Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Karolína Skorkovská, Ph.D.

PERIMETRIE

Recenze:
Doc. MUDr. Eva Růžičková, CSc.
MUDr. Pavel Diblík, MBA 

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. 

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Photo © allphoto, 2015 

Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5813. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Tamara Kajznerová
Obrázky dodala autorka.
Sazba a zlom Milan Vokál
Počet stran 112 + 4 strany barevné přílohy
Vydání první, Praha 2015 

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Autoři a nakladatelství děkují společnostem Carl Zeiss spol. s r.o., GLIM CARE s.r.o. a Oculus, spol. s r.o. za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-5282-2

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Milan Vokál

ISBN 978-80-247-9039-8 (pro formát PDF)
ISBN 978-80-247-9040-4 (pro formát EPUB)

Tato publikace byla vytvořena ve spolupráci
s Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity
a její vznik byl podpořen aktivitami vzdělávací sítě
lékařských fakult MEFANET
(MEdical FAculties NETwork).

Předmluva

Vážení kolegové,

dovoluji si vám předložit knihu na téma perimetrie, která na našem trhu v současnosti chybí, přestože je perimetrie důležitou vyšetřovací metodou nejen v oftalmologii, ale i neurologii či neurochirurgii. Schopnost vyšetření správně indikovat, provést a interpretovat je přitom rozhodující pro maximální využití všech informací, které může perimetrie nabídnout. V knize jsou popsány principy perimetrie s důrazem na nejrozšířenější statickou perimetrii, postupy při vyšetření a analýze nálezů v zorném poli, moderní perimetrické metody používané zejména pro časnou diagnostiku glaukomu a také typické nálezy v zorném poli u různých očních onemocnění. Věřím, že se publikace bude těšit zájmu odborné veřejnosti.

Ráda bych poděkovala nakladatelství Grada Publishing za důvěru, recenzentům za cenné podněty a inzerentům za vložené finanční prostředky, bez kterých by se vydání knihy neobešlo. Poděkování patří také Barbaře a Helmutovi Wilhelmovým, profesorům očního lékařství v Tübingenu v Německu, kteří mi umožnili věnovat se pod jejich vedením experimentálnímu využití perimetrie. Mé rodině děkuji za trpělivost a podporu při práci na knize.

Knihu věnuji Martinovi a mým rodičům – Šárce a Mikimu.

MUDr. Karolína Skorkovská, Ph.D.

Seznam použitých zkratek

A

plocha stimulu

AION

anterior ischemic optic neuropathy (přední ischemická neuropatie optiku)

asb

apostilb

c/st

počet cyklů na úhlový stupeň

cd/m2

kandela na metr čtverečný

CLV

corrected loss variance (korigovaný rozptyl ztrát prahové citlivosti)

CPSD

corrected pattern standard deviation (vzorová směrodatná odchylka korigovaná pomocí hodnoty krátkodobé fluktuace)

CT

computed tomography (počítačová tomografie)

dB

decibel

Dcyl

dioptrie cylindrická

Dsf

dioptrie sférická

ERG

elektroretinografie

FAG

fluorescenční angiografie

FDT

frequency doubling technology perimetry

GHT

Glaucoma hemifield test

HFA

Humphrey field analyzer (perimetr Humphrey)

HPRP

high-pass resolution perimetry

Hz

hertz

L

jas stimulu

LF

long-term fluctuation (dlouhodobá fluktuace)

LV

loss variance (rozptyl ztrát citlivosti v zorném poli)

MAP

motion automated perimetry

MD

mean defect (střední ztráta citlivosti v zorném poli)

MR

magnetická rezonance

ms

milisekunda

MS

mean sensitivity (střední citlivost sítnice v zorném poli)

MŽ

modrožlutá (perimetrie)

PSD

pattern standard deviation (vzorová směrodatná odchylka ztrát citlivosti v zorném poli)

RAPD

relativní aferentní pupilární defekt

SF

short-term fluctuation (krátkodobá fluktuace)

SITA

Swedish interactive threshold algorithm

T

trvání nabídnutého stimulu

TAB

Tübinger Automatik Perimeter

VEP

visual evoked potentials (zrakové evokované potenciály)

VFI

visual field index (index zorného pole)

ZP

zorné pole

Úvod

Perimetrie – vyšetření zorného pole – je důležitou funkční diagnostickou metodou v oftalmologii. Zastává velmi důležitou úlohu u glaukomu, používá se pro diagnostiku a sledování neurooftalmologických onemocnění i chorob sítnice. Samostatnou kapitolou je využití perimetrie pro posudkové účely.

Zorné pole je definováno jako souhrn všech zrakových podnětů vnímaných při fixaci hlavy a těla a zaměření oka na fixační bod. Rozsah normálního zorného pole sahá k více než 90 stupňům temporálně, k 60 stupňům nazálně a nahoře a asi k 70 stupňům dole. Většina diagnostických vyšetření zorného pole se však soustředí na oblast centrálních 30 stupňů kolem bodu fixace. Perimetr může být charakterizován jako přístroj, který prezentuje stimulus dané velikosti, jasu, barvy a trvání na určeném místě v zorném poli a na definovaném pozadí.

Standardní perimetrie zjišťuje individuální rozdělení prahové citlivosti sítnice na osvit na různých testovaných místech v zorném poli. Největší citlivost sítnice je v centru zorného pole, které reprezentuje foveu na sítnici, a směrem k periferii se snižuje. Rozdělení prahové citlivosti sítnice v zorném poli bývá označováno jako „hill of vision“, tedy něco jako hora vidění (obr. 1a,b). Výška této hory závisí u zdravé osoby na věku, úrovni okolního osvětlení, velikosti stimulu a jeho trvání. Výška hory s věkem klesá v důsledku postupné ztráty nervových elementů sítnice a zkalení optických médií.

Výpadek zorného pole je jakákoli statisticky a klinicky významná odchylka od normální hory vidění. Výpadky zorného pole mohou být lokalizované nebo kombinované s difuzním poklesem senzitivity v celém zorném poli. Lokalizované defekty zorného pole charakterizuje jejich velikost a hloubka. Oblast v zorném poli, kde pacient některé stimuly vnímá, ale prahová citlivost je oproti normálním hodnotám snížená, označujeme jako relativní defekt. Absolutní defekt je oblast v zorném poli, kde pacient nevidí ani stimulus o maximálním jasu (obr. 2). Difuzní pokles senzitivity v zorném poli bez lokalizovaného defektu je nespecifický nález způsobený nejčastěji zkalením optických médií, miózou nebo špatnou korekcí refrakční vady během vyšetření.

Obr. 1a Hora vidění – pohled z boku: A – centrum zorného pole (ZP), B – slepá skvrna, C – nazální hranice ZP, D – temporální hranice ZP

Obr. 1b Hora vidění – pohled shora: A – centrum ZP, B – slepá skvrna, C – nazální hranice ZP, D – temporální hranice ZP, E – hranice ZP nahoře, F – hranice ZP dole

Před zavedením automatické počítačové statické perimetrie se zorné pole vyšetřovalo manuálně. Nejjednodušším způsobem kinetického vyšetření zorného pole byla práce s ukazovátkem na Bjerrumově neboli tangenciálním plátně. Goldmannův kinetický perimetr poskytoval již přesnější výsledky. Kinetická perimetrie je i dnes u některých diagnóz vhodnější než perimetrie statická, přičemž platí, že výsledek kinetické perimetrie velmi záleží na dovednostech a zkušenostech vyšetřující osoby.

Klinickým standardem je v posledních letech automatická statická perimetrie. Neustále se vyvíjí a na trhu se objevují nové přístroje i vyšetřovací strategie. Principem automatické statické perimetrie je nalezení nejslabšího stimulu, který pacient ještě vidí, na mnoha předem daných testovaných místech v zorném poli. I když je počítač schopen převzít řadu úloh vyšetřující osoby, jedná se stále o subjektivní vyšetřovací metodu, protože výsledek závisí na spolupráci pacienta a přesnosti, s jakou odpovídá na otázky přístroje – zda světelný stimulus vidí či nikoli. Údaje o zorném poli jsou tedy spolehlivé do té míry, nakolik je pacient schopen vyšetření zvládnout. Perimetrii je proto potřeba chápat jen jako jednu z mnoha vyšetřovacích metod a její výsledky musí zapadat do kontextu dalších vyšetření. Nikdy nelze stavět diagnózu jen na výsledku perimetru.

Obr. 2 Rozlišení absolutního a relativního defektu v zorném poli podle změn v citlivosti sítnice; PCS – prahová citlivost sítnice na osvit v zorném poli

1Psychofyzikální pojmy

Tato kapitola vysvětluje základy perimetrie a pojmy, které se v souvislosti s perimetrií používají.

Celkové množství světla, které určitý objekt vysílá za sekundu, označujeme jako světelný tok (ϕ). Jeho jednotkou je lumen (lm). Svítivost (I) je proud světla vyzářený daným objektem určitým směrem (I = ϕ/Ω), kde Ω je prostorový úhel proudu světla. Svítivost se udává v candelách (cd). Abychom mohli vyjádřit jas určitého objektu, musí být svítivost vztažena na viditelnou plochu objektu (A). Jednotkou jasu (L = I/A) je cd/m². Občas se ještě používá starší jednotka apostilb (1 cd/m² = π.asb = 3,14 asb).

Oblast nočního vidění (hodnoty jasu pod 0,01 cd/m²) se označuje jako skotopická. Oblast fotopického (denního) vidění začíná u 1,0 cd/m². Přechodné podmínky vidění za šera představují oblast mezopickou.

1.1Weberův zákon

Vztah mezi subjektivním vnímáním jasu určitého podnětu a jeho fyzikálně měřitelným jasem není vždy tak jednoduchý jako u veličin typu tělesná výška, váha nebo rychlost. Když například postavíme k jedné svíčce další, poznáme jasně, že se zdvojnásobil jas objektu. Pokud ale jednu svíčku přidáme k tisíci dalších svíček, není změna v jasu rozpoznatelná.

Tento jev popisuje Weberův zákon, který staví kontrast, resp. rozdíl v jasu (ΔL), který lze právě ještě rozpoznat, do poměru s okolním osvětlením (L): ΔL / L = konstanta. Převedeno do perimetrie, jde o rozdíl mezi jasem stimulu a jasem pozadí, který oko ještě rozpozná.

1.2Blochův zákon – sumace v čase

T × L = konstanta (T – trvání nabídnutého stimulu, L – jas stimulu)

1.3Riccův a Piperův zákon – sumace v prostoru