Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA, doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc., a kolektiv

ETICKÉ PROBLÉMY MEDICÍNY NA PRAHU 21. STOLETÍ

EDICE CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ ČLK

Recenze:

Prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Podpořeno projektem Prvouk Psychologie UK – P03/LF1/9.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2014
Fotografie na obálce: PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2014
Obrázky dodali autoři.

Vydala GRADA Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5720. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 520
1. vydání, Praha 2014

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-5471-0

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-9597-3 (pro formát PDF)
ISBN 978-80-247-9598-0 (pro formát EPUB)

Vedoucí autorského kolektivu

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Česká lékařská komora, Praha

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. – IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Autorský kolektiv

Mgr. Tereza Barakzihyová – Katedra psychologie, Pedagogická fakulta UK, Praha

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. – IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc. – Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Martin Bojar, CSc. – Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. Radim Brdička, DrSc. – Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. – Ústav sociálního lékařství LF UK, Hradec Králové

MUDr. Václava Curtisová – Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny FNOL a UPOL, Olomouc

Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc. – KARIM 2. LF UK FN Motol, KAIM IPVZ, Praha

Doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D. – Ústav sociálního lékařství LF UK, Plzeň

PhDr. David Černý – Ústav státu a práva AV ČR, Praha

MUDr. Bc. Rostislav Čevela, Ph.D. – Ústav sociálního lékařství LF UK, Plzeň

JUDr. Adam Doležal, LL.M. – Ústav státu a práva AV ČR, Praha

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. – Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče 2. LF UK a FM Motol, Praha

Bc. Jana Faltýnková – Ústav molekulární genetiky AV ČR, v. v. i., Praha

Doc. MUDr. René Foltán, Ph.D. – Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie 1. LF UK a VFN, Praha

PhDr. Veronika Francová – Katedra psychologie, Pedagogická fakulta UK, Praha

Mgr. Věra Franková, Ph.D. – Ústav dědičných metabolických poruch, 1. LF UK a VFN, Ústav humanitních studií v lékařství, 1. LF UK, Praha

Prof. MUDr. Peter G. Fedor Freybergh, PhD., Dr.h.c. mult. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Ústav prenatálnej a perinatálnej psychológie, medicíny a integrovaných neurovied, Bratislava

MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. – KARIM 1. LF UK a VFN, Centrum pro léčbu bolesti, Praha

Prof. Pavel Hamet, OQ, MD, Ph.D., FRCP, FAHA, FCAHS – CRCHUM, TechnopôleAngus, Montreal, Kanada

Prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc. – Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy, Praha

MUDr. Eduard Havel, Ph.D. – Chirurgická klinika FN, Hradec Králové

prim. MUDr. Markéta Havlovicová – Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha

Doc. PhDr. Karel Hnilica, CSc. – Katedra psychologie, Filozofická fakulta UK, Praha

Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D. – UK FHS CELLO – Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče a Gerontologické centrum, Praha 8

MUDr. Radkin Honzák, CSc. – Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Psychiatrická nemocnice Bohnice, IKEM, Praha

MUDr. Radovan Hrubý, Ph.D. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Ústav prenatálnej a perinatálnej psychológie, medicíny a integrovaných neurovied, Bratislava

MUDr. RNDr. Pavel Ješina, Ph.D. – Ústav dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D. – Diecézní charita Brno, Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Brno

Mgr. Ján Karkoška – Oddělení tkáňových transplantátů, Národní centrum tkání a buněk a.s., Brno

Prof. MUDr. Viktor Kožich, CSc. – Ústav dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN, Praha

PhDr. David Krámský, Ph.D. – Policejní akademie ČR, Praha

MUDr. Milan Kubek – Česká lékařská komora, Praha

Prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D. – III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Mgr. Bc. Miloš Máca – Česká lékařská komora, Praha

Doc. Milan Macek, CSc. – Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. Milan Macek, DrSc., jr. – Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha

JUDr. Jan Mach – Česká lékařská komora, Praha

Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc. – Ústav sociálního lékařství LF UK, Hradec Králové

MUDr. ThLic. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D. – Katolická teologická fakulta UK, Praha

Doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc. – Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Prim. MUDr. Martin Molitor, Ph.D. – Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc. – Ústav lékařské etiky LF MU, Brno

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. – III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. František Perlík, DrSc. – Farmakologický ústav 1. LF UK a VFN, Praha

Dr. iur. et JUDr. Helena Peterková, Ph.D. – Česká lékařská komora, Praha

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Česká lékařská komora, Praha

RNDr. Hana Ptáčková, Ph.D. – Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. – Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK, Praha

MUDr. MgA. Kateřina Rusínová – KARIM 1. LF UK a VFN, Praha

PhDr. Irena Smetáčková, Ph.D. – Katedra psychologie, Pedagogická fakulta UK, Praha

Prof. MUDr. Karel Smetana, DrSc., ml. – Anatomický ústav 1. LF UK, Praha

MUDr. Helena Stankušová, CSc. – Radioterapeuticko-onkologické oddělení, Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

MUDr. Helena Stehlíková – Česká lékařská komora, Praha

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA – III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. Petr Svoboda, Ph.D. – Ústav molekulární genetiky AV ČR, v. v. i., Praha

Mgr. Dita Svobodová, Ph.D. – Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Prof. MUDr. Josef Syka, DrSc. – Ústav experimentální medicíny AV ČR, Praha

Prof. MUDr. Eva Syková, DrSc. FCMA – Ústav experimentální medicíny AV ČR, Praha

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. – Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje Kladno

Prim. MUDr. Jiří Švarc, Ph.D. – Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha

Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA – Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Milan Tuček, CSc. – Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha

Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D. – Ústav lékařské etiky 3. LF UK, Praha

Prof. MUDr. Jiří Veselý, CSc. – Klinika plastické a estetické chirurgie FN u svaté Anny a LF MU, Brno

Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. – III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc. – III. interní gerontologická a metabolická klinika FN Hradec Králové

MUDr. Blanka Zlatohlávková, Ph.D. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Eduard Zvěřina, DrSc., FCMA – Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. – Masarykův onkologický ústav, Brno

Předmluva rektora Univerzity Karlovy

Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí čtenáři,

do rukou se vám dostává kniha rozsáhlého autorského kolektivu lékařů, psychologů, právníků i teologů věnovaná etice a komunikaci v medicíně. Monografie je originálně koncipovaná. Kromě obecných kapitol je zaměřena na specifika a odlišnosti většiny klinických oborů. Podstatná část je věnována komunikaci s různými skupinami nemocných při zohlednění jejich typu chování, zdravotního stavu či věku. Předností knihy je skutečnost, že autorský tým je tvořen významnými lékaři s dlouholetou klinickou praxí, bohatými životními zkušenostmi, ale rovněž i předními badateli základního výzkumu, včetně zkušených specialistů z řady oborů mimo lékařství.

Etika má základ v řeckém slově ethos čili mrav a studuje morálku a morální jednání, včetně norem při posuzování lidského konání z hlediska dobra a zla. Etika se v průběhu dějin významným způsobem vyvíjela – od Platonovy teze o transcendenci ideje dobra, resp. tří charakteristik člověka, totiž žádostivosti, vůle a rozumu, přes Aristotelovu teorii středu, křesťanské tradice k novověkým myslitelům, teorii utilitarizmu přes Kantův kategorický imperativ vycházející z motivů jednání, nikoliv jejich důsledků, až po existencionalizmus.

Etický imperativ lékařství vždy poskytovat pomoc trpícímu však má díky moderním diagnostickým a terapeutickým metodám a postupům takové konotace, které staví rozhodování lékaře před dosud nepoznaná dilemata právě z hlediska morálky.

Všechny formy komunikace v lidském společenství jsou esenciální pro navázání účinného kontaktu, spolupráce a porozumění. Více než v kterémkoliv jiném oboru je to patrné v lékařství. Naprostá většina problémů a stížností ve zdravotnictví jde totiž na vrub nedostatečně či nesprávně volené komunikace mezi zdravotníky a pacienty.

Informační exploze posledních let spolu s moderními technologiemi zasahující téměř všechny obory lékařství, netušený rozvoj informatiky a komunikace prostřednictvím sítí a portálů umožňují rychleji komunikovat, avšak často na úkor vzájemného osobního lidského kontaktu, který byl a je nezastupitelný.

Věřím, že tato kniha přispěje nejen odborníkům, studentům, ale i široké veřejnosti k alespoň částečnému objasnění etických otázek, které si v medicíně klademe a na které společně hledáme odpovědi.

Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA

Rektor Univerzity Karlovy v Praze

Předmluva děkana 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

Medicína je disciplínou plnou dilemat. Jak svých vlastních, vyplývajících z podstaty oboru, tak i těch, které do ní vnášejí její četné interakce se „světem kolem“, nebo přesněji se „všemi dalšími světy kolem“. Jsme hrdí na měřitelné, reprodukovatelné, popsatelné a uchopitelné pokroky biomedicínské vědy a zároveň jsme si vědomi, že tyto pokroky přinášejí i nová dilemata, která se řadí po bok těm dosavadním.

V obecné rovině je rozhodování medicínských profesionálů snadné – je třeba konat ve prospěch pacienta. Ale zároveň je mnohdy těžké rozhodnout, co je vlastně ono „dobro“. V dané situaci, pro konkrétního člověka. Dějiny a vývoj etiky, jakožto filozofické disciplíny, jasně ukazují, že v nerozhodnosti nejsme sami a že není žhavým produktem postmoderní doby, ale inherentní vlastností etiky samé.

Velkou hodnotou publikace je široký záběr témat, generovaných moderní medicínou, ilustrující ona dilemata tak, jak se s nimi lékaři a jejich pacienti mohou setkávat. Z mého pohledu snad ještě větší její hodnotou je pohled do budoucnosti, pokus o anticipaci. Nabízí se paralela s imunitním systémem, který pomocí somatických rekombinací proaktivně připravuje odpovědi na hrozby, s nimiž jsme se ještě ani nesetkali, a který rovněž může pro jeden problém nabídnout více funkčních a fungujících řešení. Je to paralela filozoficky-intelektuální ekvilibristiky s biologickou mnohotvárností a dynamikou. Hnací sílu obou těchto vrstev můžeme vidět každý v jiných zdrojích, stejně jako se můžeme v dobré víře lišit v pohledu na řešení některých etických otázek.

Přeji nám všem, abychom své souboje živené svobodnou vůlí sehrávali a vyhrávali na co nejšíře sdíleném etickém poli.

Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc.

Děkan 1. LF UK v Praze

Základní etické principy lékařského povolání platí stále a budou platit dál

Zatímco lékařská věda uhání mílovými kroky kupředu a současná medicína nemá již prakticky nic společného s lékařstvím v časech Hippokratových, středobod našeho snažení, tedy tělo a duše nemocného člověka, zůstávají stejné. Identické jsou strachy, přání a očekávání našich pacientů, stejné jsou i pochybnosti, obavy a výčitky svírající duše nás, lékařů.

Medicína 21. století čelí a jistě bude čelit novým výzvám odborným, organizačním i ekonomickým, avšak za neméně důležitou výzvu považuji dnes i v budoucnu dodržování základních etických principů lékařského povolání. Principů, které se bez ohledu na časem proměnlivé vztahy mezi lékaři a pacienty dají odvodit ze dvou základních pravidel:

„Primum non nocere.“ – Především neškodit.

„Salus aegroti suprema lex.“ – Zdraví pacienta je nejvyšším zákonem.

Bezvýhradné dodržování těchto etických pravidel zůstává základním předpokladem pro existenci onoho zvláštního vztahu důvěry mezi pacientem a jeho lékařem. Vztahu, který není možno redukovat na pouhý obchodní vztah někoho, kdo nějakou službu potřebuje, a druhého, který ji prodává.

Komercionalizace medicíny a současná nadvláda ekonomů ve zdravotnictví stále více narušují etické principy, kterými se mají v zájmu pacientů řídit lékaři při výkonu svého povolání. Prospěch pacienta musí být vždy prioritou práce a snažení lékaře, který nesmí ordinovat neúčelné léčebné a diagnostické úkony ze zištných motivů. Při léčbě pacientů se nemůže řídit hledisky komerčními, ale vždy výhradně svým svědomím a svými znalostmi. Nezávislost lékaře při rozhodování o způsobu léčby je základní a nejdůležitější podmínkou bezpečnosti pacientů.

Největším dilematem moderní medicíny je nepochybně hledání pokud možno spravedlivého kompromisu mezi „neomezenými“ možnostmi lékařské vědy na straně jedné a omezenými finančními zdroji na straně druhé. Tento problém se více či méně úspěšně snaží řešit všechny vyspělé státy, přičemž žádné zázračné řešení pochopitelně neexistuje. Ani zdravotnictví totiž není perpetum mobile a nemůže fungovat bez peněz. Prosazování ekonomických pravidel, jemuž se lze jen stěží vyhnout, však nesmí narušovat etický rozměr lékařského povolání. Platí přitom jasná úměra, že čím jsou výdaje na zdravotnictví v dané zemi nižší a čím pod větší ekonomický tlak se zdravotnictví dostává, tím více pak bezpečnost pacientů závisí na morální integritě lékařů.

Schopnost odolat pokušení, odvaha říci „ne“, když je tomu třeba, a tedy zachování si své vlastní sebeúcty, to jsou podle mého názoru ty nejkonkrétnější příspěvky k tomu, jak každý z nás ve své každodenní praxi může napomáhat dodržování neměnných základních etických imperativů naší profese. Zní to jednoduše a prostě, ale každý z nás ví, jak obtížné je vždy a za každých okolností těmto morálním závazkům dostát tak, abychom i my mohli, podobně jako pruský filozof Immanuel Kant, obdivovat hvězdné nebe nad hlavou a mravní zákon v sobě. Držím nám všem palce, ať se to podaří.

MUDr. Milan Kubek

Prezident České lékařské komory

Etické problémy medicíny 21. století, výzva, která nás čeká

Stojíme na prahu 21. století a již nyní je zřejmé, že lékařská věda a výzkum jdou kupředu stále se zrychlujícím tempem a je nemožné dohlédnout, kam až dospějí do konce století. Dotýkáme se stále více podstaty genetické informace a systému buněčných regulací, technický pokrok přináší nové materiály a technologie, které nahrazují lidské tkáně a orgány. Rozvoj farmakoterapie nás zbavil strachu z některých dříve život ohrožujících nemocí, přináší ale i nová rizika. Neurovědci popisují detaily principu fungování našeho řídicího centra, lidský mozek poznává sám sebe čím dál více. Člověk nikdy neměl tolik vědomostí o tom, jak lidské tělo funguje a jak se dá opravovat. Z medicíny se stává hospodářské odvětví s velkým finančním obratem, velkým ekonomickým a politickým vlivem, prospěch pacienta se může snadno dostat do pozadí zájmu. Co se však na prahu třetího milénia nemění, je člověk sám ve své podstatě. Naše tělo je stejné jako v roce nula, neuronální mozkové sítě řídí naše reakce stále stejně jako kdysi. Jako dříve podléháme stejným emocím, máme v nemoci strach, úzkost, bolest, obavy o svou budoucnost či život. Nemocný člověk bude od lékaře vždy žádat nejen nejvyšší odbornost, ale i laskavost, porozumění, vlídnou, a hlavně srozumitelnou komunikaci. V praxi vidíme, že nejvíce stížností, se kterými se lidé obracejí na Etickou komisi ČLK, není odborného charakteru, ale jde o stížnosti na způsob chování a jednání lékařů, v podstatě na nedostatečnou nebo nesrozumitelnou komunikaci. Lidé nové metody medicíny neznají a žádají podrobnější vysvětlení, nebo naopak nastudovali na internetu příliš mnoho nejasných informací a jsou zmateni.

Čím více se lékařská věda rozvíjí, tím více se dotýká různých rozmanitých stránek lidského života. Správná komunikace bude třeba k tomu, aby nedošlo při léčbě či výzkumu k porušení lidských práv. V současné době dochází kromě rozvoje medicíny i k její globalizaci. Nové léčebné či výzkumné postupy mohou být nahlíženy v různých zemích odlišně, při jejich hodnocení je třeba zohlednit různé kulturní, náboženské a společenské souvislosti a přitom zachovat základní univerzálně platné principy lékařské etiky.

Organizace pro vzdělávání, vědu a kulturu při OSN (UNESCO) připravila návrh doporučení základních osnov výuky etiky v biomedicíně. Tyto osnovy popisují čtrnáct okruhů aplikace etických principů v biomedicíně: Lidská důstojnost a lidská práva, Prospěch a poškození, Autonomie a individuální zodpovědnost, Souhlas, Osoba bez schopnosti poskytnout souhlas, Respekt k lidské zranitelnosti a osobní integritě, Soukromí a důvěrnost, Rovnost, spravedlnost a vlastní kapitál, Ne-diskriminace a ne-stigmatizace, Respekt ke kulturní různosti a pluralizmu, Solidarita a spolupráce, Sociální odpovědnost a zdraví, Sdílení přínosů a Ochrana příštích generací. Osvojení si a dodržování těchto principů by mělo být součástí vzdělání všech lékařů. Veškerá lékařská činnost pak může být užitím těchto aplikací poměřována z hlediska zachování lékařské etiky.

Stálý výbor evropských lékařů (CPME), jehož je Česká lékařská komora členem, vypracoval v roce 2009 na základě těchto doporučení vlastní dokument, který představuje doporučení pro tři hlavní oblasti aplikace lékařské etiky v každodenní lékařské praxi, tj. pro souhlas, důvěrnost a lidská práva.

Pro oblast výzkumu je pak všeobecně závazná Helsinská deklarace etických principů pro lékařský výzkum týkajících se lidských subjektů, jejíž novela byla přijata v roce 2013.

Všechny tři dokumenty, mimo jiné, kladou hlavní důraz na pravdivou, správnou, přesnou a srozumitelnou komunikaci lékaře s pacientem.

V době prudkého technického rozvoje medicíny je význam lékařské etiky nezastupitelný a přísné dodržování univerzálních principů lékařské etiky je základní pojistkou proti postupům vedoucím ke zneužití medicíny či k jejímu sklouznutí na šikmou plochu.

MUDr. Helena Stehlíková

Předsedkyně Etické komise České lékařské komory

Etické problémy medicíny na prahu 21. století

Současné 21. století je obvykle vnímáno jako velký zlom. Nové století představuje nové výzvy, přináší nové naděje, ale také nové problémy i nové hrozby. Pro běžného člověka ani celý svět ovšem změna listu v kalendáři neznamená vůbec nic. Život běží svým nezadržitelným tempem, a to bez ohledu na den, rok nebo století. Totéž platí pro oblast lidského zdraví. Kriticky nemocného pacienta, a v podstatě ani jeho ošetřujícího lékaře, v momentu boje o život nezajímá, co bylo včera a co možná přinese zítřek. Zajímá je pouze, co je v dané situaci možné. V tomto kontextu vznikala předkládaná publikace. Jsme sice na prahu 21. století, ale to, co bude za tímto prahem, můžeme jen tušit.

Původní název publikace měl znít Etické problémy medicíny 21. století. Při zpracování tématu i při diskuzi s našimi významnými kolegy jsme si uvědomili, že jakákoliv možnost predikce etických problémů plynoucích z doposud možná ani netušeného technologického vývoje je nejen velmi omezená, ale i pravděpodobně zcela nemožná. Proto jsme název publikace redigovali na Etické problémy medicíny na prahu 21. století, který lépe odpovídá obsahu a možnostem publikace. Zůstáváme takto s lékaři, zdravotníky a pacienty v současnosti, která přináší své otázky a problémy. Úvahám o tom, co „jednou bude“, se samozřejmě nelze zcela vyhnout. Přirozená lidská zvídavost a neustálá snaha nahlížet za prahy a hranice současnosti je základním motorem poznání a vývoje nejen v medicíně, ale veškeré lidské činnosti.

Cílem publikace je vytvořit editovanou monografii, která se bude zabývat šíří etických a souvisejících problémů v moderní medicíně. Vzhledem k mimořádné šíři díla, jak z hlediska rozsahu, tak počtu spoluautorů, editoři zcela záměrně ponechali určitou volnost ve zpracování zadaného tématu. Patrný je zde rozdíl v pohledu lékařů, zdravotníků, biologů, psychologů, filozofů, ale např. i teologů. Etické problémy, zvláště v oblasti medicíny a zdravotnictví, nelze vtěsnat do jednoho uceleného díla. Vzniká tak „tribuna názorů“, ve které autoři diskutují a prezentují svůj pohled na moderní medicínu a její etické souvislosti. Současně je rovněž patrné, jak odlišně je vnímán pojem etika a jeho obsah.

Jednou ze základních předností této publikace je skutečnost, že jednotlivým tématům se věnovali naši přední odborníci v daných oborech. Významné osobnosti, které jsou v každodenním kontaktu s danou problematikou, řešenou i několik desítek let. Jejich názory a pohledy jsou důležité proto, že odrážejí reálnou úroveň propojenosti daných problémů nebo oborů s etikou a šířeji i etickým uvažováním. Je proto možné, že někteří autoři uchopili svoji kapitolu s primárním důrazem na prezentaci rozvoje a aktuálního stavu poznání v dané oblasti, s malým dovětkem o možných etických souvislostech. Jako editoři jsme se i s recenzentem publikace zamýšleli, do jaké míry takové příspěvky do této publikace patří. Došli jsme k názoru, že ano – publikace je odrazem etiky a etického uvažování v medicíně a zdravotnictví na prahu 21. století. V určitém smyslu tak podává svědectví pro dobu dnešní i budoucí, jak se o etice uvažuje, jaký má význam v jednotlivých oborech a jak k ní přistupují reprezentanti jednotlivých oborů přelomu 20. a 21. století. Tento aspekt jsme jako editoři při sestavování publikace vnímali jako nejvýznamnější. Publikace tedy není učebnicí ani systematickou monografií, ale je svědkem a průvodcem stavu etiky v medicíně dnešní doby.

Publikace je tvořena pěti základními bloky: (1) Etika v širších souvislostech, (2) Etika mezi výzkumem a klinickou praxí, (3) Etika v klinické praxi, (4) Speciální otázky v klinické praxi a (5) Speciální interdisciplinární otázky. První blok se zaměřuje na širší problematiku etiky v medicíně a zdravotnictví v jejích celospolečenských a historických souvislostech. Etické problémy jsou zde uvedeny ve velmi závažných kontextech, které jistým způsobem vytvářejí až apel na nutnost neodchýlit se od etické roviny medicíny v překotném vývoji technologií a medicínského poznání.

Této problematice se věnuje druhá část Etika mezi výzkumem a klinickou praxí. Pojednány jsou zde etické otázky speciálních témat, která mohou být pro medicínu revoluční a jejichž možnosti zatím jen tušíme. Jedná se např. o témata kmenových buněk, farmakogenomiky, personalizované medicíny aj.

Na tento blok navazuje část třetí Etika v klinické praxi. Zde se jednotliví autoři snaží akcentovat nové otázky související právě s výrazným celospolečenským i vědeckým vývojem. Právě tento blok je v jistém smyslu „reprezentativní stopou“ stavu etiky v medicíně dnešní doby.

Závěrečný blok se věnuje speciálním otázkám. Jedná se o témata výsostně etická, např. přístupy k řešení etických problémů v klinické praxi, otázky zástupného rozhodování, ale i témata poukazující na kontroverzní otázky dnešní medicíny, např. příspěvek Zastavte výrobu nových chorob! Řada autorů se pak věnuje tématům, která se prolínají celou medicínou, všemi obory a často představují nevyřčené otázky, např. témata dehumanizace a empatie v medicíně nebo otázky konceptualizace morálního smyslu.

Předkládaná publikace je pro dnešní dobu diskuzním fórem, „tavícím kotlem“, jak svůj příspěvek nazvala Helena Haškovcová. Pro dobu budoucí pak podle názoru editorů představuje důležitou reflexi stavu lékařské etiky na prahu 21. století.

Jsme přesvědčeni, že publikace, která je výsledkem usilovné práce více než 60 autorů, bude inspirací pro lékaře, zdravotníky i všechny, kterých se problematika týká.

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.

Editoři publikace

Česká lékařská komora, 1. LF UK v Praze

 1 

ETIKA V ŠIRŠÍCH SOUVISLOSTECH

1.1Medicína 21 – tavící kotel a nejasná budoucnost zdravotnických systémů

Helena Haškovcová

Co bývalo, už není, co je, bude změněno. Tento obecně známý a moudrý postřeh platí i pro medicínu 21. století. Lze důvodně předpokládat, že v jednotlivých lékařských oborech dojde k dalšímu exponenciálnímu nárůstu nových vědeckých poznatků a technologií, ze kterých budou mít radost vítězící lékaři a uzdravení pacienti. Při zavádění budoucích diagnostických a léčebných novinek do praxe si však nutně a opakovaně budeme klást nejdůležitější etickou otázku, zda můžeme a máme dělat všechno, co umíme nebo umět budeme, a to v souvislosti s případnými negativními důsledky, které lze očekávat, anebo které teprve překvapivě vyvstanou. Hledání odpovědi na takovou otázku bude především v kompetenci odborníků jednotlivých oborů, ale s jejich stanovisky by měla být postupně seznamována nejen širší odborná, ale i laická veřejnost. To proto, že dilematický charakter odpovědí bude vyžadovat konsenzus, který se pak nutně odrazí nejen v platných zákonech, ale především v lékařské praxi.

V českém prostředí bychom již nyní měli tematizovat zatím opomíjenou problematiku, která s očekávaným vývojem souvisí, totiž kde budou lékaři poskytovat své mimořádně kvalitní a efektivní služby a pro které pacienty vlastně budou dostupné. Jinak řečeno: jak se změní celý náš tradiční zdravotnický systém? Předpokládat, že se prakticky nezmění, nebo jeho korekce budou prováděny pouze ve vztahu k alokacím finančních zdrojů, by bylo nejen nezodpovědné, ale šlo by o velkou strategickou chybu. I když vždy limitované finanční zdroje jsou i v současnosti v centru pozornosti ekonomů a organizátorů zdravotnictví, přece je povinností odborníků z oblasti lékařské etiky zdůraznit, že konstrukce dobře fungujících zdravotnických systémů se podstatným způsobem odvíjí od hodnotových orientací, nebo by se od nich odvíjet měla. A protože etika usiluje především o to, co má být, je třeba uvažovat o dominantní hodnotě (nebo relativně uceleném hodnotovém systému), která zdravotnické systémy zakládá, a s respektem k ní je možné stanovit také to, co být může, nebo nemá. A právě na takové stěžejní hodnotě se musíme dohodnout s vědomím, že žádný zdravotnický systém na světě není dokonalý a každý je zatížen celou řadou různých negativ.

1.1.1Solidarita jako základní princip

Podíváme-li se do historie a „přeskočíme-li“ do doby, kdy dramaticky vznikaly základy zdravotnických systémů, musíme konstatovat, že všeobecně sdílenou hodnotou, od které se odvíjely, byla silná společenská solidarita. Ta jako uznávaný princip od 17. století postupně měnila charitativní pomoc a výlučně azylový systém péče v nemocnicích. Nejpozději od konce 19. století, s akcelerací po 2. světové válce, nelze přehlédnout nárůst odborné lékařské a ošetřovatelské péče, kdy došlo k její postupné a vítané garanci jednotlivými národními státy.

„Teprve někdy před začátkem 1. světové války průměrný pacient s průměrnou nemocí, který navštívil průměrného lékaře, mohl očekávat od tohoto setkání nějaký zdravotní prospěch“ (Holčík, Žáček, 1995).

Zejména nemocniční zařízení se časem stala „katedrálami moderní technologie, vyhledávaná a mnohými uctívaná“ (Dlouhý, 1999). Nutno zdůraznit, že zcela právem, a dodat, že jednotlivé státy byly určitou dobu schopny financovat zvyšující se náklady na stále kvalitnější péči. V posledních 30 letech se však zdravotnické systémy ve všech ekonomicky vyspělých státech potýkají s problematikou stále se zvyšující nákladovosti kvalitní péče a navrhují různá řešení, jak vyvážit špičkové technologie a finanční zátěž.

Solidarita je významná hodnota a o její podstatě v proměnách času se lze poučit především v dílech E. Durkheima (1858–1917), který je považován za zakladatele sociologie. Abychom rozuměli dnešním problémům, je třeba připomenout alespoň podstatné Durkheimovy názory (Durkheim, 2004). Solidarita (lat. solidus = solidní, celkový) existovala od nepaměti a E. Durkheim kategorizoval její dvě základní formy, tj. původní solidaritu mechanickou a pozdější solidaritu organickou. Důležité je, že obě souvisejí se společenskou dělbou práce. Když spolu lidé pracovali tak, že na sobě byli bezprostředně závislí, a společně sdíleli radosti i starosti všedních dnů, neudivuje, že si vzájemně poskytovali adresnou pomoc. Dějiny takové vzájemné pomoci jsou pestré a korelují s nejrůznějšími formami nejen charitativních aktivit jednotlivců, ale i bohatých občanů a v neposlední řadě církví. I když uvedené formy dobrovolné, tedy charitativní a nezištné pomoci mechanické solidarity nezmizely, byly postupně nahrazeny její organickou formou. V důsledku průmyslových revolucí a urbanizace došlo nejen ke změně dělby práce, ale také životního stylu. Organická solidarita se v anonymním prostředí průmyslových měst stala základním konceptem ochrany obyvatel před bídou, ztrátou zaměstnání či realitou nemoci. Postupně realizovaná sociální a zdravotní pojištění se stala nedílnou a významnou součástí tzv. států blahobytu (welfare state) neboli států veřejných služeb. Státní garance za dostupnou a kvalitní zdravotní péči byly vysoké, i když doplňované nabídkami soukromých poskytovatelů a aktivitami třetího (tj. občanského) sektoru. V období po 2. světové válce nebývalý ekonomický růst „umožňoval posilovat solidaritu“ (Meulen, Hautepen, 2012). Lidé, a zůstaňme u zdravotní péče, vítali, že je garantovaná státem, a „byli srozuměni s příslušnými daněmi“ (Meulen, Hautepen, 2012), ze kterých byla financována. Z mnohých důvodů (zejména ekonomická krize v roce 2007, zvyšující se nákladovost zdravotní péče atd.) však v posledních desetiletích dochází k redukci, nebo dokonce k demontáži států blahobytu a k výrazné erozi solidarity. Dodejme, že největšího rozkvětu doznal stát blahobytu koncem 60. let 20. století, zejména v Německu.

I když byl politický vývoj v někdejším Československu jiný a tradice mechanické solidarity byla v letech 1948–1989 přerušena, i u nás, jak dokládá řada studií, byli lidé v období socializmu s kvalitou a dostupností lékařské péče v zásadě spokojeni. K tomu třeba Vojtěch Krebs se spolupracovníky píše: „Sociální jištění obyvatelstva v minulosti se snad nejméně setkávalo a setkává (viz současné resentimenty na socializmus – pozn. aut.) s odsudky. Velké sociální systémy, jako je např. zdravotnictví, školství a sociální zabezpečení, v minulosti relativně dobře fungovaly“ (Krebs, 2007). Po roce 1989 většina občanů nejen uvítala, ale také se podílela na rozvoji třetího sektoru a restartu mechanické solidarity a další zlepšení zdravotnických služeb očekávala v souvislosti se vstupem soukromých subjektů do systému předtím výhradně centrálně řízeného zdravotnictví. Špičkové technologie byly následně do systému skutečně uvedeny a mohli bychom debatovat např. o jejich problematické geografické dostupnosti. Na tomto místě však favorizujme obecný problém, který se odvíjí od výrazné ekonomické stratifikace společnosti a následně je spojen nejen s případnou ochotou, ale také s faktickou možností nebo nemožností jednotlivých občanů uhradit stále se zvyšující finanční spoluúčast. Jistě by bylo vrcholně etické, aby se každému člověku kdykoliv a kdekoliv dostalo náležité odborné péče, nejlépe odpovídající nejnovějším poznatkům vědy a techniky. Je ale evidentní, že uvedená teze může být cílem, jehož naplnění se s erozí solidarity a demontáží sociálních států vzdaluje. Proto se stále častěji hovoří o rationingu (přidělování vzácných komodit), tedy o stanovení kritérií, komu zdravotnické služby poskytnout, když nejsou (nebo nebudou) dostupné pro všechny. Je třeba vyjádřit obavu, že do kategorie vzácných komodit budou možná patřit třeba i ty zdravotnické služby, které jsou dnes považovány za standardní.

1.1.2Eroze solidarity

Politolog Jiří Pehe v předmluvě ke knize Tonyho Judta Zle se žije zemi správně konstatoval, že „příběh solidárního demokratického státu je morální příběh“ (Judt, 2011), který pomalu a jistě vyhasíná. „Posedlost vytvářením bohatství, kult privatizace a soukromého sektoru, rozdíly mezi bohatými a chudými, nekritický obdiv k nespoutaným trhům, pohrdání veřejným sektorem, či dokonce iluze nekonečného růstu“ nás dovedly právě do stavu „společenské nespokojenosti“ (Judt, 2011). Podstatné je, že přes všechny oficiální proklamace typu „svatých pravd“ týkajících se solidarity právě ona výrazně poklesla a ochota politiků i jednotlivých lidí, kteří se ztotožnili s ideály autonomního jednotlivce, jenž generuje jen svůj prospěch a (téměř výlučně finanční) zisky, usilovat o ni ve strategii svého konání prakticky neexistuje. I proto žijeme v morálním vakuu hodnotově vyprázdněné Evropy a v době charakteristické jistotou nejistot. Zapomínáme tedy, že každá (i ta ekonomická) nerovnost redukuje solidaritu jako základní prvek sociální a společenské soudržnosti a opouští favorizované místo vysoké mravní hodnoty. Lidé, na rozdíl od nedávné minulosti, už nevěří, že s jejich penězi povinně odváděnými na sociální pojištění budou politici zacházet odpovědně, a ve finančních transferech do zdravotnického systému celkem právem spatřují pouze účelovou technologii, nezřídka krátkozraké redistribuce (Judt, 2011) a problematické racionalizace. Nedůvěra ve správné hospodaření se svěřenými penězi je následována stále častějším přesvědčením určitých skupin obyvatelstva, že rozhodují výhradně peníze jednotlivců. „Já na to mám“, a když „ty nemáš“, máš prostě smůlu, tak to přece v tržním ekonomickém systému je a má být. Co ale s finančně insuficientními lidmi bude, stihne-li je nemoc nebo sociální nouze? Budou odkázaní výhradně na mechanickou solidaritu jako v dobách před její organickou, a tedy i organizovanou formou? Na relevanci této otázky nemění nic ani fakt, že „v situaci, kdy nejrůznější formy desocializace rozkládají systém pojištění na úrovni jednotlivých států, zaznívají překvapivě hlasy o budování jednotné, sociálně zodpovědné Evropy“ (Keller, 2006). Eroze solidarity s následnou likvidací veřejných služeb má samozřejmě řadu příčin. Kromě krize národních států se na ní významně podílí krize globálních trhů práce a v neposlední řadě i krize nukleární rodiny. Podrobně se o tom lze poučit např. v knize Jana Kellera Soumrak sociálního státu (Keller, 2006). K zachování solidarity dobře míněné, ale neúčinné apely neprospějí. Její faktické udržení spočívá v uznání skutečnosti, že „veřejné zájmy nejsou privatizovatelné“ prostě proto, že „přesahují horizont zájmu soukromníka“, konstatuje Liessmann a správně dodává, že „nic, co se týká pospolitosti jako takové, a nic, na co mají lidé díky své účasti na této pospolitosti právní nárok, nesmí být degradováno na předmět soukromých zájmů“ (Liessmann, 2010). V reálném životě jsme však svědky privatizace veřejných zájmů nebo jejich přehlížení a také jejich parcelace na individuální potřeby, které už lze naplnit koupením dané služby. Tržní ekonomika je příčinou, že žijeme v tržní společnosti, kde je každý pro každého spotřebitelem, a tedy potenciálním i faktickým zdrojem zisku.

1.1.3Vše lze koupit, pokud na to máte

Zaslouženou pozornost nejen odborné veřejnosti vzbudila kniha Michaela Sandela Co si za peníze nekoupíte s podtitulem Společnost vstupuje do nové éry, vše je na prodej (Sandel, 2013). Autor, který je profesorem politické filozofie na harvardské univerzitě a v americké administrativě zastává post poradce pro etické souvislosti v zavádění biotechnologií, ve své publikaci dokládá, že v našem světě je opravdu vše na prodej. Závěrem konstatuje, že výjimku tvoří pouze opravdové přátelství a Nobelova cena za vědu, když ironicky poznamenává, že i slavnou filmovou sošku Oscara lze získat za peníze. Po ukončení studené války „tržní hodnoty začínaly hrát čím dál větší roli i ve společenském životě. Ekonomie se změnila ve výsadní právo. V dnešní době se již princip nákupu a prodeje vztahuje nejen na materiální statky, ale čím dál tím více ovlivňuje celý náš život“, a „musíme si položit otázku, zda existují věci, které by nemělo být možné si za peníze koupit“ (Sandel, 2013). Až dosud platilo, že zdraví „ani v apatyce nekoupíš“ a že právě solidarita zdravých a nemocných je nejen potřebná, ale je také nejcitlivějším indikátorem soudržnosti společnosti. Problém je, že jen někteří čeští odborníci nabízejí k diskuzi základní téma, totiž zda zdraví je, nebo není hodnota jako každá jiná, resp. zda zdraví je zboží jako každé jiné, nebo je hodnotou, kterou je třeba chránit prvky zvláštního režimu. Ačkoliv ve veřejném prostoru nehledáme na takovou otázku kvalifikovanou a konsenzuální odpověď, zacházíme se zdravím stále častěji jako se zbožím. U nás zatím diskrétně, ale s nezadržitelnou tendencí k trhu. Příkladem je text zákona o zdravotních službách, kde se pojem péče prakticky nevyskytuje. Zřetelný přechod k upřednostňovanému klientskému modelu zdravotních služeb prostě znamená, že zákazník, tedy klient, bude objednávat a jednoznačně také platit.

V této souvislosti se nabízí úvaha, zda je skutečně nemocný člověk, stižený např. infarktem myokardu, opravdový klient „objednávající“ si zdravotnické služby na příslušné jednotce intenzivní péče. Jednoznačně se ztotožňuji s těmi, kteří pro takovou i analogické situace upřednostňují pojem pacient, s reálným přístupem k němu jako ke člověku trpícímu (Haškovcová, 2010).

Zajímavostí je, že pojem klient vlastně užíváme zcela nepřesně, když jej považujeme za jednoznačné označení zákazníka. I když následující poznámka na vžité praxi jeho současné interpretace nic nezmění, je vhodné ji uvést. Klienti (lat. cliens = poslušní, poslouchající) byli totiž římští plebejci, „původně nejspíše zchudlí příslušníci patricijských a plebejských rodů“, „později ti, kteří byli ze služby propouštěni“. V každém případě to byli lidé bez plných občanských práv, kteří právě proto potřebovali ochranu, a pomoc hledali u „majetných jednotlivců“, tedy patronů. Od nich nárokovali „peněžitou podporu, pozvání na hostiny a výslužek“. A protože se za vše v životě platí, klienti podporovali své patrony nejrůznějšími způsoby, třeba intervencí při volbě na vysoké úřednické posty nebo pomáhali „vykoupit patronova syna ze zajetí“ apod. (vše Svoboda, 1974). V současném zdravotnictví a v souhlase s antickou tradicí obsahu pojmu tedy i klient hledá ochranu u svého lékaře a upřednostňuje jisté paternalistické prvky vzájemného vztahu.

I když se Michael Sandel věnoval „všemu, co lze koupit“, několikrát se zmínil rovněž o americkém zdravotnictví, kde došlo „k nebývalému posunu významu společenských vztahů a jejich přeměně po vzoru těch tržních“ (Sandel, 2013). Vytěsnění netržních hodnot tržními ilustruje např. na problematice darování krve. „Ačkoliv tržní systém nikomu nebrání (bezplatně – pozn. aut.) darovat krev, […] tržní hodnoty, které do systému vstupují, mají ničivý efekt na ochotu a zvyk ji darovat“ (Sandel, 2013). Je „logické“, že „komercionalizace krve mění význam jejího darování“, a závažnější je, že ekonomie vytěsňuje vyšší ctnosti, jako je „štědrost, dobročinnost, solidarita a občanská povinnost“, tedy všechno to, co autor označuje jako „morální službu“ (vše Sandel, 2013).

Je-li všechno za peníze a lze-li si všechno koupit, výjimku netvoří ani „nákup“ lékaře a jeho služeb. Už dnes může americký klient získat za poplatek 1500–2000 dolarů nadstandardní služby lékaře, který je mu 24 hodin denně plně k dispozici (Sandel, 2013). A protože je to nemalá částka a také proto, že věnovat se 24 hodin denně těm, kteří platí, vyžaduje značné angažmá dotyčného lékaře, je jasné, že počet takových pacientů na jednoho lékaře bude nízký. Sandel vypočetl, že takto předplacenému lékaři bude k plné osobní finanční prosperitě stačit, když bude pečovat o 8 osob. Ostatně taková individuální a následně individualizovaná péče, s případným použitím špičkových technologií, by zcela jistě odpovídala ideální představě o moderní medicíně. My se ale musíme ptát, kdo se bude starat o ostatní nemocné. Michael Sandel, jehož dominantním profesním tématem je spravedlnost, konstatuje, že na ně (zatím) v Americe zbydou „přetížení (patrně praktičtí – pozn. aut.) lékaři“, ale např. v Číně takoví potřební lidé vypadnou z kola ven. V USA je praxe předplacených lékařů už systémovým řešením, u nás se objevuje zatím diskrétně (např. v pediatrii). Možná i systém centrových a necentrových lékařů má podobný charakter. Rozhodně ale nic nebrání tomu, abychom uvažovali o důsledcích rozevírajících se nůžek, které by mohly způsobit, že lidé s nižšími finančními příjmy budou odkázáni znovu a s velkými problémy převážně (nebo dokonce výhradně) na mechanickou solidaritu. Ale chceme se opravdu vrátit do doby před 100 a více lety?

Jisté je, že „moderní společnosti tedy neustále experimentují s tím, co všechno by se ještě dalo ponechat na individuálních volbách, aniž by to společnost rozvrátilo“ (Sokol, 2007), místo toho, aby své úsilí soustředily na formulaci, co takové společnosti drží pospolu. Filozof Jan Sokol ještě správně dodává, že „nezbytná shoda v základních otázkách lidského života a společnosti, která by jejím členům ještě umožnila ,dobrý život‘ mezi ostatními, je jistě věcí míry a je zcela dobře možné, že současné společnosti […] jsou až příliš tolerantní, přesněji řečeno beztvaré a lhostejné“ (Sokol, 2007). A to vše za situace, kterou Sandel výstižně charakterizoval jako „éru tržního triumfalismu“, která ovšem, a to je důležité, „dospěla ke svému konci“ (Sandel, 2013). Můžeme doplnit, že tržní mechanizmy ve zdravotnictví dále eskalují, ale právě to je důvod, proč i veřejnoprávní zdravotnické systémy dospěly ke svému konci a je třeba redefinovat jejich cíle i praktickou organizaci, s bezpodmínečným zřetelem k favorizovaným a zatím jednoznačně nevyjádřeným, anebo jen okrajově hledaným etickým hodnotám. Je zřejmé, že dosavadní zdravotnické systémy, které dobře fungovaly více než 100 let, musí doznat radikálních a koncepčních změn.

1.1.4Human enhancement

Dlouhá staletí platilo, že se lékaři svými terapeutickými zásahy snažili vrátit nemocnému zdraví, když vyléčení znamenalo praktický návrat k původnímu zdravotnímu stavu léčeného člověka. V době rozvoje špičkových technologií a farmakologie však postupně vznikly možnosti zlepšit nejen svůj vzhled (např. estetickou chirurgií), ale i celkovou fyzickou a psychickou kondici (např. oblíbenými doplňky stravy), což jsou způsoby, které společnost více či méně toleruje. Vášnivé diskuze však vyvolávají metody zdokonalování, resp. vylepšování lidských bytostí (human enhancement) pomocí specifických neuro-, kyber-, gen- a nanotechnologií. Podstatné je, že takové metody jsou zpravidla neterapeutické a zájemci se rekrutují výhradně nebo převážně ze skupiny zdravých lidí.

V poslední době se ve zdravotnictví stal alfou a omegou informovaný souhlas. Také on však má své limity, nebo by je měl mít. „I ten, kdo svobodně souhlasí se zneužitím a poškozujícím využitím svého těla nebo jeho části, se proti tomuto principu (rozuměj proti hranici celistvosti člověka) prohřešuje“ (Liessmann, 2010). Jinak řečeno, existují rozhodnutí, která nelze ospravedlnit informovaným souhlasem toho, kdo je činí.

Za zvláště eticky kontroverzní lze považovat metody, které mění vlastnosti a schopnosti člověka a mohou ovlivnit i další generace. Jistě lze v této souvislosti uvažovat o nových formách eugeniky, hrozící ztrátě rozmanitosti lidské populace a autentického lidství.

V souvislosti se zdravotnickými systémy je však palčivým problémem vysoce pravděpodobné riziko nárůstu další nerovnosti mezi lidmi a sociální rozpad společnosti. Mezi vylepšenými a nevylepšenými lidmi vznikne propast a Tony Judt ve svých obecných úvahách zdůrazňuje, že „nerovnost je destruktivní“ a „rozkládá společnost zevnitř“ (Judt, 2011).

Vývoj nelze zastavit a tendence ke vzniku „postlidí“, resp. kyberlidí budou nezadržitelně sílit. Není pochyb o tom, že narůstající nabídka takových metod vyvolá i odpovídající poptávku po nich. Už dnes existují hnutí, která prosazují vylepšování lidí jako právoplatný transhumanizmus, a zájemců o vylepšení přibývá. Jisté je, že mimořádné metody vylepšování jsou a budou nákladné a nebudou hrazeny ze solidárního pojištění. Jinak řečeno: budou si je objednávat a platit bohatí lidé. Jejich individuální touze po vylepšení se budou snažit vyhovět špičkoví specialisté v soukromých zdravotnických zařízeních, kteří ovšem budou chybět tam, kde je potřebují nemocní lidé. Jaké zdravotnické služby a od jakých lékařů se bude dostávat těm „obyčejně“ nemocným a nebohatým lidem? Doplňme, že vylepšení lidé budou mít následně ještě lepší uplatnění na trhu práce a stanou se ještě bohatšími, čímž se sociální nerovnosti mezi lidmi výrazně prohloubí ve všech oblastech společenského života.

Doprovodným a důležitým problémem je, že u některých metod nebude možné odlišit zásahy terapeutické a řekněme standardní (hrazené z veřejného zdravotního pojištění) od těch „vylepšujících“, a tedy nadstandardních (placených klientem). Mimo jiné také proto, že historicky se původní nadstandardní postupy a metody časem staly standardními a dostupnými. Je možné, že se postupem doby některé metody vylepšování stanou nejen eticky přijatelnými, ale také levnějšími, a tedy standardními.

1.1.5Rozpouštění zdravotnických systémů

Místopředsedkyně Evropské komise odpovědná za digitální agendu Neelie Kroesová uvedla, že „evropské zdravotnické systémy se ještě nezhroutily, ale praskliny se již začínají objevovat. Je načase tento model zdravotnictví poplatný 20. století přezkoumat“ (Zdraví pacientů ve vlastních rukách, 2012). I když se ve svém sdělení dále věnuje problematice digitální budoucnosti ve zdravotní péči, její úvodní slova dobře vystihují aktuální stav, tedy postupné, na první pohled nezřetelné, ale neúprosně pokračující rozpouštění stávajících zdravotnických systémů. Ostatně nejen Richard Barker věnoval tomuto tématu svou monografii (Barker, 2011). Zamýšlí se v ní nad tzv. nelimitovanou nabídkou nové medicíny, nenasytnou zdravotní péčí i nad způsoby, jak obtížnou situaci v patrně historicky překonaných zdravotnických systémech řešit. Některé jeho návrhy jsou staronové (např. vyhlásit válku plýtvání, proaktivně se vypořádat s nárůstem poptávky po zdravotnických službách, přeměnit pacienta na spotřebitele), jiné překvapí (např. jak snížit očekávání lidí, přídělový systém k náročné péči atd.). Přestože koncept nových zdravotnických systémů zcela jistě přenecháme příslušným odborníkům (jmenovitě reprezentantům oboru organizace zdravotnictví), musíme (nejen) jim důrazně připomínat, že zdraví a péče o něj není a nemůže být pouze individuální hodnotou a že navzdory tržním mechanizmům, kde je za vše odpovědný a o všem rozhoduje výhradně jednotlivec, je i hodnotou veřejnou, pokud ji ovšem zcela neodmítneme. „Péče o zdraví lidí se nedá v plném rozsahu přenést na jednotlivce,“ říká Jan Holčík a v této souvislosti dále zdůrazňuje „sdílenou odpovědnost“, která vyplývá ze zřejmé „existence zdravotního a sociálního gradientu“ (vše Holčík, 2011). Nejsme prostě fyzicky, psychicky ani sociálně stejní, i když lze ironicky komentovat, že jednou možná bude existovat jednolitá společenská vrstva vylepšených lidí. A právě proto musíme pamatovat na zachování tak „staré“, „obyčejné“, „neatraktivní“ a někdy opomíjené hodnoty solidarity. Jejím praktickým projevem je laická či odborná pomoc druhých lidí, kteří neztratili zájem o člověka, jenž se ocitl v nemoci nebo sociální tísni. Už J. S. Mill (1806–1873) se značným časovým předstihem postřehl, že „idea společnosti držené pohromadě jen vztahy a pocity založenými na finančních zájmech je ze své podstaty odporná“ (in Judt, 2011). My ale přece chceme žít v příjemné společenské atmosféře a pro případ, že nás postihne nemoc, chceme mít jistotu, že v zápase s ní nezůstaneme bez odborné péče a sami. Proto i v situaci exponenciální a historicky nevídané nabídky nových medicínských technologií musíme přemýšlet o tom, „kolik trhu a kolik státu“ bude nebo má ovládat příští zdravotnické systémy.

Literatura

■BARKER, R. 2030 The future of medicine, avoiding and medical meltdown. Oxford: Oxford University Press, 2011.

■DLOUHÝ, M., STRNAD, J. Nemocnice: kvalita a efektivita. Praha: IGA MZ ČR, 1999.

■DURKHEIM, E. Společenská dělba práce. Brno: Centrum pro studium demokracie a kultury, 2004.

■HAŠKOVCOVÁ, H. Fenomén stáří. 2. vyd. Praha: Havlíček Brainteam, 2010.

■HOLČÍK, J., ŽÁČEK, A. Sociální lékařství. Brno: MU, 1995.

■HOLČÍK, J. Perspektivy péče o zdraví a zdravotnictví. Čas Lék čes, 2011; 150(9), s. 475–479.

■JUDT, T. Zle se žije zemi, pojednání o naší současné nespokojenosti. Praha: Rybka Publishing, 2011.

■KELLER, J. Soumrak sociálního státu. Praha: Slon, 2006.

■KREBS, V. a kol. Sociální politika. 4. vyd. Praha: ASPI, 2007.

■LIESSMANN, K. P. Hodnota člověka. Praha: Vize 97, 2010.

■MEULEN, R., HAUTEPEN, R. (eds.) Solidarity. In CHADWICK, R. Encyklopedia of Applied Ethics. 2nd ed., Amsterdam: Elsevier, 2012. s. 198–205.

■SANDEL, M. Co si za peníze nekoupíte. Společnost vstupuje do nové éry, vše je na prodej. Brno: Biobooks, 2013.

■SOKOL, J. Moc, peníze a právo. Plzeň: naklad. A. Čeněk, 2007.

■SVOBODA, L. (ed.) Encyklopedie antiky. Praha: Academia, 1974.

■Zdraví pacientů ve vlastních rukách: digitální budoucnost pro zdravotní péči. Dostupné z: http://www.ezdrav.cz/zdravi-pacientu-ve-vlastnich-rukach-digitalni-budoucnost-pro-zdrav.-peci. 9. 12. 2012

1.2Význam a šíře etiky v klinické praxi

Jan Žaloudík

Etika (z řeckého ethos – mrav) nebo také teorie morálky je filozofickou disciplínou, která zkoumá morálku či morálně relevantní jednání a jeho normy. Etika je disciplínou praktické filozofie, zabývá se teoretickým zkoumáním hodnot a principů, které usměrňují lidské jednání v situacích, kdy existuje možnost volby prostřednictvím svobodné vůle. Hodnotí činnost člověka z hlediska dobra a zla. Na rozdíl od morálky, která je blíže konkrétním pravidlům, se etika snaží najít společné a obecné základy, na nichž morálka stojí, případně se snaží morálku zdůvodnit. Relevantní pro medicínu jsou zejména hlediska etiky autonomie, autenticity a odpovědnosti.

Etika autonomie vychází z autonomie svědomí a svobody jako základní mravní hodnoty. Etika autenticity zdůrazňuje, že jen to je morální, co vychází z čistého upřímného přesvědčení. Sem můžeme zařadit etiku existencializmu. Jediným příkazem mravním je jednat svobodně a autenticky. Vše je dovoleno. Za vše jsme ale také absolutně zodpovědní. K etice autonomie patří také etika Kantova. Autonomie znamená, že mravní autorita není dána zvnějšku, ale vychází z člověka. Podle Kanta je touto sebeurčující autoritou praktický rozum, který formuluje mravní zákony, platící nepodmíněně. Takovým zákonem je kategorický imperativ. Jednej tak, aby se zákony tvého jednání mohly stát principem všeobecného zákonodárství. Kategorický imperativ je dán sám sebou, není třeba ho dokazovat, mluvíme o mravním apriori. Mravní zákon se projevuje také jako povinnost.Ta podle Kanta rozhoduje o morálně dobrém, které musí být vždy ve shodě s povinností. Naopak sklony a smyslové impulzy, stojí-li proti povinnosti, zapřičiňují jednání nemorální.Autonomní etika se soustředila na jednajícího člověka, jeho rozum a svobodu. V současné diskuzi se otevírají otázky, co vlastně tento rozum a svobodu orientuje.

Uvědomujeme si však, že k naplnění života nestačí pouze naše autonomie a svoboda. Je zde další významný prostor etiky odpovědnosti. Od nejranějšího dětství víme, že jsme tu díky druhým a naše svoboda má smysl jen proto, že jsou tu ti druzí. Židovský filozof Martin Buber dokazuje, jak se naše „já“ zrodilo a stále se dotváří díky „ty“, tomu druhému, který nás miluje. Ten druhý může být konkrétní člověk nebo Bůh. Pro etiku odpovědnosti se nejvyšší mravní hodnotou stává vztah k němu. Z věrnosti svému přesvědčení či rozumu zachovává věrnost i tomu druhému.

Etikou toho druhého se zabýval zejména Emmanuel Lévinas. Podle něj je ten druhý víc než moje svoboda. Svobodný člověk je zaslíben druhému, je za něj zodpovědný. A to ho zavazuje, aby se o druhého staral dříve než o sebe, druhého v bezmoci nelze opustit. Vztah k druhému je nesouměrný, to znamená, že vůbec nejde o to, jestli je pomoc opětována.

Tradiční etika je příliš zaujata člověkem a lidskými vztahy. Opomíjí vztahy k přírodě a budoucnosti. Člověk a jeho technika jsou schopni utvořit budoucnost, z níž jde strach. Tento strach se však může stát pozitivní etickou hodnotou, když probudí naši zodpovědnost za budoucí generace. Modelem veškeré opravdové odpovědnosti je odpovědnost rodičovská. Je třeba být vnímavý a zbaběle neunikat.

V medicínské etice je třeba brát v úvahu všechny tyto základní filozoficko-etické názory a úhly pohledu.

Požadavky na etické jednání jsou v medicíně všudypřítomné.

Medicína jako pomoc bližním ze své podstaty etiku potřebuje, je to její základní stavební kámen v okamžicích úspěchu i neúspěchu. Etiku nepotřebuje pouze přístroj. Ten, kdo ho ovládá, však již etické aspekty při tom do svého konání nutně zahrnuje, má-li uspět nejen technicky, ale především lidsky.

Etika lékaře tkví především ve schopnosti celoživotně a stále si klást otázky o mravních aspektech svého konání a konat podle svého nejlepšího, ale dostatečně kvalifikovaného vědomí. Etika je však také ve schopnosti říci: „Nevím, předám případ zkušenějším, lépe vybaveným, nemám právě řešení, ale hledám ho, ponechávám naději.“

Je neetické nemocným lhát, ale je také neetické neponechat prostor pro naději, byť jen štěrbinovou. Právě pro nalézání balance mezi totální pravdou o budoucnosti, kterou mnohdy lékař sám ani nezná, reálnou či pravděpodobnou pravdou aktuální situace a sdělením pravdy přijatelné a neškodící je medicína nejen biologickým oborem se souborem technologických znalostí a dovedností, ale také oborem humanitním a ve své podstatě rovněž uměním. Suverénové sdělující tzv. celou pravdu, na kterou má prý pacient nárok jako na informaci o stavu svého vozidla v autoservisu, aby včas upravil své majetkové poměry či bankovní účty a neprodělal, jsou stejně vedle a nebezpeční jako na druhé straně mlžící paternalisté, chránící své nemocné před svobodným rozhodováním, realitou nemoci a jejím pravděpodobným vývojem.

A je zde hlavně jedinečná osobnost konkrétního nemocného, jednou více úzkostného, vítajícího přiměřený paternalizmus, jindy naopak rozhodného jedince, odhodlaného nést zodpovědnost za vše své i kolem sebe. Nezřídka se však obě krajní osobnostní polohy prolínají a proměňují tím, jak progrese nemoci mění člověka samotného, jeho vnímání, schopnosti a sociální postavení.

Inteligenci naděluje lékařům příroda, vzdělanost a dovednost nabývají vlastní pílí a přičiněním, k moudrosti se však musejí teprve dopracovat. Mnohým se to i podaří.

Aktuální výzvou současnosti je především konfrontace medicíny s dynamikou hodnotových posunů a pohledů na prioritní etická témata. O etice bylo mnoho napsáno, objevují se však stále nové výzvy. Objevuje se také fenomén, že texty a myšlenky jsou šířeny dříve, než vyjdou tiskem, než je prověří praxe a čas. Vypouštění memů už nevyžaduje zápis na papír, tisk novin, časopisu či knihy, jejich přečtění, promýšlení a studium. O nadčasových pravdách jakoby se soutěžilo na čas, v rámcích dní, hodin, minut, v bezprostředních reakcích online. V odborných sděleních jde o ony již zavedené e-publications ahead of print.

Nabízí se však otázka, kam vlastně spěcháme, má-li jít o trvalejší principy a hodnoty, jak je požaduje právě etika medicínského jednání a konání. Znamená rychlé vyslovení zdánlivě pevného názoru zároveň nervozitu, že názor či postoj bude už zítra nahrazen zcela jiným, ještě rychleji šířeným názorem, a ještě jiným pozítří? Nebylo by tedy lépe počkat až na popozítří nebo další týden, měsíc, rok?

Právě v etických otázkách nelze dynamice informační společnosti podléhat a přeceňovat ono dychtivé memetické pokrytí. Jde jen o lákavou technologii formy. Poznatek o nové molekule, novém přístroji či novém etickém náhledu zde stojí zdánlivě v jedné řadě zpracování informací. Zpravidla chybí hierarchie jejich významnosti a trvání, což je pro humanizovanou medicínu nebezpečné. Ostatně i pro tu dehumanizovanou, ryze technickou. Pro mnoho dílčích detailů nemusí být nakonec rozpoznán celek, kontext, názor, pravá diagnóza problému, etický úsudek. Více diagnóz oborově rozdrobeného jedince má však mnohdy jednu hlubší příčinu, jeden zákonitý vývoj, jeden osud.

Také jednota etických problémů medicíny je při své šíři ohrožena fragmentací, partikularizací, redukcionizmem nebo i etickým nihilizmem a rezignací. Je ovšem komplexní etický pohled na medicínu či zdravotní péči jako celek vůbec možný a sdělitelný? Proti hlasům skeptiků a relativistů je nutno znovu pozvednout kantovskou deontologii jako ujištění, že takový program či vize komplexní etiky v medicíně možné jsou (Kalcia, 2005). Taková vize má ovšem dvě roviny, jednu interpersonální, více osobní, druhou institucionální, společenskou, veřejnou. Tento rozpor i jednota obojího nás trvale pronásledují a udržují v permanentních pochybnostech a diskuzi.

Existuje expert na etiku, profesionální morální poradce (Moreno, 1991)? Existuje vůbec objektivní morální expertíza, třeba jako souhrn posudků odborných a právních specialistů? Může se to občas podařit, ale obecně platný postup či princip to nebude. A opět bude konfrontován s již uvedenými dvěma rovinami, úrovněmi jednak individuálního, jednak veřejného zájmu. Občas mohou být v souladu, mnohdy nikoli. Ony dvě roviny zájmů také zůstanou mezemi působnosti profesionálních expertů a etických expertíz. A stále zde budou také hlediska morálky teoretické a etiky klinicky aplikované.

1.2.1Etika a svědomí lékaře

Jde vlastně o autonomní etiku svobodného svědomí. Míra adherence lékaře k pocitu a postoji, kterému obecně říkáme čisté svědomí, je spíše atributem dané osobnosti než chováním naučeným jen medicínským nebo jiným vzděláním. K profesi lékaře se váže v tomto směru nepochybně mnohem větší očekávání veřejnosti, než je tomu u povolání jiných.

Součástí lékařské péče, kterou nemoudře a krátkozrace v nové české legislativě nazýváme jen službou, je také poskytování rad při závažných rozhodováních, kdy nemocný odborně, nebo i lidsky tápe. Důvěra v lékaře, že poradí správně a v souladu se svým svědomím, je často dokonce vyšší při potřebě rady než při svěření se ke konkrétnímu lékařskému výkonu. Nezřídka se rada týká také příbuzných a blízkých nebo řešení sociálních situací, často od nemoci neoddělitelných. Nezřídka souvisí více s psychologií tazatele, než že by byla pouhým doporučením nebo názorem z oblasti somatické medicíny.

Vědomá lež lékaře se vůbec nepředpokládá a také nepřipouští. Různé marketingové triky vůči nemocným kdesi na okrajích etiky medicíny a za nimi, které jsme v poslední době nuceni s nárůstem komercionalizace zdravotních služeb rozhořčeně zaznamenávat, jsou nesmírně nebezpečné pro dignitu a důvěryhodnost medicíny jako celku. Lékaři jsou primárně viděni jako osoby s vyšším stupněm svědomí než jiní občané, ať už tomu tak je, či není, protože toto vidění ohroženým a nemocným pomáhá hledat jistoty a pevné body v obávané a nejisté přítomnosti i budoucnosti. Je to tedy pro lékaře jakýsi primární a inherentní kredit i zavazující role, v níž by neměli selhat. Jakkoli je to i rudiment, udržovaný od počátků lidského společenství už vůči šamanům, léčitelům, ranhojičům nebo porodním bábám, je to nyní pod značkou moderní lékařské vědy a vědění stále příležitost, které lze eticky využít ve prospěch nemocného, nebo velmi neeticky zneužít.

Ztráta důvěry v lékaře znamená vlastně ztrátu firmy, značky, legitimity, oprávnění něco jiným doporučovat, nebo dokonce o jiných rozhodovat. Vícenásobná ztráta důvěry k více lékařům znamená ztrátu důvěry k celému zdravotnictví, zdravotnímu systému a počátek katastrofy, jakou se může stát krize důvěry v medicínu a její serióznost. Tu si snad přechodně může dovolit politika, média nebo showbyznys, dokonce třeba i právo, avšak nikoli medicína. A to z prostého primárního biologického imperativu či instinktu zachování jedince, v širším pohledu pak i zachování koheze společenství.

V oblasti důvěry v lékaře nelze experimentovat nebo vnucovat konkrétnímu lékaři, cokoli je v rozporu s jeho svědomím, jakkoli by to mohlo mít i zdánlivě pozitivní smysl nebo se skrývalo za obecnějším veřejným zájmem. Lékaře je možné nahradit lékařem jiným, není však možné nahradit svědomí jednoho lékaře jiným jeho svědomím. Pokud takový postup někdy láká nelékařské manažery zdravotnictví nebo různé správce pojistného jako cesta pro ně pohodlnější, je to hazard s podstatou systému, který je ostatně nese a živí.

Zápasíme se setrvalou tendencí, aby právě lékaři vysvětlovali, zdůvodňovali nebo zaštítili ekonomické problémy či závazky, které má vůči pojištěnci jeho pojišťovna, vůči klientovi jako plátci daně správce jeho daní nebo vůči hospitalizovanému správce či zřizovatel zdravotnického zařízení. Do etiky vztahu mezi lékařem a nemocným tedy stále, skrytě i zjevně, zalétá smetí z vnějšku, včetně mediálně nafoukaného. Nedůvěru někoho k někomu je snadné vyvolat, důvěru je však těžké znovu navodit. Mělo by tedy zůstat pouze na lékaři samotném, dopustí-li se sám rozporu se svým svědomím a etikou svého poslání.

Neexistuje svědomí kvalifikované nebo nekvalifikované, ale jen lékaři více nebo méně kvalifikovaní. Lékař může chybovat i při čistém svědomí z pouhé neznalosti. Svědomím lékaře musí být tedy také to, aby celoživotně dbal na svoji vzdělanost a orientaci v oboru při všech jeho aktuálních změnách, nebo aby rozpoznal, kdy lépe zasáhne jiný kolega. Na tento aspekt etiky se někdy zapomíná, asi proto, že pouhým vzděláváním se svědomí nezískává, ale ani svědomí samo o sobě lékaře nevzdělá. Může ho však k vlastní odpovědnosti za sebevzdělávání přimět.

1.2.2Etika a odpovědnost lékaře

Zpravidla se hovoří jen o právní odpovědnosti lékaře. Ta se různě mění a vyvíjí. Právo stanovuje odpovědnost lékaře navenek, zatímco etika je v odpovědnosti lékaře faktorem kdesi uvnitř. Jde o rámec odpovědnostní etiky, která nepodléhá tolik proměnám jako právo.

Odpovědnost lékaře je hlavně právní kategorií jen zdánlivě. Ve skutečnosti je v historické kontinuitě a z větší části udržována právě etikou. Stále citujeme Hippokratovu přísahu, přestože její originální text je již archaický a s pochybnou relevancí k technologiím a poznání dneška. Etický kodex lékaře je však stále spíše nepsaným a vnímaným než právně formulovaným souborem pravidel, k němuž naštěstí motivačně i výchovou spějí už adepti medicíny vědomě i podvědomě a který spíše intuitivně předpokládají laici, tedy i skuteční nebo potenciální nemocní.

Potřeba řešit etické stránky přímé lékařské odpovědnosti je dobře patrná třeba na vývoji chirurgie, neboť bezprostřední vztah operujícího a operovaného je i laikům naprosto zřejmý. Odpovědnost za intervenci je zde přímá, pojmenovaná, jednoznačná, nezprostředkovaná. Jakmile se už v 18. století stala chirurgie součástí univerzitních lékařských věd, neboť dříve byla pokládána jen za řemeslnou dovednost a doplněk některých profesí, a začala čerpat z vědeckých základů biologie, anatomie, fyziologie a patologie, nutně se začaly klást a zodpovídat také etické otázky, aby se důvěra v novou lékařskou profesi získala a udržela.

American College of Surgeons měla od počátku svého založení v programu řešení etických otázek chirurgie, kam však řadila také třeba oprávněnost různých forem plateb za provedené výkony. Toto praktické vidění souvislostí etiky lékařské práce a odměny za práci pro jiné, tedy rozdílu mezi naceněním výkonu povolání a odvoláním se na povinnosti plynoucí z poslání, ostatně trvá dosud. Občas se tento aspekt zvýrazní v dilematu lékařů při realizaci práva na protest (Abbasi, 2014). Nezdá se, že je toto dilema dořešeno. Lékaři jsou nepochybně vydíratelní zájmy pacientů a specifickým očekáváním kladeným na lékařské povolání, naopak samozřejmě i pacienti se mohou stát rukojmí nátlakových protestů lékařů. Stát a jeho zdravotní systém osvědčí svoji moudrost jedině tehdy, když se etické neřešitelnosti tohoto dilematu preventivně vyhne.

Právě třeba v chirurgii se vynořily i další a zásadnější etické otázky s nástupem transplantací orgánů. Ovšem také třeba s možnostmi minimálně invazivní chirurgie při konfrontaci s klasickou operativou, tedy rozporem mezi zdroji a možnostmi, se zvyšujícími se požadavky a náklady na technologii i cenu práce. Každá nákladnější metoda nebo technologie automaticky přináší problém volby a selekce nových a dražších výkonů jen pro některé nemocné.

Odpovědnostní etika v chirurgických oborech si trvale uchovává závazek bezprostřední odpovědnosti operatéra za konečný výsledek, který je patrný i při reálném sdílení péče třeba s anesteziology a intenzivisty. Nicméně v řadě jiných oblastí medicíny nemusí být přímá odpovědnost lékaře pacientovi za volbu metody a výsledek péče tak zřejmá. Navíc multidisciplinární provázanost medicíny tuto odpovědnost mnohdy velmi rozostřuje. Máme zde dokonce trend zbavování se osobní odpovědnosti nadbytečnou plejádou konziliárních vyšetření nebo zbytečným odesíláním nemocných jinam s neurčitým očekáváním a jen z osobního alibizmu nejistého lékaře.Individuální odpovědnost lékaře se navíc komplikuje ještě kvalifikační hierarchií lékařských kolektivů, různou odpovědností nadřízených nebo odborných autorit.

Jiný pohled na etickou stránku odpovědnosti lékaře za výsledek jeho práce dobře ilustruje chápání role lékaře ve staré Číně. Tam byl lékař placen, jen pokud byl jeho svěřenec zdráv. Jakmile klient onemocněl, přestal být lékař honorován až do doby, kdy se klient uzdravil. Od lékaře se očekávalo a ceněno bylo udržování nebo rychlý návrat zdraví, nebyl kladen důraz na technologii samotného léčení nemoci.

Dnešní doba je naopak poněkud nakažená preferenční orientací na nemoc, na její zbytné udržování a získávání klientů i nad rámec jejich skutečných zdravotních problémů. Lze se s tím setkat spíše v privátních než v přetížených státních zařízeních. Situaci ilustruje bonmot, že vskutku zdravý člověk neexistuje, je to prý pouze nedostatečně vyšetřený jedinec. Jde o více etický než jen ekonomický problém zbytné a zbytečné klientely ve zdravotnictví.

Moderní medicína, rozvoj technologií a organizace zdravotní péče automaticky generují každodenní rozpory a jistou formu stresu odpovědných zdravotníků ve vztahu k nemocným (Stankovic, B., Stankovic, M., 2014). Řešením je také etické pojetí praxe, založené na dobře definované kompetenci ve všech rozhodovacích procesech. V českých poměrech totiž k jisté frustraci přispívá absence nebo deformace a nedodržování pravidel v praxi. Klasickým příkladem je systém virtuálních pojišťoven, ve skutečnosti správců daně, který nutí lékaře zdůvodňovat pacientovi, tedy klientovi pojišťovny, co mu může, či nemůže být poskytnuto. Etika konání lékaře je zatahována do konfliktu možností ekonomiky a zdravotní politiky, které pak pohodlně nemocným klientům a voličům samy nic zdůvodňovat nemusí. Vyskytuje se i tendence nehrazené způsoby léčby stavět jako medicínský nadstandard, ačkoli jde o nadstandard pouze ekonomický, který není ošetřen pravidly úhrad u správců zdravotní daně.

1.2.3Etika v komunikaci s nemocným

Podle zkušeností institucí, které se zabývají řešením stížností v oblasti zdravotnictví, je velká většina problémů působena nedostatky v komunikaci mezi zdravotníky a nemocnými či jejich blízkými. Jaká informace je podána, s jakou mírou srozumitelnosti, jak je podána, s jakou mírou empatie, případně kdy a proč je nepodána, nebo dokonce zamlčena. Je dobré pro praxi zafixovat pravidlo, že nedílnou součástí lékařského výkonu je také podání informace o tomto výkonu. Informace však musí být nejen podána, vyslovena či napsána, ale také příjemcem informace pochopena – nejen z důvodu právní sebeochrany, ale především z důvodů ryze lidských a etických a také z důvodu nabytí a udržení důvěry nemocným. Nemusí být vždy snadné rozpoznat, v jaké formě dotyčný pacient informaci potřebuje a jak ji zpracoval. Lékařská profese však velí v tomto rozpoznání uspět. I proto není jen odbornou kvalifikací, ale také uměním, i proto je medicína řazena na pomezí věd přírodních a humanitních.

Na rozdíl od svědomí a etického jednání se lze komunikaci s nemocnými učit. Nejlépe příkladem zkušenějších, ovšem i vlastní praxí, pokud umíme citlivě vyhodnocovat každou zkušenost a promítnout ji do práce při dalších příležitostech. Je však potřeba také informovat a vzdělávat paramedicínské okolí pracovníků, zúčastněných na chodu medicínských provozů, jaké jsou etické cíle a úskalí medicíny, aby se mohli s tímto úsilím ztotožnit (Stankovic, B., Stankovic, M., 2014).

Udržovat etické normy chování a komunikace v kolektivu a na pracovišti jako celku je nepochybně odpovědností především odborných vedoucích a řídících pracovníků. Individuální kontroly etické komunikace musejí však být schopni všichni zdravotníci, kteří se chtějí na tomto poli uplatnit. Říkává se, že neznalost zákona neomlouvá, přestože všechny naše legislativní normy v celistvosti nikdo nezná a nesnadno se v novelách novel orientují i právní profesionálové. Lze však s jistotou tvrdit, že zdravotníka neomlouvá neznalost etických norem, jakkoli nebývají sepsány ani novelizovány. Etika komunikace a jednání zdravotníka, a dvojnásob jde-li o lékaře, musí být součástí jeho sociální inteligence a odborné kompetence, pokud věříme, že odpovídat za zdravotní péči o jiné mají pouze osoby přiměřeně inteligentní a kompetentní.

Specifickým okruhem etiky komunikačních dovedností jsou situace v kontaktu s nevyléčitelně a terminálně nemocnými. Obecně platí, že nelze neponechat pacientovi možnost rozhodovat o podobě posledních dnů, týdnů a měsíců jeho života (Kumar, Temel, 2014). Na druhé straně jej také nelze v posledních dnech, týdnech či měsících vystavovat zbytečnému stresu, depresi a beznaději informacemi, o které sám nemocný často ani nestojí, nebo se jich dokonce obává. Mediálně atraktivní téma eutanazie nezřídka překrývá mnohem závažnější a potřebnější otázky plánování terminálních fází života, které netřeba trávit jen na lůžku, v umělém nemocničním prostředí a sociální deprivaci (Kumar, Temel, 2014).

Tato problematika fatálních průběhů nemocí bývá často nesprávně spojována hlavně s onkologií, ačkoli řada jiných medicínských odborností a oblastí klade na komunikaci a management chronické a terminální péče podobné, nebo i náročnější požadavky. Je mnohdy až absurdní, jak pietní a ponurá bývá atmosféra při sdělování onkologických diagnóz i v časném a zcela vyléčitelném stadiu, zatímco třeba nevyléčitelná cévní a metabolická onemocnění jsou komunikována bez ostychu a emocí jako běžné události. V onkologii nepochybně etické aspekty prolínají celým procesem péče od diagnostiky, sdělování výsledku vyšetření, prognózy, léčby až po paliaci a na všech stupních se lze dopouštět komunikačních a procesních kroků eticky správných a prospěšných, ovšem i škodlivých. V medicíně nenádorových nemocí a úrazů je tomu naprosto stejně.

Určitě má tedy svůj etický rozměr také forma a kvalifikovanost zdravotní výchovy a způsobů informovanosti veřejnosti. To si zpravidla uvědomují lékaři, méně již ti, kteří se na vlnách popularizace a zdravotní osvěty či publicity „vezou“, a tím spíše, jde-li o nějaký projekt se zvlášť uchopitelným financováním. Říká-li se, že Homo sapiens dneška je již vlastně Homo sapiens economicus, nelze bohužel etické stránky chování a konání ani v medicíně stavět mimo prosté ekonomické motivace lidí.

Nelze v souvislosti s etikou lékařské komunikace nezmínit roli víry, a to i při velmi sekulárním pojetí medicíny jako veřejné služby a nad rámec konkrétní náboženské doktríny (Biggar, 2014). Ta se může odrážet ve schopnosti věřit, tedy v tzv. daru víry, což patrně disponuje i k vyšší ochotě důvěřovat všem pečujícím silám. Blahoslavení, kteří uvěřili, tak znějí některé překlady jinak víceznačného biblického textu. Je nerozumné s vírou v medicíně nepočítat a cílevědomě s ní v zájmu nemocného nepracovat. Je samozřejmě neetické jak víry, tak i prosté důvěry nemocného zneužít.

V multikulturním otevřeném světě je pozice lékaře o to složitější, že musí vystihnout také náboženskou orientaci nemocného, pokud mu to on sám není ochoten sdělit. Platí to jistě pro zdravotní péči závažnou a významně ovlivňující existenci nemocného, nikoli pro zdravotní banality. Každopádně může být vnímáno nemocným nebo příbuznými jako neetické, pokud lékař či pracoviště tuto stránku osobnosti opomíjejí, nebo záměrně ignorují. Je-li zdraví pocitem komfortu tělesného, duševního a sociálního, pak i cesta k němu návratem z nemoci musí respektovat všechny tyto stránky. Zatímco ateista může pokládat medicínu za velmi mocnou či všemocnou, věřící může vnímat mnohem mocnější síly a je úkolem lékaře, aby také ony byly s jeho úsilím v součinnosti.

Patří k etice komunikace i empatie? Je empatií pouze aktuální emoční projev, nebo i kvalifikovaný a trvalejší zájem? Je to osobnostní rys, nebo skutečná nutná komponenta etického chování lékaře a zdravotníka? Podnět k zamyšlení zde dal již Aristoteles svým konceptem phronesis, tedy praktické moudrosti či inteligence, která neznamená jen schopnost rozhodovat pro dosažení cíle, ale také predikovat dobrý konec celého úsilí a vyjádřený zájem na dobru pro daného člověka (Svenaeus, 2014).

1.2.4Etika vztahů mezi lékaři

Je třeba zmínit zásadní potřebnost etiky ve vztazích mezi lékaři, uvnitř zdravotnických kolektivů i důstojné prezentace těchto vztahů a projevů směrem k laické veřejnosti. A to z důvodů nejen obecně lidských, ale ryze profesních, pro zachování důstojnosti medicínských profesí. Asi všichni víme, nebo alespoň tušíme, jak by měly kolegiální vztahy a vyjádření vypadat optimálně. Mnohdy máme hodně příkladů, že se to i daří, ale také zkušenosti, kdy se to nedaří nebo nechce dařit. Napravovat mezilidské vztahy vlastně znamená napravovat člověka jako takového, což je nesnadné jak aktuálně, tak historicky, neboť i lékař a zdravotník je jenom člověk, a to v dobrém i horším. Nelze než věřit v dobrou snahu všech chovat se kolegiálně, což prospívá také nemocným a jejich důvěře v lékaře a zdravotní systém jako celek.

1.2.5Etika a ekvita

Etika je teorií morálky a morálka společnosti se neustále vyvíjí. Úřad pro patentování morálky a nadčasově přijatých pravidel etiky se dosud v celé historii nezřídil a ani v budoucnu nezřídí. Snad je medicína v poněkud šťastnějším postavení než jiné oblasti lidských činností, že může historicky čerpat také z pravidel společností, které byly v minulosti zatíženy vyšší mírou obecné nesvobody, třeba i otrokářských, feudálních nebo jinak nedemokratických, aniž je to pro její obsah deformující. Medicína dokáže být velmi nepolitická a neideologická, není-li zbytečně politizována a ideologizována.

Naše křesťanská civilizace vychází z principu právní rovnosti všech lidí až v posledních stoletích, nebo dokonce desetiletích. Ještě donedávna tomu tak nebylo, a to ani v zemích, které aspirovaly na šiřitele civilizovaného chování a křesťanské kultury. Dá se dokonce říci, že lidské dějiny, včetně dějin novověku, jsou spíše dějinami uznávané a praktikované nerovnosti.

Rovnost lidí je tedy i přes pokrokové, britské parlamentní, francouzské revoluční nebo americké ústavní deklarace konceptem historicky poměrně novým a má zásadní důsledky také pro pojetí etiky v medicíně. Nabízejí se úvahy, zda tedy má jít při deklarovaném právu na život také o rovnou zdravotní péči pro všechny, nebo se má právo na život vázat ke schopnosti platit za péči a záchranu? A znamená rovné právo na život také rovné právo na život ve zdraví? Znamená také rovnou povinnost o zdraví pečovat a udržovat je, zejména když předpokládáme a sami požadujeme solidaritu zdravých s nemocnými? Jsou to zdánlivě úvahy o právu nebo politické doktríně, ve skutečnosti jsou to však otázky etiky a stability lidského soužití.

V našem evropském prostoru už ani nepochybujeme, že je správné, potřebné a etické poskytovat zdravotní pomoc a péči v nouzi všem stejně bez rozdílu pohlaví, rasy, společenského postavení a majetku. Dá se říci, že v situacích akutních a u stavů život přímo ohrožujících se tak dokonce děje. Stále více pochybností o udržitelnosti této doktríny rovnosti se však aktuálně objevuje s ohledem na rostoucí náklady zdravotní péče u chronických a degenerativních onemocnění, na míru participace všech na jejím hrazení pro jednotlivce, ovšem i s ohledem na vůli a hranice solidarity majetnějších s méně majetnými. Slovo rovnost se v medicíně nahrazuje spíše termínem ekvita, která už jakoby byla v požadavcích méně striktní, respektovala variabilitu situací a byla jakousi přibližnou rovností v podstatném, která odpovídá možnostem.

Čím jiným než diskuzí o etice jsou ovšem třeba návrhy na medicínské nadstandardy, jedněmi dosažitelné, jinými nikoli. Takový problém řeší především bohatší společnosti, které rovnost občanů politicky slibují a právně deklarují, neboť etika jiných společenství zásadní nerovnost v přístupu ke zdravotní péči připouští a je s ní i politicky vyrovnána. Přitom jasně cítíme, že deklarace rovného přístupu ke zdravotní péči je nutným a stabilizujícím faktorem moderní civilizované společnosti, jakkoli je ekvita třeba jen vrcholem ledovce problémů zdravotnictví.

Etika požadavku rovnosti či ekvity nemocných je tedy nezřídka spíše vizí a cestou za cílem než reálně dosaženým a garantovaným stavem. Rezignovat však na toto snažení by bylo špatným signálem, nedobrým odkazem potomkům a krokem proti etice medicíny, jak ji nyní vnímáme v dosavadní evropské praxi víceméně sociálních států, kterou zvolna následuje i ta část světa, jež si tento přepych už může, nebo alespoň touží dovolit.

Jakkoli by tedy bylo krásné hovořit o čisté etice, prosté zátěže dobou a nesmáčené loužemi ekonomických a společenských souvislostí, musíme stále konfrontovat teorii morálky s praxí morálky. A obě průběžně korigovat, aby ladily.

1.2.6Etika a pokrok v medicíně a technologiích

Bylo by nepochybně nesprávné a neetické nesnažit se soustavně o nová poznání a zlepšování medicínské teorie a praxe. Zatímco se však pokrok v biomedicínských vědách a technologiích jeví z hlediska odborných publikací i nabídky novinek jako exponenciální, je jejich praktické využívání z celosvětového pohledu spíše lineární funkcí. Výjimečnost nového a praxe zavedeného jsou v kolektivním rozumu lidského společenství dvě různé roviny či dvourychlostní dráhy. Onu konzervativní lineární rovinu akceptace, technické i etické, nelze pokládat za pokrok brzdící, spíše za kritický filtr před akceptací ověřeného, vskutku progresivního a společnost neohrožujícího. Dynamika nadšené ambice a dynamika kritické akceptace jsou naštěstí odlišné.

Mnohé pohledy na etiku inovací a řekněme i lékařského experimentování jsou přítomny již v přípravě mladých lékařů na povolání. Ve skutečnosti však není etika tolik zakomponována do zásad lékařského profesionalizmu, který má stále více tendenci operovat se seznamy pravidel. Etika je ovšem hlavně permanentní diskuze profesionálů s průběžnými korekcemi a jistým vývojem odborného mínění (Wynia et al., 2014). Situace se ještě dále komplikuje, pokud do okruhu medicínského profesionalizmu zahrneme také organizátory a manažery zdravotní péče, kteří mají blíže k ekonomizaci medicínských postupů, nebo naopak soutěživosti ve výsledcích a inovacích, zejména představují-li komparativní výhodu. Bez permanentní diskuze, upřesňování prostředků a cílů, kritického hodnocení výsledků a jistého etického dohledu hrozí pod vlajkou pokroku bezprostřední i četná dlouhodobá rizika úpadku lékařské morálky.

Existuje ostatně celá plejáda kritiků současného pojetí medicíny, a to nejen z řad obecných kritiků neoliberálního přístupu (Klein, 2010), ale i autorů operujících s velmi specifickými analýzami a postoji, kteří se medicínou zabývají z širšího filozofického, sociálního, právního a etického úhlu pohledu.

Objevují se názory, že medicínský establishment sám o sobě se stal významným nebezpečím pro zdraví lidí. Kriticky je analyzována klinická a sociální realita týkající se nemocí vytvořených už spíše lékaři a je zkoumána kultura zdraví, nemoci a utrpení, případně smrti právě z tohoto pohledu (Illich, 2012). V konkrétnostech ještě kritičtěji vyznívají třeba široce publikované názory lékaře a publicisty Bena Goldacreho na zneužívání lékařské vědy a pochybné praktiky, nalézané třeba ve farmaceutickém průmyslu (Goldacre, 2013a,b). Nejen laickou, ale především odbornou veřejnost musí nutně znepokojit věty recenzentů jako „po přečtení této knihy už nebudete věřit ničemu“ nebo „cílem této knihy je vyučovat v naději, že jednou budeme psát pod hlavičkou lékařské vědy méně nesmyslů“. Poukazuje se, jak velká farmacie i média zneužívají vědu ať již v zájmu zisku, nebo z prosté hlouposti. Vysloveně alarmující jsou doklady pro tvrzení, že „lidé trpí a umírají také proto, že křehká lékařská profese připustila, aby zájmy farmaceutického průmyslu dostaly přednost před zájmy pacientů“a že „dochází ke zkreslování vědy a úpadku zdravotnických služeb, a přitom by bylo relativně snadné tyto škody napravit“. V tomto posledním tvrzení je jistá pozitivní naděje, ale zároveň požadavek i povinnost věnovat se těmto dokladovaným analýzám jako eticky motivované prevenci neblahých událostí dalších a příštích. A to dříve, než začneme dílčím způsobem, a pohříchu spíše technokraticky, řešit dilemata genetických manipulací, klonování jedinců, umělého oplodnění, nebo dokonce znovu již zavedených postupů, jako je třeba organizace transplantologie a bioimplantologie nebo dostupnost jakékoli další moderní a žádané péče. Dokud klonovala, hybridizovala, implantovala či fertilizovala sama příroda nebo Bůh, mohli jsme cítit jen osudovou odevzdanost nebo hlubokou víru. Teď nás však naše nové schopnosti a okolnosti tlačí vnímat rovněž etickou zodpovědnost stvořitelů nového dobra či zla.

Může být možná vnímáno jako etický i filozofický problém, zda je mravné to, co je proti přírodě. Sami jsme ovšem produkty přírody, jejími příkladnými i škodlivými vyvolenci, prostým přírodním jevem a kontinuitou variability přirozeného světa. Takže asi můžeme na morální dobro nebo zlo opět nahlížet z hlediska zájmu člověka na přežití, ovšem i na jeho udržitelnosti v rámci nezničené přírody, ať už ji vidíme jako romantickou divočinu, kultivované prostředí nebo nejlépe jako kombinaci obojího.

Řešení všech dílčích společenských a etických problémů spojených s biotechnologiemi a pokrokem v lékařských vědách, poznávajících nejen podstatu nemocí, ale i zdraví a vlivů životního prostředí, je neustálý a relativně pomalý proces. Již více než dvacet let se snaží rozebrat v nových etických, legislativních a sociálních problémech např. Ethical, Legal, and Social Implications (ELSI) program, který řídí National Human Genome Research Institute v USA (McEwen, 2014). Právě v bádání o genomu jsou etické otázky probírány často, neboť zde hrozí nevratné ovlivňování osudů jedněch jinými, možná i zásah do osudů příštích generací.

Naopak menší povědomí o bioetických rozporech je třeba v oblasti nanotechnologií, ačkoli důsledky mohou být podobné (Daloiso, 2014). Jde ostatně opět jen o konání na neviditelné mikroskopické úrovni, které je některým přístupné, jiným skryté, a také tento fakt generuje problémy a rozpory v přístupu k informacím i kompetencím kvalifikovaného rozhodování. Může tak vedle sebe existovat etika informovaných a etika neinformovaných či dezinformovaných jako hluboká brázda nebo kontroverze v etice samotné.

Etické problémy lze nalézt patrně ve všem technologicky novém a dosud neuzavřeném, co člověk činí pro dobro své i bližních a co se dá využít, pokazit či zneužít. V tom je ostatně ambivalence všeho lidského konání.

Relativně samostatným problémem nové doby je etika klinických studií, které s množstvím testovaných léčivých přípravků a v počtu i objemu vynakládaných prostředků akcelerují. Etická stránka tohoto světa hodnocení účinků nové léčby zkoušením na lidech, jakkoli etickými komisemi schváleným, zaslouží trvalou a mimořádnou pozornost. Má své halasné zastánce, velkou masu ne vždy zcela informovaných konzumentů informací ze studií vzešlých, ovšem i své kritiky (Goldacre, 2013a,b). A to zejména s poukazem na distorze nejen etického, ale i vědeckého základu, či dokonce serióznosti takové práce. Část těchto studií má v pozadí nejen vědecké, humanistické a filantropické cíle, ale zejména cíle komerční a konkurenční. Ryze akademických studií je stále jen menšina a ani ty nemusejí být prosty rizik pochybení.

Jde o statisíce a miliony nemocných, kteří do klinických studií masově vstupují, vesměs o vlastní vůli a s příslibem přístupu k nové a předpokládaně lepší léčbě. To se potvrdit může, ale také nemusí, řada studií končí bez výsledku, nebo selhává zcela. Co s praxí přerušených a nedokončených klinických studií? Jak interpretovat etičnost těchto společensky zdánlivě prospěšných akcí, když k výsledku vůbec nedospěly? V průběhu dvanácti let bylo přerušeno či ukončeno 252 z 1097 (25 %) velkých klinických studií, aniž dosáhly výsledku, jen 38 % ukončení bylo oznámeno a projednáno v etických komisích (Kasenda, 2014).

Některé zprvu úspěšné studie nejsou potvrzeny dalšími nebo praxí, některé nejsou reprodukovatelné. Metaanalýzy ukazují, že výsledky podobného testování jsou nezřídka rozporné. Je běžné, že některé studie přínos nového postupu potvrdí, jiné nikoli. Z vědeckého hlediska jde prý o postup korektní, z hlediska jednotlivce už tak korektní být nemusí, zejména ocitl-li se v oné podskupině subjektů s komplikacemi, zbytnou zátěží, nebo dokonce ohrožením života málo prozkoumanou terapií.

Jde tedy o konflikt jakési kolektivně vnímané etiky zájmu celku a rizikového vlivu na individuální zájem či osud jedince. Problém je zejména u studií fáze I a II, které titrují vhodnou dávku a sledují nežádoucí účinky u nevyléčitelných stavů. Možný příslib nového pozitivního efektu ani u beznadějného stavu není patrně vyvážen problémy, které experimentální léčba působit může, a nepochybně i působí, neboť jinak by nemohla být stanovena vhodná dávka ani popsány nežádoucí účinky léčby. Ukazuje se také, že ona tolik na odiv stavěná etická pravidla studií mohou mít vratký základ, jsou-li jejich verze stále inovovány, doplňovány a občas se ukáže, že nová verze je méně přijatelná než verze starší (Van der Graf, 2014).

Rozpory a defekty v etice studií mohou být vyšší v regionech s méně rozvinutou kontrolou klinických hodnocení, nepochybně také v závislosti na ekonomických, sociálních a kulturních podmínkách oblasti. Avšak ani země s vyzrálými etickými kodexy a pravidly klinických hodnocení nejsou za různých podmínek vůči distorzím a defektům výzkumné praxe imunní.

Etické otázky kladou nejen studie lékové, ale i preventivní, které se opírají třeba o aktivní imunizaci čili vakcinaci (Rid, 2014). Je vůbec etické srovnávat efekt vakcíny v masovém měřítku s placebem? A jaká je vlastně role placeba obecně, lze ho přehlížet, nebo ho lze pragmaticky nazývat jiným účinkem, ať už jeho podstata jakákoli (Arnold, 2014)?

Dilemata dárcovství orgánů a tkání a transplantologie se snad daří oficiálně zvládnout, i když stále bují pokusy o kriminální distorze dárcovství orgánů především v rozvojovém světě, nicméně indukované zákazníky ze světa rozvinutého a regulovaného. Možná nám onu medicínu „náhradních dílů“ pomohou více řešit nové biotechnologie a bioimplantologie.

Dalšími velkými tématy etiky jsou také reálné možnosti volby pohlaví dítěte, mateřství při náhradní matce donášející oplodněné vajíčko jiné ženy, změny pohlaví, až po již běžné opravy přírody kosmetickými plastickými operacemi nezbytnými, zbytečnými, rizikovými, či dokonce poškozujícími.

Biomedicínský pokrok tedy v sobě nepochybně nese naděje i rizika, včetně jejich etických stránek.

1.2.7Etika veřejného zdravotnictví versus etika klinické medicíny

Veřejná ochrana zdraví stojí na jiné doktríně než klinická péče o jednotlivce. Etické stránky obou pohledů se mohou jevit i rozporně, a přitom jsou ve vyspělém zdravotním systému neoddělitelné. Jde o typicky hegelovskou jednotu, která rozpory v zájmech jedince a společenství nevylučuje. Pokud jedince společný zájem pouze omezuje, třeba organizačně, nevyvolává to zpravidla větší konflikt. Pokud je však jednotlivec takto přímo ohrožen na svých zájmech existenčních, na zdraví či životě, může ke konfliktu dojít, ale morálka společenství pak zpravidla vítězí.

Aktuálně známý je třeba jistý rozpor zájmu na maximální proočkovanosti populace pro eliminaci dané infekční nemoci a obava jedince (respektive matky) z nežádoucích až fatálních účinků očkování na dítě, jakkoli jsou statisticky vzácné a raritní. I riziko malého zlomku procenta je však pro postiženého jednotlivce stoprocentním naplněním obavy a etika veřejného zájmu zde medicíně při vysvětlování jednotlivého zkomplikovaného případu příliš nepomůže.

Existuje ovšem hlavně trvalý problém konfliktu ekonomických zájmů společnosti na udržitelném financování zdravotnictví a dosažitelné úrovni péče s nároky, které rapidně rostou vlivem informací o pokroku medicínského poznání a technologií. Je to další příklad konfliktu zájmu jedince se zájmem společenství, zejména při nedostatku kapacit, zdrojů nebo času.

Ostatně také třeba principy třídění raněných podle závažnosti ve válce nebo při hromadných neštěstích v míru, jakkoli jsou racionální z pohledu celku a organizace účinné pomoci, mohou být vnímány jako defekt v etickém jednání zdravotníků z pohledu trpícího jednotlivce nebo jeho blízkých. Vždy jde o kompromis, jehož si jedinec jako člen nějakého společenství musí být vědom a na který má být celoživotně připraven.

Stejně důležité jako stanovení priorit lékařskými týmy jsou akceptace těchto priorit a hledání konsenzu ve veřejnosti, což vyžaduje informovanost, osvětu a zpětnou vazbu, a to dříve než problémy z neporozumění nebo nedorozumění nastanou. Není příliš moudré, že jsme tak rychle skončili s tzv. civilní obranou i zdravotní osvětou jako se zdánlivými relikty minulosti, a učinili tak společnost ve vztahu k nenadálým rizikům i katastrofám zranitelnější.

Je etické opomíjet prevenci a veřejnou ochranu zdraví a věnovat se především prohlubování péče o jednotlivce, či preferovat komerční zhodnocování této individuální péče, jak doba nabízí (Leeder, 2004)?

Máme tedy při snaze zajistit právo občana na medicínskou péči, včetně kvality a výsledku, trvale co do činění s neoddělitelnými kategoriemi medicínské etiky klinické, etiky veřejného zdravotnictví, ale také etiky medicínského výzkumu a pokroku, zdravotní politiky a práva veřejného zdravotnictví (Carter, 2012). Etická hlediska jsou v praxi součástí každodenního uvažování, rozhodování a jednání i stálou konfrontací zájmů veřejnosti a jednotlivců.

Extrémní nároky na etické konání se mohou v současném světě vyskytnout při zvládání hromadných neštěstí, pandemií, humanitárních katastrof, teroristických útoků či globálních ohrožení, což implikuje už další samostatnou kategorii morálky nebo etiky krize (Daugherty Biddison, 2014). Její pravidla nebo rozvolňování těchto pravidel pak odpovídají extrémní situaci.

1.2.8Etika ve světě medicíny ovlivňovaném ekonomikou a politikou

Do lékařské etiky stále více nezbytně vstupují, nebo se i zbytně vtírají, ekonomika a politika. I ty by měly mít a respektovat etické zásady. Často se je nedaří účelně nalézt, nezřídka se prezentují jen fragmenty etiky. Občas zaměňují s etikou mělnivé právní normy, případně účelovost prezentovanou jako veřejný zájem. Někdy je to objektivně těžké, zpravidla však chybí jen vůle nebo erudice. Někdy je to jen touha po vlivu, boj o příležitost.

Zanedbávaná je dosud potřeba informovanosti manažerů a politiků v otázkách etiky lékařské vědy a etiky veřejného zdravotnictví (Beaudry, 2013). Politici, ekonomové a různí správci i dodavatelé vstupují často do řízení zdravotnictví bez základních zdravotnických znalostí nebo osobních zkušeností a prožitků. Může jim unikat nejen podstata medicínského snažení, ale i etické důsledky reforem a nových způsobů řízení nebo ekonomizujících postupů.

Dochází-li k rozporům mezi zájmy správy zdravotního pojištění či zdravotnické instituce a zájmem nemocných, je tendence přesouvat řešení na výkonné lékaře a dilemata ponechávat na nich. Je to stejně neférové jako zpomalující pro nastavování udržitelných mechanizmů a proporcí. Je někdy s podivem, jak se lpí na kvalifikaci a praxi lékaře, aby mohl řídit třeba jen malý kolektiv kolegů zdravotníků, a jak snadné je stát se manažerem velkých segmentů zdravotnictví, ovlivňujícím podmínky zdravotní péče a osudy velkých počtů pacientů i zdravotníků. Podíl neprofesionálního řízení se prohloubil s disagregací struktury a průnikem nepřiměřeného liberalizmu do zdravotnictví, vnímaného někdy mylně jen jako jedno z atraktivních hřišť pro podnikání.

Nutnou strategií zdravotnické instituce či podniku jsou vícehodnotové a sdílené vize, a to tak, aby nedominovaly jen ekonomické nebo kvantitativní cíle (Mills, 2005). Ačkoli se často dostávají do rozporu hlediska odborná a administrativní, musejí se uplatnit ve vhodných proporcích obě. Dřívější pouze lékařské kvalitativní řízení je překonané stejně jako pouhý ekonomizující a technokratický přístup k managementu zdravotnictví. Rozhodují vize a naplňování cílů, nikoli rigidní, umělá a často životem samým překonaná byrokratická pravidla.

Eticky založená instituce, jakou má být každá nemocnice či jiné zdravotnické zařízení, vyžaduje cílevědomé budování, a jde tedy o náročný proces závislý na dobré organizaci, řízení, plánování, komunikaci a vyhodnocování výsledků s parametry zahrnujícími prospěch nemocných s etickými hledisky, tedy skutečný smysl zdravotní péče (Nelson, 2014).

1.2.9Rekapitulace etiky jako teorie morálky a medicíny jako morálky praxe

Také v závěru lze opakovat řečnickou otázku, jaký smysl a důsledky by měla medicína bez etiky? Byla by jen aplikací něčí technologie na něčí organizmus? Odlidštěným zaměstnáním? Formou úspěšného byznysu? Plošným rizikem vzešlým paradoxně z pokroku?

A co pokrok v etice medicíny? Umíme etičnost rozhodování měřit a vyhodnotit metodikou health technology assessment (HTA) či evidence based medicine (EBM)? Zjevně neumíme.

A co spokojenost nemocných? Je jedním z neodmyslitelných kritérií etiky medicíny, nebo lze konat eticky i při zjevné nespokojenosti nemocného? Stojí etika mimo aktuálního nemocného, nebo je pevně svázána právě s jeho individualitou a osobností?

Zběhlí filozofové by asi kladli i jiné otázky, možná kvalifikovaněji, možná cizelovanější, ale možná také bez vnímání pachu krve a slz, tělesného utrpení, psychického strádání či konkrétní bolesti. Lze vůbec takto etiku „znečistit“ přílišnou konkrétností situací a zatahováním do všech zákoutí života?

Jiný encyklopedický název pro etiku je teorie morálky. Medicína potřebuje zejména praxi morálky. Vstupuje do nejintimnějších, ať již fyzicky živočišných, ale i vysoce duchovních lidských prožitků, které člověka nejednou stavějí na hranu existence, nebo přinejmenším mimo komfort plného zdraví.

Je-li zdraví definováno jako jednota komfortu tělesného, psychického a sociálního a nemoc či úraz jako diskomfort či ohrožení lidského organizmu s psychickými i sociálními důsledky, pak ani etika medicíny nemůže vynechávat některou z těchto tří vzájemně provázaných komponent. Může nabývat někdy příliš biologizujících pohledů, jindy naopak příliš psychologizujících či teologizujících, třeba i transcendentálních. Může nabýt i podoby politizující a ideologizující. Nic lidského asi nemůže být ani etice cizí.

Hledání a nalézání těžišť a etických východisek není jen věcí vzdělání. Vychází také z osobnosti člověka, z jeho vlastní zkušenosti a komparací se zkušenostmi jiných. Je možno vyučovat studenty, co je morálně přijatelné, a co není, v kontextu doby a kultury dané společnosti. Je možno apelovat na empatii či emoční stránky jednotlivce, který se rozhodl pro lékařské povolání. Není však možno zajistit, že se onen jedinec vždy podle návodu také zachová. Také ani nevíme, zda již máme dostatek návodů pro všechny přepestré situace, které medicína a její rozvoj přinášejí.

Medicína je ovšem pouze jedna z oblastí lidských vztahů. Etika na úrovni moderní společnosti stojí před řešením velkých a závažných otázek, nakolik má či smí člověk vstupovat do „díla božího“ nebo díla přírody, ač je zřejmé, že celé dějiny lidstva nejsou ničím jiným než právě tímto vstupováním. Jde o otázky od početí jako splynutí dvou buněk v jednu, život jedince dále se vyvíjejícího až po problémy spojené s jeho koncem. To zahrnuje tisíce situací k rozhodování vlastních, s jinými, o jiných i za jiné. Nejen z hlediska jedince, ale i „zájmové skupiny“ druhu Homo sapiens.

Mají být přirozené orgány a tkáně náhradními díly? Je naopak vhodnější je „pěstovat“ a tím se pasovat do role přírodního nebo božího tvůrce? A co všechno máme právo nahrazovat umělým způsobem? Jen klouby či vzhled, nebo také funkce mozku a tím měnit individualitu? Lze vždy zájem skupiny či společenství nadřadit zájmu jednotlivce? Jaká je vůbec cena zdraví, cena kvality lékařské práce, jde jen o požadavek léčit, nebo zejména vyléčit?

Stále platí, co už kdysi v antice vyslovil Seneca: „Lékaři platíme za práci, za jeho srdce mu zůstáváme dlužni.“ Platí to také při dravé komercionalizaci medicíny, která může i oddělit práci od srdce?

Teorie autentické etiky říká, že morální a etické je to, co je konáno z plného přesvědčení. Pouhé osobní přesvědčení o správnosti však v medicíně nestačí, neboť je silně modulováno vzděláním a zkušeností. Kde může být jeden přesvědčen, že už pomoci není a etické je nekonat, může jiný nabýt přesvědčení, že etické je naopak konat.

Rozhodne-li se sám pacient, je to pro lékaře úlevné. Zpravidla se však sám nerozhodne a žádá radu či rozhodnutí po lékaři. Je pak etické konat podle standardů, guidelines, postupů dokladovaných statistickou evidencí, osobní zkušenosti nebo prostě podle přesvědčení, které je jakousi komplexní syntézou všeho uvedeného? A je vůbec taková syntéza možná?

Nejen medicína západního světa vnímá (po jistých asociálně destruktivních tendencích neoliberalizmu a zaujetí neregulovaným trhem) obrozující vliv pojetí péče o lidské zdraví jako umění humanity čili lidskosti než jako pouhé podnikatelské činnosti. Podobné revize provádějí i jiné než jenom západní kultury, možná dokonce snáze na základě svých dávnějších tradic (Tucker, 2014).

Pod vlivem dění a tendencí také u nás člověka napadne, zda není občas třeba jakéhosi obrodného aktivizmu, nebo alespoň výkřiku „HODÍME záchranný kruh“ jako akronymu pro Hnutí za Obnovu Důstojnosti a Ideálů MEdicíny (Žaloudík, 2013). Jistě má jít o hnutí myslí spíše než hnutí s politickými cíli. Důstojnost a ideály medicíny, jimiž jsou pomoc bližním, hledání pravd o člověku a přírodě a podpora vzdělanosti, jsou totiž jejími vrcholně etickými principy, bez nichž medicína v kvalitě upadá a chřadne. Nejde pouze o to, aby etické aspekty lépe vstřebávala každodenní praxe i organizace moderní zdravotní péče, nýbrž aby je následovalo ekonomické, politické a právní vnímání zdravotnictví a jeho poslání v sociálně vyspělé a stabilní společnosti.

Lékaře ani pacienty k ideálnímu obrazu vytvořit neumíme, umíme je možná vychovávat, působit na ně příkladem, edukovat, sankcionovat. Do tohoto rámce je nutno ve všech formách vzdělávání pregraduálního, postgraduálního i osvětového vzít také etiku znalostí, postupů, informací. Dříve to byla doména církví. Část problémů se možná zvládla, část jen zamlžila či nahradila dogmatem nebo obavou ze sankce. Ve věřící společnosti je zavedení pravidel snazší. Ve společnosti vírou jen lehce dotčené, ale vírou neřízené, či dokonce víry zbavené, je to těžší. Je otázkou, zda společnosti s rysy té či oné totality jsou na tom s vírou hůře, či lépe než společnosti silně liberalizované. Nepochybně však historicky a pragmaticky vítězí víra v jednoho Boha spíše než v desítky bůžků a skřítků.

Podobně nadějnější může být věřit v jednu celistvou medicínu, nikoli vytvářet modly z dílčích technologií, postupů, populárních léků, lékařů či institucí. Víra v pomoc pacientům nepochybně pomáhá, a to i pokud se mají za bezvěrce. Pokud se však v medicíně nezklamou. A zklamat lze nejen nedostatkem znalostí, dovedností, provázaností postupů, ale také nekomunikativními a neetickými přístupy.

Každopádně se snáze o etice hovoří, než se do života vnáší. Mnohdy nevíme, co je správné, a pak je vskutku jediná možná cesta užít svého nejlepšího vědomí a přesvědčení, tedy rozumu i citu v jednotě.

Etika při podrobnějším rozboru zjevně nabízí více otázek než odpovědí. Není možná mylné poznamenat, že etika je také odpovědnost a motivace pravdivě se tázat.

Literatura

■ABBASI, I. N. Protest of doctors: a basic human right or an ethical dilemma. BMC Med Ethics, 2014; 10(15), s. 24.

■ARNOLD, M. H., FINNISS, D. G., KERRIDGE, I. Medicine‘s inconvenient truth: the placebo and nocebo effect. Intern Med J, 2014; 44(4), s. 398–405.

■BEAUDRY, N. Training of managers and politicians in ethics of science and ethics of public health. J Int Bioethique, 2013; 24(2–3), s. 125–132.

■BIGGAR, N. Why religion deserves a place in secular medicine. J Med Ethics, 2014 Apr 24. doi: 10.1136/medethics-2013-101776. [Epub ahead of print]

■CARTER, S. M., KERRIDGE, I., SAINSBURY, P., LETTS, J. K. Public health ethics: informing better public health practice. N S W Public Health Bull, 2012; 23(5–6), s. 101–106.

■DALOISO, V., RICCI, G., MINACORI, R. et al. The ethical and legal implications of nanotechnologies: a preliminary survey to picture the perceptions of law students and medical students. Clin Ter, 2014; 165(2), s. 109–114.

■DAUGHERTY BIDDISON, E. L., GWON, H., SCHOCH-SPANA, M. et al. The Community Speaks: Understanding Ethical Values in Allocation of Scarce Lifesaving Resources during Disasters. Ann Am Thorac Soc, 2014; 4, 24.

■GOLDACRE, B. Prolhaná věda (Bad Science). Brno: CPress, 2013. 312 s.

■GOLDACRE, B. Zkorumpovaná farmacie (Bad Pharma). Brno: CPress, 2013. 320 s.

■ILLICH, I. Limity medicíny aneb Nemesis medicíny či zaprodané zdraví. Brno: Emitos, 2012. 177 s.

■KALDIS, B. Could the ethics of institutionalized health care be anything but Kantian? Collecting building blocks for a unifying metaethics. Med Health Care Philos, 2005; 8(1), s. 39–52.

■KASENDA, B., VON ELM, E., YOU, J. et al. Prevalence, Characteristics, and Publication of Discontinued Randomized trials. JAMA, 2014, 12; 311(10), s. 1045–1051.

■KLEIN, N. Šoková doktrína (The shock doctrine). Praha: Argo, 2010. 546 s.

■KUMAR, P., TEMEL, J. S. Rozhovory o péči na konci života pacientů s pokročilým zhoubným nádorem. J Clin Oncol, 2013; 31(27), s. 3315–3319 (česká mutace JCO 2014, 6[1], s. 5–9).

■LEEDER, S. R. Ethics and public health. Intern Med J, 2004; 34(7), s. 435–439.

■McEWEN, J. E., BOYER, J. T., SUN, K. Y. et al. The Ethical, Legal, and Social Implications Program of the National Human Genome Research Institute: Reflections on an Ongoing Experiment. Ann Rev Genomics Hum Genet, 2014; 4, s. 224.

■MILLS, A. E., SPENCER, E. M. Values based decision making: a tool for achieving the goals of healthcare. HEC Forum, 2005; 17(1), s. 18–32.

■MORENO, J. D. Ethics consultation as moral engagement. Bioethics, 1991; 5(1), s. 44–56.

■NELSON, W. A., TAYLOR, E., WALSH, T. Building an ethical organizational culture. Health Care Management, 2014; 33(2), s. 158–164.

■RID, A., SAXENA, A., BAQUI, A. H. et al. Placebo use in vaccine trials: Recommendations of a WHO expert panel. Vaccine, 2014; 4, s. 12–14.

■STANKOVIC, B., STANKOVIC, M. Educating about biomedical research ethics. Med Health Care Philos, 2014; 4, 22.

■SVENAEUS, F. Empathy as a necessary condition of phronesis: a line of thought for medical ethics. Med Health Care Philos, 2014; 17(2), s. 293–299.

■TUCKER, J. D., NIE, J. B., CHEBY, Y. et al. Reviving medicine as the art of humanity in China. Lancet, 2014; 383(26), s. 1462–1463.

■VAN DER GRAF, R., VAN THIEL, G. J., VAN DELDEN, J. J. Best proven care‘ not always the best control. Ned Tijdschr Geneeskd, 2014; 158, s. A7227.

■WYNIA, M. K., PAPADAKIS, M. A., SULLIVAN, W. M., HAFFERTY, F. W. More than a list of values and desired behaviors: a foundational understanding of medical professionalism. Acad Med, 2014; 89(5), s. 71–74.

■ŽALOUDÍK, J. HODIME záchranný kruh? Rozhledy v chirurgii, 2013; 92(10), s. 543.

1.3Etika medicíny 21. století v historických kontextech

Marta Munzarová

Chceme-li se zamýšlet nad etikou medicíny, pak je třeba si na prvním místě položit otázku, zda má lékařství svou vnitřní, inherentní mravnost, anebo zda by se tato mravnost měla přizpůsobovat morálce „zevní“, podle toho, na čem se společnost v určitém okamžiku svého vývoje domluví, a tedy určí, co je vlastně mravné i pro konání lékaře. Názory různých myslitelů se často ocitají v poloze zcela protikladné. Této problematice je věnováno mnoho úvah, např. již v roce 2001 celé číslo The Journal of Medicine and Philosophy (Munzarová, 2003b); v našem diskutovaném kontextu jde o otázky naprosto klíčové.

V následujícím textu bude nejdříve představen velmi stručný nástin historie lékařské etiky odpradávna až do dnešních dnů. Budou připomenuta největší selhání lékařů v dějinách – a to tehdy, pokud se přizpůsobovali morálce „zevní“. Ztotožňovali se s názorem, že existuje život nehodný života (lebensunwertes Leben), který je možno beztrestně zničit, anebo ještě lépe využít pro dobro ostatních, např. jeho použitím ve výzkumu. Bude přiblížena dnešní situace na poli bioetiky a biomedicíny a významné mezinárodní dokumenty, jejichž tvorba je motivována právě obavou o člověka, jehož zájmy a blaho musí být nadřazeny zájmům společnosti a vědy. Lékařská etika nesmí být vydána napospas zcela náhodným proudům, které aktuálně převažují ve filozofii.

1.3.1Historie lékařské etiky

Obecně přijímaným základem etiky lékařů byla vždy etika vycházející z Hippokratovy přísahy (Munzarová, 1996a). V ní byla zakotvena řada závazných návodů, určujících správné jednání ve vztahu k nemocnému, stejně tak jako zdůraznění důležitosti „čistoty a posvátnosti života“ lékaře samotného. Rozhodování lékaře spočívalo na posouzení, zda určitá forma jednání vyústí v dodržení těchto zásad, a to nejen vůči nemocnému, ale i vůči sobě samému. V průběhu času byl text v naší kulturní oblasti uváděn do souladu se židovsko-křesťanskou tradicí a zásady byly rozšiřovány také o jiné povinnosti, aniž by byly v rozporu s oněmi původními, v přísaze uvedenými. Takové syntézy se staly výchozím bodem novějších lékařských přísah a etických kodexů. Nebylo žádných důvodů k tomu, cokoliv v tomto směru zpochybňovat.

Určitou změnu je možno vysledovat až v nedávných staletích. Lze připomenout teorii poznání Johna Locka, polemizující proti vrozeným idejím a pojmům, Rousseauovu interpretaci „společenské smlouvy“ a Kantovu angažovanost pro respekt k autonomii osoby (Veatch, 1981). K otevřené kritice výše uvedených zásad však dochází až ve druhé polovině 20. století, především v USA. Důvodem byly velké změny v oblasti společenské obecně (dostupnost vzdělání, rozšíření demokratických principů skrze uplatňování občanských práv, nedůvěra v autority a instituce jakéhokoliv typu apod.), stejně tak jako v lékařství samotném (specializace, institucionalizace, depersonalizace léčebné péče, přibývání těžkých a netušených etických problémů, souvisejících s novým poznáním a s novými možnostmi).

Mnozí si představovali, že v řešení různých dilemat mohou posloužit právnické předpisy, jiní zpochybňovali jakoukoliv etiku vůbec. Filozofové začali propagovat různé vzorce a mísili tradiční myšlení s variantami konsekvencialistických a deontologických teorií. Avšak teorie o „prima facie“ principech, zásadách evidentních na první pohled (Ross, 1939), měla mimořádný ohlas; brzy se stala vzorem pro to, „jak dělat lékařskou etiku“ (National commission). Vývoj principů má rovněž svou historii, dodnes jsou uznávány čtyři hlavní: respekt k autonomii nemocného, dobřečinění, neškození a spravedlnost (Beauchamp, Childress, 1979). Principy dobřečinění a neškození jsou v naprostém souladu s tradiční etikou hippokratovskou a princip spravedlnosti je znám a zvažován již od dob napoleonských válek. Významný lékař Dominique Jean Larrey třídil raněné na bitevních polích; přednostně byli ošetřeni ti, u nichž byla největší naděje na léčebný úspěch, naposled ti, kteří by pravděpodobně zemřeli, i kdyby byli ošetřeni. V literatuře je dodnes používán pro tento princip jeho termín „triáž“. I při dnešních hromadných katastrofách a v situacích akutních příjmů se uvažuje podobným způsobem. Princip spravedlnosti je jistě třeba promýšlet při třídění prostředků ve zdravotnictví.

A tak snad jen „nový“ princip respektu k autonomii člověka (nebo lépe jeho nepatřičné chápání a přílišné zdůrazňování) by mohl být někdy v nesouladu s hippokratovskou etikou. Hodnoty nemocného, jeho přání a preference musí být zcela jistě určujícími při výběru možných léčebných rovnocenných alternativ, je třeba získat jeho informovaný souhlas s veškerým děním, obzvláště ve výzkumu, a rovněž je nutné spolu s ním zvažovat možnost ukončení takové léčby, která je již zbytečná a/nebo nadměrně zatěžující. Je však otázkou, zda tato snažení nejsou jen „dobřečiněním“ a „neškozením“ a zda je vůbec třeba tuto záležitost zdůrazňovat jako samostatnou a nejdůležitější jednotku. Na autonomii nemocného nelze vždy stavět už i proto, že jedním z cílů léčby je nemocnému jeho autonomii naopak navracet. Je nutno také zdůraznit, že lékař není povinen vyhovovat jakémukoliv přání nemocného, pokud by bylo např. v rozporu s jeho vlastním svědomím (Munzarová, 1996b).

1.3.2Selhání lékařů

Uvažování nad touto otázkou se neobejde bez historických kontextů. Je nutné připomínat skvrnu, která se stala a která se nedá „odestát“; je třeba se z ní poučit. Jistě by se v historii našlo v tomto ohledu mnoho jiných skutečností, nejnázorněji je lze však demonstrovat z období nacizmu – nebo lépe z doby, která nacizmu předcházela (Alexander, 1949; Annas, 1992; Caplan, 1992; Daryl Charles, 2005; Lang, 2014; Lifton, 1986; Munzarová 1995 a 2012). V úvahách je proto třeba vrátit se až do konce 19. století, kdy se němečtí badatelé, aplikující Darwinovo učení na společnost, obávali degenerace lidské rasy a snažili se prosazovat nový druh hygieny – rasovou hygienu. Ta do 20. let 20. století, kdy se část stoupenců rasové hygieny ztotožnila s národním socializmem, spolu s biologií (resp. biologizmem) sehrála podstatnou úlohu v nacistické ideologii. Biomedicínská nacistická politika padla na již připravenou a úrodnou půdu. Na německých univerzitách byly zakládány a všestranně podporovány ústavy věnující se rasové hygieně a tento obor se stal i vyučujícím předmětem již před nástupem Hitlera k moci. Genetické registry ústavů byly velkým pomocníkem v „zátahu“ na Židy a na jiné nežádoucí kategorie obyvatelstva po začátku války. Nacističtí vůdci často mluvili o národním socializmu jako o formě aplikované biologie a lékaři byli v celém tomto hnutí velmi aktivní. Přidávali se k nacistické straně dříve a ve větším počtu než jiné profesní skupiny. Již v roce 1937 byli lékaři zastoupeni v SS sedmkrát častěji než ostatní zaměstnaní muži.

Praktickým vyústěním tohoto dění byly tři hlavní programy.

■Zákon o sterilizaci (červenec 1933) – povoloval nucenou sterilizaci kohokoliv, kdo trpěl – podle tehdejších představ – geneticky podmíněnou nemocí (schizofrenie, maniodepresivní psychózy, epilepsie, Huntingtonova chorea, slepota, hluchota a těžké případy alkoholizmu). Odhaduje se, že celkový počet sterilizovaných dosáhl v Německu 400 000. Byl podporován i výzkum, týkající se otázek kritérií, metod a následků sterilizace; bylo zveřejněno více než 180 doktorských prací s touto tematikou.

■Norimberské zákony (podepsány Hitlerem v roce 1935) – vyřazovaly Židy ze společnosti, manželství, sexuální vztahy mezi Židy a nežidy byly zakázány a přísně trestány. Existovaly i zákony týkající se „manželského zdraví“: manželé byli před uzavřením sňatku „vyšetřováni“ proto, aby nedošlo k zašpinění rasy.

■Akce eutanazie, v nacistické terminologii označovaná T4 (1939–1941) – němečtí lékaři vraždili německé občany, postižené děti a dospělé, převážně psychiatrické pacienty, jejichž život ohodnotili jako život nehodný života (lebensunwertes Leben). Je prokázáno, že mezi tímto masovým vražděním a holokaustem byla přímá a jasná souvislost, a to jak po stránce teoretické (medicinalizace antisemitizmu), tak i praktické. Postižení lidé byli prvními oběťmi masového zabíjení (a to i plynem), jejich mrtvá těla byla spalována v německých krematoriích a zápach ze spálených těl předcházel pachu kremačních pecí ve vyhlazovacích koncentračních táborech. Podle dokumentů nalezených po válce bylo v šesti německých „centrech eutanazie“ mezi lednem 1940 a srpnem 1941 zplynováno 70 273 lidí.

Z uvedeného vyplývá, že lékaři nebyli jen pouhými pěšáky v tomto dění. Připravili např. zákon o nucené sterilizaci postižených, a to ještě před nástupem Hitlera k moci, takže poté mohl být okamžitě přijat. Byli ochotni zabíjet lidi nemohoucí, byli těmi, kteří stáli na rampě v Osvětimi i jinde a třídili příchozí – buď přímo do plynu, nebo ještě k práci (museli mít licenci na vykonávání praxe a antropologickou nástavbu). Byli těmi, kteří prováděli pokusy na lidech, doprovázené mučením i smrtí.

V květnu 2012 se němečtí lékaři omluvili za sadistické experimenty a další zločiny svých kolegů z nacistické éry. Omluva je součástí deklarace, kterou přijali členové německé Spolkové lékařské komory na zasedání v Norimberku (Bundesärztekammer). Uznali, že tyto zločiny nebyly jen dílem jednotlivých lékařů, ale angažovali se v nich i přední členové tehdejší zdravotnické komunity. Požádali o odpuštění jejich oběti z řad živých i zesnulých a jejich potomky. Podle nich by tyto události měly sloužit i jako varování pro budoucnost.

1.3.3Dnešní situace – hodnoty společnosti, biomedicína a bioetika

Současná společnost považuje za nejvyšší hodnoty výkon, kariéru, úspěch, zdraví, mládí a krásu a plete si důstojnost člověka s jeho užitečností. Základním pilířem kultury Evropy byl odedávna etický princip vzájemné pomoci a vzájemné odpovědnosti, dnes začíná převažovat to, co je užitečné pro společnost (co největší dobro pro co největší počet osob), a významným pojmem v hodnocení života se stává jeho kvalita. Ta je však viděna z pohledu hédonistického, a navíc je posuzována zvenčí, někým jiným než člověkem samotným. Začne-li být kvalita života nejvyšší hodnotou, pak je evidentní, že některý život bude vnímán jako neužitečný, nebo dokonce jako nelidský. Není vůbec divu, že lidé s postižením mají strach a vydávají stanoviska o bioetice a lidských právech (Munzarová 2002, 2003a).

Názory na to, co je dobro a co je zlo, co je správné a co nesprávné, jsou různé. Bývalo tomu tak vždy. Dnes se však situace velmi změnila: hledání a rozlišování uvedeného není vnímáno jako podstatné, jelikož „stejně žádná společná pravda neexistuje“ a každý z nás má právo na svou „vlastní pravdu“ a na svou „vlastní morálku“.

Pokrok, věda a vývoj jsou velmi vysoce oceňovány. V rámci nových technologií věříme v jakýsi automatizmus; je-li možné něco zkusit, pak to určitě uskutečněno bude, ať se nám to líbí, nebo ne. Věříme ve svobodu vědců vynalézat, ve svobodu technologů rozvíjet své umění, ve svobodu podnikatelů investovat a mít zisky, ve svobodu jednotlivců využívat technologie k ukojení všech osobních přání a tužeb, včetně reprodukce jakýmkoliv způsobem. V kontextu biomedicíny jde o soucitný humanitarizmus: moderní svět si cení takových hodnot, jako je léčení nemocí, prodlužování délky života a úleva od veškerých potíží. Pluralizmus a relativizmus však stěží dosáhnou konsenzu v otázkách, co máme podpořit a čemu máme naopak oponovat. Jakékoliv námitky jsou odsuzovány jako náboženské nebo sektářské. Mnozí se ani nechtějí vyjadřovat, zda je něco dobré, nebo špatné, správné, nebo nesprávné; a to ani v záležitostech svých, natož pak jiných lidí, nebo dokonce celé společnosti. Nejhorší na tom všem je, že smysl našeho lidství je kvůli vědecko-technologickému přístupu ke světu změněn (Kass, 2001).

Vše uvedené má vliv i na pojetí „lidskosti“, a to velmi negativní (Leffel, 1999). Jak vysvětlíme, že se objevují žaloby namířené na lékaře, kteří údajně připustili, aby došlo k „nesprávnému zrození“ (wrongful birth) dítěte, postiženého např. Downovým syndromem (wrongful life)? Objevují se i jiná, dříve netušená spojení slov typu „právo narodit se“ a „právo nenarodit se“. Embryo stvořené v laboratoři je pod ochranou zákonů, avšak v okamžiku, kdy je implantováno matce, může být na základě jiného zákona potraceno. „Přebytečná“ embrya, ač byla stvořena s cílem narození dítěte, jsou poté používána k účelu zcela jinému, degradována na výzkumný materiál. Náhradní matky jsou mnohde povinny podstupovat pravidelná vyšetřování a při podezření na postižení dítěte nuceny podstoupit potrat (objednavatel si přál mít dítě zdravé!). Každý má přece právo „pořídit si dítě“, a to za pomoci jakýchkoliv postupů. A navíc podle vlastních představ – s patřičným genetickým make-upem. Tato science-fiction se pomalu začíná naplňovat; málokdo dnes dítě vnímá jako dar bez zásluhy, anebo dokonce jako zázrak. Objevují se i názory podporující možnosti enhancementu – zdokonalování vlastností člověka (např. i zasahováním do jeho genomu).

Snad nejhorší skutečností je, že profesoři tzv. bioetiky, přednášející na významných světových univerzitách, popírají status osoby u lidí, kteří postrádají určité sebeuvědomění. Tyto osoby „mohou tedy být buď zabity, nebo ponechány zemřít, anebo udržovány při životě, podle toho, jak si vybereme“ (Harris, 1999). Navrhují rovněž, aby postižené děti byly zabíjeny (Kuhse, 1985). Časopis Journal of Medical Ethics (!) publikuje články schvalující např. i „potrat po narození“, a to z různých důvodů. Autoři (v tomto případě) nediskriminují děti s postižením, vše se týká i dětí zdravých (Giubilini, 2012). Profesor (působící v Oxfordu) navrhuje odnětí licence a potrestání lékaře i jinými mechanizmy tehdy, pokud by neposkytl žádanou „péči“ (péče = vyhovění žádosti o zabití) vzhledem k výhradám svědomí (Savulescu, 2006). Tentýž autor přitom zdůrazňuje povinnost zkoumat enhancement i v oblasti mravnosti za pomoci lékařských technologií (Savulescu, 2014).

Toto je obraz dnešní bioetiky. Vyučují-li však tito lidé současné i budoucí lékaře a zveřejňují-li články podobného ražení ve významných etických a lékařských časopisech, orientují pomalu, ale jistě i panující veřejné mínění k náhledu, že existuje život nehodný života, který není třeba ochraňovat a který je možno beztrestně zničit (opět život nehodný života – lebensunwertes Leben?).

Jak patrno, určitý způsob uvažování je až znepokojivě podobný tomu, který předcházel nacizmu. Vždyť již Všeobecná deklarace lidských práv (1948) byla reakcí na barbarské činy, které urážely svědomí lidstva v období nacizmu a druhé světové války. Valné shromáždění Spojených národů ji přijalo v naději na nový obraz světa, v němž bude přiznána inherentní důstojnost a stejná a nezcizitelná práva všem členům lidské rodiny, jelikož toto je základem svobody, spravedlnosti a míru ve světě. Její sedmý článek zní: „Všichni mají právo na stejnou ochranu proti jakékoliv diskriminaci, která porušuje tuto deklaraci, a proti každému podněcování k takové diskriminaci.“

Můžeme dospět, aniž bychom si to přáli a aniž bychom si toho všímali, k čemusi podobnému oněm barbarským činům. Tehdy to byla eugenika a vize biologicky čisté populace, dnes to může být hrubý utilitarizmus, hédonizmus a ne-osoby (a časem eugenika – již v plné síle).

1.3.4Jaká etika pro lékařskou etiku ve 21. století?

Na rozdíl od uvedeného smutného obrazu dnešních hodnot a různých názorů si však lékaři v naprosté většině plně uvědomují, že pro ně je určitá společná mravnost nutností. A ostatně všichni, dříve než mohli začít vykonávat jakoukoliv praxi, museli před veřejností slíbit, že budou dodržovat určité nepřekročitelné zásady, jejichž kořeny sahají až k Hippokratově přísaze. Je proto třeba trvat na této samozřejmé povinnosti, bez níž by lékařský stav přišel o svou vlastní podstatu a důstojnost. Jde přece – ve vztahu k jedincům, a tedy i ke společnosti – o smlouvu doslova posvátnou (anglicky covenant), nikoliv o kontrakt; jde o závazek mravní.

Váhají-li někteří, ke kterému myšlenkovému proudu se přidat, pak nejlepším řešením je opřít se o logické myšlení zdravého rozumu a také o teleologické pojetí dobra podle Aristotela: Každá činnost má svůj vnitřní účel (vnitřní určení) a konečný cíl (télos). Pokud činnost směřuje k danému cíli, pak můžeme mluvit o dobru – „cílem lékařství jest zdraví“ (Aristoteles, Pellegrino). Je však nutné zahrnout do všech úvah i jedinečné setkání dvou lidí. Být nemocen a být léčen jsou univerzální lidské zkušenosti. Proto lékařství existuje, a ne proto, že by je společnost stvořila jako určitý druh povolání. Jakékoliv cíle nebo účely, které jsou k medicíně přiřazovány zvenčí, mohou vést k jakési „externí morálce“ s možnými nebezpečnými implikacemi pro dobro pacienta.

V důsledku mohutného a obdivovaného pokroku v oblasti biomedicíny narůstá na celém světě obava, aby výsledky vědy nemohly být zneužívány proti člověku a aby člověk byl chráněn před nepřiměřenými zásahy do své identity. Významné organizace proto vytvářejí dokumenty zaměřené na tuto ochranu (např. Rada Evropy – Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny [Oviedo, 1997] – včleněna do Sbírky mezinárodních smluv ČR č. 96/2001 a dodatkový protokol k této Úmluvě o zákazu klonování lidských bytostí – viz Sbírka mezinárodních smluv ČR č. 97/2001; UNESCO – Všeobecná deklarace o lidském genomu a lidských právech, 1997 apod.). Většina úmluv a deklarací se ve svých preambulích odvolává na zmíněnou Všeobecnou deklaraci lidských práv z roku 1948.

Druhý článek Úmluvy Rady Evropy zní: Nadřazenost lidské bytosti: Zájmy a blaho lidské bytosti jsou nadřazeny zájmům společnosti nebo vědy. A jelikož celá lékařská etika vychází ze vztahu mezi tím, který trpí, a tím, který má to privilegium, že mu může pomoci – není třeba vůbec o tom dále diskutovat. Lékař nemůže být agentem zájmů společnosti nebo vědy. Je-li zároveň lékařem i vědcem a stojí-li nad nemocným, který se mu svěřuje a který mu věří, pak zájem nemocného nutně převáží nad sebevětším vědeckým objevováním, s výjimkou terapeutického výzkumu s nadějí na dobro pro dotyčného nemocného.

V našem kontextu je však nutné připomenout naprosto dokonalé německé směrnice pro experimentování zahrnující lidské účastníky (z roku 1931), které v mnohém předběhly svou dobu (Munzarová, 2005). Bohužel jsou však i důkazem, že rozličné směrnice, úmluvy, deklarace a kodexy nezaručí samy o sobě to, co vyhlašují, nejsou všemocné. Záleží vždy na těch, jimž jsou určeny. V době jejich platnosti (až do roku 1945) lékaři prováděli hrůzné pokusy na lidech, doprovázené mučením a smrtí; byli pak odsouzeni „lékařským“ soudem v Norimberku v roce 1947 (Annas, 1992).

Jak je vůbec možné, že lidé vzdělaní, kteří přísahali na text vycházející z Hippokratovy přísahy, mohli takto klesnout? A nehrozí i dnes selhání – netýká se snad varování německých kolegů každého z nás? Stačí připomenout četná pochybení lékařů v etice výzkumu s účastí lidských subjektů v období poválečném. Nejcitovanější je studie Henry K. Beechera (Beecher, 1966), který popsal hrubá zneužívání nemocných v tomto směru. Lze uvést i studii sledující přirozený průběh příjice u chudých venkovských černochů v Tuskegee (obec v Alabamě) v letech 1932–1972, kdy již byla známa účinná léčba syfilis (Munzarová, 2005). Je potřeba být stále ve střehu. Vždyť současná, výše uvedená atmosféra není vůbec příznivá pro lidi nemohoucí a naopak je až příliš příznivá pro vědecká zkoumání a pro pokrok – za každou cenu.

Podle mého názoru se dnes zapomíná na důležité (ne-li nejdůležitější) poselství Hippokratovy přísahy: V čistotě a v posvátnosti budu střežit svůj život a své umění. Je třeba se starat nejen o „umění“, ale i o „život“. Toto doporučení může být velmi dobrým pomocníkem před selháními různého druhu a snad i tou nejlepší výzvou pro lékařskou etiku 21. století.

Lidé se dosud domnívají, že lékaři jsou elitou (a mnozí lékaři jsou téhož názoru). Co je to být elitou? Je to výběr těch nejlepších osobností? A co je to osobnost? Být osobností znamená být člověkem celým, prostým jakékoliv vnitřní rozeklanosti, dvojakosti, nejasnosti a neupřímnosti; člověkem, který vyznává a zastává to, co za pravdu považuje, i když je to nečasové a nelíbivé; člověkem, který na zásadní otázky neodpovídá snad, možná, z tohoto hlediska, pod tímto zorným úhlem, nýbrž který říká ano, nebo ne; člověkem, který není sevřen jen ve svém úzkém oboru a který se zabývá i otázkami nejdůležitějšími, otázkami smyslu života; člověkem, který pěstuje nejen rozum, ale i cit a vůli, poněvadž dobře ví, že jednostranné zdůrazňování rozumu vede k dezintegraci, která se pak odráží i v jednostranném chápání všech věcí lidských. Je třeba v tomto směru na sobě denně pracovat, hledat rozdíl mezi správným (a tedy dobrým) a nesprávným (špatným, zlým). A pracovat na sobě i ve smyslu podpory respektu k důstojnosti každého – ve vší jeho jedinečnosti, křehkosti a slabosti.

Lékaři by měli obnovit pěstování alespoň základních ctností (Pellegrino): důvěru, bez níž nemůže správný vztah existovat; potlačování vlastních zájmů při vědomí toho, že osoba, jíž sloužíme, je bytostí zranitelnou a bezmocnou, často závislou na moci naší; intelektuální čestnost, jelikož činnost přesahující vlastní odborné znalosti a schopnosti může spíše uškodit než prospět; soucit, jelikož pochopení důvodů jedinečného stavu tísně je základním klíčem k jejímu hojení; odvahu vytrvat v dobrém tváří v tvář dnešní komercializaci, depersonalizaci a industrializaci profesního života; opatrnost a rozvážnost v každém konání proto, aby zvolené postupy odpovídaly jak po technické stránce, tak i po stránce mravní dobru ošetřované osoby.

Každý z nás by se měl denně tázat sám sebe: Je skutečně mým prvořadým zájmem zájem tohoto nemocného? Jsem si vědom/a toho, že nelze uvažovat jen v abstraktních pojmech (což může vést k odlidštění, bez vztahu a bez soucitu)? Vnímám to, že mohu nemocným pomáhat, jako privilegium a jako poctu? A zasloužím si ji vůbec? Uvědomuji si, že největší zárukou pro nemocného, ať již jde o výzkum, nebo o běžnou léčbu a péči, je přítomnost vyškoleného, informovaného, inteligentního, čestného, odpovědného a soucítícího lékaře?

Z našeho zamyšlení jednoznačně vyplývá, že lékařství má svou inherentní mravnost, která se nemůže a nesmí přizpůsobovat měnícím se názorům „zevním“. Lékařům je přece jasné, že nelze dělat rozdíly mezi lidmi. Těžce postižené dítě je v jejich očích na tom stejně jako nositel Nobelovy ceny. Oba mají stejnou inherentní hodnotu a oba jsou jejich nemocnými, kterým se snaží pomoci. Měli by však explicitně a hlasitě odsuzovat názory uvedené výše, mlčení může vést ke spoluvině. A proto (avšak nejen proto) je vhodné na závěr zopakovat, že jakékoliv cíle nebo účely, které jsou k medicíně přiřazovány zvenčí, mohou vést k „externí morálce“ s možnými nebezpečnými implikacemi jak pro dobro pacienta, tak pro dobro lékaře. Velmi snadno může dojít k narušení jeho integrity a mravnosti.

Literatura

■ALEXANDER, L. Medical science under dictatorship. N Engl J Med, 1949; 241, s. 39–47.

■ANNAS, G. J., GRODIN, M. A. (eds.) The Nazi doctors and the Nuremberg Code. Human rights in human experimentation. New York, Oxford: Oxford University Press, 1992.

■ARISTOTELÉS. Etika Nikomachova. Praha: Petr Rezek, 1996.

■BEAUCHAMP, T. L., CHILDRESS, J. F. Principles of Medical Ethics. New York: Oxford University Press, 1979. 7th ed., 2013.

■BEECHER, H. K. Ethics and clinical research. N Engl J Med, 1966; 274, s. 1354–1360.

■BUNDESÄRZTEKAMMER – Nürnberg, 5/2012. Dostupné z: http://www.bundesaerztekammer.

■CAPLAN, A. L. (ed.) When medicine went mad. Bioethics and the Holocaust. Totowa, New Jersey: Humana Press, 1992.

■DARYL CHARLES, J. The devolution of personhood in the Weimar and pre-Weimar era. Ethics & Medicine, 2005; 21(1), s. 41–54.

■GIUBILINI, A., MINERVA, F. After-birth abortion: why should the baby live. J Med Ethics. Dostupné z: doi: 10.1136/medethics-2011–100411 published online first 23 February 2012.

■HARRIS, J. The concept of the person and the value of life. Kennedy Institute of Ethics, 9.4, 1999, s. 293–308.

■KASS, L. R. Preventing a Brave New World: why we should ban human cloning now. May 21, 2001 issue of The New Republic.

■KUHSE, H., SINGER, P. Should the baby live? The problem of handicapped infants. Oxford: Oxford University Press, 1985.

■LANG, H. J. Ženy z bloku 10. Lékařské pokusy v Osvětimi. Praha: Ikar, 2014.

■LEFFEL, J. Inženýrství života aneb Jak v postmoderní době definovat „lidskost“. Centrum pro studium demokracie a kultury: Teologický sborník, 1999; 1, s. 65–73.

■LIFTON, J. L. The Nazi doctors and the psychology of genocide. Basic Books, A Division of Harper Collins Publishers, 1986.

■MUNZAROVÁ, M. Nacismus a lékařská etika. Praktický lékař, 1995; 75, s. 375–377.

■MUNZAROVÁ, M. Zamyšlení nad Hippokratovou přísahou. Praktický lékař, 1996a; 76, s. 456–457.

■MUNZAROVÁ, M. Princip autonomie a lékařská etika. Praktický lékař, 1996b; 76, s. 615–616.

■MUNZAROVÁ, M. Toward the abolition of man: the voice of disabled persons cannot be ignored. Bull Med Eth, 2002; 1, s. 13–21.

■MUNZAROVÁ, M. Stanovisko osob s postižením k bioetice a k lidským právům/aneb Jak učit lékařskou etiku. Praktický lékař, 2003a; 83, s. 101–104.

■MUNZAROVÁ, M. K otázce vnitřní mravnosti lékařství. Praktický lékař, 2003b; 83, s. 170–173.

■MUNZAROVÁ, M. Lékařský výzkum a etika. Praha: Grada Publishing, 2005.

■MUNZAROVÁ, M. Proč NE eutanazii. Ještě k článku Tomáše Hříbka „Za etiku bez teologie“. Filosofický časopis, 2012; 60, s. 403–420.

■NATIONAL COMMISSION for the protection of human subjects of biomedical and behavioral research: The Belmont report: Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects research, 1979. In REICH, W. T. (ed.) Encyclopedia of bioethics. 2nd ed. New York: Simon & Schuster Macmillan, 1995, s. 2767–2773.

■PELLEGRINO, E. D. The internal morality of clinical medicine. A paradigm for the ethics of the helping and healing professions. Journal of medicine and philosophy, 2001; 26, s. 559–579.

■ROSS, W. D. The foundation of ethics. Oxford: Clanderon Press, 1939.

■SAVULESCU, J. Conscientious objection in medicine. British Medical Journal, 2006; 332, s. 294–297.