Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Dana Kamarádová, Ph.D.

prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D.

prof. MUDr. Ján Praško, CSc.

Panická porucha

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

www.grada.cz

jako svou 6228. publikaci

Odpovědná redaktorka Zuzana Böhmová

Sazba a zlom Milan Vokál

Formát ePub Milan Vokál

Zpracování obálky Jan Dvořák

Počet stran 320

Vydání 1., 2016

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016

Cover Photo © allphoto.cz

ISBN 978-80-271-9210-6 (ePub)

ISBN 978-80-271-9209-0 (pdf)

ISBN 978-80-247-5218-1 (print)

Předmluva

Zkušenost strachu a úzkosti je pro lidský druh univerzální. Strach a úzkost jsou důležité nejen pro přežití jedince, ale i pro rozpoznání jiného ohrožení, které se týká jeho hodnoty, vztahů, výkonnosti nebo možnosti plně prožívat, a jsou od života neodmyslitelné. Řada myslitelů tyto emoce zařadila mezi centrální zkušenosti lidského života a existence. Strach a úzkost jsou tedy normální a důležité emoce, avšak mohou se stát problematickými. Problém začíná tam, kde se úzkost či strach objevují příliš často, trvají příliš dlouho a jejich intenzita je vzhledem k situaci, která je spustila, příliš velká nebo když se objevují v nepřiměřených situacích, kde se většina lidí nebojí, a narušují fungování jedince.

Panická porucha je častá, stresující a většinou výrazně omezující psychická porucha. Potkává lidi nezávisle na jejich inteligenci, vzdělání či síle osobnosti. Jeden z nejčasnějších a přitom velmi přesných popisů panických záchvatů provedl Charles Darwin v roce 1892, když popsal vlastní záchvat (Noyes, Barloon, 1997): „Srdce běží rychle a nebezpečně tak, že rychle tluče a naráží na žebra… kůže se náhle stává mrtvolně bledou jako při hrozící mdlobě… s pocitem hrozného strachu… ve spojení s narušenou akcí srdce, dýchání je rychlé… z nejvíce viditelných příznaků je třes všech svalů na těle.“

Panika je název odvozený od řeckého boha Pana. Pan číhal v lese na poutníky a děsil je tak, že měli dojem, že přišla jejich poslední hodina. Podobně to vypadá při panickém záchvatu. Panický záchvat se projevuje silnou úzkostí až hrůzou, která vzniká náhle, většinou bez zjevné příčiny, je doprovázená výraznými tělesnými příznaky a má vliv na následné chování. Zpravidla se člověk snaží ze situace utéci nebo se nějakým způsobem zabezpečit a později se vyhnout místům, kde paniku prožil nebo kde má strach, že by se mohla objevit.

Každý lékař se patrně opakovaně setkal s pacienty, kteří trpí náhlými záchvaty bušení srdce, dušnosti, závratěmi, které nemají somatickou příčinu, nebo s pacienty se strachem ze situací, kterých se běžně lidé nebojí. Diagnostika a léčba těchto poruch jsou sice doménou psychiatrie, tam ale pacient často z obavy před „značkou“ psychiatrického pacienta vůbec nedojde. Někteří přicházejí k psychiatrovi až jako k poslední instanci, „když už nic nepomohlo“ nebo „se nic jiného nenašlo“ a lékaři jim řekli, že je to „od nervů“. Často je takový pacient zklamaný a nadměrně soustředěný na své potíže. Za otázku cti pak může pokládat, aby psychiatrům ukázal, že to „od nervů“ není. Léčba je v takovém případě obtížná, protože kromě samotné léčebné strategie je potřeba pacientovi pomoci přijmout psychický původ obtíží, překonat sebestigmatizaci a získat důvěru v možnosti léčby. Protože pacient dorazil k léčbě po měsících nebo létech strádání, příznaky jsou často chronifikované a potíže změnily rovnováhu ve vztazích. Pacient navíc postupně ztrácel sebedůvěru. Včasná léčba zpravidla obtížná nebývá.

Řada pacientů léčených v somatických ambulancích a odděleních trpí záchvatovitou úzkostí. Tito lidé s obavami o zdraví zpravidla trpí řadou fyzických úzkostných příznaků, které si vysvětlují jako možné tělesné onemocnění. Protože svým příznakům nerozumějí, vyhledávají somatické odborníky s představou, že jejich příznaky znamenají ohrožení tělesného zdraví. Možnost psychické poruchy odmítají, protože se necítí být „blázny“ a často se velmi obávají psychiatrické nálepky. Navíc slova lékaře „jste zdráv, máte to od nervů“ nebo „najděte si psychiatra“ jsou pro ně ponižující; jako by to znamenalo, že jejich potíže nejsou reálné, ale „vymyšlené“, nebo že jsou známkou „psychické slabosti“, čili nějakého druhu inferiority.

1.Historie diagnózy a léčby panické poruchy

Pojem panika je starého původu. Odvozuje se od řeckého boha Pana, ochránce lesů, pastvin, stád, pastýřů a lovců. Svým zevnějškem se Pan vymykal tradičnímu pohledu na řeckého boha. Byl malé, nevzhledné postavy, jeho nohy připomínaly husí pařáty a na hlavě měl rohy. Dle pověstí pobýval v krajině a odpočíval poblíž cest, po kterých chodili poutníci. Bájná vyprávění také mluví o tom, že byl velmi náladový. Pokud byl probuzen náhodným poutníkem, vydral se mu z hrdla tak děsivý křik, až „tuhla krev v žilách“ a hrůzou „vstávaly vlasy na hlavě“. Někdy byl Panův křik natolik silný, že cestovatelé hrůzou zemřeli. Vycházejíc z této báje je tak náhlý, nečekaný, ohromující děs či úlek nazývaný panikou (Schmidt, Warner, 2002). Bůh Pan byl také velmi ješitný. Dle jiného mýtu vyzval vládce Múz Apollóna na souboj ve hře na hudební nástroj. Pan hrál na píšťalu a Apollón na lyru. Soudcem v tomto klání byl ustanoven bůh Tmólos, který přiřkl vítězství Apollónovi. V důsledku své prohry strašil Pan poutníky ještě více.

I jiné příběhy řecké mytologie poukazují na význam strachu pro život člověka a jeho Božský původ, např. synové boha Area se jmenovali Phobos (strach) a Deimos (hrůza). Phobos (řecky Φόβος, strach; latinsky Phobus) byl v řecké mytologii synem boha války Area a bohyně krásy a lásky Afrodité. Phobos byl bratrem Deimovým (řecké δεῖμος, deimos označuje hrůzu) a společně doprovázeli boha války, svého otce Area, do všech bitev a byli všudypřítomní jako zosobnění hrůzy a děsu uprostřed válečné vřavy. Jako synové Afrodité, bohyně lásky, dvojčata také reprezentovala strach ze ztráty. Podle jiných mytologických pověstí byli Deimos a Phobos koně, zapřažení do Areova válečného vozu. Podle obou postav byly v moderní době pojmenovány měsíce Marsu: Phobos a Deimos.

Není bez zajímavosti, že i když staří Řekové měli výrazy pro mánii, melancholii, hysterii a paranoiu, chyběl jim pojem po úzkost. Dokonce i v moderní řečtině se úzkost vyjadřuje slovem anesuchia, které znamená „ne klidný“ nebo „ne uvolněný“. Staří Římané však už používali výraz anxietas, jenž znamenal přetrvávající stav ustrašenosti, a výraz angor, který naopak znamenal náhlý intenzivní strach, blízký dnešnímu konceptu paniky. Angor mj. znamená i „škrtit“. Idea zúžení má další konotaci v latinském angustia (úžina), angina (sevření na hrudi), francouzském angoisse (akutní stav úzkosti), a německém angst (strach) (Stone, 2002).

Také v Bibli se o strachu, hrůze a úzkosti lze dočíst poměrně často. Bibličtí hrdinové nejsou tak odvážní jako ti antičtí. Spíše se potýkají s pocity úzkosti a viny, trpí bázní a strachem z Boha (Vymětal, 1999). Pro křesťany je úzkost spojena s hříchem a neschopností vyrovnat se s odpovědností (Berrios, Link, 1995). O úzkosti se lze dočíst například v Knize Exodus, Mojžíšova píseň, verš 14: „Národy roztřesou se, až to uslyší, filištínský lid úzkost zachvátí,“ a v Knize Izaiáš, Kámen úrazu, verš 13: „Jen Hospodin zástupů ať je vám svatý – před ním mějte bázeň, jen z něho mějte strach.“

Obr. 1.1 Phobos, bůh strachu, řecko-římská mozaika z Halikarnasu, 4. století před naším letopočtem, Britské muzeum

Tab. 1.1 Vyhledávání výrazu „úzkost“ v Bibli

Vyhledávání slova „úzkost“. Nalezeno 16 veršů (uvedeny níže). Další varianty: úzkostí (27) úzkosti (19) úzkostech (5) úzkost (16).

Genesis 32,8

…čtyři sta mužů!“ Na Jákoba padl veliký strach a úzkost. Rozdělil své lidi, brav, skot i velbloudy do dvou…

Exodus 15,14

…roztřesou se, až to uslyší, filištínský lid úzkost zachvátí. Tehdy se zhrozí kmeny edomské, moábských…

Job 15,24

…potrava pro supy, ví, že ho očekává den temnoty. Úzkost ho svírá, tíseň děsí ho, je jako král, jenž čeká na…

Žalmy 22,12

…matčina lůna můj Bůh jsi ty! Nevzdaluj se mi – úzkost se blíží, chybí mi pomocník! Mohutní býci mě…

Žalmy 116,3

…smrti mě obklopily, hrůzy hrobu mě přepadly, úzkost a trápení mě přemohly! Tehdy jsem vzýval jméno…

Žalmy 119,143

…tvůj Zákon je zcela pravdivý. Doléhá na mě úzkost a trápení, tvá přikázání však jsou mi rozkoší…

Ezechiel 30,4

… přichází čas pro národy! Na Egypt přijde meč a úzkost na Habeš. Až budou v Egyptě padat mrtvoly, poberou…

Nahum 2,11

…Záhuba! Odvaha je ta tam, třesou se kolena. Úzkost svírá všechna břicha, bledá je každá tvář! Kde je…

Matouš 26,37

…a oba Zebedeovy syny a vtom na něj začala padat úzkost a tíha. „Je mi úzko až k smrti,“ řekl jim. „Zůstaňte…

Marek 6,26

…na míse hlavu Jana Křtitele.“ Krále přepadla úzkost, ale kvůli svým přísahám a svým hostům jí to nechtěl…

Lukáš 21,25

…a hvězdách budou zvláštní úkazy. Na zemi bude úzkost mezi národy, bezradnými před zuřícím mořským…

Jan 16,20

…svět se bude radovat. Budete se trápit, ale vaše úzkost se obrátí v radost…

Jan 16,21

…obrátí v radost. Když žena rodí, zakouší úzkost, protože přišla její chvilka. Poté, co porodí…

Jan 16,22

…že se na svět narodil člověk. I vy teď zakoušíte úzkost, ale až se znovu uvidíme, vaše srdce bude jásat…

Římanům 2,9

… však odplatí zuřivým hněvem. Soužení a úzkost čeká duši každého člověka, který koná zlo, předně…

Římanům 8,35

…Co nás oddělí od Kristovy lásky? Snad soužení, úzkost nebo pronásledování, hlad, nahota, nebezpečí nebo…

V ostatní starověké literatuře se objevují výrazy vyjadřující úzkost a strach vzácně. Snad proto, že v této době byla odvaha pokládána za jednu z největších ctností. Opěvováni byli spíše stateční rytíři a vládcové. Ve středověku byly duševní poruchy démonizované a pacienti s duševními poruchami byli izolováni na okraji společnosti. To se však netýkalo panické poruchy – stigmatizace postihovala zejména pacienty s psychotickým onemocněním. Nadměrný strach byl spíše pokládán za povahovou slabost nebo za projev tělesného onemocnění (Praško, 2005). Tento pohled do určité míry přetrvává i do dnešních dnů, což má negativní vliv nejen na kvalitu života, ale také na léčbu takto postižených pacientů.

Za jednu z nejstarších psychiatrických knih je považována Burtonova Anatomie melancholie, která poprvé vyšla v roce 1621. Autor zde popisuje nejen příčiny vzniku melancholie, typy a možnosti její léčby, ale objevují se zde i odkazy na stavy strachu a neklidu. Termín úzkost, se však v psychiatrické literatuře objevuje až mnohem později. Burton předpokládá určité spojitosti mezi poruchami mysli a tělesnými příznaky. Tato jeho hypotéza byla svým způsobem nadčasová. Další generace lékařů totiž pokládaly úzkostné příznaky spíše za manifestaci tělesných onemocnění. Například hyperventilace byla KBT – vyšetření dávána do souvislosti s plicním onemocněním, palpitace s onemocněním srdce, závratě s poruchou středouší apod. Dodnes se řada lékařů řídí obdobným předpokladem.

V 17. a 18. století pokračoval zájem vědců o úzkostné poruchy. V této době považovali lékaři za závažné duševní poruchy pouze psychotické stavy. Méně závažné nemoci považovali za „nervové abnormity“. Tehdejší pojetí příčin obtíží neurotických pacientů bylo až na výjimky biologické. Sir Richard Blackmore (1653–1729) zavedl termín vapour (deprese, splín). Používal ho pro stavy, které bychom dnes hodnotili jako úzkostné poruchy. Poukazoval na účinnost opiátů v léčbě těchto stavů (Praško, 2005). Dalším Angličanem, který věnoval pozornost popisu úzkostných stavů, byť jen okrajově vedle popisu těch psychotických, byl William Battie (1703–1776). Ve své knize Treatise on Madness se zmiňuje, že navzdory tomu, že šílenství (madness) je závažnou a častou komplikací, doposud je mu věnováno málo pozornosti. Rozlišoval mezi „šílenstvím“ a „úzkostným stavem“ (madness and anxiety) a stejně jako mnoho dalších byl přesvědčen, že úzkosti lze rozumět spíše v termínech tělesného než duševního prožívání. Mimo jiné vypozoroval i to, že mnoho lidí s psychózou mívá také období, kdy prožívají silnou úzkost. Mluví také o tom, že anxiety se u lidí objevuje nejčastěji v tmavém listopadu, v období, horka, vlhka a větrů.

Jeho současník James Vere (1700–1779) jako první poukázal na to, že „nervozitě“ může být porozuměno jako vnitřnímu konfliktu mezi „nižšími instinkty a morálními instinkty“, čímž o více než století předešel Freuda a jeho teorii libida a tripartitní model. Za základní principy, které ovládají jak člověka, tak nižší tvory, považoval „chuť a touhu versus nechuť a averzi“. Skotský lékař William Cullen (1710–1790) poprvé použil slovo „neuróza“ v roce 1769, když napsal: „Na tomto místě navrhuji, abychom pod pojmem neurózy chápali všechna nevysvětlitelná ovlivnění smyslů a emocí, která nesouvisí s hyperpyrexií jako primární chorobou. Nesouvisí s lokálními afekcemi jednotlivých orgánů, ale s obecným ovlivněním nervového systému a s těmi faktory, které mají především vliv na smysly a emoce.“ (Raboch et al., 1999). Ve Francii byly poprvé úzkostné stavy zmíněny v textech Boissiera de Sauvages (1752). De Sauvages hovořil o „panofobii“, generalizovaném stavu úzkosti, který se projevuje nočními děsy, intenzivním třesem těla, nespavostí a pocity hrůzy, které pocházejí z „nadměrné představivosti“. V této době byly neurotické stavy dávány do souvislosti s nedostatkem morálky a byly jim přisuzovány degenerativní tendence (Berrios, Link, 1995). Důležitým zlomem byla i práce Benjamina Rushe (1746–1813), který více rozvedl pohled na fobie. Rozeznával „pochopitelné“ strachy (strach ze smrti nebo chirurgického výkonu) a „nesmyslné“ strachy (strach z bouřky, duchů, mluvení před lidmi, zvířat, hmyzu, cestování lodí apod.) (Praško, 2005).

Přelom 18. a 19. století s sebou přinesl nový umělecký a filozofický směr – romantismus. Tento směr klade větší důraz na cit, individualismus a duši. V této době můžeme zaznamenat posun ve vnímání duševních poruch. Příčiny začaly být stále častěji hledány v psychologických a sociálních jevech. Romantismus v literatuře, zejména Goethovo Utrpení mladého Werthera, poprvé publikované v roce 1774, a vlna suicidiálních pokusů, které román inspiroval, ovlivnily i pohled lékařů. Friedrich Beneke (1798–1854) např. tvrdil, že určité „ideje“ nebo postoje mohou být vyjádřeny v psychosomatických reakcích symbolicky (Stone, 2002). Roli konfliktu jako hlavní příčiny rozvoje duševních onemocnění zdůrazňoval i vídeňský baron Ernst von Feuchtersleben (1806–1849). V jeho pojetí se konflikt odehrával mezi iracionálními impulzy, smysluplnými postoji a očekáváními jedince. Dle Feuchterslebena pak tyto konflikty mohou vést k úzkostem a zároveň i k poškození organismu (např. srdce a trávicího systému) (Berrios, Link, 1995). Jeho myšlenky předznamenaly dynamické pojetí duševních chorob. Podobně Da Costa v roce 1871 považoval vegetativní příznaky úzkosti za „dráždivé srdce“ (Raboch et al., 1999). Pohled na úzkost a strach byl dále ovlivněn existencialismem a jeho předchůdci. S. Kierkegaard (1813–1855) tvrdí, že člověk je vytrháván z věčnosti do času, z nekonečnosti do konečnosti a z nevyhnutelnosti bytí do svobody, což vede k úzkostem. Člověk usilující o zapomnění na věčnost se musí zaměřit na věci svojí individuální existence a v ní najít odůvodnění svého konání. Na jeho myšlenky posléze navazují existencionalisté a deseinsanalytici. Jedním z filozofů, kteří se věnovali bytí a úzkosti, byl Martin Heidegger. Heidegger rozlišuje mezi strachem a úzkostí. Ve své knize Bytí a čas (1927) zkoumal strach ze tří pohledů – čeho se bojíme, o co máme strach a strachování samo. Úzkost sama o sobě však nepramení z vnějšího světa jako takového, ale z bytí ve světě. Podle teorie Sartera souvisí úzkost s pocitem svobody. V případě absolutní svobody se u člověka objevuje úzkost z budoucnosti (Janke, 1995).

Výkladu emocí se věnoval i Charles Darwin (1809–1882) ve svém spise Výraz emocí u člověka a u zvířat. Darwin považoval emoce za adaptivní fenomén, který je udržován, jelikož je evolučně výhodný. V historii chránily úzkost a strach člověka před ohrožujícími okolnostmi, které se objevovaly prakticky každodenně v konfrontaci s divokou přírodou a jinými kmeny. V současné době, zejména pokud jsou nadměrné, však mohou být ve většině každodenních situací nevýhodné, protože brání soustředění na činnosti, které umožňují fungovat v moderní společnosti. Charles Darwin také ve svém díle O vzniku druhů přírodním výběrem spojil depresi s negativně prožitými zážitky v minulosti, zatímco úzkost s obavami z událostí budoucích.

Vývoj pohledů na úzkost však neprobíhal pouze v Evropě a Spojených státech. Například v Japonsku pochází první popis příznaků a léčby panické poruchy z období Edo (1600–1867). Konkrétně se jedná o kazuistický popis případu doktora Gen’yu Imaizumiho, který v roce 1850 léčil mladou farmářku trpící záchvaty závratí a třesu. V době zahájení léčby doktorem Imaizumim se žena snažila co nejklidněji ležet v temné místnosti. Doktor nemoc diagnostikoval jako shinkibyo (nemoci způsobené emocemi). Doktor Imaizumi poučil manžela nemocné o tom, že její stav souvisí s atakami a že také může souviset se sníženým množstvím přijímané potravy (z dnešního pohledu lze říct, že provedl jistou formu edukace). Poté postupně pracoval na tom, aby žena vstala z postele a zkoušela vycházet ven. Pacientku při tom opakovaně ujišťoval, že její stav není nebezpečný (prováděl jistou formu postupných expozic). Po chvíli byla žena schopna opět chodit po domě a po zahradě. Imaizumi nazval svou techniku setsuyu ni yoru isei henki no ho neboli „technika přesvědčování k odvedení mysli a vedoucí ke zlepšení jak fyzického, tak psychického stavu“.

Obdobnou techniku přesvědčování použil i o téměř 80 let později doktor Masatake Morita (1874–1938) (Takahashi, 1993). Tento japonský lékař vytvořil terapeutický směr, který v sobě spojuje prvky kognitivně-behaviorální terapie a existenciální terapie. Léčba se zaměřuje na zvyšování všímavosti, decentralizaci od sebe sama a přizpůsobení se rytmům přírody a cirkadiálním rytmům. Tato léčba byla vytvořena pro pacienty trpící Shinkeishitsu – úzkostnými poruchami. Morita rozdělil léčbu do čtyř fází. V první fázi se člověk učí klidu, úniku od tlaku vnějšího světa. Druhá fáze využívá psaní deníků. Pacient se učí rozeznávat svoje emoce, myšlenky a jejich vliv v každodenním životě. V této fázi jsou pacienti vedeni k provádění klidných, monotónních činností. Naopak ve třetí fázi by měli provádět fyzicky náročnou práci v přírodě. V této fázi by měl pacient přejít z pasivity, kdy je „léčen ostatními“, do fáze, kdy se sám o svou léčbu snaží. Ve čtvrté fázi léčby pak pacienti zkoušejí aplikovat nabyté dovednosti v každodenním životě (Ishiyama, 1986).

Na evropském kontinentu popsal panické záchvaty podrobně jako první Otto Domrich (Angst, 1995). Považoval je za syndrom, během něhož dochází ke kombinaci silné úzkosti a kardiopulmonálních příznaků. Ve druhé polovině 19. století se začaly formovat další teorie rozvoje úzkostných poruch. Wilhelm Griesinger (1817–1868) vnímal psychické a somatické nemoci jako kontinuum. Byl přesvědčen, že pro rozvoj úzkosti je nezbytná jistá osobnostní zranitelnost, spojená s nevyrovnaným temperamentem. Podle jeho teorie se úzkost objeví díky konfliktu, který souvisí s potlačováním sexuálních pudů (Praško, 2005). V roce 1872 popsal Westphal agorafobii jako strach z otevřených prostranství, ale také z divadel, kostelů, trhů a mostů. Této diagnóze se dále věnoval Leroux, který popsal vertigo jako jádrový příznak agorafobie (Berrios, Link, 1995).

Dalším z badatelů této doby byl Heinrich Wilhelm Neumann (1814–1884), který vytvořil teorii předznamenávající vznik psychoanalýzy. Podobně jako Freud hovoří o pudech, obzvláště sexuálních, a jejich vlivu na harmonický rozvoj osobnosti. Při jejich nedostatečné saturaci dochází dle jeho názoru k rozvoji úzkosti. Neumann také vytvořil teorii instinktivních potřeb. Tyto potřeby se začnou objevovat v situacích, kdy jsou ohroženy možnosti plnohodnotně fungovat v životě. Neobjevují se však přímo, ale jako zamaskované nadměrné obavy a starosti nebo zdánlivě bezdůvodné tělesné projevy. Neumannova teorie tak předchází Freudovu teorii úzkosti z roku 1923, kdy Freud mluví o „signální úzkosti“.

Pierre Janet (1859–1947) se zabýval sugescí a hypnózou. Zdůrazňoval procesy probíhající mimo lidské vědomí. Ve své teorii o automaticky a nevědomě působících procesech, které mohou vytvořit samostatné útvary v nevědomí, vypracoval dodnes užívaný koncept disociace, typický jak pro hysterii, tak do značné míry pro všechny neurózy, včetně panické poruchy. Za hlavní cíl psychoterapie Janet považoval navození rovnováhy mezi tím, co si člověk uvědomuje, a nevědomou oblastí psychiky. Janet mluvil spíše o „tendencích“ než o pudech a zabýval se situací „zde a nyní“, nikoli dětstvím a vývojem osobnosti. Velmi precizně popsal psychologické napětí, pocity a myšlenkové procesy pacienta. Pocity jsou podle něj jen druhotné stavy psychiky, které řídí vyjádření a ukončení určitého chování. Jejich účinnost závisí na jejich „energii“ a integrativní kapacitě jedince. Při nedostatečné energii i nedostatečné integrativní kapacitě se objevuje primitivní chování. Úzkost je jednou z manifestací takového selhání (Praško, 2005). Svými popisy i přístupy v praxi významně inspiroval Freuda a někteří autoři mají za to, že základní teze psychoanalýzy vytvořil Janet a Freud je pouze dopracoval a publikoval, aniž by Janeta citoval (Pérez-Rincón, 2011).

Sigmund Freud (1856–1939), zakladatel psychoanalýzy, se zabýval nevědomými procesy a psychickými obrannými mechanismy (např. vytěsnění, racionalizace, popření). Podle Freuda vychází základní motivace člověka z hlubin nevědomí, kde jsou lokalizovány základní pudové síly, pud sexuální (libido) a pud destruktivní (thanatos). Zpočátku Freud chápal úzkost jednoduše jako fyziologický následek nevybitého sexuálního napětí, později ji spojil se separací od matky, nakonec ji bral jako reakci ega na zvýšené pudové nebo emoční napětí, pocházející z vnitřního konfliktu (Roose, Glick, 2013). Dle Freudovy teorie prochází vývoj libida v ontogenezi řadou fází (orální, sadisticko-anální, falickou, Oidipovým komplexem, pak obdobím latence a normální genitální sexualitou).

Člověk se socializuje ve vztahu k nejbližším v prvních letech života tím, že se učí zvládat své pudové potřeby. Nevědomé potřeby vedou k vytváření napětí-puzení, které se dostává do konfliktu s požadavky okolí. Primárně máme tendenci vyhledávat příjemné a libé (princip slasti) a vyhnout se nepříjemnému. Toto jednání podléhá kontrole okolí (hrozba trestu za tato přání), a proto se tak snažíme činit společensky únosným způsobem. Libido a požadavky vyplývající ze sexuálního pudu se dostávají do konfliktu se společenskými, mravními, estetickými a dalšími normami. Proto je vědomé já musí pomocí cenzury ovládnout a vytěsnit zpět do nevědomí. Pro souhrn norem zavedl pojem Superego, pudový základ nazval Id a regulující instanci, komunikující s realitou, Egem. Freud pokládal vnitřní konflikt mezi nevědomými pudovými, zvláště sexuálními tendencemi a zvnitřnělou morálkou, tedy mezi Superegem a Id, za zdroj napětí, úzkosti a neuróz vůbec (Kardiner et al., 1959).

Freud použil termín úzkostná neuróza poprvé v roce 1895. Sám upozornil, že tento termín už dva roky před ním prezentoval Ewald Hecker. Na rozdíl od Heckera Freud odlišil „úzkostnou neurózu“ a „neurastenii“ jako dvě odlišné entity, což jeho předchůdce neudělal. Do Freudovy koncepce úzkostné neurózy patřila:

a)všeobecná podrážděnost;

b)úzkostné očekávání, které může mít také formu pedanterie, skrupulóznosti nebo váhavosti;

c)celkové napětí;

d)rudimentální úzkostné záchvaty;

e)nespavost a noční můry;

f)závratě;

g)fobie z hadů, tmy apod., ale také agorafobie;

h)trávicí potíže;

i)parestézie;

j)chronické stavy, jako je stálý pocit únavy.

Úzkostnou neurózu a neurastenii počítal mezi tzv. aktuální neurózy, naproti tomu mezi psychoneurózy řadil hysterii, fobickou neurózu a obsedantní neurózu. Freud také popsal dva základní typy příznaků úzkostné neurózy: příznaky úzkostného očekávání a přemílání starostí (dnešní generalizovaná úzkostná porucha) a příznaky úzkostných atak charakterizované náhlým vznikem strachu, narušením dechových funkcí, kardiálních příznaků, tremorem, vertigem, průjmy, nespavostí, pocením (dnešní panická porucha). Také si povšiml, že u některých pacientů se oba typy příznaků vyskytují současně (dnes mluvíme o komorbiditě), častěji se však objevují odděleně. Popsal i další znaky úzkostné neurózy, jako je vyhýbavé chování, vysoký stupeň komorbidity s depresí a hysterií. Předpokládal, že hereditární a biologické faktory u těchto lidí interagují s osobní historií, zejména s vývojem v raném dětství.

Podle Freuda všechny myšlenky, emoce a činy mají svoji příčinu a většina z nich je způsobena neuspokojenými pudy a nevědomými přáními. Rozeznával „vědomí“, tedy to, co si uvědomujeme, dále „předvědomí“, kde jsou všechny informace, jež nyní sice nejsou přítomny ve vědomí, ale když chceme, jsme schopni si je vybavit. Nevědomí představuje skladiště impulzů, vášní a nedostupných vzpomínek, které působí na naše myšlení a chování (Freud, 1901, česky 1996). Nevědomí je tedy oblast prožívání, která nám běžně není přístupná, buď proto, že její obsahy nikdy vědomé nebyly (např. stopy událostí, které se nám přihodily v raném dětství dříve, než jsme začali používat jazyk) nebo proto, že její obsahy jsou potlačené nebo vytěsněné z vědomí, protože jsou nějakým způsobem ohrožující.

Předpokládal, že člověk je uzavřený energetický systém, v němž vládne princip zachování energie. Ta může nabývat různých forem, ale nelze ji vytvořit ani zničit. Každý člověk má určité množství psychické energie, kterou označil jako „libido“ (slast). Pokud dojde k vytěsnění zakázaného činu nebo impulzu, jeho energie hledá ventil někde jinde v systému a může se projevit v jiné, maskované podobě, např. ve snu, přeřeknutí nebo neurotických příznacích, např. syn si nedokáže připustit, že cítí agresi vůči svému otci. Pocit agrese je totiž v rozporu s jeho přesvědčením, že svého otce musí milovat. Pokud by si agresi připustil, mohl by se podle toho chovat a tím riskovat ztrátu otcovy přízně. Proto kdykoli by syn cítil vztek, objeví se místo toho úzkost, která slouží jako signál potenciálního nebezpečí. Postupně každý i drobný a nevyjádřený nesoulad s otcovými názory vede k rozvoji silné úzkosti.

Osoby, které jsou puzeny k tomu, aby udělaly něco zakázaného, začínají prožívat úzkost. K tomu, aby jedinec snížil úzkost nebo zabránil vůbec jejímu vzniku, může použít několik „obranných mechanismů“. Obranné mechanismy mají dva zvláštní charakteristické znaky: operují nevědomě a překrucují nebo zkreslují realitu. Nejzákladnějším z nich je vytěsnění, kdy ego vytlačí ohrožující myšlenky, vzpomínky a zakázané impulzy z vědomí do nevědomí. I když je vytěsnění silným mechanismem, potlačené myšlenky si někdy proráží cestu do vědomí nebo nachází výraz v nějaké maskované podobě. Pak jsou použity dodatečné obranné mechanismy, jako jsou „projekce“, „reaktivní výtvor“, „fixace“ a „regrese“, které různými způsoby popírají realitu nebo mění její vnímání.

Všechny tyto mechanismy vyžadují množství energie. Vytěsnění konfliktu vytváří předpoklad pro vznik neurózy. Úzkost je pak signálním afektem, který upozorňuje na vnitřní nebezpečí a vede ego k mobilizaci obranných mechanismů. Úzkost je pro Ego signálem, že nebezpečí je bezprostřední a že, pokud se nepodniknou přiměřená opatření, Ego může být přemoženo. Úzkost tedy motivuje k akci, aby se člověk vyhnul vnějšímu nebezpečí, aby inhiboval pudový impulz nebo aby poslechl hlas svého svědomí. Pokud si Ego nedokáže poradit s úzkostí racionálními metodami, musí použít nerealistické obranné opatření.

Neurotická úzkost tedy podle Freuda pramení ve zkušenostech raného dětství, ve kterém rodičovské chování a nácvik byly tvrdé nebo bezohledné. Neuroticky úzkostný člověk se bojí (imaginárního) trestu, který dostane od (imaginární) rodičovské nebo jiné autority za uspokojení svých pudových impulzů. Od ní rozlišuje morální úzkost, která se objevuje tehdy, když člověk poruší své zvnitřnělé rodičovské normy – člověk se tedy obává vědomě svého svědomí. Rozdíl mezi neurotickou a morální úzkostí je v tom, že při morální úzkosti je člověk racionálně schopen o problému uvažovat. I když Superego uplatňuje svoje požadavky, Ego se rozhoduje, zda je přijme, či nikoli. Při neurotické úzkosti je člověk v takové tísní, že není schopen jasně přemýšlet a volit.

Přesto, že byly jednotlivé znaky úzkostných poruch a různé mechanismy, jak k úzkostem může dojít, popsány v první polovině 20. století velmi podrobně, psychopatologické popisy byly natolik různorodé, že nebylo možné vymezit jednotlivé diagnostické jednotky. Změna postojů se objevila po uveřejnění prací Kleina a Finka (1962), kteří ukázali, že pacienti s panickými atakami dobře reagují na léčbu imipraminem, zatímco pacienti s úzkostnou poruchou bez panických atak nikoliv. Klein a Rabkin (1981) předpokládali, že panická úzkost je kvalitativně odlišná od všeobecné úzkosti či úzkosti z očekávání. Tento pohled se prosadil i při vytváření diagnostického manuálu DSM-III (APA, 1980), v němž se poprvé objevilo rozčlenění jednotlivých úzkostných poruch, jak je známe dnes.

První DSM klasifikace, která definuje pojem panická porucha, je až DSM-III vydaná v roce 1980 (DSM-III, 1980). DSM-III uvádí 12 symptomů a specifikuje, že alespoň čtyři musí být přítomny k tomu, abychom mohli událost označit za „plnohodnotnou“ panickou ataku. V DSM-III-R je uvedeno 14 symptomů. Tohoto počtu bylo dosaženo přidáním jednoho (nauzea nebo abdominální úzkost) a rozdělením dvanáctého symptomu zapsaného na seznamu původního DMS-III (strach ze smrti, zbláznění se nebo ztráty kontroly v průběhu ataky) na dva symptomy: strach ze smrti a strach ze ztráty kontroly nebo zbláznění se. To nám dovoluje o něco více precizní identifikaci charakteristických fyzických symptomů, stejně jako kognitivního vyjádření strachu (zbláznění se nebo smrti), se kterými se jedinec může setkat v průběhu panické ataky. DSM-IV si ponechal tento seznam, ale zkombinoval somatické symptomy mdloby s mrákotným stavem, závratí nebo pocity nejistoty do seznamu 13 symptomů (DSM-IV, 1994). V DMS-5 už není diagnóza panické poruchy klasifikačně rozdělena na panickou poruchu s agorafobií a bez agorafobie, ale existují dvě samostatné diagnózy, panická porucha a agorafobie (Craske et al., 2010; DSM-5, 2013).

Panika, ochromují děs, není ale pouze psychickou poruchou. Strach je základní emoce, která má v běžném životě svou důležitou roli. Při strachu se organismus aktivizuje a připravuje se na reakci „boj nebo útěk“. Strach nás chrání před přílišným riskováním a naopak, např. v případech matek strachujících se o život svých dětí, dokáže motivovat k nadlidským výkonům. Panický strach má i svůj kulturální kontext. Situace, které by v jedné kultuře vyvolaly obrovský strach, můžou být jinou kulturou přijímány bez větších obav, např. některé kmeny jihoamerických indiánů neznají strach z výšek. V situacích, kdy by většina lidí na světě zažívala panickou hrůzu (např. při stavbě mrakodrapů), tito indiáni strach necítí. Strach je pokládán za příznak psychické poruchy pouze tehdy, když je nadměrný (většina lidi v dané situaci strach neprožívá), velmi častý, významně omezuje fungování člověka nebo vede k nadměrnému stresu (Praško et al., 2011).

Literatura

American Psychiatric Association (2002). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Ed. DSM-5. Arlington: American Psychiatric Association.

Angst, J. (1995). History and epidemiology of panic. European Psychiatry, 57–59.

Berrios, G., Link C. (1995). Anxiety disorders. In Berrios, G., Porter, R. (eds.), History of Clinical Psychiatry. New York: New York University Press, 545–562.

American Psychiatric Association – APA. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

Craske, M. G., Kircanski, K., Epstein, A., Wittchen, H. U., Pine, D. S., Lewis-Fernández, R., Hinton, D. (2010). DSM V Anxiety; OC Spectrum; Posttraumatic and Dissociative Disorder Work Group. Panic disorder: a review of DSM-IV panic disorder and proposals for DSM-V. Depress Anxiety, 27, (2), 93–112.

Freud, S. (1996). Psychopathology of everyday life, (Standard ed. Vol. 6, London: Hogarth Press 1901). Překlad Psychopatologie všedního dne, Praha: Avicenum.

Heidegger, M. (2002). Bytí a čas. (Přeložili Chvatík I. aj.) Praha: Oikumené, 487.

Ishiyama, F. I. (1986). Morita therapy: Its basic features and cognitive intervention for anxiety treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, (3), 23, 375–381.

Janke, W. (1995). Filozofie existence. Praha: Mladá fronta, 247.

Kardiner, A., Karush, A., Ovesey, L. (1959). A methodological study of Freudian theory: IV. The structural hypothesis, the problem of anxiety, and post-Freudian ego psychology. Journal of Nervous & Mental Disease, (4), 129, 341–356.

Klein, D. F., Fink, M. (1962). Psychiatric reaction patterns to imipramine. Am J Psychiatry, 119, 432–438.

Klein, D. F., Rabkin, J. (Eds.) (1981). Anxiety: New Research and Changing Concepts. New York: Raven Press.

Pérez-Rincón, H. (2011). Pierre Janet, Sigmund Freud and Charcot‘s psychological and psychiatric legacy. Front Neurol Neurosci, 29, 115–124.

Praško, J. (2005). Úzkostné poruchy. Klasifikace, diagnostika a léčba. Praha: Portál.

Praško, J., Mainerová, B., Diveky, T., Kamarádová, D., Jelenová, D., Grambal, A., Šilhán, P. (2011). Panic disorder and stigmatization. Act Nerv Super Rediviva, 53, (4), 194–201.

Roose, S. P., Glick, R. A. (2013). Anxiety as Symptom and Signal. Routledge.

Schmidt, L. J., Warner, B. (2002). Panic Origins, Insight and Treatment (1. vydání). North Atlantic Books.

Stone, M. H. (2002). History of anxiety disorders. In Stein, D. J., Hollander, E. (eds.), Textbook of Anxiety Disorders. Washington: American Psychiatric Publishing, 3–12.

Takahashi, T. (1993). A persuasion therapy for panic disorder in old Japanese medical literature. Comprenesive Psychiatry, (1), 34, 31–35.

Vymětal, J. et al. (1999). Speciální psychoterapie (úzkost a strach). Praha: Psychoanalytické nakladatelství Jiří Kocourek.

2.Incidence a prevalence panické poruchy

Panická porucha patří mezi nejčastější úzkostné poruchy. Pokud uvažujeme o incidenci, musíme rozlišovat výskyt panických atak a panické poruchy. Prožití panické ataky samo o sobě totiž nemusí nutně znamenat diagnózu panické poruchy. Naopak, panickou ataku v průběhu života zažije řada lidí, kteří žádnou psychickou poruchou netrpí. Panická porucha jako diagnostická jednotka byla zařazena do DSM klasifikace poprvé v roce 1980 (APA, 1980). Za posledních 30 let byla provedena řada epidemiologických studií, které zkoumaly zastoupení této poruchy v populaci. Kromě panické poruchy jako takové se ve studiích zkoumá i výskyt samotných panických atak (bez splnění kritérií pro panickou poruchu).

Panické ataky se v populaci vyskytují až překvapivě často. Celoživotní prevalence izolovaného panického záchvatu je přibližně 23 % (Kessler et al., 2005). Tedy přibližně každý čtvrtý člověk v průběhu života prožije alespoň jednu panickou ataku. Pro řadu pacientů s panickou poruchou je toto číslo překvapivě vysoké. Uvědomění, že každý čtvrtý člověk někdy v životě panický záchvat zažije, pomáhá při snižování pocitu studu z toho, že trpí úzkostnou poruchou. Na druhou stranu toto číslo také ukazuje na potřebu se této otázce zvýšeně věnovat. Řada pacientů po prožité atace nenavštíví psychiatra, ale praktického lékaře. Je tedy důležité, aby i praktický lékař byl schopen pacienta dostatečně edukovat a nabídnout mu možnosti zvládání dalších případných záchvatů.

Nálezy studií, zkoumající celoživotní prevalenci panických atak a panické poruchy, se liší. Celoživotní prevalence panických atak je udávána v rozmezí 7–23 % a panické poruchy 1,5–5,1 % (Demyttenaere et al., 2004; Kessler et al., 1994; Kessler et al., 2005; Grant et al., 2006). Roční prevalence se udává v rozmezí 2,1–3,6 % (Grant et al., 2006; Klerman et al., 1991; Kessler et al., 2012). Důvodů pro rozdílné nálezy epidemiologických studií můžeme najít hned několik. Výskyt panické poruchy se mění nejen v průběhu času, je rozdílný i v rámci jednotlivých kultur. V osmdesátých letech se roční prevalence udávala okolo 1,2 % (Uhlenhuth et al., 1984), v dnešní době se udává dvojnásobná prevalence, tedy 2,4 % (Kessler et al., 2012). O důvodech zvyšující se incidence lze pouze spekulovat. Jedním z důvodů může být zvýšená citlivost pro záchyt po změně diagnostických kritérií panické poruchy v rámci vývoje dalších DSM klasifikací. Dalším vysvětlením může být různost metodologie sběru dat. Některé studie využívají k diagnostikování pacientů vyškolené laiky, jindy se vychází z dat národních databází, které vycházejí z diagnostik lékařů. Je však také možné, že dochází ke zvyšování prevalence duševních onemocnění jako takových, protože vzestup výskytu se objevuje u většiny psychických poruch, přesto, že u některých k podstatné změně diagnostických kritérií nedošlo a byla použita srovnatelná metodologie sběru dat.

S pacienty trpícími panickou poruchou se může setkat řada odborníků z různých oborů medicíny. Nejen psychiatři, ale i neurologové, kardiologové, internisté, otorinolaryngologové a lékaři z dalších oborů mohou být postaveni před otázku rozpoznání, správné diagnostiky a léčby panické poruchy. V první řadě však jde o praktické lékaře, kteří stojí v první líni péče o pacienty. K praktickým lékařům má řada pacientů důvěru, a proto je se svými obtížemi navštíví jako první. To potvrzuje fakt, že 70–80 % pacientů trpících panickou poruchou je léčeno praktickými lékaři (Tilli et al., 2012). Toto číslo je nečekaně vysoké, ovšem je otázkou, zda to platí i v jiných zemích, než ve Skandinávii. Skandinávské země mají odlišný systém zdravotní péče, která je více založená na kompetencích a fungování praktických lékařů. O tom, jaký je stav u nás, můžeme jen spekulovat, neboť práce, která by podobný údaj poskytovala o České republice, chybí. Dá se spekulovat, že procento pacientů bude nižší, ovšem velmi pravděpodobně nezanedbatelné.

Další zajímavou otázkou je, nakolik jsou praktičtí lékaři schopni panickou poruchu správně diagnostikovat. Studie Fernándeze et al. (2012) ukázala, že praktičtí lékaři jsou schopni zachytit přibližně třetinu pacientů trpících úzkostnými poruchami a mívají obtíže s diferenciální diagnostikou v rámci skupiny úzkostných poruch. Z výsledků studie vyplývá, že přibližně dvě třetiny pacientů nejsou praktickými lékaři správně diagnostikovány. Tento fakt vede k oddálení správné terapie a zkresluje údaje o výskytu jednotlivých úzkostných poruch.

2.1Srovnání pohlaví

Stejně jako u dalších úzkostných poruch se liší prevalence panické poruchy mezi muži a ženami. Prevalence je vyšší u žen než u mužů, s nálezy 24,9 % u žen a 17,3 % u mužů (Schuch et al., 2014). U žen dochází také častěji k relapsu poruchy (Yonkers et al., 1998). Muži a ženy se rovněž liší v počtu pozorovaných somatických příznaků. Ženy si častěji stěžují na pocit zkráceného dechu, slabosti, nevolnosti a pocity tíhy. U mužů se pak častěji objevuje pocení a bolest žaludku (Schuch et al., 2014). Důvodů pro odlišnosti ve skladbě příznaků či vnímání projevů panické ataky mezi pohlavími může být celá řada. Jedním z vysvětlení je zvýšená senzitiva k CO_2 u žen, kdy snadněji dochází k pocitům dušnosti a hyperventilaci (Papp et al., 1997).

2.2Výskyt v průběhu věku

Panická porucha vykazuje dvě období v průběhu věku, kdy je její výskyt častější. První vrchol se objevuje mezi 15. a 24. rokem života a druhý mezi 45. a 54. Navzdory tomu, že úzkost je ve vyšším věku relativně častým fenoménem (Lau et al., 2001; Blazer, 1997, 1994), náchylnost k panickým záchvatům se ve vyšším věku snižuje (Jorm, 2000). Samotná panická porucha je ve stáří relativně vzácná. Ačkoliv se nálezy různých studií, zkoumajících prevalenci úzkostných poruch ve vyšším věku, liší, u panické poruchy jsou opakovaně zjišťovány nízké prevalence. Studiem výskytu panické poruchy u lidí vyššího věku (více než 50 let), v současném období i celoživotně, se zabývalo sedm studií. Jejich nálezy jsou heterogenní. Současná panická porucha se v průměru vyskytovala u 0,88 % probandů a celoživotní u 2,63 % probandů (Volkert et al., 2013).

Přesně vysvětlit důvod několikanásobně nižší prevalence panické poruchy u seniorů, ve srovnání s mladšími lidmi, je obtížné. Jedním z možných vysvětlení může být fakt, že senioři trpící úzkostnými poruchami se nedostanou do psychiatrické péče (Goldberg, Huxley, 1980). Další důvody mohou být např. v tom, že panická porucha ze středního věku ustoupila, byla vyléčena, část populace mohla suicidiovat, zemřít na častější kardiovaskulární onemocnění apod. Pravděpodobně však bude hrát největší roli strach ze stigmatizace psychickou poruchou seniora, jeho rodiny i lékaře a podcenění závažnosti úzkostné poruchy i jejích důsledků všemi zúčastněnými. Jiným důvodem může být odlišný způsob reagování seniorů na stres. Jarvik a Russell (1979) ve své práci prokázali, že pacienti v pokročilém věku mají tendenci spíše „zmrznout“ než projevit klasickou reakci „boj-nebo-útěk“. Jejich úzkost se tedy může fenomenologicky projevovat jinak, a proto nemusí být správně diagnostikována. Jinou teorii uvádí Larkin s kolegy (1992). Udávají, že ageismus části kliniků může ovlivňovat postoje k neurotickým poruchám ve vyšším věku, včetně neopodstatněného pesimismu týkajícího se léčby a léčitelnosti. Proto jsou starší lidé s úzkostnými poruchami odesíláni k psychiatrovi jen vzácně. Celkově se dá tedy říci, že úzkostné poruchy vyššího věku jsou jak nedostatečně identifikovány, tak nedostatečně léčeny (Small, 1997). Výzkum efektivity psychologických i farmakologických přístupů v léčbě úzkosti ve vyšším věku je v současné chvíli nedostatečný na to, abychom mohli říci, které postupy jsou nejúspěšnější (Dada et al., 2001; Stanley, Beck, 2000; Mokhber et al., 2010).

Panická porucha se vzácně může objevovat i v dětském věku. Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10, 1992, 1996) ji jako samostatnou diagnózu v dětském věku neuvádí, protože je to porucha objevující se během celého života. Častěji se objevuje až od období puberty. Nicméně její projevy, a to často v komorbiditě s jinými úzkostnými a fobickými projevy, lze u menších dětí pozorovat a diagnostikovat. Obavy, hrůza, panika, strach a podrážděnost jsou emoční komponenty úzkosti. Děti tyto emoce obvykle vyjadřují pláčem, křikem, hněvem nebo stažením se ze sociálních situací. Toto je nejvíce patrné v případech, kdy jsou přítomné cizí osoby. Adolescenti při popisu svých úzkostných stavů používají často barvitější a expresnější výrazy, jako že byli „v pasti“, „totálně mimo“ nebo „že to bylo fakt drsný“.

2.3Panická porucha u různých kultur

Prevalence panické poruchy se liší v rámci pacientů různých národností a kultur. Výsledky National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) prováděné ve Spojených státech prokázaly, že výskyt panických atak je nižší u Latinoameričanů a Afroameričanů oproti Američanům evropského původu. Nicméně výskyt samotné panické poruchy jako takové se nelišil (Kessler et al., 2006). Opačný nález uvádí práce Levineho a kolektivu (2012), která také sledovala rozdíly v prevalenci panické poruchy u různých etnických skupin. Podle jejich výsledků je největší riziko rozvoje panické poruchy u osob non-Hispánského bílého etnika (4,8 %), dále u probandů z Karibské oblasti (4,1 %) a poté u Afroameričanů (3,5 %). U všech těchto etnik byla panická porucha častější u žen. Pouze u osob černé rasy z Karibské oblasti nebyl prokázán rozdíl mezi muži a ženami. Jedna z nejnižších prevalencí panické poruchy je v Japonsku, celoživotní prevalence je zde udávána kolem 0,5 % (Kawakami et al., 2004). Podobně nízká je u pacientů v Izraeli, kde je udáváno 0,9 % (Levinson et al., 2007). Ve srovnání s Evropou a Spojenými státy je v těchto zemích prevalence nižší navzdory tomu, že v obou zemích je zdravotnictví rozvinuto srovnatelně s Evropou a míra stresu je v těchto zemích minimálně srovnatelná, spíše vyšší. O příčinách lze pouze spekulovat. Důvodem může být například vyšší míra stigmatizace, která vede k nedostatečnému záchytu (Griffiths et al., 2006). Bunevicius s kolegy (2014) ve své studii zjistili, že 3 % pacientů ošetřených u praktických lékařů v Litvě splňují kritéria pro panickou poruchu. V Číně se měsíční prevalence pohybuje pod 1 % (Phillips et al., 2009). Z evropského hlediska je zajímavá prevalence panické poruchy v Řecku, na které výrazně dopadla ekonomická krize posledních let. V Řecku je přesto prevalence panické poruchy 1,88 % (Skapinakis et al., 2013), což odpovídá celoevropskému průměru, kde je celoživotní prevalence panické poruchy 2,1 % a dvanácti měsíční 0,8 % (Alonso et al., 2004).

Rozdílnost prevalence ve španělsky mluvící části Latinské Ameriky ve své práci srovnávali Vicente s kolegy (2004). Srovnávali výskyt panické poruchy v Chile, jeho hlavním městě Santiagu, v Bogotě v Kolumbii, Limě v Peru a Mexiko City. Prevalence byla nejvyšší v Limě a Mexiko City, kde je udávána na 1,6 %, v Santiagu je udávána na 1,3 %. V Chile je prevalence 0,7 % a v Kolumbii pouze 0,1 %. Příčinnou takto zjištěné nízké prevalence v Kolumbii byly pravděpodobně chyby v metodologii. Existují i studie zkoumající prevalenci v jiných zemích na jiných kontinentech, např. v Iránu se dvanáctiměsíční prevalence pohybuje okolo 1 % (Alhasnawi et al., 2009), v Nigérii pak okolo 3 % (Esan, Baiyewu, 2013).

Existují i zajímavé mezikulturní rozdíly ve výskytu určitých příznaků a ve způsobu, jak si pacienti vysvětlují příčiny panické poruchy. V různých kulturách si jejich příslušníci vysvětlují fungování těla různými způsoby, a proto je různým příznakům přisuzována různá závažnost. Např. Afroameričané si častěji stěžují na třes, důvodem může být to, že u této skupiny řada pacientů umírá na cukrovku, u které dochází k polyneuropatii, k jejímž příznakům třes patří. V různých kulturách je rovněž náhlý vznik panických atak vysvětlován různě. Kulturně specifická interpretace bývá spojena se strachem z onemocnění. Např. v Kambodži nazývají panické záchvaty khyaˆl. Podle jejich představ dochází u pacientů k narušení vnitřních proudů. Ve Vietnamu se pak mluví o trung gio’, což souvisí s přesvědčením o zevní souvislosti s větrem. Člověk trpící touto nemocí nemá vycházet mimo domov ve větrných dnech, protože může očekávat, že dostane panickou ataku. Pokud začne být větrno, prožívá anticipační úzkost s následným rozvojem panické ataky. Anticipační úzkost je pak propojena s kulturně danými obavami z účinku větru (Lewis-Fernandez et al., 2010).

2.4Výskyt u zvláštních skupin pacientů

2.4.1U těhotných žen

Panická porucha se u těhotných žen objevuje často. Nejčastěji v průběhu druhého trimestru, průměrná délka trvání symptomů je 3,0 ± 2,0 měsíce. Tato skupina pacientek je specifická, ženy jsou v tomto období pod velkým tlakem, snaží se žít tak, aby „neublížily miminku“. Okolím bývají často bedlivě sledované, jestli o své tělo pečují tak, jak by měly. I u nich se můžeme setkat se zvýšenou obavou z různých tělesných příznaků. Gravidita bývá pro pacientky trpící panickou poruchou stresující záležitost, často se u nich v průběhu těhotenství vyskytuje jak úzkostná, tak depresivní symptomatika (Marchesi et al., 2014).

2.4.2U veteránů a civilistů po traumatické události

U vojenských veteránů se panická porucha vyskytuje ve 4,7 % (Barrera et al., 2014). Panická porucha se také častěji vyskytuje u civilistů, kteří prožili hromadnou tragédii. Po bombovém atentátu v Madridu bylo vyšetřeno 1589 postižených. Panické ataky se v průběhu 12 měsíců po útoku objevovaly u 10,9 % postižených. Pravděpodobnost rozvoje panické poruchy zvyšovala přítomnost předchozího traumatického zážitku a nižší sociální podpory (Wood et al., 2013).

Literatura

Alhasnawi, S., Sadik, S., Rasheed, M., Baban, A., Al-Alak, M., Othman, A. Y., Ismet, N., Shawani, O., Murthy, A., Aljadiry, M., Chatterji, A., Al-Gasseer, N., Streel, E., Naidoo, N., Mahomoud, M., Gruber, M. J., Petukhova, M., Sampson, N. A., Kessler, R. C. (2009) The prevalence and correlates of DSM-IV disorders in the Iraq Mental Health Survey (IMHS). World Psychiatry, Jun, (2), 8, 97–109.

Alonso, J., Angermeyer, M. C., Bernert, S., Bruffaerts, R., Brugha, T. S., Bryson, H., de Girolamo, G., Graaf, R., Demyttenaere, K., Gasquet, I., Haro, J. M., Katz, S. J., Kessler, R. C., Kovess, V., Lépine, J. P., Ormel, J., Polidori, G., Russo, L. J., Vilagut, G., Almansa, J., Arbabzadeh-Bouchez, S., Autonell, J., Bernal, M., Buist-Bouwman, M. A., Codony, M., Domingo-Salvany, A., Ferrer, M., Joo, S. S., Martínez-Alonso, M., Matschinger, H., Mazzi, F., Morgan, Z., Morosini, P., Palacín, C., Romera, B., Taub, N., Vollebergh, W. A. (2004), ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) Project. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl., (420), 21–27.

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC: Author.

Barrera, T. L., Mott, J. M., Hundt, N. E., Mignogna, J., Yu, H. J., Stanley, M. A., Cully, J. A. (2014). Diagnostic specificity and mental health service utilization among veterans with newly diagnosed anxiety disorders. Gen Hosp Psychiatry, 36, (2), 192–198.

Blazer, D. (1997). Generalized anxiety disorder and panic disorder in the elderly: A review. Harvard Review of Psychiatry, 5, 18–27.

Blazer, D. G. (1994). Epidemiology. In Copeland, J. R. M., Abou-Saleh, M. T., Blazer D. G. (Eds.), Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. Chichester, UK: John Wiley & Sons.

Bunevicius, R., Liaugaudaite, V., Peceliuniene, J., Raskauskiene, N., Bunevicius, A., Mickuviene, N. (2014). Factors affecting the presence of depression, anxiety disorders, and suicidal ideation in patients attending primary health care service in Lithuania. Scandinavian Journal of Primary Health Care, (1), 32, 24–29.

Dada, F., Sethi, S., Grossberg, G. T. (2001). Generalized anxiety disorder in the elderly. Psychiatric Clinics of North America, 24, 155–164.

Demyttenaere, K., Bruffaerts, R., Posada-Villa, J., Gasquet, I., Kovess, V., Lepine, J. P., Angermayer, M. C., Bernert, S., Girolamo, G., Morosini, P., Polidori, G., Kikkawa, T., Kawakami, N., Ono, Y., Takeshima, T., Uda, H., Karam, E. G., Fayyad, J. A., Karam, A. N., Mneimneh, Z. N., Medina-Mora, M. E., Borges, G., Lara, C., de Graaf, R., Ormel, J., Gureje, O., Shen, Y., Huang, Y., Zhang, M., Alonso, J., Hara, J. M., Vilagut, G., Bromet, E. J., Gluzman, S., Webb, Ch., Kessler, R. C., Merikangas, K. R., Anthony, J. C., Korff, M. R., Wang, P. S., Alonso, J., Brugha, T. S., Aguilar-Gaxiola, S., Lee, S., Heeringa, S., Pennell, B. E., Zaslavsky, A. M., Ustun, T. B., Chatterji, S. (2004). Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA, 291, 2581–2590.

Esan, O., Baiyewu, O. (2013). Panic Disorder Prevalence Among Patients Referred for an Electrocardiogram in a Nigerian Teaching Hospital. Psychosomatics, (5), 54, 472–478.

Fernández, A., Rubio-Valera, M., Bellón, J. A., Pinto-Meza, A., Luciano, J. V., Mendive, J. M., Haro, J. M., Palao, D. J., Serrano-Blanco, A. (2012). DASMAP investigators. Recognition of anxiety disorders by the general practitioner: results from the DASMAP study. Gen Hosp Psychiatry, (3), 34, 227–233.

Goldberg, D., Huxley, P. (1980). Mental Illness in the Community. London: Tavistock.

Grant, B. F., Hasin, D. S., Stinson, F. S., Dawson, D. A., Goldstein, R. B., Smith, S., Huang, B., Saha, T. D. (2006). The Epidemiology of DSM-IV Panic Disorder and Agoraphobia in the United States: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry, (3), 67, 363–374.

Griffiths, K. M., Nakane, Y., Christensen, H., Yoshioka, K., Jorm, A. F., Nakane, H. (2006) Stigma in response to mental disorders: a comparison of Australia and Japan. BMC Psychiatry, 23, 6, 21.

Jarvik, L. F., Russell, D. (1979). Anxiety, ageing and the third emergency reaction. J Gerontol, 34, 197–200.

Jorm, A. F. (2000). Does old age reduce the risk of anxiety and depression? A review of epidemiological studies across the adult life span. Psychological Medicine, 30, 11–22.

Kawakamia, N., Shimizub, H., Haratanic, T., Iwatad, N., Kitamurae, T. (2004). Lifetime and 6-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in an urban community in Japan. Psychiatry Research, (3), 121, 293–301.

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSMIV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, 62, 593–602.

Kessler, R. C., McGonagle, K. C., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H. U., Kendler, K. S. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 51, 8–19.

Kessler, R. C., Petukhova, M., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M., Wittchen, H. U. (2012). Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. Int J Methods Psychiatr Res, Sep, (3), 21, 169–184.

Kessler, R., Chiu, W., Jin, R., et al. (2006). The epidemiology of panic attacks, panicdisorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, 63, 415–442.

Klerman, G. L., Weissman, M. M., Ouellette, R., Johnson, J., Greenwald, S. (1991). Panic Attacks in the Community Social Morbidity and Health Care Utilization. JAMA, (6), 265, 742–746.

Larkin, B. A., Copeland, J. R. M., Dewey, M. E., Davidson, I. A., Saunders, P. A., Sharma, V. K., McWilliam, C., Sullivan, C. (1992). The natural history of neurotic disorders in an elderly urban population. Findings from the Liverpool study of continuing health in the community. Br J Psychiatry, 160, 681–686.

Lau, A. W., Edelstein, B. A., Larkin, K. T. (2001). Psychophysiological arousal in older adults: A critical review. Clinical Psychology Review, 21, 609–630.

Levine, D. S., Himle, J. A., Taylor, R. H., Abelson, J. M., Matysko, N., Muroff, J., Jackson, J. (2012). Panic disorder among African Americans, Caribbean blacks and non-Hispanic whites. The International Journal for Research in Social and Genetic Epidemiology and Mental Health Services, 10.1007/s00127-012-0582-x.

Levinson, D., Zilber, N., Lerner, Y., Grinshpoon, A., Levav, I. (2007). Prevalence of Mood and Anxiety Disorders in the Community: Results from the Israel National Health Survey. Isr J Psychiatry Relat Sci, (2), 44, 94–103.

Lewis-Fernandez, R., Hinton, D. E., Laria, A. J., Patterson, E. H., Hofmann, S. G., Craske, M. G., Stein, D. J., Asnnani, A., Liao, B. (2010). Culture and the Anxiety Disorders: Recommendations for DSM-V. Depression & Anxiety, 27, 212–229.

Marchesi, C., Ampollini, P., Paraggio, C., Giaracuni, G., Ossola, P., De Panfilis, C., Tonna, M., Viviani, D. (2014). Risk factors for panic disorder in pregnancy: a cohort study. J Affect Disord, 156, 134–138.

Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize, MKN-10 (1. vydání). (1996). Praha: Maxdorf.

Mokhber, N., Azarpazhooh, M. R., Khajehdaluee, M., Velayati, A., Hopwood, M. (2010). Randomized, single-blind, trial of sertraline and buspirone for treatment of elderly patients with generalized anxiety disorder. Psychiatry Clin Neurosci, (2), 64, 128–33.

Papp, L. A., Martinez, J. M., Klein, D. F., Coplan, J. D., Norman, R. G., Cole, R., de Jesus, M. J., Ross, D., Goetz, R., Gorman, J. M. (1997). Respiratory psychophysiology of panic disorder: three respiratory challenges in 98 subjects. Am J Psychiatry, 154, 1557–1565.

Phillips, M. R., Zhang, J., Shi, Q., Song, Z., Ding, Z., Pang, S., Li, X., Zhang, Y., Wang, Z. (2009). Prevalence, treatment, and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001–05: an epidemiological survey. The Lancet, (9680), 373, 2041–2053.

Schuch, J. J. J., Roest, A. M., Nolen, W. A., Penninx, B. W. J. H., de Jonge, P. (2014). Gender differences in major depressive disorder: Results from the Netherlands study of depression and anxiety. Journal of Affective Disorders, (1), 156, 156–163.

Skapinakis, P., Bellos, S., Koupidis, S., Grammatikopoulos, I., Theodorakis, P. N., Mavreas, V. (2013). Prevalence and sociodemographic associations of common mental disorders in a nationally representative sample of the general population of Greece. BMC Psychiatry, 13, 163, doi:10.1186/1471-244X-13-163.

Small, G. W. (1997). Recognizing and treating anxiety in the elderly. Journal of Clinical Psychiatry, (3), 58, 41–50.

Stanley, M. A., Beck, J. G. (2000). Anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 20, 731–754.

Tilli, V., Suominen, K., Karlsson, H. (2012). Panic disorder in primary care: Comorbid psychiatric disorders and their persistence. Scandinavian Journal of Primary Health Care, (4), 30, 247–253.

Uhlenhuth, E. H., Baker, M. B., Mellinger, G. D., Cisin, I. H., Clinthorne, J. (1984). Anxiety disorders: prevalence and treatment. Current Medical Research and Opinion, (4), 8, 37–47.

Vicente, B., Kohn, R., Rioseco, P., Saldivia, S., Baker, C., Torres, S. (2004). Population prevalence of psychiatric disorders in Chile: 6-month and 1-month rates. Br J Psychiatry, Apr, 184, 299–305.

Volkert, J., Schulz, H., Härter, M., Wlodarczyk, O., Andreas, S. (2013). The prevalence of mental disorders in older people in Western countries – a meta-analysis. Ageing Research Reviews, (1), 12, 339–353.

Wood, C. M., Salguero, J. M., Cano‐Vindel, A., Galea, S. (2013). Perievent Panic Attacks and Panic Disorder After Mass Trauma: A 12‐Month Longitudinal Study. Journal of traumatic stress, 26, 3, 338–344.

Yonkers, K. A., Zlotnic, C., Allsworth, J., Warshaw, M., Shea, T., Keller, M. B. (1998). Is the Course of Panic Disorder the Same in Women and Men? Am J Psychiatry, 155, 596–602.

3.Diagnostika a klasifikace panické poruchy

Hlavním příznakem, který by nás měl vést k diagnóze panické poruchy, je přítomnost panických záchvatů (panických atak). Tyto záchvaty mají rychlý nástup, maxima příznaků bývá dosaženo do několika vteřin až minut. V průběhu panického záchvatu zažívají pacienti řadu psychických i somatických příznaků. Typický je strach ze smrti, zešílení nebo ztráty kontroly. Tento strach nejčastěji vychází z ohrožující interpretace zakoušených tělesných příznaků, které pokládají za životu nebo zdraví nebezpečné. Příznaky se mohou týkat řady tělesných systémů – kardiální, respirační, urogenitální, gastrointestinální atd. Pacienti často pociťují svírání na hrudi, bušení srdce, sevření v krku, neschopnost se nadechnout, třes, návaly horka, bolest hlavy atd. Záchvat však může také souviset s prožívanými nezvyklými psychickými příznaky, jako jsou pocity depersonalizace a derealizace, rychlé těkání myšlenek s neschopností je urovnat, které si pacienti interpretují jako známky hrozícího zešílení. Záchvat, obzvláště ten první, vyvolává v pacientech takový strach o život nebo zdraví, že si často volají rychlou záchrannou službu nebo navštěvují pohotovosti. Do té doby, než se dostanou do nemocnice, příznaky obvykle opadnou. Následná tělesná a laboratorní vyšetření neobjeví somatickou příčinu obtíží.

Tyto záchvaty se vyskytují obvykle náhle, bez varování, subjektivně nečekaně. Obvykle mají rychlý nástup a progresi. V průběhu záchvatu se mohou objevovat další tělesné i psychické příznaky, které souvisejí se silnou úzkostí a vegetativní reakcí. Typický je strach ze zešílení, ztráty kontroly nebo smrti. Tento strach někdy vede pacienty či jejich rodinné příslušníky k tomu, že volají na pomoc rychlou záchrannou službu (Praško, 2005).

Panická porucha byla poprvé do diagnostických kritérií DSM zařazena v roce 1980, kdy byl vydán manuál DSM-III (APA, 1980). V DSM-IV byl do diagnostických kritérií přidán dodatek o přítomnosti změn v chování v souvislosti s atakami a alespoň jeden měsíc trvající obavy (APA, 1994). MKN-10 (1996) pro diagnózu panické poruchy vyžaduje periodicky výskyt panických záchvatů, které nejsou spojeny s žádnou specifickou situací. Záchvat musí začínat náhle, dosahovat maxima během několika minut a mít alespoň čtyři tělesné nebo psychické příznaky, taxativně vyjmenované v kritériích. Významná část postižených postupně rozvine vyhýbavé chování – vyhnou se situacím, ve kterých se dříve záchvaty objevily.

3.1Příznaky panické poruchy

Panické záchvaty jsou ohraničené epizody intenzivního strachu, které jsou doprovázeny jak tělesnými, tak psychickými příznaky. Tyto záchvaty se vyskytují náhle a obvykle z pohledu pacientů neočekávaně. Vnější pozorovatelé jsou často schopni snadněji identifikovat typické situace (např. to, že je pacient doma sám; zazvonění telefonu apod.). Nezřídka se však stává, že ani při důkladné anamnéze není možné identifikovat spouštěcí situaci. Právě tato nevyzpytatelnost je pro řadu pacientů, i jejich příbuzné, velmi stresující. Koncept „neočekávanosti“ je však v diagnostických kritériích problematickým kritériem, protože psychoterapeutické vedení zpravidla řadu „spouštěčů“ odhalí. Pouze pacient si jich zpočátku nebývá vědom.

Dalším typickým znakem je časová ohraničenost záchvatu. Pacienti s panickou poruchou jsou obvykle schopni přesně udat, kdy záchvat začal a kdy začal odeznívat. Když zpětně popisují délku trvání panické ataky, udávají její průměrnou délku mezi 10 až 20 minutami. V prospektivní studii bylo však popsáno podstatně delší trvání panických atak, s průměrným trváním mezi 15 až 50 minutami (Taylor et al., 1986). U většiny pacientů je v průběhu panické ataky mimo panické úzkosti přítomna řada tělesných příznaků, u některých jednotlivých atak však tělesných příznaků může být velmi málo. Na druhou stranu u některých pacientů probíhají panické ataky pouze s tělesnými příznaky a prožitek úzkosti, případně psychické nepohody, u těchto pacientů chybí nebo je prožíván jako sekundární k dominujícím tělesným příznakům. Frekvence panických atak je u pacientů různá, v rozsahu od několika atak v jednom dni po sporadické ataky v roce. U některých pacientů se vyskytují jen sezóně, např. vždy je zhoršení na podzim.

Typické tělesné projevy panické poruchy:

■povrchní dýchání;

■pocit dušení vedoucí k hyperventilaci;

■bušení srdce;

■bolest na hrudi;

■pocení;

■depersonalizace a derealizace;

3.2Průvodní jevy

3.3Podtypy panické poruchy

3.4Klasifikace MKN-10 a DSM-5

3.4.1Diagnostická kritéria DSM-5 pro panickou poruchu

2.Pocení.

3.4.2Diagnostická kritéria MKN-10 pro F41.0 Panickou poruchu (1996)

3.4.3Diagnostická kritéria MKN-10 pro F40.0 Agorafobii (1996)

3.5Diferenciální diagnóza

3.5.1Psychické poruchy

Sociální fobie

Generalizovaná úzkostná porucha (GAD)

Specifické fobie

Poruchy nálady

Intoxikace nebo syndrom z vysazení

Disociativní křeče

Jiné

3.5.2Tělesná onemocnění

Kardiovaskulární poruchy

Neurologická onemocnění

Ne

Onemocnění endokrinního systému

Plicní onemocnění

Jiné

3.6Komorbidita

3.6.1Komorbidita s tělesným onemocněním

Onemocnění štítné žlázy

Kardiovaskulární onemocnění

Panická porucha a epilepsie

Další somatická onemocnění

3.6.2Komorbidita s jinými psychickými onemocněními

Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD)

Generalizovaná úzkostná porucha GAD

Bipolární afektivní porucha

Schizofrenie

3.7Panická porucha a suicidialita

Literatura

Table of Contents

Předmluva

1. Historie diagnózy a léčby panické poruchy

Literatura

2. Incidence a prevalence panické poruchy

2.1 Srovnání pohlaví

2.2 Výskyt v průběhu věku

2.3 Panická porucha u různých kultur

2.4 Výskyt u zvláštních skupin pacientů

2.4.1 U těhotných žen

2.4.2 U veteránů a civilistů po traumatické události

Literatura

3. Diagnostika a klasifikace panické poruchy

3.1 Příznaky panické poruchy

3.2 Průvodní jevy

3.3 Podtypy panické poruchy

3.4 Klasifikace MKN-10 a DSM-5

3.4.1 Diagnostická kritéria DSM-5 pro panickou poruchu

3.4.2 Diagnostická kritéria MKN-10 pro F41.0 Panickou poruchu (1996)

3.4.3 Diagnostická kritéria MKN-10 pro F40.0 Agorafobii (1996)

3.5 Diferenciální diagnóza

3.5.1 Psychické poruchy

3.5.2 Tělesná onemocnění

3.6 Komorbidita

3.6.1 Komorbidita s tělesným onemocněním

3.6.2 Komorbidita s jinými psychickými onemocněními

3.7 Panická porucha a suicidialita

Literatura