Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Taťána Šrámková, CSc.

PORUCHY SEXUALITY U SOMATICKY NEMOCNÝCH A JEJICH LÉČBA

Recenzenti:
Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.
Doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:
Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2013
Cover Photo © allphoto, 2013

Vydala GRADA Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5207. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba, zlom a překreslení obrázků 1.1, 1.2, 1.3, 6.1, 6.2, 6.3, 6.6. 6.7, 6.9, 9.1, 9.2, 12.1, 12.4, 12.5 a 12.11 dle podkladů autorky Jana Řeháková, DiS.
Autor obrázků 1.2, IX a vstupní strany barevné přílohy Antonín Klučka.
Počet stran 224 + 8 stran barevné přílohy
Vydání první, Praha 2013

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s. r. o., České Budějovice

Autoři a nakladatelství děkují společnostem Pfizer, spol. s.r.o., Eli Lilly ČR, s.r.o. a B. Braun Medical s.r.o. za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4453-7

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-8596-7 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-8597-4 (ve formátu EPUB)

MUDr. Taťána Šrámková, CSc.

Lékařskou fakultu, obor všeobecné lékařství absolvovala v Brně, atestaci a specializovanou způsobilost získala z oboru sexuologie a psychiatrie. Pracuje v Sexuologickém oddělení FN Brno, od roku 2012 v Sexuologickém ústavu 1. LF a VFN v Praze. Od roku 2003 působí jako odborná asistentka na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně a od roku 2011 na Urologické klinice 1. LF Univerzity Karlovy v Praze.

Současně se vznikem první Spinální jednotky v České republice v Úrazové nemocnici v Brně se jako první ze sexuologů začala zabývat sexualitou ochrnutých po úrazech páteře a míchy. V současné době s paraplegiky pracuje na Spinální jednotce Kliniky úrazové chirurgie FN Brno. Vede Ambulanci onkologické sexuologie, která vznikla jako první v republice při Sexuologickém oddělení FN Brno, zaměřuje se na léčbu erektilní dysfunkce mužů po léčbě zhoubného nádoru prostaty. Vědecko-výzkumnou práci věnuje endoteliální dysfunkci a kardiovaskulárním parametrům erektilní dysfunkce. V letech 2000–2012 pracovala ve Vědecké radě Úrazové nemocnice, v letech 2007–2011 byla její předsedkyní. Kandidátskou dizertační práci věnovala tématu Sexuologicko-andrologické aspekty traumatických míšních lézí. Byla hlavní řešitelkou dvou grantů IGA MZ (1992–1996) věnovaných erektilní dysfunkci a infertilitě po poranění míchy a spoluřešitelkou Výzkumného záměru IGA MZ Polytraumata v letech 1999–2004.

V roce 1997 v Edici Paraple vyšla její monografie Poranění míchy pohledem sexuologa. Sepsala 27 publikací pro recenzované časopisy, z toho jsou čtyři zahraniční (autor nebo spoluautor), je autorkou 14 kapitol v odborných monografiích, z toho jedné v zahraniční monografii. Prezentovala 89 přednášek na domácích a zahraničních kongresech a 176 přednášek v rámci postgraduálního vzdělávání. Vytvořila tři edukační příspěvky pro vzdělávací e-learningový portál Slovenské lékařské komory. Je autorkou odborných podkladů pro scénář dvou edukačních DVD pro ochrnuté „Rodina – sen nebo skutečnost“ a jednoho pro onkologicky nemocné „Jistoty“ a podílela se na jejich natáčení. Tyto edukační programy byly realizovány v rámci grantů MZ ČR (2005, 2006, 2009).

Přednáší laické veřejnosti, vystupuje v televizních i rozhlasových pořadech. Je členkou odborných lékařských společností J. E. Purkyně – sexuologické, urologické, psychiatrické, Společnosti pro míšní léze, České společnosti pro sexuální medicínu a European Society for Sexual Medicine. Od roku 2011 je členkou Výboru Sexuologické společnosti ČLS JEP.

Relaxuje při běhu, letos absolvovala pražský Hervis 1/2 Marathon.

Seznam použitých zkratek

AD

autonomní dysreflexie

AID

heterologní inseminace (Artificial Insemination by Donor)

AIDS

syndrom získané imunodeficience (AcquiredImmunodeficiency Syndrom)

AIH

umělé oplodnění spermiemi manžela (Artificial Insemination by Husband)

AMP

adenozinmonofosfát

AO
klasifikace 

Algemeine Osteosyntesis

AR

asistovaná reprodukce

ASIA

American Spinal Injury Association

ATP

adenozintrifosfát

BCR

bulbokavernózní reflex

BHP

benigní hyperplazie prostaty

BMI

tělesný index (Body Mass Index)

BPO

benigní prostatická obstrukce

cAMP

cyklický adenozinmonofosfát

CaP

karcinom prostaty

cEPCs

Endothelial Progenitor Cells

cGMP

cyklický guanozinmonofosfát

CMP

cévní mozková příhoda

CNS

centrální nervová soustava

CRP

C-reaktivní protein

DFI

DNA Fragmentation Index (fragmentation – rozpadnutí, roztříštění)

DHEA

dehydroepiandrosteron, DHEAS dehydroepiandrosteron sulfát

DM

diabetes mellitus

DNA

deoxyribonukleová kyselina

DRE

digitální rektální vyšetření prostaty (Digital Rectal Examination)

EAU

Evropská urologická asociace

ED

erektilní dysfunkce

EDV

End Diastolic Flow Velocity

EEJ

elektroejakulace

EFSA

Evropský úřad pro bezpečnost potravin

eNO

endoteliální oxid dusnatý

eNOS

endoteliální syntáza oxidu dusnatého (Endothelial Nitric Oxide Synthase)

ET 1

endotelin 1

FISH

fluorescenční hybridizace in situ (Fluorescent In Situ Hybridisation)

FMD

Flow-Mediated Dilation

fPSA

volná frakce PSA

free TST

volný testosteron

FSD

ženské sexuální dysfunkce (Female Sexual Dysfunction)

FSH

folikuly stimulující hormon

fT4

volná frakce tyroxinu

FW

měření rychlosti sedimentace erytrocytů (Fahreus Westergren)

GIT

gastrointestinální trakt

GnRH

gonadotropiny uvolňující hormon (Gonadotropin-Releasing Hormone)

GS

Gleasonovo skóre

GTP

guanosin triphosphate, guanozintrifosfát

HCG

lidský choriogonadotropin

HDL

lipoprotein s vysokou hustotou (High Density Lipoprotein)

HIV

virus lidské imunodeficience

HMG

Human Menopausal Gonadotropin

HPV

lidský papilomavirus

HR

srdeční frekvence (Heart Rate)

hs-CRP

vysoce senzitivní C-reaktivní protein (High Sensitivity CRP)

IBD

idiopatické střevní záněty (Inflammatory Bowel Disease)

ICHS

ischemická choroba srdeční

ICI

intrakavernózní injekční léčba (Intracavernous Injection)

ICSI

intracytoplazmatická injekce spermie (Intracytoplasmic Sperm Injection)

IELT

intravaginální ejakulační latenční čas doba do dosažení ejakulace (Intravaginal Ejaculatory Latency Time)

IIEF

International Index Erectile Function

IM

infarkt myokardu

I-PDE 5

inhibitory fosfodiesterázy 5. typu

IPSS

International Prostate Symptom Score

IS

informovaný souhlas

ISDN

isosorbid 2,4-dinitrát

ISMN

isosorbid 5-mononitrát

ISSM

International Society for Sexual Medicine

IUD

nitroděložní tělísko (Intrauterine Device)

IUI

intrauterinní inseminace

IVF

in vitro fertilizace, mimotělní oplození

KRK

kolorektální karcinom

KVO

kardiovaskulární onemocnění

LDL

lipoprotein s nízkou hustotou (Low Density Lipoprotein)

LH

luteinizační hormon

LHRH

hormon uvolňující LH (LH-Releasing Hormone)

LUTS

symptomy dolních močových cest (Lower Urinary Tract Symptoms)

MESA

mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlat (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)

MONICA

MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease

NAION

nearteritická přední ischemická neuropatie optického nervu

NO

oxid dusnatý

NOR

Národní onkologický registr

NOS

syntáza oxidu dusnatého

NS

nervy šetřící

OAB

hyperaktivní močový měchýř

PAT

periferní arteriální tonometrie

PCOS

syndrom polycystických ovarií

PCR

polymerázová řetězová reakce (Polymerase Chain Reaction)

PE

předčasná ejakulace

PESA

perkutánní aspirace spermií z nadvarlat

PGD

preimplantační genetická diagnostika

PGE1

prostaglandin E1

PGS

preimplantační genetický screening

PICSI

intracytoplazmatická injekce preselektované spermie (Preselect Intracytoplasmic Sperm Injection), mikromanipulační technika výběru oplození schopných spermií

PKA

proteinkináza A

PNORT

měření penilní endoteliální funkce (Penile Nitric Oxide Release Test)

PRL

prolaktin

PSA

specifický prostatický antigen

PSV

Peak Systolic Velocity

PVS

penilní vibrostimulace

radikální PE

radikální prostatektomie

RHI

reaktivní hyperemický index

RS

roztroušená skleróza

SA

sexuální aktivita

SFŽ

sexuální funkce ženy

SHBG

globulin vázající pohlavní hormony (Sex Hormone Binding Globuline)

SIK

sterilní intermitentní katetrizace (močového měchýře)

SmPC

souhrn informací o přípravku (Summary of Product Characteristics)

SSRI

blokátory zpětného vychytávání serotoninu (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)

STD

sexuálně přenosné choroby (Sexually Transmitted Diseases)

SUI

stresová inkontinence

SZO

Světová zdravotnická organizace (WHO – World Health Organisation)

TEN

trombembolická nemoc

TESA

aspirace spermií z varlat (Testicular Sperm Aspiration)

TESE

extrakce spermií z varlat (Testicular Sperm Extraction)

TGF-beta 1

růstový faktor beta 1 (Transforming Growth Factor)

TK

krevní tlak

TLM

transverzální léze míšní, úplné přerušení míchy

TME

totální mezorektální excize

TRUS

transrektální ultrasonografie

TSH

tyreotropin, tyreostimulační hormon

TST

testosteron celkový

TUIP

transuretrální incize prostaty

TUMT

transuretrální terapie pomocí mikrovln

TUNA

transuretrální ablace prostaty pomocí jehly

TURP

transuretrální resekce prostaty

VAS

vizuální analogová škála bolesti (Visual Analog Scale)

VCD

podtlakový erekční přístroj (Vacuum Constriction Device)

VIP

vazoaktivní intestinální polypeptid

WCAM 1

vaskulární adhezivní molekula 1

WHO

World Health Organisation (SZO – Světová zdravotnická organizace)

Předmluva

Sexualita je nedílnou součástí lidského života od dětství až do stáří. Jiné vyjádření má v období nemoci, po prodělání závažného onemocnění nebo po úrazech. Sexuální dysfunkce jsou častým důsledkem nemocí i úrazů. Lidský věk se prodlužuje, a tím se prodlužuje i období aktivního sexuálního života. Nemoci, nejčastěji kardiovaskulární a onkologické, provázejí střední věk, stárnutí a stáří. Rostoucí problém představuje obezita, únava, špatná životospráva a fyzická inaktivita. K mladému věku se pojí úrazy – poranění míchy a pánve.

Včasná diagnostika nádorových či kardiovaskulárních onemocnění a jejich úspěšná terapie, komplexní léčba a rehabilitace nemocných s úrazy vrací postižené zpět do běžného života, ke kterému sexuální život neodmyslitelně patří. Dobrá psychická kondice nemocného a podporující partner/partnerka jsou důležitým vkladem pro obnovení sexuálního života.

Muže nejčastěji trápí erektilní dysfunkce provázející kardiovaskulární, neurologické i onkologické nemoci a úrazy. Rehabilitace penisu, termín, který se v posledních letech objevuje v odborné literatuře, znamená včasné obnovení erekce jako prevence deoxygenace penisu mající za následek apoptózu buněk a jejich fibrotickou přeměnu s důsledkem vzniku erektilní dysfunkce. Úspěšná farmakologická léčba používaná k léčbě erektilní dysfunkce pozitivně ovlivní kvalitu života nemocného. Poruchy ejakulace a orgasmu jsou v případě některých onemocnění a zejména úrazů nezvratné. Současná medicína dokáže řešit infertilitu postižených mladých mužů a dát jim možnost realizace biologického otcovství. Ztráta sexuální apetence kopíruje průběh onemocnění. S úspěšnou léčbou, rekonvalescencí a podporující partnerkou/partnerem se vrací i sexuální touha. Nemocný by měl před započetím onkologické léčby, po úrazu, infarktu, diagnostikování diabetu dostat od svého lékaře informaci o možném vzniku sexuálních dysfunkcí současně s kontaktem na lékaře – specialistu – sexuologa, androloga, urologa. V českých ordinacích komunikace na téma sexuality vázne, důsledkem je nespokojený pacient.

Naplněný sexuální život zvyšuje kvalitu života nemocného a usnadňuje návrat do běžného života po prodělané závažné nemoci či po úrazu. Proto vznikla tato monografie. Je určena nejen sexuologům, urologům, ale především kardiologům, diabetologům, neurologům, onkologům, gynekologům, internistům, psychiatrům, traumatologům, chirurgům, ale i gerontologům a v neposlední řadě praktickým lékařům. Podnětná může být pro psychology, psychoterapeuty a studenty medicíny. Je věnována těm, kteří si v dnešní době atomizace medicíny dokázali zachovat komplexní pohled na nemocného.

OBECNÁ ČÁST

1 Sexuální dysfunkce

1.1 Sexuální dysfunkce umužů

1.1.1 Erekce, erektilní dysfunkce

1.1.1.1 Definice erekce, anatomie, fyziologie

Erekce je symbol mužnosti, zdraví, vitality. Erekce je nervově-cévní děj, jehož klíčovým momentem je relaxace hladkého svalstva topořivých těles. Vyžaduje intaktní cévní systém arteriální ivenookluzivní, neporušený centrální iperiferní nervový systém, dobré hormonální zásobení av neposlední řadě psychickou kondici. Zcela nezbytná je přítomnost vstřícné, empatické partnerky. Erekce je barometrem mužského zdraví, protože erektilní dysfunkce se objevuje často jako první příznak závažného onemocnění – nejčastěji kardiovaskulárního.

Za arteriální zásobení pohlavního údu je odpovědná a. pudenda interna, která pokračuje jako a. penis, větvící se ve tři větve: a. bulbourethralis, a. dorsalis penis aa. cavernosa. Pro erektilní funkci hrají klíčovou roli kavernózní arterie, které intrakavernózně pokračují jako aa. helicinae ústící do sinusoidů topořivých těles. Stěny sinusoidů jsou tvořeny snopci hladké svaloviny. Klinický význam po pánevních úrazech či operacích má existence akcesorních pudendálních arterií až upětiny nemocných. Venózní drenáž penisu obstarávají tři systémy – povrchový, intermediální ahluboký. Vřízení erekce se uplatňují dvě centra – psychogenní centrum (T12–L1 segmenty míchy) areflexní (S2–S4 segmenty míchy). Psychogenní vzruchy na podněty somatosenzorické avizuální (thalamus), čichové (hippocampus) aemoční (temporální afrontální laloky) jsou zmediální preoptické části hypothalamu prostřednictvím hypothalamo-spinálních autonomních vláken vedeny do míšních center erekce. Erekce je iniciována psychogenními areflexními stimuly aovládána parasympatickými nervovými vlákny zmíšních segmentů S2–S4, která vedou prostřednictvím pelvických nervů aplexus pelvicus do kavernózních nervů, které končí vtopořivých tělesech.

Z konců nervových zakončení az endotelu topořivých těles se uvolní oxid dusnatý (NO) aacetylcholin aprostřednictvím cGMP (cyklický guanozinmonofosfát), resp. snížením koncetrace vápenatých iontů indukují relaxaci hladkého svalstva topořivých těles (obr. 1.1). Jiné mediátory, např. VIP (vazoaktivní intestinální polypeptid), calcitonin-related peptid, PGE1 reagují na membráně pomocí G-protein coupled receptors (receptory spojené G-proteiny), aktivují adenozincyklázu, která realizuje přeměnu ATP (adenozintrifosfátu) na cAMP (cyklický adenozinmonofosfát). Cyklický AMP vyvolá relaxaci hladkého svalstva topořivých těles aktivací proteinkinázy A(PKA), ta vede ke snížení intracelulární koncentrace vápenatých iontů atím navození relaxace hladkého svalstva topořivých těles. Výsledkem je naplnění sinusoidálních prostorů krví, zvýšení intrakavernózního tlaku, tím dojde kprodloužení azvětšení penisu akompresi subtunikálních venul, což je podstatou okluze krve vtopořivých tělesech penisu. Zvýšení tonu sympatiku následující po skončení sexuální aktivity vede ke kontrakci hladkého svaltva topořivých těles, penis se vrací do flacidního stavu. Fosfodiesteráza 5, která je hojně přítomna vpenilní tkáni, přispívá kdetumescenci rozložením cGMP na GMP.

Obr. 1.1 Schéma erektilní funkce

NOS – syntáza oxidu dusnatého, NO – oxid dusnatý, GTP – guanozintrifosfát, cGMP – cyklický guanozinmonofosfát, PDE5 – fosfodiesteráza 5

1.1.1.2 Erektilní dysfunkce, definice, patofyziologie

Erektilní dysfunkce (ED) znamená trvalou či opakovanou neschopnost dosáhnout audržet ztopoření dostatečné krealizaci uspokojivého sexuálního styku. Muž selhává ve více jak 25 % pokusů osexuální styk. Příležitostné selhání je běžné. Zažila ho většina mužů po abúzu alkoholu, při nechuti ksexu nebo během nepříznivých zevních podmínek. Erektilní dysfunkce je nejčastější sexuální poruchou. Trpí jí 150 milionů mužů na celém světě. Předpokládaný celosvětový nárůst prevalence ED od roku 1995 do roku 2025 je 111 %, vEvropě 39 % (30,893 milionu až 42,792 milionu). Podle výzkumů sexuálního chování českých mužů má ED 54 % českých mužů ve věku od 35 do 65 let. ED je benigní onemocnění, které přímo neohrožuje nemocného na životě. Ohrozit ho mohou komorbidity, které kED vedly, zvláště kardiovaskulární nemoci. ED může udisponovaných osob předcházet o3–5 let závažnou kardiovaskulární příhodu (IM, CMP) smožným letálním zakončením. ED má vliv na fyzické ipsychické zdraví asnižuje kvalitu života postiženého.

Rizikové faktory ED představují hypertenze, hypercholesterolemie, endoteliální dysfunkce jako první stupeň aterosklerózy, stím související ICHS, diabetes mellitus, obezita, kouření, fyzická inaktivita, poškození nervů při pánevních operacích (radikální prostatektomie, kolorektální karcinom), poranění míchy, poranění pánve aužívání některých farmak.

1.1.1.3 Etiologie erektilní dysfunkce

V etiologii ED se uplatňují faktory biopsychosociální. Názory autorů na podíl organické apsychogenní složky se liší. Diferenciálně-diagnostické rozlišení závisí na erudici lékaře adostupných vyšetřovacích metodách. Vzhledem kcelosvětově vysoké kardiovaskulární morbiditě arostoucímu výskytu karcinomu prostaty (CaP) akolorektálního karcinomu (KRK) je zřejmá převaha organické etiologie, ato až v80 %. Umladých nemocných převládá psychogenní etiologie ED, ustarších – ato již před 40. rokem věku – diagnostikujeme organickou příčinu poruchy ztopoření. Již vtomto věku mnoho mužů trpí dyslipidemií, hypertenzí, cukrovkou (diabetes mellitus, DM), užívá řadu léků nebo je po úrazu. Erekce je výrazně spojená semocemi. Proto iu pacientů sjasnou organickou etiologií ED nacházíme sekundární psychogenní komponentu spojenou svýskytem negativních emocí (úzkost, strach, hněv), někdy isymptomatické deprese. Nejčastější organická příčina poruchy erekce je v60 % vaskulární, následuje neurogenní, smíšená neurogenní avaskulární, endokrinologická, iatrogenní vlivem užívaných léků, lokální – např. m. Peyronii (induratio penis plastica).

Endokrinologické nemoci nepatří kběžným. Oto důležitější je vyšetření muže sED se zaměřením se na stanovení hormonálního profilu. Sexuální poruchy způsobuje hyperprolaktinemie (pokles hladiny testosteronu, pokles libida, erektilní dysfunkce, infertilita), tyreopatie (u zvýšené funkce štítné žlázy je častá ztráta sexuální apetence azhoršení erektilní schopnosti, hypotyreóza je provázená poruchou sekrece androgenů se všemi důsledky aporuchou spermatogeneze). Porucha sekrece hormonů štítné žlázy vperinatálním aprepubertálním období může ohrozit gonadální funkce, což se projeví vdospělosti vprocesu reprodukce. Nejčastější formou hypogonadizmu je androgenní nedostatečnost stárnoucích mužů. Projevuje se sníženým libidem isníženým počtem spontánních erekcí, prořídnutím ochlupení, snížením svalové hmoty asíly, návaly horka apocením, poruchou spermatogeneze, snížením kostní denzity smožností fraktur, ale také únavou, smutkem, depresí, anhedonií, špatnou koncentrací paměti, ospalostí, anémií, také zvýšením obsahu tělesného tuku, vyšším BMI asníženou fyzickou aduševní výkonností. Fyziologická hladina testosteronu je důležitá pro fungování léčby I-PDE5. Deficit testosteronu je propojený smetabolickým syndromem, diabetes mellitus, patologií kardiovaskulárního systému, obezitou, spánkovou apnoe aerektilní dysfunkcí.

Léky, které mohou zhoršovat kvalitu erektilní funkce

Odhalení civilizačních chorob při preventivních prohlídkách ajejich časná diagnostika má za následek dlouhodobou farmakoterapii uširoké vrstvy obyvatelstva. Chronicky nemocný je odkázaný na dlouhodobé užívání léků, znichž některé mohou mít negativní dopad na sexuální funkce. Pacient by měl být lékařem edukován omožném vlivu předepisovaného léku na sexualitu. Vopačném případě je ohrožena compliance nemocného. Ten lék vysadí, dojde ke zhoršení onemocnění nebo jeho nedostatečné kompenzaci. Lékař reaguje zvýšením dávky nebo přidáním dalšího léku. Spokojenost acompliance nemocného se však snižuje skaždým dalším pokusem léčby.

Vycházíme-lí zneurohumorální regulace lidského sexuálního chování, pak supresivní vliv mají léky se serotoninergní, alfa-adrenergní aktivitou aGABA-ergní aktivitou, endorfiny, gestageny aprolaktin. Facilitační působení mají dopamin adopaminergní látky (bromokriptin, lisurid, dopaminergní antidepresiva iantiparkinsonika), farmaka sbeta-adrenergní aktivitou, acetylcholin, androgeny, LHRH aLH.

K hlavním mechanizmům, kterými jednotlivé skupiny léčiv ovlivňují erektilní funkci, patří jejich působení na vegetativní nerovový systém, CNS, endokrinní funkce avliv na hemodynamiku penisu včetně kavernózního parenchymu. Uřady nemocných ve středním věku je někdy těžké odlišit, zda je erektilní dysfunkce výsledkem působení léku nebo lékové interakce, onemocnění, pro které nemocný léky užívá, nebo spolupůsobení psychických faktorů.

Antihypertenziva jsou nejčastěji diskutována vsouvislosti snegativním působením na sexualitu, ato nejen na vznik erektilní dysfunkce, ale idysfunkce ejakulace apokles sexuální apetence. Nejrizikovější jsou beta-blokátory (např. atenolol, bisoprol, metoprolol, metipranolol), diuretika (např. thiazidová – hydrochlorthiazid, chlortalidon, kalium šetřící amilorid, spironolakton) acentrální agonisté α2-receptorů (např. alfa-metyldopa, klonidin). Blokátory periferních α1-receptorů (doxazosin, terazosin) erektilní funkci zlepšují, blokují však ejakulaci. Vhodné abezpečné z hlediska zachování erektilní funkce jsou ACE inhibitory (blokátory renin-angiotenzinového systému – např. clizapril, fosinopril, ramipril, enalapril, kaptopril), blokátory kalciových kanálů (např. amlodipin, felodipin, nifedipin, verapamil) asartany (AT1-blokátory – např. losartan, valsartan, telmisartan). Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u30 % nemocných. Ostatní pacienti vyžadují kombinační terapii, při které se podávají dvě nebo ivíce antihypertenziv. Přidání antihyertenziva jiné třídy je pro snížení TK avýskyt vedlejších účinků efektivnější než zdvojnásobení dávky jednoho léku. Nemocní užívající antihypertenziva všech běžně užívaných lékových skupin mohou být bezpečně léčeni inhibitory PDE5. Léčba I-PDE5 vkombinaci sjedním či dvěma avíce antihypertenzivy nezvyšuje riziko vedlejších účinků ve srovnání spodáním samotného sildenafilu.

K dalším lékům spojovaným se zvýšeným výskytem ED patří anticholinergika (tricyklická antidepresiva, antiparkinsonika, antihistaminika, fenothiaziny – vyjma anticholinergního působení indukují hyperprolaktinemii), kardiotonika (digoxin), antiulcerózní léky (cimetidin – antiandrogenní efekt), vgastroenterologii používaný metoklopramid, nesteroidní protizánětlivé léky (indometacin – inhibice uvolňování prostaglandinů), benzodiazepiny (diazepam, oxazepam, alprazolam), antidepresiva alithium (vyjma tricyklických iSSRI, tj. blokátory zpětného vychytávání serotoninu). Bezpečnou variantu antidepresivní léčby zhlediska zachování erektilní funkce představuje trazodon, bupropion, agomelatin, moclobemid. Antiandrogeny, cyproteron acetát, flutamid, bicalutamid, LHRH agonisté, estrogeny zhoršují sexuální funkce. Sociální drogy představují důležitou skupinu vedoucí kpoškození sexuálních funkcí, např. alkohol (centrální iperiferní neuropatie aendokrinní abnormality – snížení koncentrace testosteronu), kokain, marihuana, nikotin (kavernozopatie).

1.1.1.4 Diagnostika erektilní dysfunkce

Základ tvoří kvalitní anamnestický rozhovor. Nemocného se ptáme, zda byl začátek ED náhlý nebo pozvolný, vznik vsouvislosti snemocí, úrazem či operací, užívanými léky nebo jejich změnou, zajímá nás přítomnost ranních či nočních erekcí akvalita erekce při autostimulaci (masturbace). Dotazy při rodinné iosobní anamnéze by měly být cíleny na kardiovaskulární morbiditu, DM aonkologické nemoci. Zhlediska erektilní funkce nás zajímají kuřácké návyky, užívání alkoholu, ale ifyzická aktivita. Důležitý je dotaz na charakteristiku akvalitu partnerského vztahu, frekvenci sexuální aktivity apodporu partnerky. Citlivě vedený anamnestický rozhovor je základem pro dobrý terapeutický vztah lékař – pacient (obr. 1.2).

Obr. 1.2 Komunikace lékař-pacient na téma sexuality – často vzniká komunikační bariéra

Nikdy nesmí být opomíjeno somatické vyšetření nemocného: habitus, ochlupení, mammy (zduření, sekrece zbradavky), BMI, změření obvodu pasu, změření krevního tlaku apulzu, vyšetření penisu (velikost, předkožka, glans, hmatné plaky), varlat (velikost, konzistence, případná rezistence), nadvarlata, chámovody, digitální rektální vyšetření prostaty (DRE), vyšetření bulbokavernózního reflexu (segmenty S2–S4 míchy, při zachovaném reflexním oblouku cítí vyšetřující při zavedeném prstu do konečníku nemocného aprovedení stisku glans penis stah svěračů konečníku).

Laboratorní vyšetření spočívá ve vyšetření krevního obrazu aprovedení základního biochemického vyšetření: jaterní testy, hladina celkového cholesterolu ajeho LDL aHDL frakce, triglyceridy, glykemie, urea, kreatinin. Hormonální profil zahrnuje odběr krve na stanovení hladiny prolaktinu, testosteronu, folikulostimulačního hormonu, luteinizačního hormonu, specifického prostatického antigenu umužů nad 50 let, při pozitivní rodinné anamnéze karcinomu prostaty nad 40 let, volné frakce tyroxinu athyreoideu stimulujícího hormonu.

Dotazníkové vyšetření, při kterém lékař používá validizované dotazníky, je důležité kverifikaci závažnosti ED. Používaný je pětibodový Mezinárodní dotazník erektilní funkce IIEF-5 (skóre jednotlivých odpovědí 0–5, součet 21–25 bodů znamená fyziologický stav, 17–20 lehkou ED, 7–16 středně-těžkou ED, 6 bodů améně značí těžkou ED). Pokud nemocný udává symptomy deprese (smutnou náladu, poruchy spánku, anorexii, neschopnost prožívat radost, ztrátu motivace či vůle), je vhodné předložit ZUNGův sebeposuzovací dotazník deprese nebo Beckovu škálu, případně nemocného odeslat kposouzení psychického stavu kpsychiatrovi.

Specifické diagnostické testy ve druhé linii vyšetřování zahrnují provedení testu noční penilní tumescence arigidity dvě noci po sobě (Rigiscan, unás je možné zjednodušené provedení „známkovým“ testem), barevnou duplexní sonografii penisu před apo aplikaci vazoaktivní látky, kavernozometrii, kavernozografii, angiografii a. pudenda interna, speciální neurologické vyšetření např. ke zjištění latence bulbokavernózního reflexu. Unemocných se suspekcí na endokrinologické postižení je indikována endokrinologická konzultace. Unemocných spsychiatrickým onemocněním, případně unemocných spsychosociálními problémy by měla být doporučena konzultace psychologa či psychiatra.

Výskyt ED je umužů ve věku nad 40–50 let spojený často spřítomností ICHS, která se klinicky nemusí projevovat. Proto objevení se ED by mělo být pro každého lékaře vždy signálem pro vyšetření nemocného scílem vyloučit ICHS. Naopak unemocných skardiovaskulárními chorobami je před obnovením sexuální aktivity nutné provést stratifikaci rizika, tzn. zhodnotit, zda je možné doporučit obnovení sexuální aktivity nebo indikovat vyšetření kardiologem (2. Princetonský konsenzus).

1.1.1.5 Léčba erektilní dysfunkce

První linie léčby zahrnuje úpravu životního stylu, změnu nebo úpravu uživaných léků, předpis perorální léčby, použití podtlakových přístrojů apsychologickou konzultaci. Vprvní linii léčby se uplatňují inhibitory PDE5, které jsou selektivními, silnými inhibitory enzymu fosfodiesterázy 5 vtopořivých tělesech. Fosfodiesteráza 5 odpovídá za degradaci cGMP, její inhibicí přetrvává vtopořivých tělesech ve zvýšené nabídce cGMP. Absolutní kontraindikaci podání představuje užívání nitrátů nebo látek uvolňujících oxid dusnatý (amylnitrit) pro riziko vzniku maligní hypotenze. Retinitis pigmentosa či nearteritická přední ischemická neuropatie optického nervu (NAION) představují další kontraindikace podání I-PDE5. Zužívání I-PDE5 by měli být vyloučeni nemocní mající krevní tlak nižší než 90/50 mm Hg. Méně se ví ointerakci salfa-blokátory, které jsou užívány kléčbě hypertenze au syndromu LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms, symptomy dolních močových cest objevující se např. unemocných sbenigní hyperplazií prostaty), vedoucí krelativnímu riziku vzniku ortostatické hypotenze. Sildenafil by neměl být podán během prvních 4 hodin po užití alfa-blokátoru. Užití vardenafilu aalfa-blokátorů kromě tamsulosinu se nedoporučuje. Tadalafil je kontraindikovaný unemocných užívajících alfa-blokátory kromě tamsulosinu. Další lékové interakce jsou při podání I-PDE5 sinhibitory CYP3A4, které zvyšují hladinu systémové expozice sildenafilu: ketokonazol, intrakonazol, erytromycin, claritromycin ainhibitory HIV proteáz, předpis těchto léků vyžaduje snížení dávek I-PDE5. Nedoporučuje se současné užívání sildenafilu ainhibitoru HIV proteázy ritonaviru. Grepfruitový džus, slabý inhibitor CYP3A4, způsobuje mírné zvýšení plazmatické hladiny sildenafilu. Naopak vyšší dávky I-PDE5 vyžadují nemocní užívající rifampicin, phenobarbital, phenytoin akarbamazepin. Unemocných majících výrazně sníženou funkci ledvin (clearence kreatininu < 30 ml/min) ajater (jaterní cirhóza) je nutné snížit úvodní dávku I-PDE5 na 25 mg. Podle snášenlivosti lze dávku postupně zvýšit. Unemocných smírnou nebo středně těžkou poruchou clearence kreatininu 30–80 ml/min lze použít běžné dávkování. Androgenní suplementace zvyšuje terapeutickou odpověď na podávané I-PDE5 umužů trpících hypogonadizmem. Usildenafilu 50 mg stejně jako udalších I-PDE5 nevedlo současné podání alkoholu zdravým dobrovolníkům kpotenciaci hypotenzních účinků alkoholu, pokud průměr maximální hladiny alkoholu vkrvi dosahoval maximálně 80 mg/dl. Obecně platí, že podání alkoholu může mít nepříznivý vliv na dosažení erekce zvýšením prahu sexuální dráždivosti apřechodným poklesem krevního tlaku.

■ Souhrn informací opřípravcích (SmPC)

V roce 1989 byl syntetizován sildenafil citrát. Vroce 1991 Peter Ellis aNick Terrett potvrdili, že I-PDE5 mohou být prospěšné vléčbě ED. Vletech 1991 a1992 probíhaly výzkumy sildenafil citrátu vléčbě srdeční angíny. Vroce 1993 proběhla první pilotní studie, ve které byl sildenafil citrát užitý kléčbě ED.

Deset let výzkumu zahrnující 4 roky klinických studií, úsilí stovek vědců, investice stovek milionů dolarů kulminovalo tiskovou zprávou 27. března 1998: „FDA dnes oznamuje oficiální schválení Viagry (sildenafil citrate), prvního perorálního léku kléčbě impotence, dysfunkce, kterou trpí miliony mužů USA“.

Do roku 1998 byla terapie ED limitována použitím injekční léčby, podtlakových přístrojů achirurgických metod. Uvedení prvního inhibitoru PDE5 na trh vedlo ke zlepšení povědomí odborné ilaické veřejnosti oED ake zvýšení počtu návštěv pacientů trpících ED vlékařských ordinacích. Zatímco vroce 1985 byl počet návštěv pro ED vprůměru 7,5/1000 mužů, vroce 1999/2000 se počet návštěv zvýšil na 20 (zdroj Larry Katzenstein: The Remarkable Story of the Discovery and Launch, 2008).

Na českém trhu jsou tři I-PDE5: sildenafil, tadalafil avardenafil.

Tab. 1.1 Srovnání inhibitorů PDE5

Účinná látka

Sildenafil

Tadalafil

Vardenafil

forma

tbl 25, 50, 100 mg

tbl 5,10, 20 mg

tbl 5, 10, 20 mg

indikace

ED

ED

ED

nástup účinku

12–27 min

16–30 min

15–25 min

vliv jídla na nástup účinku

je

není

je

Tmax

< 1 hod.

2 hod.

1 hod.

T1/2

3–5 hod.

18 hod.

4–5 hod.

Sildenafil (Viagra®, od roku 2011 je kdispozici celkem 12 generik)

Sildenafil byl uveden na trh vroce 1998 jako první I-PDE5 azpůsobil revoluci vléčbě ED. Užívá se 30–60 minut před sexuální aktivitou. Požití opulentní stravy prodlužuje dobu knástupu účinku. Efekt je 84% ve srovnání s25 % placeba. Sildenafil je dostupný vdávkách 25, 50 a100 mg. Úvodní dávka by měla být 50 mg smožným zvýšením na 100 mg. Upacientů spoškozením jater či ledvin je vhodné začít podáním 25 mg sildenafilu smožným navýšením dle tolerance až na dávku 100 mg. Ustarších nemocných není nutné snižovat dávku. Sildenafil stejně jako ostatní I-PDE5 není určen kpodání ženám amladším jedincům 18 let. Biologický poločas sildenafilu je 3–5 hodin. Za 12 hodin je vyloučeno celé množství účinné látky.

Tadalafil® (Cialis)

Na trhu je od roku 2003. Nástup účinku je 30 minut po aplikaci, jeho koncentrace dosahuje vrcholu vplazmě za 2 hodiny. Účinek trvá 36 hodin, nemocný lék užívá maximálně jednou za 48 hodin při dávce 10 nebo 20 mg tadalafilu. Požití stravy nemá vliv na nástup účinku. Při užívání nízkodávkovaného tadalafilu užívá nemocný lék denně vdávce 2,5 nebo 5 mg. Terapeutický efekt je 81%.

Vardenafil® (Levitra)

Léčba byla zahájena vroce 2003. Vardenafil je účinný 30 minut po podání, obsah tuku vpotravě více jak 57 % redukuje rychlost nástupu účinku. Dávky jsou 5, 10 a20 mg. Efekt je 80% ve srovnání 30 % placeba.

I-PDE5 jsou léčiva bezpečná. Nezvyšuji riziko vzniku srdečního infarktu, CMP (cévní mozková příhoda), či jiných KV příhod. Kběžným nežádoucím účinkům léčby patří bolest hlavy, návaly, dyspepsie, zarudnutí vobličeji, závrať, překrvení nosu spocitem jeho ucpání aporucha barevného vidění. Sildenafil avardenafil mohou vést kabnormalitám vizu vméně než 2 %. Po užití tadalafilu se mohou objevit bolesti svalů, kloubů azad v6 %. Předpis I-PDE5 je bez omezení odbornosti lékaře.

„Falešní“ non-respondéři léčby I-PDE5 jsou ti nemocní, unichž nebyla titrovaná dávka do maximální, nebyl doporučený arealizovaný dostatečný počet podání 6–8krát, nebyla provedena sexuální stimulace po podání léku nebo bylo špatné načasování podání I-PDE5.

V první linii léčby se mohou především unemocných odmítajících zrůzných důvodů léčbu I-PDE5 uplatnit iostatní perorální farmaka: yohimbin, alkaloid zkůry stromu Corynanthe yohimbe, požívaný samostatně nebo vmagistraliter připravených směsích spapaverinem či kofeinem, vazodilatancia či dopaminergní farmaka. Je nutné počítat svýrazně nižší úspěšností léčby ve srovnání sI-PDE5.

K první linii léčby patří ipoužívání podtlakových erekčních přístrojů (pump) (Vacuum Constriction Device – VCD). Erekci navozují vlivem podtlaku. Zařízení sestává zdutého válce, který se nasadí na penis. Vysáváním vzduchu pomocí připojené vývěvy dojde kpodtlaku, nasávání krve ajejímu pasivnímu městnání. Vzduch je vysávaný tak dlouho, dokud nedojde kerekci, obvykle 3–7 minut. VCD jsou vhodné zejména pro starší muže. Dosažená erekce není příliš pevná, městnání žilní krve vede kchladnějšímu, lividně zbarvenému, semierigovanému penisu. Na kořen penisu je třeba naložit těsnící kroužek kzabránění odtoku krve. Maximální čas ponechání kroužku je 30 minut. Unemocných užívajících warfarin, případně nízkomolekulární heparinové preparáty, může léčba vést ke krvácivým projevům. Někteří nemocní popisují bolest penisu při užití VCD aoddálení ejakulace.

Druhá linie léčby představuje intrakavernózní aplikaci vazoaktivní látky. Nejčastější anejbezpečnější je použití prostaglandinu E1 (PGE1) vdávce 5–40 µg. První zprávy oterapeutickém užití PGE1 vléčbě ED byly uvedeny na druhém světovém urologickém mítinku vPraze vroce 1986. Ve srovnání sdříve užívaným papaverinem afentolaminem má PGE1 lepší účinnost aminimální riziko vzniku priapizmu. PGE1 je přirozenou součástí savčí tkáně, umužů je ho nejvíce vsemenných váčcích. Vorganizmu vzniká syntézou pomocí enzymu prostaglandin syntázy. PGE1 patří kneurotransmiterům, které se účastní fyziologického procesu vzniku erekce. PGE1 alprostadil je chemicky C2OH34O5, bílý prášek bez vůně azápachu, jeho chemická stabilita arozpustnost ve vodě je malá. Intrakavernózně aplikovaný aktivuje enzym adenylcyklázu štěpící adenozitrifosfát na cyklický adenozinmonofosfát (cAMP). Cyklický AMP vede ke snížení intracelulární koncentrace kalciových iontů, způsobuje hyperpolarizaci snáslednou relaxací buněk hladké svaloviny topořivých těles. Výsledkem je zvýšení přítoku krve do topořivých těles, omezení venózního odtoku, vzestup intrakavernózního tlaku aerekce. Naředěný roztok alprostadilu má omezenou dobu expirace amusí být uchovávaný při teplotě 1–5 oC. Pokud není dosaženo efektu vzniku dostatečně rigidní erekce při monoterapii PGE1, lze jej kombinovat spapaverinem či fentolaminem. Papaverin afentolamin nejsou vČeské republice kdispozici. Vzahraničí jsou tyto látky používány kintrakavernózní léčbě vkombinaci sPGE1, avšak smožným vyšším rizikem vedlejších účinků. Unás můžeme nemocnému doporučit kombinaci PGE1 sinhibitory PDE5 vpřípadě, že dosažená rigidita ipo aplikaci maximální dávky PGE1 není dostatečná. Intrakavernózní léčba ijejí kombinace sI-PDE5 patří do rukou zkušeného androloga.

Intrakavernózní léčbu zahajujeme po podepsání informovaného souhlasu umotivovaného, dobře edukovaného nemocného spřirozenou inteligencí, dobrým zrakem azachovanou jemnou motorikou ke zvládnutí přípravy injekce aautoaplikace do topořivých těles. Nemocný podstoupí sérii testovacích ambulantních sezení scílem postupného zvyšování dávky PGE1 do dosažení rigidní erekce vdélce trvání nejvíce 60 minut. Iniciální testovací dávka je udiabetiků amužů svaskulární etiologií ED 5 µg spostupným zvyšování po 5 µg, umužů sneurogenní etiologii ED 1–2,5 µg se zvyšováním po 2,5 µg, umužů spsychogenní etiologií ED 2,5 µg. Součástí testovacích sezení je osvojení si zásad asepse, přípravy autoinjekce aautoaplikace. Nemocný je poučený ozásadách likvidace použitého zdravotnického materiálu. Efekt léčby PGE1 je 87–93,5 %. Jednou za 3 měsíce muž podstupuje sonografickou kontrolu scílem vyloučení fibrotických změn penisu. Uaplikujících si PGE1 se vyskytují mezi 0,5–2 %, po přerušení léčby mizí. Podepsaný informovaný souhlas by měl obsahovat ipoučení nemocného, že při trvání erekce 4 hodiny se musí obrátit na konkrétně uvedené urologické pracoviště snepřetržitým provozem. Komplikací aplikace PGE1 je vznik prolongované erekce (5 %) vdélce trvání 4–6 hodin apriapizmu (1 %), pokud erekce trvá déle než 6 hodin. Léčbu prolongované erekce ipriapizmu zajišťuje urologické pracoviště. Spočívá vodsátí krve pomocí jehly 19 G následované snížením intrakavernózního tlaku adosažením změknutí penisu. Pokud odsátí krve nedostačuje, je nutná aplikace α-adrenergní látky. Chirurgické řešení priapizmu spočívá vzaložení kavernózo-spongiózního shuntu. Priapizmus vdélce trvání nad 24 hodin významně zvyšuje riziko fibrózy topořivých těles, která byla popsána uvšech mužů, ukterých erekce trvala více než 48 hodin. Běžnou komplikací injekční léčby nevyžadující léčbu je hematom vmístě vpichu. Pokud nemocný nezvládá techniku autoaplikace, může ho zastoupit motivovaná, poučená partnerka. Ipřes vysokou účinnost intrakavernózní léčby bývá často opouštěna až v68 %, nejvyšší drop-out je vprvních 2–3 měsících.

Obr. 1.3 Intrakavernózní injekce prostaglandinu E1 – schéma

Před každou aplikací ICI nemocnému změříme TK aměření opakujeme 5 a20 minut po aplikaci (obr. 1.4 vbarevné příloze). Znaředěného množství PGE1 (ředící roztok se aplikuje do lahvičky spráškovou substancí PGE1, příprava probíhá za sterilních podmínek vlékárně; takto připravený PGE1 zůstává stabilní při uchovávání vlednici 1–5 oC až 4 týdny) odebereme příslušné množství do stříkačky 1 ml Braun. Vyměníme jehlu G 21 za aplikační jehlu G 27 l/2. Sedící muž uchopí penis do levé ruky za žalud, natáhne ho aopře levou ruku olevé stehno. Poté provede dezinfekci pravé poloviny penisu alkoholovým roztokem. Do pravé ruky uchopí připravenou injekční stříkačku jako tužku aprovede vpich tak, aby se vyhnul aplikaci do povrchových žil penisu azároveň zachoval úhel aplikace mezi číslem 2–3 nebo 9–10 podle hodinových ručiček (obr. 1.3) za sterilních podmínek. Jehla se aplikuje 1 cm hluboko (celá délka jehly) do topořivých těles. Pacient přesune palec na píst stříkačky apomalu vstříkne celý její obsah do topořivého tělesa (obr. 1.5 vbarevné příloze). Septum mezi topořivými tělesy není kompletní, takže látka difunduje do obou. Po vytažení jehly provede pacient kompresi místa vpichu aprotilehlé strany vtrvání 2–3 minuty. Pokud krvácení místa vpichu nepokračuje, je možné kompresi ukončit. Po uplynutí 20 minut lékař zkontroluje tumescenci penisu adle výsledku stanoví další postup. Pokud dávka PGE1 dostačuje knavození dostatečné rigidity penisu, lékař kontroluje délku trvání erekce až do jejího odeznění. Jestliže aplikovaná dávka PGE1 nevedla knavození dostatečné rigidity, je doporučeno vtestování pokračovat vdalším sezení.

Testování je ukončeno při dosažení kvality erekce stupně 4–5 dle Schramka (tab. 1.2). Okaždém testovacím sezení je třeba vést protokol. Nemocný vdomácích podmínkách provádí aplikaci půl hodiny před plánovaným sexuálním stykem ane častěji než jednou za 24 hodin celkem 3krát týdně. Někteří nemocní preferují pro aplikaci injektor. Nemocný musí střídat strany amísta vpichu, aby předešel vzniku fibrotických změn. Ty jsou zvratné aodezní po přerušení léčby vprůměru za 3 měsíce. Nemocný je poučen, že si sám nesmí zvyšovat dávku léku aaplikaci provádět na místech, kde není dostupná urologická péče.

Tab. 1.2 Kvalita erekce navozené injekcí PGE1 je hodnocena dle Schramka

Schramek 1

žádná reakce

Schramek 2

slabá tumescence

Schramek 3

dostatečný objem penisu

Schramek 4

kvalita erekce dostačuje ke styku

Schramek 5

plná rigidita

Kontraindikace intrakavernózní léčby je umužů majících sklon ke vzniku priapizmu (srpkovitá anémie, mnohočetný myelom, leukemie), unemocných používajících antikoagulační léčbu, sinduratio penis plastica, sdekompenzovaným diabetem, hypertenzí asrdečním selháním, kratší dobou než 3 měsíce po prodělání srdečního infarktu či CMP, vcelkově těžkém stavu, se závažnou psychiatrickou morbiditou, svýrazně sníženým intelektem, se sexuálně přenosnými chorobami. Unemocných stěžkou vadou zraku či váznoucí jemnou motorikou (muži sneurologickým postižením či staří) provádí aplikaci poučená partnerka.

Prostaglandin E1 byl vyvinutý pro léčbu ED iv podobě intrauretrálního gelu. Intrauretrální gel MUSE unás není kdispozici. Kromě nižšího efektu léčby je spojený spálením vmočové trubici acelkovým dyskomfortem nemocného.

Třetí linie léčby představuje operační léčbu, implantaci penilní protézy. Kdispozici jsou semirigidní implantáty ainflatabilní, hydraulické protézy. Vroce 1973 popsal Scott implantaci hydraulické protézy. Tato protéza sestává ze tří částí: rezervoáru tekutiny, umístěném vdutině břišní, pumpičky implantované do skrota aprotézek, které se vkládají do peroperačně dilatovaných topřivých těles. Principem funkce hydraulické protézy je uzavřený koloběh tekutiny – při kompresi pumpičky vycestuje tekutina do protézek, dojde kerekci. Glans penis aspongiózní tělesa zůstávají flacidní. Stejným způsobem se postupuje při ukončení takto navozené erekce. Komplikace dosahují vprůměru 8 %, infekce se objevuje ve 2–4 %, selhání mechaniky v5–10 %.

Jedině uposttraumatické arteriální ED umladých nemocných po poranění pánve je doporučeno provedení penilní revaskularizace súspěchem 60–70 %. Unemocného indikovaného kpenilní revaskularizaci musí být vyloučena kardiovaskulární morbidita ikardiovaskulární heredita.

Hormonální androgenní substituční terapie umužů sprokázaným hypogonadizmem musí respektovat kontraindikace, ke kterým patří CaP nebo mužské mammy. Nezbytné je provedení DRE, odběr PSA avyšetření hematokritu. Při léčbě je třeba monitorovat TST, PSA, hematokrit, jaterní funkce aprovádět DRE.

Zdravotní pojišťovny nehradí léčbu I-PDE5, intrakavernózní léčbu, podtlakové přístroje aimplantaci penilní endoprotézy. Jejich účast je při hormonální substituční terapii irevaskularizaci penisu po úrazu.

Součástí léčby ED je edukace nemocného apsychoterapie. Nemocný by měl být edukovaný osprávném postupu při používání tablet či injekcí vléčbě ED ao možných nežádoucích účincích akomplikacích léčby. Edukací by měl být nemocný vedený kredukci počtu rizikových faktorů, ke zdravému životnímu stylu, redukci váhy, zvýšení pohybové aktivity, ukončení kouření cigaret, compliance při léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Léčba I-PDE5 může být doporučena umužů před plánovanou radikální protatektomií či operací pro kolorektální karcinom vrámci tzv. rehabilitace penisu. Psychoterapie by měla být zaměřena na partnerský vztah. Podpora partnerky ajejí spolupráce při léčbě je nezbytná. Zjistí-li lékař závažnou dysharmoniii vpartnerském svazku, může pacientu doporučit vyhledání odborníka – psychologa erudovaného vproblematice partnerských vztahů. Lepších výsledků je dosaženo při párové terapii.

Některé znovinek vléčbě erektilní dysfunkce umužů

Avanafil, nový lék je zřady I-PDE5, slibuje rychlý nástup účinku do 15 minut. Vklinických studiích byl dobře tolerovaný vdávkách 50, 100 a200 mg od lehké až po těžkou ED. Léčebný efekt byl pozorovaný až 6 hodin po užití léku. Není nutná restrikce alkoholu nebo jídla před užitím avanafilu. Vklinických studiích byl statisticky významně účinnější než placebo. Nežádoucí účinky byly převážně nezávažné.

Alprostadil krém (Vitaros) spenetrací přes kůži byl zaregistrovaný pro první linii léčby ED vKanadě. Dávkování je 100, 200 a300 mg sindikací pro lehkou astředně těžkou ED. Výsledky dvou klinických multicentrických, randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studií 1651 pacientů ukazují, že krém je signifikantně účinnější než placebo sprůměrným zlepšením skóre IIEF-5 u35–39 % nemocných (p = 0,001). Normálního skóre IIEF-5 bylo dosaženo u11–16,5% nemocných ve srovnání se 6 % uplaceba. Efekt je ve srovnání sperorální ainjekční léčbou nižší.

Shock wave therapy (SWT), léčba rázovou vlnou, je nová neinvazivní terapie ED, která pracuje na principu nízké intenzity rázové vlny. Tato metoda se súspěchem roky užívá vortopedii, urologii kextrakorporální litotrypsi aestetické medicíně. Využívá akustického pulzu, který se šíří formou kmitající vlny. Jsou dva druhy přístrojů – první pracuje na principu fokální aplikace rázové vlny, druhý (RENOVA) používá lineární aplikaci rázové vlny spočívající vceloplošném působení nízkoenergetické rázové vlny (LSWT). Mechanizmem působení na zlepšení erektilní funkce je indukce angiogeneze produkcí VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), který reguluje růst endotelu. Výsledkem je zlepšení hemodynamiky penisu. Aplikace je neinvazivní, bezbolestná, bez nutnosti sedace. Léčba LSWT probíhá ambulantně ve čtyřech sezeních stýdenním odstupem. V56–72 % je uSWT uváděno významné zlepšení erektilní funkce aefekt léčby je dlouhodobý. Je doporučena nemocným svaskulární etiologií ED. Metoda vyžaduje ověření dalšími klinickými studiemi. Léčba je hrazena nemocným. SWT sfokální aplikací používá vPraze Th klinika, spřístrojem na principu lineární aplikace LSWT pracují lékaři na brněnské Uro-clinic.

Hodnocení efektu léčby erektilní dysfunkce

Hodnotit úspěšnost léčby je možné dotazníkem IIEF-5 se srovnáním dosaženého počtů bodů před apo léčbě. Dalšími jsou:

•GAQ (Global Assessment Question): Zlepšila léčba aplikovaná vposledních čtyřech týdnech vaši erekci?

•SEP II (Sexual Encounter Profile Question II): Byl jste schopný zavést penis do partnerčiny pochvy?

•SEP III (Sexual Encounter profile Question III): Byla doba trvání erekce dostatečná krealizaci uspokojivého sexuálního styku?

Je zřejmé, že SEP III nejlépe vystihuje úspěšnost léčby ED. To, že léčba zlepší kvalitu erekce (GAQ) nebo že muž je schopný imise penisu (SEP II) ještě neznamená, že je schopný realizovat uspokojivý sexuální styk.

Potravinové doplňky

Padělky I-PDE5

Padělky léků představují nebezpečný arostoucí problém. Celníci vroce 2011 zadrželi vČeské republice 16,5 tisíc padělků. České republice vznikla škoda odhalenými padělky vroce 2011 6,8 milionů Kč. Padělky mají neznámý původ, neznámé složení, ilegální zdroj. Prodávají se vsex-shopech, pod širým nebem, ve fitness centrech, nemocný je může objednat na internetu. Od nemocného není požadován předpis léku, nejsou podány informace onežádoucích účincích léku alékových interakcích. Nejčastěji se padělají antibiotika (45,3 %), léky ovlivňující gastrointestinální trakt (7,0 %), analgetika (7 %), kortikosteroidy (7,5 %), androgeny (4,2 %). VEvropské unii jsou nejčastější padělky léků na ED, zeštíhlující produkty ahormony. Padělky I-PDE5 představují ohrožení bezpečnosti zdraví mužů. Padělky Viagry jen v10 % zpočtu tablet obsahovaly účinnou látku sildenafl. Pomocí chromatografie byly nalezeny metronidazol, tadalafil, sádrovec, škrob acelulóza, použité barvivo mělo svůj původ vpočítačové barvě. Léky zabavené vMaďarsku obsahovaly pouze amfetamin, léky zabavené vAnglii kofein alaktózu. Webové stránky nabízející sildenafil mají 13 milionů návštěvníků měsíčně aprodej bez lékařského předpisu okolo 2,3 milionu tablet měsíčně. Vletech 2004–2009 bylo zabaveno 38 milionu tablet sildenafilu vEvropě, což představuje 96 % všech padělků léků společnosti Pfizer. Odhadem 2,5 milionů mužů se setká spadělky sildenafilu, stejný počet získá sildenafil vlegální distribuční síti, kterou představují lékárny.

Na černém trhu je možné získat Sextasy (NOMA-3,4 methylendioxymethamphetamine asildenafil citrate, kapsle nebo kinhalaci), jejich užití představuje riziko unemocných sKVO, hypertenzí, ICHS, DM.

1.1.1.6 Primární asekundární prevence vzniku erektilní dysfunkce

Primární prevence zahrnuje udržení zdravého arteriálního systému aprevenci vzniku aterosklerózy. Přiměřená výživa sudržením tělesné váhy, nekouření, strava obsahující nenasycené mastné kyseliny, střídmé pití alkoholu (nejvíce 3 dcl vína denně), pohyb, redukce stresu patří kprimární prevenci. Prevenci představuje pravidelná sexuální aktivita, pravidelné erekce (koitální inekoitální – masturbační či reflexní noční aranní), které díky oxygenaci topořivých těles předcházejí vzniku fibrózy, která vede kinsuficienci venookluzivního mechanizmu avzniku ED.

1.1.2 Psychogenní erektilní dysfunkce

1.1.2.1 Epidemiologie

1.1.2.2 Etiologie

1.1.2.3 Patogeneze

1.1.2.4 Klasifikace

1.1.2.5 Diagnostika

1.1.2.6 Léčba psychogenní erektilní dysfunkce

1.1.2.7 Komplikace diagnostiky aléčby psychogenní erektilní dysfunkce

1.1.3 Ejakulace, ejakulatorní dysfunkce

Fyziologie ejakulace

1.1.3.1 Předčasná ejakulace

Definice, epidemiologie, diagnostika

Léčba předčasné ejakulace

1.1.3.2 Retardovaná ejakulace aretrográdní ejakulace

Diagnostika aléčba retrográdní ejakulace

1.1.3.3 Anejakulace

1.1.3.4 Ostatní sexuální dysfunkce umužů – dyspareunie, algopareunie, chronická pánevní bolest

1.1.4 Mužská reprodukce

1.1.4.1 Mužská spermatogeneze

1.1.4.2 Infertilita, definice, epidemiologie

•porucha osy hypothalamus-hypofýza: Kallmanův syndrom, idiopatický hypogonadotropní hypogonadizmus, hyperprolaktinemie zapříčíněná léky nebo nádorem, hypopituitarizmus – adenom, infekce.

•testikulární insuficience: kryptorchizmus, orchitida, torze varlete, genetické vady – jako je např. Klinefelterův syndrom (nejčastější genetická příčina poruchy spermatogeneze vyskytující se u14 % mužů snálezem azoospermie), vrozená anorchie, získaná anorchie – trauma, nádor, úraz, infekce, operace, varikokéla, zástava spermatogeneze, syndrom Sertoli-cell-only, vnější faktory – léky (cytostatika, ketokonazol, nitrofurantoin, alfa-blokátory, blokátory kalciových kanálů, cimetidin, sulfasalazin), alkohol, heroin, methadon, radioterapie, zvýšená skrotální teplota (ochrnutí snutnou polohou vsedě), cirhóza jater, selhání ledvin, srpkovitá anémie.

•obstrukce: vrozené vady, vazektomie, infekce, vrozená bilaterální aplazie vas deferens, operace slepého střeva, kýly, cystická fibróza.

•porucha transportu spermií: deformace penisu, ED, porucha ejakulace, hypospadie.

1.1.4.3 Diagnostika

Objem

Pohyb

Patospermie

1.1.4.4 Léčba mužské infertility

1.2 Sexuální dysfunkce užen

1.2.1 Definice, epidemiologie, etiologie

1.2.2 Porucha sexuální apetence

1.2.3 Porucha vzrušivosti

1.2.4 Anorgasmie (dysfunkce orgasmu)

1.2.5 Ztráta sexuální satisfakce

1.2.6 Dyspareunie, algopareunie

1.2.7 Vaginizmus

1.2.8 Diagnostika ženské sexuální dysfunkce

1.2.9 Léčba ženské sexuální dysfunkce

Literatura