Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Kateřina Drlíková, Mgr. Veronika Zachová,
Milada Karlovská a kolektiv

PRAKTICKÝ PRŮVODCE STOMIKA

Vedoucí autorského kolektivu:
Mgr. Kateřina Drlíková

Autorský kolektiv:
Mgr. Kateřina Drlíková (Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha)
Mgr. Veronika Zachová (I. chirurgická klinika hrudní, břišní a úrazové chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze)
Milada Karlovská (Urologické oddělení Nemocnice Na Bulovce, Praha)
Ing. Marie Ředinová (České ILCO, předsedkyně)
Mgr. Martina Havlová (Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze)

Recenze:
doc. RNDr. Pavel Kreml, CSc.,
MUDr. Karel Tyrpekl

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2016
Fotografi e na obálce Mgr. Kateřina Drlíková
Návrh a zpracování obálky Karel Mikula

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6300. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Formát ePub Štěpán Böhm
Perokresby Mgr. Veronika Zachová
Foto archiv autorek, Bronislav Tučný
Koláž z fotek Tomáš Sláma
Počet stran 192 + 4 strany barevné přílohy
1. vydání, Praha 2016
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s., Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Autorky děkují všem, kteří přispěli k vydání knihy.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9339-4 (ePub)
ISBN 978-80-271-9338-7 (pdf)
ISBN 978-80-247-5712-4 (print)

Každý, koho potkáte, bojuje bitvu, o které vy nic nevíte.

Buďte k sobě laskaví.

Vždy.

Úvod aneb Začátek naší cesty

Naše cesty k péči o pacienty byly různé, stejně jako jsou různé osudy, které vás přivedly ke stomii.

Stomie nám všem změnila život, mně v tom pozitivním. Když jsem se poprvé setkala se stomikem, vyprávěl, jak si musel na všechno ohledně péče o stomii přijít sám, „nikdo se mi nevěnoval, nikdo mi nic neřekl“. Stomasestru viděl jednou během hospitalizace. Upřímně mě to vyděsilo. Byla jsem hodně mladá a nechápala, jak je možné, že někdo nechal pacienta bez pomoci. Řekla jsem si, že to musím změnit. Začala jsem se vzdělávat a praktikovat – učit se péči o stomii. Nikdy nezapomenu na svého prvního pacienta. Byl úžasný a krásně mě péčí o stomii provedl. Nedala jsem na sobě znát, jak se bojím, a dodnes doufám, že nic nepoznal. Musím sebekriticky říci, že cesta, kterou jsem za těch skoro 20 let se stomiemi a stomiky ušla, nebyla vždy jednoduchá. Byla plná výzev, nových zkušeností a dodnes se od vás, stomiků, mám stále co učit, neustále mě překvapujete. To, co jste mě naučili, se snažím předávat dál, aby těch karambolů a „nehod“ bylo co nejméně. Postupně jsem se stala lektorem a i psaním se snažím zprostředkovat dál, co vím. Výhodou knihy nebo psaného textu je, že se k němu můžete kdykoliv vrátit. Podařila se mi i úžasná věc – našla jsem si nejdříve výborného spolupracovníka, posléze i nástupce, který nese moje vize dál, a v neposlední řadě kamaráda. Děkuji, Veroniko.

Kateřina Drlíková

Ani já jsem v začátcích práce zdravotní sestry nevěděla o urostomiích nic – a to doslova.

Můj první pacient po operaci s nově vytvořenou urostomií (rok 1972) byl přivezen z operačního sálu v den, kdy jsem měla službu. Byla jsem operatérem poučena, co vše musím sledovat, zapisovat, hlídat – běžný pracovní den. Druhý den jsem byla kolegyní vyzvána, abych o pacienta i nadále pečovala, „že to už vím“. Nevěděla jsem nic, a tak jsem společně s operovaným procházela den po dni, učili jsme se postupně vše současně, poznávali úskalí péče, učili se aplikovat pomůcku, vymýšleli tzv. zlepšovací nápady apod. Z pacienta se stal známý, posléze kamarád a 3 roky jsme byli „spojeni pytlíkem“, jak často říkal.

Péče o pacienty s urostomií se mi stala koníčkem, učila jsem se vše, co bylo potřeba, přebírala péči o všechny u nás operované pacienty s urostomií a po pár letech jsem zjistila, že těch kamarádů spojených pytlíkem mám asi 40. V současné době nelze zjistit, do kolika „spojení s pytlíkem“ jsem byla zapojena, o pacienty s urostomií pečuji od „významného“ roku 1972.

Díky této „zálibě“ jsem poznala mnoho úžasných sester po celé republice, kterým děkuji za plnou podporu a pomoc při problémech se stomiemi. Jsme napojeny na jedné lince doposud.

Milada Karlovská

V dobách nereálných snů o profesním životě (myslela jsem, že budu těšit diváky u televizních obrazovek svým zpěvem jako Hana Zagorová nebo Marie Rottrová) jsem slýchávala od své babičky o lidech, kteří mají „vývod bokem“. Moje babička byla osvětová žena, přesto použila zmíněné sousloví, tenkrát pro mne pochmurně a nenormálně znějící. Co se za ním skrývá, jsem poznala až na svém prvním pracovišti, na které mě to za „stomiemi“ podvědomě přitahovalo. Podobně jako moje kolegyně jsem se vše učila od začátku společně se svými prvními stomiky. Troufám si tvrdit, že pojem „stomie“ můžeme vnímat jako skutečnost, existenci, kdy nás nic a nikdo nenutí porovnávat, co je normální. Dnes už svou profesní cestou jdu, a protože jsem se přiblížila stomikům více než zpěvu (naštěstí), vítám čtenáře tohoto průvodce.

Společně s Kateřinou a Miladou doufáme, že v knize najdete odpovědi na všechny otázky, které lidem v souvislosti se stomií běží hlavou. Snažily jsme se začlenit informace nezbytné k péči o stomii a k návratu do běžného života do jednotlivých období – situací, v nichž se v průběhu předoperační, perioperační, pooperační a konečně následné péče ocitáme.

Doufáme, že čtenářům našeho průvodce stomie nebude přinášet jen obavy a negativní pocity.

Veronika Zachová

1Co je stomie a kdo je stomik

Veronika Zachová

Chceme-li si porozumět, musíme mluvit stejnou řečí, proto si vysvětlíme, co znamenají často používaná slova lékařské terminologie.

Původ slova stomie pochází z řeckého stoma, což můžeme přeložit jako ústa, ústí nebo otvor.

Slovníky cizích slov někdy uvádějí, že stomie je umělý vývod dutého orgánu, což je jen poloviční pravda. Stomie umělá není. Orgány, které jsou vyústěny, jsou součástí těla, jen je obvykle nemůžeme vidět ani se dotýkat sliznic. Zpočátku může být velmi nepřirozené stomii vidět a pečovat o ni. Sliznice dutiny ústní nás nepřekvapí a péče o chrup je dennodenní součástí našich životů, obě sliznice jsou ale na první pohled téměř stejné. Jde nám tedy o to, aby se péče o stomii stala stejnou rutinou jako čištění zubů. To je asi jediné, co má společného stomická péče a stomatologie, což zní mnohým blízce a záměna bývá pointou anekdot.

Nositel stomie, člověk, který má konstruovaný vývod, se zkráceně označuje jako stomik. Slovenský chirurg Jaroslav Lúčan (2011) stomika definuje jako zdravotně znevýhodněného občana, který má dočasně nebo trvale vyvedený dutý orgán na povrch těla. Nejčastěji je to tlusté střevo, tenké střevo nebo močové cesty. Tím dochází ke změně základních fyziologických funkcí, k neovladatelnému vyprazdňování stolice, řídkého obsahu z tenkého střeva nebo moči, a to nepřirozenou cestou s nutností používat stomické pomůcky. Jako následek pak Lúčan uvádí výrazné zhoršení celkové kvality života.

Tato kniha je určena pacientům a jejich rodinám, přátelům a kamarádům, kterým není osud jednotlivce lhostejný. Chceme pomoci. My píšeme, vy budete číst, a to umožní vzájemnou spolupráci. Někteří zkušení „stomici“ chodí do práce, létají po světě apod., říkat vám „pacienti“ je tedy zavádějící. Proto často mluvíme o stomikovi, ne o pacientovi. Posoudit, jak stomie změnila kvalitu života, mohou jen stomici sami. Na začátku každé činnosti si vždy stanovujeme cíle, kterých se snažíme dosáhnout. Snažily jsme se na nic nezapomenout a být co nejsrozumitelnější. Vy se často snažíte „to celé přežít“. Tyto řádky mají být nápomocny (Kateřina).

Je důležité se zde zmínit o tom, že vytvoření stomie je pro některé stomiky vysvobozením, a nejen v možnosti vykoupení jako cena za život a zdraví. Vytvoření stomie často může přinést výrazné zkvalitnění života pro jednotlivce s inkontinencí – neovlivnitelným odchodem stolice, a to z důvodu zánětlivého nebo funkčního poškození koncového úseku trávicího traktu, rekta. V některých případech může být sliznice rekta postižena chronickým zánětem, např. jako důsledek postradiační nemoci. V takovém případě člověk, který byl v podstatě připoután k toaletě, získává kontrolu nad svým vyprazdňováním a životem (prof. Hoch).

2Druhy stomií

Veronika Zachová

V propouštěcích lékařských a ošetřovatelských zprávách se může stomik dočíst o své stomii ve formulacích odborné terminologie. Cílem této kapitoly je, aby každý stomik věděl, jaký typ stomie má. Od toho můžeme odvozovat další celou řadu skutečností, jako je charakter vyměšování, náročnost ošetřování, typ pomůcek a příslušenství, stravovací doporučení, denní režim, případně metody regulace vyprazdňování. Na druh stomie se také může zeptat stomická sestra nebo další zdravotníci při kontrole či při řešení komplikací.

Po operaci může mít vývod zpočátku u každého jednotlivce různý tvar, velikost, výšku i barvu. V průběhu času se také v těchto ohledech vyvíjí. Charakter a množství výměšků po operaci se liší od obsahu, který se vylučuje v období po rekonvalescenci a zahájení pravidelného příjmu vhodné stravy. Střevo, tedy i sliznice, která tvoří vývod, nemá senzitivní nervová zakončení, takže stomie při dotyku nebolí. Střevo je inervováno vegetativním systémem (parasympatikus a sympatikus), proto je bolestivost při péči o stomii v jakémkoliv období varovným signálem komplikací vyskytujících se na kůži, v podkoží nebo v břišní dutině, kde senzitivní vlákna nalezneme.

Stomie může mít také různý význam. Nejčastěji se na břišní stěnu vyvádějí orgány trávicího traktu (včetně žlučových cest) a močového traktu. Vývod tak slouží k derivaci (odvádění) výměšků. V dalších případech může být vývod vhodný jako vstup pro výživu či proudění vzduchu (v oblasti žaludku, tenkého střeva nebo průdušnice). Je to tedy vyústění tam, kde ho příroda sama nevytvořila. Hovoříme také o konstrukci stomie nebo jejím vyšití na břišní stěnu. Všechny tyto pojmy znamenají jediné – chirurgické operační vytvoření vývodu při laparotomické nebo dnes již velmi běžně i při laparoskopicky asistované operaci. Některé stomie lze vytvořit i metodou punkční, např. vyústění žaludku za účelem podávání speciální výživy (perkutánní endoskopická gastrostomie). Vytvořit se takto může i tracheostomie v případě, že je znemožněno dýchání horními cestami dýchacími a je potřeba obnovit proudění vzduchu průdušnicí do plic. Punkční stomie bývají zajištěné drény, katétry, kanylami nebo stenty.

V České republice se z hlediska zastoupení jednotlivých druhů stomií u pacientů vyskytuje přibližně 69 % kolostomiků, 18 % ileostomiků, 9 % urostomiků a 4 % kombinovaných stomiků (doc. Kreml, České ILCO).

2.1Střevní stomie

Stomie můžeme plánovat jako dočasné nebo trvalé, kdy již není možné obnovit kontinuitu dutých orgánů, protože byla velká část poškozeného orgánu odstraněna (např. konečník se svěrači). Druhým důvodem pro ponechání stomie natrvalo je vysoké riziko operačního výkonu a anestezie pro pacienta.

Dočasné stomie bývají častěji vyvedeny na tenkém střevě z toho důvodu, že jejich konstrukce i zanoření jsou lépe tolerované a při jejich vytvoření je zachována konečná část tlustého střeva a především řitní svěrač.

Z hlediska operační techniky známe koncové, jednohlavňové stomie, uváděné také pod názvem terminální. Bývají velmi často konstruovány při plánovaných operacích a jako trvalé stomie. Mívají kulatý, pravidelný tvar (obr. 1)

Obr. 1 Jednohlavňová koncová stomie

Dvouhlavňové, axiální, kličkové stomie, u nichž předpokládáme, že je lze snáze zanořit, mají oválný tvar (obr. 2). Jezdec se obvykle vytahuje 5.–10. pooperační den (podle rozhodnutí operatéra). Jeho smyslem je podepřít kličku střeva pro nekomplikované zhojení k břišní stěně. Aby hojení bylo skutečně nekomplikované, je žádoucí pečlivé ošetření pokožky okolo stomie s jezdcem pomůckami a příslušenstvím (pasta) tak, aby kolem jezdce nezůstala neochráněná kůže a nedošlo k jejímu poškození agresivními výměšky, které ze střeva odcházejí. Snažíme se jezdec podložit pomůckou, aby jeho přítomnost nezpůsobila otlak kůže. Většinou po dobu ponechání jezdce stomii ošetřuje sestra, stomik se manuálně zapojuje až po jeho odstranění (obr. P1).

Obr. 2 Axiální dvouhlavňová stomie

Z anatomického hlediska můžeme stomie popsat na všech úsecích trávicího traktu: od jícnu – ezofagostomie, žaludku – gastrostomie, tenkého střeva (má 3 segmenty) – duodenostomie, jejunostomie, ileostomie – až k tlustému střevu, které můžeme popsat za sebou jdoucími úseky – cékostomie, ascendentostomie, transverzostomie, descendentostomie, sigmoideostomie (obr. 3).

Obr. 3 Schéma trávicího traktu (umístění stomií)

2.2Derivace moči a urostomie

Milada Karlovská

O derivaci moči hovoříme vždy, když je moč odváděna z těla jinými než přirozenými cestami.

Pod tento termín zahrnujeme nejen urostomii neboli ureteroileostomii, ale i odvod moči z jednotlivých oddílů močových cest pomocí katétrů či stentů.

Nefrostomie

Obvykle se provádí punkcí v lokálním znecitlivění. Za sonografické kontroly je zaveden nefrostomický drén do ledvinné pánvičky, tím je zajištěna derivace moči. Péče o nefrostomii je jednoduchá – je nutné sledovat průchodnost, tzn. sledovat odtok moči do připojeného urinálního sáčku. Uzavírání nefrostomického drénu je možné jen se souhlasem lékaře. Péče o pokožku je standardní – pravidelné sprchování, výstup drénu je třeba obložit gázou. Musíme sledovat polohu drénu při oblékání, protože nesmí dojít k zalomení, event. k jeho ohnutí. Sběrný sáček musí být zavěšen vždy pod úrovní ledvin.

Epicystostomie

Je přímá derivace moči z močového měchýře, která je řešením nemožnosti katetrizací přes uretru, zavádí se při její striktuře nebo poranění močové trubice, při úrazech malé pánve či vybraných operačních výkonech. Zpravidla se zavádí při operaci v malé pánvi.

V lokálním znecitlivění se vpichem těsně nad sponou stydkou zavede drenážní katétr, který se fixuje naplněním balonku sterilní vodou nebo se fixuje stehy ke kůži. Katétr může být připojen na urinální sáček nebo uzavřen zátkou. Je nutné věnovat pozornost jeho průchodnosti zejména z důvodu nebezpečí zalomení katétru. Do zlepšení celkového zdravotního stavu a možnosti vyřešit močovou retenci operačním zákrokem bývá pouze dočasným vývodem z močových cest. Epicystostomie může být i trvalým řešením derivace moči v situacích, kdy je vhodnější než permanentní katétr, a to u pacientů s paraplegií. Při dlouhodobé derivaci močovým katétrem by mohlo dojít k poškození uretry zánětem či mechanickým působením (dekubity), což při epicystostomii nehrozí. Epicystostomický katétr se vyměňuje pravidelně jedenkrát měsíčně. Vstup se ošetřuje pravidelným sprchováním a obložením gázou. Ideální je přeložení gázy a podložení pod katétrem (vytvoření malého válečku), tím nedojde k jeho ohnutí a zamezí se neprůchodnosti katétru. Sběrný sáček musíme mít opět umístěn vždy pod úrovní močového měchýře.

Pokud má pacient zavedenou epicystostomii a dochází k jejímu obtékání či moč odkapává i přes močovou rouru, je to zpravidla způsobeno její neprůchodností (Kateřina).

Permanentní katetrizace

Bývá trvalým řešením derivace moči, hlavně u mužů s benigní hyperplazií prostaty a u dlouhodobě ležících klientů jako prevence proleženin při močové inkontinenci. V pooperačních stavech, kdy je nutné sledovat diurézu, je také vhodná derivace moči prostřednictvím permanentního Foleyova balonkového katétru. Výměna Foleyova katétru se provádí jednou měsíčně. Již existují i katétry, které mohou být zavedeny až 3 měsíce, záleží na výrobním materiálu katétru (většinou silikonové – označeno na obalu). Pozornost je třeba věnovat plnění i velikosti fixačního balonku. Balonek plníme pouze sterilní apyrogenní vodou. Jiné roztoky s obsahem solí, např. fyziologický roztok, mohou narušit stěnu fixačního balonku, ten praskne a katétr následně vypadne. Balonek s nejmenší náplní minimalizuje reziduální (zbytkovou) moč v močovém měchýři, čímž snižuje riziko infekce a poškození hrdla močového měchýře. Vždy je nutné se řídit doporučením výrobce. Menší než doporučené množství náplně balonku ale může způsobit vypadnutí katétru nebo jeho obtékání. Péče o permanentní močový katétr je velmi důležitá a zároveň snadná. Kontroluje se, jestli je katétr správně uložen, pacient musí katétr vidět, tzn. nesmí dojít k jeho zalomení. Dále sledujeme, jestli je katétr řádně uzavřen zátkou nebo napojen na urinální sáček (způsob určí lékař). Při používání zátky je nutné pravidelně vypouštět moč po 2–3 hodinách. V noci je možné spojit katétr s urinálním sběrným sáčkem, aby moč odcházela průběžně. Každodenní péče o výstup katétru je snadná, dostačuje pravidelné sprchování (omývání) zevního ústí uretry, u mužů také hygiena předkožkového vaku (katétr je cizí těleso, které dráždí sliznici uretry, dochází k větší tvorbě hlenu, který je třeba pravidelně odstraňovat).

Hadička spojující permanentní katétr se sběrným sáčkem by neměla být nikdy vedena při ležení pod nohou pacienta (muže), ale vždy nad ní. Ideální by bylo zeptat se, která strana je pacientovi příjemná. Odvodný systém nesmí způsobovat tah, trvale by docházelo k dráždění hrdla močového měchýře a močové trubice. Sáček musí být vždy pod úrovní močového měchýře. Mnohdy je nutné upravit délku svodné hadice, a to vždy u chodících pacientů, aby nedocházelo k tomu, že svodná hadice je i se sběrným sáčkem uložena v kapse županu nebo saka.

Čistá intermitentní katetrizace (ČIK)

Jedná se o metodu jednorázového cévkování. Po edukaci, vysvětlení postupu a zásadních pravidel je běžné, že ČIK provádí pacient sám nebo rodinný příslušník jako řešení svého onemocnění. Je to metoda využívaná u kontinentních stomií nebo u pacientů s neurogenním hypotonickým měchýřem s reziduem moči.

Operační techniky urologických zákroků mohou být cíleny na zachování kontinence. Jedná se o operace velmi náročné, kdy se konstruuje kontinentní urostomie, která zajišťuje funkční přiblížení se fyziologické činnosti močového měchýře, klienti neaplikují žádnou stomickou pomůcku.

Dále existují výkony, jejichž důsledkem je vytvoření inkontinentní urostomie.

Kontinentní derivace moči může být vedena do heterotopického ileocékálního nízkotlakého rezervoáru s chlopní (Indiana pouche) vyústěného na stěně břišní, nejčastěji v oblasti pupku. Heterotopické rezervoáry jsou uloženy v dutině břišní a jsou vyprazdňovány v pravidelných intervalech katetrizací (ČIK) přes kožní stoma.

Ortotopická náhrada močového měchýře (podle Studera, Hautmana)

Jedná se o rozsáhlý výkon, kdy se po odstranění močového měchýře (cystektomii) vytváří nový měchýř (neovesica) ze segmentu tenkého střeva. Kontinuita s uretrou je zachována pomocí anastomózy a močení je spouštěno zapojením svalstva břišního lisu. V časné pooperační době se musí pacient vyprazdňovat pomocí metody ČIK. Tenké střevo, ze kterého je neovesica vytvořena, tvoří hlen, jenž může způsobit hlenovou zátku, a tím retenci moči. V následujícím období je tvorba hlenu ovlivňována množstvím moči, proto je doporučován zvýšený příjem tekutin. Nevýhodou tohoto řešení je noční inkontinence, další komplikací ortotopické náhrady může být časté reziduum s nutností opakované čisté intermitentní katetrizace. Zvyšuje se tak nebezpečí uroinfekce a vzniku urolitiázy.

Kontinentní derivace kontrolované análním svěračem (Mainz Pouche II, Mixed Augmentation Ileum and Caecum)

Je operačně vytvořený rezervoár z části tlustého střeva a do něj jsou svedeny močovody. Moč odchází společně se stolicí, průměrně 6× za 24 hodin. U starších osob může někdy dojít k inkontinenci stolice. Rizikem je vzestupný přenos infekce do horních močových cest. Refluxu se předchází implantací ureterů tzv. submukózním tunelem (obr. 4).

Obr. 4 Rektosigma pouch

Inkontinentní urostomie

Je důsledkem operačního výkonu, při němž dochází k vytvoření stomie ve všech vazbách, o nichž v textu píšeme. Urostomici mají tedy stomii vytvořenou jednou z těchto operačních technik.

Kutánní ureterostomie

Je vývodem močovodů stěnou břišní, většinou se jedná o paliativní výkon. Do ureterů jsou vloženy ureterální stenty, které jsou vyvedeny, moč odchází trvale, pacient musí používat urostomické pomůcky.

Ureteroileostomie podle Brickera

Naše urostomie je indikována u operačního výkonu vyžadujícího derivaci moči z horních močových cest. Principem této operace je, že se vytažená a resekovaná klička tenkého střeva použije pro vytvoření močového rezervoáru a stomie. Do orálního konce střevní kličky se implantují močovody, z aborálního konce se vytvoří vývod na stěnu břišní. Moč odchází trvale a je nutné používat urostomické pomůcky (obr. 5).

Obr. 5 Ureteroileostomie podle Brickera

2.3Ostatní stomie

Veronika Zachová

Budu mít PEG?

Jak již bylo zmíněno, stomie může mít význam také pro nutrici člověka, když je vytvořena jako vstupní cesta. Pokud dojde k zasažení přirozeného vstupu potravy na začátku trávicího traktu, je nemocný indikován k zavedení výživové kanyly. K tomuto účelu nejlépe a dlouhodobě slouží gastrostomie. Může být konstruována na dobu dočasnou – překlenutí postradiační nemoci při radioterapii v oblasti úst a krku, nebo na dobu trvalou u pacientů se selhávajícím polykacím reflexem.

Za pomoci flexibilního endoskopu zavedeného ústy do žaludku se prosvítí kůže v místě žádaném pro punkci do žaludku. Kůže je lokálně znecitlivěna, takže zavedení kanyly pro výživu nebolí.

Pacient se připravuje jako k drobnému chirurgickému výkonu, aby pro případ potřeby bylo možné zvolit i znecitlivění celkové, a tím minimalizovat komplikace spojené s invazivním výkonem. Samozřejmostí je koupel a oholení místa vpichu, kontrola hematologických parametrů srážení krve, před výkonem se 6–8 hodin nejí, nepije a nekouří. Dutina ústní se může vypláchnout výluhem z heřmánku nebo boraxglycerinem. V některých případech se aplikují preventivně antibiotika.

Prvních 4–6 týdnů po zavedení výživové kanyly je považováno za rizikové období z hlediska hojení. Doporučeno je sprchování. Kontrolujeme místo vpichu a tzv. dostatečné přitahování kanyly. Základem je spolupracující a edukovaný pacient, protože o PEG si pečuje obvykle sám nebo ve spolupráci s blízkou osobou. První týden se vpich ošetřuje denně, od druhého týdne je to již jen 2× týdně. Nejprve se uvolní fixace (svorka a destička kolem sondy) a posune se po průběhu katétru od břišní stěny asi o 5 cm. Místo vpichu se očistí a zkontroluje, jestli není zarudlé, bolestivé, neobtékají žaludeční šťávy či výživa. Omyjí se a dezinfikují i fixační prvky na výživové sondě. Vstup katétru se obloží sterilním čtvercem nejlépe z netkané textilie, která neuvolňuje vlákna (vhodný dezinfekční prostředek je doporučen na místě zavedení podle materiálu, z něhož je kanyla vyrobena, a podle alergologické anamnézy pacienta). Mírným tahem za výživovou sondu zjistíme, zda se nepovytahuje příliš. Fixační prvky se posunou zpět ke kůži tak, aby doléhaly k břišní stěně, a zajistí se proti posunu. Za 6–8 týdnů již není třeba vkládat žádný obvazový čtverec, vpich je zhojen. Od 3. dne po punkci se každý den musí po uvolnění fixačních prvků kanylou pootočit o 360°. Postupuje se podle typu gastrostomické kanyly, uvolní se svorka, kanyla se očistí a provede se rotace kanylou a pohyb v délce. Potom se kanyla přitáhne tak, aby svorka naléhala ke kůži v místě zavedení, aby nedocházelo k jejímu nežádoucímu obtékání žaludečním obsahem. Pokud se tento postup nedodrží, hrozí macerace okolí vpichu stomie z důvodu prosakování žaludečních šťáv a potravy do okolí místa vstupu kanyly. Tato komplikace se podobá iritační dermatitidě kůže u stomiků s vývodem tenkého střeva nebo močových cest a řeší se obdobným způsobem. V případě PEG je ovšem zásadním preventivním opatřením fixační manžetu či svorku řádně dotahovat (obr. 6).

Obr. 6 Gastrostomický výživový katétr – PEG

Pozornost vyžaduje situace, kdy dojde k nežádoucímu vytažení katétru, protože hrozí brzké uzavření gastrokutánního kanálu (během 10–12 hodin) a zhojení, takže by se pak nemuselo podařit zavést výživový katétr zpět. Pacient musí co nejdříve navštívit svého nutričního lékaře.

Do výživové sondy se aplikují přípravky enterální výživy, které splňují parametry pro plnohodnotnou rovnocennou a hygienickou náhradu potravy. Konzistence stravy je adekvátní potřebám průchodnosti kanyly a nehrozí její ucpání. Přípravky obsahují živiny (cukry, tuky, bílkoviny, vitaminy, minerální látky a stopové prvky) v adekvátním poměru.

Výživu je možné podávat v jednotlivých dávkách, zhruba 300 ml v intervalu 2–3 hodin v průběhu dne. V noci se strava nepodává. K aplikaci slouží Janettova stříkačka, která se po podání výživy proplachuje horkou vodou a po poslední večerní dávce se rozloží a vyvaří v pitné vodě.

Výživa se nepodává, pokud má člověk pocit sytosti, plného žaludku, vzedmutého břicha, nebo dokonce pokud z katétru po otevření vytéká žaludeční obsah.

Druhý postup při podávání výživy znamená, že se výživa podává nepřetržitě, rychlostí 100–150 ml/hod. pomocí pumpy. Přesný rozpis množství výživy obdrží každý pacient podle svých individuálních potřeb a snášenlivosti podávané výživy.

Výživová sonda se po zastavení či ukončení podání výživy proplachuje pitnou vodou nebo čajem v množství 30–50 ml. K proplachům nejsou vhodné ovocné šťávy, limonády, minerálky, které by mohly způsobit vysrážení zbytků výživy a ucpání výživového katétru.

Léky, které se podávají do výživové sondy, jsou obvykle ve formě sirupu nebo kapek. Některé léky je možné drtit v třecí misce či prášek vysypat z kapslí a rozpustit v menším množství tekutiny. Takto připravené léky se aplikují do sondy Janettovou stříkačkou nebo injekční stříkačkou s adaptérem pro vstup do výživové sondy. Respektujeme pravidla na podání určitého léku (před či po jídle).

K výživě může sloužit i jejunostomie rovněž perkutánně punktovaná za asistence endoskopu.

Výživovou sondu neboli katétr je potřeba kontrolovat, jestli není poškozený, nejsou na něm trhliny a jestli fixační prvky správně fungují. Všechny prvky i katétr může lékař či sestra snadno vyměnit a nahradit. Rovněž konzultujte všechny komplikace spojené s obtékáním. Mezi další komplikace mohou patřit zvracení, průjem (nerovnováha střevní mikroflóry při antibiotické léčbě, nesnášenlivost při rychlém podávání výživy), návrat výživy do dýchacích cest (při podávání výživy by měl pacient sedět či být v polosedě a v této poloze setrvat 30–60 min po podávání výživy).

Hojení vpichu může být komplikováno přerůstáním granulační tkáně, kterou může lékař snadno a šetrně odstranit, pokud přijde pacient včas.

Případ ucpaného výživového katétru se řeší proplachem vlažnou vodou, případně perlivou vodou stříkačkou. Střídavě se krátce nasává a vstřikuje. Použít se mohou i rozpuštěné granule pankreatických enzymů (Kreon, Pancreolan, Panzytrat) ve vodě s trochou jedlé sody. Tento roztok se vstříkne a ponechá v sondě až 10 min. Pokud ani tento způsob výživovou sondu nezprůchodní, je nutné spojit se s lékařem. Nikdy není správné používat velké násilí nebo do výživové sondy zavádět dráty, mohlo by dojít k poranění.

3Stomie vdobách minulých anedávných

Veronika Zachová

Zmínky oprvních konstrukcích stomie sahají až do období starověkého Řecka, kdy se po zranění břicha pokoušel Praxagoras zKosu zachránit lidský život. Bez rozvoje anesteziologie, asepse aobjevu antibiotik by samozřejmě dobrý nápad ašikovné ruce nestačily, ato vžádné době, ani moderní. Operační výkony jsou obvykle pojmenovány po lékařích, kteří postup vymysleli, popsali apoprvé úspěšně operovali, což se dozvídáme zjejich odborných publikací.

Stomii dvouhlavňovou, jak známe dnes, aoperovanou vpodmínkách, které se přibližují dnešním, popsal vroce 1884 pražský chirurg Karel Maydl.

Ve 20. století se zdokonalily idalší dodnes používané operační techniky, např. Milesova abdominoperineální amputace rekta pro karcinom (1908), což je radikální výkon, jehož cílem je odstranit postiženou část konečníku důležitého pro kontinenci, proto je stomie trvalá. Naopak při Hartmannově resekci tlustého střeva (1924) se postižený úsek vytíná apo období hojení je možné stomii zanořit zpět do dutiny břišní tím, že se střevo spojí (obr. 7). Dočasná může, ale nemusí být rovněž Brookova terminální ileostomie (1952).

Obr. 7 Hartmannova resekce tlustého střeva

Léčbu závažných onemocnění močového měchýře spojených sjejich odstraněním představuje Kockova kontinentní terminální ileostomie (1969) aBrickerova ureteroileostomie (1958)– po tomto výkonu je ureteroileostomie prostřednictvím pouche (rezervoáru) trvalá.

Až do počátku 90. let 20. století bylo vytvoření stomie vnašich zemích spojeno snesmírnými obavami, ato nikoliv zdůvodů medicínských, ale ošetřovatelských, abohužel velmi oprávněně. Důvodem byla nemožnost spolehlivě zachytit exkrementy aminimalizovat zápach. Mohly bychom tedy na historické ose označit jako podstatné milníky období před moderními stomickými pomůckami aobdobí, kdy jsou tyto pomůcky vnašich zemích dostupné.