Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

SOCIÁLNÍ GERONTOLOGIE

Východiska ke zdravotní politice a podpoře zdraví ve stáří

Autorský kolektiv:

Doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni

MUDr. Rostislav Čevela, Ph.D., MBA, Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni

Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.

MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc., Clinicum, a.s., Praha

MUDr. Pavel Kubů, Intel Czech Tradings, Inc.

Recenze:

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2014

Obrázky dodali autoři.

Cover Photo © doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., 2014

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Vydání knihy finančně podpořila Asociace inovativního farmaceutického průmyslu a společnost Intel Czech Tradings, Inc.

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 5556. publikaci

Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Palčová

Sazba a zlom Milan Vokál

Počet stran 240

1. vydání, Praha 2014

Vytiskla Tiskárna Protisk, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4544-2

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Milan Vokál.

ISBN 978-80-247-9290-3 ve formátu PDF

ISBN 978-80-247-9291-0 ve formátu EPUB

Věnováno památce MUDr. Jaroslava Přehnala, CSc. (5. 2. 1950 – 30. 1. 2006), v letech 1990–2006 předsedy České geriatrické a gerontologické společnosti, spoluautora a průkopníka dosud nenaplněné progresivní koncepce diferencované geriatrické medicíny v České republice.

Zkratky

BOZP

bezpečnost a ochrana zdraví při práci

CGA

comprehensive geriatric assessement, ucelené geriatrické hodnocení

CNCS

Korporace pro národní a komunitní službu

DALY

disability-adjusted life years

DPH

daň z přidané hodnoty

EDI

Electronic Data Interchange

EU

Evropská unie

FBI

Federal Bureau of Investigation

FIOH

Finnish Institute of Occupational Health

GEM

geriatric evaluation and managemet

IADL

Instrumental Activities of Daily Living

IALS

International Adult Literacy Survey

IC3

Internet Crime Complaint Center

ICT

informační a komunikační technologie

ICHDK

ischemická choroba dolních končetin

ICHS

ischemická choroba srdeční

LTC

long-term care, dlouhodobé péče

MPSV

Ministerstvo práce a sociálních věcí

NAP 2013–2017

Národní akční plán podporující pozitivní stárnutí na období let 2013–2017

NW3C

National White Collar Crime Center

OECD

Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj

OSN

Organizace spojených národů

PCP

person centered planning, plánování zaměřené na člověka

PISA

Programme for International Student Assessment

PnP

příspěvek na péči

SIPS

systém integrovaných podpůrných služeb

SZO (WHO)

Světová zdravotnická organizace, World Health Organization

WAI

Work Ability Index, Index práceschopnosti

WHO (SZO)

World Health Organization, Světová zdravotnická organizace

Úvod

Kniha „Sociální gerontologie – východiska ke zdravotní politice a podpoře zdraví ve stáří“ navazuje na publikaci „Sociální gerontologie – úvod do problematiky“, kterou se snaží rozvinout v oblasti salutogeneze, tedy podpory zdraví, v jejích gerontologických aplikacích a souvislostech, a také v oblasti gerontologických aspektů tvorby zdravotní politiky.

K významným charakteristikám soudobého světa patří změny demografické a mezi nimi prodlužování naděje dožití. V hospodářsky vyspělých zemích se lidé nejen obecně dožívají věku, který je po generace vnímán jako „stáří“, ale také v něm žijí déle a – což je mimořádně důležité – také se setrvale zlepšuje jejich zdravotní a funkční stav, jejich sociální potenciál. Jde o celý soubor závažných jevů, který přesahuje „stárnutí populace“, jak je matematicky popisují demografové a ekonomové. Jde o nástup dlouhověké společnosti, který spolu s dalšími faktory pozměňuje periodizaci lidského života, aspirace a očekávání starších lidí ve zdraví i v nemoci a přináší závažné výzvy jednotlivým lidem, rodinám i společenským strukturám, především obcím a některým rezortům, mezi něž patří i zdravotnictví.

Jak řekl v roce 2002 v Madridu při zahájení 2. světového shromáždění o stárnutí tehdejší generální tajemník OSN Kofi Annan: „Jsme uprostřed tiché revoluce, která svými zásadními ekonomickými, sociálními, kulturními, psychologickými a duchovními dopady daleko přesahuje oblast demografie.“ Přibývá nejen starých lidí nesoběstačných, kteří potřebují péči ošetřovatelsko-sociální (pokud možno v domácím prostředí s pomocí ucelené dlouhodobé domácí péče, uceleného systému integrovaných podpůrných služeb komunitních – v ústavech jen asi 3 % lidí starších 65 let, respektive 15 % lidí starších 80 let), ale především přibývá lidí tzv. křehkých (frail), kteří potřebují krátké přesné a včasné zásahy diagnostické i podpůrně intervenční. A přibývá také zdatných seniorů, kteří potřebují pomoc při participaci, společenském uplatnění i osobnostním rozvoji a ze zdravotnického hlediska prevenci geriatrické křehkosti, geriatrického „chátrání“ se sarkopenií včetně rekondičního poradenství. Přibývá starších lidí medicínsky nepochopených a často bohužel medicínou „vyobcovaných“, neboť zdravotní problémy vyššího věku, včetně disability, se uvolňují z těsné vazby na konkrétní „indexové choroby“, prolamují tzv. disease model medicínského myšlení soustředěného na „boj s nemocemi“, nikoliv na hodnocení a ovlivňování funkčního stavu, a stávají se multikauzálními, aniž by tím opouštěly výsostné území medicíny – i multikauzální problémy včetně „svatého grálu“ geriatrie, totiž geriatrické křehkosti, jsou diagnostikovatelné, intervenovatelné, rehabilitovatelné, preventibilní. Při vší ucelenosti bio-psycho-socio-spirituálního pojetí zdraví a nemoci (s důrazem na existenciální vůli k životu a na smysluplnost života v jeho seniorské podobě) mají zdravotní problémy vždy významnou složku biomedicínskou. Navíc mohou být geriatricky nevzdělanou medicínou zhoršovány, indukovány (včetně zbytečné spotřeby následné lůžkové péče) jako iatrogenní poškození, jako nežádoucí účinky chybně aplikované farmakoterapie, imobilizační syndromy, malnutrice a jiné projevy geriatrického hospitalizmu, jako prodlení při chybném hodnocení „typicky atypických“ projevů chorob ve stáří.

Křehkému starému člověku ve zdravotnickém systému dnes často hrozí nepochopení a neúčelnost – některé výkony, včetně semiinvazivních, jsou prováděny zbytečně, z rozpaků, z nepochopení pacienta a jeho multikauzálních geriatrických syndromů, z tvrdošíjného soustředění na „lov“ či vylučování chorob, nikoliv na diagnostikování a intervenování člověka. Mimo zdravotnický systém a na jeho pomezí, v zařízeních sociální a tzv. dlouhodobé péče, zase hrozí diskriminačně neúměrná demedicinalizace s omezováním dostupnosti potřebné zdravotní péče, s omezováním samotného kontaktu klientů s lékaři, včetně lékařů praktických, i se zdravotními sestrami, a to pod úroveň obvyklou v ostatní populaci.

Společenská uspořádání, historicky vzniklá v podmínkách krátkověké, demograficky mladé populace s těžce invalidizující nemocností a časnou úmrtností starších lidí, se přežívají a potřebují transformaci, která by lépe odpovídala potřebám jednotlivých lidí i celé společnosti. Jde nejen o důchodové systémy, ale také o kompetence, o strukturu služeb, o samotné pojetí života ve starším věku, o jeho mainstreamovou stereotypizaci, o celoživotní vzdělávání, o nabídku pracovních příležitostí a uspořádání pracovní doby tak, aby se využil též pracovní potenciál starších lidí. Již dnes není problémem uchovávání práceschopnosti do vyššího věku, ale nabídka pracovních příležitostí – jejich nedostatek je podstatnou příčinou nízké zaměstnanosti i zdravých, zdatných starších lidí. Podobné závažné změny se týkají i zdravotnictví, které by mělo uzpůsobit své služby tak, aby lépe respektovaly narůstající heterogenitu seniorské populace a lépe – účinněji i účelněji – odpovídaly specifickým potřebám jednotlivých seniorských skupin a důslednou individualizací, „šitím na míru“ pokud možno i potřebám jednotlivých pacientů. Parametrické změny naprosto nedostačují – jde o neparametrickou transformaci odpovídající zásadní změně paradigmatu druhé poloviny života v moderní dlouhověké společnosti.

Zatím však u nás stále převažuje demografický alarmizmus, demografická panika související s výraznou ekonomizací společenského života – v popředí zájmu jsou obavy o stabilitu veřejných rozpočtů a konkurenceschopnost, o financovatelnost důchodového systému i veřejného zdravotního pojištění ve stárnoucí populaci s měnícími se tzv. indexy (ekonomické) závislosti, tedy poměrem mezi lidmi pracujícími a nepracujícími, především penzionovanými. V úvahách o řešení dominují jednoduchá úsporná opatření, restrikce výdajů a služeb či umělá navyšování počtu mladých lidí, i když již v případě indexů se ukazuje, že k obnově rovnováhy nestačí ani stimulace porodnosti, ani podpora imigrace, že však zásadním a přirozeným krokem může být využití pracovního potenciálu starších lidí, podpora jejich zdraví, podpora práceschopnosti. I v ČR se prioritou musí stát adaptační opatření, humanistická, nediskriminační přizpůsobení novým demografickým podmínkám s využitím nových potenciálů, nikoliv jednoduché ageistické restrikce ani explicitní propopulační opatření (často populisticky zneužívaná), jejichž sporný efekt je podle mezinárodních zkušeností přinejlepším krátkodobý a vesměs nastoluje dlouhodobé problémy nepřirozeně nevyrovnané věkové struktury. Delší život ve stáří může a musí být spojen s vyšším sociálním potenciálem, s vyšší společenskou participací, se stárnutím v místě (v komunitě), s adaptací komunit, rozvojem spolkového a církevního života, s podporou skloubení zaměstnání a péče o rodinu, tedy s rozvojem kvalitní rodinné (nikoliv propopulační) politiky včetně vytváření pracovních příležitostí v místě bydliště.

Právě tak je třeba usilovat o zlepšení funkčního zdraví, funkčního stavu ve stáří i bez ohledu na práceschopnost, usilovat v souladu se snahami WHO i OSN o úspěšné stárnutí, o zdravé, aktivní stáří. To je nejpřirozenější cesta k osobní spokojenosti, k dobré kvalitě života samotných seniorů včetně lidí dlouhověkých i ke snižování spotřeby společenských výdajů na různé formy péče a sociálních podpor. Nezbytné k tomu jsou jak informovanost a zodpovědnost jednotlivých lidí, tak vstřícnost transformovaných společenských systémů včetně zdravotnictví a jejich přístupů.

V našem zdravotnictví bohužel přetrvává řada předsudků a problematických stereotypů. Smutným evergreenem je pojetí zdravotně-sociálního pomezí, na němž dochází k mnoha nedorozuměním, překryvům, ale též ke vzniku „území nikoho“, v nichž lidé potřebující podporu zůstávají bez pomoci. Zlepšení si slibujeme od implementace konceptu tzv. dlouhodobé péče (long-term care, LTC) jako třetího pilíře doplňujícího stávající služby zdravotní a sociální u lidí – nejen vyššího věku – s dlouhodobým závažným zdravotním postižením omezujícím soběstačnost a vyžadujícím ucelenou zdravotně-sociální podporu. K rozvoji ústavní formy LTC by měla přispět i reprofilizace nadbytečných akutních nemocničních lůžek. Existují však závažná úskalí: Nesmí jít ovšem o diskriminaci, o omezení dostupnosti potřebné zdravotní péče ani o neujasněnou, neúčelnou, problematicky indikovanou „péči“, o pobyty s nejasným smyslem, obsahem, cílem, jakého má být dosaženo. Nesmí vzniknout nové „souostroví ústavů“ s nízkou prestiží jen proto, aby se klienti překlopili z relativně bezplatné sféry zdravotnické do zpoplatněné sféry sociální. A pochopitelně nesmí jít o nebezpečně nízkou nekvalitu, o zanedbávání péče ze strany nedostatečně kvalifikovaného i nedostatečně početného personálu stresovaného tlakem na překračování odborných kompetencí i právních norem včetně nepřijatelného používání omezovacích prostředků. Nesmí také vzniknout nejasnost, kdo je vlastně ošetřujícím lékařem klienta v odloučeném zařízení bez lékařů, kam nedochází ani všeobecný praktický lékař.

Musíme se naléhavě zamyslet nad tím, zda podstatná část starších pacientů s despektem dnes označovaných na mnohých pracovištích jako „casus socialis“, nejsou vlastně odborně, medicínsky nepochopení, funkčně nediagnostikovaní a nepodpoření lidé, kteří se neúčelně pohybují, mnohdy jsou přímo roztáčeni ve zdravotnickém systému, ať již v jeho složce akutní nebo tzv. následné, pro něž nejsou potřebné služby a zvláště jejich ucelené uspořádání dostupné.

Právě vůči starším pacientům a především vůči křehkým geriatrickým pacientům v labilním funkčním stavu je nutné překročit rámec přístupů označovaných jako onen „disease model“, postupů orientujících se na diagnostikování, léčení, předcházení chorob, nikoli však na ucelené hodnocení a podporování nemocného člověka (comprehensive geriatric assessment, CGA), jeho funkčního stavu a zdraví (byť v reziduální podobě), na možnosti koordinovaných intervencí všech faktorů, nejen biologických, které v souvislosti se zdravím ovlivňují kvalitu života, soběstačnost i rozsah zdravotnických výdajů a spotřeby společenských prostředků obecně. V dlouhověké společnosti potřebujeme nejen skvělé specialisty na jednotlivé choroby a odborné metody, ale také odborníky schopné kvalifikovaně posoudit zdravotní problémy, funkční stav atypických křehkých pacientů a optimalizovat spektrum i režim služeb, které jsou jim poskytovány (tzv. geriatric evaluation and management, GEM). Ne vždy na to stačí praktický lékař, který se navíc dnes mnohdy nemá s kým o geriatrických problémech konziliárně poradit ani nemá kam poslat složitější pacienty na souhrnná posouzení. Je smutnou a varovnou skutečností, že se nepodařilo do praxe zavést diferencovanou geriatrii, jak ji předpokládala v devadesátých letech schválená koncepce oboru.

Bohužel dnes potřebujeme geriatricky podstatně vzdělanější, souhrnně mnohdy stále jen alespoň „geriatricky gramotné“ zdravotníky, diferencovanou geriatrickou medicínu schopnou starší a staré lidi intervenovat bezpečně, účinně a účelně.

Rovněž však potřebujeme gerontologicky vzdělanější představitele státní správy a samosprávy, kteří rozhodují o nastavení procesů podpory aktivního stáří, o systému zdravotních a sociálních služeb pro stárnoucí populaci, o rozvoji ucelené komunitní podpory a dobrého sousedství v obcích přátelských k seniorům.

Čím lépe budou problematice rozumět, tím účelnější budou společenské intervence a tím nižší může být potřeba různých nákladně dlouhodobých forem péče a pomoci. Je třeba se posunout, pokud je to jen trochu možné, od „pečování“, které konzervuje a indukuje závislost, ke krátkodobým nízkonákladovým intervencím, k účinnějšímu sesíťování služeb, k podpoře smyslu, aby nízké náklady přinesly vysoký efekt. Vůči pokročilému stáří potřebujeme nejen důstojné ošetřovatelství a sociální zabezpečení, ale také odbornou intervenci křehkosti, jejích dekompenzací, multikauzálních geriatrických syndromů, atypických projevů, funkčního zdraví. Jedním z nezbytných předpokladů je edukace zdravotnických i nezdravotnických odborníků a představitelů veřejné správy, jak vytvářet podmínky umožňující zdravé stárnutí a smysluplnou existenci, a to jak na individuální, tak na celospolečenské úrovni. To je i hlavní důvod, proč vznikla předkládaná publikace. Nic z toho se však nezdaří bez obecně slušné, kultivované společnosti zodpovědných, lidsky vstřícných občanů a jejich sdružení, spolků. Náprava mnohdy neradostných současných poměrů nemůže žádným způsobem přijít shora, může jen zvolna vyrůst zdola.

Zdeněk Kalvach, Rostislav Čevela, Libuše Čeledová

1Stáří a stárnutí v současném světě

Zdeněk Kalvach, Rostislav Čevela, Libuše Čeledová

Stáří a stárnutí jsou pojmy v současnosti často používané, spojené se závažnými osobními i společenskými důsledky, přesto však neujasněné a tím spíše pojednávané chybně – s mnohdy osudovými důsledky pro jednotlivce i pro společenství.

Znovu a znovu je proto nutné diskutovat a ujasňovat jejich obsah, usilovat o identifikování nejzávažnějších problémů, o konsenzuální hledání nejúčelnějších a nejbezpečnějších řešení. Pomoci přitom mohou a musí mezinárodní zkušenosti, ovšem s jasným vědomím, že některé prvky jsou do české společnosti nepřenositelné a že stejnou chybou jako naduté hledání vlastních cest a řešení je přejímání dílčích konstatování, dílčích řešení bez souvisejících okolností (např. komplementárních služeb). Za velmi důležitou považujeme skutečnost, že stárnutí i stáří, jejich vymezování, standardizování, společenské pojímání, provazování s jinými faktory osobního života i se společenskými systémy mají sice své objektivní zákonitosti, ale do značné míry jde o sociální konstrukty a záležitosti subjektivního nahlížení. Tím je dána historická i geosociální proměnlivost, mimořádná variabilita, závažnost dohodování, sociálních manipulací, stereotypizace, zneužívání – to vše umocněno obrovskými apely ekonomickými a politickými, jakými jsou mandatorní výdaje sociálních systémů, objem penzijních dávek, obecná zaměstnanost, financování zdravotnictví. A někde nad tím vším se vznášejí tak obtížně uchopitelné pojmy, jakými jsou hodnota, kvalita a smysluplnost lidského života, sociální kapitál, soudržnost celého společenství.

K závažným deformacím, nebezpečným sociálním konstrukcím a projevům ageizmu jako nepřijatelné stereotypizace patří vytváření tzv. věkové identity. Věkové kohorty mohou vykazovat určité specifické charakteristiky ekonomické, v zájmových prioritách, názorech ovlivněných historickou zkušeností (závažné historické události, katastrofy, války, hladomory), někdy v chování (např. „týnejdžři“) apod., ale nevytvářejí společnou identitu. Prakticky nikdo se neidentifikuje jako „třicátník“, „šedesátník“, „osmdesátník“. Naopak, mocenské elity setrvale usilují o zjednodušení přístupů a formulování politik zjednodušenou stereotypizací často právě na základě falešných „pseudo-identit“. Podstatou je neoprávněné přiřazování často nepravdivých skupinových vlastností každému členu dané skupiny: tak vznikají jako nepřijatelný projev „kolektivní viny“ „typičtí židé“, „typičtí černoši“, „typičtí puberťáci“, „typičtí senioři“. Psychologicky známou skutečností je, že čím je člověk nejistější, méně soběstačný, tím úporněji se snaží vymanit z přiřazování k takto uměle vytvářené identitě, tím úporněji bojuje za zachování své osobnostní identity, své jedinečnosti. Proto také naprosto selhávají např. fotografické výstavy o seniorech pro seniory. Senioři si nepřejí být ztotožnění s jinými seniory, přiřazení mezi zobrazenou masu vrásčitých šedovlasých lidí s hendikepy. Proto k základním úkolům podpůrných aktivit, pečujících profesí i systémů služeb patří podpora osobnostní jedinečnosti, důstojnosti osobní identity, podpora vědomí „stále jsem to já“.

Ze stejných důvodů je problematická též identita penzisty, důchodce. Tyto lidi může spojovat řada zájmů i charakteristik týkajících se např. ekonomického a sociálního statutu, výše a valorizace starobního důchodu, různých benefitů, ale identita penzisty je přesto jen dočasný fenomén nízko v hierarchii identit. Proto má jednoznačnou prioritu socializace, sociální inkluze, participace jednotlivců bez ohledu na zaměstnanecký či jiný statut před korporativní participací „silného důchodcovského hnutí“, přednost má seberealizace v rodině, komunitě, církevním společenství, zájmovém sdružení před seberealizací v seniorské organizaci.

1.1Stáří a stárnutí individuální

Na individuální úrovni představuje stárnutí bio-psycho-sociálně-spirituální proces přirozeně involučních (regresivních) a adaptačních změn, k nimž v organizmu a u organizmu dochází od dosažení sexuální dospělosti a s ní související vrcholné úrovně výkonnosti. Jde o součást ontogenetického vývoje, se kterým se v čase stále výrazněji prolínají změny chorobné – projevy a důsledky chorob, úrazů i adaptací na ně. Jednou z nejvýraznějších složek stárnutí je různě rychle probíhající pokles potenciálu zdraví, vzájemně provázané zdatnosti, odolnosti, adaptability – postupně klesá výkonnost, přizpůsobivost změnám, odolnost k zátěžím, ke stresorům; stárnoucí jedinec je tak znevýhodňován v soutěži s mladými dospělými jedinci, což zřejmě má evoluční význam; kompenzačně se mohou uplatňovat úspěšné strategie stárnutí, zachování vysoké míry zdraví do vysokého věku, využívání aktiv dosažených v předchozím životě, což opět evolučně prospěšně favorizuje úspěšné jedince.

Stáří je důsledek stárnutí, pozdní fáze přirozeně dlouhého života, která má své – v dané době a daném společenství obvyklé – charakteristiky týkající se fenotypu (vzhledu), funkčního stavu, biopsychických parametrů (tzv. biologické stáří), sociálních rolí, společensko-ekonomického postavení (tzv. sociální stáří), věku a naděje dalšího dožití (stáří kalendářní); tyto charakteristiky mohou, ale také nemusejí být ve shodě, např. biologický věk může být významně vyšší (progerie) či nižší (dlouhověkost) než věk kalendářní.

Protože stárnutí může probíhat různým způsobem a stáří může nabývat variantních podob, na nichž se podílejí různé faktory (genetická dispozice, vlastní involuce, vlivy prostředí, životní způsob, psychické charakteristiky, choroby a úrazy), je možné a nutné hledat formy úspěšného stárnutí, zdravého, aktivního, funkčně zdatného, spokojeného stáří a vytvářet pro ně vhodné podmínky. Jde zřejmě o nejvýznamnější současnou prioritu zdravotní i sociální prevence.

Ve všech hospodářsky vyspělých zemích se dlouhodobě u nově stárnoucích generací prodlužuje naděje dožití – lidé se častěji dožívají stáří a žijí v něm delší dobu. Současně se zlepšuje zdravotní a funkční stav těchto nových seniorů. I proto lze úspěšné stárnutí, zdravé, aktivní stáří považovat za fyziologickou normu a neúspěšné stárnutí se závislým stářím za jev chorobný. S prodlužováním naděje dožití nedochází k expanzi nemocnosti a disability – věková hranice kalendářního stáří jako míry nemocnosti, nezdatnosti, práce neschopnosti, závislosti, pravděpodobnosti a časové blízkosti úmrtí se setrvale posouvá vzhůru, do stále vyššího věku; rozšiřuje se tedy věk střední, jak tomu skutečně odpovídá přetrvávání různých sociálních rolí a „mladého“ životního stylu v reálném životě nových seniorů.

Lze tedy předpokládat, že historické představy o periodizaci lidského života, jeho „přirozené“ délce, o hranici „stáří“ byly výrazně deformovány nadúmrtností, nadměrnou nemocností a disabilitou v „nezdravých“, nadměrně zátěžových dobách lidské historie, lidské fylogeneze. Lze také předpokládat, že life expectancy, naděje dožití při narození, tedy nejpravděpodobnější věk, kterého se novorozenci dožijí, dosáhne plynule věku 85–90 let s tím, že dlouhověce disponovaná subpopulace se bude běžně dožívat věku kolem 105 let, možná 105–110 let. Na tuto pravděpodobnou „normu“ lidského života je třeba se v hospodářsky a civilizačně vyspělých oblastech přeladit. Pak jistě nelze klást kalendářní hranici stáří do věku 60 ani 65 let, ale nejspíše do věku 75 či 80 let. Minimálně do tohoto věku také nelze považovat výraznější funkční deficity se ztrátou soběstačnosti, se závislostí za přirozené. Novým horizontům by ale měla odpovídat celá periodizace lidského života, jeho sociálních rolí, včetně hranice penzionování, včetně celoživotního vzdělávání, mezigenerační dělby práce atd., což však již spadá do problematiky stárnutí populačního.

Každopádně v jakémkoliv věku funkční důsledky biologických změn, a to jak změn hrubě chorobných, tak přirozené involuce, odvisejí od funkční náročnosti okolí, od prostředí fyzického i sociálního, které může být vstřícně facilitační, bezbariérové i naopak limitující, přetěžující, dekompenzující, bariérové. Je tedy třeba stárnout nejen zdravě, úspěšně, ale také ve vstřícném prostředí, které funkční deficity nemanifestuje, ale pomáhá kompenzovat.

Z hlediska sociální gerontologie jsou velmi závažné aspirace a expektace (očekávání) lidí vyššího věku, to, jakým způsobem žijí, jaké sociální role přijímají a jaké jsou jim přiznávány – jaká je stereotypizace vyššího věku v dané společnosti. Táž genetická dispozice, táž míra zdraví může být provázena „mladistvou“ osobní ambiciózností se zachováváním životního způsobu a sociálních rolí středního věku i rezignovaně apatickým přijetím domněle správné stařecké role neusilujícího a nedbalého penzisty. Přitom dochází k mimořádně závažné vývojové (civilizační) změně: v poměrně širokém věkovém pásmu na přechodu tzv. středního věku a tzv. stáří přestávají být hlavním faktorem individuálního vyřazení ze středního věku a posunu do stáří okolnosti biomedicínské (biologická neschopnost zvládat pracovní a životní nároky), které jsou nahrazeny okolnostmi psychosociálními a sociálně ekonomickými. Nejde již tolik o to, že člověk něco není schopen zvládat, ale spíše o to, že si něco již nepřeje zvládat či že je donucen své místo uvolnit, např. nuceným penzionováním, uvolněním většího bytu dětem apod. I u biomedicínských (výkonových) limitací jsou absolutní, v žádné fázi svého rozvoje reálně neovlivnitelné změny nahrazeny změnami relativními – odstranitelnými, kompenzovatelnými či preventabilními.

Klíčovou otázkou tak přestává být „neovlivnitelný věk“ jako takový a stává se jí povaha, míra a ovlivnitelnost zdraví v procesu stárnutí i v pokročilém stáří, a to v kontextu nezbytné transformace sociálních rolí starších lidí a mezigenerační harmonizace nad rámec akceptace čtyřgenerační, ve druhé polovině tohoto století pravděpodobně pětigenerační rodiny – první generace ve věku kolem 100 let, druhá generace jejich dětí ve věku kolem 75 let, třetí generace padesátiletých vnuků se čtvrtou generací pravnuků kolem 25 let a pátou generací batolecích prapravnuků.

Uvedený vývoj – a svým způsobem teprve tento demografický vývoj – podtrhuje zcela mimořádnou závažnost Antonovského (Světovou zdravotnickou organizací akceptovaného) pojetí zdraví jako čehosi více než absence chorob, jako funkčního prospívání (funkčního zdraví) se vzájemně prolnutými složkami biologickými, psychickými, sociálními i spirituálními (existenciálními). Z gerontologického hlediska takto uceleně a individualizovaně chápané funkční zdraví konkrétního člověka vyššího věku jednoznačně nahradilo předchozí problematický zájem o hodnocení a intervenování tzv. biologického věku!

Takto chápaným „zdravím“ podmíněná kvalita života klade ovšem mimořádné výzvy tradičním zdravotnickým systémům, tradičnímu zaměření společenské podpory zdraví (vytváření společenských podmínek), zdravotnickým kompetencím, úhradovým mechanizmům, výchově odborníků i zodpovědnosti každého jednotlivce. Reakce na tyto výzvy představuje vyrovnání s demografickou revolucí, s pozitivním posunem společnosti z období nepřirozené krátkověkosti a nadúmrtnosti do období přirozené dlouhověkosti po vymanění se „člověka“, lidského společenství, z područí devastujících a přetěžujících životních poměrů a nároků.

Vývoj vytvořil podmínky pro podstatný rozvoj, pro možná završení psychosociální ontogeneze, osobnostního rozvoje i mnohageneračního sdílení v rozsahu přirozené genetické výbavy druhu homo sapiens – tomu se musí přizpůsobit zodpovědnost lidí za vlastní život, společenské uspořádání i kompetence a intervence zdravotnických systémů, které potřebují dosavadní převážné soustředění na choroby v rámci tzv. „disease model“ rozšířit na zájem o zdraví, o ucelené funkční zdraví.

1.2Stáří a stárnutí populační

Stáří a stárnutí populační souvisejí s věkovou strukturou společnosti, s podílem lidí různých věkových skupin, se základními demografickými procesy – především s úmrtností, porodností a migrací. V poslední době se v souvislosti s rozsahem změn a jejich sociálně ekonomických konsekvencí věnuje problematice rozsáhlá pozornost – bohužel často zjednodušeně, stereotypně v duchu demografického alarmizmu, demografické paniky. Stárnutí populace je přirozený dlouhodobý civilizační proces podmíněný především setrvalým poklesem úmrtnosti, částečně s tím souvisejícími změnami reprodukčního chování a také rozsáhlejšími změnami společenského uspořádání. Již od třicátých let 20. století se hovoří o tzv. demografické revoluci či demografické změně (demographic transition), která začala v 19. století revolucí průmyslovou.

Stárnutí populace může být:

•relativní – úbytek mladé populace, zvláště dětské, především pokles porodnosti, hypoteticky vysoká dětská úmrtnost, případně vysoká emigrace mladých lidí (v Evropě např. Moldávie),

•absolutní:

■pokles úmrtnosti ve středním věku – více lidí se dožívá „stáří“,

■pokles úmrtnosti ve vyšším věku – mnoho lidí žije ve stáří déle,

■zestárnutí neobvykle početných ročníků, např. tzv. poválečných dětí (tzv. babyboom po 2. světové válce).

Jinak řečeno, populační stárnutí může být vyvoláno především dvěma faktory: Prvním faktorem je relativní zpomalení přírůstku mladších věkových skupin, které je většinou výsledkem poklesu úrovně plodnosti a porodnosti. Tento typ stárnutí se nazývá „stárnutí v základně věkové pyramidy“. Druhým faktorem je zrychlení růstu počtu osob ve starším věku, které je důsledkem zestárnutí silných ročníků a/nebo rychlejšího snižování měr úmrtnosti ve vyšším věku, což vede k prodlužování naděje dožití a k častějšímu dožívání se vyššího a vysokého věku – jde o typ „stárnutí ve vrcholu věkové pyramidy“. Obvykle se však oba uvedené typy uplatňují současně. Také v současnosti jde o všechny složky, přičemž k panice přispívá především nadcházející zestárnutí početných poválečných ročníků s ekonomicky závažnými důsledky pro financování penzijních systémů, sociální péče i zdravotnictví. Panika je tedy podmíněna ekonomicky a organizačně – realita života, jeho pozitivní změny se dostaly do rozporu s překonaně nastavenými společenskými mechanizmy.

Velmi nesprávné, nebezpečné a nezodpovědné je označovat vývoj, který nutí ke změně překonaných zvyklostí, za negativní. Stárnutí populace totiž

•je zásadně způsobeno poklesem úmrtnosti:

■lidé méně umírají, což je jistě dobře,

■lidé žijí déle, což je jistě dobře,

•není provázeno konsenzem o tom, jaká věková struktura společnosti a proč by měla být optimální, jaká a proč „je špatně“,

•je spojeno s absolutní kompresí nemocnosti a především závažné disability – déle žijící lidé současnosti jsou zdravější a zdatnější než předchozí „krátkověké“ generace, ze zdravotního hlediska jako by se stárnutí posunulo do vyššího věku a zpomalilo.

Souhrnně jde o komplex změn, které lze označit za pozitivní přechod od krátkověké k dlouhověké společnosti, což zahrnuje i změnu periodizace lidského života, změnu ve vymezování „stáří“ a s tím souvisejících věkově podmíněných sociálních rolí, včetně penzionování.

Jak již bylo uvedeno, hranice kalendářního stáří a tím i obvyklého trvání práceschopnosti se posouvá do vyššího věku, což samo o sobě je schopno eliminovat alarmistické výhledy posuzující pro stanovení indexů stáří či závislosti stále jako „staré (závislé)“ i zdatné pracující lidi ve věku nad 65 let, někdy dokonce již nad 60 let. Závažným problémem se ovšem i v kontextu stárnutí populace stává pokles potřeby lidské práce, který činí mnohé zdatné seniory nezaměstnatelnými a narušuje mezigenerační solidaritu.

Seniorská populace je výrazně heterogenní a vyžaduje důsledně individuální přístup. Obecně v důsledku vyšší úrovně úmrtnosti u mužů než u žen početně převažují ve starším věku ženy nad muži stejné věkové kategorie. S věkem tato převaha výrazně narůstá. Zatímco při narození je početní stav mužů mírně vyšší než početní stav žen – na 100 děvčat připadá zhruba 106 chlapců, ve věkové skupině 60–69 let připadá na 100 mužů asi 120 žen, ve věkové skupině 70–79 let 160 žen, ve věkové skupině 80 a více let jde o více než dvojnásobek – 230 žen na 100 mužů a mezi dlouhověkými je poměr 1 : 4. Z tohoto pohledu symbolizuje soudobé pokročilé stáří ovdovělá žena – „pramáti rodu“.

Projekce populačního vývoje v České republice předpokládají, že do roku 2050 se celkový počet obyvatel lehce sníží, dětí mladších 15 let ubude o více než čtvrtinu, zatímco počet seniorů nad 65 let se zdvojnásobí, takže se přiblíží 30 % obyvatelstva. Nejdramatičtější vývoj se předpokládá ve věkové skupině 80+, která se zvětší trojnásobně na téměř 10 % populace. Lidí starších 85 let bude v polovině století žít v ČR asi 500 000, z nich kolem 200 000 ve věku nad 90 let. Přes setrvalé zlepšování zdravotního a funkčního stavu i nejstarších věkových skupin tak absolutně přibude případů typických chorob pokročilého stáří včetně syndromu demence a závažné disability – jejich výskyt v seniorské populaci se naštěstí relativně sníží, ale absolutní počet osob se specifickými potřebami přesto vzroste.

Naléhavou potřebou se tak stává zlepšování funkčního zdraví seniorů, jeho přesnější hodnocení, účinnější a účelnější intervenování geriatricky modulovanými službami.

1.3Stárnoucí populace České republiky

Populace České republiky, stejně jako populace ostatních vyspělých zemí, stárne a podle dlouhodobých prognóz budoucího vývoje věkové struktury obyvatelstva bude podíl starších osob v populaci setrvale narůstat. K tomuto demografickému stárnutí dochází v důsledku změn v charakteru demografické reprodukce, především v důsledku dlouhodobého zlepšování úmrtnostních poměrů, které je v moderních společnostech doprovázeno poklesem intenzity porodnosti. V České republice jsou tyto změny patrné zejména po roce 1990, kdy došlo v důsledku změny životního stylu k poklesu úhrnné míry plodnosti až na hranici 1,13 dítěte na jednu ženu, tj. výrazně pod úroveň přirozené reprodukce populace. Zároveň mezi roky 1990–2010 vzrostla díky zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva střední délka života při narození u mužů téměř o 7 let a u žen o 5 let (ČSÚ, 2012). Projekce obyvatelstva České republiky přitom předpokládají do budoucnosti zachování nízké úrovně plodnosti (na úrovni 1,5–1,8) i další pokles úmrtnosti, zejména ve vyšším věku. Výsledkem těchto trendů bude významná změna věkové struktury obyvatelstva (obr. 1.1) a v době, kdy současná silná generace třicátníků („dětí poválečných dětí“) překročí hranici důchodového věku, dojde znovu k výraznému zvýšení v zastoupení seniorů v populaci. Index (ekonomické) závislosti, vyjádřený poměrem počtu osob ve věku 15–64 let k počtu osob ve věku nad 65 let, který charakterizuje ekonomické „zatížení“ produktivní složky obyvatelstva „postproduktivními penzisty“ při problematicky stagnující hranici „důchodového věku“, poklesne mezi roky 2010 a 2065 z hodnoty 4,6 osob v tzv. produktivním věku na 1 osobu ve věku tzv. postproduktivním na hodnotu 1,7 (ČSÚ, 2009).

Z hlediska problematiky sociální a zdravotně-sociální péče o seniory lze předpokládat, že pozornost budou zasluhovat zejména vyšší věkové skupiny seniorů. Zatímco pro českou populaci je růst podílu osob ve věku 80 a více let relativně novým jevem – teprve v roce 2010 tvořili lidé ve věku 80+ 3,6 % populace s očekávanou akcelerací růstu tohoto podílu v následujících letech (ČSÚ, 2009) – řada Evropských zemí (zejména skandinávské země, Německo, Francie, Itálie, Velká Británie, Rakousko a Švýcarsko) se vyrovnává s podstatným nárůstem podílu starších seniorů v populaci již od devadesátých let 20. století (Eurostat, 2011) a jejich zkušenostmi se tak lze inspirovat.

Obr. 1.1 Věková struktura obyvatelstva ČR, 2010 a 2065 (ČSÚ, 2009, střední varianta)

Z demografických predikcí modelovaných pro Českou republiku vyplývá, že jako zvláště výrazný se předpokládá nárůst počtu osob v nejstarších věkových skupinách, tj. ve věku 85 a více let, jejichž podíl by se měl do roku 2066 zvýšit podle střední varianty projekce na 7,5násobek oproti stavu v roce 2009 (ČSÚ, 2009).

Z tabulky 1.1 je patrné, že k dynamickému růstu věkové skupiny 85+ dochází již nyní: mezi lety 2012 a 2017 se počet seniorů ve věku 85+ zvýší přibližně o 40 000, takže jejich celkový počet přesáhne 200 000. Početní růst, byť nikoliv tak rychlý, je predikován i pro věkovou skupinu 75–84 let. Z hlediska zastoupení mužů a žen ve vyšších věkových skupinách převažují, jak již uvedeno, díky vyšší hodnotě střední délky života ženy; střední délka života u osob ve věku 65 let činila v ČR v roce 2010 pro muže 15,5 roku a pro ženy 19,0 let (tab. 1.2). Ve věkové skupině 85+ tvoří ženy dokonce 70 %; většina z nich je pochopitelně ovdovělá.1 Zajištění pomoci v případě ztráty soběstačnosti se tak stává záležitostí nikoliv partnerů, ale dětí těchto seniorů, respektive seniorek,2 sousedů (občanských komunit) a terénních i pobytových služeb sociální péče.

Tab. 1.1 Věkové složení obyvatelstva podle věkových skupin, muži a ženy, k 1. 1. daného roku, střední varianta projekce do roku 2066, vybrané roky (ČSÚ, 2009)

věková skupina

2012

2017

počet

podíl na populaci ČR (v %)

podíl žen ve věkové skupině (v %)

počet

podíl na populaci ČR (v %)

podíl žen ve věkové skupině (v %)

65–74 let

996 996

9,4

55,6

1 229 841

11,5

54,9

75–84 let

542 467

5,1

62,6

572 354

5,3

61,0

85+ let

160 900

1,5

71,4

201 607

1,9

69,6

věková skupina

2025

počet

podíl na populaci ČR (v %)

podíl žen ve věkové skupině (v %)

65–74 let

1 247 517

11,5

53,8

75–84 let

867 757

8,0

59,0

85+ let

245 602

2,3

67,9

Prodlužování celkové naděje dožití je v posledních letech, mj. v důsledku již velmi nízké míry kojenecké úmrtnosti a úmrtnosti osob v mladším věku, vázáno především na pokles úmrtnosti starších věkových skupin (např. Rychtaříková, Kuchařová, 2000). Projekce ČSÚ předpokládá, že k dalšímu nárůstu střední délky života při narození do roku 2065 nejvíce přispěje u mužů pokles úmrtnosti ve věku nad 60 let, u žen pak ve věkové skupině nad 80 let (ČSÚ, 2009). V souvislosti s poklesem úmrtnosti ve vyšším věku nabývá na aktuálnosti otázka kvality života ve stáří, byť prodlužování střední délky života není spojeno s expanzí nemocnosti a byť tak závažné disability v pokročilém stáří výrazně ubývá.3 Snaha zmapovat kvalitu života ve stáří vedla k vytvoření demografického ukazatele zdravé délky života, který vyjadřuje průměrný počet let bez zdravotního omezení, respektive v dobrém zdravotním stavu, zbývajících v daném věku k dožití (Rychtaříková, 2006). Tento ukazatel publikuje např. Eurostat, a to od roku 2004 téměř pro všechny členské země EU – otázkou je však validita těchto dat! Data pro roky 2005 a 2010 uvedená v tabulce 1.2 potvrzují i pro Českou republiku v tomto směru pozitivní vývoj – se střední délkou života starších osob rostla i délka života ve zdraví a podíl let zbývajících k prožití v dobrém zdravotním stavu se zvýšil u mužů ve věku 65 let ze 46 % na 55 % a u žen ve stejném věku ze 40 % na 47 %. Směrodatné závěry však umožní teprve delší časová řada vývoje tohoto ukazatele.

Tab. 1.2 Střední délka života a délka života ve zdraví ve věku 65 let ČR, 1990–2010 (Eurostat, 2012)

1990

1995

2000

2005

2010

střední délka života ve věku 65 let – muži

11,7

12,7

13,8

14,4

15,5

střední délka života ve věku 65 let – ženy

15,3

16,2

17,3

17,7

19,0

délka života ve zdraví ve věku 65 let – muži

–

–

–

6,5

8,5

délka života ve zdraví ve věku 65 let – ženy

–

–

–

7,0

8,8

I v dalších evropských zemích se se střední délkou života prodlužuje i délka života prožitá ve zdraví, nicméně nelze říci, že by se hodnoty těchto ukazatelů navzájem výrazně blížily. Z dostupných statistických dat (Eurostat, 2012) vyplývá, že zatímco se střední délka života pozvolna, ale trvale zvyšuje téměř ve všech zemích EU, délka života prožitá ve zdraví lineárně vzestupnou tendenci většinou nevykazuje a v letech 2005–2010 se v některých zemích EU dokonce snížila (týká se to např. Belgie, Bulharska, Dánska, Řecka, Rumunska, Polska a Slovenska). Příčiny mohou být v různých zemích rozdílné a výsledky mohou být ovlivněny řadou deformujících faktorů, např. sociálně-politickými změnami v poskytování různých typů zdravotní a sociální péče, sociálně-ekonomickými okolnostmi čerpání různých typů péče, změnami subjektivního hodnocení zdraví apod. Stále tak zůstává otázkou, do jaké míry budou déle žijící lidé automaticky svůj život prožívat i déle ve zdraví. Jistě se projeví i vliv sociálně-ekonomických poměrů na délku života prožitou ve zdraví (SZÚ, 2006).

Dále je zřejmé, že rozdíl v délce života prožitého ve zdraví je mezi ženami a muži menší než u střední délky života. Ženy tak sice žijí déle, ale roky navíc jsou prožity v horším funkčním zdraví, které více omezuje výkon každodenních aktivit (Rychtaříková, 2006) – podílejí se na tom některé choroby (osteoporóza, Alzheimerova nemoc) a především geriatrická křehkost se sarkopenií, svalovou slabostí (svalová síla je u žen absolutně nižší než u mužů a dříve nedostačuje nárokům běžných denních činností). Tento trend platí i pro ČR, v níž se délka života prožitá ve zdraví u osob ve věku 65 let zvýšila mezi lety 2005–2010 téměř o dva roky shodně pro ženy i pro muže. Jelikož ale ženy žijí v průměru déle než muži (viz výše střední délku života), stráví muži ve funkčním zdraví v průměru 91,3 % svého života, ženy pouze 87,9 %.

Projekce populačního vývoje v České republice předpokládají, že do roku 2050 se celkový počet obyvatel lehce sníží, dětí mladších 15 let ubude o více než čtvrtinu, zatímco počet seniorů nad 65 let se zdvojnásobí, takže se přiblíží 30 % obyvatelstva. Nejdramatičtější vývoj se předpokládá ve věkové skupině 80+, která se zvětší trojnásobně na téměř 10 % populace. Lidí starších 85 let bude v polovině století žít v ČR asi 500 000, z nich kolem 200 000 ve věku nad 90 let. Přes setrvalé zlepšování zdravotního a funkčního stavu i nejstarších věkových skupin tak dojde k absolutnímu nárůstu případů typických chorob pokročilého stáří včetně syndromu demence a závažné disability – jejich výskyt v seniorské populaci se naštěstí relativně sníží, ale absolutní počet osob se specifickými potřebami přesto vzroste. Naléhavou potřebou se tak stává zlepšování funkčního zdraví seniorů, jeho přesnější hodnocení, účinnější a účelnější intervenování geriatricky modulovanými službami.

Literatura

Čevela R, Kalvach Z, Čeledová L. (2012) Sociální gerontologie. Úvod do problematiky. Praha: Grada Publishing.

Český statistický úřad (ČSÚ). (2009) Projekce obyvatelstva České republiky do roku 2065 [on-line]. Dostupné na: http://www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/p/4020-09

Český statistický úřad (ČSÚ). (2011a). Demografická ročenka ČR 2010 [on-line]. Dostupné na: ttp://www.czso.cz/csu/2011edicniplan.nsf/p/4019-11

Český statistický úřad (ČSÚ). (2011b). Statistická ročenka České republiky 2011 [on-line]. Dostupné na: http://www.czso.cz/csu/2011edicniplan.nsf/publ/0001-11-2010.

ČSÚ. (2012) Obyvatelstvo − roční časové řady [on-line]. Praha: 2012 [cit. 24. 9. 2012]. Dostupné na: http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/obyvatelstvo_hu

European Commission (EC). (2012) Long-term care for the elderly: Provisions and providers in 33 European countries. Luxembourg: Publications Office of the European Union.

Eurostat. (2011) Statistics explained: Population Projections [on-line]. Dostupné na http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Population_projections; http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/search_data-base

Fiala T, Langhamrová, J. (2013) Vývoj ekonomického a sociálního zatížení a stárnutí populace. Politická ekonomie. 61(3):338–355.

Možný I. (2011) Rodina a společnost. 2. uprav. vyd. Praha: SLON.