Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Barbora Jindrová, doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc.,
doc. MUDr. Jan Kunstýř, Ph.D., a kolektiv

PRAKTICKÉ POSTUPY V ANESTEZII
2., přepracované a doplněné vydání

Pořadatelka díla:
MUDr. Barbora Jindrová

Autorský kolektiv:
MUDr. Jan Bláha, Ph.D.
MUDr. Miloš Dobiáš
MUDr. Pavel Herda
MUDr. Barbora Jindrová
MUDr. Ivana Kolníková
MUDr. Petr Kopecký
MUDr. Petr Kříž
doc. MUDr. Jan Kunstýř, Ph.D.
MUDr. Michal Matias
doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D., DESA, MSc.
MUDr. Pavlína Nosková
MUDr. Michal Pořízka, Ph.D., EDIC
MUDr. Jan Rulíšek
doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc.
MUDr. Marek Svítek
MUDr. Martin Urban
MUDr. Václav Vávra
MUDr. Josef Závada, CSc.

Recenzenti:
prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA
MUDr. Jan Šturma, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Photo © Allphoto, 2016

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6062. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. et Mgr. Olga Kopalová
Sazba a zlom Josef Pavlík
Schémata dodali autoři
Počet stran 200
2. vydání, Praha 2016
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-5910-4 (ePub)
ISBN 978-80-247-5909-8 (pdf)
ISBN 978-80-247-5612-7 (print)

Seznam zkratek

AA

antiarytmika

AB

asthma bronchiale

ABR

acidobazická rovnováha

ACD

stabilizační roztok

ACEi

inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu

ACS

arteria coronaria sinistra

ACT

aktivovaný srážecí čas

AIM

akutní infarkt myokardu

AKS

akutní koronární syndrom

ALP

alkalická fosfatáza

ALS

advanced life support

ALT

alaninaminotransferáza

amp.

ampule

analg.

analgetický

antag.

antagonistický

ANH

akutní normovolemická hemodiluce

Ao

aorta

Ao insuf

insuficience aortální chlopně

AP

angina pectoris

APIM

akutní perioperační ischemie myokardu

aPTT

aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ARO

anesteziologicko–resuscitační oddělení

ASA

kyselina acetylsalicylová

AST

aspartátaminotransferáza

AT II

angiotenzin II

AT III

antitrombin

ATB

antibiotika

AV

atrioventrikulární

AVS

aortální stenóza

BACT

bužií asistovaná koniotomie

BB

beta-blokátory

BIS

bispektální index

BLS

basic life support

BMI

body mass index

BNP

brain natriuretic peptide

BSK

bronchoskopie

CA

celková anestezie

CaB

blokátory kalciových kanálů

CABG

Coronary Artery Bypass Graft

CB

celková bílkovina

CEA

krční epidurální blokáda

CK

kreatinkináza

CMP

cévní mozková příhoda

CO

srdeční výdej

COX2i

inhibitory cyklooxygenázy 2

CPAP

kontinuální pozitivní tlak

CPP

mozkový perfuzní tlak

CRP

C-reaktivní protein

CVP

centrální žilní tlak

CŽK

centrální žilní katetr

ČSARIM

Česká společnost anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny

DC

dýchací cesty

DCD

dolní cesty dýchací

DES

desfluran

DF

dechová frekvence

DG

diagnóza

DIC

diseminovaná intravaskulární koagulopatie

DK

dolní končetina

DLCO

difuzní kapacita plic

DM

diabetes mellitus

DO2

dodávka kyslíku do tkání

EBR

erymasa

EF

ejekční frakce

ECHO

echokardiografie

ECMO

mimotělní membránová oxygenace

EKG

elektrokardiogram

EKV

elektrokardioverze

EPI

epidurální anestezie/analgezie

ERAS

enhanced recovery after surgery

ERCP

endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

ETCO2

endexspirační koncentrace CO2

ETVA

endexspirační koncentrace volatilního anestetika

Exsp

exspirační

F1/1

fyziologický roztok

Fce

funkce

FEV1

jednovteřinový exspirační objem

FFP

čerstvě zmražená plazma

FGF

průtok čerstvých plynů

FiO2

inspirační frakce O2

FRC

funkční reziduální kapacita

FS

fibrilace síní

GER

gastroezofageální reflux

GIT

gastrointestinální trakt

GMT

glutamyltransferáza

gtt

kapky

Hb

hemoglobin

Hct

hematokrit

HD

hemodynamika

HI

tříselná kýla

HK

horní končetina

HSK

hysteroskopie

HT

hypertenze

CHE

cholinesteráza

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

CHRI

chronická renální insuficience

IABK

intraaortální balonková kontrapulzace

IAP

invazivní měření krevního tlaku

IC

skupina antiarytmik 1C

ICD

implantabilní kardioverter-defibrilátor

ICP

intrakraniální tlak

IE

infekční endokarditida

IHT

nitrolební hypertenze

ICHDK

ischemická choroba dolních končetin

IID

vzdálenost mezi horními a dolními řezáky

ILMA

intubační laryngeální maska

IM

infarkt myokardu

iMAO

inhibitory monoaminooxidázy

i.m.

intramuskulárně

INF

infuze

INR

protrombinový čas

insp.

inspirační

i.t.

intrathékálně

i.v.

intravenózně

IVS

interventrikulární septum

JIMP

jednotka intermediární péče

JIP

jednotka intenzivní péče

JT

jaterní testy

KATLAB

katetrizační laboratoř

KF

komorová fibrilace

KI

kontraindikace

KO

krevní obraz

KONT

kontinuální

KPR

kardiopulmonální resuscitace

KS

kardiostimulátor

KT

komorová tachykardie

LA

lokální anestetikum, lokální anestezie

LCOS

syndrom nízkého srdečního výdeje

LE

lobektomie

LEA

bederní epidurální blokáda

LK

levá komora

LMA

laryngeální maska

LMWH

nízkomolekulární heparin

LPSK

laparoskopický výkon

LPT

laparotomie

LVAD

levokomorová srdeční podpora

LVOT

výtokový trakt levé komory

MAC

minimální alveolární koncentrace

MAP

střední tlak krevní

MG

myasthenia gravis

MH

maligní hypertermie

MIDCAB

miniinvasive direct coronary artery bypasss

MO

mimotělní oběh

MODS

multiple organ dysfunction syndrome

MR

mitrální regurgitace

MRI

magnetická rezonance

MTHFR

metyltetrahydroxyfolátreduktáza

MTT

metatarzální kůstky

NAB

neuroaxiální blokáda

NAP

nestabilní angina pectoris

NGS

nazogastrická sonda

NIBP

neinvazivní měření krevního tlaku

NOT

nitrooční tlak

NSAID

nesteroidní antirevmatika-antipyretika

NSTEMI

infarkt myokardu bez elevací ST úseku

NTG

nitroglycerin

NÚ

nežádoucí účinek

OAT

oral antiopioid therapy

ONS

orální nutriční suplementa

OPCAB

off-pump coronary artery bypass

OS

operační sál

OTI

orotracheální intubace

p.o.

perorálně

PAD

perorální antidiabetika

PAWP

tlak v plicnici v zaklínění

PB

periferní blokáda

PCA

pacientem kontrolovaná analgezie

PCI

perkutánní koronární intervence

PCT

prokalcitonin

PDPH

postpunkční cefalea

PE

pulmonektomie

PEA

porodnická epidurální analgezie

PEEP

pozitivní přetlak na konci dýchacích cest

PEK

perkutánní extrakce konkrementu

PIP

pozitivní inspirační tlak

PK

pravá komora

PLT

trombocyty

PMK

permanentní močový katetr

PNC

penicilin

POD

pooperační den

POIM

perioperační infarkt myokardu

PONV

pooperační nauzea a zvracení

prof.

profundus

PVR

periferní vaskulární rezistence

PŽOK

peripartální život ohrožující krvácení

RA

regionální anestezie

RAPE

radikální prostatektomie

RCUI

revize dutiny děložní

RES

resuscitační oddělení

RSI

rychlý úvod

RVAD

pravokomorová srdeční podpora

s.c.

subkutánně

SAB

subarachnoidální blokáda

SBL

sublingvální tableta

SC

císařský řez

S-GK

Swanův-Ganzův plicnicový katetr

SCH

sukcinylcholinjodid

SKG

selektivní koronarografie

SSA

syndrom spánkové apnoe

SSBL

Společnost pro studium a léčbu bolesti

SSRI

selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

ST

ST úsek EKG

STEMI

infarkt myokardu s elevacemi ST úseku

sTK

systolický krevní tlak

spf.

superficialis

supp.

čípky

SVT

supraventrikulární tachykardie

TCA

tricyklická antidepresiva

TDS

transdermální systém

TEA

hrudní epidurální blokáda

TEE

transezofageální echokardiografie

TEG

trombelastografie

TEN

tromboembolická nemoc

TEP

totální endoprotéza

TF

tepová frekvence

TIA

tranzitorní ischemická ataka

TIVA

totální intravenózní anestezie

TK

krevní tlak

TMD

tyreomentální vzdálenost

TMSF

transmukózní fentanylové systémy na průlomovou bolest

TOF

„train of four“, relaxometrie

TP

thiopental

TPV

totální parenterální výživa

TRF

transfuzní

TS

tracheostomie

TT

tělesná teplota

TTE

transtorakální echokardiografie

TU

transfuzní jednotka

TURP

transuretrální resekce prostaty

UFH

nefrakcionovaný heparin

unilat.

jednostranný

UPT

umělé přerušení těhotenství

UPV

umělá plicní ventilace

URO

urogenitální trakt

UZ

ultrazvuk

VA

volatilní anestetikum

VAS

vizuální analogová škála

VATS

videoasistovaná torakoskopie

VCI

dolní dutá žíla

VF

vena femoralis

VFce

vitální funkce

VHB

virová hepatitida B

VHC

virová hepatitida C

VHV

velké hemokoagulační vyšetření

VCHGD

vředová choroba gastroduodenální

VJE

zevní jugulární žíla

VJI

vnitřní jugulární žíla

VS

vena subclavia

VSV

vrozené srdeční vady

VT

ventilační objem

WPW

Wolffův-Parkinsonův-Whiteův (syndrom)

Úvod

Před vámi leží již druhé, upravené vydání knihy Praktické postupy v anestezii. Důvody pro její nové vydání jsou dva. Kniha si od svého prvního vydání stačila získat oblibu v anesteziologické obci. Také časový odstup od prvního vydání vyžadoval začlenění nových doporučených postupů a částečnou korekci těch stávajících. Kniha stále obsahuje 67 kapitol, které uceleně řeší předoperační a perioperační anesteziologickou problematiku u dospělých, a dotýká se okrajově anestezie u dětí. Jejím smyslem není stát se náhradou standardních učebnic, ale být stručným návodem k jednání, doplňkem a pomůckou pro opakování. Kapitoly jsou proto koncipovány velice stručně, bez teoretického zdůvodňování navržených postupů, a na-opak využívají hlavně schémat pro rychlou orientaci. V dnešní době, kdy je tvorba standardů a doporučených postupů součástí každého akreditačního řízení, by se mohla tato kniha stát dobrým pomocníkem při jejich vytváření na jednotlivých pracovištích. Zároveň umožní jednotlivým lékařům rychle se zorientovat v aktuálním stavu doporučených postupů a zabrání postupům non lege artis.

Sylabus praktických postupů je rozsáhlý a zahrnuje základní anesteziologické principy a dovednosti spolu s praktickým pohledem anesteziologa na řadu specifických témat, s nimiž se denně ve své praxi setkává. Kniha je koncipována jako soubor postupů, které jsou založeny na údajích evidence-based medicine, doporučených postupech jednotlivých odborných společností a konsenzuálním souhlasu odborníků naší kliniky. Princip tvorby jednotlivých kapitol umožnil zahrnutí nepřekročitelných principů a postupů a uvedení vědeckých poznatků do denní praxe.

Rozsah knihy a objem jednotlivých kapitol pak umožňuje rychlou orientaci pro čtenáře a naplňuje podmínky pro formu tzv. „pocket book“. Já sám si vzpomínám na dvě takovéto knihy, které se staly trvalou součástí mých kapes nebo aktovek. Jednalo se o knihu profesora Kazdy o klinické biochemii a guideline ze Stanfordu o kardioanesteziologických procesech.

Kniha byla napsána vysokoškolskými učiteli 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, anesteziology Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde se provádí téměř 35 000 anesteziologických výkonů ročně, propracovávají se nové trendy a zavádějí nové technologie a postupy do praxe. Všem autorům patří můj dík za jejich příspěvek do této publikace, především bych však chtěl poděkovat MUDr. B. Jindrové, která má na vzniku knihy zásadní podíl.

V Praze dne 11. 5. 2015
doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc.

PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ

Praktický postup 1

Barbora Jindrová

Klasifikace pacienta dle ASA

ASA I

Zdravý pacient bez patologického nálezu.

Chorobný proces, který vedl k operaci, je lokalizovaný.

Platnost vyšetření 1 měsíc.

Perioperační mortalita 0,06 %.

ASA II

Lehké až středně závažné onemocnění.

Onemocnění vedoucí k operaci nebo jiné patofyziologie.

Platnost vyšetření 14 dní.

Perioperační mortalita 0,47 %.

ASA III

Závažné systémové onemocnění omezující aktivitu nemocného.

Platnost vyšetření max. 14 dní dle klinického stavu.

Perioperační mortalita 4,39 %.

ASA IV

Závažné, život ohrožující systémové onemocnění.

Onemocnění není vždy operací řešitelné.

Platnost vyšetření 12–24 h.

Perioperační mortalita 23,48 %.

ASA V

Moribundní nemocný, u něhož je operace poslední možností záchrany.

Platnost vyšetření 12–24 h.

Perioperační mortalita 50,77 %.

ASA VI

Dárce orgánů.

Prokázána smrt mozku.

ASA E

Akutní výkony.

Klinický stav je horší než odpovídající ASA stupeň.

Základní předoperační vyšetření

Vyšetření praktickým lékařem

Pacienti klasifikace ASA I–II.

Vyšetření pediatrem

Dětští pacienti, platnost 2 týdny.

Vyšetření internistou

Pacienti ASA III a více.

Vyšetření za hospitalizace

Anesteziologická ambulance. (Anesteziologická ambulance provádí plánovaná a akutní „předanestetická vyšetření“. Anesteziolog se specializovanou způsobilostí může u urgentního výkonu rozhodnout, že není potřeba jiné předoperační vyšetření.)

Interní konziliář, přijímající lékař.

Anamnéza

Předchozí a současné choroby.

Současná farmakoterapie.

Alergie.

Abúzus.

Odhad tolerance zátěže, přítomnost malnutrice, psychické ladění.

Klinické vyšetření anesteziologem

V rozsahu základního interního fyzikálního vyšetření.

Vyšetření dýchacích cest, dýchacího systému, kardiovaskulárního systému.

Anesteziologické předoperační vyšetření

Zjištění speciálních anesteziologických rizik.

Posouzení, zda je pacient schopen anestezie.

Doporučení nejvhodnějšího anesteziologického postupu.

Poučení o možnostech pooperační analgezie.

Získání souhlasu pacienta s anestezií.

Konziliární vyšetření

Ordinovaná vyšetření by měla vést k modifikaci anesteziologického postupu.

Laboratorní vyšetření

1. Bez laboratorního vyšetření

2. Orgánově specifická vyšetření + INR, aPTT

3. Orgánově specifická vyšetření + INR, aPTT, KO

4. Kompletní laboratorní vyšetření

Tab. 1 Laboratorní vyšetření – rozdělení do skupin

ASA I

ASA II

ASA III

ASA IV

ASA V

malé výkony

1

1

2

2

3

střední výkony

3

3

3

4

4

velké výkony

3

3

3

4

4

Premedikace

Viz Praktický postup 2.

PREMEDIKACE

Praktický postup 2

Petr Kříž

Obecné principy

Preferováno je perorální podání.

Důraz je kladen na předoperační anxiolytickou složku.

Opioidní analgetika jsou podávána jen při bolesti dle potřeby pacienta (tedy ne jen 30–45 min před výkonem).

Atropin není paušálně ordinován.

Vždy jsou respektovány kontraindikace jednotlivých farmak.

Standardní premedikace elektivních výkonů

Večerní sedativní premedikace ve 22.00 h

Zolpidem 10 mg p.o.

Diazepam 5–10 mg p.o.

U seniorů (> 65 let) jen výběrově dle jejich zavedené chronické medikace.

U obézních, gravidních, kortikodependentních pacientů a nemocných s VCHGD nebo pankreatitidou omeprazol 20 mg p.o./ranitidin 75–150 mg p.o.

Ranní premedikace v 6.00 h

Midazolam 7,5 mg p.o., alprazolam 0,25–0,5 mg p.o.

V případě odpoledního času výkonu opakování dávky v 11.00 h.

Paracetamol 1 g p.o.

U seniorů (> 65 let) tofisopam 50–100 mg p.o., p.p.

U obézních, gravidních, kortikodependentních a nemocných s VCHGD a u pacientů před dlouhými výkony omeprazol 20 mg p.o./ranitidin 75–150 mg p.o.

Poznámka:

■Chronická medikace s premedikací – viz Praktický postup 3.

■Prevenci TEN a ATB profylaxi ordinuje dle domluvy ošetřující chirurg nebo anesteziolog, prevenci infekční endokarditidy ordinuje anesteziolog.

Standardní premedikace akutních výkonů

Premedikaci možno vynechat, zbývá-li do začátku výkonu doba kratší než 30 min.

Perorální premedikace (pokud není kontraindikována) identická s denní premedikací elektivního výkonu.

U pacientů s předoperačními bolestmi piritramid 15 mg i.m./s.c.

Anxiolytická premedikace dle potřeb nemocného – midazolam 1–2 mg i.v., nejlépe v rámci operačního traktu.

U obézních, gravidních, kortikodependentních a nemocných s VCHGD a u pacientů před dlouhotrvajícími výkony omeprazol 20 mg p.o./i.v./ranitidin 75–150 mg p.o./i.v./metoklopramid 10 mg p.o./i.v.

PERIOPERAČNÍ CHRONICKÁ MEDIKACE

Praktický postup 3

Pavel Michálek

Obecné principy

Při zavedené chronické medikaci je vždy nutno posoudit její interakce s farmaky používanými k celkové nebo regionální anestezii.

Kardiovaskulární léky

Beta-blokátory, nitráty a centrálně působící antihypertenziva jsou ponechávány co nejdéle.

Beta-blokátory s dlouhým poločasem jsou převedeny na léky s kratším poločasem (metoprolol 25–100 mg p.o.).

Ca2+-blokátory jsou z důvodu rizika těžké hypotenze vysazeny v den výkonu.

ACEi jsou vysazeny nejpozději 24 h před výkonem z důvodu rizika těžké hypotenze při úvodu do anestezie. Ponecháváme je ve snížené dávce u pacientů, u kterých jsou součástí kombinované léčby chronického srdečního selhání s podmínkou zajištění IAP (kardiochirurgie).

Inhibitory AT II, sartany a inhibitory reninu jsou vysazeny večer před výkonem.

Perorální diuretika jsou před výkonem vysazena z důvodu možné deplece objemu intravaskulárního řečiště a dysbalance elektrolytů, v případě potřeby jsou podána i.v.

Statiny jsou podávány až do dne výkonu a znovu nasazeny co nejdříve po operaci.

Fibráty (klofibrát) jsou vysazeny den před výkonem z důvodu zvýšeného rizika myopatie a rhabdomyolýzy.

Antiarytmika

Amiodaron je podáván v průběhu celého perioperačního období.

Chinidin, prokainamid a mexiletin je možno nahradit pomalu i.v. podaným trimekainem v dávce 100 mg.

Digoxin je podáván i perioperačně, je ale monitorována jeho plazmatická hladina.

Steroidy

V aplikaci steroidů je nutné pokračovat i v průběhu perioperačního období – hrozí addisonská krize. K chronické steroidní medikaci je přidán hydrokortizon i.v. v dávce 50–100 mg podle závažnosti výkonu.

Léky ovlivňující funkci respiračního systému

Všechna inhalační bronchodilatancia jsou podána 1 h před výkonem.

Beta2-mimetika mohou způsobit tachykardii při úvodu do anestezie (zvláště při kombinaci s aminofylinem).

Teofylinové preparáty by měly být vysazeny večer před výkonem.

Antidiabetika

Viz Praktický postup 14.

Antikoagulancia, antiagregancia, warfarin, heparin

Viz Praktický postup 6 a 7.

Léky působící na centrální nervový systém

Karbidopa/levodopa je ponechána. Její vysazení může vyvolat syndrom z odnětí a zhoršení Parkinsonovy choroby.

V léčbě iMAO je pokračováno přes celé perioperační období, jejich vysazení může dekompenzovat psychiatrické onemocnění. Současné podávání iMAO a katecholaminů může způsobit oběhové komplikace.

Moderní antidepresiva typu SSRI mohou být ponechána. CAVE: Při kombinaci SSRI a tramadolu hrozí vyvolání serotoninového syndromu.

Léčba antiepileptiky by neměla být přerušena v perioperačním období (p.o. případně nahradit i.v.)

Léky působící na GIT

Léčba H2-blokátory a inhibitory protonové pumpy není přerušena, perioperačně jsou p.o. preparáty nahrazeny i.v. formou.

Hormony

Substituce hormonů štítné žlázy (tyroxin) nesmí být přerušena, při nízkých hladinách tyroxinu je opožděné probouzení z anestezie.

Herbální přípravky

Ženšen, echinacea, ginkgo, valeriánské kapky jsou vysazeny nejméně jeden týden před výkonem.

PERIOPERAČNÍ PŘÍJEM POTRAVY A TEKUTIN

Praktický postup 4

Michal Matias

Obecné principy

Vhodný režim perioperačního příjmu potravy a tekutin musí umožnit bezpečné provedení anestezie a operačního výkonu bez rizika aspirace či jiných komplikací.

V praxi častěji dochází ke zbytečnému protrahovanému odnímání potravy a tekutin per os, které je pro pacienty stresující a vede ke zhoršování stavu výživy i glukózové tolerance a hypohydrataci.

Předoperační příjem per os je pak často nahrazován infuzní terapií v nevhodném složení (glukóza + inzulin u diabetiků i non-diabetiků). Jednorázové podání infuze glukózy s inzulinem vede k přechodné hyperglykemii často následované hypoglykemií (kompenzační mechanismy pacienta + nástup účinku inzulinu).

Pooperační lačnění vede, bez parenterální substituce substrátů, ke zhoršení stavu výživy a souvisejícímu významnému zvýšení incidence komplikací.

Parenterální výživa je pak invazivním postupem s nezanedbatelným množstvím komplikací (zvláště v prostředí standardního oddělení).

Praktický postup u elektivních výkonů

Předoperační příjem potravy a tekutin

Pohovor s pacientem a vysvětlení nutné doby lačnění a žíznění na základě předpokládaného času odjezdu na OS. Doporučení vhodných tekutin.

Pevná strava do 6 h před výkonem.

Na cukry bohaté tekutiny (maltodextriny) do 2 h před výkonem (800 ml do půlnoci, 400 ml ráno v den výkonu), v případě nedostupnosti vhodných roztoků čiré tekutiny bez sycení CO2.

Zápis o doporučeném čase zahájení lačnění a žíznění v anesteziologickém záznamu, případně v dekurzu!

Pozor na interferenci s premedikací – snaha je sedativní premedikaci nepodávat nebo jen lehkou.

Minimalizace „přípravy střeva“.

Pooperační příjem potravy a tekutin

U většiny výkonů je možné p.o. příjem tekutin po doušcích zahájit po příjezdu z OS, případně po plném probuzení pacienta.

Příjem potravy dle tolerance a chuti pacienta do 2–4 h po výkonu.

Pro časný příjem potravy je třeba cíleně vytvořit podmínky.

Absence různých sond do GIT.

Prevence PONV (viz Praktický postup 62).

Minimalizace podávání opioidů, pokud je to možné (epidurální analgezie bez opioidů 48 h, doplnění paracetamolem, S.O.S NSAID).

Časná mobilizace.

Časné vysazení infuzní terapie.

Přístup pacienta k ONS (orální nutriční suplementa).

Překlad na standardní oddělení a propuštění, jakmile to stav pacienta dovoluje.

Monitorace příjmu potravy – denní zápis do dekurzu o množství přijaté potravy.

PREVENCE INFEKČNÍ ENDOKARDITIDY

Praktický postup 5

Ivana Kolníková, Jan Bláha

Obecné principy

Na základě současných doporučení American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC) a Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ) je antibiotická profylaxe IE doporučena pouze u skupiny vysoce rizikových pacientů (tab. 2). Vady a degenerativní poškození nativních chlopní již nejsou k prevenci IE doporučovány.

Tato profylaxe je navíc doporučena pouze v případě, že se jedná o stomatochirurgický výkon nebo výkon v oblasti respiračního traktu (tab. 3).

Antibiotická profylaxe IE naopak již není doporučena pro výkony v oblasti gastrointestinálního a urogenitálního traktu.

Antibiotika doporučená k profylaxi IE jsou uvedena v tabulce 4. Při p.o. podání by antibiotikum mělo být podáno nejpozději 1 h před plánovaným výkonem, při i.v. aplikaci nejpozději 15–30 min před výkonem. Při výkonu trvajícím déle než 3–4 h nebo s krevní ztrátou > 1,5 l je doporučeno podat další dávku profylaktického ATB (v případě kratšího výkonu a velké krevní ztráty podat na pooperačním oddělení).

Vhodný režim perioperačního perorálního příjmu musí umožnit bezpečné provedení anestezie a operačního výkonu bez rizika aspirace či jiných komplikací.

Tab. 2 Stavy, při kterých je indikována antibiotická profylaxe IE

1. Přítomnost chlopenní náhrady nebo stav po plastice chlopně s využitím umělého materiálu

2. V minulosti prodělaná infekční endokarditida

3. Vrozené srdeční vady:

–nekorigované cyanotické VSV, včetně paliativních shuntů a konduitů

–vady plně korigované pomocí umělého materiálu, chirurgicky nebo perkutánně, během prvních 6 měsíců po výkonu

–VSV po korekci, s reziduálním defektem v místě nebo blízkém okolí implantovaného umělého materiálu

4. Stav po transplantaci srdce s rozvojem chlopenní vady (Poznámka: Není uvedeno v doporučení ESC.)

Tab. 3 Doporučení pro profylaxi IE

Druh výkonu

JE indikována profylaxe IE

NENÍ indikována profylaxe IE

výkony v dutině ústní

výkon na dásních

běžná injekční anestezie

traktu