Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.,
a kolektiv

Hodnocení vybraných metod v kardiologii a angiologii pro praxi

Autorský kolektiv (abecedně):
Prof. MUDr. Věra Adámková, CSc., MUDr. Marie Buncová, CSc., Ing. Tomáš Červinka, MUDr. Markéta Hegarová, MUDr. Eva Kociánová, MUDr. Bc. Věra Mrázová, MUDr. Daniel Palouš, Ing. Lukáš Roubík, prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA, MUDr. Martina Vitásková, Ph.D., MUDr. Jiří Žižka

Recenzenti:
Prof. MUDr. Rudolf Špaček, CSc.
Prof. MUDr. Jozef Rosina, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Photo © allphoto, 2016

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6216. publikaci
Obrázky dodali autoři.
Obrázek 9.1 překreslila dle podkladů autorky Jana Nejtková.
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Josef Lutka
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 146 + 4 strany barevné přílohy
1. vydání, Praha 2016

Vytiskla Tiskárna Protisk, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků.

Doporučení a pracovní postupy v této knize byly autorem ověřeny, přesto nelze za ně převzít odpovědnost. Autor ani nakladatelství neručí za jakékoliv věcné, osobní ani majetkové škody.

ISBN 978-80-271-9193-2 (ePub)
ISBN 978-80-271-9192-5 (pdf)
ISBN 978-80-247-5763-6 (print)

Seznam autorů

Editorka:

Prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.

Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha

Autorský kolektiv:

MUDr. Marie Buncová, CSc.

Oddělení nukleární medicíny IKEM, Praha

Ing. Tomáš Červinka

Akademie věd ČR, KGM, Praha

MUDr. Markéta Hegarová

Klinika kardiologie IKEM, Praha

MUDr. Eva Kociánová

1. interní klinika – kardiologická FN, Olomouc

MUDr. Bc. Věra Mrázová

Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha

MUDr. Daniel Palouš

Pracoviště zobrazovacích metod IKEM, Praha

Ing. Lukáš Roubík

Národní telemedicínské centrum LF UPOL a FN, Olomouc

Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA

1. interní klinika – kardiologická FN, Olomouc

MUDr. Martina Vitásková, Ph.D.

Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha

MUDr. Jiří Žižka

Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha

Seznam použitých zkratek

AB | arteria basilaris (bazilární tepna)
ABI | index kotník paže
ACA | arteria cerebri anterior
ACE | arteria carotis externa
ACI | arteria carotis interna
ACM | arteria cerebri media
ACoA | arteria communicans anterior
ACoP | arteria communicans posterior
ACP | arteria cerebri posterior
AICA | arteria cerebelli inferior anterior
AO | arteria ophtalmica
Ao | aortální chlopeň
AoS | aortální stenóza
AP | angina pectoris
AS | ateroskleróza
AT | anaerobní práh (anaerobic threshold)
AV | 1. atrioventrikulární
| 2. arteria vertebralis (vertebrální tepna)
AVA | aortic valve area
BBB | bundle branch block
BH | breath holding
BNP | brain natrium peptid
CABG | aortokoronární bypass
CAS | karotický stenting
CBF | konstantní průtok (constatnt blood flow)
CCS | Canadian Cardiology Society
CEA | karotická endarterektomie
CO | srdeční výdej (cardiac output)
COM | cévní onemocnění mozku
CPP | perfuzní tlak (cerebral perfusion pressure)
CVR | cerebrovaskulární rezerva
DCS | dekompresní příhoda
DSA | digitální subtrakční angiografie
DTK | diastolický krevní tlak
EDE | efektivní dávkový ekvivalent
EDV | enddiastolická rychlost
E/e’ | poměr rychlosti vlny E a e’
EF | ejekční frakce
EFLK | ejekční frakce levé komory
EKG | elektrokardiogram
EOB | oscilace ventilace při zátěži (exercise oscillatory breathing)
EACPR/AHA | European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation/American Heart Association
ESC | Evropská kardiologická společnost (European Society of Cardiology)
ESV | endsystolická rychlost
FIO2 | koncentrace kyslíku ve vdechovaném vzduchu
HITS | high intensity transient signals
HR | srdeční frekvence
HTA | Hodnocení zdravotnických technologií (Health technology assessment)
HUTT | head-up tilt table test
HV | hyperventilace
HYKMP | hypertrofická kardiomyopatie
CHSS | chronické srdeční selhání
IC | intrakraniální
ICA | vnitřní karotická tepna
ICD | implantabilní kardioverter-defibrilátor
iCMP | ischemická cévní mozková příhoda
ICP | intrakraniální tlak (intracranial pressure)
ICT | informační a komunikační technologie
iHR | ischemická tepová frekvence
ICHDK | ischemická choroba dolních končetin
ICHS | ischemická choroba srdeční
IM | infarkt myokardu
IT | informační technologie
kcal | kilokalorie
kJ | kilojoul
KPR | kardiopulmonální resuscitace
LBBB | blok levého Tawarova raménka
LBM | hmotnost po odečtení tukové tkáně
LK | levá komora
MAP | střední arteriální tlak (mean arterial pressure)
MAST | model Model for assessment of Telemedicine
MES | mikroembolizační signál
MET, METs | metabolický ekvivalent
Mi | mitrální chlopeň
MiI | mitrální insuficience
MiS | mitrální stenóza
MO | minutový srdeční výdej
MPG | mean pressure gradient
MPH | velikost zátěže
Mv | milivolt
NaI | scintilační krystal
NM | nukleární medicína
OMT | optimální medikamentózní léčba
OTS | ortotopická transplantace srdce
paCO2 | parciální tlak oxidu uhličitého v tepenné arteriální krvi
PACS | Picture Archiving and Communications System
PCI | perkutánní koronární intervence
PFO | patentní foramen ovale
PI | pulzatilní index
PICA | arteria cerebelli inferior posterior
PK | pravá komora srdeční
P-L | pravolevý
PPG | peak pressure gradient
PSV | maximální systolická rychlost
PTCA | perkutánní koronární angioplastika
pVO2 | vrcholová spotřeba kyslíku = spotřebu kyslíku při nejvyšší dosažené zátěži
RER | poměr vydechovaného CO2 a vdechovaného O2 (respiratory exchange ratio)
RF | rizikový faktor
RI | rezistenční index
RQ | respirační kvocient
RS | změny EKG
SCA | arteria cerebelli superior
SD | standardní odchylka
SI | srdeční index
SPECT | jednofotonová emisní počítačová tomografie (single photon emission computerized tomography)
SRS | sumační klidové skóre
SSS | 1. sumační zátěžové skóre
| 2. syndrom chorého sinu (sick sinus syndrom)
STEMI | ST elevation myocardial infarction
STK | systolický krevní tlak
SV | stroke volume
SVES | supraventrikulární extrasystoly
SVT | supraventrikulární tachykardie
6MWT | six minute walk test
TCCS | transkraniální barevná duplexní sonografie
TCD | transkraniální dopplerometrie
TF | tepová frekvence
TIA | tranzitorní ischemická ataka
TK | krevní tlak
TO | tepový srdeční výdej
TPD | totální perfuzní defekt
Tri | trikuspidální chlopeň
UZ | ultrazvukové vyšetření
VCO2 | vydechované CO2
VE | plicní ventilace
VE/VCO2 | slope parametr vyjadřující rychlost vzestupu ventilace s narůstající produkcí CO2
VE/VCO2 | ventilační ekvivalent CO2 = velikost ventilace nutná pro vyloučení jednoho litru CO2
VO2 | max maximální spotřeba kyslíku = u daného jedince již významně neroste ani při dalším zvyšování zátěže
VO2 | vdechovaný O2
VSV | vrozená srdeční vada
WPW | syndrom Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom

Předmluva

Vážení čtenáři, milé kolegyně, milí kolegové,

předkládáme k dennímu použití publikaci, která je s sebou nositelná svou velikostí a zajímavá svým obsahem. Hodnocení vyšetřovacích metod je denní praxí každého lékaře, který pečuje o pacienty s onemocněním srdce a cév. Aplikace rozvoje technických možností do lékařské praxe nám umožňuje výrazně zlepšit diagnostiku chorob, zajistit díky včasné diagnostice lepší léčebnou péči pro naše pacienty. ALE!!!

Musíme rozumět dodaným výsledkům a správně interpretovat získaná data. Při současném rychlém rozvoji jednotlivých vyšetřovacích metod je někdy těžké udržet s metodami krok. Domníváme se, že tato knížečka by mohla významně přispět k orientaci v problematice a ke zlepšení vzájemné komunikace mezi ošetřujícím specialistou a pracovištěm provádějícím požadovaná vyšetření. Autoři jsou odborníci, kteří nejenom provádějí daná vyšetření, ale ve většině případů se setkávají s pacienty denně v klinické praxi. Proto pevně doufáme, že jsme zvolili zajímavá témata a že pohled na interpretaci výsledků bude přínosný.

Přejeme všem čtenářům mnoho štěstí.

prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.

leden 2016

1Moderní technologie v medicíně

Tomáš Červinka

V současné době je role IT (informační technologie) techniky i v medicíně nezastupitelná. Našla velké uplatnění ve správě databází pacientů, diagnostice i v léčbě chorob. V neposlední řadě vede k významnému zefektivnění práce diagnostického i léčebného procesu.

Prudký rozvoj technologických možností, zejména v digitální technice, má zásadní vliv také na současné široké možnosti využití nejrůznějšího přístrojového medicínského vybavení. Bezesporu největší rozmach nyní vidíme ve stále širším uplatnění IT techniky, a to v nejrůznějších oborech souvisejících s medicínou a s péčí o pacienta. Jedná se o speciální počítače v diagnostice či léčbě, ale také o počítače pro zvýšení komfortu pacientů. Další možností jsou např. systémy elektronické vizity, výdeje medikace, identifikace pacientů nebo telemetrické systémy pro sledování pohybu osob a parametrů vybavení (2).

1.1Certifikace zdravotnických IT zařízení

Zdravotní IT přístroje podléhají zvláštní certifikaci, která je opravňuje k využití ve zdravotnických zařízeních. Jedná se např. o certifikaci UL 60601-1/EN 60601-1. Tyto standardy zajišťují bezpečnost provozu zařízení i v extrémních situacích, kdy na ně může být např. vylita vodivá tekutina, může dojít k nechtěnému dotyku apod. Certifikace garantují nejen nezbytnou bezpečnost provozu ale také hygienickou nezávadnost zařízení.

1.2Revize zdravotnických zařízení

Zdravotnická zařízení podléhají časté kontrole, a to v několika stupních. Podle složitosti zařízení je přístroj kontrolován např. před každou směnou, týdně pověřeným pracovníkem, několikrát do roka revizním odborníkem atd. Revidování (pravidelné kontrolní prohlídky a zkoušky certifikovanou osobou) zdravotnických zařízení se řídí několika speciálními předpisy, které zaručují jejich nezbytnou funkčnost a bezpečnost. Jedná se zejména o normy ČSN EN 60601-1 nebo ČSN EN 61010. Zkoušení zdravotnických přístrojů před uvedením do provozu, při údržbě, kontrolách, servisu a po opravách, nebo v případě opakovaných zkoušek podléhá normě ČSN EN 62353 (3, 4).

1.3Specifické vlastnosti medicínské IT techniky

Vzhledem k vysokým nárokům, které jsou kladeny na zdravotnické přístroje v oblasti funkční, hygienické i provozní, je samozřejmé, že se liší od zařízení v jiných provozech. Zásadním nárokem je vysoká spolehlivost a vysoká bezpečnost provozu po celou dobu životnosti zařízení (2).

Funkční specifika – monitory s vysokým rozlišením, počítače neobsahují ventilátory a rotační pevné disky (nulová hlučnost), vyšší kontrast a svítivost displejů medicínských monitorů, minimalizované povolené dotykové napětí – přísnější normy vztahující se na medicínské vybavení, dlouhodobá stabilita parametrů – neměnnost parametrů v průběhu životnosti, které by mohly vést k omylu zdravotnického personálu.

Hygienická specifika – jak již bylo řečeno, přístroje pro medicínské účely musí být vyrobeny z hygienicky nezávadných materiálů, musí být snadno omyvatelné a musí být odolné proti užívaným dezinfekčním roztokům.

Mechanická specifika – zařízení jsou vyráběna s vysokým stupněm krytí (proti vodě a prachu), konstrukčně odolnější proti pádu na podlahu, ergonomická.

1.4Oblasti použití IT techniky v medicíně

Přehledně je možné oblast použití IT techniky shrnout např. následovně (1):

•získávání, zpracování, sdílení a ukládání obrazových dat, analýza dat

•robotické operace

•telemedicína

•nemocniční a radiologické informační systémy ke správě dat

•zvýšení komfortu pacientů speciální výbavou lůžek a pokojů

1.5Přístroje pro získávání a zpracování obrazu

Dnes již standardní vyšetření – jako počítačová tomografie (CT) či magnetická rezonance (MR) – jsou umožněna díky sofistikované výpočetní technice, která z naměřených údajů vytváří finální obrazy.

Počítačová tomografie (computerized tomography – CT, dříve také výpočetní tomografie, computed axial tomography – CAT) je radiologická vyšetřovací metoda, která pomocí rentgenového záření umožňuje zobrazení vnitřních orgánů těla.

Při CT vyšetření je pacient umístěn do přístroje, kde je po kruhové ose obíhán zařízením, které se sestává z rentgenky a detektorů záření. Rentgenka emituje elektromagnetické záření, které je během průchodu vyšetřovaným objektem částečně absorbováno a zbylá část dopadá na detektory, kde je vyhodnocena jeho intenzita. Dopadající záření má vždy menší intenzitu než záření emitované, a to podle chemického složení zkoumaného objektu. Vyšetřovaný objekt je prozářen v jedné rovině z mnoha úhlů, vznikne tak velké množství jednotlivých obrazů. Počítač tomografu zpětně zrekonstruuje plošný řez objektem pomocí matematického výpočtu. Zpětná rekonstrukce znamená řešení soustavy integrodiferenciálních rovnic, kdy je vyšetřovaný objekt pokryt maticí elementů (tzn. voxelů), kterým je zpětně přiřazena hodnota koeficientu absorpce záření. Výsledný obraz je tedy rekonstruován z mnoha svých průmětů vhodně zvolenou matematickou rekonstrukcí (např. Fourrierovou transformací). CT tak odstraňuje problém klasického vyšetření RTG – degradaci 3D objektu na 2D snímek, kdy na RTG jsou orgány v různých rovinách zobrazeny do jednoho sumárního obrazu a nelze zrekonstruovat anatomický řez orgánem (5).

Magnetická rezonance (MR, původně z anglického magnetic resonance imaging – MRI) je neinvazivní zobrazovací technika používaná k zobrazení vnitřních orgánů lidského těla.

Fyzikálně využívá MR jevu nukleární magnetické rezonance (NMR) a pacient není vystaven žádnému nežádoucímu ionizujícímu záření. MR zobrazuje v průřezech vyšetřovanou část těla počítačovým zpracováním silného magnetického pole. Snímky získané pomocí MR poskytují nejlepší rozlišení měkkých tkání ze všech zobrazovacích způsobů, zejména při vyšetřeních mozku, míchy, srdce, cév, kloubů i svalů.

Pochopení MR předpokládá detailní znalosti o složení atomu, jádra atomu, elektronového obalu a procesů s tím souvisejících. Nejrozšířenějším atomem lidského těla je atom vodíku. Tkáň obsahující vodu se v magnetickém poli začíná chovat „magneticky“. Podle obsahu vody ve tkáni se i různé tkáně budou chovat různě magneticky. Zjednodušeně řečeno, přístroj MR využívá toho, že magnetické pole tkáně je při vložení do silného magnetického pole přístroje příčinou vzniku elektromagnetického pole, které lze detekovat. Abychom byli schopni přesně „kódovat“ pozici snímaného objektu (např. části tkáně), jsou v praxi využívány přístroje, které mají kromě hlavního magnetického pole ještě tři další nezávislá magnetická pole. Obraz MR je zpětně zrekonstruován podobně jako u obrazu CT (z jednotlivých voxelů, které jsou přesně určeny třemi souřadnicemi gradientního pole), s využitím Fourrierovy 2D transformace matice naměřených dat (5).

Standardy přenosu získaných dat – významný přínos využití IT v zobrazovací medicíně má celosvětový standard DICOM. Je určen k ukládání, sdílení a zobrazování medicínských obrazových dat po celém světě. To usnadňuje nejen zpracování dat, ale zejména jejich výměnu. Dnes téměř všechny přístroje – CT, digitální rentgeny, ultrazvuk aj. – generují výstupní data právě v tomto formátu. DICOM není jen samotný obraz, ale nese spoustu dalších užitečných dat, která jsou podobná EXIFu u digitálních fotoaparátů. Z DICOM je možné vyčíst technické parametry obrazu, údaje o pacientovi, vyšetření atd. (1).

Speciální software pro automatickou diagnostiku slouží např. k odečítání a kontrole EKG křivky. Počítač analyzuje tvar EKG křivky a napomáhá detekovat např. arytmii či jiné problémy. Další možností jsou speciální SW pro analýzu zobrazovaných dat např. při CT a MR vyšetření.

1.6Robotické operace

Robotické operace jsou zřejmě nejmodernějším odvětvím medicíny, které se zaměřuje také na rozvoj tzv. minimálně invazivních metod. Chirurg neoperuje pacienta sám, ale řídí robota, který operaci provádí. Robot je vybaven několika rameny s různými nástroji, během operace poskytuje 3D zvětšený obraz operované oblasti v reálném čase. Mezi hlavní výhody robotických operací patří omezení vlivu únavy, třesů a dalších lidských vlivů. Další výhodou je kratší doba rekonvalescence než u klasických laparoskopických operací. Nevýhodou jsou velké pořizovací náklady a také limitované operační pole robota (6).

V současné době se v České republice používají roboti da Vinci, a to v sedmi pracovištích. Da Vinci systém je víceramenný (dvě či tři ramena ovládající nástroje + jedno rameno pohybující kamerou), simuluje pohyby lidských rukou v těle pacienta. Lékař sedí u ovládací konzoly (ta může být umístěna i mimo operační sál), vidí pomocí stereoskopického zobrazovacího kanálu třírozměrně operační pole, ovládá pomocí joysticků nástroje v „rukách” robota, které přes miniaturní vpichy v kůži pacienta velmi precizně provádějí vlastní výkon v těle pacienta (7).

1.7Telemedicína, informační systémy ke správě dat

S rozvojem internetu a vznikem páteřních datových sítí došlo také k rozvoji „telemedicíny“, tj. elektronizovaného zdravotnictví (eHealth). Medicínské služby (konzultace, terapie, monitoring, vzdělávání apod.) tak být mohou poskytovány i na velké vzdálenosti „online“.

Další krok v elektronizaci přinesl rozvoj a rozšíření tabletů. Tablet může být použit jako přístupový bod do databázových systémů, lékařské evidence či při výdeji a distribuce medikace. Tablet je vybaven WiFi kartou pro nepřetržité spojení s informačním systémem. Další výbavou mohou být například čtečka čipů pro identifikaci pacienta, kamera, bluetooth či čtečka kódů.

Databázové systémy slouží ke shromažďování informací o pacientech, lécích atd. dostupně a přehledně na jednom místě. Systémy jsou přístupné z mnoha terminálů, což umožňuje efektivní sdílení dat.

Monitorovací systémy jsou založeny na automatickém sběru dat z mnoha typu senzorů. Použitelnost je značně variabilní – např. sledování teploty a vlhkosti v klimatizovaných místnostech, sledování pohybu materiálu ve skladech nebo kontrola pohybu osob.

1.8Zvýšení komfortu pacientů speciální výbavou lůžek a pokojů

Zvýšení komfortu ležících pacientů lze dosáhnout např. vybavením lůžek terminálovými počítači s integrovanou TV kartou a komunikačními nástroji. Lůžkové terminály slouží zároveň jako přístupové body do informačního systému atd., slouží tedy pro zábavu, komunikaci i poskytování informací.

Literatura

1.SOUKUP T. Počítače v medicíně ukládají, zobrazují, analyzují a léčí. E15. Online [cit. 01-12-2015]. Dostupné z: http://vtm.e15.cz/pocitace-v-medicine-ukladaji-zobrazuji-analyzuji-a-leci

2.Medicínská technika. Informační portál. Online [cit. 01-12-2015] http://www.medicalpc.cz/

3.SMÉKAL R. Revize zdravotnických elektrických přístrojů a systémů. Pro revize. 01/2011. Online [cit. 01-12-2015] www.ghvtrading.cz/download.php?fileid=1220

4.HOMOLKA F. Použití technických norem ve zdravotnictví – oblast zkušebnictví a působnosti EZÚ Praha. ČVUT FBMI 2007. Online [cit. 01-12-2015] http://www.fbmi.cvut.cz/e/pouziti-technickych-norem-ve-zdravotnictvi-oblast-zkusebnictvi-a-pusobnosti-ezu-praha/1847.pdf

5.ČERVINKA T. Socioekonomické hodnocení detekce subklinických forem aterosklerózy podle druhů využívaných technologií. Diplomová práce. Praha: FBMI ČVUT 2013.

6.Wikipedie. Online encyklopedie. Online [cit. 01-12-2015] 7. https://cs.wikipedia.org/wiki/Robotick%C3%A1_chirurgie

7.Česká společnost robotické chirurgie. Webová prezentace. Online [cit. 01-12-2015] http://csrch.cz/da-vinci-system/

2Zátěžová ergometrie

Věra Adámková

2.1Historie zátěžových vyšetření

Kardiologie je oborem, kde jde ruku vruce technika amedicína. Rozvojem technických možností aplikovatelných navyšetřování člověka se revolučně zlepšily možnosti diagnostiky srdečních chorob. Luigi Galvani popsal vroce 1791 stahy svalů usrdce žab postimulaci elektrickým proudem.

Priorita popisu poruch srdečního převodního systému patří K. F. Wenckebachovi aJ. Hayovi adatuje se přelomem 19. a20. století (Bělohlávek akol. 2014).

2.2Princip vyšetření zátěžové ergometrie

Základem validního zátěžového vyšetření je kvalitní zhodnocení klidového elektrokardiografického záznamu, zvolení vhodné zátěže asprávné vyhodnocení získané zátěžové křivky.

2.2.1Popis provedení ergometrie

2.2.2Příprava kvyšetření

2.3Indikace akontraindikace ergometrie

2.3.1Indikace zátěžového vyšetření

2.3.2Kontraindikace zátěžového vyšetření

Absolutní kontraindikace

Relativní kontraindikace

2.4Intenzita zátěže

2.4.1Zátěžové protokoly

Stupeň

Minuty

2.5Hodnocení zátěžového testu

2.5.1Hlavní diagnostické EKG změny

2.6Zotavná fáze

2.7Výtěžnost vyšetření

2.8Rizika akomplikace vyšetření

2.8.1Hodnocení zátěžového testu užen

2.8.2Hodnocení ainterpretace zátěžového testu

Závěr

Literatura