Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D., PhDr. Renáta Zeleníková, PhD.

OŠETŘOVATELSTVÍ ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH
Evidence Based Nursing

Autorky:
Doc. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D., PhDr. Renáta Zeleníková, PhD.
– Lékařská fakulta, Ostravská univerzita

Recenze:
Doc. Mgr. Katarína Žiaková, PhD.
Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2014
Obrázky z archivu autorky
Cover Photo © fotobanka allphoto, 2014

Vydala GRADA Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5590. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 136
1. vydání, Praha 2014

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-5345-4

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-9345-0 (pro formát PDF)
ISBN 978-80-247-9346-7 (pro formát EPUB)

Úvod

Koncept ošetřovatelské praxe založené na důkazech (Evidence Based Nursing, EBN) se objevuje v literatuře koncem 90. let 20. století v souvislosti s rozvojem medicíny založené na důkazech. Jeho kolébkou jsou zejména anglicky mluvící země (Kanada, USA, Velká Británie, Austrálie), kde později také vznikala nejznámější výzkumná centra zabývající se praxí založenou na důkazech a souvisejícími doporučenými postupy pro praxi. V těchto a v mnoha dalších zemích světa je koncept praxe založené na důkazech úspěšně rozvíjen od akademických bádání po praktickou realizaci, tj. implementaci důkazů z výzkumu v klinickém prostředí.

Ošetřovatelství založené na důkazech je v českých sociokulturních podmínkách poměrně novým fenoménem, který se objevuje teprve od druhé poloviny minulé dekády v souvislosti s rozvojem vysokoškolského vzdělávání sester. V posledních letech jsou i v našich odborných časopisech publikovány příspěvky prezentující zájem ošetřovatelských odborníků o praxi založenou na důkazech. Na českém trhu však schází souhrnná publikace, která by tuto problematiku srozumitelně přiblížila.

Předkládaná monografie vychází z dlouholetých výzkumných a pedagogických zkušeností autorek, z jejich zkušeností ze zahraničních univerzitních pracovišť a ze studia zahraniční literatury. Přináší čtenářům základní informace, které jsou podstatné při seznamování se s konceptem praxe založené na důkazech, a současně se u nich snaží vyvolat hlubší zájem o problematiku ošetřovatelské praxe založené na důkazech.

Autorky

1Vznik avývoj praxe založené na důkazech

1.1Úvod do praxe založené na důkazech

Vzhledem kdlouholetému tradičnímu modelu zdravotní péče vČeské republice, kdy rozhodovací kompetence byly téměř výhradně na straně lékařů, vykonávaly sestry především závislé činnosti. Snástupem společenských změn v90. letech 20. století byla do vzdělávání ado ošetřovatelské praxe zaváděna teorie ametoda ošetřovatelského procesu jako pracovního postupu ošetřovatelského týmu (Jarošová, 2011). Změny vprofesním vzdělávání přinesly posílení autonomních funkcí sester ajejich rozhodovacích kompetencí, což vdůsledku zvýšilo jejich pracovní aprávní odpovědnost. Sestry ve zdravotnických zařízeních, zejména lůžkových, pracují podle profesních lokálních standardů, během studia jsou připravovány kposkytování kvalitní týmové aindividualizované ošetřovatelské péče vycházející zaktuálních vědeckých poznatků ověřených výzkumem apraxí. Změny ošetřovatelské teorie apraxe vedou kdalší kvalitativní změně vošetřovatelství – zavádění arealizaci praxe založené na důkazech (Evidence Based Practice, EBP). Implementace praxe založené na důkazech do ošetřovatelské profese naráží na mnoho překážek, jako jsou např. nedostatečné vědomosti okonceptu praxe založené na důkazech, špatné pochopení anegativní pohled na výzkum, konzervativní přístup kzavádění ověřených výsledků zvýzkumu anaopak vyzdvihování výsledků „tradiční“ péče, nedostupnost kvalitních odborných časopisů adatabází, velká pracovní zátěž sester, administrativní aorganizační problémy pracoviště, časové prodlevy aplikace výsledků výzkumu do praxe (Melnyk, Fineout-Overholt, 2005). Mezi nejvýznamnější podmínky pro zavedení ošetřovatelské praxe založené na důkazech patří znalosti adovednosti sestry – jak sestra porozumí paradigmatu praxe založené na důkazech ajak může důkazy co nejlépe využít.

1.2Medicína založená na důkazech

Myšlenky praxe založené na důkazech nejsou zcela nové, např. vpolovině 19. století na základě statistické analýzy výsledků léčby potvrdil A. Louis, že léčba pouštění žílou je bezvýsledná (Claridge, Fabian, 2005). Sofistikovaná medicína založená na důkazech se vyvíjí až od druhé poloviny 20. století vsouvislosti snastupujícím informačním rozvojem, dostupností asdílením dat. Koncept medicíny založené na důkazech vychází zklinické epidemiologie, zejména využívání epidemiologických výzkumných metod. Také její nejvýznamnější osobnosti byli ajsou epidemiologové – A. Cochrane, D. Sackett, G. Guyatt. Za průkopníka současné medicíny založené na důkazech se považuje britský epidemiolog Cochrane, který se ve svém klíčovém díle Effectiveness and Efficiency zabýval účinností používaných terapeutických postupů. Uvědomoval si, že zdroje zdravotní péče budou vždy omezené aže je odpovědností těch, kteří pracují ve zdravotnické profesi, používat takové intervence, jež byly ověřeny ashledány jako efektivní apoužitelné. Prosazoval, aby se vmedicíně systematicky posuzovaly výzkumné studie azveřejňovaly jejich závěry tak, aby shrnutí výzkumných důkazů byla dostupná všem zdravotnickým profesionálům. Jeho myšlenky avize byly naplněny vznikem prvního Cochrane Centra vOxfordu (1992) ao rok později založením mezinárodní neziskové organizace Cochrane Collaboration, jejímž hlavním posláním je sdílení nejnovějších anejrelevantnějších informací zoblasti lékařského výzkumu azajištění rychlého přístupu knim. Pro Cochrane Collaboration pracuje vsoučasné době přes 28 000 odborníků ze 100 zemí světa.1

Pojem Evidence Based Medicine (medicína založena na důkazech, EBM) byl používán již v80. letech 20. století pro nový přístup vklinickém vzdělávání lékařů na McMaster University Hamilton vKanadě. Vliteratuře se tento termín poprvé objevil včlánku G. Guyatta (1991), lékaře avedoucího vzdělávacího programu zmíněné univerzity. Pro další rozvoj nového konceptu byl významný jednak vznik Cochrane Collaboration vroce 1993 ataké publikování známého článku/editorialu D. Sacketta ajeho kolegů včasopise British Medical Journal (Sackett et al., 1996), kde zazněla poprvé formální definice medicíny založené na důkazu: „Medicína založená na důkazu je svědomité, jasně formulované auvážlivé použití aktuálního nejlepšího důkazu při rozhodování opéči okonkrétního pacienta“ (obr. 1).

Obr. 1 Praxe založená na důkazech (modifikováno podle BMJ Learning: EBM User´s Guide, 2008)

V tomto úvodníku byly také shrnuty hlavní kroky vyvíjející se medicíny založené na důkazech:

■Převést potřebu informací na zodpověditelné otázky (tj. formulovat problém).

■Účelně vyhledat nejlepší důkazy, které na tyto otázky přinesou odpovědi (ty mohou pocházet zklinického vyšetření, zdiagnostické laboratoře, zpublikované literatury nebo zjiných zdrojů).

■Kriticky posoudit důkazy astanovit jejich platnost (pravdivost) aužitečnost (klinickou použitelnost).

■Začlenit posouzené výsledky do klinické praxe.

■Vyhodnotit účelnost zavedených opatření (Greenhalgh, 2003).

Od druhé poloviny 90. let 20. století se koncept praxe založené na důkazech rozvíjí iv jiných zdravotnických oborech, např. vošetřovatelství (Evidence Based Nursing), vporodní asistenci (Evidence Based Midwifery), ve fyzioterapii (Evidence Based Physiotherapy), vergoterapii (Evidence Based Occupational Therapy), ve veřejném zdravotnictví (Evidence Based Public Health), ale také mimo zdravotnictví, např. vknihovních službách (Evidence Based Librarianship) av legislativě (Evidence Based Law).

1.3Ošetřovatelství založené na důkazech

Ošetřovatelská praxe založená na důkazech je procesem spojujícím nejlepší praxi (důkaz zvýzkumu) sodbornou zkušeností sestry apotřebami pacienta (klíčové pojmy jsou vysvětleny vpoznámce2).

Potřeby pacientů se zde chápou specificky jako očekávání, zájem, obavy apožadavky, které pacienti přinášejí do klinické praxe (Malloch, Porter-O´Grady, 2006). Ošetřovatelství založené na důkazech (Evidence Based Nursing, EBN) je postaveno na shromažďování, interpretaci a integraci validních, důležitých a použitelných výsledků výzkumů vošetřovatelské praxi scílem zvýšit kvalitu péče opacienty aposkytovat co nejefektivnější ošetřovatelskou péči (Lobiondo-Wood, Haber, 2006). Je to jeden zpřístupů, který umožňuje sestrám zvládnout explozi nové literatury atechnologií aaplikovat nové poznatky do klinických situací.

Problematikou ošetřovatelské praxe založené na důkazech se zabývají sestry od konce 90. let 20. století, kdy vznikají první centra aobjevují se specifické definice EBN (DiCenso, Cullum, Ciliska, 1998). Ošetřovatelství založené na důkazech se etablovalo zmedicíny založené na důkazech astejně jako uEBM je jeho kolébkou McMaster University Hamilton. Kanadské centrum pro ošetřovatelství založené na důkazech (Canadian Centre for Evidence Based Nursing, CCEBN) zahájilo svoji činnost už vroce 1998. Výzkumníci centra ve spolupráci sAsociací registrovaných sester Ontario (Registered Nurses Association of Ontario, RNAO) zpracovávají systematické přehledy aklinická doporučení pro ošetřovatelskou praxi.3 Výsledky jejich aktivit, které jsou zpravidla volně přístupné na webových stránkách RNAO (po registraci ina stránkách CCEBN), patří mezi nejkvalitnější na světě. Další významná centra apracoviště, zabývající se problematikou praxe založené na důkazech vošetřovatelství, vznikala zpravidla vposledních 10–15 letech převážně vanglicky mluvících zemích (USA, Velká Británie, Austrálie, Nový Zéland). Většina znich se zabývá také tvorbou klinických doporučení a/nebo doporučení pro nejlepší praxi.

Definic ošetřovatelské praxe založené na důkazech je více, měnily se průběžně od roku 1998, kdy byla publikována první znich (DiCenso, Cullum, Ciliska, 1998): „Ošetřovatelská praxe založená na důkazech je klinické rozhodnutí podle nejlepšího dostupného vědeckého důkazu vkombinaci se sesterskými odbornými znalostmi spřihlédnutím kpreferencím pacienta adostupným zdrojům.“

Po zpracování systematického přehledu všech publikovaných definic (Scott, McSherry, 2009) se autoři pokusili onový popis EBN, který vsobě zahrnuje podstatné společné prvky většiny předchozích: „Ošetřovatelská praxe založená na důkazech je probíhající proces, ve kterém jsou důkaz, ošetřovatelská teorie aklinická zkušenost sestry kriticky zhodnoceny azvažovány spolu se zapojením pacienta pro poskytnutí optimální ošetřovatelské péče jednotlivci.“

Ošetřovatelský přístup kpraxi založené na důkazech je odlišný od standardního medicínského modelu. Sestra primárně poskytuje holistickou péči, pracuje spíše „s pacientem“ jako subjektem než objektem (McSherry, 2002). Ve svém klinickém rozhodování zvažuje nejen efektivitu ošetřovatelské péče, ale také výběr intervencí, přijatelnost pro pacienta, efektivnost nákladů. Paradigma praxe založené na důkazech vychází historicky zmedicíny, vposledních letech je specificky vztahována kjednotlivým oborům (např. ošetřovatelství založené na důkazech, fyzioterapie založená na důkazech), přesto je však vhodnější používat obecný přístup „praxe“ založené na důkazech scílem podpořit transdisciplinární péči aneizolovat jednotlivé profese (Melnyk et al., 2009).4

K zapamatování

■Evidence based practice – praxe založená na důkazech.

■Evidence based nursing – ošetřovatelství založené na důkazech.

■Evidence – důkaz.

■Based – založené.

■Nursing – ošetřovatelství.

■Practice – praxe.

1.4Ošetřovatelství založené na důkazech aklinické rozhodování sestry

Ošetřovatelství založené na důkazech (EBN) může být definováno jako využití validní arelevantní informace zvýzkumu pro klinické rozhodování sestry. Klinické využití EBN však není jen prostá aplikace výsledků výzkumu do praxe. Ošetřovatelská praxe založená na důkazech pouze zviditelňuje výsledky výzkumu aintegruje nejlepší možný důkaz pro individualizovanou ošetřovatelskou péči opacienta, kdy nejlepší důkaz reflektuje případové studie, názory odborníků azákladní principy vědy. Sestra však musí využívat svých vlastních klinických zkušeností av kontextu snimi aplikovat nalezený důkaz ve specifických klinických situacích – ukonkrétního pacienta. Klinická rozhodnutí sestry jsou pak výsledkem propojení nejlepších důkazů zvýzkumu spacientovými hodnotami as jejími zkušenostmi (obr. 2). Význam každé ztěchto tří složek EBN se liší podle individuální situace apřípadu anení „předepsáno“, jak velkou váhu při rozhodování sestry bude mít např. důkaz zvýzkumu nebo preference pacienta. Reálná klinická rozhodnutí musí reflektovat také zdroje, které má sestra kdispozici (např. přístrojové vybavení pracoviště, specialisté).

Obr. 2 Složky klinického rozhodování sestry (Cullum et al., 2008)

1.5Podmínky abariéry rozvoje ošetřovatelské praxe založené na důkazech

Sestry obecně uznávají význam ahodnoty výzkumu pro ošetřovatelství. Opakovaně je však prokázáno, že důkazy zvýzkumu nevyužívají vpraxi tak, jak by mohly (Retsas, 2000). Příčinou zpravidla bývá nesplnění základních předpokladů pro rozvoj ošetřovatelské praxe založené na důkazech: není publikován adekvátní výzkum křešené problematice (a/nebo je interpretován složitým jazykem, kterému sestry nerozumí); sestry nemají dovednosti pro vyhledávání důkazu (např. znalost angličtiny, vyhledávací strategie) apro kritickou analýzu výzkumu (např. znalost terminologie ametodologie výzkumu); praxe neumožňuje sestrám implementovat změny založené na EBN (např. konzervativní přístup managementu, nedostatečné bibliografické zázemí).

Výsledky studií dokazují, že pokud jsou sestry zapojené do ošetřovatelské praxe založené na důkazech, získávají větší samostatnost ve svých činnostech adosahují také vyšší úrovně pracovní spokojenosti (Maljanian et al., 2002). To vede knižší fluktuaci asoučasně ke zlepšení kvality poskytované péče. Některé zdravotní pojišťovny vUSA zavedly bonusy pro zdravotnické pracovníky, kteří pracují podle doporučení založených na důkazech. Pro rozvoj ošetřovatelské praxe založené na důkazech je doporučováno (Melnyk et al., 2009), aby sestry byly zvídavé adůsledně se vyptávaly na aktuální otázky klinické praxe; aby měly důvěru vhodnoty EBP; aby využívaly své znalosti adovednosti EBP aposkytovaly pacientům ajejich rodinám co nejkvalitnější péči založenou na důkazech.

Zdravotnická zařízení by měla přijmout koncept praxe založené na důkazech, měla by podporovat sestry aostatní zdravotnické pracovníky, včetně zajištění potřebných zdrojů. Pracují-li sestry podle principů praxe založené na důkazech vkontextu podpůrné organizační kultury, je dosahováno vyšší kvality péče opacienta isystémové péče. Přestože využitím praxe založené na důkazech je dosahováno lepších výsledků, samy sestry uvádějí bariéry, které brání vjejí implementaci (Melnyk, Fineout-Overholt, 2005): nedostatečné znalosti adovednosti EBP usester; nedostatek mentorů, kteří pomáhají sestrám realizovat péči podle principů EBP; nedostatečné zdroje apodpora ze strany vedení aorganizace; nedostatek času (zejména při nedostatku pracovníků, při náročné péči).

Vzhledem khistorickému vývoji je vČeské republice ošetřovatelská praxe založená na důkazech teprve na samém počátku. Její rozvoj unás je podporován zejména akademickými pracovníky – ošetřovatelskými odborníky, ale také specialisty jiných oborů (např. lékaři, knihovníky, informatiky). Jedním znejnáročnějších úkolů při zavádění praxe založené na důkazech do vzdělávání sester ado ošetřovatelské praxe je změna způsobu myšlení vedoucích pracovníků zdravotnických avzdělávacích zařízení, poskytovatelů ošetřovatelské péče (sester), učitelů istudentů. Přestože existují studie (Ciliska et al., 1996; Retsas, 2000; Maljanian et al., 2002) demonstrující zlepšení pacientových výsledků při poskytování péče založené na výzkumu, zdravotnické instituce zdráhavě implementují praxi založenou na důkazech, která vpodmínkách českého ošetřovatelství není prakticky realizována.

V současné době tak stojí ošetřovatelství před velkým úkolem – překonat rozdíl mezi teorií apraxí. Praxe založená na důkazech nabízí možnost posunout výsledky výzkumu do praxe. Výzkum vošetřovatelství (především zahraniční) se zabývá širokou škálou témat: od klinických přes komunitní až po problematiku bioterorizmu nebo přírodních neštěstí. Tabulka 1 prezentuje priority ošetřovatelského výzkumu ve třech různých obdobích (první konference oprioritách ošetřovatelského výzkumu se konala vUSA již vroce 1988).

Tab. 1 Priority ošetřovatelského výzkumu

První konference (1988) oprioritách ošetřovatelského výzkumu*

(Fain, 1999)

■nízká porodní hmotnost novorozence

■HIV infekce: prevence apéče

■dlouhodobá péče oseniory

■management symptomů: management bolesti

■informatika vošetřovatelství: zlepšení péče opacienta

■podpora zdraví starších dětí aadolescentů

■závislost na technologii vprůběhu života

Druhá konference (1992) oprioritách ošetřovatelského výzkumu*

(Fain, 1999)

■komunitní ošetřovatelské modely

■efektivita ošetřovatelských intervencí uHIV/AIDS

■kognitivní deficit

■život schronickou nemocí

■biobehaviorální faktory související simunokompetencí

Výzkumné priority vošetřovatelství současnosti

(Schmidt, Brown, 2012)

■bioterorizmus

■chronické nemoci

■kulturní aetické otázky

■terminální fáze nemoci apaliativní péče

■genetika

■gerontologie

■systém poskytování péče

■rozdíly ve zdraví

■podpora zdraví

■HIV/AIDS

■management pandemií apřírodních neštěstí

■duševní zdraví

■informatika vošetřovatelství

■výsledky pacienta/kvalita poskytované péče

■bezpečná aplikace léků

■management symptomů

* definované NINR (National Institute of Nursing Research)

1.6Proces praxe založené na důkazech

Proces ošetřovatelství založeného na důkazech (EBN) byl původně popisován jako pětifázový:

■Formulace problému, klinické otázky

Tab. 2 Kroky procesu EBN

Krok

0

1

2

3