Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. PhDr. Gabriela Vörösová, PhD., Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre

OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA V PRÁCI SESTRY

Spoluautorky:
PhDr. Andrea Solgajová, PhD., Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre
doc. PhDr. Alexandra Archalousová, PhD., Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre

Recenze:
prof. Mgr. Katarína Žiaková, PhD.
doc. PhDr. Elena Gurková, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Photo © fotobanka allphoto, 2015

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6049. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 208
1. vydání, Praha 2015
Vytiskla tiskárna Printo, spol. s r.o., Ostrava-Poruba

Autorky děkují nakladatelství Grada Publishing, a.s., za podporu a vstřícnost při zpracování publikace.

Výsledky výzkumu byly podporovány grantovou agenturou APVV, grant číslo APVV-0532-10 Psychometrická analýza a syntéza existujících nástrojů na diagnostikování úzkosti a zvládání zátěže v ošetřovatelství.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-5927-2 (ePub)
ISBN 978-80-247-5926-5 (pdf)
ISBN 978-80-247-5538-0 (print)

Poděkování

Poděkování patří našim kolegům a přátelům doc. PhDr. Tomáši Sollárovi, PhD., PhDr. Daně Zrubcové, PhD., a Mgr. Márii Semanišinové za jejich pomoc a inspirující spolupráci. Zároveň bychom chtěly poděkovat Mgr. Vlastě Wirthové za její vstřícnost a podporu při vydání knihy.

Předmluva

Diagnostikování poskytuje ošetřovatelství schéma, v jehož rámci má organizovat svou vědu. Každá sestra je zodpovědná za to, aby aplikovala ošetřovatelské diagnózy opatrně a pečlivě. Sestra, která myslí kriticky, je schopna anticipovat pacientovy problémy a předcházet jim logickým zvažováním s použitím vědomostí a intelektuálních zručností, je schopna rozpoznat problém, vyhodnotit situaci a zvolit správnou alternativu k řešení problému. Neoddělitelnou součástí kritického myšlení je ošetřovatelská zkušenost. Rozhodující pro rozvoj ošetřovatelské vědy je schopnost sestry provést ošetřovatelské diagnostikování a předepsat ošetřovatelské činnosti, které vyústí do specifických reakcí pacienta. Usuzuje se, že je to nezávislá funkce profesionální sestry, jež má provádět diagnostikování a rozhodnout o průběhu činnosti, kterou je třeba plnit pro vyřešení problému. Sestra má pro potřeby objektivizace údajů o pacientovi, rodině a komunitě k dispozici nástroje měření. Hodnoticí nástroje zjednodušují její práci a také objektivizují posouzení, které realizuje. V zahraničí jsou ve zdravotnických zařízeních hodnoticí nástroje běžnou realitou a v početné míře jsou používány také sestrami v ústavní a v domácí péči. U nás zatím tyto metody využívají sestry jen sporadicky. V ošetřovatelské péči v USA, ale i v evropských zemích mají hodnoticí nástroje nezastupitelné místo. V anglické a německé literatuře nacházíme diametrálně odlišný počet článků věnovaných hodnoticím nástrojům než u našich sester. Sestry v zahraničí využívají hodnoticí nástroje ve větší míře a zaobírají se také jejich modifikací a přizpůsobováním podmínkám ošetřovatelské praxe. V našich podmínkách je možné sledovat snahu různých autorů validovat měřicí nástroje využitelné v klinické praxi ve vztahu k ošetřovatelským diagnózám. Je třeba poznamenat, že nástroje měření mají pozitiva, ale i negativa, jako je otázka terminologické správnosti při jejich překladu z originálu, absence národní validace nástroje, nevhodné použití nástroje, legislativní kritéria k jejich použití v klinické praxi apod. Vzdělání, zkušenosti a diagnostické kompetence sestry předpokládají vědomosti o jednotlivých ošetřovatelských diagnózách, které jsou řešené v rámci ošetřovatelského procesu. Vycházejíce z uvedených aspektů, zdůrazňujeme nutnost zefektivnit ošetřovatelskou praxi s použitím nejlepších možných důkazů pro péči o pacienty.

Autorský kolektiv

Úvod

Monografie předkládá problematiku implementace ošetřovatelské diagnostiky v práci sestry. Autonomní činnost sestry zahrnuje diagnostiku ošetřovatelských problémů v oblasti potřeb pacienta a erudované používání ošetřovatelské terminologie a diagnostických pojmů. Zdůrazňujeme, že ve světě jde o několikaletý kontinuální proces. I přes zahraniční zkušenosti a výsledky výzkumů, které upozorňují na problémy spojené s vývojem ošetřovatelského diagnostikování, je tento proces u nás v začátcích, a proto se domníváme, že je třeba uvedené problematice věnovat náležitou pozornost. Diagnostický proces v ošetřovatelství předpokládá kompetence sestry v oblasti intelektuální, interpersonální a technické a rozvoj osobních silných stránek, tolerance nejednoznačnosti a používání reflexivní praxe. Monografie je rozdělená do tří tematických částí. V první kapitole se zabýváme problematikou kompetencí sester pro ošetřovatelskou diagnostiku, modelem reflexivního klinického uvažování, ošetřovatelstvím založeným na důkazech a algoritmem diagnostického procesu. Ve druhé části popisujeme nástroje měření, jejich kritéria, nejčastější používané nástroje a podáváme přehled validačních studií nástrojů měření v našich podmínkách. Ve třetí části jsme rozpracovali teoretickou problematiku vybraných ošetřovatelských diagnóz – Akutní zmatenost, Chronická zmatenost, Úzkost a Strach. Uvádíme jejich definující rámec, diagnostické charakteristiky, epidemiologii, etiologické/související faktory, formy, klinický obraz, diagnostiku a diferenciální diagnostiku. Teoretická východiska jsou doplněna výsledky vlastních výzkumných studií, které vznikly v rámci grantu APVV-0532-10 Psychometrická analýza a syntéza existujících nástrojů pro diagnostikování úzkosti a zvládání zátěže v ošetřovatelství. Demonstrujeme příklady studií zkoumajících validitu měřicích nástrojů pro vybrané ošetřovatelské diagnózy. Jde o konstruktovou validitu škály NEECHAM pro hodnocení akutní zmatenosti a o konstruktovou – konvergentní validitu měřicího nástroje NOC – Úroveň úzkosti (1211) k hodnocení úzkosti. Ve světle získaných výsledků a jejich vzájemného diskuzního porovnání si dovolujeme uvést naše podněty a náměty. Uvědomujeme si limity a podmíněnosti empirického bádání. Konkrétně zdůrazňujeme naléhavou potřebu jednotného používání diagnostických prvků sestrou v ošetřovatelské praxi a zkvalitňování diagnostické fáze ošetřovatelského procesu použitím adekvátních metod. Monografie je obohacena o postřehy a podněty recenzentů, za což jim patří ocenění a dík.

1Kompetence sester pro diagnostiku

Podle Kurucové akol. (2014, s.58) vrámci odborné literatury existuje nejednotnost arozdílnost přístupů vdefinování anásledně vměření konceptu kompetence.

Pojem kompetence se používá vodborném iběžném jazyce ajeho význam není jednoznačný. Jako synonyma kpojmu kompetence je zvykem používat pojmy schopnost, zručnost, způsobilost, efektivnost, kapacita, požadovaná kvalita adalší. Pojem kompetence se obvykle vztahuje na jedince, sociální skupiny ainstituce, pokud úspěšně dosahují cíle aplní požadavky na ně kladené okolním prostředím (Turek, 2003b, s.5). Pojem kompetence (competence) podle Hartla aHartlové (2010, s.256) je schopnost, způsobilost, kvalifikace. Kompetence je chování (činnost nebo komplex činností), které charakterizuje vynikající výkon vněkteré oblasti činnosti (Schoonover Associates, 2001). McMullanová et al. (2002, s.285) upozorňují na pojmovou konfuzi azaměňování anglických pojmů competence– competency– capability– performance. Manleyová aGarbett (2000, s.347) zdůrazňují diferencování významů mezi pojmy competence acompetency. Pojem competence se podle autorů vztahuje kpopisu činností, chování nebo výsledků, které by měl jedinec prokázat vrámci výkonu svého povolání. Competence tak můžeme přeložit prostřednictvím českého ekvivalentu jako způsobilost kvýkonu povolání, pravomoc nebo oprávnění kčinnosti. Na druhé straně pojem competency se vztahuje kosobě, která danou činnost provádí, kjejím podstatným charakteristikám akvalitám, jež vedou kefektivnímu vykonávání povolání. Competency se tak vztahuje kvýznamu českého pojmu schopnosti, způsobilosti sestry. Woodruffeová (1993, s.29) vymezuje pojem competence kdanému povolání podobně, zatímco pojem competency kchování jednotlivce vrámci provádění odborných činností. Podle Smithové (2012, s.172) můžeme pojem competency chápat jako průnik vědomostí, zručností apostojů.

McMullanová et al. (2002, s.285–286) navrhují tři normativní konceptualizace, které tvoří bázi současných rozdílných přístupů khodnocení pojmu kompetence.

■Behaviorální přístup– je využíván nejčastěji, především ve Velké Británii aevropských zemích. Kompetence (competence) je definovaná jako činnost, chování nebo výsledek, který je možné prokázat, sledovat aposuzovat. Vztahuje se kvýkonu povolání.

■Generický přístup– více se orientuje na širší spektrum schopností jedince, které jsou konceptuálně propojené. Kompetence (competency) označuje základní charakteristiky jedince, které souvisejí sjeho odbornou činností (vědomosti, porozumění, kritické myšlení).

■Komplexní, celostní přístup– kompetence je vymezená jako dynamický, konstantně se měnící konstrukt, integrující vědomosti, zručnosti apostoje jedince skontextem, vekterém mohou být aplikovány. Výhodou uvedeného přístupu vporovnání sgenerickým je zakomponování kontextuálních faktorů azdůvodnění reflexivní praxe.

Kurucová akol. (2014, s.59) uvádějí, že vnašich podmínkách dominuje behaviorální přístup khodnocení, což se projevuje také všeobecně vchápání kompetencí sester na legislativní úrovni. Na druhé straně kompetence sester tak, jak je vymezuje International Nursing Council (INC) ve svém dokumentu Framework of Competencies for the Nurse Specialist (INC, 2009, s.6), se vztahují ke generickému přístupu, atím ke všeobecnějšímu chápání kompetencí. Vpodmínkách Slovenské republiky kompetence sester legislativně upravuje vyhláška MZ SR č.364/2005 Z. z., podle které je rozsah ošetřovatelské praxe poskytované sestrou vymezený vetřech oblastech (rozsah ošetřovatelské praxe poskytované sestrou samostatně, na základě indikace lékaře arozsah ošetřovatelské praxe poskytované sestrou vespolupráci slékařem). Vpodmínkách České republiky jsou legislativně stanovené zákonem č. 96/2004 Sb., vsoučasné době platnou vyhláškou č. 55/2011 Sb., očinnostech zdravotnických pracovníků ajiných odborných pracovníků (MZ ČR, 2011).

Kurucová akol. (2014, s.58–64) zjišťovali, jakou důležitost připisují sestry kompetencím při realizaci výkonů vrozsahu ošetřovatelské praxe poskytované sestrami samostatně, na základě indikace avespolupráci slékařem, stejně jako míru uplatňování jednotlivých skupin kompetencí, které určuje vyhláška MZ SR č.364/2005 Z. z. Zaměřili se na identifikaci rozdílů vpercepci důležitosti avmíře uplatňování jednotlivých kompetencí zhlediska typu oddělení adélky klinické praxe. Zjistili, že čím vyšší důležitost sestry dané kompetenci připisují, tím častěji ji vpraxi isamostatně provádějí. Sestry ale nejčastěji uplatňují kompetence, které provádějí na základě indikace lékaře. Sestry vnašem sociokulturním kontextu realizují častokrát výkony, které varírují od kompetencí lékařů až po kompetence pomocného zdravotnického personálu. Sestry zchirurgických apediatrických oddělení uváděly vyšší míru důležitosti vporovnání se sestrami zinterních oddělení. Překvapivým zjištěním byla percepce důležitosti jednotlivých kompetencí zhlediska vzdělání. Sestry svysokoškolským vzděláním neuváděly vyšší důležitost ukompetencí, které sestra provádí samostatně, sestry smagisterským vzděláním uváděly nejnižší percepci důležitosti vporovnání sjinými skupinami. Paradoxem podle Kurucové akol. (2014, s.63) je, že sestry právě během vysokoškolského vzdělávání získávají vědomosti azručnosti krealizaci kompetencí, které provádějí samostatně, např. vedení dokumentace, identifikace potřeb pacienta, účast studentů na výuce, provádění auditu aj. Za nejdůležitější kompetenci sestry považovaly vedení ošetřovatelské dokumentace zdůvodu vlastní právní ochrany.

Každá ošetřovatelská diagnóza vychází zposouzení situace, tj. zpotřeb, problémů astavu pacienta. Musí být jasná, stručná, přesná amusí se měnit tak, jak se mění pacientovy potřeby, problémy astav. Oblast ošetřovatelské diagnózy zahrnuje jen takové stavy, jež jsou sestry schopné aoprávněné (kompetentní) zvládnout. Ošetřovatelská diagnóza je závěr, který je možné udělat pouze po pečlivém asystematickém procesu získání dat (Kozierová et al., 1995, s.191).

Podle Lunneyové (in Herdman et al., 2010, s.4–5, český překlad Kudlová) existují dva předpoklady, které jsou základem pro vývoj diagnostických kompetencí:

■Diagnóza vošetřovatelství vyžaduje kompetence voblasti intelektuální, interpersonální atechnické.

■Diagnóza vošetřovatelství vyžaduje rozvoj osobních silných stránek, tolerance dvojího významu apoužívání reflexivní praxe.

Podle Žiakové akol. (2013, s.602) používání ošetřovatelských diagnóz vklinické praxi přináší různorodé názory. Negativní faktory, resp. bariéry týkající se struktury aorganizace práce vezdravotnických zařízeních, nejednotnost terminologie apod. byly zjištěny ve vícero studiích, např. Paganinové et al. (2008, s.150–157), Sarantové aKinnunenové (2009, s.464–476). Pozitivní faktory byly identifikovány jako edukační programy zaměřené na zlepšení diagnostických zručností– např. Björvellová et al. (2002, s.34–42), Cruzová et al. (2009, s.121–127)– azavedení elektronické dokumentace– např. Gunningbergová et al. (2009, s.1557). Paans et al. (2011, s.2389) ve svém přehledu 24studií identifikoval čtyři skupiny faktorů ovlivňujících využívání apřesnost ošetřovatelských diagnóz vklinické praxi:

■diagnostické kompetence– zahrnují postoj aangažovanost kdiagnóze, vědomosti související sdaným problémem adiagnostikou, zručnosti při zdůvodňování, zvažování dané diagnózy

■prostředky avzdělávání voblasti diagnostiky– zahrnují usměrňované klinické zdůvodňování– argumentaci, edukaci voblasti ošetřovatelského procesu, implementaci klasifikačních systémů, strukturované dokumentační záznamy

■složitost, komplexnost situace pacienta– zahrnuje kulturní rozdíly ve vyjadřování potřeb upacienta, způsob vyjádření závažných diagnóz, závažné medicínské diagnózy vespecifických oblastech

■nemocniční politika aprostředí– zahrnuje počet pacientů na sestru, pracovní zátěž, čas strávený nad ošetřovatelskými diagnózami, dominanci biomedicínského modelu, administrativní zátěž, postoj lékařů košetřovatelské diagnostice, způsob vedení dokumentace na oddělení (Žiaková akol., 2013, s.602)

Macková aZeleníková (2012, s.391) na základě výsledků své studie uvádějí, že je mnoho faktorů ovlivňujících používání ošetřovatelské diagnostiky vpraxi aprávě zlepšení institucionální podpory může ulehčit implementaci ošetřovatelské diagnostiky vpraxi. Pod tímto je možné chápat izvyšování kompetencí sester voblasti ošetřovatelské diagnostiky.

Kompetence voblasti intelektuální, interpersonální atechnické

Intelektuální kompetence

Představují podle Lunneyové (2003, s.97) neviditelný aspekt ošetřovatelství, který je velmi důležitý pro toho, kdo má být diagnostikem. Tyto zručnosti zahrnují vědomosti oošetřovatelských diagnózách, myšlenkové procesy kvyužívání vědomostí. Vědomosti musí být rozsáhlé akomplexní, sestry musí vědět, jak se dostat kinformacím, které potřebují, azdroje těchto vědomostí by měly být kdispozici vždy, když je to třeba. Kromě vědomostí je důležitým aspektem schopnost uvažovat. Kognitivně-analytické schopnosti, logické uvažování aaplikace standardů jsou tři myšlenkové procesy, jež jsou nezbytné pro přesnou diagnózu vošetřovatelství. Tyto schopnosti se rozvíjejí např. prostřednictvím diskuze, jak by měly být informace strukturované ainterpretované, aby vedly kestanovení přesné ošetřovatelské diagnózy ureálného pacienta vporovnání těchto existujících údajů vůči očekávaným údajům založeným na výsledcích výzkumu.

Podle Tannerové (2006, s.204–211) výzkumné studie vošetřovatelství ukázaly, že schopnosti kritického myšlení se velmi liší aže kritické myšlení je možné zlepšit pomocí edukace aúsilí. Na základě studia přehledu výzkumu oklinickém posuzování vošetřovatelství uvádí alternativní model klinického posuzování.

Pesut aHermanová (1992, s.148–154) označují tuto schopnost jako metakognici svyužitím relevantních konceptů myšlení pro ošetřovatelskou praxi.

Kritické myšlení definují azdůrazňují ve svých pracích mnozí autoři, např. Lunneyová (2003, s.106–112) popisuje potíže při dosahování přesnosti ošetřovatelských diagnóz, relevantnost kritického myšlení pro dosažení jejich přesnosti ataké novější pohledy na kritické myšlení. Pro ošetřovatelskou praxi zdůrazňuje identifikované dimenze kritického myšlení jako důležité. Podle ní aplikace 7 kognitivních zručností a10způsobů myšlení ilustruje důležitost používání kritického myšlení pro přesnost ošetřovatelských diagnóz (navrhuje 10 strategií pro rozvoj schopností kritického myšlení).

Lunneyová (1997, s.158–162) přehodnocuje současné poznatky ohledně inteligence amyšlení adává tyto poznatky do souvislosti sučením se diagnostikovat lidské reakce avybírat výsledky pacienta aošetřovatelské intervence.

Oh et al. (2011, s.3) ve své studii ovzdělávacích výsledcích korejských studentů ošetřovatelství uvádějí výsledkové ukazatele kritického myšlení, profesionalismu, lídrovství akomunikace. Vjednotlivých ukazatelích byly vyhodnoceny rozdíly mezi studijními programy ošeřovatelství aakademickými roky.

Raymond-Seniuková aProfetto-McGrathová (2011, s.45–51) se věnují diskuzi ofilozofické problematice týkající se toho, zda se mohou studenti ošetřovatelství naučit kriticky myslet.

Schefferová aRubenfeldová (2000, s.357) použily delfskou techniku na vytvoření definice kritického myšlení pro ošetřovatelství. Podle nich je kritické myšlení vošetřovatelství základní složka profesionální zodpovědnosti akvality ošetřovatelské péče. Utěch, kteří myslí kriticky, se projevují tyto způsoby myšlení: sebejistota, kontextová perspektiva, kreativita, flexibilita, zvědavost, intelektuální integrita, intuice, otevřenost, vytrvalost areflexe. Vkritickém myšlení vošetřovatelství se využívají kognitivní zručnosti: analýza, aplikování standardů, rozlišování, vyhledávání informací, logické zdůvodňování, předvídání atransformování vědomostí.

Alfaro-Lefevreová (2009, s.7) zmiňuje tyto charakteristiky kritického myšlení aklinického posuzování:

■Jde ocílevědomé, informované, na výsledky orientované myšlení.

■Pozorně identifikuje klíčové problémy, otázky arizika.

■Je založené na principech ošetřovatelského procesu, řešení problémů avědeckých metod.

■Aplikuje logiku, intuici akreativitu.

■Je řízené potřebami pacienta, rodiny akomunity.

■Vyžaduje strategie, které nejvíce využívají lidský potenciál.

■Vyžaduje neustálou opakovanou evaluvaci, sebeopravování asnahu zlepšit se.

Ferová et al. (2009, s.139–148) se věnuje identifikaci vzdělávacích potřeb nových azkušených sester voblasti kritického myšlení.

Yildirimová, Özkahramanová aKarabudaková (2011, s.174–182) se zabývají učením kritického myšlení ustudentů ošetřovatelství.

Profetto-McGrathová et al. (2009, s.201) zdůrazňují využívání výzkumu usester-edukátorek vzápadní kanadské provincii avztah mezi využíváním výzkumu ajejich dispozicemi pro kritické myšlení.

Problematiku kritického myšlení uvádějí Kozierová et al. (1995, s.192), Bruntová (2005, s.262), Facione (1995, s.1521), Anderson, Tredwayová (2009, s.111), Banningová (2006, s.458), Drennan (2010, s.422) adalší.

Turek (2003a, s.9) seznamuje smnohými definicemi kritického myšlení:

Kritické myšlení

■Je záměrná aplikace vyšších myšlenkových procesů: analýzy, syntézy, rozpoznání ařešení problémů, usuzování ahodnocení.

■Je tvoření logických úsudků.

■Je důsledná (disciplinovaná) mentální činnost zaměřená na hodnocení argumentů nebo výroků ana stanovení závěrů, které mohou vést kvytváření názorů akjednání.

■Je záměrné, uvážlivé acíleně orientované, aplikuje se při řešení problémů, formulací úsudků, určování pravděpodobnosti arozhodování.

Kritické myšlení vychází podle Kloostera aMerdita (2010, s.134) zargumentů. Argument musí obsahovat tvrzení (myšlenku), odůvodnění tvrzení adůkazy, které podporují odůvodnění. Podle nich je kritické myšlení nezávislé asamostatné, vychází zinformací ainformovanosti, hledá apředkládá otázky, problémy apromyšlená zdůvodnění. Kritické myšlení je důležitým aspektem vprofesionální přípravě avpovolání sestry. Vpřímé realizaci ošetřovatelské péče je podle Sedliakové (2012, s.450) vmetodě ošetřovatelského procesu kritické myšlení nezbytné. Sestra musí umět na základě vlastního posouzení aúsudku zhodnotit pacientovy problémy, hledat nejen možnosti jejich řešení, ale vpřípadě potřeby dokázat také revidovat svá rozhodnutí azároveň být za své jednání zodpovědná. Aby sestra dokázala kriticky myslet, musí být nositelkou způsobilostí, jako je schopnost specifikovat problém, posoudit informace týkající se problému aschopnosti řešit problémy. Zároveň by měla disponovat takovými afektivními dispozicemi, jako je schopnost interpretovat, analyzovat, hodnotit, usuzovat, vysvětlovat aregulovat se. Podle Tannerové (2006, s.147 in Bradshaw, 2011) se musí studenti ošetřovatelství učit rozvíjet praktické znalosti, které rozšiřují učebnicové znalosti, aby prostřednictvím reflexe získali klinický úsudek vestále složitějších situacích ošetřovatelství. Mnichovská deklarace (SZO, 2000, s.16) kromě jiného zdůrazňuje zaměřit přípravu sestry aporodní asistentky ina schopnost „analytického akritického myšlení“.

Vpodmínkách Slovenska kuvedené problematice vošetřovatelství publikovali autoři Mesárošová, Vörösová (2004, s.82), Vörösová akol.(2007, s.145), Sedliaková (2012, s.446–455), vpodmínkách České republiky Mastiliaková (2003, s.46), Tóthová akol. (2009, s.130), Trešlová (2003, s.36), Zeleníková (2006, s.114), Valentová (2007, s.677), Stehlíková, Trešlová (2010, s.40–43), vpsychologii Hartl aHartlová (2010, s.32, jde osnahu dostat se kúsudku pravdy), vošetřovatelském managementu Škrla aŠkrlová (2003, s.400–403), ve vzdělávání sester Sikorová (2012, s.12–13, zdůrazňuje klinickou úvahu, což může ulehčit stanovení ošetřovatelské diagnózy anásledný plán ošetřovatelské péče). Klinická úvaha (clinical reasoning) podporuje kritické myšlení začínajících sester astudentů ošetřovatelství. Vpodmínkách slovenského ošetřovatelství je pacient posuzován podle funkčních vzorců zdraví M. Gordonové (obr. 1).

Pro potřebu kritického myšlení podle Kautze et al. (2006, s.130) je vhodné použít alianci NNN (ošetřovatelské diagnózy NANDA, ošetřovatelské intervence NIC, ošetřovatelské výsledky NOC) jako klinický slovník, který pomáhá studentům vprocesu myšlenířešit potřeby pacienta.

Obr. 1 Mapa klinické úvahy (Sikorová, 2012, s.14)

Fowler (1997, s.355) uvádí, že tradiční plány péče se zaměřují na kognitivní aspekty situace ačasto ignorují kontext, vekterém se pacient nachází, což nevede kadekvátnímu rozhodnutí sestry. Proto jsou např. navrhovány mapy, jež podporují pochopení složitých situací ustudentů.

Pesut aHermanová (1999, s.237) definují klinickou úvahu (klinickou rozvahu uvádí Marečková akol., 2013, s.396) jako tvořivé akritické myšlenkové procesy vporovnání se současným stavem pacienta asjeho očekávaným výsledkem. Prioritní otázky pacienta je možné zaznamenat do mapy klinické úvahy apostupovat podle:

■ošetřovatelského procesu nebo

■modelu reflexivního klinického uvažování (Outcome-Present-State Test, OPT).

Model reflexivního klinického uvažování (OPT)

Jedná se omodel ošetřovatelského procesu třetí generace. Poskytuje strukturu pro klinické uvažování se zaměřením na výsledky, používající přístup systémového myšlení ovztazích mezi problémy ošetřovatelské péče související spřípadem konkrétního klienta.

Waltzová, Jenkinsová (2001, s.352), Masters (2005, s.347), Chabeliová (2007, s.69–89), Farren (2010, s.4), Johnsonová et al. (2012, s.17), Dolák (2012, s.26–27), Marečková akol. (2013, s.397) uvádějí, že model OPT na rozdíl od tradičního ošetřovatelského procesu poskytuje strukturu pro klinické myšlení, které se zaměřuje na výsledky,není to krokový lineární proces. Klinické uvažování, jež se zaměřuje na výsledky, je cennější aefektivnější než uvažování, které cílí na problémy. Díky porovnávání problémů avýsledků je možné se zaměřit na problémy avýsledky. Od sester astudentů ošetřovatelství se zde požaduje, aby současně zvažovali vztahy mezi diagnózami, intervencemi avýsledky, apřitom věnovali pozornost důkazům používaným kvyvozování úsudků. Model se nezabývá jen jedním problémem, ale požaduje, aby sestra zvažovala několik identifikovaných problémů současně arozlišila, který problém nebo záležitost je hlavní anejdůležitější ve vztahu ke všem ostatním problémům.

Jakmile je určený klíčový problém, pozornost je věnována specifikaci výsledků, které řeší problémy nebo současný stav. Potom sestra identifikuje důkazy pro dosažení výsledků. Významné je, že model OPT obsahuje vědomosti klasifikované vošetřovatelských taxonomiích NANDA, NIC aNOC (Kautz et al., 2006, s.129–138).

Bulecheková, Butcherová, Dochtermanová (2008, s.65–68), Kuiperová et al. (2008, s.1–13), Johnsonová et al. (2012, s.16–21) aDolák (2012, s.26–27) uvádějí, že model OPT se zaměřuje na výsledky apovzbuzuje myšlení kposunu pacienta zjeho aktuálního zdravotního stavu na požadovaný stav. Součástí modelu je klientův příběh, klíčové problémy, podnětná logika, uvažování, vymezení, testování, rozhodování arozhodnutí.

Fáze modelu OPT

■Model začíná vyslechnutím pacientova příběhu vkontextu. Vyslechnutí pacientova příběhu poskytuje důležité informace ohledně kontextu, hlavních otázek apochopení pro klinické uvažování apotřebnou péči. Vyprávění nebo příběhy jsou hlavní formou, kterou lidská zkušenost dostává význam. Vmodelu OPT je hodnocení pro účely získávání informací nahrazováno pozorným asoucitným nasloucháním pacientovu příběhu, jímž je rozšiřováno diagnostické naslouchání. Osoba, okterou se staráme, je upřednostňovaná adostává se jí dokonalejšího pochopení jejích problémů. Pozorné vyslechnutí pacientova příběhu může vkontextu ulehčit utváření uzdravujícího partnerství sestry–pacienta, reagovat na skutečné obavy pacienta anapomáhat pacientově schopnosti nacházet vdané situaci smysl.

Sestra zjišťuje klientův příběh, začleňuje ho do určitého rámce prostřednictvím myšlenkového modelu, který dává smysl, dále zjišťuje jazyk, přehlednost azpůsob uspořádání informací, jež jsou relevantní pro pochopení situace klienta.

■Rámcování/mapování událostí nebo situací je podobné jako použití čočky, přes kterou se díváme avykládáme si pacientův příběh. Rámcování/mapování pacientova příběhu napomůže sestře zaměřit se na relevantní informace opacientově situaci, povede ji při kladení podstatných otázek ismysluplném uspořádání získaných informací aposkytne jí vědecké pochopení azdůvodnění toho, proč ajak je třeba řešit klientovy starosti (Masters, 2005, s.347; Waltz, Jenkins, 2001, s.352; Bulechek, Butcher, Dochterman, 2008, s.66; Sikorová, 2012, s.14; Dolák, 2012, s.28). Sikorová (2012, s.14) uvádí, že sestra ve fázi posouzení pacienta zaznamenává kromě subjektivních údajů ivýsledky zjištěné prostřednictvím objektivizačních nástrojů ametod. Vpodmínkách slovenského ačeského zdravotnictví je pacient obvykle posuzován pomocí Gordon Assessment tool– posuzovacího nástroje Gordonové– tj. funkčních vzorců zdraví. Stímto nástrojem se dobře pracuje uhospitalizovaných pacientů. Hodnoticí kategorie Gordonové se skládají z11 oblastí: management vnímání zdraví, výživa, metabolismus, vylučování, aktivita/cvičení, spánek/odpočinek/pohodlí, kognice, myšlení, sebepojetí, role/vztahy, sexualita/reprodukce, zvládání/stres ahodnoty/víra. Posouzené údaje pacienta se potom vkládají do příslušných kruhů vdiagramu avýsledkem je mapa klinické úvahy. Myšlenková část tohoto procesu vzniká tehdy, když sestra ukazuje souvislosti mezi údaji tím, že kreslí linie spojující různé údaje, které se navzájem ovlivňují. Upacienta skomplexním problémem bude několik linií spojujících kruhy. Kruhy světšinou linií směřujících ktomuto problému poukazují na hlavní problém, sekterým se dále může pracovat vsíti klinické úvahy.

■Podnětná logika je záměrné strukturování dat pacienta vkontextu za účelem rozpoznání smyslu pro ošetřovatelskou péči. Klinické důkazy opacientovi vkontextu jsou zpracovány vsouladu spodnětnou logikou sestry. Podnětná logika prostřednictvím ošetřovatelské teorie přispívá informacemi, které napomáhají při strukturování nebo „rámcování“ konkrétní situace. Podnětná logika je utvářena stejně vzpomínkami nebo hledáním schémat, tj. vzorců zminulých zkušeností, jež je možné aplikovat na současnou situaci. Zároveň sestra používá reflexi, což je proces pozorování sebe sama při současném zamyšlení nad pacientovými situacemi. Cílem reflexe je dosáhnout co nejlepších myšlenkových procesů. Čím větší je reflexe, tím vyšší je kvalita poskytované péče. Když se sestra pohybuje tam azpět mezi příběhem pacienta apodnětnou logikou vedenou konkrétním rámcem, který dodává smysl vazbám mezi jednotlivými podněty, dostává pacientův současný stav stále konkrétnější podobu (Masters, 2005, s.348; Waltz, Jenkins, 2001, s.353; Bulechek, Butcher, Dochterman, 2008, s.67; Sikorová, 2012, s.13; Dolák, 2012, s.28).

■Současný stav je popis pacienta vkontextu nebo popis počátečního stavu. Současný stav se časem může měnit, což bude výsledek ošetřovatelské péče azměny vpovaze pacientovy situace. Otázky popisující současný stav je možné uspořádat pomocí identifikace ošetřovatelských diagnóz prostřednictvím NANDA. Díky ošetřovatelským vědomostem nebo zaměření se na volby pacienta jsou identifikoványvýsledky, jež ukazují požadovaný stav pacienta. Výsledky NOC poskytují prostředek kidentifikaci výsledného stavu ajsou identifikovány porovnáváním specifického výsledného stavu súdaji současného stavu tím, že se poskládají vedle sebe (Masters, 2005, s.349; Waltz, Jenkins, 2001, s.353; Bulechek, Butcher, Dochterman, 2008, s.68; Sikorová, 2012, s.14; Dolák, 2012, s.28).

■Testování je proces myšlení otom, jak budou doplněné mezery mezi současným stavem (diagnózy NANDA) apožadovaným stavem (výsledky citlivé na ošetřování NOC). Vprůběhu testování sestra poskládá vedle sebe současný stav avýsledný stav, apřitom zvažuje, jaké intervence NIC je možné použít kpřemostění mezer (Masters, 2005, s.349; Waltz, Jenkins, 2001, s.354; Bulechek, Butcher, Dochterman, 2008, s.68; Sikorová, 2012, s. 12; Dolák, 2012, s.28).

■Rozhodování je proces volby arealizace konkrétních ošetřovatelských intervencí. Sestra identifikuje ošetřovatelské intervence akonkrétní ošetřovatelské činnosti, které pacientovi pomohou při dosahování požadovaných výsledků. Taxonomie NIC vtomto textu ulehčí identifikaci standardizovaných ošetřovatelských intervencí, jež jsou vybrány na základě schopnosti pomoci pacientům přejít od problémových stavů kočekávaným výsledkům (Masters, 2005, s.349; Waltz, Jenkins, 2001, s.355; Bulechek, Butcher, Dochterman, 2008, s.68; Sikorová, 2012, s. 16; Dolák, 2012, s.28).

■Úsudek je proces vyvozování závěrů na základě přijatých opatření.

Model OPT poskytuje strukturu, která spojuje NANDA, NIC aNOC, apředstavuje velký krok dopředu vrozvoji rozhodovacích modelů vošetřovatelské praxi. Důraz klade na zjišťování pacientova příběhu, rámcování/zmapování příběhu do teoretického kontextu specifického pro daný obor, začlenění reflexivního myšlení, ošetřovatelské výsledky, identifikování vztahů mezi ošetřovatelskými diagnózami aidentifikovanými klíčovými otázkami apřináší výraznou výhodu proti tradičnímu ošetřovatelskému procesu (Masters, 2005, s.349; Waltz, Jenkins, 2001, s.355; Bulechek, Butcher, Dochterman, 2008, s.68; Sikorová, 2012, s.12; Dolák, 2012, s.28).

Marečková akol. (2013, s.396–405) prezentují svou pilotní studii opřesnosti klinické rozvahy studentů při výuce jednotlivých kroků ošetřovatelského procesu. Do studie zařadili n=15 studentů bakalářského studijního programu všeobecná sestra. Připravili soubor protokolů, které vycházely zprincipů modelu OPT podle autorů Pesuta aHermanové (1998, s.29–36). Protokoly sloužily kzápisu určujících znaků, souvisejících nebo rizikových faktorů NANDA International, jež studenti vyvozovali zcharakteristiky pacienta– kazuistiky. Vnávaznosti na diagnostický závěr pak studenti zapisovali vybrané oblasti NOC pro hodnocení pacienta avybrané ošetřovatelské intervence NIC. Vtestovacích protokolech byla sledována přesnost záznamů. Kuvedení míry přesnosti sloužil autory studie modifikovaný hodnoticí nástroj modelu OPT. Výsledky pilotní studie potvrdily reliabilitu modifikovaného hodnoticího nástroje OPT. Aplikovatelnost pracovních protokolů potvrdily autorky výzkumem. Studenti doporučili upravit formulaci textu vpopisech pacientů pro další obsahovou validaci.

Kuiperová et al. (2008, s.5) se opírají o87% inter-rater reliabilitu hodnoticího nástroje OPT. Kautz et al. (2005, s.1–19) potvrdili pozitivní efekt využití modelu OPT ve výuce ošetřovatelského procesu aprezentovali signifikantní ovlivnění zručností studentů pro klinickou rozvahu voblasti volby vhodných ošetřovatelských intervencí podle terminologie Aliance 3N. Bartlettová et al. (2008, s.337–344) aBlandová etal. (2009, s.14–21) popsali pozitivní efekt modelu OPT ve výuce pro zlepšení zručností klinické rozvahy studentů po 4 týdnech intenzivní výuky. Pesut aHermanová (1998, s.29–36) uvádějí, že Lunneyová– ikona ošetřovatelské vědy avýuky– pro tento účel doporučuje využívat ustudentů ošetřovatelství vědomosti azručnosti získané praktickým nácvikem vkombinaci smetakognicí, přemýšlením ovlastním stylu, metodách astrategiích poznávání. Podle nich se za takových okolností metakognice stává klíčem ke kritickému myšlení akrozvoji profesionální klinické rozvahy. Pro studium posouzení stavu potřeb pacienta astudium ošetřovatelského procesu jako celku podle Lunneyové je zásadní vést studenty kporozumění případu pacienta akporozumění aimplementaci standardizovaných ošetřovatelských terminologií.

Delfská studie ošetřovatelských odborníků na kritické myšlení podle Schefferové aRubenfeldové (2000, s.352–359) vytvořila 7 kognitivních zručností a10 návyků mysli (způsobů myšlení), které byly považovány za vysoce relevantní pro ošetřovatelskou praxi. Sestry by měly těchto 17 konceptů myšlení používat pro „přemýšlení osvém myšlení“. Vjakékoliv situaci se pravděpodobně používají 2 nebo více kognitivních zručností.

Kognitivní zručnosti podle Schefferové aRubenfeldové (2000, s.352–359)

■Analýza– separace nebo rozdělení celku na části scílem objevit povahu, funkci avztahy: „Zkoumal jsem to kousek po kousku.“ „Roztřídil jsem věci.“

■Aplikace standardů– posuzování podle zavedených osobních, odborných nebo sociálních pravidel nebo kritérií: „Posuzoval jsem to podle …“

■Rozlišování– rozpoznávání rozdílů apodobností mezi věcmi nebo situacemi adůkladné rozlišování podle kategorie nebo úrovně: „Seskupil jsem věci dohromady.“

■Vyhledávání informací– vyhledávání důkazů, faktů nebo poznatků prostřednictvím identifikace relevantních zdrojů azískáváním objektivních, subjektivních, historických asoučasných dat ztěchto zdrojů: „Věděl jsem, že potřebuji vyhledat/zkoumat…“ „Neustále jsem vyhledával data.“

■Logické zdůvodňování– vytváření úsudků nebo závěrů, které jsou podporovány nebo odůvodněny důkazem: „Vydedukoval jsem zinformací, že…“ „Moje odůvodnění pro závěr je…“

■Předvídání– představení si plánu ajeho následků: „Představil jsem si, že výsledek bude…“ „Byl jsem připravený na…“

■Transformování vědomostí– změna nebo konvertování stavu, povahy, formy nebo funkce konceptů mezi kontexty: „Vylepšil jsem si základy pomocí…“ „Byl jsem zvědavý, zda se to bude hodit pro danou situaci.“

Způsoby myšlení

■sebejistota– záruka schopností uvažování

■kontextová perspektiva– zvážení celé situace, včetně vztahů, východisek aprostředí, relevantní pro určitou událost

■kreativita– intelektuální vynalézavost použitá kvytvoření, objevení nebo přetvoření nápadů; představování si alternativ

■flexibilita– kapacita pro adaptaci, upravení, modifikování nebo změnu myšlenek, nápadů achování

■zvědavost– horlivost poznávat prostřednictvím vyhledávání poznatků achápání přes pozorování ahloubavé dotazování scílem zkoumat možnosti aalternativy

■intelektuální integrita– hledání pravdy prostřednictvím upřímných, čestných procesů, dokonce itehdy, pokud jsou výsledky protichůdné svlastními předpoklady anázory

■intuice– vnitřní smysl poznání bez vědomého použití rozumu

■otevřenost– stránka charakterizovaná tím, že je člověk přístupný divergentním názorům acitlivý na vlastní zkreslení

■vytrvalost– plnění postupu sodhodláním překonat překážky

Interpersonální kompetence

Technické kompetence

Osobnostní schopnosti sestry

Tolerance nejednoznačnosti

Reflexivní praxe

1.1Ošetřovatelská praxe založená na důkazech

Žiaková aGurková (2010, s.20) uvádějí specifika jednotlivých kroků EBP vrámci diagnostiky:

■T– Time– čas (za jak dlouho?)

1.2Diagnostický proces

Fáze diagnostického procesu (podle Kozierová et al., 1995, s.192)

1. Definice

2. Definující charakteristiky/určující znaky

Subjektivní příznaky

Objektivní příznaky

3. Související faktory

Patofyziologické související faktory

Faktory související sléčbou

Situační související faktory (osobní, environmentální)

1.3Diagnostický algoritmus dysfunkčních potřeb

Závěrečné poznámky