Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Jana Haluzíková, Ph.D., Mgr. Bohdana Břegová, Ph.D., MBA,
a kolektiv

OŠETŘOVATELSTVÍ V NEFROLOGII

Hlavní autorky:
PhDr. Jana Haluzíková, Ph.D. – Ústav ošetřovatelství Fakulty veřejných politik Slezské univerzity v Opavě
Mgr. Bohdana Břegová, Ph.D., MBA – Interní klinika Lékařské fakulty Ostravské univerzity a Fakultní nemocnice Ostrava

Spoluautoři:
Mgr. Katarína Andrejkovičová – Interní klinika LF OU a FN Ostrava
Zdenka Bednářová – Interní klinika LF OU a FN Ostrava
Michaela Buroňová – Interní klinika LF OU a FN Ostrava
Mgr. Tomáš Glac – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF OU a FN Ostrava
Jiřina Klozová – Interní klinika LF OU a FN Ostrava
Marcela Klučarová – Interní klinika LF OU a FN Ostrava
Markéta Kostelníčková – Interní klinika LF OU a FN Ostrava
MUDr. Zdeněk Lys – Interní klinika LF OU a FN Ostrava
Daniela Mošová – Interní klinika LF OU a FN Ostrava
Mgr. Iveta Němečková – Interní klinika LF OU a FN Ostrava
Mgr. Magdaléna Pařenicová – Interní klinika LF OU a FN Ostrava
PhDr. Dana Streitová – FN Ostrava, Centrální operační sály
Renata Vitásková – Interní klinika LF OU a FN Ostrava

Recenze:
PhDr. Mgr. Pavla Kudlová, PhD.
PhDr. Eva Mrázková, MBA
Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © depositphotos.com, 2019
Obrázky v knize pocházejí z archivu autorů, není-li uvedeno jinak.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7354. publikaci
Odpovědná redaktorka: Mgr. et Mgr. Olga Kopalová
Sazba a zlom Jan Šístek
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 248 + 4 strany barevné přílohy
1. vydání, Praha 2019
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1116-9 (ePub)
ISBN 978-80-271-1115-2 (pdf)
ISBN 978-80-247-5329-4 (print)

O autorkách

PhDr. Jana Haluzíková, Ph.D.

Působí jako odborná asistentka Ústavu ošetřovatelství Fakulty veřejných politik Slezské univerzity v Opavě, kde se věnuje výuce předmětů Ošetřovatelství v akutní a intenzivní péči a Ošetřovatelství v hemodialýze a ve vnitřním lékařství. Mezi její další vědecká zaměření patří problematika kardiologie a dialýzy. Od roku 2010 je vedoucí Ústavu ošetřovatelství. Je řešitelkou interních grantů Slezské univerzity.

Mgr. Bohdana Břegová, Ph.D., MBA

Pracuje jako vrchní sestra Interní kliniky Lékařské fakulty Ostravské univerzity a Fakultní nemocnice v Ostravě. Dlouhodobě se věnuje problematice vnitřního lékařství, zejména v oborech kardiologie, gastroenterologie a nefrologie. Působí na pracovišti jako mentorka a externě jako odborná asistentka na Lékařské fakultě Ostravské univerzity.

Seznam zkratek

AB0

– klasifikace krevních skupin

ABR

– acidobazická rovnováha

ACE

– angiotenzin konvertující enzym

ACT

– aktivovaný koagulační čas

ADDQoL

– Audit of Diabetes Dependent Quality of Life

ADH

– antidiuretický hormon

ADL

– Activities of Daily Living

AIDS

– Acquired Immune Deficiency Syndrome

AKI

– akutní selhání ledvin

ALP

– alkalická fosfatáza

ALT

– alaninaminotransferáza

AN69

– polymetylmetakrylát

ANCA

– protilátky proti cytoplazmě neutrofilů

anti-GBM

– protilátky proti bazální membráně glomerulů

anti-HBs

– protilátky proti viru hepatitidy B

anti XA

– laboratorní monitorování antikoagulační léčby nízkomolekulárním heparinem

AP

– angina pectoris

APD

– ambulantní peritoneální dialýza

APTT

– aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ARDS

– akutní respirační distress syndrom

ARK

– anesteziologicko-resuscitační klinika

ARO

– anesteziologicko-resuscitační oddělení

ASFA

– Americká společnost pro aferézu

AST

– aspartátaminotransferáza

AT1

– receptor 1 pro angiotenzin

ATB

– antibiotika

AV

– arteriovenózní

AVF

– arteriovenózní fistule

AVG

– arteriovenózní protetický graft

Bc.

– bakalář

BCM

– Body Composition Monitor

BMI

– index tělesné hmotnosti (body mass index)

C

– cystatin

C1

– 1. krční obratel

Ca

– kalcium

CaCO3

– uhličitan vápenatý

CAPD

– kontinuální ambulantní peritoneální dialýza

CAVH

– kontinuální arteriovenózní hemofiltrace

CAVHD

– kontinuální arteriovenózní hemodialýza

CAVHDF

– kontinuální arteriovenózní hemodiafiltrace

CCPD

– kontinuální cyklická peritoneální dialýza

CD

– kritická diference

CDC

– Center for Disease Control and Prevention

CDT

– karbohydrátdeficientní transferin

CFU

– semikvantitativní vyšetření moči

CGA

– Comprehensive Geriatric Assessment

CGH

– detekce chromozomálních aberací

Ci-Ca

– kontinuální hemodialýza s lokální citrátovou antikoagulací

Ci-Ca CVVHD

– kontinuální venovenózní hemodialýza s lokální citrátovou antikoagulací

Ci-Ca post

– kontinuální hemodialýza postdiluční s lokální citrátovou antikoagulací

Ci-Ca postCVVHDF

– kontinuální venovenózní hemodiafiltrace postdiluční s lokální citrátovou antikoagulací

CKD

– chronické onemocnění ledvin

CKF

– Česká nadace pro nemoci ledvin

CKTCH Brno

– Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno

Cl

– clearance

CMV

– cytomegalovirus

CNS

– centrální nervový systém

COS

– centrální operační sály

CRP

– C-reaktivní protein

CRRT

– continuous renal replacement therapy (kontinuální eliminační techniky)

CT

– počítačová tomografie

CT AG

– angiografická počítačová tomografie

CVP

– centrální venózní tlak

CVT

– celková tělesná voda

CVVH

– kontinuální venovenózní hemofiltrace

CVVHD

– kontinuální venovenózní hemodialýza

CVVHDF

– kontinuální venovenózní hemodiafiltrace

CŽK

– centrální žilní katétr

CŽT

– centrální žilní tlak

ČAS

– Česká asociace sester

ČLS JEP

– České lékařské společnosti J. E. Purkyně

ČMP

– čerstvě mražená plazma

ČNS

– Česká nefrologická společnost

ČST

– Česká transplantační společnost

D3

– vitamin D3

DBD

– dárce po smrti mozku (donation after brain death)

DCD

– dárce s nebijícím srdcem

DDAVP test

– adiuretinový test

DF

– dechová frekvence

DIC

– diseminovaná intravaskulární koagulace

DiS

– diplomovaný specialista

DK

– dolní končetina

DM

– diabetes mellitus

DNR

– neresuscitovat

DXA

– denzitometrické vyšetření kostí

EBV

– virus Epsteina a Barrové (herpetický virus)

EDTNA/ERCA

– European Dialysis & Transplant Nurses Association/European Renal Care Association (Evropská asociace dialyzačních a transplantačních sester/Evropská asociace renální péče)

eGFR

– odhadovaná glomerulární filtrace

ECHO

– echokardiografie

EKG

– elektrokardiografie

EMG

– elektromyografie

ERA-EDTA

– Evropská dialyzační a transplantační asociace

ERAS

– akcelerovaná pooperační rehabilitace (Enhanced Recovery After Sugery)

ESKD

– konečná fáze onemocnění ledvin (end-stage kidney disease)

ESRD

– terminální selhání ledvin (end-stage renal disease)

EtCO2

– parciální tlak CO2 na konci výdechu (end-expiratory carbon dioxide tension)

FACT-BMT

– Functional Assessment of Cancer Therapy – Bone Marrow Transplant

FACT-G

– Functional Assessment of Chronic Illness Therapy − General Version

FF

– fyziologické funkce

FLACC

– Pain Assessment Scale

FNO

– Fakultní nemocnice Ostrava

FR

– fyziologický roztok

FSH

– folikuly stimulující hormon

GBM

– glomerulární bazální membrána

GCS

– Glasgowská škála vědomí

GF

– glomerulární filtrace

GGT

– gamaglutamyltransferáza

GIT

– gastrointestinální trakt

GN

– glomerulonefritida

GRF-EPI

– výpočet glomerulární filtrace pomocí metody EPI

GRF-MDRD

– výpočet glomerulární filtrace pomocí metody MDRD

H

– vysoká (high) propustnost

HA

– středně vysoká propustnost

Hb

– hemoglobin

HD

– hemodialýza

HDF

– hemodiafiltrace

HDL

– high density lipoprotein (cholesterol)

HHD

– domácí dialýza

HIV

– lidský virus imunitní nedostatečnosti

HK

– horní končetina

HLA

– human leukocyte antigen, hlavní histokompatibilní systém (rozeznání látky tělu vlastní a cizí)

HLA-A

– human leukocyte antigen complex

HRQOL

– Health Related Quality of Life

HT

– hematokrit

HV-CVVH

– vysokoobjemová kontinuální venovenózní hemofiltrace

CHG

– chlorhexidin

CHRI

– chronická renální insuficience

CHSL

– chronické selhání ledvin

i.v.

– intravenózní, nitrožilní

IADL

– Instrumental Activity Daily Living

IDEAL

– The Initiating Dialysis Early and Late

IFKF

– Mezinárodní federace pro nemoci ledvin

Ig

– imunoglobuliny

IHD

– intermitentní hemodialýza

INR

– mezinárodní normalizovaný poměr

IPA

– invazivní plicní aspergilóza

IPD

– intermitentní peritoneální dialýzy (intermittent peritoneal dialysis)

ISN

– Mezinárodní nefrologická společnost

ITP

– autoimunitní trombocytopenie

IVIG

– intravenózní imunoglobuliny

IVU

– intravenózní vylučovací urografie

JIP

– jednotka intenzivní péče

K

– kalium

K/DOQI

– Kidney disease outcome quality initiative

KARIM

– klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

KDIGO

– Kidney disease improving global outcomes

KDQOL

– Kidney Disease Quality of Life Instrument

KDQOL-SFTM

– Kidney Disease Quality of Life – Short Form

KO

– krevní obraz

KPR

– kardiopulmonální resuscitace

KST

– Koordinační středisko transplantací

Kt/V

– index udávající množství krve očištěné od močoviny během dialýzy

KV

– kardiovaskulární

L

– nízká propustnost

LA

– středně nízká propustnost

LDL

– low density lipoprotein

LH

– luteinizační hormon

LMWH

– nízkomolekulární heparin

MAP

– střední hodnota arteriálního tlaku

Mg

– magnezium

MIA syndrom

– Malnutrition, Inflammation and Arteriosklerose syndrome

MK III

– očekávaná zástava oběhu (maastrichtská kritéria)

MMSE

– Mini Mental State Examination

MNA

– Mini Nutritional Assessment

MODS

– syndrom multiorgánové dysfunkce (multiple organ dysfunction syndrome)

MR

– magnetická rezonance

MUST

– Malnutrition Universal Screening

MVQOLI

– Vitas Quality of Life Index

MZČR

– Ministerstvo zdravotnictví České republiky

Na

– natrium

NaCl

– natrium chloratum

NGS

– nazogastrická sonda

NHBD

– dárci po nezvratné zástavě oběhu (non heart beating donor)

NIPD

– noční intermitentní peritoneální dialýza

NMR

– nukleární magnetická rezonance

NROD

– Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů

NRS

– nutriční rizikový screening (Nutrition Risk Screening)

OOPP

– osobní ochranné pracovní prostředky

OSP

– obvod svalstva paže

P

– fosfor

PAD

– perorální antidiabetika

PCR-CMV

– polymerační řetězová reakce – cytomegalovirus

PD

– peritoneální dialýza

PDL

– pravidelná dialyzační léčba

PET

– pozitronová emisní tomografie

PF

– plazmaferéza

pH

– záporný dekadický logaritmus molární aktivity vodíkových iontů

PLMS

– periodické pohyby končetin ve spánku (periodic limb movements in sleep)

PMK

– permanentní močový katétr

PNS

– polyneuropatie

PRA

– index přirozených protilátek v HLA systému

PSA

– prostatický specifický antigen

PSQI

– Pittsburgh Sleep Quality Index

PTA

– transluminální angioplastika

PTFE

– protetický arteriovenózní graft

PTRA

– perkutánní transluminální renální angioplastika

Qb

– průtok krve, blood flow

Qd

– průtok dialyzačního roztoku

QK

– Quintonův katétr

QVA

– průtok krve cévním přístupem

RASS score

– škála pro sledování agitovanosti a sedace (Richmond Agitation-Sedation Scale)

RD

– Redonův drén

RDG

– radiodiagnostické oddělení

RES

– retikuloendoteliální systém

RIFLE

– klasifikace akutního selhání ledvin: R – risk (riziko renálního selhání), I – injury (poškození), F – failury (selhání), L – loss (ztráta), E – end stage renal disease (definitivní selhání ledvin)

RLS

– syndrom neklidných nohou (restless legs syndrome)

RRT

– renal replacement therapy

RTG

– rentgen

RTG S + P

– rentgen srdce a plic

rtPa

– rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu

RZP

– rychlá zdravotnická pomoc

s.c.

– subkutánní

SCUF

– pomalá kontinuální ultrafiltrace

SGA

– Subjective Global Assessment

SIP

– Sickness Impact Profil

SKDaT

– Sportovní klub dialyzovaných a transplantovaných

SLE

– lupus erythematodes

SOT

– Společnost pro orgánové transplantace

SpO2

– saturace hemoglobinu kyslíkem měřená pulzní oxymetrií

SPPK

– Společnost pro porty a permanentní katétry

T

– hrotnatá vlna

T3

– trijodtyronin

T4

– tyroxin

TC IKEM

– Transplantační centrum Institutu klinické a experimentální medicíny

TF

– tepová frekvence

TGD

– triglyceridy

TK

– krevní tlak

TMP

– transmembranózní tlak

TP

– těžké funkční postižení

TPD

– přílivová peritoneální dialýza

TT

– tělesná teplota

TTP/HUS

– trombotická trombocytopenická purpura/hemolyticko-uremický syndrom

TX ledvina

– transplantovaná ledvina

UF

– ultrafiltrace

UFR

– ultrafiltrační rychlost

USG

– ultrasonografie

V

– plazmatický objem

VAS

– Vizuální analogová škála bolesti

WHOQOL-BREF

– dotazník kvality života WHO (WHO Quality of Life – BREF)

WHOQOL-OLD

– dotazník kvality života seniorů – smrt, umírání a blízké vztahy

ZP

– zdravotní průkaz

ZTP

– zvlášť těžce postižený

ZTP/P

– těžké funkční postižení pohyblivosti

ZÚ

– zdravotní ústav

Předmluva

V posledních desetiletích jsme svědky obrovského vývoje medicíny. Nové možnosti diagnostiky, léčby, technického pokroku a farmakologie vyžadují multidisciplinární spolupráci. Vysoké nároky jsou kladeny na ošetřující personál. Předkládaná monografie je určena pro odbornou veřejnost, nelékařské pracovníky a studenty v oboru ošetřovatelství, kteří svou obětavostí, pozorností, cílevědomostí a trpělivostí chtějí pomáhat a pečovat o pacienty s akutním a chronickým onemocněním ledvin.

U chronického onemocnění ledvin ztrácejí ledviny schopnost plnit svou funkci. Onemocnění může přijít mnohdy nepozorovaně, protože „nebolí“. K chronickému onemocnění často vede hypertenze a diabetes mellitus. Pacienti mají významně širší riziko kardiovaskulárních příhod.

K vydání této monografie přispěl fakt, že již několik let nebyla vydána publikace zabývající se ošetřováním pacientů s nefrologickým onemocněním pro nelékařské pracovníky. Cílem publikace je poskytnout vědecky podložené znalosti v oblasti managementu ošetřovatelské péče o pacienty s akutním a chronickým selháním ledvin, pacienty na hemodialýze a peritoneální dialýze, po transplantaci ledviny a na kontinuální eliminační léčbě. Opomenuta není ani edukace pacienta a specifický psychologický přístup. Důležitou součástí publikace jsou i části kapitol věnované ošetřovatelskému procesu s ošetřovatelskými diagnózami a intervencemi.

Při přípravě této monografie jsme se snažili zapracovat data, která jsou důležitá pro klinickou praxi. Mysleli jsme přitom na to, že kniha je určena především sestrám, které ošetřují pacienty s akutním nebo chronickým onemocněním ledvin.

Chtěli bychom poděkovat našim nejbližším za podporu při zpracování této knihy. Za cenné rady a připomínky děkujeme recenzentům, zejména prof. MUDr. Vladimíru Teplanovi, DrSc., a PhDr. Evě Mrázkové, MBA.

Věříme, že předložená monografie si najde své čtenáře.

Jana Haluzíková, Bohdana Břegová

Úvod

Chronických onemocnění ledvin (CKD – chronic kidney diseases) v posledních letech ve vyspělých zemích přibývá. Léčba pacientů s chronickým selháním ledvin v terminálním stadiu je ekonomicky nákladná. Mortalita pravidelně dialyzovaných pacientů je vysoká. První rok léčby přežívá 80 % pacientů, 5 let přežívá polovina pacientů. Na mortalitě se podílí především další přidružená onemocnění, a to diabetes mellitus (přibližně 40 % pacientů jsou diabetici) a arteriální hypertenze (Ryšavá, 2014). Ve vyšší věkové populaci nad 60 let až každý desátý člověk může mít onemocnění ledvin. Je to způsobeno tím, že přibývá onemocnění, jako je diabetes mellitus a hypertenze, ale vliv má i nezdravý životní styl.

V České republice je více než 7500 pacientů závislých na dialyzační léčbě, která probíhá ve 108 dialyzačních centrech, z toho je 105 pro dospělé a 3 pro děti. V roce 2016 bylo v České republice dialyzováno 6739 pacientů a nově přijato 2398. Průměrný věk dialyzovaných pacientů je 68,7 let. Dialýza je výkon, který je hrazen pojišťovnou. V roce 2017 byla výše platby za dialýzu stanovena na 4161,92 korun, tj. 3716 bodů, 1 bod je 1,12 Kč.

S ohledem na demografický vývoj společnosti a nárůst rizikových faktorů pro selhání ledvin a vlivem konzumního způsobu života se očekává výrazný nárůst pacientů vyžadujících některou z metod RRT v následujících 50 letech. Z rizikových chorob je třeba jmenovat zejména diabetes mellitus, hypertenzi, obezitu a kardiovaskulární onemocnění v rámci progrese aterosklerózy.

Z výše uvedených poznatků lze usuzovat, že počet pacientů s chronickým onemocněním ledvin a následnou dialyzační léčbou se bude nadále zvyšovat. Ve světě je dialyzováno 2,6 milionů lidí a předpokládá se, že v roce 2030 to bude 5,4 milionů.

Dialyzační léčba nahrazuje vlastní ledviny částečně. Dialyzační přístroje neumí vyrobit hormony či vitaminy, katabolity, tj. produkty látkové výměny, nejsou při dialýze odstraněny úplně.

Chronická renální insuficience a selhání ledvin jsou onemocnění, která patří k nevyléčitelným onemocněním a mají podstatný vliv na kvalitu života pacientů. Stoupá počet pacientů, kteří jsou zařazeni do dialyzačního programu a u nichž probíhá peritoneální anebo hemodialyzační léčba. Obě metody nahrazují funkci ledvin, ale ledviny neléčí.

Chronické onemocnění ledvin je onemocnění, které vede k selhání ledvin a představuje pro nemocného velmi náročnou životní situaci, a to nejen po stránce tělesné, ale i psychosociální a ekonomické.

1Vzdělávání sester v nefrologii

Jana Haluzíková

Základem pro práci nefrologické sestry je studium v oboru všeobecná sestra. Vzdělávání sester jako i dalších nelékařských profesí upravuje zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů, který zajistil soulad s požadavky Evropské unie.

K zásadním změnám ve vzdělání nelékařských zdravotnických pracovníků došlo po vstupu České republiky do Evropské unie. Studium v oboru všeobecná sestra lze studovat na vysoké škole v bakalářském studijním programu, studium je tříleté a absolvent získá titul bakalář (Bc.) nebo na vyšší odborné škole zdravotnické, studium trvá 3,5 roků a absolvent získá titul Diplomovaný specialista (DiS.). Po úspěšném ukončení studia může absolvent pracovat ve zdravotnickém zařízení bez odborného dohledu a má kompetence všeobecné sestry.

Specializovanou způsobilost v oboru je možné získat pouze absolvováním specializačních vzdělávacích programů akreditovaných Ministerstvem zdravotnictví České republiky.

Vzděláváním nefrologických sester v České republice se zabývá Česká asociace sester. Nařízením vlády č. 31/2010 Sb., kterým se stanoví obory specializačního vzdělávání a označení odbornosti zdravotnických pracovníků se specializovanou způsobilostí, nastaly změny v oborech specializačního vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků.

Vzdělávání sester v nefrologii je zařazeno do interních oborů, v současné době jde o specializační studium Ošetřovatelská péče v interních oborech a problematika eliminačních metod byla zařazena do specializačního studia Intenzivní péče. Na některých univerzitách je akreditováno navazující magisterské studium Intenzivní péče.

Předpis stanovuje podmínky získání kvalifikace pro jednotlivá nelékařská zdravotnická povolání a zároveň upravuje i celoživotní vzdělávání sester, jeho formy i pro sestry pracující v nefrologii.

Nefrologická sestra

Sestra pracující v nefrologii nebo na dialýze má potřebné vzdělání a neustále si jej rozšiřuje a prohlubuje prostřednictvím tzv. plánovaných a organizovaných forem vzdělávání: jednak prostřednictvím vzdělávacích odborných kurzů a dále účastí na odborných akcích pořádaných profesními sdruženími.

Sestra má mít určité osobnostní předpoklady, ke kterým patří teoretické znalosti, manuální zručnost, schopnost pracovat s technickým zařízením. Má pedagogické, organizační a řídící předpoklady, musí být komunikativní, umět adekvátně motivovat a objektivně hodnotit. Je empatická, tolerantní a důsledná. Běžné výkony, které patří k jejím každodenním činnostem, jsou např. příprava dialyzačního přístroje, plánování ošetřovatelských postupů, edukace pacienta, spolupráce s lékařem a dokumentace celého ošetřovatelského procesu.

Evropská asociace dialyzačních a transplantačních sester

Evropská asociace dialyzačních a transplantačních sester/Evropská asociace renální péče o nemocné s chorobami ledvin byla založena v roce 1971 „nefrologickými“ sestrami ve Velké Británii. Českou republiku v ní zastupuje více jak 200 členů, což jí zaručuje prvenství mezi zeměmi centrální Evropy. Ve svých aktivitách se EDTNA/ERCA zaměřuje na zvyšování kvality nefrologické péče a zajištění profesní odborné úrovně svých členů prostřednictvím vzdělávání, tvorby a aktualizace nefrologických norem a standardů a realizace výzkumných projektů. Asociace vydala „Evropské učební osnovy pro specializační kurz ošetřovatelské péče v nefrologii“ a „Evropské normy pro nefrologickou ošetřovatelskou praxi“, které by měly sloužit jako výukový rámec pomaturitního specializačního vzdělávání v nefrologii, být stimulem pro další vývoj již existujících kurzů v některých evropských zemích. Oba významné dokumenty vytvořily základní normativní rámec ošetřovatelské péče v nefrologii.

EDTNA/ERCA si dala za cíl určovat, udržovat a zlepšovat normy, které vedou ke zvyšování požadavků na kvalitu vzdělání.

2Anatomie a funkce ledvin

Jana Haluzíková

2.1Anatomie ledvin a močových cest

Ledviny patří k hlavním orgánům ve vylučování odpadních látek z organismu společně s trávicím traktem, plícemi a kůží. Ledviny jsou párový orgán a jsou umístěny v horní části dutiny břišní po stranách bederní páteře. Na horních pólech ledvin se nacházejí nadledviny, které jsou však součástí endokrinního systému. Ledvina dospělého člověka je průměrně 6–7,5 cm široká, 9–12 cm dlouhá a 3 cm hluboká, váží kolem 150 g a je tmavočervené barvy. Ledviny jsou žlázy s vnější sekrecí, jejichž produktem je urina neboli moč (Merkunová, Orel, 2008).

Vnitřní okraj ledviny tvoří zářez, branku (hilus), ve kterém vstupují do ledviny krevní cévy, nervy a vystupují močové cesty a mízní cévy.

Na povrchu ledviny je jemné vazivové pouzdro přecházející na močovod, následuje tuková vrstva, která chrání a podpírá ledvinu, vše kryje zevní vazivová povázka, která fixuje ledvinu k okolním strukturám (Merkunová, Orel, 2008).

Na řezu ledvinou je vidět funkční tkáň tvořenou řídkým vazivem (intersticiem) prostoupeným cévami a nefrony. Parenchym se dělí na zevní část, tj. kůru (cortex), která je světlejší a jemně zrnitá. Vnitřní část, tj. dřeň (medulla), je uspořádaná do více než 10 pyramid, které mají bazi otočenou směrem ke kůře a vrchol (papila) přiléhá ke kalichu pánvičky. Pánvička ledvinová je nálevkovitého tvaru, obkružuje branku, na několika místech vybíhá do ledvinové dřeně v podobě ledvinových kalichů, na straně opačné se zužuje v močovod (Merkunová, Orel, 2008).

Základní funkční jednotkou ledvinové tkáně je nefron. Každá ledvina má 1 milion nefronů, jejich počet je při narození stálý a další se v průběhu života netvoří. Za fyziologických klidových podmínek nejsou všechny nefrony zapojeny rovnoměrně.

Stavba nefronu

První částí nefronu je ledvinové tělísko (Malpighiho), které se skládá z klubíčka kapilár (glomerulus) vznikajícího větvením přívodné tepénky a dvojitého Bowmanova pouzdra obklopujícího klubíčko.

Proximální tubulus je pokračováním Bowmanova pouzdra, jde o stočený kanálek I. řádu. Henleova klička tvoří spojku mezi proximálním a distálním tubulem, má tvar štíhlého U se sestupným a vzestupným raménkem, která zasahují do dřeně a vrací se do kůry. Pokračováním Henleovy kličky je distální tubulus (stočený kanálek II. řádu). Do sběracího kanálku se vyprazdňuje několik distálních tubulů, ústí do kalichu pánvičky na ledvinové papile.

Juxtaglomerulární aparát nefronu představuje skupina buněk distálního tubulu (macula densa) v místě jeho kontaktu s glomerulem a specializované buňky ve stěně přívodné tepénky. Produkuje hormon renin (Merkunová, Orel, 2008).

Obr. 1 Anatomie a cévní zásobení ledvin (Převzato z: Merkunová A., Orel M.: Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní obory. Praha: Grada Publishing, 2008)

Prokrvení ledvin

Za minutu proteče ledvinou 1000–1300 ml krve, tj. 600–800 ml krevní plazmy. Arteria renalis přivádí krev do ledviny, kde se bohatě větví až na koncové přívodné tepénky (vasa afferentia) rozpadající se v klubíčka kapilár nefronu (glomeruly). Kapiláry klubíčka se spojují v odvodné tepénky (vasa efferentia), které vysílají spojky (vasa recta) sledující tvar Henleovy kličky a rozvětvující se v další vlásečnicovou síť opřádající tubuly (peritubulární síť). Vlásečnice peritubulární sítě se postupně spojují ve větší žíly až v žílu ledvinovou (vena renalis), která odvádí krev z ledvin do dolní duté žíly (Merkunová, Orel, 2008). Vylučovací funkce ledvin je podmíněna dostatečným prokrvením.

Inervace funkce ledvin

Ledviny mají sympatickou inervaci. Zvýšená aktivita sympatiku (zátěžová reakce) snižuje prokrvení ledvin, filtrace klesá a objem moči se snižuje (Merkunová, Orel, 2008).

Funkce nefronu při tvorbě moči

Primární moč se tvoří v nefronu glomerulární filtrací. Část plazmy z krve protéká kapilárami klubíčka a protlačuje (filtruje) do přiléhajícího Bowmanova pouzdra. Jde o ultrafiltraci, kdy se filtruje tekutina (glomerulární filtrát), který má stejné složení jako plazma, schází bílkoviny (přítomno malé množství albuminů). Průchodu bílkovin brání stěny kapilár klubíčka a Bowmanova pouzdra. Hnací silou filtrace, která rozhoduje o množství profiltrované tekutiny, je tzv. efektivní filtrační tlak (Merkunová, Orel, 2008).

Za minutu se profiltruje 120 ml tekutiny (170 l/24 hod.). Krevní tlak v glomerulu závisí na krevním zásobení ledvin, které je ovlivněno krevním tlakem ve velkém oběhu. Při poklesu krevního tlaku ve velkém krevním oběhu se sníží průtok krve ledvinou, sníží se krevní tlak v glomerulu, klesá efektivní filtrační tlak a objem ultrafiltrátu je menší. Při vzestupu krevního tlaku tlak v glomerulech stoupá a zvyšuje se objem ultrafiltrátu (Merkunová, Orel, 2008).

Tubulární pochody

Denně se vytvoří 170 litrů glomerulárního filtrátu (primární moč). Množství definitivní moči (diuréza) je cca 1,5 l za den. Kolem 99 % objemu filtrátu se vstřebává v tubulech zpět do krve. V tubulech dochází k zpětné resorpci, do krve se vrací zpětně organické a anorganické části a zajišťuje se vyloučení odpadních látek do moči.

Proximální tubulus

Zde se vstřebává 75–80 % vytvořeného glomerulárního filtrátu. Vstřebávání není ovlivněno stupněm zavodnění organismu. Jedná se o obligatorní (závaznou) resorpci. V proximálních tubulech je vstřebávání látek a vody izotonické. Do sestupného raménka Henleovy kličky plynule odtéká tekutina, která má stejný osmotický tlak (osmolalitu) jako krevní plazma.

Henleova klička

Podílí se na vytvoření tzv. osmotické stratifikace (rozvrstvení) dřeně, tj. na postupném růstu její osmolality směrem k papile (Merkunová, Orel, 2008).

Distální tubulus

Do distálního tubulu přitéká z Henleovy kličky hypotonická tekutina, to znamená, že má nižší osmolalitu než krevní plazma. V distálním tubulu se vstřebávají ionty a voda. V dřeňové části distálního tubulu hormon aldosteron ovlivňuje vstřebávání Na+ a vylučování K+. Antidiuretický hormon (ADH) zvyšuje propustnost stěny distálního tubulu pro vodu, která se dle osmotického gradientu vstřebává.

Sběrací kanálek

Ve sběracím kanálku vzniká definitivní moč. Vstřebávání další vody a vznik koncentrované moči řídí ADH, který navozuje propustnost stěny sběracího kanálku pro vodu. Hypertonické intersticium dřeně vodu přes polopropustnou stěnu kanálku nasává, vasa recta ji odvádějí do žilního systému ledvin a jeho prostřednictvím zpět do velkého oběhu. Objem a složení definitivní moči závisí na množství vydávaného aldosteronu a ADH. Výdej obou hormonů se řídí potřebami organismu v závislosti na udržení homeostázy (Merkunová, Orel, 2008). Homeostáza a exkrece jsou řízeny hormonálně.

Definitivní moč

Moč je za fyziologických podmínek zlatožluté barvy (barvivo pochrom), lehce kyselá (pH je okolo 6,0) a lehce aromatická. Obsahuje 95 % vody a pevné látky, tj. 3 % dusíkatých látek (ureu), Na+, K+, Cl–, Ca2+, Mg2+, sírany a fosfáty (Merkunová, Orel, 2008).

Přítomnost dalších látek v moči signalizuje určité onemocnění, např. glukóza diabetes mellitus (pokud glykemie převýší hodnotu 10 mmol/l, dostane se cukr do moči); bílkoviny, konkrétně plazmatické bílkoviny se objevují při poruše glomerulů, bílkoviny buněk kanálků při poruše tubulů; krev při poškození glomerulů, tubulů, sliznice močových cest při močových kamenech; žlučová barviva u žloutenky (Merkunová, Orel, 2008).

Při selhání funkce ledvin se v těle hromadí dusíkaté a další látky, které svým toxickým působením vyvolávají uremii až smrt, dochází k poškození mozkových funkcí.

Vývodné cesty močové

Definitivní moč vytéká ze sběracích kanálků do ledvinových kalíšků (calices renales), které se spojují v pánvičku ledvinovou (pelvis renalis).

Pánvička každé ledviny se zužuje v močovod (ureter). Je to trubice dlouhá přibližně 30 cm a o průměru 5–7 mm. Ureter opouští ledvinu v místě branky. Jeho průběh je protáhle esovitý s třemi vyznačenými ohyby. Do močového měchýře vstupuje šikmo samostatným ústím na zadní stěně. Vnitřní stěna je tvořena přechodným vícevrstevným epitelem, který je schopen protažení a je chráněn hlenem před vlivem kyselé moči. Střední vrstva je z hladké svaloviny a zevní je kryta vazivovou povázkou. Moč odtéká sběracími kanálky do ledvinové pánvičky a močovodem do močového měchýře. Na přechodu pánvičky v močovod vznikají peristaltické vlny.

Močový měchýř

Močový měchýř (vesica urinaria) leží v malé pánvi za sponou stydkou. Tvar močového měchýře závisí na jeho náplni. Je to dutý orgán a jeho fyziologická kapacita je 200–300 ml, maximální okolo 500–700 ml. Vyprazdňování močového měchýře ovládá vnitřní svěrač, který je z hladké svaloviny, vnější svěrač je z příčně pruhované. Výstelka močového měchýře je stejná jako výstelka močovodů. Vyprazdňování je řízeno reflexně z bederní části míchy po dosažení fyziologické kapacity.

Močová trubice

Na spodině močového měchýře vyúsťuje u žen před ústím pochvy ženská močová trubice (urethra feminina), která je dlouhá 3–5 cm. Mužská močová trubice (urethra masculina) je dlouhá 15–20 cm a prochází prostatou, vstupuje do pohlavního údu a slouží jako vývodná cesta pohlavní.

2.2Funkce ledvin

Hlavní funkce ledvin je udržet homeostázu vnitřního prostředí pomocí vylučování balastních látek a zadržení látek pro tělo prospěšných. Další funkce jsou metabolické a endokrinní.

Vylučují zplodiny látkové přeměny (např. močovinu, kyselinu močovou, kreatinin a další). Proto při nemocech ledvin je hladina kreatininu, močoviny a ostatních látek často zvýšená. Podle úrovně zvýšení lze určit úroveň ledvinné funkce, tzv. glomerulární filtrace.

Podílí se na řízení vnitřního prostředí v lidském organismu – ledviny ovlivňují množství vody, draslíku, sodíku, hořčíku, fosforu, vápníku a dalších minerálů v organismu a řídí kyselost vnitřního prostředí těla tvorbou bikarbonátu. Při nemocech ledvin dochází často k otokům, nadbytku fosforu, draslíku a zvýšené kyselosti krve.

Vylučují cizorodé a jedovaté látky z těla (např. léky), proto je při nemocech ledvin nutné dávky upravovat či je zaměnit za jiné léky.

Podílí se na řízení krevního tlaku – ledviny řídí množství tekutin a solí v organismu, což tlak přímo ovlivňuje, ale také řídí krevní tlak hormonálně, a to uvolňováním určitých látek do krve a ovlivněním jeho nervového řízení. Hypertenze způsobí zvýšené vylučování sodíku, hypotenze snížené.

Produkují hormony – erytropoetin, renin a aktivní vitamin D. Erytropoetin je nezbytný pro tvorbu červených krvinek. Proto při nemocech ledvin dochází ke sklonu k anémii. Renin je součástí osy renin – angiotenzin II – aldosteron a účastní se regulace krevního tlaku a vylučování sodíku, draslíku a vody. Vitamin D3 vzniká v kůži a poté se metabolizuje v játrech a ledvinách. Označuje se jako „aktivní vitamin D“. Při nemocech ledvin bývá tohoto vitaminu nedostatek, a aby nedocházelo k poškození kostí či jiných orgánů, musí se dodávat přímo v aktivované formě. Reguluje vstřebávání vápníku a fosforu ve střevě a vylučování těchto minerálů ledvinami.

Odbourávají hormony a jiné látky vznikající v lidském organismu (např. hormon inzulin) (Bartůňková, 2016; Merkunová, Orel, 2008).

Cave!

Při onemocnění ledvin může být poškozena kterákoliv jejich struktura. Aterosklerózou, vaskulitidou, hypertenzí mohou být postiženy tepny. Postižení ledvinových žil může být způsobeno jejich trombózou. Glomeruly mohou být postiženy při glomerulonefritidách, diabetu, amyloidóze. Tubuly a tkáň (intersticium) jsou postiženy při infekcích, intoxikacích, při léčbě některými druhy léků, antibiotiky, cytostatiky, analgetiky. Tubuly mohou být ucpány bílkovinami, např. při crush syndromu, krystaly kyseliny močové.

Obr. 2 Stavba nefronu (Převzato z: Merkunová A., Orel M.: Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní obory. Praha: Grada Publishing, 2008)

2.3Příznaky selhání ledvin

Selhání ledvin je stav, při němž ledviny ztrácejí svou schopnost vylučovat odpadní látky z těla.

Bolest

Bolest v bederní krajině tupého charakteru, různé intenzity, která se může zhoršovat při otřesech těla (při chůzi, jízdě autem). Bývá příznakem zánětlivých onemocnění, akutní glomerulonefritidy, nádorů.

Renální kolika je záchvatovitá, velmi intenzivní bolest, stupňující se k maximu a pak odeznívající. Trvá minuty až hodiny. Bolest vystřeluje z bederní krajiny, šíří se dopředu třísla a genitálu v průběhu močových cest. Nejčastější příčinou je průchod močových kaménků.

Otoky

Otoky v obličeji, na rukou a nohou jsou nezávisle na poloze pacienta. Jsou způsobeny hypervolemií jak z retence Na, tak ze sníženého onkotického tlaku intersticia při velkých ztrátách bílkoviny močí. U pacientů se selháním funkce ledvin jsou známkou retence tekutin při zániku či velkém poklesu diurézy.

Na dolních končetinách bývají i rozsáhlé, přesahující až do sakrální krajiny a na přední stranu stěny břišní, v pokročilém stadiu jsou spojené s ascitem a hydrotoraxem. Na rozdíl od kardiálních otoků bývá i otok obličeje. Nacházíme je u nefrotického syndromu, podmíněny jsou především hypoproteinemií.

Obtíže v souvislosti s močením

Dysurie: obtížné močení

Inkontinence: samovolné pomočování

Nykturie: zvýšené močení v noci (časté močení, nutkání)

Strangurie: pálení, řezání při močení nebo po něm

Polakisurie: časté močení

Retence moči: neschopnost se vymočit

Změny denního množství moče

Polyurie: zvýšené vylučování moče, nad 2500–3000 ml/24 hod.

Oligurie: pokles moči pod 500 ml/24 hod.

Anurie: zástava tvorby moči v ledvinách, 100 ml/24 hod.

Uremický syndrom

Mezi příznaky onemocnění ledvin bychom měli počítat i uremický syndrom, který může zahrnovat rozsáhlé spektrum neurčitých příznaků, které na první pohled nemusí mít s onemocněním ledvin příliš společného. Mezi tyto příznaky patří uremická perikarditida, anorexie, nauzea, nechutenství, průjmy, zvracení, gastrické vředy, anémie, poruchy koagulace, somnolence, zmatenost, zvýšená dráždivost, letargie (Teplan, 2010, s. 62–63). Vyskytuje se jak u akutního, tak u chronického selhání ledvin. Je závislý na individuálním snášení vysoké hladiny odpadních látek v krvi. Největším rizikem je hyperkalemie, tj. zvýšení hladiny draslíku nad 6 mmol/l, které může vést k akutní srdeční zástavě.

Cave!

Příznaky onemocnění ledvin se mohou projevit pomalu, jsou dlouhodobého charakteru, mohou být snadno přehlédnutelné a mohou mít za následek i jiné potíže. Včasné odhalení příznaků nemoci může průběh onemocnění ledvin zásadně ovlivnit.

2.4Vyšetřovací metody při onemocnění ledvin

Jana Haluzíková, Bohdana Břegová

2.4.1Fyzikální vyšetření

Vyšetření pohmatem

Provádí se u pacienta vleže na zádech bimanuální palpací (Israeli). Hluboká palpace musí být šetrná, může vyvolat bolest. V pozitivním případě cítíme ledvinu mezi palpujícíma rukama jako tuhý, hladký útvar typického ledvinovitého tvaru, který je při větším tlaku citlivý. Nezvětšenou, normálně uloženou ledvinu palpujeme pouze výjimečně u astenických jedinců, neboť je uložena retroperitoneálně v tuku.

Posuzujeme uložení, velikost, konzistenci a povrch ledviny. Zvětšená ledvina bývá při zánětlivých onemocněních, u nádorů a s nerovným povrchem při polycystické degeneraci. Při hydronefróze je velká. Využívá se také přerušovaný tlak ruky na ledvinu z bederní krajiny se současným prohmatáváním ledviny rukou (Špinar, Ludka, 2013).

Vyšetření poklepem

Zjišťujeme bolestivost bederních krajin, tzv. tapottement. Srovnáváme symetričnost pocitů při mírném úderu špetkou ruky. Nález je pozitivní u bolestivých onemocnění v hloubce bederní krajiny. Může být známkou pyelitidy, pyelonefritidy nebo perinefritického abscesu, někdy se vyskytuje při akutní glomerulonefritidě.

Zvětšená ledvina je patologická. Příčinou může být hydronefróza z obstrukce vývodných močových cest, cystická choroba ledvin, abscesy, nádory. Jednostranné zvětšení ledviny může být způsobeno hydronefrózou nebo pyonefrózou z retence moči, resp. hnisu v ledvinách (Špinar, Ludka, 2013).

Fyzikální vyšetření moči

Při fyzikálním vyšetření moči hodnotíme barvu, zápach, pěnu a zákal. Pohledem hodnotíme u moči barvu, která je u zdravého jedince jantarově žlutá, přičemž intenzita zbarvení závisí na koncentraci a množství moči. Nejvíce koncentrovaná je první ranní moč. Změnu barvy moči mohou způsobit některé exogenní látky, např. červená řepa, rebarbora. Růžově až masově červená barva (bez zákalu) se vyskytuje při hemolýze, popáleninách, nekróze svalu, porfyrii. Růžově až masově červená se zákalem je při onemocnění ledvin a vývodných cest močových a při krvácivých stavech. Tmavě červená jako burgundské víno je u porfyrie.

Normální moč málo pění, pěna bývá bílá a rychle mizí. Hojnější bezbarvá trvalejší pěna se vyskytuje při proteinurii. V přítomnosti bilirubinu je pěna zbarvena žlutě až žlutohnědě. Čerstvá moč je zpravidla čirá, zákal, který vznikne po delší době stání, způsobují epitelie a nemá patologický význam. Přítomnost zákalu v čerstvé moči je způsobena přítomností bakterií, leukocytů, lipidů, fosfátů, uhličitanů, kyselinou močovou aj.

Zápach posuzujeme z čerstvé moči, stáním na světle se rozkládají některé součásti moči a zápach se mění. Změna zápachu je charakteristická pro některá onemocnění, např. amoniakální, acetonový, javorový sirup nebo maggi koření, sirovodíkový až hnilobný, myšina, po lécích ATB, Endiaron.

2.4.2Laboratorní vyšetření moči

Moč se může vyšetřit jako jednorázový vzorek (moč a sediment, bakteriologie), vzorek za určité období, např. za 12 hodin, 24 hodin (kreatininová clearance, proteinurie aj.).

Základem kvalitního vyšetření moči je správný postup při odběru a sběru. Základní vyšetření se provádí pomocí diagnostických proužků. Další laboratorní vyšetření jsou:

Odběr první ranní moči

Doporučuje se, aby před odběrem byla 8hodinová poloha vleže. Ranní moč je koncentrovanější a kyselejší. Později odebraná moč je ovlivněna příjmem tekutin, pohybem a potravou.

Ošetřovatelské intervence:

–Edukujte o důkladné hygieně a osušení zevního ústí uretry.

–Proveďte odběr do označené, určené, uzavíratelné nádobky.

–Vysvětlete pacientovi, že první proud moči je nutné vymočit do záchodu (je kontaminován buňkami a bakteriemi z okolí zevního ústí uretry).

–Odeberte střední proud moči.

–U žen není vhodný odběr v období těsně před menstruací až do jejího ukončení.

–Nelze-li provést vyšetření moči do 2 hodin po odběru, je vhodné moč uložit do lednice nebo ji koncentrovat.

–Ve výjimečných případech se odebírá katetrizací močového měchýře nebo suprapubickou punkcí močového měchýře.

Druhá ranní moč se odebírá za 2–4 hodiny po vymočení, je vhodnější pro kvantitativní vyšetření.

Náhodný vzorek moči se odebírá bez přípravy u akutních stavů.

Sběr moči

Ke kvantitativnímu vyšetření moči se moč sbírá v určitém časovém intervalu: krátkodobý sběr 1–3 hodiny; dlouhodobý sběr 12–24 hodin.

Ošetřovatelské intervence:

–Zajistěte přesnost sběru (pro výsledky velmi důležité).

–Zahajte sběr moče mezi 6. a 7. hodinou (zahájíte-li sběr kdykoliv během dne, musíte přesně zaznamenat čas zahájení sběru moči).

–Moč sbírejte do čistých nádob uložených na suchém, temném a chladném místě.

–Na začátku sběru moči se pacient musí vymočit, tato porce moči se nesbírá, od tohoto okamžiku se sbírá veškerá moč.

–Poučte pacienta, že se musí vymočit předtím, než jde na stolici.

–Sběr ukončete přesně za 24 hodin vymočením celého obsahu močového měchýře do sběrné nádoby.

–Po ukončení sběru změřte objem moči, důkladně promíchejte a do laboratoře dopravte požadované množství (minimálně 5 ml).

–Na žádanku napište množství moči za 24 hodin, přesný čas zahájení a ukončení sběru.

Vyšetření sbírané moči

Sběr se provádí za účelem vyšetření odpadů některých látek ledvinami za 24 hodin (např. draslík, natrium, chloridy, bílkovina, kreatinin, kyselina močová, močovina, osmolalita).

Faktory způsobující riziko chybného výsledku:

–Chybný sběr moči za sledované období: není sbírána veškerá moč nebo se sbírá moč za kratší/delší časový úsek.

–Nevhodné uchování moči: uchování při pokojové teplotě, pomnožení bakterií.

–Nepřesné změření celkového množství nasbírané moči za sledované období.

–Chybné odlití vzorku z takto nasbírané moči: veškerá moč musí být v jedné nádobě a před odlitím vzorku se moč musí dobře promíchat.

pH moči 5,0–6,5

–V ledvinách se uskutečňuje úprava acidobazické rovnováhy.

–U zdravého člověka je pH množství ovlivněno složením stravy.

–Alkalická moč je u laktovegetariánské stravy.

–Kyselá moč je u stravy bohaté na živočišné bílkoviny.

–Změny pH jsou projevem kompenzační a korekční činnosti (acidurie: kompenzace metabolické a respirační acidózy, alkaliurie je na počátku korekce respirační a metabolické alkalózy).

–Při hladovění se vyskytuje acidurie a ketonurie.

–Acidurie, glykosurie a ketonurie se vyskytují při dekompenzaci diabetu.

(Špinar, Ludka, 2013).

Chemické vyšetření moči

–Stanovení pH moči.

–Proteinurie: přítomnost bílkoviny v moči.

–Glykosurie: přítomnost glukózy v moči.

–Ketolátky a žlučová barviva.

–Hematurie: přítomnost krve v moči (makroskopická, mikroskopická), červeně zbarvená moč může být způsobena hemoglobinem, léčivy.

Vyšetření močového sedimentu

–Normální nález: ojediněle erytrocyty, leukocyty, epitelie a amorfní soli.

–Vyšetření se provádí na speciálním automatickém analyzátoru.

–Leukocyturie: abnormální množství leukocytů v krvi, příčinou je bakteriální infekce.

–Pyurie: hnis v moči.

–Epitelie: pocházejí z epitelové výstelky renálních tubulů a vývodných cest močových.

–Krystaly: vyšetření z ranní moči, výskyt značí přechodné přesycení moči, např. při příjmu potravy bohaté na uráty nebo oxaláty, signál pro zvýšení příjmu potravy (Špinar, Ludka, 2013).

Mikrobiologické vyšetření moči

–Odběr se provádí při podezření na specifickou nebo nespecifickou infekci v močových cestách.

–Odběr se provádí po důkladné hygienické očistě, odebírá se do sterilní zkumavky střední proud moči.

–Moč se odesílá ihned do laboratoře, jinak se uschovává v lednici.

–Za fyziologických okolností moč obsahuje bakterie v množství menším než 105/ml (Špinar, Ludka, 2013, s. 191).

–Z praxe se osvědčilo odeslat vzorek moči na mikrobiologické vyšetření, které se provádí před zahájením léčby antibiotiky.

Cave!

Při delším skladování se složení moči mění.

Vyšetření glomerulární filtrace

Glomerulární filtrace se měří metodami clearance endogenního kreatininu, která určuje, kolik mililitrů plazmy se za jednu sekundu očistí od kreatininu odfiltrovaného do primární moči (kreatinin je látka tělu vlastní). V průběhu vyšetření by se měla držet dieta s omezením masitých pokrmů. Fyziologická hodnota GF je 1,15–2,0 ml/s (Špinar, Ludka, 2013).

Odhad kreatininové clearance se používá při zařazení pacienta do určitého stadia renální insuficience.

V současné době se již většinou užívá metod bez sběru moči výpočtem ze základní hodnoty sérového kreatininu (např. e-GFR MDRD či e-GFR-EPI, e- znamená z anglického estimated – odhadovaná glomerulární filtrace). Další metodou je stanovení glomerulární filtrace z hodnot cysteinu C. Nejpřesnější je metoda clearance inulinu a metody izotopové, které vyžadují speciální vybavení a jsou nákladnější.

Vyšetření tubulárních funkcí

Zjišťují resorpci vody a látek z primární moči v tubulech (např. voda či Na+ se resorbují zpět až k 99 %).

K přesnému vyjádření se užívá výpočtu tzv. filtrační trakce dané látky, např. sodíku, která určí z poměru clearance této látky a clearance kreatininu procento této látky, které se vyloučí z celkového profiltrovaného množství do definitivní moči.

Zkrácený koncentrační pokus

Slouží k posouzení funkce tubulů.

Adiuretinový test

Pacient po dobu 12 hodin žízní a ráno se aplikuje analog vazopresinu (nyní Minirin v dávce 2 tbl. pod jazyk). Sbírá moč ve 4 jednotlivých intervalech a měří se osmolalita jednotlivých vzorků moči. Koncentrační schopnost ledvin je ovlivněna věkem. Posuzuje se do 20 let, 21–50 let, 51–60 let, 61–70 let (Špinar, Ludka, 2013). S močí se odebírá krev na osmolalitu. Při vyšetření zřeďovacích funkcí se sleduje reakce pacienta na zvýšený příjem vody.

Acidifikační schopnost ledvin

Posuzuje se funkce tubulů dle pH čerstvé moči.

2.4.3Rentgenové vyšetřovací metody

Nativní snímek břicha

Urografie je historické základní vyšetření, podává informace o morfologii ledvin a odvodných cest močových, viditelné jsou např. kontrastní konkrementy či kalcifikace u cystických ledvin.

Intravenózní vylučovací urografie (IVU) je vyšetření, kdy se aplikuje intravenózně kontrastní jodová látka. Jedná se o kontrastní vyšetření dutého systému ledvin, močovodů a močového měchýře. Dnes již byla prakticky nahrazena sonografií pro nutnost podávání kontrastní látky.

Minimálně 4 hodiny před vyšetřením pacient nejí, může popíjet čirou tekutinu. Před vyšetřením dle ordinace lékaře pacient užije 2 tbl. Dithiadenu. Uvedený postup vychází ze standardu našeho pracoviště.

U ascendentní pyelografie se kontrastní látka aplikuje cévkou zavedenou cystoskopem do ústí ureteru. Provádí se u pacientů, kteří mají kontraindikovánu IVU, k vyloučení obstrukce močovodu a posouzení pánvičky a provádí ji specializované urologické pracoviště.

Mikční ureterocystografie je vyšetření, kdy se zavádí balonková sonda a močový měchýř a uretra se naplní kontrastní látkou. Hodnotí se tvar, kontury močového měchýře, reziduum po mikci, průběh mikce, kontury a průchodnost uretry.

U retrográdní pyelografie se kontrastní látka aplikuje cévkou zavedenou do pánvičky, po její punkci. Pacientovi se před vyšetřením zajistí periferní žilní katétr, poučíme jej o možnosti podání anestezie během vyšetření z důvodu pociťování bolesti (Parsell, 2017, s. 1028).

Renální arteriografie

Provádí se po nástřiku kontrastní látky cévkou zavedenou přes a. femoralis do odstupu a. renalis. Indikací je stenóza a. renalis, hematurie nejasné etiologie, podezření na nádor, afunkční ledvina, trauma (Špinar, Ludka, 2013). Před vyšetřením se pacientovi zajistí periferní žilní katétr a po vyšetření sestra sleduje periferní pulzace na dolní končetině a známky možné komplikace trombózy nebo embolie (Parsell, 2017, s. 1027).

Denzitometrie je zobrazovací metoda, kterou se měří hustota kostní hmoty. Vyšetřovací metodou lze odhadnout riziko zlomenin souvisejících s osteoporózou.

Výpočetní tomografie (CT) – používá se CT břicha a pánve, diagnostika vývodných cest močových, CT vylučovací urografie a CT močového měchýře. Kombinuje se i s podáváním kontrastní látky jako CT-angiografie.

Minimálně 4 hodiny před vyšetřením nejíst, pacient může popíjet čirou tekutinu. Nutné je zajištění periferního žilního katétru. Uvedený postup vychází ze standardu našeho pracoviště.

Ošetřovatelské intervence:

–Zajistěte dostatečnou hydrataci per os nebo i.v.

–Omezte u pacienta 4 hodiny před výkonem perorální příjem pouze na čiré tekutiny v malém množství.

–Zajistěte, aby pacient nepřijímal již žádnou pevnou stravu.

–Zajistěte periferní žilní přístup – kanyla růžová.

–Odeberte biologický materiál (pro prevenci kontrastní nefropatie je nutná aktuální hladina kreatininu, zvláště při podezření na onemocnění ledvin).

–U rizikového pacienta aplikujte premedikaci dle ordinace lékaře (alergická reakce).

Magnetická rezonance (MR) nativní zobrazuje moč ve vývodných cestách, MR-urografie zobrazuje ledviny, striktury ureteru, anomálie močového měchýře, pooperační stavy aj. Také zde lze kombinovat s podáním kontrastní látky jako MR-angiografie.

Před vyšetřením je vyžadováno 2–3 hodiny nejíst, nepít a nekouřit. Zajistit periferní žilní katétr. Na MR pracovišti je pacientovi podána kontrastní látka Mannitol, který pomalu popíjí. Před započetím výkonu je pacientovi aplikován Buscopan intravenózně. Uvedený postup vychází ze standardu našeho pracoviště.

Cave!

Kontrastní látky mají potenciálně nefrotoxické účinky, proto je nutné zvážit přínos vyšetření, při kterých je nutné kontrast použít.

2.4.4Radionuklidové vyšetřovací metody

Scintigrafie ledvin pomocí gamakamery je metoda, která po podání 99mTc i.v. umožní sledovat pravidelné rozložení a postupné vylučování radioaktivní látky z ledvin. Hodnocení funkce má význam především pro posouzení funkce každé z ledvin izolovaně.

V rámci přípravy pacient 30–60 minut před dynamickou scintigrafií vypije větší množství čiré tekutiny. Uvádíme postup, který vychází ze standardu našeho pracoviště. Na některých pracovištích u pacientů s výraznou odchylkou hmotnosti od průměru doporučují počítat objem tekutiny tak, aby vypil 7 ml/kg hmotnosti. Nutné je zajištění periferního řečiště vhodnou kanylou.

2.4.5Ultrasonografické vyšetřovací metody

Ultrasonografie ledvin a močového měchýře je stěžejní a nejdostupnější vyšetřovací metoda pro posouzení vývodných cest močových. Pacient může pít a neměl by dvě hodiny před vyšetřením močit.

Biopsie ledvin

Patří k základním vyšetřovacím metodám onemocnění ledvin. Vyšetření se provádí perkutánní punkcí po místním znecitlivění bioptickou jehlou, pod USG kontrolou a provedení bezpečnostního procesu (kontrola strany výkonu). Vzorek tkáně ledviny se zasílá na histologické, imunohistochemické a elektromikroskopické vyšetření. Diagnostikuje onemocnění glomerulů, např. glomerulonefritidu, a různá systémová onemocnění.

Ošetřovatelské intervence před biopsií:

–Změřte krevní tlak a pulz.

–Zajistěte odebrání biologického materiálu: KO, koagulace.

–Zkontrolujte laboratorní výsledky.

Ošetřovatelské intervence po biopsii:

–Asepticky ošetřete místo vpichu.

–Přiložte tlakový obvaz (např. břišní pás).

–Zajistěte odeslání odebraného vzorku.

–Monitorujte krevní tlak a pulz v pravidelných intervalech dle ordinace lékaře.

–Vizuálně kontrolujte moč.

–Sledujte krvácivé projevy.

–Hodnoťte bolest.

–Zajistěte nutný klid na lůžku do dalšího dne.

–Zajistěte adekvátní pitný režim s cílem zajistit dostatečnou diurézu.

–Zajistěte odběry biologického materiálu (KO, moč večer a ráno po výkonu).

–Sledujte u pacienta možné komplikace po výkonu: bolest, hypotenzi, pokles hematokritu, horečku, zimnici, dysurii, krev v moči (Parsell, 2017, s. 1030).

–Edukujte pacienta o režimových opatřeních po výkonu (vyvarujte se otřesům v bederní krajině, koupání v horké vodě, jizva po vpichu se zacelí do 14 dnů).

–Edukujte pacienta, že po výkonu nesmí 5–7 dní užívat antikoagulační terapii (Parsell, 2017, s. 1030).

Cave!

Hlavním cílem vyšetřovacích metod je posouzení aktuálního stavu poškození ledvin u pacienta.

3Ošetřovatelská péče uakutního selhání ledvin

Bohdana Břegová, Renata Vitásková, Jana Haluzíková

Matějovič (2015) uvádí, že incidence AKI bude mít stoupající tendenci, ato kvůli stárnoucí polymorbidní populaci, invazivním diagnostickým zákrokům achirurgickým intervencím (kardiochirurgie, transplantace aj.).

3.1Klasifikace akutního selhání ledvin– RIFLE

R

I

F

L

–

E

–

3.2Etiologie akutního selhání ledvin

3.2.1Prerenální příčiny

Klinický obraz

Diagnostika

3.2.2Renální příčiny

Klinický obraz

Diagnostika

Léčba

3.2.3Postrenální příčiny

Klinický obraz

Diagnostika

3.3Průběh akutního selhání ledvin

3.4Terapie akutního selhání ledvin

Podpora nebo náhrada funkce ledvin

Podávání tekutin

Úprava poruch vodního aiontového hospodářství

Metabolická anutriční podpora

3.5Prognóza adlouhodobé důsledky akutního selhání ledvin

3.6Ošetřovatelská péče opacienta sakutním poškozením ledvin

3.6.1Ošetřovatelská diagnostika uakutního selhání ledvin

Ošetřovatelské diagnózy

Ošetřovatelské intervence: