Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.,
a kolektiv

Dlouhodobá péče
geriatrické aspekty a kvalita

Kolektiv autorek:
Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Mgr. Ing. Alena Waageová, Mgr. Dana Hradcová, Ph.D., MUDr. Michaela Baumanová, PhDr. Eva Jarolímová, Mgr. Martina Mátlová, Mgr. Vendula Pírková, Mgr. Monika Válková, MUDr. Hana Vaňková, Ph.D.

Recenzenti:
Doc. MUDr. Roman Jirák, CSc.
MUDr. Ivo Bureš

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Iva Holmerová, 2014
© Grada Publishing, a.s., 2014
© Univerzita Karlova v Praze, Fakulta humanitních studií, 2014
Cover Design © Grada Publishing, a.s.
Obrázek na obálce © toy_box

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Jan Šístek
Obrázky dodaly autorky
Počet stran 176
1. vydání, Praha

Vytiskla tiskárna Printo, spol. s r.o., Ostrava-Poruba

Publikace vznikla s podporou grantů NT 13705 a NT 11325-5/2010 IGA MZ ČR „Dlouhodobá péče pro seniory: problematika kvality péče v institucích, kultury organizace a podpory důstojnosti starých křehkých pacientů“.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-5924-1 (ePub, Grada Publishing, a.s.)
ISBN 978-80-247-5923-4 (pdf, Grada Publishing, a.s.)
ISBN 978-80-247-5439-0 (print, Grada Publishing, a.s.)
ISBN 978-80-87398-79-1 (FHS UK)

Úvod

Tato monografie o dlouhodobé péči vznikla jako jeden z výstupů projektu, který se po několik let zabýval problematikou dlouhodobé péče v podmínkách České republiky, tedy v zařízeních jak sektoru zdravotnictví, tak v působnosti Ministerstva práce a sociálních věcí ČR. Díky tomuto projektu jsme měli možnost seznámit se s praxí v různých typech zařízení poskytujících dlouhodobou péči a také s nejčastějšími problémy, které se tu vyskytují nebo které tato zařízení mají v rámci našeho systému zdravotní a sociální péče.

Zabýváme se tedy problematikou dlouhodobé péče převážně s ohledem na pacienty vyššího věku, a to v ústavní péči. Máme pro to dobré důvody. Jedním je skutečnost, že se jedná o otázku důležitou a stále více diskutovanou i na mezinárodních fórech. Dalším důvodem je, že tak byl zaměřen náš výzkumný projekt. Zabýval se problematikou dlouhodobé péče o pacienty vyššího věku právě v různých typech institucí – jak ve sféře zdravotní, tak ve sféře sociální. Velice pádným důvodem je skutečnost, že lidé vyššího věku představují v dlouhodobé péči naprostou většinu. Naše populace stárne. Nejrychleji narůstají zejména skupiny lidí v nejvyšších decenniích (oldest old) (1). Mnoho lidí z této věkové skupiny trpí poruchami zdraví způsobujícími nesoběstačnost, a tedy i potřebu dlouhodobé péče (2). Jak poukazují mnozí autoři, tato potřeba velmi rychle narůstá s věkem (3). Zatímco u mladších seniorů se jedná o jednotky procent, v 75 letech jde již o 10 %, v 80 letech o 15 %, o více než čtvrtinu 85letých a dokonce tři čtvrtiny 90letých (4). Na další významnou skutečnost poukázalo již 2. světové shromáždění o stárnutí a stáří v Madridu v roce 2002 (5). Jde o fakt, že vyššího věku se dožívají také lidé s disabilitou. To vidíme mimo jiné na věkovém složení obyvatel domovů pro osoby se zdravotním postižením. I zde dochází k dosud nebývalé akcentaci geriatrické problematiky. Déle žijí také lidé s chronickými onemocněními, která v současné době neumíme sice vyléčit, ale management těchto onemocnění i péče a podpora zdraví umožňují těmto lidem žít daleko déle, než tomu bylo dříve. Daleko více lidí také přežívá kritické a život ohrožující zdravotní situace, úrazy a těžká onemocnění. Mnozí z nich však s významnými následky způsobujícími disabilitu (6). Skupina lidí, kteří potřebují dlouhodobou péči z důvodu dlouhotrvající nesoběstačnosti podmíněné disabilitou a zhoršením zdravotního stavu, je velmi heterogenní a početná. Jen počet příjemců příspěvku na péči u nás v současné době je cca 300 000 lidí (7). Zdaleka ne všichni nesoběstační lidé pobírají příspěvek na péči, i když současný společenský diskurs na toto téma je spíše opačný a poukazuje na to, že příspěvek pobírají i ti, kteří jej řádně nevyužívají. To však často neznamená, že by odpovídající služby nepotřebovali, spíše jim nejsou adekvátně poskytovány, neumějí či si je nechtějí zajistit. Východiskem správného zajištění dlouhodobé péče je funkční hodnocení, kterému budeme věnovat v této publikaci pozornost. Podle našeho přesvědčení se jedná skutečně o klíčovou součást a podmínku péče. Podmínku, jejíž správné splnění by mělo garantovat i optimální alokaci omezených zdrojů těm, kteří péči skutečně potřebují. Pozornost v této publikaci věnujeme také problematice multidisciplinární a interprofesionální komunikace a spolupráce, kterou považujeme za nutné východisko pro správnou praxi v zajištění kvalitní péče o dlouhodobě nemocné (nejen) geriatrické pacienty.

Pro úplnost musíme dodat, že dlouhodobá péče je problematikou daleko širší, než je jen péče ústavní. Většina lidí s omezenou soběstačností žije v domácím prostředí a péči zajišťují jak rodinní pečující, tak terénní služby. Kvalita a způsob poskytování péče záleží jak na rodinách samotných, tak i na podpoře a službách, které mají k dispozici. V různých obcích i oblastech České republiky je situace v poskytování a zjištění péče velmi různá. Někteří pacienti a rodiny mohou mít k dispozici ucelené spektrum zdravotně sociálních služeb dle svých aktuálních potřeb. Naopak v některých oblastech se nedostává ani služeb základních. Poskytování služeb v domácím prostředí, problematika rodinných pečujících i terénních služeb jsou dalšími velkými tématy, která jistě stojí za pozornost. V této monografii budou však zmíněna spíše okrajově. Věříme však, že i rodinní pečující a pracovníci terénních služeb budou moci z některých kapitol knihy čerpat pro svou činnost a práci.

Naším cílem je poskytnutí základních informací o situaci a východiscích dlouhodobé péče ve světle vlastního výzkumu a vlastních poznatků. Proto do této publikace zařazujeme jak stručnou informaci o směřování dlouhodobé péče v Evropě, tak i obsáhlejší kapitolu o situaci v poskytování dlouhodobé péče u nás, na niž navazuje informace z vlastního šetření o zdravotním stavu pacientů v zařízeních dlouhodobé péče. Relativně obsáhlá část se zabývá problematikou kvality dlouhodobé péče.

V textu budeme používat termíny pacient, pacientka, pacienti. Činíme tak po zralé úvaze. Naše monografie se totiž zaměřuje na lidi s významnou zdravotní problematikou. Hledí na ně převážně z pohledu poskytování zdravotní péče v rámci péče dlouhodobé. Nechceme naznačovat, že by tato péče byla důležitější komponentou, ale nepochybně je nedílnou součástí dlouhodobé péče a tato monografie se na ni zaměřuje. Nebudeme tedy používat pojmy žadatel, zájemce uživatel, klient a podobně. Pokud však nebudeme mít na mysli přímo zdravotní stránku péče, budeme se snažit hovořit o člověku a lidech či osobách, což jsou pojmy, ke kterým jsme dospěli po diskusi jak v České alzheimerovské společnosti (člověk s demencí), tak v rámci Alzheimer Europe (person with dementia) a konečně i v rámci našeho malého výzkumného týmu Centra pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče Fakulty humanitních studií Univerzity Karlovy v Praze. Ostatně i na jiných fórech se toto označení užívá – lidé s disabilitou. Podle našeho názoru je označení uživatel sice součástí zákona, tak jako jsme v jiných zákonech například fyzickými osobami. Nikdo ale v běžném životě neříká, že musí ještě třem fyzickým osobám opravit televizor. Zdá se nám, že naše sociální služby, které by se měly snažit docílit co největší integrace lidí do společnosti, podpory jejich důstojnosti a autonomie, hovoří někdy málo srozumitelným jazykem o lidech jako o uživatelích. A to i v souvislostech života, který by měl být co nejnormálnější, lidský, tedy pokud možno ne-pacientský a ne-uživatelský.

Literatura

1.Burcin B, Kučera T. Prognóza populačního vývoje České republiky na období 2008–2070. Praha: Přírodovědecká fakulta 2010.

2.Wija P. Podkladový materiál k problematice dlouhodobé péče a zdravého stárnutí. Praha: UK FHS a MZ ČR 2013.

3.EC. Evidence on Demographic and Social Trends Social Policies’ Contribution to Inclusion, Employment and the Economy. Brussels: 2013.

4.Víšek P, Průša L. Optimalizace sociálních služeb. Praha: 2012.

5.Holmerová I (ed.) Madridský plán a jiné strategické dokumenty. Praha: EVerlag 2007.

6.EC. Long-term care in ageing societies – Challenges and policy options. Brussels: European Commission, 2013 Contract No. 41.

7.Daňková S, Hrkal J, Hromádková E, Roubal T, Žofka J. Analýza příjemců příspěvku na péči a potenciálních klientů dlouhodobé péče. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí 2011.

1Vývoj dlouhodobé péče pro seniory vposledních desetiletích

Pokud bychom se chtěli zabývat vývojem věd ostárnutí vČeské republice, museli bychom se vrátit nejen do minulého, ale ipředminulého století, ke vzniku jednoho zprvních oddělení zaměřených na nemoci stárnutí, kvýznamným objevům voblasti demence apodobně. To však není předmětem této publikace. Jak uvádí ve své knize Fenomén stáří Helena Haškovcová (1), vývoj gerontologie ageriatrie vČeské republice má mnohaletou tradici amezi důležité mezníky patří vznik České (1962) aČeskoslovenské gerontologické společnosti, samostatného Kabinetu gerontologie ageriatrie (1974) akonečně ustanovení geriatrie jako samostatného lékařského oboru vroce 1983. Jako klinické zázemí tohoto oboru byly deklarovány léčebny pro dlouhodobě nemocné, které vznikaly od roku 1974 ztehdy málo vyhovujících interních oddělení „druhého typu“ („odkladových), které měly vroce „Sametové revoluce“ 1989 více než 8000 lůžek. Domovy důchodců s33 000 lůžky vté době (1989) sloužily lidem „důchodového věku“, mohl do nich tedy odejít každý člověk důchodového věku na vlastní žádost. Kromě poskytování ubytování však tyto domovy zajišťovaly také do jisté míry ošetřovatelskou péči adostupná tu byla zpravidla ipéče lékařská. Nicméně již vté době byla léčebnám pro dlouhodobě nemocné vytýkána nevyhovující kvalita péče. Délka pobytu vnich byla vprůměru kolem 80 dnů. Naopak domovům důchodců byla na jedné straně vytýkána nedostatečná péče, zejména nedostatečná ošetřovatelská péče, současně stím však byly do značné míry kritizovány za to, že péče vnich má ústavní či zdravotnický charakter.

Za důležité považujeme zmínit se také osystému tzv. geriatrických sester, který byl zaveden vosmdesátých letech 20. století. Bylo to jedno znepochybně velmi užitečných opatření vrámci tehdejšího zdravotnického systému. Geriatrické sestry působily vrámci obvodního zdravotnického systému, tedy jako spolupracovnice všeobecných obvodních lékařů (předchůdci nynějších praktických lékařů). Záměr naplnit normativ půl pracovního místa geriatrické sestry na jeden zdravotní obvod byl vprůběhu osmdesátých let vcelku úspěšně uskutečněn. Základem zdravotní péče ostarší občany tedy měla být péče všeobecného obvodního lékaře, se kterým pracovala jeho všeobecná zdravotní sestra ana půl úvazku téměř na každém obvodu pracovala geriatrická sestra. Jednalo se osystém, který mohl být avmnoha případech také byl skutečně velice funkční základnou zdravotní péče ostarší osoby. Povinností geriatrické sestry byla dispenzarizace osob starších 65 let aznich zejména starších lidí svíce rizikovými faktory (2, 3). Na jeden zdravotní obvod vprůměru připadalo 250–350 starších lidí, znich cca 20% surčitými riziky. Ty geriatrické sestry vyhledávaly adle potřeby za nimi ipravidelně docházely adle jejich potřeb zajišťovaly vtéto geriatrické návštěvní službě jak výkony preventivní (měření krevního tlaku), tak výkony léčebné (převazy, injekce, podávání inzulinu atd.) adalší potřebné (například vyzvednutí léků zlékárny, dohled na podávání léků, poskytování potřebných informací akonzultací). Pokud spolupráce geriatrické sestry se všeobecným obvodním lékařem probíhala uspokojivě, dobře či dokonce skvěle, bylo možné velmi efektivně zajistit potřebnou péči iovelmi křehké atěžce nemocné pacienty vdomácím prostředí, ato například ivčetně zajištění paliativní péče vdomácím prostředí. Přestože zdravotnictví té doby disponovalo jen velmi málo prostředky ve srovnání se současným stavem (ato ivintencích poměru HDP) anebyly dostupné mnohé technické pomůcky ani některé moderní léky, organizace péče vmnohém deficity kompenzovala, ato například tím, že opiáty podával vprůběhu dne tým všeobecného lékaře avečerní dávky zajistila tzv. lékařská služba první pomoci, která fungovala paralelně srychlou záchrannou službou ařešila situace naléhavé vřádu hodin nikoli však urgentní tak, jako bylo aje úkolem rychlé záchranné služby.

Po změně politické situace byl očekáván rozkvět ivtéto oblasti péče jak vesféře ambulantní, tak ve sféře ústavní, ato zejména vsouvislosti se stárnutím populace, fenoménem, na který poukazovalo jak Světové shromáždění ostárnutíastáří ve Vídni vroce 1982 ataké vMadridu vroce 2002 (4). Následná desetiletí však ukázala, že vývoj voblasti dlouhodobé péče pro seniory (což platí do značné míry iodlouhodobé péči obecně) se neubíral vždy žádoucím směrem.

Systém geriatrických sester se prakticky rozpadl již počátkem devadesátých let. Nebylo to však podle našeho názoru záměrem, ale pouze důsledkem vzniku systému všeobecného zdravotního pojištění, rychlé privatizace praxí obvodních lékařů, znichž vznikaly ordinace soukromých praktických lékařů. Tito lékaři nebyli nikterak motivováni ktomu, aby zaměstnávali geriatrické sestry. Jak je všeobecně známo, někteří znich prakticky sestry nezaměstnávají ani nyní, ato zekonomických důvodů (plat nekvalifikované asistentky je nižší než plat sestry). Určitou náhradou za síť geriatrických sester se staly již vdevadesátých letech 20. století vznikající agentury domácí péče, které do značné míry zakládaly či tu byly zaměstnávány právě geriatrické sestry. Nedošlo však ktakovému rozvoji domácí péče, aby byla funkce geriatrických sester úplně nahrazena. Zejména není zajištěna preventivní role těchto sester. Dále je jejich činnost do značné míry závislá na praktických lékařích, kteří musejí tuto péči indikovat. Vzhledem kregulačním opatřením zdravotních pojišťoven arůznosti kvality spolupráce sjednotlivými praktickými lékaři, výkonovému systému úhrad adalším systémovým překážkám, je vsoučasné době mnohdy dostupnost domácí péče problematická, ato právě pro skupinu lidí, která ji potřebuje nejvíce– tedy pacienty seniorského věku, multimorbidní asmnoha rizikovými faktory ageriatrickými syndromy včetně například kognitivní poruchy. Možnost indikace domácí péče má vsoučasné době pouze praktický lékař, jedinou výjimku ztohoto pravidla tvoří propouštějící lékař nemocnice, který může indikovat domácí péči na 2týdny po propuštění. Musíme však konstatovat, že otéto možnosti mnoho ošetřujících lékařů vnemocnicích neví, nevyužívá ji, apotřebná kontinuita zdravotní péče po propuštění znemocnice tak není mnohdy zajištěna vůbec. Požadavek, aby byla domácí péče indikována pouze praktickým lékařem, je jednou ze zásadních asystémových překážek rozvoje domácí péče. Vede ke značným rozdílnostem vjejím poskytování, neboť izde záleží na kvalitě péče poskytované praktickým lékařem, na jeho zájmu opacienty aochotě indikovat další služby včetně domácí péče. Domácí péče tak vsoučasné době zdaleka nenaplňuje svůj potenciál anepřispívá vdostatečné míře kredukci pobytů vinstitucích. To ostatně prokazují iúdaje ojejím poskytování. Služby domácí zdravotní péče ke konci roku 2011 poskytovalo celkem 472 poskytovatelů, zejména agentur domácí péče. Služeb domácí péče využilo více než 147000pacientů (cca o3500 více než vroce 2010), ztoho byly čtyři pětiny (79%) ve věku 65 avíce let anecelé dvě třetiny (64%) tvořily ženy (ÚZIS, 2013). Osoby ve věku 65 avíce let tvoří dlouhodobě přibližně 80% všech pacientů (5–8).

Specifickým problémem, který sposkytováním domácí péče souvisí, je domácí paliativní péče. Kromě tzv. „kamenných“ hospiců, které začaly vznikat již vdevadesátých letech akteré jsou nepochybným přínosem vrozvoji paliativní péče, došlo ke vzniku zařízení poskytujících domácí paliativní péči, vPraze se jedná například oorganizaci „Cesta domů“. Ta ají podobné organizace zajišťují domácí paliativní péči (ato jak ošetřovatelskou, tak lékařskou, duchovní adalší dle potřeby) (2). Tato péče však není financována ze zdravotního pojištění, ato ani formou ošetřovatelských návštěv, jako je tomu ujiných agentur domácí péče, které ovšem (pokud dobře fungují) zajišťují také ošetřovatelskou komponentu paliativní péče ve spolupráci sjinými poskytovateli. Tato situace je důsledkem dlouhodobé nedohody mezi zdravotními pojišťovnami na straně jedné aposkytovateli domácí hospicové péče na straně druhé. Vroce 2015 došlo kdohodě ovytvoření pilotního projektu Všeobecné zdravotní pojišťovny, která nasmlouvala několika organizacím poskytujícím domácí hospicovou péči denní paušály ve výši blížící se platbě za lůžko aden ošetřovatelského typu vzařízení. Domníváme se, že se opět jedná oopatření nesystémové, zvýhodňující jen malou část poskytovatelů apacientů, neboť paliativní péči potřebuje aměla by tedy být zajištěna mnohanásobně většímu počtu pacientů apodmínky pro její poskytování by měly respektovat princip ekvity tak, jak deklarují naše základní právní dokumenty.

Léčebny pro dlouhodobě nemocné byly ivdobě transformace zdravotní péče vždy součástí systému zdravotní péče. Tuto skutečnost nelze zpochybňovat, přes občasné snahy tato zařízení považovat za zařízení „sociální“. Nicméně výkonový systém, na který přecházelo financování zdravotnictví, jejich financování neobsáhl. Podle prvních norem voblasti zdravotního pojištění, zákona ovšeobecném zdravotním pojištění 550/1991 Sb. (9) mělo být jejich financování zaručeno ze systému všeobecného zdravotního pojištění. Tento zákon uvádí, že ze zdravotního pojištění je hrazena „Potřebná zdravotní péče, která zahrnuje diagnostickou péči, léčebnou péči ambulantní iústavní včetně rehabilitace apéče ochronicky nemocné“. Prováděcím předpisem zákona ovšeobecném zdravotním pojištění byl Zdravotní řád (10), který explicitně uvádí v§ 34, odstavec 1, že „péče poskytovaná vléčebnách dlouhodobě nemocných, péče vkojeneckých ústavech, dětských domovech, jeslích aletecká záchranná služba se hradí vroce 1992 zrozpočtu zřizovatele“. Léčebny tak po určitou dobu stály mimo tehdy se rozvíjející systém všeobecného zdravotního pojištění, což jistě neblaze poznamenalo možnost jejich rozvoje.

1.1Snahy České gerontologické ageriatrické společnosti

Česká gerontologická ageriatrická společnost (ČGGS) České lékařské společnosti J.E.Purkyně vedla velmi intenzivní jednání kproblematice péče ogeriatrické pacienty zejména poté, co se stal předsedou České geriatrické společnosti (dále pak České gerontologické ageriatrické společnosti ČLS JEP) prim. MUDr.Jaroslav Přehnal, CSc., zakladatel Gerontologického centra Baťovy nemocnice ve Zlíně ajejí dlouholetý ředitel. Členové výboru ČGGS se nesnažili pouze oobecné nastavení změn vgeriatrické péči, ale koncipovali také jednotlivé moderní typy geriatrických služeb. Kromě již výše zmíněného Gerontologického centra Baťovy nemocnice ve Zlíně se jednalo také oGeriatrické centrum vPardubicích (prim. MUDr. Ivo Bureš), Gerontologické centrum vPraze (prim. MUDr. Iva Holmerová), které bylo modelem komunitního centra, aomoderně vedenou Léčebnu pro dlouhodobě nemocné vLiberci (prim. MUDr. Alena Jiroudková). Počátkem devadesátých let 20. století vznikla také Klinika gerontologická ametabolická Fakultní nemocnice vHradci Králové pod vedením prof. MUDr. Zdeňka Zadáka, CSc. Přes určitá úskalí se tak zdálo, že si česká geriatrie postupně vytváří svou odbornou základnu kvalitních služeb počínaje úrovní fakultní nemocnice, přes nemocnice krajské až po komunitní zařízení.

Již například vmateriálu „Úkoly acíle české geriatrie“ (11), který říjnu 1993 předložila kdiskusi pracovní skupina při výboru České geriatrické společnosti vedená Jaroslavem Přehnalem (tvořili ji dále Ivo Bureš, Iva Holmerová aAlena Jiroudková) je uvedeno: „Podmínky pro činnost geriatrie acelé oblasti dlouhodobé zdravotní péče nejsou vČeské republice na žádoucí úrovni amnohdy jsou doslova alarmující... Jen plně rozvinutá komplexní geriatrická péče je schopna významně snížit společenské náklady na péči ochronicky nemocné, zlepšit kvalitu života azdravotní stav starých lidí se všemi společenskými důsledky.“ Dále tento materiál navrhuje vytvoření odborných služeb pro geriatrické pacienty, ato jak ambulantních (zde zdůrazňuje potřebnosti dostupnosti geriatrických ambulancí, geriatrické domácí péče istacionářů), tak ve sféře ústavní. Vústavní geriatrické péči pak pojmenovává tři typy péče: akutní oddělení, které zajišťuje diagnostiku, léčbu arehabilitaci pacientů vyžadujících specifický geriatrický režim scílem navrácení soběstačnosti. Geriatrický odborný léčebný ústav je pak určen pro nemocné se stanovenou diagnózou aléčebně-rehabilitačním programem zaměřeným na dosažení takového stupně soběstačnosti, který dovolí návrat do domácího prostředí. Jedná se tedy opacienty sperspektivou propuštění. Dále je tu pak definován ošetřovatelský ústav jako zdravotnické zařízení pro pacienty vyžadující dlouhodobou nebo trvalou apřevážně ošetřovatelskou péči. Tento materiál poukazuje na potřebu vícezdrojového financování dlouhodobé péče, která by však měla být součástí kvalifikované zdravotní péče.

Vprosinci 1996 prošel prvním čtením vPoslanecké sněmovně Parlamentu České republiky (ikdyž svýhradami anávrhem omezené platnosti) vládní návrh zákona ovšeobecném zdravotním pojištění. Návrh zákona vúvodu opět uváděl, že ze zdravotního pojištění má být hrazena péče ochronicky nemocné. Vdalším textu však bylo uvedeno, že péče vléčebnách pro dlouhodobě nemocné (LDN) ze zdravotního pojištění hrazena nebude. To bylo podle názoru ČGGS vrozporu se záměrem zákona samého, spotřebami občanů isprogramovým prohlášením vlády, která deklarovala podporu právě tomuto typu péče. Pro starší občany to mohlo znamenat další zánik lůžek LDN, která byla fakticky jedinými chronickými lůžky zaměřenými na geriatrickou populaci. ČGGS ve svém prohlášení konstatovala, že „Příčinou je právě neujasněné financování tohoto typu péče, která není zařazena do systému zdravotního pojištění. Tato skutečnost brání účelné transformaci celého akutního lůžkového fondu nemocnic ČR. Bude znamenat další suplování chronické péče na akutních lůžkách, atím bude konzervovat neúčelné vynakládání části prostředků všeobecného zdravotního pojištění… Vdobě deklarovaného azřejmě ireálného nadbytku lůžkových zdravotnických služeb bude tedy stále více právě těch nejsnáze zranitelných pacientů postrádat přiměřenou péči.“

Tomuto kroku se snažila Česká gerontologická ageriatrická společnost zabránit jednak výše zaslaným upozorněním adále prostřednictvím interpelací poslanců avystoupením členů jejího výboru při projednávání zákona ovšeobecném zdravotním pojištění vPoslanecké sněmovně Parlamentu České republiky, což zprostředkoval tehdejší předseda výboru pro zdravotnictví asociální politiku Vladimír Špidla. Léčebny pro dlouhodobě nemocné tak zůstaly zdravotnickými zařízeními abyly zařazeny do systému zdravotního pojištění, nicméně problematika dlouhodobé péče tím zdaleka nebyla vyřešena, ato zmnoha zejména systémových důvodů, mezi které patřila rozporuplná opatření ministerstva zdravotnictví onásledné péči, tzv. sociální hospitalizaci, vytvoření ošetřovatelských lůžek vnemocnicích apodobně. Nedocházelo tak kpotřebné diferenciaci péče ajejího adekvátního odborného zajištění.

Nicméně tato iněkterá další opatření mohla vyvolávat určitý optimismus (který se však vdalším vývoji příliš nepotvrdil). Jedním zdrobných pozitiv byl „Národní gerontologický program“, který byl vytvořen na základě iniciativy ČGGS ajednání sministerstvem zdravotnictví, kdy bylo dovybaveno asi 20 léčeben pro dlouhodobě nemocné zejména polohovacími lůžky adalším potřebným vybavením.

Do systému zdravotního pojištění, atedy zpět do zdravotního systému(zněhož však de facto nebyly nikdy vyloučeny), se léčebny dostaly prakticky až vdůsledku zařazení příslušného paušálu za úhradu lůžka aošetřovacího dne tohoto typu ve vyhlášce 372/1998, kterou se vydal Seznam zdravotních výkonů sbodovými hodnotami. Prakticky vtéže době vydalo ministerstvo zdravotnictví ve svém věstníku koncepci tzv. následné péče. Kromě léčeben tak vznikala zařízení následné péče, která již zpravidla nebyla charakterizována geriatrickou odborností.

Kromě již tak nedostatečně diferencovaného adefinovaného fondu lůžek léčeben dlouhodobě nemocných vznikala další obdobná lůžka. Jejich péče byla hrazena zprostředků všeobecného zdravotního pojištění, ať se jednalo opobyty kdoléčení arehabilitaci, či pobyty dlouhodobé spíše zdravotně sociálního charakteru.

Na neuspokojivý vývoj voblasti péče oseniory, ato jak vsociální oblasti, tak voblasti zdravotní péče poukazovala, jak jsme již uvedli, již od počátku devadesátých let velmi aktivně Česká gerontologická ageriatrická společnost, která zejména vprůběhu prvních dvou desetiletí po politických změnách oslovovala politiky, představitele resortů sociálních věcí izdravotnictví, předkládala odborné podklady pro jednání. Přes toto úsilí četných členů společnosti ajejího výboru je třeba připustit, že kzásadním změnám voblasti geriatrické ageriatrické dlouhodobé péče nedošlo. Většina změn, které byly provedeny, nebyla provázána sdalšími opatřeními amnoho opatření byť ido jisté míry pozitivních, tak nemohlo naplno uplatnit svůj potenciál (12).1

Níže uvádíme například výchozí body navrhované ČGGS kjednání ozajištění diferencované péče oseniory, které proběhlo vroce 1997 na půdě Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky. Je do jisté míry překvapivé, že tyto (idalší zásady anávrhy odborné společnosti) jsou aktuální ipo téměř 20 letech.

„Na úrovni komunit: garantovat poskytování zdravotně sociálních služeb (zodpovědnost obce)– domácí péče po 24 hodin denně 7 dní vtýdnu, nouzové volání, komunitní centra, komplementární služby, ubytování krátkodobé idlouhodobé...

Na úrovni okresů či vyšších celků: garantovat specializované služby formou center integrujících vnávaznosti několik typů diferencované geriatrické péče, ato ijako báze pro edukaci pracovníků vtéto oblasti.

Nerozšiřovat výstavbu velkokapacitních zařízení vsociální sféře– vsouladu speticí zdravotně postižených.“

Krozvoji služeb voblasti geriatrické, zejména následné adlouhodobé péče tímto směrem však zpravidla nedocházelo, naopak hrozilo její omezení, ato zejména nálepkováním jako řešení „sociálních“ problémů či situací.

Materiál předkládající koncepci oboru geriatrie (13) Jaroslavem Přehnalem, tehdejším předsedou České gerontologické ageriatrické společnosti ČLS JEP vroce 2001, doporučuje „Zlepšit koordinaci akontinuitu péče opacienty vyššího věku spoluprací sdalšími lékařskými obory aspříslušnými orgány aslužbami sociální péče“.

Definuje geriatrického pacienta auvádí, že „Věkový limit 65 let, který dobře vymezuje „starou“ populaci ze socioekonomického hlediska, nevystihuje biomedicínské zvláštnosti geriatrického pacienta (WHO klasifikace– stáří nad 75 let). Proto se spíše než věkové kritérium upřednostňuje tzv. funkční/biologický věk ageriatrického pacienta definujeme jako jedince smnohočetnými zdravotními problémy (polymorbiditou), sdominujícími geriatrickými syndromy (kterými jsou např. poruchy chůze apády, kognitivní aafektivní poruchy, malnutrice, inkontinence moči astolice, senzorické poruchy, komplikace polypragmazie), ohroženého komplikacemi akomorbiditami, ohroženého ztrátou soběstačnosti ase současnou potřebou rehabilitační, ošetřovatelské, eventuálně isociální péče.“ Domníváme se, že tato definice geriatrického pacienta ijednotlivých typů péče je klíčová isohledem na dlouhodobou péči, proto ji zde uvádíme vplné citaci.

„Geriatrické oddělení se zřizuje vnemocnicích okresního avyššího typu. Relace minimálně 0,2 lůžka/1000 obyvatel spádového území. Zajišťuje lůžkovou péči ogeriatrické pacienty profitující zgeriatrického režimu astylu práce včetně modifikace vyšetřovacích aléčebných postupů. Hlavním úkolem je co nejúčelnější zvládnutí dekompenzací zdravotního afunkčního stavu ukřehkých, multimorbidních geriatrických nemocných vysoce ohrožených komplikacemi anepříznivou prognózou včetně ztráty soběstačnosti.“

Následná péče rehabilitačně-rekonvalescentní, doléčovací, návratná– dnes poskytovaná především vléčebnách pro dlouhodobě nemocné. Délka pobytu je limitovaná, cílem je obnova soběstačnosti či ústup závislosti spropouštěním do domácího prostředí. Těžiště činností spočívá vrehabilitaci, rekondici arekonvalescenci. Potřeba: 0,6–0,7 lůžka/1000 obyvatel jako minimum.

Péče ošetřovatelská představuje dle potřeby pacienta pobyt dočasný (respitní péče) či trvalý. Tato péče má těžiště vodborném ošetřovatelství ajejí potřeba je minimálně 0,8 lůžka/1000 obyvatel.

Přes výše uvedené definování ošetřovatelského oddělení vrámci geriatrické péče, uváděl již tehdy výbor ČGGS vnávrhu této koncepce, že jedním zvýznamných problémů oboru daným jeho historickým vývojem je nevhodné ztotožnění geriatrie schronickou péčí aošetřovatelstvím (13).

Přestože byl návrh koncepce geriatrie projednán tehdejší vědeckou radou ministra zdravotnictví (2001), nebyl nikdy ministerstvem zdravotnictví oficiálně přijat, anebyl tedy ani zveřejněn vpříslušném věstníku.

Jednání České gerontologické ageriatrické společnosti pokračovala inadále. Byl připraven další návrh koncepce geriatrie, kterou předkládala ministerstvu zdravotnictví jménem výboru ČGGS tehdejší předsedkyně Iva Holmerová na základě vyzvání ministryně Dany Juráskové vroce 2009 a2010. Ani tato iniciativa nevedla koficiálnímu schválení koncepce geriatrie Ministerstvem zdravotnictví ČR. Tato aktualizovaná koncepce již (vintencích imezinárodního vývoje vtéto oblasti) vymezovala návaznosti oboru geriatrie aproblematiky dlouhodobé péče. Zvelmi intenzivních jednání, která byla vedena vté době na ministerstvu zdravotnictví, tak vznikly pouze některé dílčí výsledky, například některé výkony oboru medicína dlouhodobé péče, funkční hodnocení stavu pacienta ainterprofesionální evaluace stavu pacienta (14) scílem posoudit potřeby pro poskytování dlouhodobé péče.2

Dlouhodobá péče ajejí kvalita se přece jen postupně stávaly předmětem veřejné diskuse, ato zejména zdůvodu nespokojenosti skvalitou jejího poskytování, včetně různých mediálních kauz upozorňujících na nedostatečnou kvalitu poskytované dlouhodobé péče.

Významným impulzem byla také „aféra LDN“ zléta 2008, která vedla kurčité byť zpravidla velmi negativně vyznívající diskusi oproblematice dlouhodobé péče unás (po uveřejnění článku MF Dnes se zkušenostmi redaktora zaměstnaného jako sanitář vjedné pražské léčebně pro dlouhodobě nemocné).

Závěrem

Literatura

1.Haškovcová H. Fenomén stáří Praha: Havlíček Brain Team 2010.

2.Holmerová I, Jurášková B, Zikmundová K. Vybrané kapitoly zgerontologie. 2nd ed. Praha: EVerlag aGerontologické centrum 2007.

3.Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, Zavázalová H, Sucharda P, akol. Geriatrie agerontologie. Praha: Grada Publishing 2004.

4.Holmerová I(ed.) Madridský plán ajiné strategické dokumenty. Praha EVerlag 2007.

5.Wija P. Analýza dlouhodobé péče pro projekt NT 11325. Praha: CELLO UK FHS 2014.

6.Wija P. Jaká je kapacita astruktura dlouhodobé péče vČR. Geriatrie agerontologie 2013; 2(3): 122–127.

7.Válková M, Korejsová M, Holmerová I. Diskusní materiál kvýchodiskům dlouhodobé péče vČeské republice. Praha: Ministerstvo práce asociálních věcí ve spolupráci sKatedrou řízení asupervize vsociálních azdravotnických organizacích Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy, 2010.

8.Holmerová I, Válková M, Vaňková H, Jurášková B. Vybrané aspekty zdravotní adlouhodobé péče ostarnoucí populaci. Demografie 2011; 53(2): 47–59.