Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Viera Fábryová, CSc., a kolektív

IMUNOHEMATOLÓGIA A TRANSFÚZNA MEDICÍNA PRE PRAX

Spoluautori:

MUDr. Daniela Cupaníková, RNDr. Ľudmila Grmanová, PhD., prof. MUDr. Mikuláš Hrubiško, CSc., MUDr. Matúš Paulíny, Soňa Sládečeková, doc. MUDr. Danica Staneková, PhD., MUDr. Zuzana Laluhová Striežencová, MPH, MUDr. Klára Sviteková

Recenzenti:

doc. MUDr. Libuša Ceizelová, DrSc., prof. MUDr. Adriena Sakalová, DrSc.

Vydanie odbornej knihy schválila Vedecká redakcia nakladateľstva Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2012

Cover Photo © allphoto, 2012

Vydala Grada Slovakia s.r.o.

Vydala Grada Publishing, a.s.

Moskovská 29, Bratislava

U Průhonu 22, Praha 7

ISBN 978-80-8090-002-1

ISBN 978-80-247-4391-2

jako svou 4518. publikaci

Zodpovedná redaktorka Mgr. Miroslava Kováčiková

Sadzba a zalomenie Jana Řeháková, DiS.

Ilustrácie MUDr. Miroslav Žigrai, PhD.

Schémy podľa predlôh autorov prekreslila Jana Řeháková, DiS.

Počet strán 224 + 8 strán farebnej prílohy

1. vydanie, Bratislava, Praha 2012

Autori a nakladateľstvo ďakujú spoločnostiam Becton Dickinson Czechia s.r.o., Sysmex Slovakia s.r.o., Grifols International, S.A., EUREX MEDICA, spol. s.r.o., Slovenský Červený kríž, Johnson & Johnson, s.r.o., divízia Janssen-Cilag, Pro.Med.CS Praha a.s., p. Zuzana Mertusová za podporu, ktorá umožnila vydanie publikácie.

Vytlačila Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktov, firiem a pod., použité v tejto knihe, môžu byť ochrannými známkami alebo registrovanými ochrannými známkami príslušných vlastníkov, čo však nie je zvláštnym spôsobom vyznačené.

Postupy a príklady v knihe, rovnako aj informácie o liekoch, ich formách, dávkovaní a aplikácii sú zostavené s najlepším vedomím autorov. Z ich praktického uplatnenia nevyplývajú pre autorov ani pre nakladateľstvo žiadne právne dôsledky.

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-8247-8 ve formátu PDF

ISBN 978-80-247-8248-5 ve formátu EPUB

Doc. MUDr. Viera Fábryová, CSc.

Docentka v oblasti laboratórnych vyšetrovacích metód v hematológii, prednáša na Slovenskej zdravotníckej univerzite a Vysokej škole sv. Alžbety, pracuje ako odborná redaktorka časopisu Lekársky obzor a ako klinický hematológ v Nemocnici sv. Michala v Bratislave. Centrom jej záujmu sú choroby červenej krvnej zložky a transfúzna medicína. Je autorkou dvoch monografií, autorkou a spoluautorkou ďalších vedeckých publikácií, prednáša doma i v zahraničí. V minulosti vydala aj zbierky poézie.

Zoznam skratiek

ACD – natrium citricum, acidum citricum, glucosum, (antikoagulačno-výživný roztok)

ADAMTS 13 – proteáza štiepiaca multiméry von Willebrandtovho faktora

ADP – adenozíndifosfát

ADSOL – resuspenzný roztok

AGH – ľudské antiglobulínové sérum

AIDS – získaný imunodeficientný syndróm

ALT – alanínaminotransferáza

AMP – adenozínmonofosfát

Anti-HBc – protilátka proti dreňovému (core) antigénu vírusu hepatitídy B

Anti-HCV – protilátka proti vírusu hepatitídy C

ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome

ATP – adenozíntrifosfát

Aua, Aub – antigény systému Auberger

B-CAM – adhezívna molekula bazálnej membrány

BDK – bezpríspevkový darca krvi

C1q – úvodná zložka komplementu

CBU – jednotka placentárnej krvi z pupočníka, Cord Blood Unit

CFU-GM – jednotka tvoriaca kolónie granulocytov a makrofágov

CJD – Creutzfeldova-Jakobova choroba

CMIA – chemoluminiscenčná imunoanalýza na mikročasticiach

CMV – cytomegalovírus

CNS – centrálny nervový systém

Coa, Cob – antigény systému Colton

CPD – natrium citricum, acidum citricum, natrium phosphoricum, glucosum (angtikoagulačno-výživný roztok)

CPDA – natrium citricum, acidum citricum, natrium phosphoricum, glucosum, adenín (antikoagulačno-výživný roztok)

ČZP – čerstvá zmrazená plazma

DAF – faktor urýchľujúci rozpad (Decay Accelerating Factor)

DARC – chemokínový receptor, Duffy antigén

DDAVP – desmopressin

Dia, Dib – antigény systému Diego

DMSO – dimetylsulfoxid

DNA – dezoxyribonukleová kyselina

Doa, Dob – antigény systému Dombrock

Dva,tri-DPG

(2,3-DPG) – dva-tridifosfoglycerát

EBMT – Európska skupina pre transplantáciu kostnej drene

ELISA – enzýmová imunoanalýza (Enzyme-Linked Imunosorbent Assay)

En – antigén skupinového systému MNSs

ER – erytrocyty resuspendované

ERB – erytrocyty resuspendované bez buffy coatu

ERD, ED – erytrocyty deleukotizované

FISH – fluorescenčná in situ hybridizácia

fl – femtoliter

Fya, Fyb, Fyx,

Fy – antigény systému Duffy

GA – granulocytový koncentrát z aferézy

G-CSF – granulocyty stimulujúci faktor

Ge1,2, 3 – antigény systému Gerbich

GM- CSF – granulocyty a makrofágy stimulujúci faktor

GPI – glykozylfosfatidylinozitol

GvHD – reakcia štepu proti hostiteľovi (Graft-versus Host Reaction)

GvL – reakcia štepu proti leukémii

Gy – gray, jednotka žiarenia

Hb – hemoglobín

HBcAg – dreňový (core) antigén vírusu hepatitídy B

HBeAg – e-antigén vírusu hepatitídy B

HBsAg – povrchový (surface) antigén vírusu hepatitídy B

HDFN – hemolytická choroba plodu a novorodenca

HELLP – hemolýza, zvýšené pečeňové testy, trombocytopénia

HEŠ – hydroxyetylškrob

HIV – vírus ľudskej imunodeficiencie

HLA – ľudské leukocytové antigény (Human Leucocyte Antigen)

HL-X – gén lymfocytov

HNA – antigénny systém neutrofilov

HPA – antigénny systém trombocytov

Ht – hematokrit

HTLV I. – ľudský vírus T-bunkovej leukémie typu I

HTLV II. – ľudský vírus T-bunkovej leukémie typu II

ICAM-4 – intercelulárna adhezívna molekula

IFBDO – Medzinárodná federácia organizácií darcovstva krvi

IFRC – Medzinárodná federácia Červeného kríža a Červeného polmesiaca

Ii – antigény systému Ii

IL – interleukín

IMP – inozínmonofosfát

INR – iniciálne nereaktívny

IR – iniciálne reaktívny

ISBT – Medzinárodná spoločnosť pre krvnú transfúziu

ITP – primárna imunitná trombocytopénia

JACIE – Medzinárodné akreditačné komisie

Jedna,tri-DPG

(1,3-DPG) – jedna,tri-difosfoglycerát

Jk, Jka, Jkb – antigény systému Kidd

Jsa, Jsb – gény skupinového systému Kell

Kk (Celano),

Kpa, Kpb – gény skupinového systému Kell

KKB – koncentrát kmeňových buniek

Lan – antigén Laangreis

LDH – laktátdehydrogenáza

Lele – gény skupinového systému Lewis

Lua Lub – gény skupinového systému Lutheran

LyD1, Ly-Co – antigény lymfocytov

MEIA – enzýmová imunoanalýza na mikročasticiach

MFS – mononukleofagocytárny systém

MHC – veľký histokompatibilný komplex

MNSs, Mg, Mc,

Mv, Mk – antigény systému MNSs

MRD – minimálne reziduálne ochorenie

MZ SR – Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

NAD/NADH – nikotínamiddinukleotid (oxidovaná, redukovaná forma)

NADP/

NADPH – nikotínamiddinukleotidfosfát (oxidovaná, redukovaná forma)

NTS SR – Národná transfúzna služba Slovenskej republiky

P1, P_2 (P),

p, pk – antigény skupinového systému P

PCR – polymerázová reťazová reakcia

PEG – polyetylénglykol

PPSB – koncentrát koagulačných faktorov (FII, FVII, FIX, FX)

RBC – erytrocyt (Red Blood Cell)

RHBG – gén Rh systému

RHCG – gén Rh systému

RNA – ribonukleová kyselina

RR – opakovane reaktívny

RRR – rýchla reagínová reakcia

SAG-M – resuspenzný roztok

SARS – ťažký akútny respiračný syndróm

SČK – Slovenský Červený kríž

Sese – skupinový systém, gény vylučovateľstva

Sta – antigén skupinového systému MNSs

T – trombocyty z jednej jednotky celej krvi

TA – trombocyty z aferézy

TAD – trombocyty z aferézy deleukotizované

Tja – antigén skupinového systému P

TK – pool – trombocyty z celej krvi poolované

TKBD – trombocytový koncentrát deleukotizovaný z poolu buffy coatov

Tn Tn – kryptantigény

TNF – tumor nekrotizujúci faktor

TPHA – test na vyšetrenie luesu (Treponema pallidum particle agglutination assay)

Tr – trombocyty

TRALI – transfúziou vyvolané akútne poškodenie pľúc (Transfusion-Related Acute Lung Injury)

TU – transfúzna jednotka

U – antigén skupinového systému MNSs

UV – ultrafialové svetlo

VDRL – test na vyšetrenie luesu (Venereal Disease Research Laboratory)

VEL – antigén VEL

WHO – Svetová zdravotnícka organizácia

WMDA – Svetová asociácia darcov kostnej drene

WNV – západonílsky vírus

Xga – antigén systému Xg

Yta, Ytb – antigény systému Cartwright

Úvod

K napísaniu predloženej publikácie ma viedli dva dôvody.

Prvým bola skutočnosť, že hoci transfuziológia je odbor, ktorý využívajú skoro všetky odvetvia medicíny, málo zdravotníckych pracovníkov pozná celý priebeh procesu od odberu krvi darcovi až po výrobu krvných konzerv a ich prípravu na podanie pacientovi. Lekárska verejnosť je tiež málo informovaná o hodnote transfúznych liekov. V mnohých prípadoch dochádza preto k zjednodušenému pohľadu na transfuziológiu, čo vedie k nesprávnej indikácii až zneužívaniu krvných prípravkov. Druhým dôvodom bolo, že na Slovensku už dlhé roky nevyšla samostatná publikácia venovaná imunohematológii a transfuziológii, čo sťažuje štúdium poslucháčom lekárskych fakúlt a ostatných vysokých škôl so zdravotníckym zameraním.

Darcovstvo krvi a výroba transfúznych prípravkov je tímová práca. Žiadny iný medicínsky odbor nezávisí od spolupráce so spoločnosťou tak ako transfuziológia. Jej centrálnym a prvým článkom v reťazi je dobrovoľný darca krvi. Pokiaľ vo všetkých ostatných odboroch medicíny je to pacient, ktorý prichádza k lekárovi s prosbou o pomoc, v tomto jedinom prípade je to dobrovoľný darca krvi, zdravý jedinec, ktorý ponúka pomoc zdravotníkom. Cez svoje humanitné a hlboko ľudské cítenie daruje cestou transfúznej služby krv, z nej sa vyrobí transfúzny liek, ktorý sa často nedá ničím iným nahradiť.

Odbor je špecifický aj tým, že zahŕňa úsilie mnohých odborníkov, nielen lekárov či zdravotných sestier. Nábor a organizáciu darcov krvi zariaďujú náboroví pracovníci, najmä zo Slovenského Červeného kríža, v odbore sa uplatňujú prírodovedci, inžinieri, technici, manažéri, marketingoví pracovníci, mikrobiológovia, hygienici, biochemici a ďalší špecialisti. Všetci sa zúčastňujú na odbere, spracovaní a testovaní krvných konzerv, na správnej distribúcii a predpisovaní prípravkov, ako aj dodržovaní bezpečnosti transfúzie.

Napokon, vo finálnom štádiu, je ďalším špecifikom odboru spolupráca s farmaceutickým priemyslom. Pokiaľ ostatné odbory nakupujú lieky a zdravotnícke produkty od firiem na liečbu pacientov, v tomto prípade farmaceutické firmy spracovávajúce krvnú plazmu na špeciálne prípravky závisia od produkcie krvi a spolupráce s transfúznymi centrami.

Odbor sa neustále rozširuje a vyvíja, pribúdajú ďalšie problémy, ktoré treba riešiť. Hlavné výzvy ležia v oblasti masívnych chirurgických a popôrodných krvácaní, hemolytických anémií, imunologických problémov, hemovigilancie, pomalých vírusov, kmeňových materských buniek a alternatívnych náhrad nosičov kyslíka. Tým transfuziológia zasahuje nielen do iných medicínskych odborov, ale aj ďaleko za hranice medicíny.

Predložená publikácia je zameraná na dennú zdravotnícku prax. Snaží sa priblížiť čitateľovi problematiku transfuziológie, oboznámiť ho so súčasným stavom v darcovstve krvi, v jej spracovaní a použití v hemoterapii, ako aj vyzdvihnúť aktuálne trendy a niektoré problémy v odbore.

Dnes, v ére mimoriadnej špecializácie je problém, aby celistvý, ale pritom zrozumiteľný obraz o celom procese od odberu krvi darcovi až po podanie transfúzie pacientovi podal len jeden človek. Vzhľadom na to autorka publikácie prizvala k jej vytvoreniu významných odborníkov z príslušných oblastí, aby aj formou rozhovorov oboznámila čitateľov s najnovšími trendmi v problematike. Sama spracováva svoje skúsenosti z pracovísk v Bratislave, z pracoviska Červeného kríža v Berne a vo Viedni. Počas svojho dlhoročného pedagogického pôsobenia vo výchove bakalárov a magistrov v oblasti laboratórnych vyšetrovacích metód v hematológii a transfuziológii mala možnosť získať široký obraz o problematike na Slovensku. Niektoré záverečné práce jej študentov, väčšinou ľudí z praxe, dosiahli vysokú odbornú úroveň a priniesli cenné poznatky. Bola by škoda, keby sa uvedené výsledky po obhájení práce nedostali na verejnosť. Preto prizvala na spoluprácu aj týchto kolegov. Napokon, v publikácii sú uverejnené aj niektoré oficiálne dokumenty (zákony, predpisy), ktorými sa imunohematológia a transfuziológia riadi.

Chcem sa poďakovať všetkým kolegom a kolegyniam, ktorí sa zúčastnili práce na uvedenej publikácii, najmä mojim recenzentkám, ktoré svojimi vzácnymi pripomienkami pomohli ku skvalitneniu práce. Chcem poďakovať aj MUDr. Miroslavovi Žigraiovi, PhD., za pomoc pri vytvorení obrázkovej dokumentácie. Vďaka patrí aj vydavateľstvu Grada, ktoré sa ochotne ujalo publikovania knižky, ako aj všetkým firmám a sponzorom, bez pomoci ktorých by ju nebolo možné vydať.

Veríme, že publikácia si nájde svojich čitateľov z radov študentov, ako aj v radoch odbornej verejnosti, aby im priblížila túto vysoko humánnu, dôležitú a stále aktuálnu problematiku.

Viera Fábryová

1 História, súčasnosť a perspektívy imunohematológie a transfuziológie v Slovenskej republike

Hlavným krédom transfuziológie je bezpečnosť transfúzií a ich podanie len vtedy, keď benefit prevažuje nad rizikom.

Už v dávnej minulosti si ľudia všimli, že s krvou unikajúcou z tela odchádza aj život. Preto pripisovali krvi životodarné účinky a nadprirodzenú moc. Primitívne národy pili krv nepriateľov, aby získali ich silu. Z krvi sa pripravovali zázračné nápoje. Napokon krv sa spájala s omladzovacími účinkami, na čo máme práve v našej histórii príklad neslávne známej grófky Báthory.

Zásadný objav v modernej transfuziológii sa spája s objavením krvného obehu (W. Harvey, 1616). Nasledovali prvé pokusy transfundovať krv medzi zvieratami, keď R. Lower roku 1665 spojil krčné tepny dvoch psov. Prvá úspešná transfúzia krvi u človeka sa vykonala roku 1667, keď lekár francúzskeho kráľa Ľudovíta XIV. J. B. Denis použil krv jahňaťa. Nasledujúce pokusy s používaním zvieracej krvi boli neúspešné, preto boli transfúzie na dlhú dobu zakázané. Až v roku 1819 ako prvý úspešne použil ľudskú krv J. Blundell, ktorý zostrojil prístroj uľahčujúci transfúziu krvi. Tento pôrodník sa snažil o záchranu vykrvácaných rodičiek po pôrode. Zachytával krv z vaginálneho popôrodného krvácania za pomoci hubky, zachytené krvinky rozriedil vo fyziologickom roztoku a vrátil späť do žily pacientke. Aj keď metóda bola spojená až so 75% mortalitou, znamenala prvý pokus v používaní autológnej transfúzie krvi. Podobne roku 1886 J. Duncan použil autotransfúziu pri amputácii nohy, kedy zachytenú krv vrátil pacientovi do femorálnej žily. Tieto postupy sa využívali so striedavým úspechom.

Konečne najväčším krokom vpred v histórii transfuziológie bol objav fenoménu aglutinácie, ktorého autorom bol viedenský lekár K. Landsteiner roku 1901. Vo svojej práci Über Agglutinationserscheinungen normaler menschlicher Blute popísal rozdielne zhlukovanie erytrocytov troch krvných skupín. Až v roku 1907 český psychiater J. Jansky objavil existenciu štyroch základných krvných skupín, ktoré sa neskôr označili ako A, B, AB, 0. V roku 1910 k podobnému výsledku dospel aj W. L. Moss v Amerike. V roku 1924 J. Bernstein objavil dedičnosť krvných skupín v AB0 systéme, čím sa stal zakladateľom imunogenetiky. Ďalším veľkým objavom bol poznatok, že citrónan sodný zabezpečí nezrážanlivosť krvi (A. Hustin, L. Agote, R. Lewinston), ďalej, že schladená krv sa dá uchovávať niekoľko dní (R. Weil) a pridanie citrátovo-glukózového roztoku umožní jej dlhšie prežívanie a skladovanie (F. Peyton Rous, J. R. Turner).

V dvadsiatych rokoch minulého storočia bol založený prvý register darcov krvi (P. L. Oliver) a v tridsiatych rokoch sa začal používať pojem „krvná banka“ pre skladovanú krv. V roku 1936 bola založená ako prvá krvno-skupinová služba v Barcelone.

Druhá svetová vojna spôsobila, že vojnové zranenia a boj o záchranu životov viedli k ďalšiemu rozširovaniu a zdokonaľovaniu transfúznej služby, vrátane transfuziologickej techniky.

Podobne nasledoval mohutný rozvoj v imunohematológii, najmä objav ďalšieho významného krvnoskupinového systému Rh (K. Landesteiner a A. S. Wiener, 1941).

Prvú úspešnú transfúziu krvi u nás podal v roku 1936 košický chirurg prof. J. Kňazovický.

Po druhej svetovej vojne v roku 1948 vo vtedajšom Československu vznikol jednotný odbor hematológie a transfuziológie. Na Slovensku ho založil prof. M. Hrubiško, ktorý vychoval celý rad špecialistov v odbore a bol autorom mnohých prioritných objavov v imunohematológii. So svojimi spolupracovníkmi M. Bušovou, L. Ceizelovou, K. Hrubiškovou, E. Danihelovou, E. Kubánovou, A. Sakalovou a mnohými ďalšími vybudoval prvé transfuziologické pracovisko na Klinike hematológie a transfuziológie v Bratislave, po ktorom nasledovalo založenie ďalších pracovísk, najmä vo väčších mestách.

V bývalom Československu vplyvom socialistického myslenia, kolektivizácie a rôznych odborárskych aktivít, dosiahlo bezpríspevkové darcovstvo svoj „zlatý vek“. Na Slovensku bolo viac ako päťdesiat odberových miest a získavalo sa dvestotisíc odberov ročne. Posledným technickým revolučným krokom bolo tiež zavedenie uzavretého odberového systému, plastových vakov, ktoré nahradili sklenené fľaše a umožnili zefektívniť organizáciu transfúznej služby. Problémom však bola nerovnomerná a nepružná distribúcia krvných prípravkov – pokým veľké chirurgické centrá trpeli stálym nedostatkom krvi, v malých centrách odmietali darcov krvi. Ďalším problémom bola cena krvných prípravkov. Hoci mali svoju nákladovú cenu, nemocnice za ňu neplatili.

Tento stav viedol k nevyhnutnej zmene riadenia a organizácie transfúznej služby na Slovensku, aby čo najefektívnejšie plnila úlohy súvisiace s produkciou krvných prípravkov a zabezpečila ich dostupnosť pre pacientov v jednotlivých nemocniciach. Nový vývoj v Európe po roku 1989 viedol tiež k nutnosti zaviesť náročné normy na výrobu transfúznych produktov platné v transfúznej službe v Európe.

Ministerstvo zdravotníctva SR preto podľa ustanovenia zákona Národnej rady SR č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a podľa ustanovenia § 21 ods. 4 písm. b/ zákona Národnej rady SR č. 303/1995 Z. z. o rozpočtových pravidlách v znení neskorších predpisov ako zriaďovateľ štátnych zdravotníckych zariadení zriadilo s účinnosťou od 1. 1. 2004 Národnú transfúznu službu SR (NTS SR), štátnu príspevkovú organizáciu s právnou subjektivitou so sídlom v Bratislave. Za základný účel zriadenia NTS SR sa vyhlásilo plnenie úloh súvisiacich s komplexnou produkciou transfúznych prípravkov v podmienkach maximálnej efektívnosti, zabezpečením hemoterapie najvyššej možnej kvality a bezpečnosti v požadovanom objeme s cieľom dosiahnutia národnej sebestačnosti v jej produkcii. Účelom zriadenia organizácie bolo aj doriešenie odporúčaní, aby krv a jej zložky vykazovali v rámci krvného transfúzneho reťazca vo všetkých regiónoch SR porovnateľnú kvalitu a bezpečnosť, pričom prioritou pri odbere, spracovaní, distribúcii a využití krvi a jej zložiek je ochrana zdravia verejnosti a účinná prevencia prenosu infekcií. Na tvorbe projektu sa zúčastnila ďalšia generácia imunohematológov a transfuziológov ako napríklad D. Cupaníková, E. Fehervízyová, D. Holomáňová, D. Pavlíková, M. Peprný, J. Rosochová, K. Sviteková a ďalší.

Náplň transfuziológie dnes realizuje NTS SR, jej spracovateľské a spolupracujúce (odberové) centrá. V súčasnosti má samotná NTS SR jedenásť pracovísk, pričom všetky okrem krvných odberov vo vlastnom centre vykonávajú aj mobilné výjazdy do miest, ktoré spadajú do ich pôsobnosti. Na Slovensku okrem toho pracuje aj tridsaťdva ďalších certifikovaných hematologicko-transfuziologických centier pri nemocniciach.

Činnosť NTS SR koordinuje a kontroluje MZ SR prostredníctvom hlavného odborníka v spolupráci s výborom Slovenskej hematologickej a transfuziologickej spoločnosti Slovenskej lekárskej spoločnosti a s Národnou transfúznou komisiou, ktorá je poradným orgánom MZ SR.

V blízkej budúcnosti je plánovaná realizácia projektu s názvom Dobudovanie infraštruktúry Národnej transfúznej služby v SR so založením troch spracovateľských centier v Bratislave, v Banskej Bystrici a v Košiciach. Cieľom je centralizácia spracovávania transfúznych liekov, ekonomizácia ľudského a materiálneho potenciálu a zabezpečenie čo najkvalitnejšej hemoterapie pre pacienta.

Trendy NTS SR pre najbližších 10–15 rokov:

- centralizácia kľúčových činností v transfúznej službe na pracoviskách NTS SR, unifikácia a prepojenie jednotným informačným systémom pracovísk NTS SR,

- zavedenie nových výrobných a diagnostických technológií,

- kontinuálne zvyšovanie kvality a bezpečnosti transfúznych liekov v zmysle zvyšovania podielu deleukotizovaných transfúznych liekov a využitia produktívnych hemaferéz,

- zavedenie trombocytovej a leukocytovej imunológie s cieľom komplexnej diagnostiky transfúznych komplikácií a ich prevencie ako aj diagnostiky niektorých ochorení,

- kontinuálne a komplexné zlepšovanie a rozširovanie systémov kvality s priamou nadväznosťou na certifikáciu a akreditáciu,

- kontrola realizácie zásad správnej výrobnej praxe prípravy transfúznych liekov a správnej výrobnej praxe vo všetkých oblastiach činnosti,

- využívanie progresívnych techník na detekciu transfúziami prenosných infekcií,

- spolupráca pri tvorbe katalógov výkonov a následne pri zozname výkonov.

2 Imunohematológia

2.1 Základné pojmy

Krv je vysoko špecializovaná tekutina, ktorá zabezpečuje vtele rôzne životné funkcie. Skladá sa zkrviniek aztekutej časti, plazmy. Prúdi vcievach ado celého organizmu roznáša kyslík avýživné látky, odoberá oxid uhličitý aodpadové látky. Okrem toho spĺňa regulačnú, imunitnú, očisťujúcu atermoregulačnú funkciu. Vľudskom tele pripadá na každý kilogram hmotnosti asi 70–75 ml krvi, z celkovej hmotnosti je to asi sedem až osem percent. Dospelý človek má približne päť litrov krvi.

Krvná plazma obsahuje rôzne organické aanorganické látky, zktorých až 80 % tvorí voda. Zorganických látok sú to rôzne bielkovinové anebielkovinové dusíkaté látky, lipidy, sacharidy amnohé ďalšie. Zanorganických sú to vápnik, horčík, sodík, draslík azhematologického hľadiska dôležité železo, meď akobalt. Tekutosť krvi zabezpečuje zložitý systém špeciálnych bielkovín, faktory krvného zrážania.

Vkrvi rozoznávame tri druhy buniek: erytrocyty (červené krvinky), leukocyty (biele krvinky) atrombocyty (krvné doštičky).

Erytrocyty sa tvoria vkostnej dreni ado krvného obehu sa dostávajú cez drobné otvory medzi endotelovými bunkami ciev. Mladé bunky, ktoré obsahujú ešte zvyšky RNA, sa nazývajú retikulocyty. Erytrocyty patria knajšpecializovanejším bunkám, hoci dospelé erytrocyty nemajú jadro, ani iné organely. Majú vpriemere asi 7,5 µm aobjem 80–100 femtolitrov. Pri pohľade vmikroskope sú to okrúhle útvary sprejasnením vstrede, zboku majú tvar piškóty. Membránu erytrocytov tvorí fosfolipidová dvojvrstva, vktorej sú zakotvené rôzne molekuly glykolipidov aglykoproteínov. Pod membránou na vnútornej strane sa nachádza sieť proteínov aglykoproteínov, cytoskelet, ktorý udržuje pevnosť azároveň aj elastickosť membrány. Vo vnútri erytrocytu sa nachádza hemoglobín, krvné farbivo, ktoré sa skladá zo štyroch feroprotoporfyrínových komplexov, tzv. hémov. Vstrede feroprotoporfyrínového komplexu sa nachádza atóm železa. Hém je naviazaný na globínový reťazec. Zo štyroch globínových reťazcov vmolekule hemoglobínu dva sú vždy tzv. alfa reťazce adva non-alfa reťazce. Dospelý hemoglobín A má tak alfa_2 beta_2 reťazce, druhý najčastejší dospelý hemoglobín A_2 (tvorí asi 3,5 %) má alfa_2 delta_2 reťazce a fetálny hemoglobín F má alfa_2 gama_2 reťazce. Energiu získava zrelý erytrocyt zcyklu anaeróbnej glykolýzy, len asi 10% aeróbnou cestou ztzv. hexózomonofosfátového shuntu.

Leukocyty vzrelom štádiu sa delia na granulocyty (majú granuly vcytoplazme) alebo polynukleáry (majú polymorfné jadro) ana mononukleáry, bunky skompaktným jadrom, kam patria lymfocyty amonocyty. Granulocyty sa ďalej delia na neutrofilné, eozinofilné abazofilné podľa farbiteľnosti ich granúl.

Základnou úlohou leukocytov je obrana proti cudzorodým látkam amikroorganizmom, ktoré sa dostávajú do organizmu. Zúčastňujú sa aj na zneškodňovaní abnormálnych buniek aškodlivých látok vznikajúcich vsamotnom organizme. Imunitný proces je nesmierne komplikovaný avyžaduje si dôkladnú reguláciu všetkých zúčastnených zložiek. Pokým neutrofilné granulocyty zodpovedajú za nešpecifickú imunitu, lymfocyty sú nositeľmi špecifickej imunity. Lymfocyty sú už od vnútromaternicového života naprogramované tak, že nereagujú imunitnou odpoveďou na vlastné tkanivá (autotolerancia). Naopak, po stretnutí scudzorodou látkou si zachovávajú dlhodobé informácie (pamäťové bunky), takže po opätovnom stretnutí srovnakým antigénom reagujú rýchlo a intenzívne. Granulocyty zneškodňujú cudzie mikroorganizmy pomocou fagocytózy (pohltenia) avnútri bunky ich rozkladajú svojimi granulami sobsahom rôznych enzýmov. Lymfocyty zabezpečujú obranyschopnosť buď cytotoxickým účinkom (bunková imunita), ktorú vykonáva skupina T-lymfocytov alebo humorálnou imunitou (tvorbou protilátok), ktorú zabezpečujú B-lymfocyty. Monocyty vycestujú do tkanív, kde sa menia na makrofágy azúčastňujú sa na ďalších imunitných procesoch.

Trombocyty, krvné doštičky, sú najmenšie samostatné bunky krvi. Tvoria sa vkostnej dreni odštiepovaním periférnej cytoplazmy z materských buniek – megakaryocytov. Ich priemer je asi 2,5 µm aobjem 6–9fl, vmikroskope sú viditeľné ako malé bezjadrové oválne alebo okrúhle telieska. Napriek tomu je štruktúra trombocytu zložitá. Membrána je tvorená dvojvrstvou fosfolipidov sviacerými kanálikovými systémami, cytoskeletom, kontraktilným aparátom adoštičkovými organelami. Granuly vcytoplazme obsahujú koagulačné faktory, enzýmy amakroergické fosfáty. Doštičky sú tak uspôsobené na svoju významnú funkciu vprimárnej hemostáze, ako aj vcelom koagulačnom procese.

Odbor hematológie atransfuziológie sa zaoberá problematikou krvi ajej zložky zdvoch rôznych hľadísk. Hematológia sa venuje etiológii, patogenéze, klinickým prejavom krvných chorôb aich liečbe. Transfuziológia sa zameriava na prípravu kvalitných krvných prípravkov ana bezpečnú hemoterapiu. Jej súčasťou je imunohematológia, vedný odbor, ktorý študuje vlastnosti krvi akrvných elementov zhľadiska zákonitostí imunitných reakcií prebiehajúcich vzdravom achorom organizme. Základnými imunohematologickými pojmami je antigén aprotilátka.

Antigén je zložitá organická molekula, ktorá sa nachádza väčšinou na bunkovej membráne. Môže vyvolať imunitnú odpoveď ujedinca, ktorého vlastný imunitný systém s ním bežne neprichádza do kontaktu. Odpoveďou je tvorba protilátky ajej väzba na uvedený antigén. Antigén môže mať viac epitopov alebo antigénnych determinantov, zktorých každý je schopný vyvolať tvorbu protilátky. Nekompletný antigén, haptén, je schopný špecificky reagovať suž vytvorenými protilátkami, ale nie je schopný indukovať ich tvorbu.

Schopnosť antigénu vyvolať imunitnú odpoveď sa nazýva imunogenicita, schopnosť reagovať sprotilátkou sa nazýva antigenicita. Tieto vlastnosti závisia od veľkosti antigénu, jeho tvaru aumiestnenia determinantov na povrchu erytrocytu. Pritom imunogenicita nezávisí len od počtu určitého antigénu na povrchu membrány. Krvná skupina zastúpená menším počtom antigénnych miest môže vyvolať silnejšiu imunitnú odpoveď ako krvná skupina sviacerými antigénnymi miestami.

Protilátky, imunoglobulíny, sú súčasťou gamaglobulínovej frakcie ľudského séra. Rozoznávame protilátky prirodzené, ktoré vznikli ako reakcia na antigény membrán rôznych baktérií, rastlín ainých organizmov, ktoré obklopovali človeka počas jeho fylogenetického vývoja a imúnne, ktoré vznikajú v procese imunizácie po prekonaní chorôb, v gravidite alebo po umelom kontakte s antigénom. Vtedy hovoríme oaloimunitných protilátkach. Protilátky, ktoré vznikajú proti bunkám vlastného organizmu, sa nazývajú autoprotilátky. Protilátky sa delia aj na pravidelné, ktoré sa vždy vyskytujú u jedinca, ostatné sú nepravidelné. Ziného hľadiska rozoznávame kompletné IgM a inkompletné IgG protilátky, keďže k laboratórnemu dôkazu potrebujú účasť fyzikálneho (centrifugácia) alebo chemického procesu (opracovanie krviniek enzýmom, antiglobulínové sérum).

V rade hemolytických reakcií hrá dôležitú úlohu komplement. Vsystéme sa zúčastňujeviac ako dvadsaťpäť sérových amembránových proteínov syntetizovaných vpečeni, vmononukleofagocytárnom systéme avepiteliálnych bunkách. Jednotlivé zložky komplementu sa označujú písmenom C aarabskými číslami 1–9. Po styku antigénu sprotilátkou sakaskádovite aktivujú, produkt predchádzajúcej reakcie sa stává katalyzátorom následujúcej reakcie. Kľúčovou časťou komplementovej kaskády je zložka C3, ktorá sa mení zinaktívnej na aktívne zložky C3a aC3b. Fragment C3b má schopnosť aktivovať ďalšie inaktívne molekuly C3 aj bez naviazania ďalších molekúl protilátok na antigény buniek. Vďaka regulačným mechanizmom organizmu môže ostať proces aktivovaný na úrovni C3b, pričom bunka nepodľahne okamžitej lýze. Vopačnom prípade komplementová kaskáda pokračuje, aktivujú sa ďalšie zložky až po zložku C9. Konečným výsledkom je masívna amplifikácia odpovede a vznik tzv. membránu atakujúceho komplexu (MAC), ktorý vytvorí transmembránový kanál slýzou cieľovej bunky. Komplement sa môže aktivovať klasickou, alternatívnou alektínovou cestou. Svojimi aktivitami je prepojený shemokoagulačným, fibrinolytickým akinínovým systémom. Medzi ďalšie funkcie komplementu patrí aj opsonizácia antigénu a chemotaxia. Hemolytickú aktivitu komplementu pri vyšetrovaní ruší zohriatie čerstvého séra na 56 ºC alebo pridanie citrónanu sodného.

2.2 Antigény erytrocytov

Antigény krvných skupín sú po fylogenetickej stránke veľmi staré, očom svedčia rovnaké alebo podobné štruktúry rozšírené v celej prírode, napr. v baktériách, ubezstavovcov, stavovcov av iných organizmoch. Príkladom je podobnosť medzi antigénom krvnej skupiny Aaantigénom pravých kiahní. Pri stretnutí organizmu s uvedeným vírusom jedinci krvnej skupiny A reagujú na „príbuzný“ antigén slabšou obrannou reakciou, priebeh choroby je unich ťažší aspojený svyššou mortalitou. Preto aj v bývalých oblastiach svysokým výskytom choroby sa nachádza menej nositeľov krvnej skupiny A.

Počas vývoja antigény podliehali rôznemu selekčnému tlaku, t. j. ostávali tie, ktoré boli výhodné pre život. Zabezpečovali základnú integritu každého organizmu, definovali, čo je „moje“ ačo je „cudzie“. Všetky krvné skupiny sú antigény acudzí imunitný systém na ne reaguje podľa toho, nakoľko sú mu neznáme, aká je ich antigénna sila, ale aj aká je jeho pohotovosť aschopnosť tvoriť protilátky.

Každá transfúzia znamená pre organizmus prísun veľkého počtu cudzích antigénov, čo je pre imunitný systém extrémnazáťaž. V praxi nie je možné stanovovať všetky krvné skupiny apodávať krv zhodnú vo všetkých antigénoch (s výnimkou jednovajcových dvojčiat). Stanovenie krvných skupín sa obmedzuje na tie najdôležitejšie zhľadiska imunogenicity – AB0, Rh aprípadne Kell systém. Tým sa predchádza najvážnejším reakciám pri transfúziách, transplantáciách, komplikáciách vtehotenstve avnovorodeneckom veku. Stanovovanie krvných skupín má však širší význam, využíva sa vsúdnom lekárstve, vurčovaní otcovstva avrodových štúdiách.

Medzinárodná spoločnosť pre krvnú transfúziu (ISBT) ajej výbor pre terminológiu antigénov krvných skupín rozdelila krvné skupiny na štyri kategórie: geneticky neidentifikovateľné systémy krvných skupín, krvné skupiny dokázateľné geneticky, biochemicky asérologicky, skupiny snízkym výskytom antigénov askupiny svysokým výskytom antigénov. Krvné skupiny sa označujú jedným veľkým písmenom abecedy (napr. skupina A), písmenami shorným indexom (Fya), písmenami sčíslom (Fy3) alebo troma–štyrmi písmenami (VEL). Vterminológii Rh systému sa najviac presadila Fisherova-Raceova nomenklatúra (CDE, cde), menej Wienerova nomenklatúra (rh, rh´, rh“, Rh_0, Rh_1, Rh_2, Rhz, rhy).

2.2.1 Genetika

Každý jedinec má pre každú vlastnosť prinajmenšom jeden pár génov, ktorý je zložený zjedného materského ajedného otcovského. Tento pár génov sa označuje ako alelický pár ajednotlivý gén určitého páru génov ako alela. Skupinové systémy sú systémy alel, ktoré sa zúčastňujú vrôznych kombináciách na vytváraní určitej krvnej skupiny. Ak sa vjednom páre vyskytujú dve súhlasné alely, hovoríme ohomozygotnej kombinácii, ak sú vjednom páre dve kvalitatívne odlišné alely, ide oheterozygotnú kombináciu. Alelu, ktorá sa pri vytváraní krvnej skupiny presadzuje, nazývame dominantnou, alelu, ktorá sa pre prevládanie prvej nemôže presadiť, nazývame recesívnou. Keď sa alely pri vytváraní krvnej skupiny presadzujú rovnako, ide okodominantné alely. Príslušná kombinácia alel vytvára genotyp, výsledná krvnoskupinová vlastnosť, ktorú kombinácie alel vytvárajú, sa nazýva krvnoskupinový fenotyp.

Dnes je známych na krvinkách tristoosem antigénov, dvestosedemdesiat znich je zaradených do tridsiatich systémov krvných skupín.

Krvnoskupinové systémy sú od seba geneticky nezávislé. Dedenie antigénov vnich sa deje podľa Mendelových zákonov.

Väčšina génov pre krvné skupiny je lokalizovaná na autozómoch, len antigén Xg a XK je lokalizovaný na X chromozóme, čo má význam pri niektorých štúdiách závislosti choroby od pohlavia. Veľa krvnoskupinových génov má viacero alel (varianty génov). Niektoré krvné skupiny predstavujú komplexy úzko prepojených génov alebo lokusov. Sem patrí systém Rh a MNSs. V krvnoskupinových systémoch dochádza ku vzniku mutácií, delécií a iných genetických zmien, čím vznikajú ďalšie varianty a modifikácie. Polymorfizmus vyplýva často zo zmeny jediného nukleotidu, ktorý vyvoláva tvorbu inej aminokyseliny (ale aj nemusí).

Niektoré alely sú amorfné (tiché), keďže neprodukujú poznateľný antigén (je však možné, že ho len nevieme dokázať štandardnými metódami). Vzácne prípady chýbania niektorých krvnoskupinových antigénov (null phenotyp) pomohli objasniť funkciu týchto molekúl, ako aj pomôcť ich didaktickému zadeleniu. Amorfné alely sa dajú rozpoznať len v homozygotnom stave. Najčastejším príkladom je krvná skupina 0, ale podobný stav poznáme napríklad pri skupine Duffy – Fy (a-b-) askupine Lewis – Le (a-b-).

Antigény vznikajú súhrou rôznych génov. Tak napríklad vAB0 systéme alely A, B a0 sú lokalizované na deviatom chromozóme, zatiaľ čo gén H, ktorý sa dokazuje na erytrocytovej membráne krvnej skupiny 0 ako antigén H, je lokalizovaný na devätnástom chromozóme. Produktom AB0 génov sú enzýmy transferázy (glykozyltransferázy). Transferázy pre AaB antigény sa líšia len štyrmi aminokyselinami vreťazci. Podskupiny AaB väčšinou vznikajú následkom zmien vkatalytickej doméne glykozyltransferázy.

2.2.2 Expresivita antigénov

2.2.3 Biochémia antigénov

Karbohydrátové antigény

2.2.4 Účinok enzýmov ainých chemikálií na erytrocytové antigény

2.3 Antierytrocytové protilátky

2.4 Krvné skupiny

2.4.1 AB0 systém

2.4.2 Rh systém

2.4.3 Ďalšie krvné skupiny erytrocytov

Lewis systém

2.5 Antigény leukocytov atrombocytov

2.5.1 Význam HLA systému pre transfúziu

2.5.2 Ďalšie antigény leukocytov atrombocytov

2.6 Biologická funkcia antigénov krvných skupín

2.6.1 Receptory pre mikroorganizmy

2.6.2 Adhezívne molekuly

2.6.3 Membránové transportéry akanály

2.7 Imunohematologické vyšetrenia

2.7.1 Štandardné pracovné laboratórne postupy

2.7.2 Špeciálne pracovné laboratórne postupy

anti-A

Table of Contents

Zoznam skratiek

Úvod

1 História, súčasnosť a perspektívy imunohematológie a transfuziológie v Slovenskej republike

2 Imunohematológia

2.1 Základné pojmy

2.2 Antigény erytrocytov

2.2.1 Genetika

2.2.2 Expresivita antigénov

2.2.3 Biochémia antigénov

2.2.4 Účinok enzýmov a iných chemikálií na erytrocytové antigény

2.3 Antierytrocytové protilátky

2.4 Krvné skupiny

2.4.1 AB0 systém

2.4.2 Rh systém

2.4.3 Ďalšie krvné skupiny erytrocytov

2.5 Antigény leukocytov a trombocytov

2.5.1 Význam HLA systému pre transfúziu

2.5.2 Ďalšie antigény leukocytov a trombocytov

2.6 Biologická funkcia antigénov krvných skupín

2.6.1 Receptory pre mikroorganizmy

2.6.2 Adhezívne molekuly

2.6.3 Membránové transportéry a kanály

2.7 Imunohematologické vyšetrenia

2.7.1 Štandardné pracovné laboratórne postupy

2.7.2 Špeciálne pracovné laboratórne postupy