Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Luděk Daneš, CSc.

OPOŽDĚNÁ EJAKULACE

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 5783. publikaci

Recenzoval:
doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.

Odpovědný redaktor Mgr. Martin Hrdina
Sazba a zlom Radek Vokál
Návrh a zpracování obálky Jan Dvořák
Počet stran 104
Vydání 1., 2015

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Photo © allphoto.cz

ISBN 978-80-247-5368-3

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Radek Vokál

ISBN 978-80-247-9695-6 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-9696-3 (ve formátu EPUB)

Seznam použitých zkratek

ATP

adenosintrifosfát

BASHH

British Association of Sexual Health and HIV

BPH

benign prostatic hyperplasia – benigní hyperplazie prostaty

BPS

bladder pain syndrome – syndrom bolestivého měchýře

cfu

jednotky tvořící kolonie (při bakteriologické kultivaci)

CP

chronická prostatitida

CPPS

chronic pelvic pain syndrome – syndrom chronické bolesti pánve

CSPS

chronic scrotal pain syndrome

DED

diminished ejaculatory disorders – „malé“ ejakulační poruchy

DSM-IV a DSM-5

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, čtvrtá (2000) a pátá (2013) revize amerického manuálu pro diagnostiku a hlášení duševních nemocí

EAU

Evropská urologická společnost

EBM stupně 1–4

evidence based medicine – stupně průkaznosti v medicíně založené na důkazech

ED

erektilní dysfunkce

EP

ejaculatio praecox – předčasná ejakulace

ET

ejaculatio tarda – opožděná ejakulace

FDA

Americký federální úřad pro léky a potraviny

FT

volný testosteron

HIV

human deficiency virus

HT

hydroxytriptamin

IC

intersticiální cystitida

IIEF

International index of erectile function

IELT

intravaginal ejaculation latency time – doba mezi vpravením penisu do pochvy a započetím ejakulace

IU

mezinárodní jednotka

LSt

lumbální spinothalamické (buňky)

LUTS

lower urinary tract syndrome – syndrom dolního močového ústrojí

MAGI

male accessory gland infection – infekce žlaz mužského genitálu

MAOI

inhibitory monoaminooxidázy

MOD

male orgasmic disorder – mužská orgasmická porucha

MPOA

mediální preoptická oblast

mRNA

mesengerová (informační) ribonukleová kyselina

NMDA

n-methyl-d-aspartát

nPGi

nucleus paragigantocellularis

NO

oxid dusnatý

NPY

neuropeptid Y

PCR

polymerase chain reaction – polymerázová řetězová reakce

RE

retarded ejaculation – opožděná ejakulace

SPFp

suprafascikulární parvocelulární (jádro thalamu)

SSRI

selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

TD

testosteronový deficit

TK

tlak krve

VIP

vazoaktivní intestinální peptid

WHO

Světová zdravotnická organizace

8-OH-DPAT

hydroxy – 2 (di – N – propylamino) tetralin

Záměr a cíl této publikace

Do sexuologické ordinace přicházejí jako pacienti muži, jejichž zdravotním problémem je sexuální porucha. Literatura ukazuje, že na prvním místě mezi sexuálními poruchami mužů stojí ve všech zemích erektilní porucha. Druhé místo za ní zaujímá předčasná ejakulace. Také u nás zkušenosti sexuologů potvrzují, že se muži právě kvůli dvěma uvedeným poruchám obracejí nejčastěji na lékaře-sexuologa o pomoc. Obě poruchy jsou dnes obecně chápány jako významné, mají dopad nejen na kvalitu života muže, ale postihují vždy i sexuální život a vztahy uvnitř páru.

V předchozích publikacích (Daneš 2007, 2011) jsem se věnoval otázkám patofyziologie, příčin, následků a terapie oněch dvou poruch. U erektilní dysfunkce nastala uvedením inhibitorů 5 – fosfodiesteráz – sildenafilu, tadalafilu nebo vardenafilu – do široké praxe vpravdě revoluční změna. Za určitých podmínek je dána možnost rychlého vyléčení poruchy. U předčasné ejakulace je situace složitější. Nicméně pochopení podstaty poruchy a vyzkoušené léčebné postupy přinášejí i u ní pacientům prospěch.

Je nasnadě, že se nabízel úkol pokusit se shrnout literární poznatky o třetí sexuální poruše v pořadí častosti výskytu – o opožděné ejakulaci. Záhy se mi ozřejmilo, že porucha sama se odlišuje od předchozích dvou, a to nejen ve frekvenci a pravděpodobně i v patofyziologii, ale i v některých příčinách a ve svých následcích, jimiž jsou škody působené ve vztazích a v sexuálním životě partnerského páru.

Podstatné rozdíly oproti prvním dvěma poruchám jsou u opožděné ejakulace (ejaculatio tarda) i ve fondu poznatků, které poskytuje literatura. Je jich relativně málo. Neujasněnost pojmů, zejména definování, co který autor řadí mezi poruchy ejakulace a co v nich představuje sama ejaculatio tarda, neumožňuje dobrou orientaci a důvěru k psanému slovu o této poruše. To je ještě prohlubováno skutečností, že ejaculatio tarda může být některým párem (a to častěji) chápána jako výhoda – jako vítaná výdrž a mužova sexuální zdatnost při koitu. Jindy je zdrojem utrpení a poruch vztahů v partnerském páru. Přístup lékařů k diagnóze této poruchy činí konečně opatrným a rozpačitým skutečnost, že ve světě dosud nebyl schválen žádný lék s indikací pro léčbu ejaculatio tarda.

Cílem mé práce je proto shrnout a podle potřeby komentovat poznatky z literatury, zjistit, zda tato porucha představuje reálnou poruchu zdraví, zda vyžaduje léčbu a zda jsou pro ni farmakologické prostředky. Domnívám se přitom, že po zvážení a promyšlení souvislostí lze vytipovat vhodné pacienty pro léčbu a při spolupráci obou partnerů s lékařem lze také očekávat žádoucí výsledek.

1.Definice opožděné ejakulace aproblémy s ní spojené

Sexuální zdraví je nedílnou součástí lidského zdraví. Sexuální poruchy mívají vurčitém věku na člověka větší dopad, více ovlivňují kvalitu jeho života, než se dříve připouštělo ve srovnání s poruchami jiných systémů nebo s poruchami jiných funkcí.

Teprve vroce 2009 se odborníci zoborů urologie asexuální medicíny sešli vPaříži na kongresu národních anadnárodních odborných společností ajeden zvýborů konzultantů vydal soubor doporučení pro sexuální dysfunkce mužů (Montorsi et al. 2010).1 Mezi poruchy, jimiž se odborníci zabývali, patří erektilní dysfunkce, poruchy libida, orgasmu aejakulace, dále Peyronieho nemoc apriapismus. Kladli si při tom za cíl odhalit nejpravděpodobnější etiologii poruch adoporučit vhodnou léčbu. Hodnocení významu poruch, doporučení pro jejich léčbu aalgoritmů se zčásti zdařilo. Lépe uejaculatio praecox, uníž se počítá s pravidelnou čtyřletou revizí doporučení (Althof et al. 2010).

Ejaculatio tarda (ET) je jednou zforem poruchy ejakulace. Lze ji definovat rámcově jako opak předčasné ejakulace – ejaculatio praecox (EP). Toto rámcové definování zdůrazňuje hlavní rys poruchy, tj. delší dobu, která je potřebná od začátku pohlavního dráždění do ejakulace. Zde je zřetelný opak od ejakulace předčasné. Opak je zřetený také ve vztahu těchto dvou typů poruchy kvěku pacienta. EP je podle starých vžitých představ vázána více kvěku mladšímu, ejaculatio tarda pak kdospělosti až kpočínajícímu stárnutí muže. Opak lze vidět také vúčinku některých léků. Lék vyvolávající ET může sloužit kúpravě EP.

Pro praktické sexuologické potřeby ona rámcová definice ET postačuje. Je iv souladu s obecně přijímanými definicemi formulovanými Světovou zdravotnickou organizací (WHO 1994) nebo vDSM-IV Americké psychiatrické společnosti (American Psychiatric Association 2000).

Velmi stručná definice ET je ve shodném znění vI. aII. verzi doporučení Evropské urologické společnosti (Colpi aWeidner sine anno, Colpi et al. sine anno). Podle nich jde ostav, při němž je zapotřebí abnormální stimulace penisu, který je verekci, aby došlo korgasmu akejakulaci. V obou verzích je rovněž poznámka, že ET je možno považovat za mírnější formu anorgasmie aže obě formy poruch lze vídat alternativně iutéhož pacienta. Uvedená definice se mi jeví jako málo zdařilá, nerozlišuje totiž mezi anorgasmií aET anevysvětluje, co lze považovat za abnormální stimulaci.

WHO (2000) vMezinárodní klasifikaci nemocí azdravotních problémů rovněž ve stručné definici ET nerozlišuje mezi ejakulací aorgasmem, potažmo mezi anejakulací aanorgasmií.

Mnoho sexuologů věřilo, že zastaralé pojetí poruch ejakulace, zejména pak terminologie nerozlišující orgasmus ajeho poruchu od ejakulace ajejí poruchy, budou napraveny vDSM-5, jejíž příprava trvala prakticky od roku 2007, částečně již od roku 1999 s výhledem publikovat ji vkvětnu 2013.

Je dobré připomenout, že čeští sexuologové se od nesprávného zaměňování pojmů orgasmus aejakulace již dávno oprostili. Je zásluhou Zvěřinovou, že nejen velmi přesně definoval aodlišoval tyto pojmy, ale kromě odborníků tomu učil ilékaře jiných oborů avzdělané laiky. Byla unás obecně přijímána Zvěřinova teze, že orgasmus je centrální emoce pocitového vyvrcholení při sexuální stimulaci aže kjeho vyvolání aprožití je nutná funkce centrálního nervového sytému, zejména jeho limbických struktur (Zvěřina 2003).

Z období příprav DSM-5 je významná publikace kolektivu Binik et al. (2010). Příznačný pro přetrvávající konzervatismus anechuť kodlišení pojmů anorgasmie aET je „pokrok“ vrevizi DSM-5, podle níž se má lékař při opožděné ejakulaci zajímat také onarušení subjektivních pocitů, když hledá kód pro ET.

U ejakulačních poruch pak uspěl jen návrh změny uretrográdní ejakulace. Většina jich je považována za vedlejší účinek léků, nebo za následek závažné nemoci, jako je diabetes. Jsou kódovány jako sexuální dysfunkce, vyvolané celkovým zdravotním stavem. Je-li retrográdní ejakulace vyvolána neznámou příčinou, nebo je-li podezření na psychiatrickou příčinu, je kódována jako nespecifikovaná.

Obecně se vDSM-5 týká ejakulačních poruch výsledek diskuse vobdobí příprav revize, který se ustálil na závěru, že pro uznání za poruchu by měly obtíže trvat nejméně šest měsíců. Balon et al. (2007) ukázali na příkladu určení doby sexuálního problému umužů aužen, ato na základě statisticky podložených skutečností zliteratury, jak obtížné je stanovit, co je prostá odchylka, dočasná epizoda aco lze vkonsenzu odborníků chápat jako dysfunkci, sexuální poruchu – azda obecně pro obě pohlaví.

Za daleko významnější aproblematičtější však považuji diskusi otom, jaký význam se má připisovat pocitovým následkům některé dysfunkce nebo poruchy či odchylky.

Jsem přesvědčen aopakovaně jsem uváděl svůj názor, ať již šlo oerektilní dysfunkce, nebo opředčasnou ejakulaci, že subjektivní, pocitová avztahová složka mezi partnery hraje při dané poruše významnější roli, než nějaké objektivní měření. Bez potíží ve vztahu partnerů by ani nebyl důvod zajímat se oléčbu.

Právě zmíněná publikace Balona et al. (2007) ukázala na příkladu ejaculatio praecox, že opírat definici jen očas změřený uIELT se nám může příčit. Těžko budeme obhajovat myšlenku, že rozhodující je, jak hodnotí dobu IELT partnerka, azároveň budeme soudit, že jedna dvě minuty jsou pro každou ženu zcela nepřijatelné, zraňující avyvolávající nesoulad vpáru.

Překvapením jsou údaje Waldingera aSchweitzera (2006), kteří doložili, že pocitové avztahové hodnocení doby koitu by nemuselo být tím správným kritériem pro definici EP. V některých studiích se totiž ukázalo, že poměrně vysoké procento žen vpárech, vnichž měl muž velmi krátký čas IELT, to nepovažovalo za obtíž arovněž mnoho mužů to bralo jako normální stav, který nezasluhuje hledání nápravy. Lze ovšem namítnout, že podobné studie chybějí uejaculatio tarda aže nelze vyloučit ani zcela protikladné výsledky, než ty, které byly získány zkoumáním pocitů žen vpárech s ejaculatio praecox.

Domnívám se, že tento rozpor má řešení: Pro definování poruchy respektujme výsledek objektivního měření, ale pro léčbu pacienta můžeme vzít za rozhodující to, co porucha způsobila vpartnerském vztahu. Tak jako tak se pacient jen na základě oněch objektivních ukazatelů oléčbu ucházet nebude.

Smyslem požadavku DSM-5, aby pro uznání za sexuální poruchu trvaly potíže nejméně šest měsíců, je předcházení hyperdiagnostice. Výjimka má být jen usexuální dysfunkce navozené léky nebo jinými substancemi. U ET by se to mohlo týkat ivlivu alkoholu amarihuany. DSM-5 ukládá upřesňovat kritéria ukazující závažnost poruchy. Mluví osubtypech uvšech sexuálních poruch jednotně, ato jako oceloživotních oproti získaným ajako situačních oproti generalizovaným. Byly vypuštěny dysfunkce vyvolané celkovým zdravotním stavem asubtypy podmíněné psychologicky oproti kombinovaným. Zdůvodňuje se to tím, že většina klinických studií ukázala přítomnost psychologických ibiologických faktorů. Pro popis medicínských ijiných faktorů užívá nový text tyto pojmy: partnerské faktory, vztahové faktory, faktory osobní zranitelnosti, faktory kulturní anáboženské akonečně faktory medicínské.

DSM-5 obsahuje nový název „delayed ejaculation“, jenž nahrazuje dřívější pojem „mužská orgasmická porucha“.

Celkem jsou vDSM-5 tyto diagnózy sexuálních poruch:

delayed ejaculation (opožděná ejakulace),

erektilní porucha,

ženská orgasmická porucha,

ženská porucha zájmu osex avzrušení,

porucha zgenitálně pelvické bolesti apenetrace,

hypoaktivní sexuální touhy,

premature ejaculation (pojmenovaná též jako rychlá ejakulace),

lékově navozená sexuální dysfunkce,

jiné specifické sexuální poruchy,

nespecifické sexuální poruchy.

Pokoušíme-li se najít vliteratuře další apodrobnější charakteristiky pro definování ET, vidíme, že je udiagnóz ET aEP iněco shodného. Je to například velmi důležitý podíl subjektivního hodnocení, jak porucha ovlivňuje pacientovo sebevědomí ajeho partnerský vztah. U obou poruch je dokonce pro stanovení diagnózy, pro posouzení závažnosti poruchy apro rozhodování ozpůsobu léčby velmi významné, jak na poruchu reaguje partnerka. Nerozhoduje nějaký objektivně měřitelný příznak upacienta samého. Shodná uobou typů poruchy je imožná existence poruchy trvalé (vrozené, primární) či získané (sekundární), jež se může objevit po delším období bezporuchového pohlavního života.

Považuji za velmi přínosné Zvěřinovo (2010) doporučení při vyšetření sexuálních dysfunkcí apři stanovení jejich diagnózy – označit jejich kategorii, zda jde osexuální dysfunkci úplnou, či částečnou, generalizovanou, či selektivní. Domnívám se, že Zvěřinou doporučená kategorizace má své uplatnění iuejaculatio tarda, oníž se nepíše vMezinárodní klasifikaci nemocí WHO (MKN-10) – jmenovitě jsou vní uvedeny jen poruchy sexuální apetence, poruchy sexuálního vzrušení, poruchy orgasmu, sexuální bolestivé poruchy azvýšený sexuální pud.

Zejména dvojice kategorií generalizovaná aselektivní, jak ji pojímá Zvěřina, tj. projev při koitu muže s každou ženou, nebo vázaný na jeden určitý pár, bývá umých pacientů opakovaně popisována nejen uerektilní dysfunkce, ale právě iuejaculatio tarda. Jsou však itakové vztahy asouvislosti mezi poruchou ejakulace aněkterou možnou příčinou nebo komorbiditou, které nedovolují odhalit shodu nebo protikladnost ET aPE. Například vztah obou těchto typů poruch ejakulace kerektilní poruše může být vindividuálních případech překvapivě různý: Může být souvislost s ET nebo s PE, či může zcela chybět. Podobně nejednotný se jeví vztah kúrazům pánve nebo konemocněním prostaty akpooperačním stavům voblasti pánve.

Z uvedeného vyplývá, že definice ET je opravdu jen rámcová, nedokonalá apři přísnějším posouzení by se dalo říci, že chybí. Pracovní definování ET jako opaku EP je zřejmě pravdivé jen částečně. Navíc je zpochybnitelné iskutečností, že definice samotné EP je všeobecně považována za nedokonalou (Daneš 2011).

Pokusů odefinici ET lze vrůzných diskusních materiálech s nejistým autorstvím najít více, ale mnohým lze vytknout nedostatky. Uveďme několik příkladů.

„ET je stav, při němž muži trvá déle než obvykle dosažení orgasmu aejakulace.“

„ET je stav, kdy má muž opakované obtíže s dosažením ejakulace aorgasmu.“

Tato formulace je bližší mému chápání poruchy, protože mluví oobtížích. Nepokouší se však popsat, ojaký druh potíží vůbec jde, zčeho plynou aza jakých okolností knim dochází.

„ET je stav, při němž muž nemůže ejakulovat buď při souloži, nebo při manuální stimulaci partnerkou, po případě partnerem.“

Tato definice nerozlišuje ejaculatio tarda aanejakulaci.

„ET je prodloužení doby do ejakulace, ač je přítomno přání ejakulovat, je stimulace aje erekce.“

„ET je neschopnost ejakulovat nebo dlouhodobě dosahovat orgasmu, ač je přítomna sexuální apetence.“

Dohle et al. (2010) publikovali „Doporučení umužské neplodnosti“, zaštítěni Evropskou urologickou společností: ET je podle nich porucha, při níž je pro penis ve stavu erekce zapotřebí abnormální stimulace, aby se dosáhlo orgasmu s ejakulací. Odvolávají se na Buvatovu monografii oporuchách zroku 1984. V definování ET pak pokračují: ET může být chápána jako mírná forma anorgasmie aoba stavy se mohou objevovat alternativně utéhož pacienta. Následuje pak stručný výčet příčin ET. Tento pokus odefinici ET se mi jeví jako málo zdařilý. Nezmiňuje se vůbec otom, včem porucha spočívá, co jako poruchu dotyčný muž apár pociťuje. Neříká, co je abnormální stimulace. Diskutabilní je úvaha, že ET lze považovat za mírnou formu chybění orgasmu. (Anorgasmie je obecně chápána jako nepřítomnost orgasmu, zatímco ET jako přítomnost ejakulace, avšak tak opožděné, že vyvolává umuže aupáru nelibost akomplikace vztahu.)

Hartmann aWaldinger (2007) podali definici, která již neobsahuje matoucí prvek, jímž je směšování anejakulace, anorgasmie aopožděné ejakulace. Jejich definice ajiné podobné označují ET za poruchu charakterizovanou prodloužením času do ejakulace při souloži nebo při stimulaci. Prodloužení času má příčiny psychické nebo fyzické (tělesné). Definice kvantifikuje míru poruchy: Hlavní příznak, tj. prodloužení doby do ejakulace, má být nejméně ve třech čtvrtinách všech sexuálních mužových aktivit aporucha má trvat nejméně 6 měsíců. To má být zároveň předpokladem pro vyslovení diagnózy ejaculatio tarda. Dále mají být splněny tyto předpoklady: Problémy trvají apůsobí jedinci významnou potíž, tíseň. Trvající problém vyvolává významnou rozladu vpáru, újmu na kvalitě života.