Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Lenka Špirudová, PhD.
Ústav ošetřovatelství, Fakulta veřejných politik, Slezská univerzita v Opavě

DOPROVÁZENÍ V OŠETŘOVATELSTVÍ II
doprovázení sester sestrami, mentorování, adaptační proces, supervize

Recenze:
doc. PhDr. Gabriela Vörösová, PhD.
PhDr. Jaroslava Králová

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Photo © allphoto, 2015

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
jako svou 5996. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 144
1. vydání, Praha 2015

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Oblast oborové supervize a poradenství byla podpořena Interním grantem Slezské univerzity v Opavě v roce 2011 – IGS/20/2011(OVZS/5755/2010 17527/2010 c).

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-9965-0 (ePub)
ISBN 978-80-247-9964-3 (pdf)
ISBN 978-80-247-5711-7 (print)

Tuto publikaci věnuji svým rodičům. Své mamince, která celý život pracovala jako zdravotní sestra a sama musela překonávat mnoho různých pracovních i osobních překážek a problémů, jež jí život v sesterské profesi přinesl. Svoji profesi má dodnes v úctě, ráda na ni vzpomíná. Pomáhání druhým považuje za své celoživotní poslání. Je mi vzorem ve své trvalé činorodosti. Svému tatínkovi, stavebnímu technikovi, který péči o rodinu věnoval celý svůj život a doprovázel maminku, jež až do penze pracovala v třísměnném provozu v nemocnici. Díky jemu jsme se sestrou jako děti nikdy nepocítily, že nám něco nebo někdo chybí. Stejnou oporu jsem našla ve svém životním partnerovi. Přála bych všem sestrám, aby se mohly opírat o své nejbližší, kteří je budou doprovázet životem stejně trpělivě, nezištně a s láskou.

Lenka Špirudová

Úvod

Doprovázení je obecné pojmenování vysoce humánní sociální (rozumějte mezilidské) aktivity. V ošetřovatelství se doprovázení týká také vztahu sestra–sestra, tedy doprovázení na metaúrovni, ve kterém je doprovázeným samotná sestra. V jednotlivých kapitolách tohoto dílu zájemci naleznou konkrétní podpůrné metody a techniky, jež je možné se v rámci metadoprovázení učit a využívat. Některé metody, např. uvádění do praxe nových pracovníků, jsou v českém ošetřovatelském prostředí známé a dlouhodobě praktikované, s jinými si obor zatím moc neví rady a neumí je správně používat – např. mentoring či ošetřovatelskou klinickou supervizi. Některé metody a techniky zatím dokonce české ošetřovatelské prostředí nezná vůbec – např. koučink.

Druhý díl naší publikace v úvodních kapitolách rámcově seznamuje s vývojem v oblasti profesních rolí sester a se současnými problémy českých sester. Úvodní kapitoly odůvodňují potřebu implementace podpůrného systému pro sestry jako jednu z možných cest, jak současnou realitu postupně měnit ve prospěch sester a také ve prospěch jejich pacientů/klientů (dále P/K). K zásadní změně často neutěšených pracovních podmínek sester nebude totiž dostačovat jen prosté doplnění počtu ošetřujícího personálu na odděleních a navýšení platů, ale bude potřebné rozvinout péči o ně samotné už od pregraduální přípravy.

Aby sestry mohly porozumět doprovázení a jeho metodám a technikám, aby je dokázaly ve svůj prospěch maximálně využívat a také aby měly nezbytné základy pro rozvoj své profesní autonomie a odpovědnosti, je potřebné je naučit kritickému myšlení a reflexi a také se více věnovat rozvoji a kultivování tzv. měkkých profesních dovedností (komunikace, empatie, taktnosti, vstřícnosti atd.). Metadoprovázení je tedy podpůrný systém pro samotné sestry, který mohou využívat již v době pregraduální i specializační profesní přípravy (mentoring, školní supervize) a následně v průběhu celé profesní kariéry (precepting, resp. uvádění do praxe, odborné poradenství, supervize), včetně specifických epizodických situací, jakými jsou např. podpora při řešení konfliktu (mediace, konciliace), krizové situace (SPIS) či podpora v dosahování osobních cílů (koučování). Základní funkcí doprovázení a podpůrného systému pro sestry je podpořit jejich snahy stát se dobrou sestrou, které si váží jak P/K, tak také kolegové. Další funkcí je ochrana sestry, zejména jejího duševního zdraví, aby mohla svoji práci vykonávat dlouhodobě bez zbytečného duševního a spirituálního přetěžování a s minimálním rizikem poškození zdraví. Podpůrný systém pro sestry představuje také významný prostor pro profesní vzdělávání a seberozvoj a poskytuje zajímavé možnosti osobního angažování se ve prospěch sester.

Publikace je první v rámci oboru ošetřovatelství, která se systémem doprovázení a podpor v ošetřovatelství zabývá. Nečiní si nárok na úplnost ani na detailnost zpracování. Smysl vidíme v otevření relativně nového prostoru v oboru ošetřovatelství a v jeho základním zmapování.

Přeji vám mnoho zajímavých poznatků a impulzů k přemýšlení jednak o sobě jako pomáhajícím profesionálovi, jednak o metodách a technikách, které ve své práci s jinými sestrami používáte. À propos: Jste dobrý průvodce či parťák do nepohody? Jak se to pozná?

1Vývoj v profesních rolích sester

Sociální role je očekávané chování jedince, které souvisí s jeho postavením ve společnosti. Role se nevztahují jen k chování jedince, ale také k jeho názorům, postojům, hodnotovému systému, k prožívání, s nímž jsou spojeny emoce, k vlastnostem osobnosti.

Profesní role je očekávané chování jedince, které souvisí s jeho profesí. Jedná se tedy o užší vymezení sociální role. K profesním rolím se váže také profesní image, která má interní a externí rozměr. Jedná se o soubor názorů a postojů jednotlivce či společnosti k určité profesi. Jedná-li se o posuzovatele, který je sám příslušníkem dané profese (k sestrám se vyjadřuje sestra), pak jsou jeho výpovědi hodnocením interní image profese. Není-li hodnotitel příslušníkem dané profese (k sestrám se vyjadřuje lékař, pacienti, politici), pak tyto výpovědi náleží k obrazu externí image profese.

Profesní role sestry se proměňují v čase, jejich historickou i současnou podobu můžeme najít v zahraničních učebnicích ošetřovatelství a z nich je přebírají i učebnice české provenience. Jednoznačné vymezení sesterských rolí není možné, protože profese sestry je velmi různorodá, vždy je svázána s konkrétním kulturním, socio-politickým a ekonomickým systémem a neustálý vývoj přináší potřebu změn i v oblasti definování profesních rolí sestry. K současné základní struktuře profesních rolí sestry náleží role ošetřovatelky, edukátorky, komunikátorky, poradkyně, nositelky změn, manažerky, advokátky, týmové hráčky, výzkumnice. Tato struktura může být různými autory různě modifikovaná a rozšířená o další role sestry. Můžeme odkázat např. na teorii Hildegardy E. Peplauové (1991, s. 43–72), která ve svém modelu definovala již v 50. letech 20. století role sestry základní a role dílčí. K základním rolím řadí navíc roli neznámé osoby a roli technického experta. K doplňkovým rolím řadí role konzultanta, tutora, zástupce pro socializaci, bezpečnostního technika, manažera životního prostředí, mediátora, administrátora a správce, roli „pozorovatelského zápisníku“. Roli výzkumníka zařadila mezi doplňkové role.

Tab. 1 Porovnání struktury profesních rolí uváděných v učebnicích (viz např. Kozierová a kol., 1995) a uváděných sestrami-respondentkami

Profesní role sestry uváděné v odborné ošetřovatelské literatuře

Výsledky výzkumného šetření k profesním rolím ambulantních sester,

výpovědi sester – lékařů – pacientů

pojem role sestry

nahrazují ho pojmem činnosti sestry

ošetřovatelka

péče o bezmocného, ošetřovatelské činnosti

komunikátorka

rádkyně, informátorka

edukátorka

učitelka dovedností

poradkyně

odbornice

nositelka změn

vykonavatelka změn, aktivní nositelka změn

manažerka

organizátorka, manažerka

advokátka pacienta

obhájce, zástupce pacienta

týmová hráčka

spolupráce, pohoda

výzkumnice

není výzkumnice

role v budoucnosti: zkušená odbornice

Studiem profesních rolí u ambulantních sester jsme se zabývaly s I. Karvalovou (2012). Její kvalitativní výzkum zahrnoval sestry, lékaře a pacienty, kteří reprezentovali šest ambulantních ordinací, a všichni se vyjadřovali k sesterským profesním rolím. Výsledným názorem za všechny zúčastněné je struktura profesních rolí ambulantních sester uvedená v tabulce 1. V této studii je také pozoruhodné vyjádření k roli výzkumníka. Respondenti tuto roli pro ambulantní sestru přímo zamítli. Pro ně ambulantní sestra v naší zemi nemá – neplní roli výzkumníka.

Ve vztahu k profesním rolím sestry je třeba zmínit také problém tzv. zavádění pokročilých rolí sestry do praxe. Pokročilé role sestry jsou o převzetí některých kompetencí lékařů, jako je rutinní sledování chronických pacientů, předepisování některých léků, objednávání k testům, a to zejména v primární zdravotnické péči. Cílem je snížit nároky na čas lékaře, snížit čekací dobu na ošetření, zlepšit přístup k péči a také snížit náklady na zdravotní péči. Informace ze studie „DELSA“ OECD (Delamaire, Lafortune, 2010) vycházejí z aktuální mezinárodní zdravotní politiky a výsledků dotazníkového šetření z 12 zúčastněných států (Austrálie, Belgie, Kypr, Kanada, Česká republika, Finsko, Francie, Irsko, Japonsko, Polsko, Velká Británie, Spojené státy americké). Tyto země byly vybrány na základě ochoty poskytnout informace k provedení studie. Představují dobrý „mix“ zemí, které jsou v různých fázích zavádění pokročilé role sestry. Formální uznání pokročilé role sestry (sestra s rozšířenými kompetencemi – specialistka) v ČR je podle výsledku studie na samém počátku, ale pilotní studie již byly provedeny a dokazují, že některé pokročilé role sester již neoficiálně v praxi existují. Role sester a jejich naplňování jsou ve světě velmi odlišné. Zahrnují klinické, organizační a odborné činnosti. Z výzkumu vyplývá, že např. v USA, kde jsou tyto pokročilé role již v praxi realizované, je sester-specialistek v primární péči 6,5 % a v klinické péči pouze 2,5 % z celkového počtu sester. Požadavek na vzdělání těchto sester se v jednotlivých zemích také liší, přičemž magisterské vzdělání se stává normou, v některých zemích jsou to specializační programy.

Faktory, které brzdí nebo podporují rozvoj těchto pokročilých rolí sestry

■profesní zájmy lékařů a sester a jejich vliv na reformní procesy

■organizace reformy a její financování

■vliv legislativy a regulace činnosti zdravotnických pracovníků na vývoj nových rolí

■kapacita vzdělávání a odborné přípravy pro vyšší kvalifikaci

Ve většině zemí byla opozice lékařské profese označena za jednu z hlavních překážek rozvoje nových sesterských rolí. Důvodem jsou obavy z nezávislosti a větší samostatnosti sester, z problematické právní odpovědnosti v případě zanedbání zdravotní péče, obava z nedostatečné odbornosti a znalostí sester.

V naší kvalitativní fenomenologické dotazníkové studii o oboru ošetřovatelství, která byla realizována v roce 2013 (úvod a jedna část výzkumu již byla prezentována – viz kap. 3.2 v Doprovázení v ošetřovatelství I), jsme se sester a asistentů mj. také dotazovali: „Co se od sester očekávalo v minulosti, co se očekává v současnosti a co si myslíte, že se bude očekávat v budoucnosti?“ Cílem bylo zjistit, zda si sestry uvědomují vývoj v oboru a kam podle jejich přímé zkušenosti směřuje práce sestry a její profesní role. Položili jsme si také výzkumnou otázku: „Posiluje se ústřední oborový koncept pomáhání a pečování, nebo manažerismus a formální profesionalizace?“ Respondenty ve studii byli studující bakalářských oborů všeobecná sestra v kombinované formě studia, sestry a zdravotničtí asistenti z českých a moravských regionů. Dotazníky s otevřenými položkami byly rozdány 120 potenciálním respondentům. Vrátilo se 116 dotazníků. Při zpracování muselo být 15 dotazníků vyřazeno (podrobnosti o respondentech viz tab. 3 Doprovázení v ošetřovatelství I, kap. 3.2).

Po prostudování odpovědí jsme pro vyhodnocení dat vytvořili kategorie, do kterých jsme výpovědi roztřídili pomocí kolorované analýzy. Vytvořené kategorie byly: pomáhání – manažerismus – formální vzdělávání a profesionalizace – osobní charakteristiky sestry jako pomáhajícího profesionála – omezená autonomie sestry. Z analyzovaných výpovědí jsme sestavili následující obrazy, které odpovídají dané oblasti výpovědí.

Výpovědi zdravotnických asistentů – referenční skupiny ve výzkumu

Podle jejich přesvědčení se v minulosti očekávala výhradně ošetřovatelská péče poskytovaná přímo „tváří v tvář“ u lůžka pacienta. Jednalo se o pečování jak o fyzické, tak o psychické potřeby nemocných, ošetřování zranění a tlumení bolestí. Sestra si vždy věděla rady, vždy uměla poradit. Typická byla ale také pokora a podřízenost lékaři, i když na druhé straně byla to právě sestra, která vše organizačně zajišťovala a zvládala. Ve výpovědích asistentů není cíleně zdůrazněno formální vzdělání sestry. Neobjevují se informace o administrativě.

Převažující profesní role: ošetřovatelka, pomocnice lékaře, organizátorka a správkyně.

Co se očekává nyní? Respondenti jednoznačně zdůrazňují problémy, které pramení z manažerismu – přebujelá administrativa, úkolování a kontrolování nižších zdravotnických pracovníků, limity v poskytování péče, důraz na reprezentativní vizuální image, poslušnost a ochota vykonávat jakékoliv příkazy a činnosti, zvládat i neúnosnou pracovní zátěž, spolupracovat s lékaři. Je zřejmé, že autonomie v práci sestry chybí a projevuje se to až jako manipulace či zneužívání sester. Ošetřovatelská péče o pacienta je poměrně okrajová záležitost. Je již patrný důraz na vysokoškolské vzdělání, i když v praxi sestra stejně nemá plnou kompetenci k vykonávání samostatné péče a k plnému využití její kompetence nedochází.

Převažující profesní role: nesvobodný dělník až otrok ve zdravotnické fabrice, ošetřovatelská role je v pozadí, prioritní je role administrátorky a dokumentátorky, role „papírově vystudované“ profesionálky.

Jaké jsou představy asistentů o budoucnosti sesterské práce? Není pro ně jednoduché formulovat svoji vizi budoucnosti sesterské profese. Významně v ní ale zaznívá přání posílit ošetřovatelskou péči, vrátit sestru k pacientovi, a zejména posílit prosociální chování u sester a snížit administrativu. Dále se bude sestra ve své práci profesionalizovat a ještě poroste význam jejího vysokoškolského vzdělávání.

Převažující profesní role: ošetřovatelka, pečovatelka, důvěrnice a průvodkyně pacienta, role vzdělané profesionálky v oboru.

Výpovědi sester – hlavní skupiny respondentů ve výzkumu

Sestry byly ve svých výpovědích o tom, co se očekávalo od sester v minulosti, poměrně jednotné. Na prvním místě byla ošetřovatelská péče o pacienta, psychická podpora a pomoc, komunikace, naslouchání a laskavost. Bylo to ale, podle jejich výpovědí, profesionální ošetřovatelství bez ohledu na pocity sestry, bez možností vlastního rozhodování, bylo to slepé vykonávání ordinací a příkazů lékaře, vedení dokumentace. Sestra nesměla myslet, byla „pomocná ruka“.

Převažující profesní role: ošetřovatelka, průvodkyně a laskavá důvěrnice pacienta, naprosto oddaná, spolehlivá a loajální „pravá ruka“ lékaře, profesionálka bez emocí a vlastního názoru.

Obraz sestry současnosti je spojen především s administrativou a pociťovaným deficitem profesní i osobní autonomie. Podle sester jsou prvotní papíry, pacient je odsunut do pozadí. Hlavně, aby bylo vše zapsáno, jestli to někdo udělal, je vedlejší. Vyžaduje se vzdělání, profesionalita, komplexní péče, rozhodnost, samostatnost, ale kompetence jsou sestrám upírány. I když na prvním místě musí být v pořádku dokumentace a pacient je na druhé koleji, tak se vyžaduje psychická podpora, edukace, pomoc při základních i vyšších potřebách, pomáhat pacientovi v léčbě, stanovovat ošetřovatelské diagnózy a psát plány péče. Vyžaduje se vysokoškolské vzdělání, sestry aby vše věděly a vše zvládly. Na prvním místě je ale stejně dokumentace.

Převažující profesní role: u sester je ve výpovědích o obrazu sestry současnosti zachycen typický obraz konfliktu rolí. Ošetřovatelská role je v pozadí, ale formálně se vyžaduje. Prioritní je role administrátorky a dokumentátorky. Není čas na ošetřovatelskou péči, ale ta má pokrývat péči o základní i vyšší potřeby pacienta, edukaci, podporu. Role ošetřovatelky, pečovatelky, edukátorky, důvěrnice a rádkyně je v konfliktu s rolí administrátorky a dokumentátorky. V konfliktu je také role vzdělané kompetentní profesionálky s rolí závislé pomocnice a „pravé ruky“ lékaře. Sestry uvádějí roli „papírově vystudované“ formální profesionálky bez reálných autonomních kompetencí, která ale i tak všechno zvládne.

Obraz sestry budoucnosti: v budoucnu sestra pacienta ani neuvidí přes hromady papírů. Bude mít vysokoškolské vzdělání, bude zvládat práci lékařů i nižšího personálu, bude administrátorkou, koordinátorkou, manažerkou, ale ne pečovatelkou. Bude se rozvíjet tzv. „právnické zdravotnictví“, bude narůstat soudních sporů ohledně správného postupu ve zdravotnické péči. Sestra v budoucnu ale také bude schopna samostatně zhodnotit stav pacienta, navrhnout další postup, bude edukovat, angažovat se i v prevenci (zmíněno pouze jednou), bude zaměřena na kvalitu péče a na standardy. Je poměrně výrazné očekávání (i když v řadě případů s vysokou mírou pochybnosti) posílení autonomie – popisován obraz sestry jako skutečného profesionálního partnera s přiznanými kompetencemi a odpovídajícím ohodnocením.

Převažující profesní role: univerzálně využitelná a využívaná vzdělaná kompetentní profesionálka, vědomostní zaměstnanec, který na jedné straně bude samostatně schopen posoudit stav pacienta, navrhnout postup péče, edukovat, bude se angažovat v oblasti prevence, bude disponovat také „pokročilými rolemi“ a vykonávat práci jak za nižší ošetřovatelský personál, tak také za lékaře. Na straně druhé ale bude vzdálena od přímé péče o pacienta, nebude plnit roli pečovatelky, bude především administrátorka, manažerka-organizátorka, preventistka v oblasti rizik a mimořádných událostí a také advokátka sebe sama.

Ve výpovědích sester zazněly charakteristiky sestry jako pomáhajícího profesionála – významný je akcent na pomáhání a pečování (např. pomůže, i když nemusí, obětavě pečuje bez ohledu na vlastní potřeby atd.), zmíněny byly laskavost, profesionální přístup se zachováním lidských vlastností (čas, trpělivost, naslouchání). Musí být milá a krásná, naslouchavá, pečující, komunikující.

Výsledek průzkumné sondy do názorů, postojů a zkušeností sester a asistentů (přehled viz tab. 2) vyznívá poměrně kriticky a zachycuje tendenci posunu od péče a pomáhání k administrativě, formálnímu vzdělávání, manažerskému řízení. Sestry nejsou ve své profesi spokojené, v rámci reálného výkonu profese vnímají disharmonii mezi profesními rolemi a jejich naplňováním. Potvrzuje se, že hypotéza č. 1 pro následný výzkum (vyvozená z výsledků pětilístku: Vzdaluje se české ošetřovatelství pacientovi? Klade nevyvážený jednostranný důraz na profesionalitu, vědu a peníze, čímž se vytrácí lidskost a upadají vztahy sester k pacientům a jejich blízkým? Převažuje v českém ošetřovatelství manažerismus nad pomáháním? [viz kap. 3.2 v Doprovázení v ošetřovatelství I]) je legitimním současným problémem k hlubšímu zkoumání. Další potenciální problémy ke zkoumání, které vyplynuly z výše uvedené druhé části kvalitativní studie:

Tab. 2 Přehledný souhrn výpovědí o proměnách profesních rolí sester – výpovědi asistentů i sester z kvalitativního výzkumu

Asistenti

Sestry

minulost

ošetřovatelka, pomocnice lékaře, organizátorka a správkyně

ošetřovatelka, průvodkyně a laskavá důvěrnice pacienta, naprosto oddaná, spolehlivá a loajální „pravá ruka“ lékaře, profesionálka bez emocí a vlastního názoru

přítomnost

nesvobodný dělník až otrok ve zdravotnické fabrice, ošetřovatelská role je v pozadí, prioritní je role administrátorky a dokumentátorky,

role „papírově vystudované“ profesionálky

zachyceny konflikty mezi profesními rolemi: ošetřovatelská role je v pozadí, ale formálně se vyžaduje; prioritní je role administrátorky a dokumentátorky; role ošetřovatelky, pečovatelky, edukátorky, důvěrnice a rádkyně je v konfliktu s rolí administrátorky a dokumentátorky; v konfliktu je také role vzdělané kompetentní profesionálky s rolí závislé pomocnice a „pravé ruky“ lékaře; sestry uvádějí roli „papírově vystudované“ formální profesionálky bez reálných autonomních kompetencí, která ale i tak všechno zvládne

budoucnost

ošetřovatelka, pečovatelka, důvěrnice a průvodkyně pacienta, role vzdělané profesionálky v oboru

univerzálně využitelná a využívaná vzdělaná kompetentní profesionálka, vědomostní zaměstnanec, bude vykonávat práci jak za nižší ošetřovatelský personál, tak také za lékaře; bude vzdálena od přímé péče o pacienta, nebude plnit roli pečovatelky, bude především administrátorka a manažerka, organizátorka a preventistka v oblasti rizik a mimořádných událostí a také advokátka sebe sama

Téma pro následující výzkum 1

Ovlivňuje formální systém kvality implementovaný ve zdravotnických zařízeních reálnou kvalitu přímé ošetřovatelské péče o pacienta pozitivně a proměňuje také profesní role sestry?

Téma pro následující výzkum 2

Zabývají se zdravotnická zařízení potřebami sester jako pomáhajících profesionálů a vytvářejí jim dostatečný prostor pro jejich ošetřování, pomáhání a pečování? (Nejsou zmiňované problémy sester výsledkem nepružného a zastaralého systému organizace a financování jejich práce, i když se zásadně změnily požadavky na jejich práci? V jakých organizačních systémech sestry pracují a jak je jejich práce organizovaná?)

2Vybrané intraoborové problémy včeském ošetřovatelství

Profesními problémy českých sester se zabýváme dlouhodobě. Abychom získali objektivní obraz reality, zvolili jsme přístup integrovaného výzkumu, tj. kombinaci kvalitativní akvantitativní metodologie atriangulaci pomocí vlastních primárních studií astudií sekundárních od jiných autorů.

Vybrané problémy českého ošetřovatelství, které byly zvoleny jako indikátory popisu jeho vývoje iaktuálního stavu:

■problémy vztahu teorie apraxe oboru

■aktuální pracovní podmínky sester

■syndrom vyhoření usester

■spokojenost sester vprofesi

2.1Problémy vztahu teorie apraxe voboru aaktuální pracovní podmínky sester

Kvalitativní šetření jsme realizovali vroce 2009. Bylo to 5 let po vydání legislativy, která harmonizovala výkon profese ivzdělávání sEvropskou unií (Špirudová, Kisvetrová, 2009, s. 916–931). Chtěli jsme zjistit, jak se nová teorie ametoda oboru usadila do klinické ošetřovatelské praxe po poměrně hektických letech harmonizace slegislativou Evropské unie apotřebě srovnat cca 25leté zpoždění za vyspělými zeměmi světa (po roce 1989 se iobor ošetřovatelství začal dostávat kinformacím „západního světa“ azásadním způsobem musel doplnit svoji teoretickou bázi apraxi podřídit mezinárodně uznávané metodice).

Problematika harmonické koexistence teorie apraxe voboru ošetřovatelství vČR je téma stálé aneztrácí na aktuálnosti. Zdá se, že distance jedné od druhé se stále udržuje. Problém účelného propojení teorie apraxe je ale pro rozvoj oboru naprosto klíčový. Teorie oboru je kvůli dvoukolejnosti resortů – školství azdravotnictví – jakoby odstřižena od praxe, stojí mimo klinickou praxi, má často problém se do klinické praxe bez bariér dostat. To, co nabízí oborová teorie praxi, je praxí považováno za těžké, nerealizovatelné, za zbytečně zvyšující náklady aokrádající očas. Ochota ošetřovatelské praxe přijímat nové metodiky azpůsoby je poměrně nízká. Ošetřovatelství vČR je obor konzervativní akvůli současné zdravotnické politice astavu ekonomiky je ošetřovatelská praxe nucena se orientovat zejména na ekonomické úspory. Voboru lze pozorovat vzdělanostní igenerační rivalitu. Obor jako by nebyl homogenní anastaven na svůj vnitřní racionální rozvoj, na argumentování aprosazování účelných změn. Abychom zjistili, jak situaci aktuálně vidí sestry zpraxe astudenti, provedli jsme následující kvalitativní sondu avýsledky jsme doplnili ozjištění zaktuálního šetření realizovaného Českou asociací sester vroce 2013. Vroce 2013 jsme se sester vrámci naší studie ooboru ošetřovatelství také dotazovali na aktuální problémy na jejich pracovištích, které by měly být neodkladně řešeny.

Cíl šetření zaměřeného na problémy vztahu oborové teorie apraxe

Zjistit reálné názory apostoje „studujících“ sester ksoučasným problémům vztahu oborové teorie apraxe vČR.

Metodika výzkumu: kvalitativní šetření technikou focus group. Celkem 68 respondentů bylo rozděleno do 18 skupin po 4–6 abyl jim nastolen tento problém kdiskuzi ak vyjádření názoru: „Spojení teorie apraxe vošetřovatelské péči – jaké vnímáte aktuální problémy ajaké vidíte možnosti řešení?“ Skupiny po vnitřní diskuzi své názory zapsaly. Následně byla otevřena diskuze veřejná, ve které se skupiny vzájemně informovaly asvá stanoviska upřesňovaly, doplňovaly. Výstupy byly poté vyhodnoceny technikou zakotvené teorie, pro zpracování dat byla použita technika vytváření trsů avalidace výstupů pomocí triangulace analyzandů (Miovský, 2006; Strauss, Corbin, 1999).

Výběr vzorku respondentů

Aby respondenti mohli reálně posoudit rozdíly mezi teorií apraxí, bylo potřebné hledat sestry, které mají souběžné zkušenosti zpraxe az teorie oboru. Proto podmínkou pro zařazení respondenta do studie byla jeho kvalifikace vprofesi sestra asouběžné studium na vysoké škole vněkterém zošetřovatelských programů pro sestry. Pro výběr vzorku byl použit stratifikovaný účelový výběr, tj. nepravděpodobnostní metoda výběru.

Šetření bylo realizováno ustudentů

■Třetího ročníku kombinované formy studia bakalářského oboru ošetřovatelství – tj. upraktikujících sester, které při zaměstnání studují vysokou školu (∑ 29).

■Ustudentů prezenčních forem navazujícího magisterského studia – tj. ustudentů, kteří mají středoškolské vzdělání na zdravotnické škole, získali bakalářskou kvalifikaci voboru všeobecná sestra astudují navazující magisterské obory na vysoké škole. Mají za sebou zkušenosti zřady hodin klinických ošetřovatelských praxí vrůzných typech zařízení. Jednalo se ostudenty 1. ročníku navazujícího magisterského programu oboru dlouhodobá ošetřovatelská péče udospělých (∑ 16) a1. ročníku navazujícího magisterského programu voboru učitelství odborných předmětů pro zdravotnické školy (∑ 23). Celkový počet respondentek byl 68. Strukturu respondentek podle délky sesterské praxe mimo školní klinickou praxi uvádí tabulka 3.

Tab. 3 Struktura vzorku respondentek-sester podle délky praxe v oboru mimo školní praxi

Roky praxe

∑

%

0 (pouze praxe v rámci studia)

25

36,76

1,0–5,9

14

20,59

6,0–10,9

12

17,65

11,0–15,9

8

11,76

16,0–20,9

5

7,35

21,0–29,9

1

1,47

30,0–33,9

3

4,42

∑

68

100

Ve vzorku bylo celkem 46 všeobecných sester, 19 porodních asistentek, 3 dětské sestry.

Postup zpracování dat

I. úroveň třídění avyhodnocení dat

Získané informace od respondentek byly po pečlivém prostudování strukturovány do 4 základních kategorií – podle oblastí, ve kterých respondentky identifikovaly problémy. Byly stanoveny kategorie: problémy na pracovišti vpráci sester – problémy managementu organizace – problémy vzdělávání – problémy globálně oborové (obr. 1).

Obr. 1 Grafická hierarchická struktura pro přepis avyhodnocení dat

Výpovědi byly také tříděny podle toho, zda respondentka mimo školu vykonávala nebo nevykonávala praxi voboru.

II. úroveň třídění avyhodnocení dat

Pro zhutnění informací ataké pro kontrolu závěrů vyvozených vjednotlivých kategoriích jsme informace od respondentek ještě přeorganizovali podle obsahových oblastí vjednotlivých kategoriích. Některé obsahové oblasti byly definovány napříč kategoriemi shodně, některé poněkud odlišně (podrobně viz Špirudová, Kisvetrová, 2009, s. 916–931).

Vyhodnocení výpovědí zroku 2009 ajejich komentování

Vkategorii problémy na pracovišti vpráci sester se ukázalo, že jak sestry zpraxe, tak studující (sestry bez praxe) problémy voblasti týmů akompetencí vnímají obdobně. Sestry zpraxe uvádějí, že jsou vprovozu stále využívány jako „sestry pro všechno“. Sestry bez praxe kromě neujasněných kompetencí navíc uváděly problémy smezioborovou ainterpersonální komunikací. Opakují se požadavky na doplnění stavu ošetřovatelských profesionálů na pracovištích, není ale jasná představa sester vtom, jak by měly být vzdělanostně strukturovány (názory sester na asistenty jsou velmi problematické – viz kategorie management organizace aglobálně oborové problémy).

Obě skupiny se ve svých výpovědích zmínily oošetřovatelském procesu, ale jen sestry zpraxe vypovídaly onemožnosti aplikovat teoretické modely akoncepty aterminologii NANDA do praxe. Sestry bez praxe-studentky toto vůbec nezmínily, pro ně pravděpodobně není vobecné rovině problém aplikovat teorii do praxe. Ony uváděly problém saplikací teorie do praxe pouze unás ve stávajícím systému organizace práce, rozložení kompetencí na pracovištích při současném přístupu sester zpraxe kpéči.1

Výpovědi zoblasti problémů klinické přímé péče jsou znepokojující. Na jedné straně se velmi hovoří obezpečnosti akvalitě péče, ousilování zdravotnických organizací oakreditace, ale stále je potřebné vpraxi řešit elementární lege artis nedodržování ošetřovatelských postupů. Alarmující je přístup sester zpraxe – nezájem pracovat podle doporučených postupů, protože jsou zdlouhavé. Místo aby usilovaly oto, aby jejich dodržování bylo prioritou, snaží se, aby se postupy lege artis nemusely řídit, nebo aby si je mohly podle vlastní úvahy apotřeby upravovat. Ztoho je možné odvodit, že sestry vpraxi buď si stále nejsou plně vědomy své odpovědnosti asvých kompetencí asoučasně profesních rizik (vžádné jiné regulované profesi, která nese odpovědnost, si profesionálové vtakové míře aotevřeně nedovolí konstatovat, že se neřídí doporučenými postupy – viz právníci, architekti, lékaři apod.), anebo je situace vprovozech natolik neutěšená, že sestry ani při dobré vůli nemají prostor dodržovat předpisy, což je situace ohrožující jak sestry samotné, tak pacienty asamotnou organizaci, která sestrám potřebné podmínky pro práci nevytváří, problémy neřeší apřehlíží je. Také by bylo potřebné zjistit, sjak kvalitními standardy sestry pracují (např. víme, že stále nesplňují požadavky metodiky evidence based practice). Naše zjištění zroku 2009 můžeme dát do kontextu se situací vsoučasném zdravotnictví – konkrétně můžeme argumentovat podnětem prezidentky České asociace sester, který na jaře 2013 vznesla na Ministerstvu zdravotnictví ČR. Jednalo se oto, že sestry ve funkčních pozicích byly velmi znepokojeny situací, která neumožňovala souběžně poskytovat pacientům kvalitní abezpečnou ošetřovatelskou péči asoučasně naplňovat požadavky TOP managementu apojišťoven.2 Ztoho popudu bylo vroce 2013 provedeno rozsáhlé elektronické šetření Českou asociací sester kpracovním podmínkám zdravotníků-nelékařů. Výsledky byly prezentovány adiskutovány na konferenci vBrně (23. 10. 2013).

Domníváme se, že některé zuvedených problémů sester mají své příčiny iv příliš teoretickém vzdělávání, aproto sestry neumí aplikovat řadu teoretických poznatků do běžné praxe. Problémem je také přetrvávající důraz na rutinní výkon praxe adevalvující postoj ke vzdělávání udosud poměrně vysokého počtu praktikujících sester (také organizace stále ještě kladou důraz na zapracování – zacvičení, ne na kontinuální vzdělávání arozvoj personálu; toto považujeme vošetřovatelském oboru do určité míry za generační problém, který bude postupně vyhasínat). Ztoho pramení limitovanost mnoha sester vmožnosti vidět či vnímat skutečnou podstatu problémů ajejich kontextů – např. sestry uvádějí problém snezvladatelnou dokumentací. Část problému tkví vtom, že ošetřovatelský proces redukují jen na vedení ošetřovatelské dokumentace, aprotože nerozumí ošetřovatelskému procesu jako metodě, je pro ně ošetřovatelská dokumentace zdlouhavá, zbytečně obsáhlá, nevědí, co do ní všechno zapsat ajak, aby to bylo správně. Neexistence státní normy, která by vymezovala ošetřovatelské posouzení pacienta, ošetřovatelské diagnózy aplány ošetřovatelské péče, situaci neulehčuje. Díky tomu je roztříštěno také vzdělávání sester asamozřejmě samotná praxe (viz výpověď respondentek: „všude se to dělá jinak“). Neutěšená situace je udržována také řadou paradigmat ve zdravotnickém, politickém ilaickém prostředí.

Voddílu „doporučení, jak problém změnit“ je zpřímých výpovědí respondentek patrné, že sestry potřebují aktivní zapojení do změn aod nadřízených řádné organizování, plánování arealizaci změn iefektivní kontrolu avýsledné hodnocení – chybí motivační zpětná vazba. Potřebují, aby se nadřízení zajímali oto, jak av jakých podmínkách pracují. Pociťují nedostatek pozitivního hodnocení (odměn, pochval, povzbuzení), apravděpodobně proto mají itendenci si toto hodnocení vynucovat – např. snahou „manipulovat až vydírat“ voblasti lege artis ošetřovatelských postupů, což vede zpětně kutužování režimu na pracovišti – kaplikaci donucovacích technik (nebo volání po nich), což má za následek prohlubování frustrace, ztrátu motivace… – abludný kruh neutěšených podmínek vpraxi je vytvořen.

Vkategorii problémy managementu vorganizaci zvýpovědí respondentek bylo možné dovozovat následující: ukázalo se, že ošetřovatelský management vorganizacích poměrně obtížně zvládá problematiku transformace struktury imetodiky ošetřovatelské péče (nejčastěji jsou kritizovány: ošetřovatelský proces – ošetřovatelská dokumentace – standardy – audity). Výrazná nespokojenost sester byla sjejich mzdovým zařazováním apodceňováním vzdělání, poukazovaly také opakovaně na nedostatečné vybavení pracovišť pro poskytování péče podle standardů či postupů lege artis. Zejména vadilo zaměření managementu na peníze bez ohledu na pacienty ana pracovníky. Poměrně silné negativní naladění se ukázalo proti zdravotnickému asistentovi. Příčina byla pravděpodobně taková: samotní provozní manažeři ošetřovatelské péče dobře neznají současnou podobu ošetřovatelského oboru apřesně neví, očem by změny voboru měly být aproč. Proto je pro ně těžké praxi aktualizovat aupravovat svyužíváním nových možností. Toto je významný problém zejména ztoho důvodu, že neexistují závazné národní normy alegislativa, okteré by se dalo při pochybnostech asporech opřít. Lege artis ošetřovatelské postupy aošetřovatelskou péči předkládají dosud vpodstatě pouze učebnice ošetřovatelství, ty ale nemohou zastupovat státní normy pro poskytování ošetřovatelských výkonů apéče. Je to pravděpodobně také příčina toho, že zdravotníci se vpraxi necítí být těmito „učebnicovými“ postupy vázáni, zjednodušují si je, tvrdí, že jsou vpraxi nepoužitelné. Udržují si svá paradigmata, jež vnucují nově příchozím, kteří je dříve či později ve větší či menší míře přejímají, protože se potřebují začlenit do pracovního procesu, být úspěšní avyhnout se konfliktům akonfrontacím se služebně staršími kolegy. Atak nejjednodušším anejbezpečnějším cílem kritiky je škola, která učí něco, co se vpraxi stejně nepraktikuje. Škola ale nemá adekvátní předpisy lege artis zpraxe, atak jí zbývají učebnice avýsledky výzkumů. Vtéto souvislosti jsou velkým otazníkem ošetřovatelské standardy vytvářené samotnými sestrami. Jejich kvalita neodpovídá zásadám praxe založené na důkazech (EBP), aje tedy do jisté míry limitující jejich využívání ve výuce, ikdyž praxe studentů vdaném zařízení podle nich vedena být musí.

Druhá příčina je včasto nízké úrovni ošetřovatelského managementu – neumí nové oborové metody, často nemají ani manažerské vzdělání, atak pracoviště řídí spíše intuitivně podle svého nejlepšího přesvědčení apředchozích osobních zkušeností. Je ale potřebné také vzpomenout na fakt, že nemají dostatek potřebných zdrojů, kterými by potřebovali disponovat (ekonomických, materiálních, lidských). Bývají vytěžováni řadou rutinních provozních úkolů achybí jim prostor pro práci koncepční aprojekční, pro plánování, organizování, kontrolování acílené sebevzdělávání. „Ve zdravotnických zařízeních bývá necitlivě implementován management výrobních ziskových organizací, což je velmi nešťastné ageneruje to řadu problémů, které by nenastaly, kdyby management respektoval specifičnost zdravotnických služeb, práce zdravotníků apotřebnosti odlišných způsobů jejich řízení“ (Škrla, 2008).

Východiskem zproblému převažujícího teoretického vzdělávání sester by mohla být připravovaná transformace sesterského vzdělávání podle evropského systému kreditů ECTS vmodulárním vzdělávání. To je primárně postaveno na dosažení výstupních profesních kompetencí studentem. Student tedy po absolvování školy musí umět reálně vykonávat svoji profesi vzákladních činnostech, musí být připraven naplňovat profesní role sestry atomu je podřízen celý systém výuky. Při koncipování studijního programu se postupuje jinak, než jsme dosud ze vzdělávání českých sester zvyklí. Primární je, co má umět adělat student, ne co má učitel učit zoblasti vybraných vědních disciplín (viz Nantl akol., 2012; Mastiliaková akol., 2010).

Vyhodnocení dat zII. úrovně třídění

Výstupy ze studie ajejich komentování

Jako výstupy šetření kproblému vztahu teorie apraxe vošetřovatelství můžeme generovat tyto hypotézy pro možné navazující výzkumy:

Téma pro následující výzkum 3

Téma pro následující výzkum 4

Kategorie

56

18

42

9

Závěr

2.2Syndrom vyhoření učeských sester

Definice

Literární review ametaanalýza ksyndromu vyhoření učeských sester

2.3Spokojenost sester vprofesi

Proč je důležité zabývat se pracovní spokojeností sester

Definice pracovní spokojenosti

Přehled teorií pracovní spokojenosti

Obecná zjištění kpracovní spokojenosti včeských azahraničních studiích

Metody měření pracovní spokojenosti

Literární review kpracovní spokojenosti českých sester

Závěr ke studii pracovní spokojenosti českých sester