Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Jiří Charvát, CSc.,
a kolektiv

ŽILNÍ VSTUPY
dlouhodobé a střednědobé

Hlavní autor a editor: prof. MUDr. Jiří Charvát, CSc.

Kolektiv spoluautorů:
MUDr. Jitka Fricová, Ph.D., MUDr. Vendelín Chovanec, Ing. Jan Jokl, Mgr. Kateřina Lisová, Ph.D., MUDr. Viktor Maňásek, Bc. Vladimír Maňásek, Mgr. Kateřina Slováčková, doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc.

Recenzenti: prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA, prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2016
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6372. publikaci
Odpovědný redaktor Mgr. Jitka Straková
Sazba a zlom Jan Šístek
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 184
1. vydání, Praha 2016
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Autoři a nakladatelství děkují uvedeným společnostem za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, fi rem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9438-4 (ePub)
ISBN 978-80-271-9437-7 (pdf)
ISBN 978-80-247-5621-9 (print)

Editor a vedoucí autorského kolektivu:
prof. MUDr. Jiří Charvát, CSc. – Interní klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha

Kolektiv autorů:
MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. – Centrum pro léčbu bolesti, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN, Praha
prof. MUDr. Jiří Charvát, CSc. – Interní klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha
MUDr. Vendelín Chovanec, Ph.D. – Radiologická klinika, LF UK a FN, Hradec Králové; Radiodiagnostické oddělení, Pardubická nemocnice
PhDr. Jan Jokl – Oddělení klinické psychologie, Nemocnice Nový Jičín, a.s
Mgr. Kateřina Lisová – Interní klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha
MUDr. Viktor Maňásek – Komplexní onkologické centrum, Nový Jičín
Bc. Vladimír Maňásek – katedra intenzivní medicíny a forenzních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava
Mgr. Kateřina Slováčková – Oddělení klinické psychologie, Nemocnice Nový Jičín, a.s.
doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc. – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN, Praha

Přehled použitých zkratek

AIDS

–syndrom získané imunodeficience (acquired immunodeficiency syndrome)

ARL

–AIDS related lymphoma

BEP

–bleomycin, cisplatina, etoposid

BSC

–best supportive care

CFU

–jednotky tvořící kolonie (colony forming unit)

CT

–počítačová tomografie

CVK

–centrální venózní kanyla

CŽK

–centrální žilní katétr

DDŽ

–dolní dutá žíla

DMSO

–dimetylsulfoxid

DNA

–deoxyribonukleová kyselina (deoxyribonucleic acid)

DPV

–doplňková parenterální výživa

EBM

–medicína založená na důkazech (evidence based medicine)

EKG

–elektrokardiografie

ESMO

–European Society of Medical Oncology

ESPEN

–European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Evropská společnost pro parenterální a enterální výživu)

FDA

–Food and Drug Administration (federální úřad USA pro dohled nad zdravotní bezpečností výrobků včetně léků)

Fr

–french

G

–gauge

GIT

–gastrointestinální trakt

HDŽ

–horní dutá žíla

HIV

–virus lidské imunodeficience (human immunodeficiency virus)

CHG

–chlorhexidin glukonát

INS

–Infusion Nurses Standards of Practice

MR

–magnetická rezonance

MST

–modifikovaná Seldingerova technika

NICE

–National Institute for Clinical Excellence

PACS

–picture archiving and communication system (nemocniční archivační system)

PAI

–inhibitor aktivátoru plazminogenu (plasminogen activator inhibitor)

PEG

–perkutánní endoskopická gastrostomie

PICC

–periferně zavedený centrální žilní katétr (peripherally inserted central catheter)

PIS

–protektivní ileostomie

PMBH

–polyhexametylen biquanid

PUR

–polyuretan

PV

–parenterální výživa

SIL

–silikon

SIR

–Society of Interventional Radiology

TIVA

–totální intravenózní anestezie

TIVAD

–intravenózní port (totally implantable vascular access device)

TM

–time motion

TOPO

–topoizomeráza

TPV

–totální parenterální výživa

UZ

–ultrazvuk, ultrazvukový

VTE

–venózní trombembolismus

Úvod

Žilní vstupy jsou nezbytné u většiny hospitalizovaných nemocných pro aplikaci léků a nutrice, ke krevním odběrům, pro řadu diagnostických a léčebných výkonů, pro monitorování vitálních funkcí. U těchto nemocných se tradičně zavádějí periferní nebo centrální žilní katétry.

Žilní vstupy jsou ale zapotřebí rovněž u mnoha nemocných v ambulantní péči. Jedná se o nemocné s onkologickým onemocněním, kterým je podávána chemoterapie, nemocné s chronickým selháním funkce střeva, kteří potřebují domácí parenterální výživu, situace, kdy je nutné opakované intravenózní podání léků v naléhavých případech, což je nezřídka třeba u astmatiků, epileptiků či jedinců s dramatickou odpovědí na alergický stimulus, při tlumení silných bolestí atd. V těchto případech se již desetiletí využívají tunelizované centrální žilní katétry a intravenózní porty.

Koncem minulého století a především v posledních letech došlo k využívání nových žilních vstupů, které představují tzv. midline katétry a periferně zavedené centrální žilní katétry (PICC). Myšlenka zavádění vstupů z periferní žíly, včetně katétrů centrálních, není nová, ale její klinické uplatnění se stalo možné až po zavedení nových metod a technologií do denní praxe (ultrazvuková navigace, vývoj nových materiálů pro výrobu katétrů, především polyuretanu vyšší generace). Dosavadní klinické zkušenosti ukazují, že midline katétry a PICC nacházejí své místo při indikaci žilních vstupů jak u hospitalizovaných, tak ambulantních nemocných. Vzhledem k tomu, že mohou být využívány po řadu měsíců, jsou považovány za střednědobé žilní katétry.

Všechny žilní vstupy mají své indikace, ale mohou být spojeny s komplikacemi, které je nutné znát, a je třeba vědět, jak jim předcházet a jak je léčit. V prevenci komplikací hraje významnou roli nejen správné využívání příslušných technologii a dodržování doporučených postupů při zavádění i ošetřování, ale především individuální výběr nejvýhodnějšího žilního vstupu pro každého jednotlivého nemocného.

V předložené publikaci je vedle popisu zavedení jednotlivých střednědobých a dlouhodobých žilních vstupů kladen největší důraz na indikace, kontraindikace, výhody a způsob ošetření jednotlivých žilních vstupů. Snahou autorů bylo ukázat, že střednědobé i dlouhodobé žilní vstupy mají velký význam při péči jak o hospitalizovaného, tak ambulantního nemocného a že péče o ně vyžaduje týmovou spolupráci mezi lékaři a zdravotními sestrami, které v řadě evropských zemí získaly nové kompetence. To bylo spojeno nejen s rozšířením využívání střednědobých žilních vstupů, ale i s poklesem komplikací a zlepšením komfortu pacienta.

Tato publikace je první českou monografií o střednědobých a dlouhodobých žilních vstupech. Jde o problematiku, která se v současné době vyvíjí velmi dynamicky (vlastně jako všechny oblasti medicíny), a proto autoři vytvořili odbornou Společnost pro porty a permanentní katétry (SPPK). Čtenář si jistě všimne, že mezi autory je klinický onkolog, radiolog, intenzivisté, ale i zdravotní sestra. Ve společnosti jsou aktivní také chirurgové, nutricionisté, internisté, lékaři dalších odborností i pracovníci nelékařských zdravotnických profesí. Smysl předkládané knihy je zejména v tom, aby oslovil všechny, kteří se s problematikou žilních vstupů denně setkávají a měli by případně zájem v rámci SPPK aktivně spolupracovat, protože je před námi řada výzev, které je třeba v dohledné době vyřešit.

Autoři vyjadřují své velké poděkování recenzentům prof. MUDr. Karlu Cvachovcovi, CSc., a prof. MUDr. Zdeňku Zadákovi, DrSc., za podnětné připomínky, které nepochybně pozitivně ovlivnily kvalitu předkládané publikace.

Obecná část

1Historie – přelomové okamžiky ve vývoji žilní kanylace

Viktor Maňásek

Z dochovaných dokumentů je známo, že starověcí Egypťané popisovali 22 cév, které podle tehdejšího názoru sloužily k cirkulaci vzduchu, tekutin a odpadních látek. Takto to zaznamenává Eberský papyrus, jeden z nejstarších dochovaných egyptských lékařských textů (1550 př. n. l.) [1]. V době antiky (starověké Řecko a Řím) již byla známá metoda „pouštění žilou“, což se dochovalo i ve formě vyobrazení na keramických nádobách (5. století př. n. l.) [2]. Do 17. století n. l. lékaři a vědci plně nerozuměli fyziologii krevních cév a tělesných tekutin až do doby, kdy William Harvey představil světu v roce 1616 koncept krevního oběhu [1]. Ve svém spisu Anatomické pojednání o pohybu srdce a krve zvrátil Galenovo tvrzení, že krev je vedena v žilách střídavě tam a zpět, kterým se řídili lékaři od starověku [3]. Na obrázku 1.1 je vyobrazení periferních žil předloktí, jak je nakreslil W. Harvey.

Obr. 1.1 Kresba periferních žil paže od W. Harveye [3]

Nicméně již asi o jedno století dříve se anatomickým nákresům věnoval Leonardo da Vinci, z let 1509–1510 se dochoval nákres s názvem „Kardiovaskulární systém a hlavní orgány ženy“ (obr. 1.2) [4]. V roce 1665 provedl dr. Richard Lower úspěšnou transfuzi krve z krční arterie do jugulární žíly mezi dvěma psy, z roku 1818 existuje záznam o první úspěšné krevní transfuzi u rodičky umírající na těžké poporodní krvácení (Blundell).

Obr. 1.2 Nákres s názvem Kardiovaskulární systém a hlavní orgány ženy od Leonarda da Vinci [4]

V roce 1929 vyšlo v časopise Klinische Wochenschrift (Klinický týdeník) dvouapůlstránkové sdělení Sondáž pravého srdce. Autorem byl Werner Forssmann z Eberswaldu u Berlína (1904–1979) (obr. 1.3). Mladý asistent v něm popisuje pokus na vlastní osobě s tenkou gumovou hadičkou, kterou si zasunul žilou z loketního ohbí do pravé srdeční síně bez jakýchkoli komplikací. Forssmann nejprve zavedl katétr do hloubky 30 cm, pak přešel z operačního sálu na rentgen, kde na štítu s pomocí zrcadla pozoroval další postup katétru. Při zasunutí do hloubky 65 cm se dostal konec katétru do pravé srdeční síně. Tuto situaci Forssmann zachytil na rentgenovém snímku (obr. 1.4). Po 10 letech se technické předpoklady natolik zlepšily, že mohla být diagnostická metoda kontrastního zobrazení dutin pravého srdce zavedena do klinické praxe. Pro dr. Forssmanna zcela neočekávaně mu byla za jeho průkopnický čin, zavedení katétru do srdce, v roce 1956 udělena Nobelova cena v oboru medicíny [2].

Obr. 1.3 Dr. Werner Forssmann, držitel Nobelovy ceny v oboru medicíny z roku 1956 za první zavedení katétru do srdce [2]

Obr. 1.4 První historicky doložený skiagram katetrizace centrálního žilního řečiště [2]

Ve 40. a 50. letech 20. století došlo k vývoji gumových a následně polyetylenových kanyl, které sloužily k aplikaci nitrožilních infuzí (Zimmermann, Massa) [1]. V roce 1952 se objevil první popis perkutánní kanylace podklíčkové žíly k zabezpečení rychlého podání transfuzí u těžce zraněných válečných obětí (Aubaniac) [6]. Podle Aubaniaca je rovněž popsán střední infraklavikulární přístup při kanylaci v. subclavia [7]. Supraklavikulární přístup ke kanylaci podklíčkové žíly k urgentní objemové resuscitaci byl popsán ještě o pár let dříve (Yoffa, 1965). V tomto období bylo vyvinuto i několik technik ke kanylaci v. jugularis interna i externa [8, 9]. V roce 1952 byla rovněž popsána technika zavedení katétru po flexibilním vodiči, který byl luminizován skrze punkční jehlu (Seldinger).

V roce 1973 byl vyvinut silikonový katétr s dakronovou manžetou k zavedení do vena cava superior s tunelizací podkožím na hrudník (Broviac, Cole, Scribner) [10]. V roce 1979 modifikoval Hickman a kol. Broviacův katétr zesílením jeho stěny a zvětšením lumen pro potřeby domácí parenterální výživy a k podání chemoterapie [11]. Na začátku 80. let 20. století byl představen zcela nový typ permanentního žilního vstupu s označením TIVAD (totally implantable vascular access device) [12]. V dnešní době se vžil název port. Z roku 1975 máme rovněž zmínku o prvním zavedení centrálního venózního katétru implantovaného z periferie (PICC) [13]. V 70. letech byly zavedeny i tzv. „drum katétry“ [14]. Byly však zatíženy zvýšeným rizikem rozvoje mechanických komplikací (hematomu a trombózy), a to v důsledku používání široké punkční jehly, způsobující poškození endotelu, techniky punkce „naslepo“ a absence hodnocení kalibru punktované žíly před inzercí [1].

Výrazným pokrokem bylo zavedení mikrozaváděcí techniky a modifikované Seldingerovy techniky (MST), která se stala standardem. Následné zavedení ultrazvukem navigované punkce zvýšilo v kombinaci s MST úspěšnost inzerce na současných 92–100 % [15]. Konečně koncem první dekády toho století byly představeny nové typy žilních vstupů s potenciálem odolnosti k tlaku vyvinutého při podávání kontrastní látky injektomatem během vyšetření výpočetní tomografií (tzv. power-port a power-PICC) [1].

Literatura

1.SANDRUCCI S, MUSSA B. Peripherally inserted central venous catheters. Berlin: Springer-Verlag, 2014

2.SCHOTT H, et al. Kronika medicíny. Praha: Fortuna print, 1994

3.http://cs.wikipedia.org/wiki/William_Harvey

4.https://parkstoneinternational.wordpress.com/2012/07/20/leonardo-da-vinci-
-jack-of-everything/

5.BRESCIA MJ, CIMINO JE, APPEL K, HUNVICH BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med, 1966; 275: 1089–1092

6.AUBANIAC R. Subclavian intravenous injection: advantages and technic. Presse Med, 1952; 60: 1456

7.CETKOVSKÝ P, et al. Intenzivní péče v hematologii. Praha: Galén, 2004

8.DUDRICK SJ, WILMORE DW, VARS HM, RHOADS JE. Long-term total parenteral nutrition with growth, development, and positive nitrogen balance. Surgery, 1968; 64: 134–142

9.WILMORE DW, DUDRICK SJ. Growth and development of an infant receiving all nutrients exclusively by vein. JAMA, 1968; 203: 860–864

10.BROVIAC JW, COLE JJ, SCHRIBNER BH. A silicone ruber atrial catheter for prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet, 1973; 136: 602–606

11.HICKMAN RO, BUCKNER CD, CLIFT RA, et al. A modified right atrial catheter for access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol Obstet, 1979; 148: 871–875

12.NIEDERHUBER JE, ENSMINGER W, GYVES JW, et al. Totally implanted velus and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment. Surgery, 1982; 92: 706–712

13.HOSHAL VL. Total intravenous nutrition with peripherally inserted silicone elastomer central venous catheters. Atch Surg, 1975; 110: 644–646

14.MARSH R, CAMPBELL N. Drum cartridge catheter. Anaesthesia, 2007; 40: 604

15.LI J, FAN YY, XIN MZ, et al. A randomised, controlled trial comparing the long-term effects of peripherally inserted central catheter placement in chemotherapy patients using B-mode ultrasound with modified Seldinger technice versus blind puncture. Eur J Oncol Nurs, 2014; 18(1): 94–103

2Anatomie žilního systému apřístupy pro kanylaci žil

Viktor Maňásek

2.1Žíly horní končetiny

Končetinové žíly se dělí na povrchové (podkožní) ahluboké (probíhající mezi svaly podél tepen).

Povrchové žíly jsou voblasti propojeny do rete venosum dorsale manus [1]. Vena cephalica se formuje zdorzální sítě, postupuje po laterální straně předloktí, stáčí se směrem kfossa antecubiti adále proximálně po zevní straně paže do trigonum deltoideopectorale (tzv. Mohrenheimova jamka mezi m. pectoralis major am. deltoideus), kde se vlévá do v. axillaris [1, 2]. Vzhledem kostrému úhlu při ústí do v. axillaris může být kladen větší odpor při kanylaci aje rovněž popisováno více malpozic [3] atrombóz. Vena basilica začíná na mediální straně ruky při distálním konci, stáčí se na ventrální stranu předloktí amediálně kfossa cubiti. Dále postupuje vhloubce podle a.brachialis avhorní třetině paže se vlévá do v. brachialis, případně do v. axillaris [1,2]. Během venepunkce je třeba pamatovat na často intimní vztah ka. brachialis inervovým strukturám (obr. 2.1) [3]! Ve fossa cubiti jsou v. basilica acephalica propojeny šikmou spojkou– v. mediana cubiti [1, 2], která probíhá povrchově přes a.brachialis, aproto je třeba při kanylaci opatrnosti.

Obr. 2.1 Anatomické vztahy cévních anervových struktur voblasti horní končetiny– kadaverózní preparát (archiv Mgr. L. Šeflové, Mgr. R. Filipčíkové aMgr.R.Váverkové, Ústav normální anatomie, LF UP Olomouc)

Vv. brachiales přecházejí ve v. axillaris [2]. Kanylace je indikována vpřípadě, že nejsou přístupné povrchové žíly. Je doporučena venepunkce za ultrazvukové navigace. Jedná se ohlubokou žílu, aproto je riziko poškození brachiální tepny an.medianus [3]. Nicméně sohledem na její přímý průběh ji mnohdy preferujeme před v. cephalica.

Schéma průběhu žil voblasti horní končetiny zachycuje obrázek 2.2.

Obr. 2.2 Průběh žil horní končetiny (kresba E.Burešová; upraveno dle Čihák R. Anatomie 3)

2.1.1Žíly vpovodí horní duté žíly užívané ke kanylaci centrálního řečiště

Vena axillaris– Hranice žíly jsou určeny na jedné straně collum chirurgicum humeri (nebo okrajem m. pectoralis major) ana druhé straně 1. žebrem, kde v. axillaris přechází ve v. subclavia [1]. Při kanylaci zinfraklavikulárního přístupu za ultrazvukové navigace lékaři často udávají, že provedli kanylaci v. subclavia, nicméně ta je vultrazvukovém obraze patrná jen ze supraklavikulárního přístupu, jde tedy ve skutečnosti okanylaci v. axillaris.

Vena subclavia– Vena subclavia je centrálním pokračováním v. axillaris vrozsahu od 1. žebra po sternoklavikulární skloubení (obr. 2.3). Zde se vangulus venosus spojuje sv. jugularis interna aformují v. brachiocephalica. Probíhá před m. scalenus anterior acupula pleurae aza m. subclavius, sjehož fascií je její stěna srostlá [1]. To může vysvětlovat udržení dostatečně širokého lumen ivpřípadě, že je žilní systém kolabovaný (dehydratace, šok apod.). Do angulus venosus sinister ústí ductus thoracicus, do angulus venosus dexter ductus lymphaticus dexter. Arteria subclavia vede dorzokraniálně od v. subclavia.

Obr. 2.3 Nákres v. axillaris apřechodu ve v. subclavia (kresba E. Burešová; upraveno dle předlohy Teleflex)

Vena subclavia byla považována dlouhá léta za „žílu volby“ pro kanylaci obzvláště ukriticky nemocných, neboť byla zatížena menším rizikem trombózy akatétrové infekce [4]. Na druhou stranu je tento přístup spojován světším podílem mechanických komplikací (pneumothorax, punkce tepny, hemothorax…) [5]. Při punkci v. subclavia je nutno mít na paměti, že případné krvácivé komplikace nemohou být řešeny kompresí.

Vliteratuře je popsáno mnoho přístupových cest při kanylaci v. subclavia, nicméně se zavedením ultrazvukové navigace, která je jednoznačně doporučena dle zásad „evidence based medicine“ (EBM), zmiňujeme možné přístupy pro úplnost, neboť pocházejí zdoby, kdy jedinou metodou byla kanylace „naslepo“, tedy bez použití ultrazvuku.

Přístupy při kanylaci v. subclavia [6]:

1.Infraklavikulární přístupy:

•mediální přístup (dle Mogila)– místo punkce těsně pod dolním okrajem klíční kosti na rozhraní vnitřní astřední třetiny klíčku

•střední přístup (dle Aubaniaca)– místo punkce 10 mm pod dolním okrajem klíční kosti voblasti střední třetiny (nejlépe vmedioklavikulární čáře)

•laterální přístupy:

–klasický přístup (dle Tofielda)– místo punkce při dolním okraji klíční kosti na rozhraní její střední azevní třetiny; jehla směřuje mediálně podél spodního okraje klíčku atéměř horizontálně na manubrium sterni

–modifikovaný přístup– preferuje se uhubených nemocných scílem snížení rizika vzniku pneumothoraxu; místo vpichu se nachází 5–10 mm pod dolním okrajem klíčku na rozhraní střední azevní třetiny (laterální okraj m. pectoralis major), jehla je vedena šikmo nahoru podél spodního okraje klíčku směrem na laterální okraj laterálního úponu m. sternocleidomastoideus

2.Supraklavikulární přístup (dle Jamese-Myerse)– místo punkce se nalézá ve vrcholu úhlu tvořeného horním okrajem klíčku alaterálním úponem m. sternocleidomastoideus; jehla je vedena kaudálně amediálně (originální přístup ještě doporučuje vúhlu 10° směrem dopředu) ke sternoklavikulárnímu skloubení

Vena jugularis interna– Odvádí krev zlebeční dutiny, zkrajin hlavy akrku. Sestupuje vnervově-cévním svazku společně sn. vagus aa. carotis interna (kaudálně sa. carotis communis) ke sternálnímu konci klavikuly (obr. 2.4). Zde po spojení sv. jugularis interna vytváří v. brachiocephalica [1]. Při orientaci během kanylace vycházíme zpředpokladu, že se obvykle nachází na spojnici processus mastoideus asternoklavikulárního kloubu, laterálně (asuperficiálně) od hmatného pulzu a. carotis [5]. Nicméně existuje variabilita ve vztahu v. jugularis interna aa. carotis, se kterou je nutné počítat [7]. Uvedené přístupy opět vycházejí zhistorických zkušeností zdob, kdy nebyla kdispozici sonografická navigace.

Obr. 2.4 Nákres anatomických vztahů v. jugularis interna (kresba E. Burešová; upraveno dle předlohy Teleflex)

Přístupy při kanylaci vena jugularis interna:

1.Centrální horní přístup (dle Halla)– místo vpichu tvoří vrchol trojúhelníku (obvykle 2–3 cm nad klíčkem) tvořeného oběma úpony m. sternocleidomastoideus (základnou je klíční kost); modifikací je centrální střední přístup (dle Dailyho), kdy je místo vpichu ve středu (namísto ve vrcholu) trojúhelníku, acentrální dolní přístup (dle Raoa), kdy je místo vpichu těsně nad klíční kostí

2.Přední přístup (dle Boulangera)– místo vpichu je vúrovni horního okraje štítné chrupavky na mediálním okraji mediálního úponu m. sternocleidomastoideus

3.Zadní přístupy:

•horní přístup (dle Binkmana)– místo vpichu je voblasti křížení zadního okraje m. sternocleidomastoideus av. jugularis externa

•dolní přístup (dle Jernigana)– místo vpichu je dva prsty nad klíčkem, hned za laterálním okrajem laterálního úponu m. sternocleidomastoideus; při vedení jehly příliš mediálně je vysoké riziko poranění a. carotis avrcholu pleury!

Vena brachiocephalica dextra et sinistra– Vznikají soutokem v. jugularis interna av. subclavia za sternoklavikulárním kloubem. Obě nemají chlopně adosahují průměru cca 15 mm. Pravá, dlouhá 2,5 cm, sestupuje téměř vertikálně až kdolnímu okraji chrupavky prvního žebra, kde se spojuje slevou. Je uložena anterolaterálně vzhledem ktruncus brachiocephalicus an. vagus l. dx. Levá žíla je dlouhá asi 6 cm asestupuje šikmo zleva od sternálního konce klavikuly dolů doprava, ke spojení sl. dx. Kanylace v. brachiocephalica se někdy využívá udětí anebo při ztrátě jiných přístupových cest důsledkem trombózy apod.

Vena cava superior– Žíla má délku 6–7 cm akalibr 2–3 cm. Vzniká soutokem vv. brachiocephalicae. Sestupuje předním horním mediastinem avúrovni pravého třetího sternokostálního kloubu ústí do pravé síně. Těsně před vstupem do perikardu ústí do v. cava superior iv. azygos [1]. Dojde-li kpostupnému uzávěru horní duté žíly (syndrom vena cava superior), vzniká edém hlavy ahorní končetiny srozvojem kolaterálních žil stěny hrudníku abřicha. Postihuje-li uzávěr imísto vústění v. azygos, projeví se mozkovým edémem [1]. Stává se tak nejčastěji při trombóze nebo vdůsledku nádorových procesů voblasti plic amediastina.

2.2Žíly dolní končetiny

Podobně jako na horní končetině se žíly dělí na povrchové ahluboké. Vobou systémech jsou přítomny chlopně, četnější ve vénách hlubokých. Chlopní vdolních končetinách je více než na horních končetinách [1]. Zmenších povrchových žil jsou postupně formovány v. saphena magna et v. saphena parva.

Vena femoralis– Vena femoralis nejdříve probíhá vzhledem karterii posterolaterálně, postupně se přetáčí přes dorzální stranu tepny mediálně. Vlacuna vasorum proběhne pod ligamentum inquinale apokračuje ve v. iliaca externa [1]. Nervus femoralis je lokalizován za a. femoralis ještě více laterálně ahlouběji [6]. Punkce v. femoralis se provádí pod ligamentum inquinale, vhorní části trigonum femorale, asi 1–1,5 cm mediálně od hmatného pulzu a. femoralis [1]. Vhodná je poloha pacienta vlehké externí rotaci aabdukci.

Vena iliaca– Pokračováním v. femoralis je v. iliaca externa, která po spojení sv. iliaca interna tvoří v. iliaca communis. Pravá žíla je kratší aprochází více vertikálně, levá véna je částečně komprimována přebíhající a. iliaca communis dextra, aproto je vlevé v. iliaca communis více trombóz [1]. Peroperační snímek cévních struktur vretroperitoneu je na obrázku 2.5.

Obr. 2.5 Peroperační snímek cévních struktur vretroperitoneu (uveřejněno se svolením A.Filkaszové aCh. Bartka, I. gynekologicko-pôrodnícka klinika, UN Bratislava)

Vena cava inferior– Vena cava inferior tvoří mohutný venózní kmen ošířce až 3 cm při vstupu do pravé síně. Začíná soutokem v. iliaca communis dx. et sin. Ventrálně od těla pátého lumbálního obratle. Véna je uložena vretroperitoneu, vpravo od aorty. Vzhledem ke komplikovanému embryonálnímu vývoji jsou vprůběhu v. cava inferior časté odchylky od normy (absence žíly suprarenálně– funkci pak přebírá vena azygos et hemiazygos, zdvojení žíly subrenálně) [1]. Při kanylaci vena cava inferior by měla být špička katétru umístěna při skiaskopické navigaci nad úrovní bránice, rozhodně mimo vústění renálních žil.

Literatura

1. PETROVICKÝ P, et al. Systematická, topografická aklinická anatomie, VII. Srdce acévní systém. Praha: Karolinum, 1998

2. DAUBER W. Feneisův obrazový slovník anatomie. Praha: Grada Publishing, 2007

3. Multidisciplinary Advanced Course On Venous Access. C.R. Bard, Inc., 2012

5. McGEE DC, GOULD MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med, 2003; 348: 1123–1133