Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Lenka Špirudová, PhD.
Ústav ošetřovatelství, Fakulta veřejných politik, Slezská univerzita v Opavě

DOPROVÁZENÍ V OŠETŘOVATELSTVÍ I
pomáhající profese, doprovázení a systém podpor pro pacienty

Recenze:
doc. PhDr. Gabriela Vörösová, PhD.
PhDr. Jaroslava Králová

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Photo © allphoto, 2015

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
jako svou 5995. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 144
1. vydání, Praha 2015

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-9963-6 (ePub)
ISBN 978-80-247-9962-9 (pdf)
ISBN 978-80-247-5710-0 (print)

Tuto publikaci věnuji svým rodičům. Své mamince, která celý život pracovala jako zdravotní sestra a sama musela překonávat mnoho různých pracovních i osobních překážek a problémů, jež jí život v sesterské profesi přinesl. Svoji profesi má dodnes v úctě, ráda na ni vzpomíná. Pomáhání druhým považuje za své celoživotní poslání. Je mi vzorem ve své trvalé činorodosti. Svému tatínkovi, stavebnímu technikovi, který péči o rodinu věnoval celý svůj život a doprovázel maminku, jež až do penze pracovala v třísměnném provozu v nemocnici. Díky jemu jsme se sestrou jako děti nikdy nepocítily, že nám něco nebo někdo chybí. Stejnou oporu jsem našla ve svém životním partnerovi. Přála bych všem sestrám, aby se mohly opírat o své nejbližší, kteří je budou doprovázet životem stejně trpělivě, nezištně a s láskou.

Lenka Špirudová

Předmluva

Ošetřovatelství je obor, kterým se aktivně zabývám již 33 let. Za tu dobu se v něm změnilo mnohé, ale nijak zásadně se nezlepšily pracovní podmínky výkonu sesterské služby. Sestry jsou nespokojené s pracovními podmínkami, cítí se nedoceněné, mají problémy v interpersonálních vztazích, vytvořila se mezigenerační a vzdělanostní bariéra a diskontinuita v oboru. Před asi 6 lety jsem se setkala s výpovědí několika sester o tom, že musí na pracovišti absolvovat supervize, které jim nic nedávají, jen berou čas. Navíc na ně supervizorka donáší jejich nadřízené, což způsobuje nové konflikty na pracovišti, situace je pro ně už neúnosná a nevědí si s ní rady. Protože jsem sama neměla žádné informace, natož zkušenosti se supervizemi, začala jsem se problémem supervizí v ošetřovatelství intenzivně zabývat. Postupně jsem zjišťovala, že sestry mají velmi malé, ne-li žádné zkušenosti se supervizemi, že si pod tímto pojmem každá představuje něco poněkud odlišného. Ukazuje se, že supervize může být pro sestry přínosná, pokud se respektuje několik základních pravidel, ale stejně tak může být neefektivní ohrožující komplikací. Díky spolupráci s řadou profesionálů z oboru ošetřovatelství i mimo něj mohla nakonec vzniknout i tato dvoudílná publikace, která nepojednává jen o supervizích pro sestry, ale otevírá celý prostor moderního doprovázení v pomáhající sesterské profesi s bohatou nabídkou metod a technik, jež by jim mohly přinést tolik potřebnou podporu a nabízejí i určitou korekturu nevhodných praktik či možné alternativní volby. První díl je věnován doprovázení pacientů/klientů sestrami. Druhý díl se zabývá metadoprovázením, tedy doprovázením sester sestrami.

Rozpracování problematiky doprovázení, a zejména pak klinických ošetřovatelských supervizí, nebylo možné bez spolupráce s řadou odborníků. Moje osobní poděkování náleží zejména paní PhDr. Jaroslavě Králové z Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci za její dlouhodobou pomoc a podporu, vlastně i za moje profesní a osobní doprovázení v časech poklidných i velmi vypjatých. Děkuji také paní náměstkyni pro ošetřovatelskou péči ze Slezské nemocnice v Opavě Mgr. Lence Hankové a jejím 17 staničním a vrchním sestrám, s nimiž jsme realizovaly první testovací cyklus supervizí. Dále bych velmi ráda poděkovala všem kolegyním, které přijaly účast v diskuzi u kulatého stolu na téma supervize v ošetřovatelství a následně byly ochotné v diskuzi a tříbení názorů pokračovat i korespondenčně. Jsou to paní Jaroslava Pečenková z oddělení ošetřovatelství LF UK Hradec Králové, Mgr. Dagmar Švecová, vrchní sestra kliniky onkologie a radioterapie, Mgr. Iva Šlaisová, vrchní sestra psychiatrické kliniky, obě z FN Hradec Králové, PhDr. Jaroslava Králová z LF UP v Olomouci, Mgr. Lenka Hanková, náměstkyně pro ošetřovatelskou péči Slezské nemocnice v Opavě, paní Jana Kremserová, Marie Kadličková a Alice Matějková – staniční sestry ze Slezské nemocnice v Opavě, Mgr. Milena Vaňková ze 3. LF UK v Praze a také doc. PhDr. Dagmar Mastiliaková, PhD., Mgr. Jiřina Hosáková, Mgr. Zuzana Hlubková, Mgr. Jana Kačorová, Ph.D., PhDr. Jana Haluzíková, PhD., všechny z Ústavu ošetřovatelství Slezské univerzity v Opavě.

Oboru ošetřovatelství v ČR přeji, aby si dokázal vyprofilovat takový systém podpor, který bude sestrám i pacientům/klientům vyhovovat, bude plnit svůj účel a všem doprovázeným poskytne potřebnou úlevu, dá pocit bezpečí, kompetentnosti a osobní důstojnosti.

Lenka Špirudová

Úvod

„Lékař se svým pacientem žije jeho budoucností.

Sestra ho krok za krokem provází současností.“

Profese sestry je profesí spadající do kategorie pomáhajících profesí a již samotnou svojí podstatou je předurčena k ošetřování a k doprovázení lidí ve zcela specifických životních situacích. Sestry své pacienty/klienty (dále P/K) doprovázejí ve zdraví i nemoci, od dětství až po stáří a smrt, v institucích, ale také v jejich přirozeném domácím prostředí. Doprovázení je obecné pojmenování vysoce humánní sociální (rozumějte mezilidské) aktivity, která není zaměřena jen na podporu a doprovázení umírajících a jejich blízkých, jak pojmu prozatím běžně rozumíme v českém ošetřovatelském kontextu. V ošetřovatelství se doprovázení obecně týká vztahu sestra–pacient/klient, ale také rozlišujeme doprovázení na metaúrovni, ve kterém je doprovázeným samotná sestra. Naše dlouhodobé studie a práce se původně zabývaly pouze problémem implementace klinické ošetřovatelské supervize do českého prostředí. Postupně se ale ukázalo, že je potřebné ošetřovatelskou supervizi zakomponovat do širšího kontextu, a ten zde vyprofilovaný zatím není. Rozhodli jsme se tedy zmapovat celý prostor, který se oboru ošetřovatelství a sesterské pomáhající profesi otevírá v oblasti doprovázení. Naše zjištění a možnosti, které jsme získali řadou dílčích kvalitativních i kvantitativních studií, zveřejňujeme v této publikaci určené zejména pro sestry, pedagogy, management, studenty a všechny zájemce, kteří podporu sestrám či P/K v rámci oboru ošetřovatelství poskytují. V jednotlivých kapitolách zájemci naleznou konkrétní podpůrné metody a techniky, které je možné se v rámci doprovázení i metadoprovázení učit a využívat je. Některé podpůrné metody – např. uvádění do praxe nových pracovníků nebo edukace P/K – jsou v českém ošetřovatelském prostředí známé a jsou v něm dlouhodobě nějak praktikované. S jinými si obor zatím moc neví rady a neumí je správně používat – např. mentoring, ošetřovatelskou klinickou supervizi – a některé metody a techniky zatím dokonce nezná vůbec – např. koučink, supervizi sestra–pacient/klient.

Tento první díl, který se vám dostal do ruky, se v úvodních kapitolách věnuje definování profese sestry jako plnohodnotné samostatné profese a následně jejímu profilování jako pomáhající profese úhlem pohledu teoretiků i samotných českých sester. Významný prostor je věnován kvalitě vztahu mezi pomáhajícím profesionálem a jeho klientem, a to jak v obecné rovině pomáhajících profesí, tak v rovině ošetřovatelské. Kvalita a intenzita vzájemného vztahu mezi pečující (doprovázející) osobou a P/K (doprovázenou osobou) jsou určujícími faktory kvality a efektivity doprovázení (viz např. Rogers, 1998; Kopřiva, 2006; Vávrová, 2012; Schmidbauer, 2008 aj.).

Aby sestry mohly porozumět doprovázení a jeho technikám, aby je dokázaly ve svůj prospěch maximálně využívat a také aby měly nezbytné základy pro rozvoj své profesní autonomie a odpovědnosti, je potřebné je naučit kritickému myšlení a reflexi jako obecným klíčovým dovednostem. Zmíněn je také princip fuzzy množin, vysvětlující nejednoznačnost řešených problémů v ošetřovatelství a z toho plynoucí potřebu rozvoje odolnosti sester proti nejednoznačnosti (je to vysvětlení, proč v ošetřovatelství nefungují jednoduché „kuchařky na všechno“, proč např. klinický standard nemusí platit za všech okolností a u všech pacientů stejně a proč „stejná péče pro všechny“ není až tak úplně stejná).

Další kapitoly jsou věnovány doprovázení P/K sestrami. Zařazeny jsou pouze vybrané strategie a metody, které podporují P/K, aby zvládli obtíže spojené s nemocí či úrazem, a pomáhají jim v dosahování jejich zdravotních cílů. Sestry se učí ošetřovatelský proces, intervence, asistenci, edukaci, ale neučí se metody a techniky moderního doprovázení a práce s P/K. S ohledem na limitovaný rozsah této publikace řadu ošetřovatelských podpůrných metod k doprovázení P/K, které jsou obsaženy v ošetřovatelských konceptuálních modelech a teoriích, zmiňujeme jen rámcově a čtenáře odkazujeme na jinou ošetřovatelskou literaturu. Ani doprovázení umírajících v této publikaci není rozpracováno a je potřebné v tomto ohledu pracovat s jinou literaturou (např. prof. Haškovcové, dr. Špatenkové či společnosti Cesta domů).

Tato naše dvoudílná publikace je prvním uceleným materiálem v rámci českého oboru ošetřovatelství, který se systémem doprovázení a podpor v ošetřovatelství zabývá. Nečiní si nárok na úplnost ani na detailnost zpracování. Smysl vidíme v otevření relativně nového prostoru v českém ošetřovatelství a v jeho základním zmapování.

1Vymezení ošetřovatelství jako profese

Ošetřování nemocných je činnost pomáhající, pečující, zaopatřující a historicky byla povinností žen v rodinách, a to za podpory osob zabývajících se léčitelstvím či pod vedením lékařů. Později to byla spíše než samostatná profese altruistická činnost, kde se angažovaly zejména řeholní osoby, která vycházela z jejich poslání „pomáhat a modlit se“. Postupně se z této činnosti vyvinula převážně „pomocná ženská role a práce“ (Plevová, 2008). Jako klíčový problém, se kterým se současné ošetřovatelství a profese sestry vypořádává globálně, se jeví dokončení procesu emancipace a dosažení plné autonomie oboru ošetřovatelství i profese sestry v mnoha zemích světa, včetně České republiky. Tento proces byl velmi zintenzivněn v 80. letech 20. století, v České republice je to spíše období od 90. let 20. století.

Abychom se mohli zabývat doprovázením v ošetřovatelství jako specifickou oborovou humánní podpůrnou aktivitou, ukážeme si, že ošetřovatelství – respektive profese sestry – je skutečnou profesí (nejen poloprofesí, jakousi asistenční službou nebo jen „ženskou rolí“) a že sestry svoji profesi jako pomáhající skutečně vnímají.

K tomu, zda ošetřovatelství v současnosti je nebo není samostatnou profesí, se zpravidla nevyjadřují samotné sestry, ale problém diskutují např. sociologové. Ze sociologického hlediska je možné profesi nazvat také povoláním či odborností (např. Bártlová, 2007, s. 255). Uvedené pojmy se vztahují především k pracovním rolím. Pro pracovní role je typický omezený a regulovaný přístup k jejich výkonu. Znaky charakterizující profesi ze sociologického hlediska rozpracovává několik autorů, zmíníme zde dva – Kellera a Freidsona.

Vymezení sesterské profese podle charakteristik Kellera

Podle Kellera jsou pro profesi důležité tyto charakteristiky (2002 in Bártlová, 2007, s. 255):

■existence systematické teorie, o kterou se opírá stránka výkonu profese

■profesní autorita, jež vychází z ovládnutí vědomostí, jimiž běžný laik nedisponuje

■systém profesních asociací plnících více funkcí, především pečujících o růst kvalifikace svých členů

■profesní etika normující vztahy odborníka vůči klientům i vzájemné vztahy mezi kolegy v profesi

Profese sestry náleží v kontextu evropských norem k profesi uznávané a regulované.1 Také v zemích mimo Evropu je výkon profese sestry upraven speciálními zákony a normami. V ČR je profese regulovaná jak v rovině akreditací sesterských vzdělávacích programů (pregraduálních i postgraduálních), tak v rovině samotného výkonu profese sestry, a to systémem opakovaných individuálních profesních registrací.

Profese se opírá o systematickou teorii oboru ošetřovatelství (demarkační oborové metaparadigmatické koncepty, oborové konceptuální modely a teorie), metodologii a metody, je naplněna specifickými vědomostmi a dovednostmi, kterými laik nedisponuje (jsou to např. posouzení stavu potřeb zdravých i nemocných jedinců [ale také rodin i komunit], péče o potřeby zdravých, ale zejména nemocných jedinců i skupin, ošetřovatelské intervence a aktivity, specifika práce a komunikace s různými kategoriemi P/K apod.). Profesní autorita vyplývající ze specifických vědomostí a dovedností je na území České republiky diskutabilní kategorie, protože zdravotnická péče, a tedy také ošetřovatelská péče o P/K je v primární sféře rozhodování stále výhradní doménou lékařů. Sestry de facto nejsou považovány za kompetentní rozhodovat. Jako příklad můžeme uvést oblast edukace. Lékař ji má hrazenou od zdravotních pojišťoven, ale nejčastěji ji provádí sestra. Také indikace ošetřovatelských výkonů v domácí či v hospicové ošetřovatelské péči stále náleží do kompetence lékaře, nikoliv sestry. Sestry jako by formálně neměly žádnou specifickou samostatnou kompetenci, byť by měly i magisterské vzdělání, platnou registraci, včetně potřebných let praxe. Situace se mění jen velmi pozvolna a za výrazného nesouhlasu a neochoty lékařského stavu (viz např. dohadování v roce 2013 o samostatných výkonech pro sestry, které by jim zdravotní pojišťovny proplácely přímo). Je potřebné ale také uvést, že řada sester nemá zájem jakoukoliv odpovědnost přebírat. Je pro ně pohodlné neustále odkazovat na lékaře („to musíte řešit s panem doktorem, to já vám nemohu říct – dát – povolit...“, „já nevím, to vám řekne paní doktorka“ apod.). Čeští P/K opakovaně v různých šetřeních uvádějí jako důvěryhodnější zdroje informací lékaře než sestry. Domníváme se, že základní problém, proč se autorita oboru ošetřovatelství a sester jako jeho výkonných profesionálů nedaří rozvíjet a stagnuje na úrovni 90. let 20. století, je nesoulad mezi požadavky na vzdělání a na profesní dovednosti a v praxi pak přetrvávající totální lékařská subordinace. Situace ve světě je v tomto směru rozmanitá, ale pokud se chceme porovnávat se sestrami z vyspělých zemí, pak můžeme jako vzor vybudované, kontinuálně rozvíjené a kultivované profesní autority vzpomenout např. na sestry v Kanadě, USA, Velké Británii – i zde je ale potřebné brát v úvahu typ jejich vzdělání, druh vykonávané praxe i lokalitu, ve které svoji praxi vykonávají.

Obor má profesní organizace, které pečují o kontinuální rozvoj svých členů – praktikujících profesionálů. Na území ČR je nejvýznamnější Česká asociace sester (ČAS), která je součástí Mezinárodní rady sester (ICN). Členství v těchto organizacích je dobrovolné, organizace fungují jako strategická, poradní či připomínková místa. Jejich metodiky a doporučení nemají plošnou, závaznou, vynutitelnou platnost. Ošetřovatelství v ČR má vybudovaný systém regulací – akreditace a registrace.

Obor má svůj etický regulativ – Etický kodex sester. Mezinárodní etický kodex sester byl poprvé přijat Mezinárodní radou sester v roce 1953. Od té doby byl několikrát revidován a opětovně schválen. Poslední revize byla provedena v roce 2005. Novelizace byla v ČR přijata Etickou komisí ČAS a prezidiem ČAS a je platná od 11. února 2012.2

Obor ošetřovatelství je dlouhodobě budovaný a významně mezinárodně provázaný (nadnárodní odborné sesterské společnosti, nadnárodní standardy, kodexy, možnosti studia v zahraničí, mezinárodní výzkumné týmy apod.).

Z výše uvedeného lze vyvodit, že požadavky podle Kellera obor v podstatě naplňuje až na rezervy v oblasti profesní autority. Také Bártlová (2007, s. 255) přímo konstatuje: „Lze říci, že povolání sestry splňuje všechny znaky.“ Pro naši další práci přijmeme tedy fakt, že současné ošetřovatelství splňuje kritéria stanovená Kellerem pro jeho uznání jako plnohodnotné profese i v ČR a již nejsou opodstatněné důvody pro udržování pohledu na ošetřovatelství jako na poloprofesi, na obslužný a pomocný podobor lékařství.

Vymezení sesterské profese podle charakteristik Freidsona

Freidson (1988 in Bártlová, 2007) definuje profesi úhlem pohledu skupiny lidí vykonávajících soustavnou aktivitu, která je hlavním zdrojem jejich obživy. Tyto odborné aktivity provádějí za odměnu. Znaky profese podle něho jsou:

■odborné znalosti získané vyšším vzděláváním a kvalifikací

■monopol na určité úkoly a procedury

■autonomie – řízení pracovních podmínek a přístupů k profesi

■vlastní etický kodex nebo pravidla chování

Sestry v ČR svoji profesi vykonávají jako soustavnou aktivitu, jež je hlavním zdrojem jejich obživy. Za svoji práci dostávají mzdu, mají odborné znalosti získané vyšším vzděláváním. Kvalifikaci získávají na vysokých školách neuniverzitního či univerzitního typu, nebo na vyšších odborných zdravotnických školách. Ze zákona mají sestry stanoveny své profesní kompetence3, které jsou na profesi vázané a nemůže je vykonávat osoba, jež nemá odpovídající vzdělání a praxi. Problém do jisté míry přetrvává v oblasti autonomního řízení pracovních podmínek a přístupů k profesi. Je to historicky determinovaná skutečnost, která se mění velmi pomalu. Stále je zachytitelná snaha jiných oborů vstupovat na pole ošetřovatelské profese a rozhodovat za ni. Např. na úrovni jednotlivých zdravotnických zařízení podmínky sestrám v mnohém stále nastavují lékaři. Pozice sester-manažerek není vždy stejně silná jako pozice lékařů, právníků, ekonomů a manažerů v daném zdravotnickém zařízení. Sestry, zejména ty v provozních manažerských pozicích, v převážné většině nemají manažerské vzdělání a organizace, které je do těchto postů dosadí, často ani nemají zájem na tom, aby takové vzdělání získaly. Pro mnoho zdravotnických zařízení je stále ještě důležitější, aby byly tyto pozice obsazeny spíše loajálními sestrami než sestrami profesionálně a manažersky zdatnými, které jsou schopny také nezávislého rozhodování a nesení osobní odpovědnosti. Dalším příkladem může být i problém transformace vzdělávání sester a trvající snahy některých ředitelů zdravotnických škol zvrátit trend vzdělávání sester na vysokých školách a vrátit ho na střední školy.4 V ČR se vzdělávání sester stává opakovaně předmětem nevhodného politikaření, zejména v předvolebním období. Důvodem je neřešená transformace jejich vzdělávání. To bylo ponecháno i na vyšších zdravotnických školách a nebylo jednoznačně převedeno pod vysoké školy. O chybějící autonomii sester vypovídá i následující citace od Andyho Gibbse – experta na implementaci Boloňského procesu a systému ECTS do vzdělávání sester ve 26 zemích světa, který působí také v ČR5: „Tyto body odrážejí skutečnost, kterou jsem pozoroval v mnoha zemích Evropy, kde byla nejen patrná dominance lékařské problematiky ve zdravotnických systémech, ale také přetrvávající podřízenost sester zakotvená již v organizaci ošetřovatelských vzdělávacích soustav. Často si všímám, že ošetřovatelské obory jsou dodnes zaklíněny do celku především lékařských fakult a že pedagogická obec sester má jen malý vliv na řízení, strategické směřování a distribuci zdrojů na fakultě. Ošetřovatelská kurikula jsou navíc akreditována komisemi, kde převažují lékaři trvající na dominanci medicínské tematiky v učebních plánech. Někdy je tento postup zahalen do roušky laskavých rad lékařů jednotlivým sestrám ohledně rozvoje, vzdělávání a podpory odborného růstu. Takový stav je ovšem fixován jen potud, pokud na něj sestry přistoupí a budou přispívat k udržování rolí sester v mezích nastavených lékaři. Sestry by měly definovat ošetřovatelství autonomně, což je ovšem v medicínském modelu obtížné, a tak bývá ošetřovatelství v některých případech marginalizováno.“

Obdobným příkladem nedostatku autonomie, která zatím není v českém ošetřovatelství dostatečně naplňována, je také rozhodování na poli oborové supervize. V ČR je supervize do ošetřovatelské profese vnášena „zvenčí“. Současné supervizní vzdělávání a praxe v ČR jsou formálně i obsahově řízeny skupinou supervizorů – psychoterapeutů a psychoanalytiků. Takto kodifikovaná supervize se primárně orientuje na potřeby a problémy psychoterapeutů. Důkazem je např. požadavek na 5letý sebezkušenostní trénink nebo ukončený výcvik v psychoterapii, který musí absolvovat zájemci před zahájením studia supervize.6 Supervize v oboru ošetřovatelství v zahraničí takový požadavek nezná. Pouze pro ošetřovatelské supervizory v oboru duševního zdraví je podmínkou jejich specializace a praxe v oboru, v rámci níž absolvují i psychoterapeutický výcvik. Supervizi v zahraničí poskytují sestrám jak sestry, tak i jiní profesionálové – vždy se vychází z potřeby supervidovaného (jedince či organizace). Ten si supervizora volí a formuluje supervizní kontrakt (např. Bond a Holland, 2010 aj.) – podrobně viz kapitola 6.3. Supervize poskytované sestrám v ČR jsou zatím ojedinělým úkazem, orientují se nejčastěji na komunikaci v týmech, na osobnostní rozvoj s akcentem na zvládání stresu nebo na řešení konfliktních vztahů, což jsou oblasti, které do kompetence psychologů a psychoterapeutů běžně (i mimo supervizi) náleží a mohou v nich efektivně a kvalifikovaně pomáhat komukoliv, nejen sestrám. Nejedná se ale o oborovou klinickou ošetřovatelskou supervizi, která má zahrnovat zejména řešení problémů s ošetřováním klienta, ošetřovatelskou práci s jeho blízkými, problémy s metodikami a s naplňováním etických ošetřovatelských norem, která má pomáhat dosáhnout dovedností, jež sestry považují pro sebe za důležité a nemají možnost je získávat ve vzdělávacích kurzech (např. adaptace na práci na novém pracovišti a v novém týmu, efektivní doprovázení konkrétní rodiny pacienta dlouhodobou či terminální ošetřovatelskou péčí v domácím prostředí atd.). Práce s emocemi, které v souvislosti s výkonem profese vyvstávají, do oblasti supervize jak u sester, tak u pacientů náleží také, ale nikoliv jako fenomény samy o sobě, ale jako průvodní jevy prožívání reálných situací v rámci výkonu profese. Je důležité, aby také české sestry získaly profesní sebevědomí, vědomě si řídily podporu, kterou pro sebe považují za potřebnou, a nenechaly se jednoduše manipulovat a zúzkostňovat něčím, co je jim vnucováno a čím se cítí ohroženy či manipulovány. Je ale potřeba také intenzivněji pracovat na tom, aby sestry byly lépe připraveny v rovině sebereflexe a reflexe své práce a aby uměly efektivní pomoc pro sebe přijímat i žádat.

Pro posilování autonomie sester je důležité, zda a jak dalece jsou v daném zdravotnickém systému uznány za nezávislé a kompetentní profesionály.

Prvky autonomie oboru ošetřovatelství a sester, které lze v ČR doložit

■Na Ministerstvu zdravotnictví ČR byla od 1. listopadu 2013 znovu, po několika letech, obnovena pozice hlavní sestry MZ ČR, která hájí zájmy sester a jiných nelékařských zdravotnických profesionálů a jejich oborů.7

■V systému interních grantů MZ ČR byla před několika lety ustanovena kategorie Ošetřovatelství a informační systémy ve zdravotnictví – je to první česká grantová instituce, jež akceptovala ošetřovatelství jako samostatný obor, který může soutěžit o finanční podporu svých výzkumných a rozvojových aktivit. O akceptování oboru ošetřovatelství u Grantové agentury ČR se dlouhodobě usiluje (dosud stále marně).

■Významným prvkem autonomie je také systém oborové regulace. Registrace sester je v ČR řešena od roku 1998. Rada pro rozvoj ošetřovatelství MZ ČR začala připravovat systém centrální registrace ihned po schválení Koncepce ošetřovatelství v roce 1998 (Metodický pokyn č. 6/1998 Věstníku MZ ČR). Oficiální systém registrace byl nastaven až zákonem č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních. Ten byl novelizován v roce 2011 tzv. „malou novelou“ – zákonem č. 105/2011 Sb. (registrační období bylo prodlouženo na 10 let a byl snížen registrační poplatek).

■Sílu autonomie oboru je také možno posuzovat skrze jeho nezávislé kompetence k rozhodování a k provádění odborných výkonů a péče v systému „poskytovatel – plátce – klient“. Práce sester je v ČR prozatím spíše financována tzv. paušální sazbou, nebo v rámci vykázané lékařské péče, ale zejména v oblasti sociální, domácí a hospicové péče je již několik výkonů, které mají sestry možnost vykazovat k proplacení zdravotním pojišťovnám samostatně (vývoj lze pozorovat prostřednictvím vyhlášek MZ ČR č. 101/2002 Sb., č. 620/2006 Sb., č. 472/2009 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kterými se postupně mění vyhláška MZ č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami). Indikace sociální, domácí a hospicové péče, která je podmínkou pro možnost proplácení výkonů sestrám, je ale stále výhradně v rukou lékaře. Sazebník výkonů pro práci sester lůžkových a ambulantních zařízení není zpracován, i když stále probíhají jednání na MZ ČR, která ale pro sestry nepřinášejí žádný významný posun.8 V ČR přetrvává model zdravotnické péče, ve kterém rozhoduje a nese odpovědnost lékař. Ostatní zdravotničtí pracovníci se do péče o pacienta zapojují v rozsahu svých kompetencí podle rozhodnutí lékaře. Oblast podílu sester na financované péči je výrazným politikem a mění se jen velmi pomalu, protože je to pole nejostřejších střetů s lékařskou kompetencí a v ČR zatím spíše převládá nezájem posilovat autonomii sester v této rovině.

■Na území ČR se vydává několik odborných ošetřovatelských periodik, která jsou také důkazem autonomie oboru a profese, např. Moderní ošetřovatelství – teorie a praxe (UK Hradec Králové), Ošetřovatelství a porodní asistence (OU Ostrava). Problémem řady tzv. ošetřovatelských periodik je, že nejsou vyhrazena pouze pro ošetřovatelství, tedy pro sestry a event. porodní asistentky, ale deklarují se jako odborná periodika pro všechny nelékařské profese (viz časopisy Kontakt, Profese online, Florence aj.). Situace je ovlivněna ekonomickými a teritoriálními podmínkami v ČR.

Poslední Freidsonovu podmínku obor splňuje – má etický kodex a specifická pravidla chování a komunikace.

V souhrnu lze konstatovat, že obor, i když s určitou výhradou v rovině autonomie, podmínky stanovené Freidsonem v mnohém naplňuje. Na základě prostudované literatury a znalosti oboru lze konstatovat, že atributy profese interní hodnotitelé z oboru ošetřovatelství nahlížejí jako v podstatě naplňované s ohledem na historické a politicko-ekonomické kontexty dané společnosti. V literatuře je ale možné najít také postoje externích posuzovatelů, a to poměrně skeptické (např. Freidson, 1988; Smith, 1993; Dingwall, 1986; Rafferty, 1996). Jmenovaní ošetřovatelství považují stále za poloprofesi, za podřízenou profesi, za relativně bezmocnou profesi. Tvrdí, že ošetřovatelství nemůže být plnohodnotnou autonomní profesí, protože vědomostní základna zůstává v kompetenci lékařského modelu (in Bártlová, 2007, s. 256). Při hlubší úvaze o příčinách takových závěrů je možné zmínit následující: tito autoři psali své práce ke konci 80. let a v 90. letech 20. století, kdy emancipační snahy oboru ošetřovatelství ve vyspělých společnostech kulminovaly (např. USA, Kanada, Austrálie). Obor již v té době měl vyvinutou systematickou, svébytnou metodu ošetřovatelské péče – ošetřovatelský proces – a definovány ústřední koncepty metaparadigmatu i oborové paradigma (konceptuální modely a teorie) z 50.–80. let. Je tedy možné, že v době, kdy se výše citovaní autoři skepticky vyjadřovali o ošetřovatelské poloprofesi – o podřízené, bezmocné profesi, obor sám byl teoreticky vyprofilovaný, ale běžná zdravotnická praxe a povědomí širší veřejnosti tyto změny ještě nestačily absorbovat. Veřejné povědomí se v tomto smyslu mění pomalu a komplikovaně, protože je potřebné nejdříve dosáhnout změny legislativních rámců a také profesních i provozních standardů, ale i změnit postoje samotných praktikujících profesionálů v oboru. Toto vše musí nakonec začít vnímat a pochopit také nezdravotnická veřejnost. Teoretické ošetřovatelské koncepty a nová metodika se v ČR dostávaly do vzdělávání sester velmi intenzivně právě v 90. letech 20. století a později. S odstupem dalších cca 20 let můžeme vidět významný posun např. v oblasti vědomostní i výkonu praxe v oboru, orientace v mnoha specifických ošetřovatelských konceptech a konceptuálních modelech, lepší zvládnutí práce s ošetřovatelským procesem, s propracovanějšími ošetřovatelskými taxonomiemi – s diagnostickou taxonomií (NANDA), s definovanými výstupy péče (NOC) a s intervenční ošetřovatelskou taxonomií (NIC). Významný je také rozvoj metodologie výzkumu (kvantitativního, kvalitativního, integrovaného i akčního výzkumu), včetně implementace praxe založené na důkazech (EBP) a principů správné praxe a excelence. Tento trend je možné vidět jak v oblasti výkonu přímé ošetřovatelské péče, tak zejména ve významně kvalitnějších publikovaných článcích v odborných ošetřovatelských periodicích – ať už v recenzovaných či s impact faktorem. Je možné také pozorovat rozvoj elektronických informačních databází oboru (např. CINAHL, Best Evidence for Nursing+ aj.).

Specifickou oblastí diskuze o profesi či poloprofesi může být i genderová rovina. Mírně se zvyšující počet mužů v oboru, který ve vzdělávání vnímáme (statistický důkaz, o který bylo žádáno, registrační místo NCONZO údajně nemůže poskytnout, i když bylo požádáno písemně s odůvodněním využít informaci v rámci oborového výzkumu), by mohl být také signálem, že ošetřovatelství se významně profesionalizuje, že umí vytvářet zajímavou celoživotní kariérní trajektorii a že ohodnocení práce sester začíná být zajímavé i pro muže.

Závěr

Na základě provedených analýz lze konstatovat, že profesi sestry pro naše potřeby můžeme považovat za samostatnou, svébytnou profesi a sestru za svébytného profesionála (i když v ČR vnímáme deficit v oblasti profesní autonomie).

1 K povoláním v oblasti zdravotnictví (lékař, zubní lékař, porodní asistentka, zdravotní sestra, ošetřovatel odpovědný za všeobecnou péči a farmaceut) se vztahují směrnice 93/16/EHS, 78/686/EHS, 78/687/EHS, 80/154/EHS, 80/155/EHS, 77/452/EHS, 77/453/EHS, 85/432/EHS a 85/433/EHS, které byly v ČR transponované do zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění zákona č. 125/2005 Sb. a zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění zákona č. 125/2005 Sb., a „malé novely“ – zákona č. 105/2011 Sb., vyhlášky č. 55/2011 Sb., nařízení vlády č. 31/2010 Sb. (http://www.msmt.cz/uploads/uznavani_kvalifikaci_a_vzdelani/DUVODOVA_ZPRAVA_12.11..doc).

2 Aktuální znění http://www.cnna.cz/docs/tiskoviny/eticky_kodex_icn_2012.pdf.

3 Vyhláška č. 55/2011 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, v platném znění. Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších právních předpisů.

4 Příkladem je článek v časopisu Sestra č. 1/2013 Je potřeba tolik vysokoškoláků? (Štix, 2013) a odpověď na něj v Sestře č. 3/2013 v článku Reforma vzdělávání je nutná (Šmídová, 2013). Článek v Mladé frontě ze dne 15. 8. 2014 Chybí sestry, které jsou schopné si s pacienty povídat byl otevřeným a nevybíravým útokem na vysokoškolsky vzdělané sestry. Vyvolal výraznější protireakci než články předešlé.

5 Citováno z přednášky, která zazněla 9. 9. 2013 na konferenci v Opavě.

6 Konkrétní požadavky viz např. Český institut pro supervizi Praha – http://www.supervize.eu/wp-content/uploads/2011/11/Vycvik_vstup.pdf).

7 Poznámka: Hlavní sestra MZ ČR se svým týmem neřídí ošetřovatelství jako obor, ale jen jako resortní službu.

8 Bc. Dagmar Žitníková, předsedkyně Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR, na konferenci prezidia České asociace sester 23. 10. 2013 přímo sdělila, že vyjednat výkony proplácené sestrám pojišťovnami se nedaří. Konstatovala, že se ještě nesetkala s tím, aby někdo práci dělal, ale jiný ji dostával proplacenou, jak je tomu mezi sestrami a lékaři. Sestry výkony provádějí, ale proplacené jsou v souvislosti s vykázanou lékařskou péčí.

2Pomáhající profese ajejich charakteristiky

2.1Definování pomáhajících profesí

Obecně pojem pomáhající profese můžeme vyložit jako pojem, který se vztahuje vnejširším slova smyslu koblasti lidské činnosti primárně zaměřené na práci slidmi (Vávrová, 2012, s. 7). Vliteratuře nenajdeme seznam všech dosud existujících pomáhajících profesí (Záškodná, Kubicová, 2008, s. 151).

Matoušek (2003) pomáhající profese vyčleňuje souhrnně – podle něj kpomáhajícím profesím patří ty, které vychází zmedicíny, psychologie, pedagogiky asociální práce. Kopřiva (2006) uvádí těchto sedm kategorií pomáhajících profesionálů: psychologové, sociální pracovníci, učitelé, vychovatelé, lékaři, zdravotní sestry, pečovatelé. Izde je výčet pouze hrubý, nepřihlížející kvnitřní členitosti každé zuvedených profesí, aani nově vzniklé profese, ke kterým se lidé připravují speciálním studiem či zaškolením, zde nejsou podchyceny (např. supervize, ale ani tradiční porodní asistence, fyzioterapie aj.). Jeho výčet si však nečinil nárok na detailní zmapování pomáhajících profesí (ve svém díle se věnoval zejména sociální práci apsychoterapii, ostatní uváděl spíše okrajově nebo pro dokreslení situace).

Kraus aPoláčková (2001) do skupiny pomáhajících profesí řadí profese, které realizují diagnosticko-terapeutické, poradenské, kurativní, léčebné, paliativní, pečující či na sanaci zaměřené služby.

Analyzujeme profesi sestry, která spadá do okruhu služeb zdravotnických, konkrétně do ošetřovatelských služeb. Vtéto kapitole se zabýváme pomáhajícími profesemi na obecné úrovni agenerujeme faktory pro následnou analýzu ošetřovatelství jako svébytného oboru náležejícího kpomáhajícím profesím.

Stručný výběr zhistorie pomáhajících profesí

Na konci 20. století se vpostmoderních apostindustriálních společenstvích vynořují nové požadavky apotřeby azdá se, že pomáhající profese jako služby jsou stále na vzestupu, aobjevují se dokonce nové, jako např. asistenční služba, poradenství, supervize, koučování aj.

Vývoj vpomáhajících profesích ve vztahu ke klientovi

Vývoj vpomáhajících profesích ve vztahu kefektivitě akvalitě

Klíčové charakteristiky vdefinicích pomáhajících profesí

Definice pomáhajících profesí zodborné literatury

Závěr

2.2Kompetence aprofesionalita vpomáhajících profesích

Kompetenční okruhy

2.3Pomáhající vztah ajeho atributy

2.4Koncept prosociálního chování vpomáhajících profesích

Definice prosociálního chování

Chování, komunikace ateorie her

Pomáhající chování ajeho podoby

Empatie jako součást pomáhající profese

Závěry kpomáhajícím profesím obecně