Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. PhDr. Miroslav Orel, Ph.D., a kolektiv

Psychopatologie
Nauka o nemocech duše
2., aktualizované a doplněné vydání

Vydala Grada Publishing, a.s. 
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 6360. publikaci

Spoluautoři:
PaedDr. Mgr. Věra Facová
prof. MUDr. Miroslav Heřman, Ph.D.
doc. MUDr. Pavel Koranda, Ph.D.
Jiří Šimonek, prom. psych.
Mgr. Lenka Volková Palátová 

Recenzent prvního vydání:
prof. MUDr. Ján Pavlov Praško, CSc. 

Ilustrace Miroslav Orel, použita kresba Leonarda da Vinci

Odpovědný redaktor PhDr. Milan Pokorný
Sazba a zlom Milan Vokál
Formát ePub Milan Vokál
Návrh a zpracování obálky Antonín Plicka
Počet stran 344
Vydání 2., 2016

Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Photo © allphoto.cz

ISBN 978-80-271-9424-7 (ePub)
ISBN 978-80-271-9423-0 (pdf)
ISBN 978-80-247-5516-8 (print)

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR 

Orel, Miroslav
  Psychopatologie : nauka o nemocech duše / Miroslav Orel a kolektiv.
-- 2., aktualizované a doplněné vydání. -- Praha : Grada, 2016
České a anglické resumé
ISBN 978-80-247-5516-8 (brožováno) 

159.97 * 616.89 * 616.89-008
- psychopatologie
- psychiatrie
- duševní poruchy
- mezinárodní klasifikace nemocí
- učebnice vysokých škol
- kolektivní monografie 

616.89 - Psychiatrie 14]
37.016 - Učební osnovy. Vyučovací předměty. Učebnice 22]

Předmluva k druhému vydání

Od prvního vydání Psychopatologie v roce 2012 uplynulo několik let. Svět se nezastavil, vývoj vesmíru, poznání i společnosti pokračuje. I cesta lidského rodu běží dál – rodíme se, rosteme, měníme se, stárneme a umíráme…

Jelikož od doby prvního vydání se rozšířily naše poznatky a vědomosti, vyvstaly nové potřeby, došlo mimo jiné ke změnám občanského zákoníku (a tedy oblasti práva), byla vydána pátá verze Diagnostického a statistického manuálu (DSM-5) a v čase jsme se dostali k otázce dotisku naší publikace, rozhodli jsme se pro aktualizaci, úpravu a doplnění původního textu. Základní myšlenka a cíl – přinést stručný a přehledný souhrn poznatků rozsáhlého oboru – zůstává.

V novém vydání najdete aktualizace a změny: celý text byl revidován, místy doplněn a zpřesněn se snahou zkvalitnit nové vydání tak, aby obsahovalo adekvátní a relevantní údaje (vyplývající ze zmíněných změn legislativy, klasifikace duševních poruch apod.). Rozšířili jsme některé poznatky neurověd týkající se stavby a fungování mozku – hmotného nositele psȳchē. Byla doplněna kapitola Hraniční zóna psychiatrie, kde se stručně věnujeme stavům, které za určitých okolností mohou být zcela funkční a poruchovými se stávají jen někdy. Zařadili jsme sem téma krize, truchlení, agrese a stresové reakce, což jsou problémy, se kterými se v pomáhajících profesích setkáváme vcelku běžně. Přibylo rovněž rámcové seznámení s modelem genderu. Domníváme se, že zařazení nových částí je namístě a přispěje k rozšíření obzoru našich čtenářů nebo k zopakování již dříve známého. Upraveno bylo i základní členění a struktura knihy.

Jelikož nechceme příliš rozšiřovat celkový rozsah textu, abychom zůstali v mantinelech „přehledného kompendia oboru“, naopak jsme zredukovali pasáže věnované exkurzím do historie – nově uvádíme pouze stručný přehled čtyř významných mezníků, které si podle našeho názoru plně zaslouží alespoň krátkou zmínku.

Doufáme, že i druhé vydání přispěje k načerpání, zpřehlednění, usazení či osvěžení poznatků a znalostí o široké oblasti duševních poruch. Stejně jako v prvním vydání se i zde snažíme o přístupnou, přehlednou a čtivou formu, která respektuje poznatky současné vědy, ale nezahlcuje příliš detailními podrobnostmi. Kéž se naše snaha stane skutečností pro každého, kdo do knihy nahlédne – ať už z nutnosti splnění studijních povinností, potřeby profese nebo zájmu.

Miroslav Orel

V Olomouci 5. září 2016

Krátké slovo na úvod

Na samém začátku si odpovězme na otázku: Proč vznikla právě tato kniha, co obsahuje a komu je určena?

Naším záměrem bylo vytvořit stručnou a přehlednou publikaci, která přibližuje duševní poruchy čtivou formou, aniž by opomíjela poznatky současné vědy. Chceme čtenáře seznámit s náplní obecné a speciální psychopatologie a s medicínským oborem psychiatrie, které se zabývají jak diagnostikou a klasifikací, tak terapií, prevencí a výzkumem psychických chorob, poruch a stavů. Snad tak rozptýlíme mnohdy přítomný magický, nejasný a tajemný háv, který v povědomí mnoha lidí obory zabývající se psychickými poruchami stále ještě mohou mít.

Kniha je určena především studentům psychologie, sociologie, pedagogiky, ošetřovatelství a dalších nemedicínských oborů apod. jako přehledný zdroj základních poznatků o duševních chorobách a stavech. Může posloužit také absolventům daných oborů nebo zájemcům z řad veřejnosti. I „nepsychiatři“ (zejména v roli pečujících o nemocné) by měli mít základní informace jak o psychopatologických stavech, tak o jejich diagnostice a možné léčbě.

Jsme si vědomi, že naše publikace je určena především pro „nelékaře“. Považujeme nicméně za vhodné uvést také lékařské diagnostické a léčebné metody (včetně zástupců konkrétních medikamentů). I psycholog, sociální pracovník, speciální pedagog, fyzioterapeut, ošetřovatel a kdokoli jiný, kdo se s duševními poruchami setkává, by o nich měl mít představu a měl by se orientovat v jejich základech (ačkoli nebude přímo diagnostikovat nebo předepisovat léky).

Vzhledem k neustálému přibývání nových poznatků ve všech vědních oborech (psychiatrii nevyjímaje) text zdaleka neobsahuje vše. Navíc je naším cílem přinést skutečně přehledný základ. Vycházíme přitom z platného soudobého klasifikačního systému MKN-10 (10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí).

Naším cílem je poskytnout stručný rámcový materiál o oboru, který prodělal a stále prodělává velké změny, a oslovit cílovou skupinu, pro kterou jsou informace o psychopatologii a psychiatrii potřebné, ale dostupné publikace jsou možná až příliš podrobné a obsáhlé.

Přejeme všem čtenářům, aby je studium duševních poruch zaujalo a poskytlo jim rámec poznatků, který někteří získat chtějí a někteří přímo musí (např. v rámci svého studia nebo profese).

A přejeme vám také, abyste se na člověka a jeho duši naučili dívat způsobem, který vás obohatí.

1.Úvod do psychopatologie

Miroslav Orel, Věra Facová

V úvodní části naší knihy se stručně podíváme na otázku norem a normality v oblasti duševního zdraví a nemoci. Abychom mohli říci, co je „poruchové“, musíme si totiž nejprve uvědomit, co je „normální“. Dále vymezíme roli, náplň a organizaci psychiatrické péče současnosti. Krátká exkurze do minulosti nám bez zabíhání do podrobností přiblíží nejvýznamnější mezníky psychiatrie.

1.1Normy a duševní zdraví a duševní nemoc

Miroslav Orel

Definovat zdraví a nemoc není zcela snadný úkol. Podle jedné ze starších definic Světové zdravotnické organizace (World Health Organisation – WHO) je zdraví stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, nikoli jen prostá nepřítomnost nemoci nebo vady.

Pozornému čtenáři neujde určitá „přísnost“ uvedené definice WHO – podíváme-li se na lidi kolem nás pohledem definice WHO, kolik skutečně zdravých lidí najdeme?

Pokud hovoříme o psychice, může být snaha o vymezení duševního zdraví ještě obtížnější. Hranice mezi zdravím a patologií je v případě duševních poruch na některých místech zcela jednoznačná, ale na jiných je naopak velmi neostrá. Vznikají tak poměrně rozsáhlé „hraniční oblasti“.

Prožívá-li člověk smutek, kde přesně určíme hranici mezi přirozenou reakcí psychiky na ztrátu a kde se již jedná o projev poruchy? Bude v počtu proplakaných dní, v intenzitě pláče nebo v míře omezení běžného fungování?

Z tohoto důvodu se v medicíně jako takové (včetně psychiatrie) nikdy nevyhneme diagnostickým systémům a klasifikacím, které vymezují a do určité míry tak usnadňují rozlišení „zdravého“ a „nemocného“. Zdravé pak můžeme sledovat, podporovat a posilovat, ale není třeba zahájit léčbu. Pokud se dostaneme do oblasti „nemocných“, je nejen nutné sledovat vývoj stavu, ale především je třeba zjistit, oč jde (diagnostikovat), a poté zahájit léčbu. Cíl je jasný: především pomoci potřebnému a zlepšit jeho stav.

Nauka o psychických nemocech, chorobných a hraničních duševních jevech se nazývá psychopatologie.

Pojem psychopatologie (psychopathologia) je odvozen z řeckých slov psȳchē – duše a pathologia – nauka o chorobách.

Psychopatologie se zabývá diagnostikou, klasifikací i výzkumem jak duševních poruch a chorob, tak hraničních stavů. Psychopatologie tudíž proniká řadou teoretických i praktických oborů: medicíny (zde např. do psychiatrie, neurologie), psychologie, sociologie, speciální pedagogiky apod.

Podobně znějící pojem patopsychologie (pathopsychologia, z řeckých slov pathos – choroba, psȳchē – duše a logos – nauka) je podle Psychologického slovníku (Hartl, Hartlová, 2000) obor, který je zaměřen na psychologii nemocných – zabývá se psychickým životem tělesně nemocného člověka a dále psychologickými činiteli, které ovlivňují průběh a léčbu choroby.

Jedním z úkolů psychopatologie je v psychické oblasti definovat patologické (tedy chorobné a nezdravé) z pohledu vědecké odbornosti. Vymezuje tak „nenormální“ – ve smyslu chorobné, patologické oproti „normálnímu“ – tedy zdravému, fyziologickému.

Nezapomínejme ale, že obecný pojem NORMA (pravidlo, předpis, kritérium, standard) je třeba vnímat v celé šíři, zdaleka totiž není jedna jediná norma:

■Norma statistická je definována „většinou“ populace. Vychází tedy z toho, „jak to má většina“.

■Norma skupinová je užší, vymezená pojetím určité skupiny (kterou může být rodina, společenství lidí, pracovní kolektiv, školní třída, obyvatelé domu, části města či vesnice, ale i sekta, gang apod.).

■Norma sociokulturní a také norma etická a morální podléhají vlivu doby, kultury a společnosti a poměrně výrazně se mění v jednotlivých epochách, místech a časech. (Pro příklad v tomto kontextu zvažte například pohled na „normalitu“ homosexuálních vztahů a svazků na různých místech naší planety a v různých epochách.)

■Norma věková odpovídá průměru v určité věkové kategorii. Vycházíme přitom z poznatků vývojové psychologie – co je „normální“ v určitém věku se stává poruchovým ve věku jiném (např. užívat jednoduchá slova „mama“, „tata“, „papa“ bude v určitém věku přirozené, „normální“ a možná i roztomilé, v jiném věku však nepřirozené, „nenormální“ a nápadné).

■Norma mediální je vymezována v médiích (v tisku, televizi, internetu apod.). Její vliv je nesmírně silný.

■Norma právní je ustanovena v zákonech a legislativně daných pravidlech. V jednotlivých zemích se pochopitelně může lišit.

■Norma odborníků – vědců (např. v podobě psychopatologie) je vytyčena soudobými poznatky vědy (např. v podobě Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10, DSM-5). Vychází z aktuálně platného souboru poznání (který je neustále zpřesňován, upravován a doplňován).

■Norma individuální (osobní, kazuistická) je určována postoji a názory konkrétního jedince. V práci s konkrétním člověkem má tato norma význam zásadní – odpovídá individualitě a ukazuje vlastní postoje, názory, nazírání, hodnocení apod. Samozřejmě se může překrývat s některou z výše uvedených norem.

Pokud se na jakýkoli stav nebo jev podíváme „měřítkem normy“, musíme uvést, o jakou normu se jedná.

Konstatujme, že hranice mezi normou a abnormitou zdaleka nemusí být ostrá – mnohdy je spíše plynulá, kontinuální a ne vždy zcela jasná. Vyvíjí se a mění společně s vývojem a se změnami společnosti. V některých případech je „hranice normy“ uměle definována (například vymezením a posouzením určitých kritérií).

Normy berme jako důležitá, ale pomocná měřítka – pojetí normy a abnormity by nikdy nemělo setřít individualitu jednotlivého člověka (jedinec v některých aspektech abnormální může být v jiných aspektech zcela v normě a naopak).

1.2Postavení psychiatrie a psychologie v péči o duševně nemocné

Miroslav Orel, Věra Facová

Psychiatrie je specializovaným lékařským oborem, který je zaměřen na teoretické i praktické aspekty diagnostiky, klasifikace, léčby, prevence, rehabilitace a výzkumu psychických (duševních) onemocnění a stavů. Psychiatrie je tedy součástí medicíny.

Psychiatr je lékař – absolvent lékařské fakulty (u nás s titulem MUDr. před jménem, v zahraničí s titulem M.D. za jménem), který se psychiatrií profesně zabývá. Atestaci (specializaci) v oboru psychiatrie získává po absolvování povinné praxe (nyní v rozsahu nejméně pěti let) a složení atestačních zkoušek. Profesně se pak může dále specializovat na jednotlivé dílčí oblasti a obory psychiatrie (např. dětskou a dorostovou psychiatrii, léčbu závislostí atd.).

Pojem psychiatrie (psȳchiatria) je odvozen z řeckých slov psȳchē – duše, psychika a iātreiā – lékařství.

PSYCHOLOGIE je věda zabývající se psychologickými aspekty lidského bytí – chováním, myšlením, prožíváním, city atd. Je opět oborem s teoretickým i praktickým zázemím. V podobě klinické psychologie je přímo spojena se zdravotnictvím a je rovněž součástí zdravotnické péče.

Pojem psychologie (psȳchologia) vznikl z řeckých slov psȳchē – duše a logos – nauka.

Obecně lze psychologické disciplíny dělit na teoretické (akademické), které vytvářejí základní znalostní bázi, a disciplíny aplikované (praktické), které jsou aplikací do praktických oblastí života (zdravotnictví, práce, rodiny, sportu, školství a jinde).

Psycholog je absolventem jednooborového magisterského studia psychologie na filozofické fakultě (u nás s titulem Mgr. nebo následně PhDr. před jménem), který se profesně zabývá psychologií. Rovněž psycholog se může specializovat v jednotlivých psychologických oborech a pokračovat v dalším vzdělávání a kariérním růstu (formou atestace z klinické psychologie, doktorandského studia apod.)

Je zřejmé, že náplň psychologie, psychopatologie a psychiatrie se prolíná a překrývá v mnoha aspektech. Z profesního hlediska psychiatrii studuje a zabývá se jí lékař (psychiatr). Psychopatologii studují a zabývají se jí nejen lékaři, ale také „nelékaři“ – psychologové, sociální pracovníci, pedagogové apod.

V péči o duševně nemocné považujeme profese psychologů a psychiatrů nikoli za „nadřazené a podřazené“ (ačkoli může psychiatr například požadovat psychologické vyšetření v rámci diferenciální diagnostiky), ale za doplňkové. Každý obor má své specifické pole působení a kompetencí, přičemž v některých oblastech se překrývají a jinde na sebe navazují.

Psychiatr může (a je-li to vhodné, má, a dokonce musí) používat také metody medicínské diagnostiky (např. RTG, CT, laboratorní vyšetření) a biologické léčby (např. předpis léků, aplikace elektrokonvulzí). Psycholog používá naproti tomu pouze psychologické metody a prostředky diagnostiky a terapie (např. ve formě psychodiagnostiky, psychoterapie).

Psychiatr tedy například nemusí umět administrovat a vyhodnocovat psychologické testy (ale měl by se orientovat v jejich závěrech). Psycholog zase nemusí znát dávkování léků (ale měl by se rámcově orientovat v lécích a lékových skupinách).

PSYCHOTERAPIE (které se stručně věnujeme na jiném místě) je oborem, který může praktikovat jak psycholog, tak psychiatr, zdravotní sestra, sociální pracovník apod., ovšem za předpokladu splnění psychoterapeutického vzdělávání (výcviku), vlastní psychoterapie v rámci některého z psychoterapeutických směrů a následné supervize.

V důsledku obrovského rozvoje medicíny ve 20. a 21. století je nemožné, aby jeden odborník obsáhl všechny obory. A tak například o zrak pečuje oftalmolog, o srdce internista, o kůži dermatolog, o klouby revmatolog, o nervy neurolog a o psychiku psychiatr a psycholog.

Zmíněné specializaci se nevyhneme, nicméně nezapomínejme, že v centru naší pozornosti by měl vždy stát celý člověk a že pečujeme především o člověka (až pak o jeho srdce, klouby, svaly, mozek nebo psychiku).

MOC A BEZMOC PSYCHIATRIE

Současná psychiatrie je moderním lékařským oborem s řadou možností diagnostiky, léčby a prevence. Moderní léčebné postupy umějí zdolávat řadu závažných stavů. Díky soustavné vědecké práci mají dnes používané léky mnohem méně nežádoucích a negativních účinků, než tomu bylo v minulosti. Psychiatrie tak nese moc zvládat a řešit dříve obtížně zvládnutelné a řešitelné. Umožňuje často znovuzařazení do života, které dříve nebylo možné.

Přes nesporné pokroky moderní medicíny se však nežádoucím účinkům terapie nemůžeme vyhnout. Některé choroby a stavy nedokáže ani moderní léčba dostatečně efektivně léčit (ani vyléčit). A tváří v tvář některým stavům zůstává i moderní psychiatrie 21. století zcela bezmocná.

Buďme si tedy vědomi možností i limitů, které současná psychiatrie má. Vyhněme se nezdravým názorovým extrémům přeceňujícím moc psychiatrie na jedné straně a podceňujícím její potenciál na straně druhé. Za vhodné považujeme využít toho, co psychiatrie umí a může nabídnout, ale nechtít od ní vše.

Obr. 1.1 Možnosti a limity současné psychiatrie

1.3Čtyři historické mezníky psychiatrie

Miroslav Orel

Duševní nemoci provázejí lidstvo od nepaměti a můžeme říci, že jsou součástí historie lidského rodu. Nevyhýbaly (a nevyhýbají) se inteligentním, bohatým, mocným a vládnoucím ani prostým, nemajetným, slabým a podřízeným.

Vysvětlení jejich původu a příčin, přístup k jejich nositelům či jejich léčbě však v historii mnohdy stály na zcela nepatřičných a tristně mylných základech. Duševně nemocní byli v minulosti nezřídka biti a týráni, vyobcováváni a izolováni, mučeni, vězněni, či dokonce velmi krutě zabíjeni. Mnoho „léčebných metod“ nepřinášelo úlevu, ale nevýslovná muka a utrpení – vzpomeňme například „očištění“ upalováním na hranici, novodobé vyvolávání kómat pomocí aplikace inzulínu či „ozdravné“ dlouhodobé koupele v ledové vodě (respektive topení).

Není bez zajímavosti, že oproti evropskému přístupu k duševně nemocným v minulosti jednoznačně vynikaly přístupy arabského světa – první útulek pro duševně choré zde byl postaven již v 7. století. A sám slavný arabský lékař Ibn Sina (známý jako Avicenna) se mimo jiné věnoval také léčbě duševně nemocných.

Celé téma historie (zahrnující odhalení a objevy i omyly a přehmaty našich předků) je nesmírně široké a nepochybně také poutavé. Vzhledem k omezenému rozsahu a snaze přinést pouze přehled stručných informací se omezíme na čtyři významné mezníky, které jsou mnohými pokládány za revoluce v psychiatrii:

■První mezník psychiatrie (první psychiatrická revoluce) je spojen s myšlenkou, že duševní nemoci mají medicínské příčiny. Hlavním nositelem této myšlenky byl profesor lékařské fakulty v Kolíně nad Rýnem Johannes Weyer (1515–1588). Jak tomu bylo v minulosti také v případě jiných idejí či objevů, i tyto převratné myšlenky byly na dlouhou dobu zatlačeny do pozadí.

■Druhý mezník psychiatrie (druhá psychiatrická revoluce) je zasazen do období francouzské revoluce, konkrétně do roku 1792, kdy Philippe Pinnel (1755–1826) snímá řetězy padesáti duševně nemocným, kteří byli vězněni společně se zločinci a trestanci.

■Třetí mezník psychiatrie přinesly myšlenky a práce Sigmunda Freuda (1856–1939). Pozornost zaměřil na nevědomé procesy, psychické obranné mechanismy a možné příčiny duševních nemocí skryté v hloubi lidské psychiky. Vliv Sigmunda Freuda na pochopení, diagnostiku, klasifikaci i léčbu duševních nemocí je nesporný – řada přístupů i psychoterapeutických směrů v dalším období se objevila právě v návaznosti na Freudovy názory jako jejich rozšíření a obohacení nebo naopak popírání a odmítání. Freudův přínos je tak mnohými (podle mého názoru zcela právem) pokládán za třetí psychiatrickou revoluci.

■Čtvrtý mezník psychiatrie (čtvrtá psychiatrická revoluce) souvisí se zavedením psychofarmak do léčby duševně nemocných. Zapadá do poválečného rozvoje v padesátých letech 20. století. Prvním psychofarmakem, které bylo užito v léčbě psychiatrických pacientů (konkrétně při léčbě bludů a halucinací u schizofrenie) byl chlorpromazin. Poprvé byl syntetizován v roce 1952 a od jeho zavedení do praxe v roce 1956 začíná éra psychofarmakoterapie – tedy použití farmak jako prostředku léčby psychiatrických nemocí a stavů.

Obr. 1.2 Chemická struktura chlorpromazinu – prvního syntetizovaného a užívaného antipsychotika

1.4Náplň obecné a speciální psychopatologie a psychiatrie

Miroslav Orel

Psychopatologie a psychiatrie jako obory čerpají z řady disciplín teoretických i praktických. I když je z didaktických a praktických důvodů dělíme na obecnou a speciální část, ve svých náplních se doplňují, prolínají a navazují na sebe.

Mohli bychom říci, že obecná část psychopatologie vytváří určitý bazální základ, ze kterého pak vychází speciální část oboru.

OBECNÁ PSYCHOPATOLOGIE A PSYCHIATRIE se věnují základním oblastem lidské psychiky a jejich poruchám. Zabývají se otázkami vědomí, vnímání, emocí, myšlení, pozornosti, paměti, inteligence, pudů a instinktů, vůle a jednání i osobností jako takovou.

V centru pozornosti obecné psychiatrie jsou rovněž otázky etiopatogeneze (tedy příčin a vzniku poruch a nemocí), biologie (tělesných podmíněností včetně genetiky), způsobů vyšetření, možností terapie, rehabilitace a prevence duševních onemocnění a stavů. Nejsou pomíjeny ani oblasti právní, forenzní a další.

Nejjednodušší známky onemocnění se nazývají symptomy. Objektivně pozorovatelné symptomy můžeme přímo sledovat (např. zrychlené tempo řeči), subjektivně prožívané symptomy jsou niterné (např. obavy). Skupiny symptomů, které se vyskytují současně a seskupují se, nazýváme syndromy.

SPECIÁLNÍ PSYCHOPATOLOGIE A PSYCHIATRIE jsou zaměřeny na konkrétní diagnostické jednotky. Ze širokých poznatků obecné psychopatologie a psychiatrie tedy vybírá, shrnuje, zužuje, konkretizuje a klasifikuje.

Jednotlivé nozologické jednotky – psychiatrické diagnózy (např. diagnóza demence Alzheimerova typu) – jsou určité konstrukty, které vycházejí z vědeckých poznatků, pozorování, výsledků vyšetření, rozboru konkrétních případů a výzkumu. Vymezují určité kategorie psychiatrických nemocí a stavů, které jsou seskupeny do určitých diagnostických skupin a kategorií (např. zmíněná demence je součástí atroficko-degenerativních demencí, které patří mezi organicky podmíněné duševní poruchy).

Diagnostické klasifikační systémy umožňují komunikaci mezi odborníky, jsou určující pro způsob terapie, pomáhají odhadnout průběh a prognózu. V současnosti u nás (a v evropských zemích) platí klasifikační systém 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). V zemích amerického kontinentu je nyní platná 5. revize Diagnostického a statistického manuálu duševních nemocí (DSM-5) – viz jinde.

Přestože se dnes v psychaitrii můžeme setkat s řadou názorů (od odmítání, kritiky až po obhajobu a přeceňování jednotlivých diagnostických jednotek), je stanovení diagnózy nedílnou součástí moderní psychiatrické péče. Je navíc podmínkou toho, aby se odborníci mezi sebou dorozuměli a mohli o jednotlivých případech komunikovat. Pozor jen na zaslepené „škatulkování“ jednotlivých pacientů do „diagnostických přihrádek“ – nikdy bychom neměli pominout neopakovatelnou jedinečnost a individualitu každého člověka a diagnózy bychom měli brát jako pomocné kategorie, nikoli „razítko“ či „nálepku“ označující osud dotyčného.

1.5Organizace psychiatrické péče u nás

Miroslav Orel

Psychiatrická péče je v naší republice realizována prostřednictvím sítě psychiatrických zařízení lůžkových, ambulantních a komplementárních. Pro zajištění efektivity v péči o potřebné je neodmyslitelná nejen spolupráce mezi jednotlivými složkami, ale také propojenost a navázanost na síť služeb psychologických, psychoterapeutických a sociálních.

Pro řadu psychiatrických nemocí a stavů je naprosto nepostradatelná PSYCHIATRICKÁ HOSPITALIZACE. Lze ji uskutečnit v rámci psychiatrických oddělení nemocnic, psychiatrických klinik ve fakultních nemocnicích (při lékařských fakultách) nebo v psychiatrických nemocnicích (léčebnách).

Psychiatrické nemocnice jsou vesměs spádové (jsou tedy určeny pro určitou oblast). Člení se na specializovaná oddělení (např. příjmové, gerontopsychiatrické, psychotické, neurotické). Zajišťují dobrovolnou i nedobrovolnou léčbu. Existují také zdravotnická zařízení specializovaná na léčení závislostí.

Uzavřená psychiatrická oddělení mají možnost omezení volného odchodu pacientů, což je naprosto nezbytné například v případě, že dotyčný pacient je dezorientovaný a zmatený, není v kontaktu s realitou, je nebezpečný sobě nebo okolí. Důvod omezení volnosti pohybu je zde zřejmý – je jím ochrana dotyčného i jeho okolí.

Pokud to stav dovolí, mohou pochopitelně i pacienti na uzavřených odděleních přijímat návštěvy či absolvovat vycházky nebo dovolenky s doprovodem či samostatně.

Na otevřených psychiatrických odděleních jsou hospitalizováni pacienti, jejichž stav nevyžaduje tak bedlivou kontrolu. Při respektování pravidel, řádu a programu oddělení se mohou pohybovat bez omezení.

Některá psychiatrická oddělení jsou specializovaná na určitý typ potíží u pacientů (např. závislosti, neurózy, psychózy, poruchy příjmu potravy), jiná jsou spíše všeobecná a pojímají pacienty s různými problémy. Zvlášť jsou umístěna oddělení pro dětskou psychiatrii.

Existují psychiatrická oddělení čistě mužská, čistě ženská nebo smíšená. Každé z nich má své výhody a nevýhody. Obě formy musí samozřejmě mimo jiné splňovat také hygienické požadavky.

Rozdíly mezi psychiatrickým oddělením, psychiatrickou klinikou a psychiatrickou nemocnicí (léčebnou) jsou nejen ve spektru a množství pacientů, které pojímají, ale také v délce možného pobytu. Na psychiatrických oddělení a psychiatrických klinikách trvá hospitalizace dle stavu řádově dny až týdny, v psychiatrických léčebnách to mohou být i měsíce až roky.

Již jsme zmínili nezbytnost propojení, návaznosti a spolupráce mezi jednotlivými zařízeními. Například při akutním příjmu na psychiatrickou kliniku je pacient diagnostikován a zaléčen. Pokud stav vyžaduje delší dobu hospitalizace, je následně předán do psychiatrické nemocnice k doléčení. Při propuštění zpravidla navazuje ambulantní psychiatrická péče nebo dotyčný navštěvuje některé ze zařízení komplementární péče (viz dále).

Protialkoholní (záchytné) stanice jsou určeny pro akutní ošetření osob, které pod vlivem alkoholu ohrožují sebe, své okolí, majetek nebo budí pohoršení.

PSYCHIATRICKÉ AMBULANCE poskytují služby ambulantní psychiatrické péče, umožňují pravidelné kontroly stavu, sledování případných komplikací, úpravu medikace apod. Řada psychických poruch a stavů nevyžaduje hospitalizaci, ale vystačí s diagnostikou a léčbou v ambulanci. Ambulantní psychiatrická péče také navazuje na hospitalizaci nebo jí může předcházet.

Síť psychiatrických ambulancí dovoluje pacientům navštěvovat psychiatra blízko místa bydliště. To je výhodné z řady hledisek – kromě jiného to umožňuje častější kontroly v případě potřeby (např. při zhoršení stavu), což v některých případech vede k úpravě medikace, aniž by byla nezbytně nutná hospitalizace. Psychiatrické ambulance existují nejen samostatně, ale vždy jsou také součástí psychiatrických klinik, psychiatrických nemocnic (léčeben) nebo psychiatrických oddělení nemocnic.

Platí, že jeden pacient by měl navštěvovat jednoho ambulantního psychiatra.

KOMPLEMENTÁRNÍ – INTERMEDIÁRNÍ PÉČE navazuje na hospitalizaci nebo ambulantní péči a někdy je brána jako „mezičlánek“ mezi hospitalizací a ambulancí. Umožňuje zachování větší soběstačnosti, navazování sociálních kontaktů, poskytuje zaměstnání a program ve volném čase s podílem vlastní iniciativy a aktivní činnosti klientů.

Je realizována v podobě několika variant:

■Denní stacionáře (denní sanatoria) zajišťují program pro klienty s odborně školeným personálem přes den. Jsou vesměs úžeji zaměřeny (pro pacienty se schizofrenií, mentální retardací apod.).

■Chráněné dílny, chráněná pracoviště a pracovně-tréninková centra umožňují zapojení klientů do pracovní činnosti, přinášejí smysluplnou pracovní činnost, pravidelnost v denním režimu, sociální kontakty a vazby i rozvoj specifických pracovních dovedností. Zapojení do pracovní činnosti vesměs zvyšuje pocit sebedůvěry a sebeúcty. Zařízení tohoto typu totiž umožňují získat práci lidem, kteří by v běžné tržní společnosti měli jen minimální nebo žádné šance pracovní pozici získat.

Smysluplnou a prospěšnou činnost těchto zařízení můžete podporovat třeba zakoupením výrobku chráněné dílny, návštěvou těchto zařízení (např. chráněné restaurace), finančním darem apod.

■Chráněné bydlení je pobytová služba určená lidem, kteří mají sníženou soběstačnost, vyžadují určitou dopomoc, a tak nejsou zcela schopni zvládnout úplně samostatné bydlení, nemají podporu rodiny, ale není třeba, aby byli dlouhodobě hospitalizováni. Péče sociálních, popř. zdravotnických pracovníků se omezuje na nezbytnou pomoc s cílem posilovat kompetence a soběstačnost klientů. Chráněné bydlení může mít formu individuální (v bytě bydlí jeden člověk) nebo skupinovou (v bytě bydlí více lidí).

■Dům na půl cesty poskytuje pobytové služby těm, kteří po dosažení plnoletosti opouštějí zařízení pro ústavní nebo ochrannou výchovu, osobám, které byly propuštěny z výkonu trestu nebo ukončily ochrannou léčbu. Kromě ubytování je zajištěno také zprostředkování kontaktu se společností, pomoc v uplatňování práv a obstarávání osobních zájmů či sociálně-terapeutická činnost. Domy na půl cesty tak mají usnadnit přechod či návrat do běžného života a společnosti.

■Domov se zvláštním režimem poskytuje ubytování, stravu, dopomoc při péči o sebe sama (včetně pomoci při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu), aktivizační a sociálně-terapeutické činnosti a podobně jako domy na půl cesty také zprostředkování kontaktu se společností, pomoc v uplatňování práv a obstarávání osobních zájmů pro potřebné.

■Terapeutické kluby přinášejí možnost neformálního setkávání s podobnými lidmi se společnými akcemi, výlety apod. Snižují tak sociální izolaci a osamělost řady klientů nebo psychiatrických pacientů.

■Svépomocné skupiny nemocných a/nebo jejich rodinných příslušníků poskytují nejen oporu a podporu, ale pomáhají při řešení konkrétních (společných) problémů. Mohou se týkat například závislosti na alkoholu, demence aj.

Z Listiny základních práv a svobod vyplývá mimo jiné také právo zdravotně postižených osob na zvýšenou ochranu zdraví při práci a na zvláštní pracovní podmínky. V praxi je to realizováno zejména vytvářením chráněných pracovních míst a povinnostmi zaměstnavatelů při zaměstnávání osob se zdravotním postižením.

Chráněné pracovní místo je vytvářeno pro podporu zaměstnávání osob se zdravotním postižením, které je dáno například chronickým duševním onemocněním. Zaměstnavatelé mohou získat finanční příspěvek na zřízení chráněného pracovního místa od státu (prostřednictvím Úřadu práce ČR). Při splnění podmínek je poskytován příspěvek na pořízení vybavení nutného pro vznik nového pracovního místa pro osobu zdravotně postiženou (posuzuje se podnikatelský záměr, efektivnost vynakládání prostředků ze státního rozpočtu), dále příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa a příspěvek na podporu zaměstnávání osob se zdravotním postižením na chráněném pracovním místě. Zřízené chráněné pracovní místo se musí minimálně tři roky obsazovat osobou zdravotně postiženou a lze ho vymezit na tři roky.

Celosvětovým trendem je posilování ambulantní a komplementární péče s omezováním počtu psychiatrických lůžek a vytváření podpůrné funkční sítě psychiatricko-psychologicko-sociální péče.

V našich zemích existuje například vcelku ucelený systém péče pro uživatele návykových látek. Zahrnuje jak nízkoprahové a terénní programy, kontaktní centra (K-centra, KC), ambulance, centra pro substituční léčbu, denní stacionáře, detoxikační jednotky, ústavní zařízení, terapeutické komunity i doléčovací programy a zařízení pro následnou léčbu. Cílem je nejen návrat do běžného života, ale zejména podpora trvalé abstinence.

2.Příčiny vzniku duševních poruch

Miroslav Orel, Věra Facová, Jiří Šimonek

Pokud bychom chtěli krátce charakterizovat, jaké jsou příčiny duševních poruch, hodilo by se nejspíš označení komplikované, přepestré, mnohé, různorodé nebo také komplexní. U mnoha psychických poruch navíc z větší části stále neznámé.

Jevy spojené s lidským bytím (tedy i se zdravím, nemocí a jejich příčinami) je vhodné pojímat, sledovat a popisovat z několika „zorných úhlů“. Zohledňujeme stránku jak biologickou (tělesnou), tak psychickou (duševní), sociální (interpersonální – vztahovou) i přesahovou (transcendentální – duchovní – spirituální), tak individuální čas a prostor dotyčného i širší okolnosti kultury, společnosti a doby. Všechny zmíněné roviny jsou neoddělitelně interakčně propojené a svázané spolu navzájem. Změna v jedné oblasti tak vždy vyvolá odezvu v celém systému a ovlivní všechny ostatní roviny.

Komplexní (nebo také celostní) přístup, ze kterého vycházíme, je staronově objevován. S jeho prvky se setkáme jako se součástí dávné moudrosti i moderních výzkumů. Věnujeme se mu stručně v samostatné podkapitole.

Lidská psychika a celý lidský život a bytí se vyvíjí a formuje jako interakční model dispozic vrozených – tedy těch, se kterými doslova přicházíme na svět (ať už geneticky daných, nebo vznikajících v průběhu nitroděložního života) a faktorů působících po narození – kam patří působení a vliv prostředí, jiných lidí (zejména z primární rodiny, ale nejen z ní), okolností a událostí (např. včetně úrazů, prožitých traumat) i vlastních aktivit (jako může být konzumace návykových látek apod.).

Ilustrativně si můžeme uvedené vlivy na formování našeho psychického života představit jako hrozen faktorů působících společně, vzájemně a interakčně. Některé „bobule“ jsou zdravé a pro systém podpůrné, jiné mohou být „poškozené“ nebo „nemocné“ a mohou mít tendenci „nakazit“ ostatní nebo celý systém. Konečný obraz a výsledek pak závisí vždy na celé řadě okolností a zpravidla jej nelze přesně odhadnout – někdy může „drobný kaz“ jediné bobule postupně zachvátit a poškodit celý hrozen a jindy může „zcela zdemolovaná či narušená bobule nebo skupina bobulí“ zůstat izolovaná a nezpůsobí újmu celému systému (hroznu).

Obr. 2.1 Příčiny vzniku duševních poruch

V této kapitole se podíváme na biologické i psychosociální příčiny vzniku duševních poruch. Osvětlíme ještě tři důležité pojmy, které s daným tématem bezprostředně souvisí:

■Etiologie je nauka o příčinách nemocí.

■Patogeneze je souhrnem všech procesů, kterými organismus reaguje na poškození nebo etiologické činitele (a které vedou ke vzniku projevů nemoci a nemoci jako takové).

■Etiopatogeneze popisuje vznik nemocí zahrnující jak příčiny (tedy etiologii), tak další procesy, které vznik a rozvoj daného onemocnění provázejí.

2.1Biologické aspekty vzniku duševních poruch

Miroslav Orel

Základem stavby a funkce všech částí našeho těla (od nejmenší buňky přes jednotlivé tkáně a orgány až po celý organismus) je genetická informace uložená v molekule DNA.

DNA – deoxyribonukleová kyselina je dvouvláknová šroubovice, v jejíž struktuře je zapsána genetická informace kódující vznik strukturálních (tedy na stavbě se podílejících), funkčních i informačních molekul – tj. RNA neboli ribonukleových kyselin – a následně bílkovin neboli proteinů.

Část DNA, která kóduje jednu molekulu RNA, se nazývá gen. Soubor všech struktur nesoucích genetickou informaci je genom. Souhrn všech dědičných vloh uložený v genech se nazývá genotyp. To, co se nakonec „promítne“ do stavby, funkce a vlastností (tedy fenotyp), je podmíněno nejen genotypem, ale také působením řady faktorů prostředí.

Dnes je již znám kompletní genom člověka a pokroky v genetice jsou obrovské. GENETICKÁ PŘÍČINA je prokázána například u mentálních retardací a geneticky podmíněné dispozice jsou sledovány u řady jiných psychických chorob.

Poznatky moderních neurověd, genetiky i molekulární biologie přinášejí důkazy, že mnoho odlišností mezi jedinci vychází právě z odlišností jejich genů, které získali jedinečnou kombinací od svých rodičů. S tím pravděpodobně souvisí také velká část základních charakteristik osobnosti, které jsou tak přítomny již při narození. Mnoho individuálních rozdílů na úrovni psychiky (u těla je to více než zřejmé) je skutečně do určité míry dáno geneticky. To ale rozhodně neznamená, že osobnost člověka je okamžiku narození „hotová“. Naopak, mění se a plasticky utváří během života jako odezva na působící faktory. Genetické informace tedy spíše „předurčují“ směr toho, jací můžeme být (a jací nikoli). Na druhé straně mohou mít vliv i na to, jaké zážitky budeme vyhledávat, čímž nás do určité míry „manipulují“ do určitých prostředí a zkušeností, které nás pak spoluutvářejí.

Opakovaně řešený spor, zda je podstatnější biologický základ, či výchova a vlivy prostředí, je dobré považovat za vcelku zbytečný: vliv mají nepochybně obě strany zároveň, i když jejich síla se může v konkrétních důsledcích měnit.

Je však nezpochybnitelné, že biologický základ podstatnou roli hraje: díky odlišným genům máme odlišné mozky. Odlišné mozky obsahují individuálně jedinečná neuronální propojení, což mimo jiné obnáší také jedinečné struktury limbického systému a prefrontální kůry. To je podstatou odlišné reaktivity, neopakovatelného vnímání, citového prožívání, hodnocení, myšlenkových pochodů i reagování, jež naše osobnosti spoluutvářejí.

V současnosti se předpokládá, že spolupůsobením většího počtu genů, tedy polygenně, je vytvářena dispozice – předpoklad k rozvoji určitých fyziologických i patologických vlastností (mimo jiné tedy i dispozice ke vzniku duševních poruch). Podíl genů na různých typech duševních onemocnění je přitom různý. Mějme stále na paměti, že výsledek je vždy dán spolupůsobením genetického základu a prostředí (se všemi podněty, situacemi a událostmi, které konkrétní životní příběh přináší).

Stále se pátrá po specifických genetických změnách způsobujících například schizofrenii, depresi a jiné diagnostické jednotky. Genetické poruchy, které se mohou promítnout do dispozic ke vzniku psychických poruch, se mohou týkat počtu nebo struktury chromozomů, poruchy a mutace většího počtu genů (polygenně), ale i jednoho jediného genu (monogenně).

Genetická informace stojí mj. v pozadí struktury a fungování našeho mozku. I zde je vliv prostředí a genů interakční a vzájemný – vnější vlivy působí na genovou expresi a genová exprese umožňuje reagovat na vnější vlivy. Učení je podmíněno genetickými dispozicemi a zároveň vyjádření genetických dispozic může být učením modifikováno.

Poznámka: Úsek DNA, který nese informaci o stavbě RNA (gen), podmiňuje vznik určitého proteinu s konkrétní sekvencí řetězce aminokyselin. V některých případech se může zcela nepatrná změna struktury DNA promítnout do změny ve struktuře proteinu. Změna stavby bílkoviny může významně ovlivnit jeho funkci. Pokud si představíme, že daný protein je například mediátor s významnou regulační a informační funkcí, je jasné, že i malá změna v jeho struktuře může mít dalekosáhlé důsledky pro buňku i organismus.

Příčiny duševních poruch na úrovni těla jsou hledány v rámci tří regulačních, informačních, koordinačních a integrujících soustav (nervové, hormonální a imunitní), které spolu fungují v neoddělitelných obousměrných vazbách a vztazích.

Proto změny v kterémkoli z uvedených systémů ovlivní také systémy další – například změny v aktivitě či regulaci HORMONÁLNÍ PRODUKCE mají vliv na nervový i imunitní systém a mohou spolupodmiňovat vznik a rozvoj duševních onemocnění a stavů.

Klíčové místo a rozhodující pozici ve zmíněné triádě zaujímá nepochybně mozek – nejsložitější objekt v nám známé části vesmíru. A právě na procesy uvnitř mozku je zacílena maximální pozornost neurověd (tedy vědních disciplín zabývajících se stavbou a funkcí nervové soustavy ve zdraví i nemoci). Proto se tématu stavby a funkce mozku alespoň stručně věnujeme v samostatné podkapitole.

Obr. 2.2 Interakce nervového, hormonálního a imunitního systému

Automaticky se rozbíhající, přirozenou a do jisté míry zcela funkční reakcí organismu na změnu, ohrožení či konflikty je STRES. Přestože stresová reakce je primárně zakotvena v těle, je reakcí komplexní – má různě závažný, ale nepochybný vliv jak na oblast tělesnou, tak také psychickou i vztahovou. V kontextu tématu naší knihy tak může stát za vznikem či rozvojem řady psychických stavů, o čemž se dále zmiňujeme v kapitole věnované hraničním stavům.

Poznámka: Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 dokonce počítá se stresem a jeho působením v samostatné diagnostické kategorii – Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení F43 (viz dále).

Mezi příčiny psychických poruch může patřit řada EXOGENNÍCH FAKTORŮ charakteru chemického (jedy, toxiny, léky, alkohol a jiné návykové látky apod.), fyzikálního (úraz hlavy s poraněním mozku, některé typy záření apod.) či biologického (infekce, paraziti).

Z hlediskaVLIVU PROSTŘEDÍjsou podstatné nejen kvalita a kvantita daného působícího faktoru, ale také čas a doba, kdy působí. Není jedno, zda daný faktor, například chemická látka, působí na plod, dítě či dospělého. Vlivy prostředí působí na mozek a psychické funkce prenatálně (před narozením) i postnatálně (po narození). Ve vývoji obecně existují určitá kritická období, kdy mohou negativní faktory výrazněji ovlivnit vývoj určité struktury a/nebo funkce. Vyvíjející se organismus (zejména mozek) je v těchto obdobích citlivější k negativním vlivům a poškození. Obvykle platí, že čím dříve negativní poškození vzniká, tím bývá závažnější.

Některé faktory působící na vývoj embrya a plodu nitroděložně mají teratogenní vliv – působí významná poškození tělesné stavby. Vnímavost konkrétního zárodku je sice individuální, některá poškození však nejsou slučitelná se životem a embryo či plod umírá, jiná způsobují dlouhodobá až trvalá poškození různého typu.

Mezi ENDOGENNÍ FAKTORY bychom mohli řadit mnohá onemocnění, postihující mozek primárně (např. mozkové nádory, degenerace a atrofie mozkové tkáně) nebo také sekundárně (působením onemocnění metabolických, endokrinních, kardiovaskulárních, systémových, vlivem celkové dehydratace, hypoxie – poklesu hladiny kyslíku, ischemie – nedokrevnosti mozkové tkáně apod.).

Slovo exogenní značí zevní původ. Je počeštěnou složeninou slova exōgenes, které tvoří řecká slova exō – ven, venku, zevně, vně a gennān/gignesthai – plodit, vznikat, dát vzniknout.

Pojem endogenní znamená „vnitřního původu“. Pochází z latinského endogenēs, ve kterém zaznívá řecké slovo endon – v, uvnitř, vevnitř a již uvedené gennān/gignesthai – plodit, vznikat, dát vzniknout.

Proti nepříznivým a negativním faktorům stojí komplex ochranných (protektivních) faktorů, bez kterých by nepřežil ani jedinec, ani lidský druh. Mohli bychom sem zařadit například obecnou schopnost vnímat, reagovat a přizpůsobit se podnětům a situacím, kterou bychom mohli volně nazvat „životní princip přežití“ (umožňuje přežít navzdory negativním podmínkám a můžeme ho pozorovat u všech tvorů naší planety). Dále by sem patřila tělesná imunita, schopnost vytvářet a mobilizovat energetické rezervy apod.

2.1.1Mozek, mozkové procesy a psychopatologie

Komplikovanost a komplexnost stavby a funkce lidského mozku nepřestává udivovat. Přes ohromné množství nových poznatků o tomto „králi mezi orgány“ stále mnoho nevíme. Ačkoli v dobách Aristotela byl mozku přikládán pramalý význam, dnes je rozhodující podíl na řízení organismu, realizaci duševních pochodů a psychických funkcí nezpochybnitelný (a fakt, že „myslíme hlavou, tedy mozkem“, je dnes znám již nejmladším žákům základní školy).

V této podkapitole se dotkneme opravdu jen velmi spoře některých základních pojmů a souvislostí.

Mozkové buňky

Základní stavební jednotkou mozkové tkáně jsou dva typy buněk – nervové buňky (neurony) a podpůrné buňky (glie).

Oba typy buněk jsou pro stavbu a funkci mozku nezbytné. Na přenosu a zpracování informací se účastní neurony, nicméně bez výživné, metabolické, ochranné a stavební funkce glií by to možné nebylo.

Neurony mohou mít rozmanitý tvar, ale všechny mají centrální část (tělo neuronu) a výběžky – dostředivé (dentrity) a jeden odstředivý, na konci se větvící výběžek (axon/neurit) – viz obrázky 2.3–2.5.

Během vývoje nové neurony vznikají ze svých prekurzorů (neuroblastů) a rostou jim neuronální výběžky (dendrity a axony). Dochází k vzájemnému propojování nervových buněk a ke vzniku synapsí. Neurony dozrávají a funkčně se diferencují. Některé nervové buňky migrují (mění svoji pozici) a jiné mohou cíleně a programově zanikat.

Obr. 2.3 Neuron a glie (astrocyt, oligodendroglie, mikroglie a ependymové buňky)

Obr. 2.4 Typy neuronů

Obr. 2.5 Multipolární neuron

Synapse

Jestli základní stavební jednotkou mozku jsou zmíněné buňky, základní funkční jednotkou je spojení mezi neurony – synapse neboli zápoj. Umožňuje jednosměrný přenos informací mezi kontaktujícími se neurony.

Jediný neuron může vytvářet až tisíce synaptických kontaktů. Jak přesně neuron „pozná“, kde, jak a s kým se má synapticky kontaktovat, zůstává do značné míry stále záhadou.

Synapse jsou dynamické útvary – v mozku ustavičně vznikají synapse nové, stávající se stabilizují nebo zanikají. Mozek tak neustále podléhá funkční přestavbě a optimalizuje své funkce.

Vývoj, změny a plasticita mozku je pochopitelně největší v době prenatální (před narozením) a v dětství, nicméně i mozek dospělého člověka je schopen se měnit. Platí, že vztah mezi strukturou a funkcí je v případě mozku oboustranný: určitá morfologie (struktura) neuronální sítě podmiňuje její funkci. Vedle toho fungování sítě neuronů působí a ovlivňuje synaptické propojení a tím strukturu této sítě.

V synapsi se neurony kontaktují, ale nedotýkají se přímo. Mezi presynaptickým neuronem (umístěným před synapsí, z latinského prae – před) a postsynaptickým neuronem (umístěným za synapsí, z latinského post – po, za) se nachází štěrbinovitý prostor – synaptická štěrbina (viz obrázek 2.6).

Neurony přenášejí informace svými výběžky a těly prostřednictvím elektrických potenciálů (přesněji akčních potenciálů). Přenos informace v synapsích lidského mozku je však realizován nikoli cestou elektrickou, ale chemickou – slouží k tomu chemické látky s informační funkcí: mediátory (neuromediátory) neboli přenašeče (neuropřenašeče) či transmitery (neurotransmitery). Mediátory jsou syntetizovány neuronem a v klidovém stavu jsou skladovány v presynaptickém zakončení neuronu v zásobních váčcích – vezikulech.

Jakmile akční potenciál dorazí k presynaptické části, spouští zde kaskádu reakcí, jejichž výsledkem je přesun váčků s mediátorem směrem k synaptické štěrbině a uvolnění („vylití“) mediátorů do synaptické štěrbiny. Zde mediátor putuje k postsynaptické části, kde se kontaktuje se svými specifickými receptory.

Obr. 2.6 Schéma stavby synapse

Pokud bychom mediátor přirovnali k informačnímu poslu nebo signálu, pak receptory jsou přijímače těchto poslů nebo signálů. Informační přenos přitom vyžaduje přítomnost obojího: nositele informace (v našem případě mediátoru) i detektoru informace (receptoru).

Dnes je známo několik desítek různých mediátorů. Dělíme je podle chemické struktury (např. biogenní aminy, aminokyseliny, peptidy) nebo účinku (na mediátory budivé – stimulační, tlumivé – inhibiční) apod. Jeden mediátor může interagovat s jediným receptorem, ale také s několika příbuznými receptory.

Počet známých receptorů neustále narůstá, jak se zvyšují naše znalosti o neuronech. Například dopamin může reagovat s jedním z pěti dnes známých receptorů označovaných D1, D2, D3, D4, D5. Pro mediátor serotonin bylo objeveno mnohem více příslušných receptorů. Označujeme je jako 5-HT1 (s variantami 5-HT1A, 5-HT1B), 5-HT2 (s variantami 5-HT2A, 5-HT2B, 5-HT2C), 5-HT3, 5-HT4, 5-HT5, 5-HT6, 5-HT7.

Jmenujme některé z nejznámějších mediátorů:

■Mezi biogenní aminy patří například serotonin (5-hydroxytriptamin, 5-HT), dopamin (DA), noradrenalin (NA), adrenalin, histamin.

■K aminokyselinám řadíme například glutamát, gama-aminomáselnou kyselinu (GABA), aspartát, glycin.

■Početná skupina neuropeptidů zahrnuje endorfiny, enkefaliny, dynorfiny a dále například angiotenzin, oxytocin.

■Mediátory s jinou chemickou strukturou reprezentuje acetylcholin (ACh), adenozin, oxid dusnatý aj.

Na konkrétní funkci se zpravidla podílí více mediátorů. Podstatná není jen jejich koncentrace, ale také vzájemný poměr. Přesto jsou určité mediátory s určitými psychickými funkcemi spojeny intenzivněji.

Například serotonin je spojen s genezí nálady, s vnímáním bolesti, se spánkem apod. Dopamin má vztah k integraci psychických funkcí, řízení pohybu a prožitkům uspokojení a slasti (viz také dále). Noradrenalin a adrenalin jsou budivé mediátory se vztahem k náladě a aktivaci. GABA je nejvýznamnějším tlumivým přenašečem s vazbou na spánek aj. Endorfiny, enkefaliny a dynorfiny řadíme mezi endogenní opiáty, které ovlivňují vnímání bolesti a uspokojení. Acetylcholin hraje významnou roli v paměťových funkcích.

Interakce mediátoru s příslušným receptorem vyvolá nějakou odezvu v postsynaptickém neuronu. Jde přitom o realizaci jedné ze tří cest:

1.Otevřením iontových kanálů vede ke změně elektrického potenciálu – vzniká inhibiční anebo excitační postsynaptický potenciál (EPSP a IPSP). Jejich sumace (sčítání účinku jednotlivých EPSP a IPSP) rozhodne, zda na postsynaptickém neuronu vznikne akční potenciál (AP), a tedy se přenese jednotka informace, nebo ne.

2.Aktivace G-proteinu vede k iniciaci tvorby sekundárních poslů (second messengers), jejichž příkladem může být cAMP, kyselina arachidonová, eikosanoidy. Ty vstupují do kaskády dějů v postsynaptickém neuronu a aktivují terciární posly, jimiž jsou fosforylované proteiny. Vstupem terciárních poslů do jádra dochází ke konečnému efektu – ovlivnění molekuly DNA, jejímž důsledkem může být exprese genetické informace. Aktivace určitých genů může zvýšit produkci mediátoru, růstového faktoru nebo neuromodulátoru. Jiné geny podmiňují pučení a růst nových výběžků či synapsí. Konečným výsledkem je tedy morfologická nebo funkční změna neuronu. Jako vedlejší účinek ovlivní tato cesta také elektrické potenciály postsynaptického neuronu.

3.Receptory mohou být spojeny s jinými enzymatickými systémy nebo samy vykazují enzymatickou aktivitu. Metabolické děje, podmíněné aktivací těchto receptorů, pak přinášejí specifické produkty, které vstupují do řady nitrobuněčných dějů a ovlivňují je.

Cesta přes ovlivnění iontových kanálů je rychlejší. Cesta přes aktivaci G-proteinu je časově náročnější a pomalejší, ale její výsledek ovlivňuje kvalitu a kvantitu neuronální sítě a je dlouhodobější.

Ilustrativně a přehledně bychom mohli první dva stručně popsané synaptické děje znázornit zjednodušeným schématem (viz obrázek 2.7).

Právě děje v mozkových neuronech a synapsích spojené s mediátory, receptory, jejich metabolismus, tvorba, interakce a regulace apod. stojí v ohnisku zájmů a teorií vysvětlujících příčiny vzniku duševních poruch a stavů. Jsou jak objektem výzkumu, tak také místem působení psychofarmak a jiných forem biologické terapie v psychiatrii (viz jinde).

S absolutním nebo relativním nedostatkem jednoho nebo více mediátorů v mozku (nebo se změnami v poměrech jejich zastoupení) spojují duševní poruchy NEUROMEDIÁTOROVÉ HYPOTÉZY.

MEMBRÁNOVÉ HYPOTÉZY hledají původ duševních onemocnění a stavů za změnami skladby a vlastností membrán nervových buněk v určitých částech mozku.

TRANSPORTNÍ HYPOTÉZY nahlížejí na duševní nemoc jako na důsledek změny transportu iontů a dalších látek přes neuronální membránu, ze které vyplývají změny v excitabilitě (vzrušivosti) a metabolismu (látkové přeměně) neuronů.

Vliv receptorových systémů na vzniku duševních poruch řeší RECEPTOROVÉ HYPOTÉZY, přičemž se zaměřují na roli jednoho nebo několika receptorových systémů.

POSTRECEPTOROVÉ HYPOTÉZY obracejí pozornost k procesům v postsynaptickém neuronu:

■Například serotoninergní systém (spojený se serotoninem a jeho receptory) je dáván do souvislosti zejména s poruchami nálady, bolestí, ale také celkovou kondicí a vitalitou.

■Dopaminergní systém (sdružený s mediátorem dopaminem a jeho receptory) je spojován zejména s poruchami schizofrenního okruhu, s poruchami hybnosti, se vznikem, rozvojem a udržováním závislosti.

■Cholinergní systém (související s mediátorem acetylcholinem a jeho receptory) a jeho poruchy jsou spojeny například s demencí Alzheimerova typu.

Obr. 2.7 Schéma synaptických dějů

Základní členění mozku

Přestože v mozku lze vymezit určité funkční oblasti, na jednotlivých tělesných a psychických funkcích a projevech (jako je pohyb, vnímání, myšlení, řeč atd.) se zpravidla podílí více mozkových oblastí a funkčních systémů mozku. Jednotlivé části mozku jsou navzájem mnohonásobně propojeny. A poznatek, který je třeba neustále připomínat, je, že mozek musíme vždy vidět jako jeden složitý funkční celek.

Jako celek mozek samozřejmě není izolován od zbytku těla, ale pracuje v součinnosti a neustávajících interakcích s celým organismem a všemi jeho částmi. (A v rámci jinde uvedeného komplexního přístupu funguje rovněž v součinnosti a interakcích s psychickou, vztahovou a duchovní oblastí člověka.)

Výsledkem obousměrné vazby (mozek ↔ tělo a tělo ↔ mozek) v kontextu psychických poruch je vzájemné ovlivňování obou subsystémů: mozek a mozkové funkce mají vliv na tělo a tělesné funkce, zároveň tělo a tělesné funkce působí na mozek a mozkové funkce. Proto v léčbě i prevenci psychických poruch hraje práce s tělem (v podobě tělesných aktivit, cvičení, relaxace, sportu, rehabilitace, pracovní terapie, taneční terapie atd.) nezastupitelnou roli a může významně ovlivnit jak mozkovou činnost, tak psychický a tělesný stav.

Mozek je uložen v dutině mozkové části lebky (v mozkovně).

Na vnitřní plochu mozkovny přímo naléhá tuhý obal – tvrdá plena mozková (dura mater encephali), která vytváří vazivový vak obalující celý mozek. Zasahuje hluboko do prostoru mezi mozkové polokoule. Tvoří mimo jiné stěny žilních splavů, které slouží k odvodu odkysličené krve z mozku.

Pod tvrdou plenou se nachází jemnější blána – pavučnice (arachnoidea encephali), která překlenuje prohlubně a žlábky na povrchu mozku.

Ve štěrbinovitém prostoru pod měkkou plenou mozkovou – v subarachnoideálním prostoru – se nachází mozkomíšní mok. Tato tekutina vytváří jakýsi „tekutý plášť“, který nadnáší mozek a chrání ho před nárazy a otřesy.

Mozkomíšní mok neustále vzniká a obnovuje se. Je tvořen v choroideálním plexu v hloubi mozkových komor, odkud se dostává do subarachnoideálního prostoru. Jeho přebytky se vstřebávají do žilní krve.

Tenká jemná blána, která naléhá přímo na povrch mozku, vstupuje do všech žlábků, rýh a prohlubní, se nazývá měkká plena mozková (pia mater encephali).

Obr. 2.8 Obaly mozku

K základním částem mozku, které jsou nad sebou hierarchicky řazeny, patří mozkový kmen, mezimozek, mozeček a koncový mozek. Stručně si přiblížíme jejich stavbu, uložení a funkci.

Mozkový kmen

Mozkový kmen představuje bazální část mozku, která ve velkém týlním otvoru navazuje na páteřní míchu. Rozeznáváme na něm tři části: prodlouženou míchu (medulla oblongata), Varolův most (pons Varoli) a střední mozek (mesencephalon).

V mozkovém kmeni nacházíme seskupení šedé hmoty v podobě kmenových jader. Jsou zde především centra vitálních (základních životních) funkcí (nádechové – inspirační a výdechové – expirační centrum, kardioexcitační a kardioinhibiční centrum, dále centra řízení dalších autonomních funkcí – regulujících krevní cévy, trávicí soustavu apod.). Leží zde také centra primárních reflexů (např. polykání, kašel, kýchání, zvracení). Mimo to prochází mozkovým kmenem velké množství vzestupných (ascendentních) a sestupných (descendentních) nervových drah propojujících mozek a páteřní míchu.

Kmenové struktury jsou tak doslova nezbytné pro život – poškození mozkového kmene mají zpravidla velmi vážné důsledky a mohou být smrtelná.

Neuronální síť prostupující mozkovým kmenem s propojovacími, integračními, koordinačními a aktivizujícími funkcemi se nazývá retikulární formace (formatio reticularis). Mimo jiné má velký význam na udržování bdělosti.

Mezimozek

Mezimozek (diencephalon) se nachází uprostřed mozku mezi mozkovými hemisférami. Skládá se z párového talamu a nepárového hypotalamu:

■Talamus (thalamus) je tvořen dvěma oválnými tělesy. Má složitou vnitřní stavbu – bylo popsáno několik desítek talamických jader (tj. specifických seskupení talamických neuronů s určitou primární funkcí).

Do talamu přicházejí informace senzitivní (tedy zrakové, sluchové, chuťové, informace o hmatu, bolesti, teplotě, poloze či napětí jednotlivých částí těla), autonomní (vegetativní) i motorické. Tyto vstupující informace jsou v talamech integrovány, tříděny a přepojovány do řady oblastí mozku (včetně mozkové kůry). Talamus tak představuje „hlavní přepojovací stanici mozku“ a bývá také nazýván „bránou vědomí“.

■Hypotalamus (hypothalamus) leží ve střední rovině pod oběma talamy. Zastává klíčovou a rozhodující roli v oblasti řízení vegetativních funkcí, udržování homeostázy (stálosti vnitřního prostředí), zprostředkovává tělesný doprovod emocí. Spolupodílí se rovněž na řízení cirkadiánní rytmicity a funguje také jako významný producent hormonů.

Jako hormonální producent je hypotalamus funkčně i anatomicky spojen s podvěskem mozkovým (hypofýzou). Dohromady vytvářejí hypotalamo-hypofyzární systém, který řídí řadu dalších žláz s vnitřní sekrecí (a tím ovlivňuje produkci velkého počtu hormonů).

Mozeček

Mozeček (cerebellum) je uložen v zadní jámě lební. Prostřednictvím horních, středních a dolních mozečkových stonků (pedunculi cerebellares craniales, medii et caudales) je mozeček přímo napojen na ostatní části mozku a páteřní míchu.

Mozeček je tvořen pravou a levou mozečkovou polokoulí (hemispheria cerebelli dextra et sinistra) a nepárovým mozečkovým červem (vermis cerebelli) mezi nimi.

Šedá hmota mozečku vytváří na povrchu mozečkových hemisfér a mozečkového červa mozečkovou kůru a v hloubi mozečkové tkáně formuje mozečková jádra.

Dominantní role mozečku spočívá především v řízení motoriky – hybnosti. Funkce mozečku jsou ale širší – je zapojen ve funkcích poznávacích i emočních. Má podíl na procesu učení, myšlení, motivace, paměti aj.

Koncový mozek

Koncový mozek (telencephalon) je nejmohutněji vyvinutou částí lidského mozku. Je rozdělen na dvě mozkové polokoule (hemisphaeria cerebralia) – konkrétně na pravou a levou mozkovou hemisféru. Mezi mozkové polokoule zasahuje hluboká štěrbina (fissura longitudinalis cerebri – interhemispherica), do které vstupuje záhyb tvrdé pleny mozkové.

Povrch mozkových hemisfér není hladký – nacházíme zde brázdy a rýhy, které koncový mozek člení na jednotlivé mozkové závity – gyry (gyri cerebri, jednotné číslo gyrus cerebri).

Mozkové polokoule nejsou identické – liší se vzhledem, koncentrací nervových mediátorů, počtem synapsí, lokalizací funkčních oblastí a center apod. Rozdíly mezi nimi tak nacházíme na úrovni morfologické, ale i biochemické a funkční. Činnost obou hemisfér je pochopitelně úzce propojená a integrovaná. Informace z jedné mozkové polokoule jsou rychle přenášeny do druhé a naopak. Nejmohutnější propojení obou hemisfér představuje vazník – bílé těleso (corpus callosum).

Řada psychických i tělesných funkcí je komplexní povahy a na úrovni mozku je řízena a zpracovávána zároveň oběma mozkovými polokoulemi.

Obr. 2.9 Lidský mozek – pohled na zevní stranu

Obr. 2.14 Bazální ganglia

Kontext zrcadlových neuronů

2.2Psychosociální aspekty vzniku duševních poruch

2.3Celostní přístup v psychiatrii (a nejen tam)