Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc., a kolektiv

KAPITOLY Z DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKY V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ

Hlavní autor a editor:
MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc.

Kolektiv spoluautorů:
Prof. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D., MUDr. Michael Fanta, Ph.D., doc. MUDr. Daniela Fischerová, Ph.D., MUDr. Filip Frühauf, MUDr. Lukáš Hruban, Ph.D., MUDr. Petr Janků, Ph.D., MUDr. Dana Koryntová, CSc., prof. MUDr. David Kužel, CSc., MUDr. Zdeňka Lisá, doc. MUDr. Michal Mára, CSc., prof. MUDr. Jaromír Mašata, CSc., MUDr. Kristýna Němejcová, MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Sláma, CSc., doc. MUDr. Pavel Strnad, CSc., doc. MUDr. Jana Vrbíková, Ph.D., doc. MUDr. Michal Zikán, Ph.D.

Recenzent:
Doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2018
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2018

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7053. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Marie Zelinová
Sazba a zlom Jakub David
Obrázky 11.1, 16.1 až 16.5 podle podkladů autorů překreslil Jakub David, obr. 7.1 převzat z publikace Roztočil, A., a kol. Moderní gynekologie. Praha: Grada Publishing, 2011, ostatní obrázky a fotografie dodali autoři.
Počet stran 224 + 8 stran barevné přílohy
1. vydání, Praha 2018

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2347-6 (ePub)
ISBN 978-80-271-2346-9 (pdf)
ISBN 978-80-247-5604-2 (print)

Autorský kolektiv

Hlavní autor a editor:

MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Spoluautoři:

Prof. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D.

Ústav patologie 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Michael Fanta, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Daniela Fischerová, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Filip Frühauf

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Lukáš Hruban, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika LF Masarykovy univerzity a FN, Brno

MUDr. Petr Janků, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika LF Masarykovy univerzity a FN, Brno

MUDr. Dana Koryntová, CSc.

Pronatal s.r.o., Praha

Prof. MUDr. David Kužel, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Zdeňka Lisá

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Michal Mára, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Kristýna Němejcová

Ústav patologie 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Prof. MUDr. Jiří Sláma, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Pavel Strnad, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Doc. MUDr. Jana Vrbíková, Ph.D.

Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. Michal Zikán, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Seznam zkratek

aCAMP

cyklický adenosinmonofosfát

ACTH

adrenokortikotropní hormon (adrenocorticotropic hormone)

ADNEX

matematický model k predikci histologického typu nádoru (assessment of different neoplasias in adnexa)

AES

Androgen Excess Society

AFC

počet antrálních folikulů (antral follicle count)

AGC

atypické žlázové buňky

AGC-NEO, AGC-FN

žlázové buňky spíše neoplastického původu (atypical glandular cells favour neoplastic, Bethesda 2014)

AGC-NOS

blíže nespecifikované atypické žlázové buňky (atypical glandular cells not otherwise specified, Bethesda 2014)

AIB1

koaktivátory steroidních receptorů

AIM

akutní infarkt myokardu

AIS

prekancerózy žlázového epitelu (endocervical adenocarcinoma in situ, Bethesda 2014)

AMH

antimülleriánský hormon

ART

metody asistované reprodukce

ASC-H

atypické dlaždicové buňky nevylučující přítomnost high-grade dlaždicové léze (atypical squamous cells cannot exclude HSIL, Bethesda 2014)

ASC-US

atypické dlaždicové buňky nejasného významu (atypical squamous cells of undeter- mined signifikance, Bethesda 2014)

ASRM

American Society for Reproductive Medicine

aTPO

tyreoidální peroxidáza

BD

deficit bikarbonátových bází (base deficit)

BE

deficit bikarbonátových bází (base excess)

BMI

body mass index

CA 125

nádorový marker

CA 19-9

nádorový marker

CC

klomifen citrát (clomifene citrate)

CEA

nádorový marker (karcinoembryonální antigen)

CMG

cystometrogram, grafické znázornění tlaků a objemů v močovém měchýři v čase

COC

kombinovaná hormonální antikoncepce (combined oral contraception)

CPA

cyproteron acetát

CRP

C-reaktivní protein

CTG

kardiotokografie, kardiotokografický záznam

DHEAS

dehydroepiandrosteronsulfát

DHT

dihydrotestosteron

DIE

hluboká infiltrující endometrióza

DM

diabetes mellitus

DM2

diabetes mellitus 2. typu

DMO

dětská mozková obrna

DSM-5

nejnovější systém klasifikace FSD (2013)

D-VIN

diferencovaná vulvární intraepiteliální neoplazie (differentiated type vulvar intra- epithelial neoplasia)

E-BTO

endometroidní borderline nádor ovaria

E2

estradiol

EE2

ethinylestradiol

EmGD

endometriální glandulární dysplazie

ESHRE

European Society for Human Reproduction and Embryology

ESHRE/ASRM

kritéria pro diagnostikování PCOS (Rotterdamský konsenzus, 2003)

ESN

endometriální stromální uzel

ESS

endometriální stromální uzly a sarkomy

FAI

index volných androgenů

FG

skóre k hodnocení stupně ochlupení (skóre podle Ferrimana a Gallweyho)

FIGO

Mezinárodní gynekologicko-porodnická společnost (Fédération Internatio- nale de Gynécologie et d'Obstétrique)

FNPO

počet folikulů na jeden vaječník (follicle number per ovary)

FOD

dysfunkční orgasmus (female orgasmic disorder)

FSD

ženské sexuální dysfunkce (female sexual dysfunctions)

FSH

folikulostimulační hormon

FtM

transsexualismus female to male

FVC

mikční karty (frequency-volume charts)

FW

sedimentace erytrocytů

GDM

gestační diabetes mellitus

GnRH

gonadotropin uvolňující hormon (gonadotropin-releasing hormone)

GnRHa

analog GnRH

HAK

hormonální antikoncepce

hCG

humánní choriový gonadotropin (human chorionic gonadotropin)

HE4

nádorový marker (human epididymal protein-4)

HGSC

high-grade serózní karcinom

HIE

hypoxicko-ischemická encefalopatie

HPV

human papillomavirus

HRT

hormonální substituční terapie (hormone replacement therapy)

HSIL

těžké dlaždicobuněčné prekancerózy (high-grade squamous intraepithelial lesion, Bethesda 2014)

HSDD

nedostatečná sexuální touha (hypoactive sexual desire disorder)

ICS

Mezinárodní společnost pro kontinenci (International Continence Society)

IGF-1

inzulinový růstový faktor (insulin-like growth factor I)

IGFBP

inzulinu podobný růstový faktor vázající proteiny (insulin like growth factor bin- ding protein)

ICHS

ischemická choroba srdeční

IOTA

mezinárodní pracovní skupina pro ovariální nádory (International Ovarian Tumor Analysis)

IPL

intenzivní pulzní světlo, laser

IR

inzulinová rezistence

ISD

insuficience vnitřního sfinkteru uretry (intrinsic sphincter deficiency)

ISSVD

Mezinárodní společnost pro studium vulvovaginálních nemocí (International Socie- ty for the Study of Vulvovaginal Disease)

IUD

nitroděložní tělísko (intrauterine device)

IUGA

International Urogynecological Association

IVF

fertilizace in vitro

JZ

junkční zóna

LAVH

laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie

LBC

cytologie z tekutého média (liquid based cytology)

LG-ESS

low-grade endometriální stromální sarkom

LGSC

low-grade serózní karcinom

LH

luteinizační hormon

LPP

leak point pressures

LSIL

lehké dlaždicobuněčné prekancerózy (low-grade squamous intraepithelial lesion, Bethesda 2014)

M-BTO

mucinózní borderline nádor ovaria

MetSy

metabolický syndrom

MRI

magnetická rezonance

MtF

transsexualismus male to female

NCAH

neklasická forma adrenální hyperplazie (non-classical adrenal hyperplasia)

NIH

National Institute of Health

NILM

normální nálezy bez neoplastických intraepiteliálních změn a malignity (negative for intraepitelial lesions or malignity, Bethesda 2014)

NMR

nukleární magnetická rezonance

OAB

hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder)

OGTT

orální glukózový toleranční test

Pabd

abdominální tlak

PCO

polycystická ovaria (polycystic ovaries)

PCOS

syndrom polycystických ovarií (polycystic ovary syndrome)

PCR

polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction)

Pdet

detruzorový tlak

PEComy

nádory z perivaskulárních epiteloidních buněk

PGAD

syndrom permanentního sexuálního vzrušení (persistent genital arousal disorde)

PGT

porušená glukózová tolerance

PKK

postkoitální krvácení

POF

předčasné ovariální selhání (premature ovarian failure)

PRL

prolaktin

Pves

intravezikální tlak

PVR

postmikční reziduum

ROMA

predikční model při diagnostice ovariálních nádorů (risk of ovarian malignancy algo- rithm)

RMI

index rizika malignity (risk of malignancy index)

17-OHP

17-hydroxyprogesteron

S-BTO

serózní borderline nádor ovaria

SCJ

skvamokolumnární junkce

SHBG

sexuální hormony vázající globulin (sex hormone-binding globulin)

SPRM

selektivní modulátory progesteronových receptorů

STIC

serózní tubární intraepiteliální karcinom

STUMP

hladkosvalové nádory nejistého maligního potenciálu (smooth muscle tumor of uncertain malignant potential)

TBG

tyroxin vázající globulin (thyroxine-binding globulin)

TK

krevní tlak

TRH

tyreotropin uvolňující hormon (thyrotropin-releasing hormone)

TSH

tyroideu stimulující hormon (thyrotropin-stimulated hormone)

UAE

embolizace děložních tepen

UPP

uretrální tlakový profil

UVJ

uretrovezikální junkce

UZ

ultrazvuk, ultrazvukový záznam

VCU

videocystouretrografie

VVV

vrozené vývojové vady dělohy

WHO

Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

Úvod

Pacient obvykle nepřichází k lékaři s nemocí, přichází s potíží, se symptomem, který ovšem ve většině případů může být způsoben celou řadou nemocí, často velmi odlišných.

Diferenciální diagnostika je oblast medicíny, která se zabývá diagnostickým postupem od příznaku k závěrečné diagnóze. Někdy je to snadné, někdy je to obtížné až k nemožnosti, někdy nezbývá než na diagnózu nečekat nebo dokonce rezignovat a pokusit se o léčbu jen podle pravděpodobné příčiny (když jsme úspěšní, myslíme, že náš odhad byl správný – tzv. diagnóza ex iuvantibus – nemusí to ovšem vždy být pravda: ustoupily-li pánevní bolesti po antibiotické terapii, nemusely být nutně způsobeny adnexitidou).

Pacientky, a bohužel i mnozí lékaři, symptom a nemoc zaměňují. Dnešní éra internetu, samodiagnostiky a samoléčení k tomu jen přispívá. Všichni to známe: „Jaké máte potíže?“ –„Mám zánět.“ Nedávno si mně jedna pacientka stěžovala, že „nerozpozná menstrua ci a ovulační krvácení“. Nechtěla si nechat vysvětlit, že prostě nepravidelně a skoro pořád krvácí a že diagnostika, proč krvácí, není úplně jednoduchá a nemusí jít ani o menstruaci, ani o ovulační krvácení.

Běžné učebnice ovšem od symptomu k nemoci nepostupují a diferenciální diagnostika se nevyučuje (ostatně ani nezkouší) – začínající lékař ji obvykle jen tak intuitivně pochytává ze zkušeností s pacientkami a z kontaktu se staršími kolegy. Často pak postupuje tak, že nabere škálu laboratorních vyšetření a pošle pacientku na ultrazvuk. Jenomže laboratorní výsledky pak neumí interpretovat ve vztahu k symptomu, eventuálně se jimi nechá přímo zavést (je-li negativní kultivace moči, znamená to pouze, že v moči není bakterie, která roste na běžných půdách, ovšem na těch neroste ani Chlamydia trachomatis, ani Neisseria gonorrhoeae). K ultrazvuku vyslovím názor, že každý gynekolog má mít ultrazvuk v ambulanci a má být schopen základní orientace, ale že ultrazvukovému vyšetření má předcházet anamnéza a klinické vyšetření. Když už lékař pacientku na ultrazvukové vyšetření odesílá, má napsat svůj klinický závěr a diferenciálně diagnostickou otázku určenou vyšetřujícímu. Postup, který znám z některých pracovišť, kde je pacientka ze všeho nejdřív sestrou poslána na ultrazvuk, pokládám za zvrácený. Sonografista musí vědět, co má hledat a na jakou otázku má odpovídat.

Učebnici diferenciální diagnostiky v gynekologii máme v češtině jedinou – Jan Maršálek: Diferenciální diagnostika ženských chorob. Vyšla dvakrát, po prvé v roce 1966 ve Státním zdravotnickém naklada telství, po druhé v roce 1973 v témže nakladatelství (mezitím přejmenovaném na Avicenum). Jde tedy o text historický, z doby, která neznala ani ultrazvuk, ani laparoskopii, ani radioimunoeseje, ani žádné jiné moderní vymoženosti. Z novější doby je monotematické číslo Moderní gynekologie a porodnictví Diferenciální diagnostika v gynekologii z roku 2008 (vol. 17, č. 4). Pokud se týká porodnictví, jediná knížka, která by se dala uznat za diferenciální diagnostiku, je skutečně už z dávné historie (Jan Jerie: Těhotenské gestosy a jejich léčení, Česká grafická unie, 1946). Jinak jsou jen specializované publikace věnované sterilitě, inkontinenci nebo prenatální diagnostice.

Na samém sklonku své gynekologicko-porodnické dráhy tedy předkládám pokus o novou diferenciál ní diagnostiku našeho oboru. Není to ideál, je to jen (moje) maximum možného. Chybí mi zde některé kapitoly, které by sem patřily – některé mi byly přislíbeny, ale nakonec je autoři nedodali. Vcelku je chápu, je to obtížná a nestandardní práce a všichni máme důležitějších starostí a povinností dost. O to víc děkuji a o to víc jsem zavázán těm, kteří své kapitoly napsali. S jedinou výjimkou tu chybí ultrazvuková diagnostika. Fakticky by představovala druhý svazek, nejspíš objemnější než tento – a všichni sonografisté, kteří by něčeho takového byli schopni, mají své vlastní plány a projekty.

Na obrázky jsem většinou rezignoval. Jsou pouze tam, kde jsou funkční. Někteří autoři obrázky dodali, jejich charakter byl však spíše prostě ilustrační. Vyřadil jsem je tedy i tam, kde jsem je měl, a autorům se tímto omlouvám.

Pavel Čepický

1Vulvovaginální diskomfort

Pavel Čepický

Vulvovaginálním diskomfortem se míní nepříjemné pocity v zevním pohlavním ústrojí, obvykle výtok a/nebo pruritus, někdy pálení vulvy. Bolest vulvy sama o sobě se sem obyčejně nezahrnuje a tvoří zvláštní kategorii (vulvodynie).

1.1Vyšetření

Základem je vyšetření pohledem a vyšetření v zrcadlech. Zdá se to být samozřejmé, ale až překvapivě často jsou různé lokální medikamenty předepisovány jen podle – navíc často stručného a nepřesného – popisu potíží. Před tímto postupem je třeba varovat (zažil jsem, že takto byl přehlédnut makroskopicky jasný cervikální karcinom).

Pohled lze zpřesnit vulvoskopií – ta pomůže odhalit červené makuly u vestibulitidy nebo subklinickou papillomavirovou infekci.

Vyšetření v zrcadlech nejenže umožní posoudit charakter výtoku, ale také vyloučí cervicitidu nebo rozsáhlou ektopii, které příležitostně mohou být zdrojem výtoku.

Součástí vyšetření vulvovaginálního diskomfortu je stanovení pH poševního prostředí. Za hranici normálního „kyselého“ a patologického „zásaditého“ pH se obvykle pokládá 4,6. Z vlastní zkušenosti považuji pH 4,8 za jakousi „šedou zónu“ a za jasnou patologii až pH 5,0 a více.

Často opomíjenou součástí vyšetření je aminový test. Na štětičku nebo zrcadlo s poševním sekretem kápneme kapku 10% KOH – při pozitivním testu vznikne intenzivní „rybí“ zápach.

Konečně sem patří také vyšetření mikroskopické. Lze použít nativní preparát, pokud ho gynekolog umí hodnotit (což je spíše výjimka). Lze použít i fixovaný preparát barvený podle Giemsy nebo podle Grama. Zde je však problém s hodnocením a popisem. Stále přežívající MOP podle Jírovce, Petera a Málka (Mikrobní obrazy poševní, 1947) je dnes zcela obsoletní klasifikací neodpovídající současným poznatkům. Je zapotřebí semikvantitativní hodnocení, kde mikrobiolog hodnotí na škále od 0 do +++ přítomnost: laktobacilů, vláknitých laktobacilů, trichomonád, kvasinek, bakterií, leukocytů, klíčových buněk, parabazálních buněk. Z toho plus vyšetření v zrcadlech plus stanovení pH plus aminového testu lze stanovit diagnózu, tj. rozlišit normální obraz a pět nejčastějších patologií: mykózu, trichomoniázu, laktobacilózu, aerobní vaginitidu, anaerobní vaginózu, včetně obrazů smíšených a nedefinovaných (jejich výskyt je častější, než je příjemné).

Poznámka: Pokládám za vhodné uvést a zdůraznit, že do diagnostického algoritmu nepatří kultivační vyšetření. Nejenže k diagnostice nic nepřináší, ale může dokonce snadno zavést. Je třeba si uvědomit, že v pochvě je vždy společenství nejméně desítek bakteriálních druhů, částečně dokonce dosud neidentifikovaných. Dále to, že na jakékoli kultivační půdě lze vykultivovat jen tu bakterii, která na této půdě roste lépe než bakterie jiné. Například bakterie Atopobium vaginae, která zřejmě hraje roli v etiologii vulvovaginálního diskomfortu, byla popsána před několika lety a vykultivovat ji nelze na žádné půdě, průkaz je možný pouze pomocí DNA. Jedině na základě analýzy DNA lze rozlišit také jednotlivé druhy vaginálních laktobacilů atd.

Prakticky jakákoli bakterie, zjištěná v pochvě kultivací, může být součástí normální poševní mikroflóry a snaha o její „eliminaci“ nemá naději na úspěch. Mezi gynekologickými ambulancemi stále bloudí řada pacientek, kterým se gynekologové snaží antibiotiky vyhubit nějakou bakterii, čímž jenom vyvolávají vaginální dysmikrobie a potíže dále zhoršují. Nemohu si odpustit zmínku o pacientce, která se dožadovala – na doporučení svého gynekologa, který ho dokonce vypracoval písemně – již poněkolikáté injekční terapie gentamycinem pro opakovaný nález klebsiely ve vaginálním sekretu.

1.2Akutní vulvovaginální diskomfort

O akutním vulvovaginálním diskomfortu hovoříme, pokud pacientka přichází na pohotovost nebo pokud jde o pacientku, která těmito problémy častěji netrpí.

■Herpes genitalis

Na vulvě můžeme nalézt herpes genitalis. Obraz je typický (drobné puchýřky, které se brzy strhávají, vznikají vřídky), nicméně méně zkušený nebo nepozorný lékař může ojedinělé léze (obvykle při recidivě výsevu)přehlédnout. Primoinfekce si pacientka nemusí být vědoma.

Terapie herpetického výsevu neexistuje (acyklovir, ať lokálně, ať systémově neurychluje hojení ani nesnižuje subjektivní potíže, přinejmenším u imunokompetentní pacientky). Nicméně pokládám za rozumné poučit pacientku, aby v případě, že vřídky nezmizí do dvou týdnů, navštívila dermatologa, kdyby snad došlo k záměně s jiným kožním onemocněním.

Jedinou infekční nemocí, s níž lze herpes genitalis zaměnit, je ulcus molle, v našich poměrech stále ještě zcela kuriózní pohlavní infekce. Uvažujeme-li o této možnosti (exotický pohlavní styk), náleží nelehká diferenciální diagnostika venerologovi.

■Vulvovaginitidy v úzkém slova smyslu

Tímto označením míním onemocnění projevující se výtokem a/nebo svěděním, jako jsou: kandidóza, aerobní vaginitida, anaerobní vaginóza, trichomoniáza, laktobacilóza. Diferenciální diagnostika vyžaduje mikroskopické vyšetření. Pokud gynekolog neovládá vyšetření nativního preparátu nebo (např. v pohotovostní službě)nemá k dispozici mikroskop, je během jedné návštěvy pacientky důsledně vzato nemožná.

Jakousi hrubou základní orientaci lze získat takto: Hustý tvarohovitý nebo naopak řídký vodnatý výtok při pH ≤ 4,6 svědčí pro mykózu (nelze však odlišit vzácnou laktobacilózu). Jiný výtok s pH > 4,6 svědčí pro aerobní vaginitidu (je-li aminový test negativní) nebo anaerobní vaginózu (je-li aminový test pozitivní). Trichomoniázu, která je však v současnosti vzácná, odlišit nelze.

Je otázkou, zda se o přesnou diagnózu vůbec snažit v situaci, kdy žena má ojedinělé akutní potíže a mikroskopické vyšetření fixovaného preparátu trvá minimálně do druhého dne. Sám volím spíše směsné preparáty nebo léčbu podle orientačního vyšetření, jak je popsáno v předchozím odstavci. Vždy však je nutno odebrat vzorek k mikroskopickému vyšetření, aby bylo možno diagnózu stanovit alespoň zpětně – je to důležité jednak pro vyloučení trichomoniázy, jednak pro situaci, kdy se pacientka vrátí s tím, že léčba byla neúspěšná.

Jiný postup než uvedený není možný v nevzácném případě, kdy žena před tím, než navštívila lékaře, užívala nějaké léky – často několik různých přípravků, které si zakoupila sama nebo které jí předepsal jiný lékař.

1.3Chronické a recidivující vulvovaginitidy

Zde je vždy nutná řádná diferenciální diagnostika, jak byla popsána v úvodní části, poté řádná terapie (v „dlouhém“ režimu)a posléze cílená prevence.

■Mykóza

Diagnostickým kritériem je průkaz kandid u symptomatické pacientky. Na způsobu, jak jsou prokázány, nezáleží, mikroskopické vyšetření je nejjednodušší a nejrychlejší. Důraz je kladen na sousloví „u symptomatické pacientky“. Náhodný nález kandid u ženy asymptomatické je normální (kandidy do určité koncentrace jsou součástí normální poševní mikroflóry)a neléčí se.

■Trichomoniáza

Diagnostickým kritériem je průkaz trichomonád. Protože jde o pohlavně přenosné onemocnění, pokládáme za patologii i náhodný nález trichomonád u asymptomatické ženy. Trichomonády lze prokázat mikroskopem nebo kultivací (což je snad trochu citlivější, rozpoznání trichomonád ve fixovaném preparátu vyžaduje jistý cvik).

■Laktobacilóza

Diagnostickým kritériem je mikroskopický průkaz tzv. vláknitých laktobacilů. Dodávám, že u symptomatické ženy (symptomy plně odpovídají „typické kandidóze“, v tom spočívá diferenciálně diagnostická důležitost a záludnost tohoto poměrně vzácného stavu).

■Anaerobní vaginóza

Diagnostická kritéria (Pheiferova /Anselmova/ kritéria)musí být splněna alespoň tři: typický vzhled výtoku (šedý, řídký, ulpívající na stěnách, správné posouzení však vyžaduje určitou zkušenost), pH > 4,6, pozitivní aminový test, mikroskopický průkaz tzv. klíčových buněk (vaginální epitelie pokryté bakteriemi, což jim dává „zrnitý“ vzhled).

Poznámka: Kultivační průkaz bakterie Gardnerella vaginalis nepatří mezi diagnostická kritéria a kultivace zaměřená na tyto bakterie (mimochodem nikoli laciná) nepatří k diagnostickému algoritmu. Nevzácně je lze totiž najít i u zcela asymptomatických žen a naopak, u anaerobní vaginózy může být vyšetření negativní.

■Aerobní vaginitida

Diagnostickými kritérii jsou pH > 4,6 a aminový test negativní. V mikroskopickém vyšetření v obrazu chybí laktobacily a je přítomno velké množství bakterií a leukocytů (u anaerobní vaginózy leukocyty chybí), v těžkých případech jsou pak přítomny parabazální buňky.

■ Tzv. atrofická vaginitida

Jde o vulvovaginální diskomfort v hypoestrinním terénu. Obraz odpovídá aerobní vaginitidě. Vyskytuje se typicky u ženy postmenopauzální (může se objevit i u ženy užívající hormonální substituční terapii, HRT), ale i u ženy kojící (zde se na to často zapomíná).

Vyčlenění této jednotky je důležité z hlediska terapie a především recidivy potíží – nutná je dlouhodobá vaginální aplikace estrogenních přípravků.

■ Smíšené a „nezařaditelné“ případy

Případů, které splňují diagnostická kritéria dvou (nebo i tří)jednotek, nebo které naopak nesplňují diagnostické kritérium žádné, je více, než je příjemné. V terapii většinou pomohou směsné preparáty, diagnóza někdy vyplyne z opakovaných vyšetření při recidivě potíží.

1.4Některé vzácné příčiny chronického vulvovaginálního diskomfortu

Myslíme na ně tam, kde klinický obraz neodpovídá běžným „vulvovaginitidám“ nebo kde jsme neuspěli s terapií indikovanou podle „běžné“ diagnózy.

■ Alergická vulvovaginitida

Protože jde o opožděnou hypersenzitivitu a latence od expozice alergenu je i několikadenní, její identifikace není snadná. Přichází-li pacientka s chronickým vulvovaginálním diskomfortem, je dobře na ni myslet předem. Tedy: vyloučit jakoukoli lokální terapii, jakoukoli kosmetiku a mýdla (mýt se jen vodou), vyměnit prací prášky. Pátrat po jiných projevech alergických reakcí. Definitivní diagnózu učiní alergolog.

■ Vestibulitida

Charakteristická je výrazná bolest vestibula na dotyk anebo při pokusu o proniknutí do pochvy. Bolestivý je také tlak na vestibulum. Potíže znesnadňují a často dokonce znemožňují soulož. Existuje v akutní i chronické formě.

Objektivně najdeme difuzní nebo fokální erytém kolem vestibula či ústí periuretrálních žlázek.

Diagnóza se učiní z anamnézy, z citlivosti vestibula na dotyk štětičkou a z vulvoskopie (neulcerující enantém).

■ Dysestetická (esenciální) vulvodynie

Obvykle je popisována jako pálení zevního genitálu, pruritus zpravidla chybí nebo je jen mírný. Bolest může být fokální nebo difuzní, nejčastěji je postiženo ústí uretry a zadní komisura. Charakteristické je, že i když je bolest popisována jako silná, neruší spánek a nebrání souloži ani gynekologickému vyšetření. Typické rovněž je, že pacientka často udává zarudnutí rodidel, které lékař není schopen nalézt. V terapii lze s úspěchem zkusit antidepresiva.

■ Tzv. psychosomatická vulvovaginitida

Klinický obraz je totožný s běžnou infekční vulvovaginitidou. Pacientky si stěžují na výtok, svědění, pálení. Typické je, že potíže jsou uváděny jako důvod k přerušení sexuálního života („nejdřív přece musím být zdravá“). Typická je rovněž anamnéza neúspěšné léčby různými lékaři a různými postupy.

Příčina spočívá v nevědomém odmítání pohlavního styku. Pokusy o somatickou terapii vedou pouze k vaginální dysmikrobii a alergizaci a stav jen zhoršují.

■ Dermatologická onemocnění vulvy

Diagnóza (a následná terapie)náleží dermatologovi.

2Diferenciální diagnostika nálezů na vulvě

Jiří Sláma

Nemoci vulvy jsou velmi heterogenní skupinou klinických jednotek. Jejich diagnostika a léčba často vyžaduje úzkou multidisciplinární spolupráci, zejména mezi gynekology, dermatovenerology a patology. Podobná symptomatologie řady nemocí a vysoká frekvence reaktivních i benigních nálezů ale činí z onemocnění vulvy poměrně odtažitý problém. Nezřídka se tak stává, že pacientka s vulvárním diskomfortem nenachází adekvátní a včasnou pomoc. Algoritmus péče o pacientky s vulvární patologií by s ohledem na svůj intimní charakter měl být primárně soustředěn do gynekologických ordinací.

Pro srozumitelnou komunikaci mezi jednotlivými odborníky i mezi jednotlivými klinickými obory, které zajišťují péči o pacientku s onemocněním vulvy, je nezbytné dodržování jednotné terminologie vycházející z obecného dermatologického názvosloví a respektování mezinárodně uznávané klasifikace. Aktuálně vedle sebe stojí dvě rovnocenné klasifikace, které byly vytvořeny Mezinárodní společností pro studium vulvovaginálních nemocí (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD). Klinicko-patologická klasifikace reprezentuje obecnější přístup členění nemocí vulvy podle hlavní patologie a Klinická klasifikace rozděluje diagnózy do skupin na základě dominantního morfologického nálezu.

2.1Klinicko-patologická klasifikace onemocnění vulvy

Mezinárodní společnost pro studium vulvovaginálních nemocí doporučuje na základě klinicko-patologických odlišností klasifikovat onemocnění vulvy do pěti skupin:

1.prekancerózy vulvy

2.nádory vulvy

3.vulvární dermatózy

4.infekční onemocnění vulvy

5.bolesti vulvy

Zařazení onemocnění do jednotlivých kategorií má význam i pro předpoklad další spolupráce v péči o pacientky. Zatímco léčba prekanceróz, většiny nádorů a infekčních onemocnění vulvy spadá do kompetence gynekologů, vulvární dermatózy a bolesti vulvy vyžadují úzkou spolupráci s dermatovenerology, patology, algeziology a neurology.

2.1.1Prekancerózy vulvy

■Dlaždicobuněčné prekancerózy – skvamózní in- traepiteliální léze (SIL)a diferencovaná vulvární intraepiteliální neoplazie (D-VIN)

Terminologický vývoj klasifikace dlaždicobuněčných prekanceróz doznal v posledních letech řady změn (tab. 2.1). Současná WHO klasifikace reflektuje dělení na léze asociované s HPV infekcí a léze bez asociace s HPV infekcí. HPV-asociované léze jsou analogicky ostatním částem dolního genitálního traktu členěny podle závěrů projektu LAST (The lower anogenital squamous terminology standardisation project) na léze nízkého stupně (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)a léze vysokého stupně (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL). V morfologicky nejasných případech je doporučeno imunohistochemické vyšetření exprese proteinu p16, jehož silná difuzní pozitivita má jak diagnostický, tak prognostický význam a řadí lézi mezi HSIL. Léze, které nejsou asociované s HPV infekcí, jsou označovány jako D-VIN. Termíny LSIL, HSIL a D-VIN nahradily nesourodá označení skvamózních prekanceróz vulvy zahrnujících VIN 1–3, dysplazii vulvy, karcinom in situ vulvy, Bowenovu nemoc, bowenoidní papulózu, bowenoidní dysplazii, hypertrofickou dystrofii s atypiemi a kondylomatózní dysplazii.

Tab. 2.1 Srovnání klasifikace ISSVD 1986, 2004 a WHO 2014

ISSVD 1986

ISSVD 2004

WHO 2014

VIN, obvyklý typ, grade 1

reaktivní změny, plochá kondylomatózní léze

LSIL

VIN, obvyklý typ, grade 2

VIN, obvyklý typ (u-VIN) – bazaloidní, kondylomatózní, smíšená

HSIL

VIN, diferencovaný typ, grade 3

VIN, diferencovaný typ (d-VIN)

D-VIN

Mezi SIL a D-VIN je řada rozdílů. Kromě asociace s HPV infekcí, rizikových faktorů a klinické manifestace je podstatný také odlišný progresivní potenciál (tab. 2.2).

Tab. 2.2 Anamnestické a klinické rozdíly mezi SIL vulvy a D-VIN

SIL

D-VIN

věk pacientky

nižší

vyšší

asociace s HPV infekcí

ano

ne

anamnéza cervikální a vaginální SIL

ano

ne

současný výskyt vulvární
dermatózy

ne

často

kouření

často

vzácně

imunosuprese/imunodeficit

často

ne

polychromatické léze

často

vzácně

riziko progrese v karcinom

omezené

vysoké

Prekancerózy vulvy mohou vznikat v terénu vulvární dermatózy. Odlišení dermatózy, zejména lichen sclerosus a lichen simplex chronicus, od prekancerózy je jedním z nejčastějších důvodů pro referování pacientky k expertnímu vyšetření. Hlavní odlišnosti shrnuje tabulka 2.3.

Tab. 2.3 Diferenciální diagnostika prekanceróz vulvy a lichen sclerosus/simplex chronicus

LSIL, HSIL, D-VIN

Lichen sclerosus/simplex chronicus

topografie

asymetrické léze, často multifokální, kdekoliv na vulvě

symetrické postižení, postižená plocha tvaru přesýpacích hodin

dekonfigurace vulvy

ne

ano – resorpce malých labií

celofánový lesk epitelu

není

často

atrofie

není

často

hyperkeratóza

často

vzácně

lichenifikace

není

často

polychromatické léze

často

ne

přítomnost ragád

vzácně

často

zbělení po aplikaci roztoku kyseliny octové

ano

ne

kolposkopicky patrné cévní atypie

ano

ne

subepiteliální sufuze

ne

ano

■Nedlaždicobuněčné prekancerózy

Melanom in situ a dysplastické névy jsou prekurzory nejčastějších nonskvamózních malignit. Prekancerózy adenokarcinomů vulvy nejsou definovány.

2.1.2Nádory vulvy

Nádorová onemocnění vulvy jsou podle biologického chování členěna na benigní a maligní. Epitelové maligní nádory jsou analogicky prekancerózám klasifikovány na dlaždicobuněčné a nedlaždicobuněčné.

2.1.3Vulvární dermatózy

Termín vulvární dermatózy je souhrnným označením pro benigní, neinfekční nemoci vulvy a nahrazuje dříve používané termíny krauróza, dystrofie nebo nenádorová epitelová onemocnění vulvy. Vulvární dermatózy zahrnují široké spektrum onemocnění, jejichž léčba by měla spadat do kompetencí dermatovenerologa. V gynekologické praxi jsou nejčastěji předmětem péče lichen sclerosus (přídomek „et atroficus“ byl vzhledem k absenci projevů atrofie u části nemocných v aktuální terminologii vypuštěn), lichen simplex chronicus a lichen planus. Klinicko-patologická klasifikace vulvárních dermatóz rozlišuje šest skupin na základě kombinace klinického obrazu a histopatologických charakteristik (tab. 2.4). Pro běžnou klinickou praxi je ale poměrně komplikovaná.

Tab. 2.4 Klinicko-patologická klasifikace vulvárních dermatóz

Typ vulvární dermatózy

Klinická jednotka

spongiotický

atopická dermatitida
alergická kontaktní
dermatitida

kontaktní iritační
dermatitida

akantotický

psoriáza
lichen simplex chronicus • primární (idiopatický) • sekundární (superpo- novaný na jiné vulvární dermatózy)

lichenoidní

lichen sclerosus
lichen planus

sklerotizující

lichen sclerosus

vezikulobulózní

pemfigoid
lineární IgA nemoc

akantolytický

nemoc Hailey-Hailey
Darierova nemoc
papulární genitokrurální
akantolýza

2.1.4Infekční onemocnění vulvy

Klasifikace infekčních onemocnění vulvy respektuje obecné členění infekcí podle vyvolávajícího činitele na infekce bakteriální, virové, mykotické, parazitární a smíšené. Podle časových vztahů se dále rozlišuje primární infekce, sekundární infekce a rekurentní infekce. Většina vulvárních a vulvovaginálních infekcí je léčena gynekology, průkaz lues, gonorey, lymphogranuloma venereum, granuloma venereum nebo ulcus molle podléhá na základě vyhlášky č. 195/2005 Sb. povinnému hlášení, dermatovenerologické léčbě a depistáži.

2.1.5Vulvární bolest

Klasifikace a terminologie vulvárních bolestí prodělala řadu změn. Poslední klasifikace byla publikována Moyalovou-Barracovou a Lynchem v roce 2004. Bolestivé senzace v oblasti vulvy jsou členěny na dvě skupiny podle vyvolávajících příčin (tab. 2.5).

První skupina zahrnuje bolesti asociované s působením konkrétních příčin, druhá zahrnuje bolesti, jejichž příčina je neznámá. Bolesti nebo pálení bez patrné organické léze nebo neurologického onemocnění jsou označovány jako vulvodynie. Z patofyziologického pohledu jde o formu neuropatické bolesti, která může být generalizovaná nebo lokalizovaná. Lokalizovanou vulvodynii je možno blíže definovat podle místa s maximem bolestivosti. Nejčastější je vestibulodynie, vzácné jsou klitoridodynie nebo hemivulvodynie. Vulvodynie může být provokovaná sexuálními podněty, jinými podněty bez souvislosti se sexuální aktivitou nebo oběma uvedenými způsoby. Méně častá je vulvodynie spontánní, která je přítomna trvale nebo intermitentně bez zjevného spouštěcího mechanismu, nebo vulvodynie kombinovaná.

Tab. 2.5 Klasifikace vulvárních bolestí

Vulvární bolest při jiných onemocněních

při infekčních nemocech

při zánětlivých nemocech

při nádorových nemocech

při neurologických nemocech a stavech

Vulvodynie

generalizovaná

provokovaná

•sexuálně

•bez sexuálních podnětů

•kombinovaně

spontánní

smíšená

lokalizovaná

provokovaná

•sexuálně

•bez sexuálních podnětů

•kombinovaně

spontánní

smíšená

2.2Klinická klasifikace onemocnění vulvy

Klinická klasifikace onemocnění vulvy vychází z dominantního morfologického nálezu a zahrnuje jak fyziologické nálezy (vestibulární papilomatózu, vulvární melanózu, Fordyceho skvrny aj.), tak i nálezy patologické. Ve srovnání s klinicko-patologickou klasifikací lépe odráží potřeby běžné klinické praxe. Podle zbarvení, viditelné eflorescence nebo kombinace zbarvení a eflorescence jsou onemocnění vulvy členěna do osmi skupin na:

1.léze v barvě kůže

2.červené léze – skvrny a plaky

3.červené léze – papuly a noduly

4.bílé léze

5.tmavé léze – hnědé, modré, šedé a černé

6.puchýřnaté léze

7.eroze a vředy

8.edémy (difuzní otoky vulvy)

Hlavním přínosem klinické klasifikace je zjednodušení a zrychlení diagnostického procesu. Jednotlivé skupiny totiž zahrnují vždy jen omezený počet diagnóz, které je následně nutno zvážit v rámci diferenciální diagnostiky (tab. 2.6).

Tab. 2.6 Klinická klasifikace vulvárních nálezů

Léze v barvě kůže

papuly a noduly

•vestibulární papilomatóza

•molluscum contagiosum

•condylomata acuminata

•jizva

•LSIL, HSIL

•D-VIN

•kožní prominence (akrochordon, fibroepiteliální polyp)

•névus (intradermální typ)

•mucinózní cysty (mohou mít žlutý odstín)

•epidermální cysta

•hidradenoma papilliferum

•cysta a tumor Bartholinovy žlázy

•syringom

•bazocelulární karcinom

plaky

•lichen simplex chronicus a další lichenifikující nemoci

•LSIL, HSIL

•D-VIN

Červené léze
– skvrny
a plaky

ekzematózní
a lichenifikující nemoci

•alergická kontaktní dermatitida

•kontaktní iritační dermatitida

•atopická dermatitida

•ekzematózní změny superponované na jiné vulvární nemoci

•nemoci napodobující ekzematózní onemocnění (kandidóza, nemoc Hailey- -Hailey a Pagetova nemoc)

•lichen simplex chronicus

•lichenifikace při jiných onemocněních s pruritem

bez disrupce epitelu

•kandidóza

•psoriáza

•LSIL, HSIL

•D-VIN

•lichen planus

•vulvitida z plazmatických buněk (Zoonova)

•bakteriální infekce měkkých tkání (celulitida a nekrotizující fasciitida)

•Pagetova nemoc

Červené léze

– papuly
a noduly

papuly

•folikulitida

•condylomata acuminata

•angiokeratom

•zánětlivě změněné molluscum contagiosum

•hidradenitis suppurativa (časné léze)

•nemoc Hailey-Hailey

Červené léze

– papuly a
noduly

noduly

•furunkulus

•condylomata acuminata

•prurigo nodularis

•LSIL, HSIL

•D-VIN

•zánětlivě změněné molluscum contagiosum

•karunkula a prolaps uretry

•hidradenitis suppurativa

•hidradenoma papilliferum

•zanícená epidermální cysta

•absces Bartholinovy žlázy

•dlaždicobuněčný karcinom

•amelanotický typ maligního melanomu

Bílé léze

papuly a noduly

•Fordyceho skvrny (mohou mít žlutý odstín)

•molluscum contagiosum

•condylomata acuminata

•jizva

•LSIL, HSIL

•D-VIN

•dlaždicobuněčný karcinom

•milia

•epidermální cysta

•nemoc Hailey-Hailey

skvrny a plaky

•vitiligo

•lichen sclerosus

•pozánětlivá hypopigmentace

•mokvající léze lichenifikujících nemocí

•lichen planus

•LSIL, HSIL

•D-VIN

•dlaždicobuněčný karcinom

Tmavé léze
– hnědé, modré,
šedé a černé

skvrny

•melanocytární névus

•vulvární melanóza

•pozánětlivá hypopigmentace

•lichen planus

•acantosis nigricans

•melanom in situ

papuly a noduly

•melanocytární névus (včetně atypických)

•condylomata acuminata

•LSIL, HSIL

•D-VIN

•seboroická keratóza

•angiokeratom

•hidradenoma papilliferum

•maligní melanom

Puchýřnaté léze

vezikuly a buly

•herpesvirové infekce

•akutní ekzém

•bulózní forma lichen sclerosus

•lymphangioma circumscriptum

•imunitní zpuchýřující onemocnění

•pemfigoid

•polékové erupce

•Stevensův-Johnsonův syndrom

•pemfigus

pustuly

•kandidóza

•folikulitida

Eroze a vředy

eroze

•exkoriace při ekzematózních a lichenifikujících nemocech

•erozivní forma lichen planus

•fisura v normální tkáni (idiopatická a po styku)

•fisura v abnormální tkáni (kandidóza, lichen simplex chronicus, psoriáza, Crohnova nemoc aj.)

•erodovaná LSIL, HSIL nebo D-VIN

•ruptura vezikuly, buly nebo pustuly

•pagetoidní VIN

vředy

•exkoriace při ekzému a lichen simplex chronicus

•aftózní vřed (idiopaticky nebo při různých virových onemocněních, Crohnově nemoci či Behçetově nemoci)

•Crohnova nemoc

•herpesvirové infekce

•dlaždicobuněčný karcinom

•primární syfilis (ulcus durum)

Edémy
(difuzní otoky
vulvy)

bez současné
změny barvy
kůže

•Crohnova nemoc

•idiopatické abnormality lymfatického aparátu (Milroyova nemoc)

•poradiační a pooperační obstrukce lymfatických cév

•poinfekční edém (stafylokoková a streptokoková celulitida)

•pozánětlivý edém (hidradenitis suppurativa)

růžové a červené

•venózní obstrukce (těhotenství)

•celulitida

•zánět a absces Bartholinovy žlázy

•Crohnova nemoc

•jiné zánětlivé nemoci vulvy

2.3Zásady diagnostiky onemocnění vulvy

Stanovení správné diagnózy je zásadní podmínkou, bez které nelze zjistit příčinu, zahájit adekvátní léčbu ani stanovit prognózu onemocnění vulvy. U pacientek s mukokutánním onemocněním vulvy je pracovní diagnóza téměř vždy stanovena na základě posouzení klinického nálezu a symptomů. V nerozhodných případech, při podezření na pohlavně přenosné onemocnění podléhající povinnému hlášení a při podezření na prekancerózu nebo malignitu, je klinický nález nutné potvrdit ještě dalšími diagnostickými testy – biopsií, cytologicky, sérologicky nebo mikrobiologicky (tab. 2.7).

Tab. 2.7 Diagnostické vyšetřovací postupy při nemocech vulvy

•vyšetření vaginálního sekretu včetně pH

•kultivační vyšetření

•biopsie

•kolposkopie/dermoskopie

•senzorické testy

•krevní testy

•zobrazovací vyšetření

•vyšetření UV lampou

•test s pyridiem/metylenovou modří

•test s celofánovou lepicí páskou

Klinický nález a symptomy mohou být posuzovány na základě vizuální paměti nebo za pomoci diagnostického algoritmu založeného na klinické morfologii.

Vizuální paměť vyžaduje značné zkušenosti vycházející z opakované expozice různým nálezům a je běžně používána především v dermatologii. Její přesnost však dosud nebyla ověřena žádnou srovnávací studií a lze předpokládat, že kolísá v širokém rozmezí mezi různými lékaři. V gynekologii, kde jsou choroby kůže a sliznic vyšetřovány méně často, obvykle chybí možnost dostatečné vizuální paměti ke spolehlivému rozpoznání neobvyklého nebo vzácného onemocnění. Při stanovení diagnózy bývá někdy aplikována možnost „buď, anebo“. Takový postup je ale neefektivní a navíc většinou nevede k přesné diagnóze.

Jinou možností pro stanovení správné diagnózy je postupovat pomocí diagnostického algoritmu, ve kterém jsou onemocnění vulvy organizována na základě klinické morfologie. Diagnostický algoritmus směřuje vyšetřujícího na skupinu chorob s podobným klinickým nálezem. V rámci vymezené skupiny nemocí jsou následně definovány charakteristické diagnostické znaky nebo další diagnostické testy pro stanovení konkrétní nosologické jednotky. Využití klinické morfologie umožňuje velmi efektivně dospět ke správné pracovní diagnóze, a to dokonce i v případě, že se s ní lékař dosud ještě nesetkal. Základem při diagnostice onemocnění vulvy je stejně jako v ostatních odvětvích medicíny anamnéza a fyzikální vyšetření.

2.3.1Anamnéza a fyzikální vyšetření

Anamnestická data je třeba získávat vždy před odložením oděvu a před zahájením vyšetření. Důležité je zacílení otázek tak, aby získané informace mohly být prospěšně využity během vyšetření a pro stanovení optimální léčebné strategie. Výhodou může být využití dotazníku, který pacientka vyplní doma nebo v čekárně. Dotazník navíc pacientce usnadňuje uvést vše, co sama považuje za důležité, a zároveň minimalizuje nepříjemné pocity, které se mohou objevit při diskusi o pohlavních orgánech a/nebo sexuálních problémech (tab. 2.8).

Tab. 2.8 Základní dotazy při odběru anamnézy

•Jak dlouho je léze přítomna?

•Jak vypadala léze, když se poprvé objevila? Je její aktuální vzhled odlišný?

•Jaká léčba včetně samoléčby byla dosud použita? Jaká byla léčebná odpověď?

•Jsou přítomny nějaké symptomy? Jaké (svědění, bolest, pálení)? Jsou přítomny nějaké systémové projevy?

•Je postižený i někdo z blízkých a/nebo příbuzných nebo má někdo z nich stejnou anamnézu?

•Jsou přítomny stejné léze i jinde na kůži nebo na sliznici vaginy a/nebo dutiny ústní?

•Jsou přítomny jiné léze jinde na kůži?

•Jsou známé faktory, které vedou ke zlepšení, a které naopak k exacerbaci?

•Došlo v poslední době ke změně v některé z následujících položek – léky, produkty osobní hygieny (např. prací pro- středky, změkčovadla, mýdla, intimní parfémy, sanitární ubrousky, hygienické vložky aj.), expozice v profesním nebo rekreačním prostředí, sexuální partner?

•Je přítomný vaginální fluor nebo anamnéza pohlavně přenosné choroby?

•Jak probíhá běžná péče o kůži a jaké jsou hygienické standardy včetně mytí a holení?

•Jaký je aktuální hormonální stav?

•Jsou přítomny další komorbidity?

Jedním z nejčastějších symptomů je pruritus vulvy. Diferenciální diagnostika pruritu je ale velmi široká a zahrnuje řadu značně odlišných klinických jednotek (tab. 2.9).

Tab. 2.9 Nejčastější příčiny vulvovaginálního pruritu

•vulvovaginitida (infekční nebo atrofická)

•atopická, kontaktní nebo seboroická dermatitida

•psoriáza

•lichen sclerosus, planus nebo simplex chronicus

•LSIL, HSIL

•D-VIN

•karcinom

•extramamární forma Pagetovy nemoci

•hidradenitis suppurativa

•scabies

•pediculosis pubis

•systémové onemocnění s postižením vulvy

•vulvodynie

Vedle pruritu se vyskytuje i řada jiných symptomů, jejich přehled spolu s dalšími anamnestickými daty při onemocnění vulvy uvádí tabulka 2.10.

Tab. 2.10 Přehled hodnocených anamnestických dat při onemocnění vulvy

Hlavní obtíž

Symptomy

Jiné

začátek
trvání
časový průběh
vývoj
co obtíže zlepšuje
co obtíže zhoršuje
dosavadní léčba
dosavadní samoléčba
dopady na kvalitu
života
dopady na sexuální aktivity
omezení v běžných
aktivitách
duševní utrpení
extragenitální
výsev
předchozí diagnózy
hygienické návyky
vylučovací návyky
expozice vlivům
cestování

pruritus
bolest
pálení
píchání
svírání
pocit vlhka
krvácení
vaginální výtok
dyspareunie

alergie
užívané léky
dříve užívané
léky
operace
rodinná anamnéza
sociální a pracovní
anamnéza
hormonální stav
menstruační
cyklus
těhotenství
sexuální anamnéza

Pro fyzikální vyšetření pacientky s onemocněním vulvy jsou klíčové dvě podmínky – expozice a osvětlení. Vyšetření lze provádět až po úplném odložení prádla pokrývajícího anogenitální oblast. Ani v případě postižení dosažitelného bez nutnosti úplného odložení není přípustné spodní prádlo stáhnout jen částečně nebo k jedné straně. Vyšetření vulvy je nutné provádět vleže na zádech nejlépe na gynekologickém vyšetřovacím křesle, které umožňuje i dobrou vizualizaci perinea a perianální oblasti. Přípustné je i vyšetření v „žabí“ poloze na lehátku. Pro dobré osvětlení je nezbytné použití samostatného zdroje bílého světla, které je dostatečně jasné a dostatečně flexibilní, aby mohlo být přesunuto a nastaveno. Vždy je nutné rovnoměrné osvětlení celé anogenitální oblasti. S výhodou lze k osvětlení použít i kolposkopu. S výjimkou mimořádných okolností by mělo být vyšetření prováděno v přítomnosti sestry. Užitečné je mít k dispozici přenosné zrcátko, aby pacientka mohla sama pomoci při identifikaci postiženého místa nebo místa s maximem obtíží.

Celá anogenitální oblast je vždy nejprve pečlivě a systematicky prohlédnuta bez použití zvětšení nebo roztoků. Rozsah vyšetření by měl zabírat oblast kraniálně vymezenou horním okrajem hrmy, laterálně vymezenou genitofemorálními rýhami a kaudálně vymezenou kostrčí. Součástí vyšetření je prohlédnutí všech kožních a slizničních záhybů a rýh a prohlédnutí vulvy před manuální separací malých a velkých stydkých pysků i po ní. Vyšetření je vhodné doplnit o posouzení pochvy a děložního hrdla v zrcadlech, nezbytné je vyšetření v zrcadlech v případě vaginálního fluoru, gynekologického krvácení nejasné etiologie a dyspareunie.

Každý abnormální nález na vulvě je systematicky popsán. Popis zahrnuje morfologický nález, velikost, tvar a ohraničení jednotlivých lézí, u vícečetných lézí je popsáno jejich uspořádání (rozptýlené, seskupené, lineární atd.), je uvedena barva léze, konzistence léze, palpační vjem (textura, citlivost) a přítomnost sekundárních změn a výsledných stavů.

Řada nálezů vyžaduje současné posouzení extragenitálních povrchů – kůže, sliznic (vaginální, cervikální, spojivkové, orální, nasální a anální) a intertriginózních míst (axily, podprsní rýhy a břišní kožní záhyby).

2.3.2Diagnostický algoritmus

Pro možnost použití klinické klasifikace onemocnění vulvy v diagnostickém algoritmu je vyžadován přesný popis léze. V případě přítomnosti více než jedné léze je vždy přednostně posuzována nejtypičtější léze. K popisu je nezbytné použití terminologie standardního dermatologického názvosloví (tab. 2.11). Vždy je užitečné nejprve označit primární lézi. Teprve následně jsou přidávána nezbytná adjektiva popisující barvu, okraj, charakteristiku povrchu, konfiguraci a pohmatový vjem.

Tab. 2.11 Dermatologické termíny pro popis kožních eflorescencí

Primární
kožní
změny

makula (skvrna)
papula (pupínek)
plak
nodulus (uzel) tumor (hrbol)
pustula (neštovička)

vezikula

bula (puchýř)

pomfus (kopřivka)

nehmatná léze
hmatná léze < 10 mm

hmatná léze > 10 mm

léze vyplněná purulentní tekutinou
léze vyplněná čirou
tekutinou, < 10 mm
léze vyplněná čirou
tekutinou, > 10 mm
hmatná léze způsobená otokem

Sekundární kožní
změny

eroze (oděrka)
ulkus (vřed)
fisura, ragáda (trhlina, prasklina)
exkoriace (oděrka)
skvama (šupina)
krusta (strup)
eschara (příškvar)

Výsledné
stavy

atrofie
cicatrix (jizva)
diskolorace (změna barevného tónu)

Po dokončení popisu je dosud neidentifikované onemocnění zařazeno do jedné ze skupin uvedených v klasifikaci. Omezený počet onemocnění v každé skupině je následně zvažován v diferenciální diagnostice a obvykle umožňuje identifikaci jedné nejpravděpodobnější diagnózy.

Velmi závažným klinickým nálezem je vřed vulvy. Vřed je hluboký defekt povrchu kůže, který je hlubší než eroze a sahá do pojivové tkáně nebo dokonce ještě hlouběji. Takový defekt způsobuje významné poškození cév. V důsledku toho může být na spodině vředu patrná krusta, která obsahuje pigmenty krve a plazmatické proteiny. Krusta může být červená, modrá nebo černá. Pokud je přítomno větší množství fibrinu, krusta je velmi přilnavá ke spodině vředu a označuje se jako příškvar (eschara). Nález vředu na vulvě vždy vyžaduje neprodlené aktivní diagnostické kroky s cílem vyloučit/potvrdit maligní nádorové onemocnění (tab. 2.12).

Tab. 2.12 Diferenciální diagnostika vředů vulvy

Diagnóza

Charakteristiky

Tříselné uzliny

Systémové změny

Diagnostika

karcinom vulvy
maligní melanom

obvykle solitární,
nebolestivý, vyvýšený
nebo indurovaný
okraj, nekrotická
spodina

normální i zvětšené

pouze při generalizaci,
jinak nepříznačné

biopsie

herpes genitalis
EB viróza

obvykle mnohočetné,
bolestivé, herpes
může recidivovat

bilaterální lymfadenopatie

teplota, celková alterace,
splenomegalie
a bolesti krku (EB
viróza)

kultivace,
sérologická
vyšetření

Behçetova nemoc
pemfigoid aftózní

obvykle mnohočetné,
bolestivé, recidivující,
jizevnaté okraje
u pemfigoidu

normální

orální léze (Behçetova
nemoc), oční léze
(Behçetova nemoc,
pemfigoid)

biopsie, přímá
imunofluorescence

pyoderma gangrenosum
Crohnova nemoc

protáhlé vředy („řezné
rány“) u Crohnovy
nemoci, nekrotické
centrum s navalitým
okrajem (pyoderma
gangrenosum)

často lymfadenopatie

střevní zánětlivé změny,
pyoderma gangrenosum bývá samostatná

biopsie

syfilis
lymfogranuloma
venereum
chancroid donovanosis

variabilní vzhled vředů,
solitární/mnohočetné, tvrdé/měkké,
hluboké/povrchové

výrazná lymfadenopatie, znamení
„žlábku“ u lymfogranuloma venereum

nepříznačné

sérologie,
kultivace,
přímá mikroskopie

trauma dekubitus

vředy v místě traumatického inzultu nebo
přímého tlaku

normální

systémové změny vedoucí
k imobilitě

kultivace
k vyloučení
infekce

2.3.3Kolposkopické vyšetření

Pro optické zvětšení nálezů na vulvě je možno využít kromě kolposkopu i jiné zvětšovací optické zařízení. Dermatologové proto častěji používají zvětšovací sklo. Kolposkopické vyšetření vulvy je označováno jako vulvoskopie a vyšetření s využitím zvětšovacího skla jako dermoskopie. Optické vyšetření vulvy je prováděno analogicky kolposkopickému vyšetření děložního hrdla a pochvy. Jeho přínos je však signifikantně nižší. Hlavní význam má pro diagnostiku a vymezení rozsahu dlaždicobuněčných prekanceróz a při podezření na časně invazivní karcinom. Vulva je nejprve systematicky prohlédnuta při malém a větším zvětšení nativně a poté je identicky pozorována po aplikaci 5% roztoku kyseliny octové. Na závěr vyšetření je možné provedení Collinsova testu. Před nativním vyšetřením je možno šetrně otřít pozorovaný povrch fyziologickým roztokem.

V kolposkopické klasifikaci jsou definovány základní anatomické struktury vulvy (uretra, ústí Skeneho žláz, klitoris, preputium, frenulum, hrma, velké stydké pysky, malé stydké pysky, interlabiální rýhy, vestibulum, ústí malých vestibulárních žláz, ústí Bartholinových žláz, hymen, hráz) a je uveden jejich slizniční a/nebo kožní povrch. Oblasti kryté kůží jsou dále členěny na oblasti primárně ochlupené a neochlupené (tab. 2.13). Bližší specifikace uložení patologické léze má v prvé řadě význam pro rychlejší diagnostiku nálezu, protože řada patologických stavů postihuje pouze sliznici nebo pouze kůži. Zároveň má zásadní význam pro následný léčebný management a volbu vhodné terapeutické metody.

Normální nálezy zahrnují fyziologické varianty anatomie vulvy. Mezi normální nálezy je řazeno i vestibulární zarudnutí, vestibulární melanóza, vestibulární papilomatóza a Fordyceho skvrny.

Tab. 2.13 Kolposkopická terminologie nálezů na vulvě (Rio de Janeiro 2011)

Kategorie

Znaky

základní vymezení

anatomická struktura

uretra, ústí Skeneho žláz, klitoris, preputium, frenulum,
hrma, velké stydké pysky, malé stydké pysky, interlabiální rýhy, vestibulum, ústí malých vestibulárních
žláz, ústí Bartholinových žláz, hymen, hráz

povrch

kůže – ochlupená/neochlupená sliznice

normální nálezy

normální konfigurace, kůže, sliznice, vestibulární zarudnutí, vestibulární melanóza,
vestibulární papilomatóza, Fordyceho skvrny

abnormální nálezy

uložení, velikost v cm

typ léze

barva léze

sekundární změny

makula, papula, plak,
skvrna, nodulus, cysta,
vezikula, bula, pustula

v barvě kůže, červená, bílá,
tmavá (modrá, hnědá,
černá)

ekzém, lichenifikace,
exkoriace, purpura,
jizvení, ulkus, eroze,
fisura, bradavice

jiné nálezy

trauma, malformace

nálezy suspektní z malignity

makroskopický nádor, ulcerace, nekróza, krvácení, exofytická léze, hyperkeratóza

s bílým, šedým, červeným nebo hnědým zabarvením či bez něho

abnormální nálezy pozorované kolposkopem nebo
jiným optickým zvětšovacím přístrojem

ocetpozitivní bílý epitel, puntíčkování, atypické cévy, nerovnosti povrchu

Abnormální nálezy zahrnují různé znaky, kterými je možno charakterizovat lézi podle velikosti, uložení, typu, barvy a druhotných morfologických změn. Kategorie abnormálních nálezů využívá dermatologické terminologie uplatňované v klinické klasifikaci onemocnění vulvy a popisuje změny barevného tónu a morfologické změny.

Mezi jiné nálezy jsou řazeny posttraumatické změny, vrozené vývojové vady, tetováž a jiné znaky, které nelze klasifikovat do ostatních kategorií nálezů.

Nálezy suspektní z malignity zahrnují znaky typické pro neoplastický růst (makroskopický nádor, ulceraci, nekrózu, krvácení, exofytickou lézi, hyperkeratózu), s bílým, šedým, červeným nebo hnědým zabarvením či bez něho. Přítomnost některého ze znaků je důvodem k bioptické verifikaci.

Samostatnou kategorií jsou abnormální nálezy pozorované kolposkopem nebo jiným optickým zvětšovacím nástrojem. Zahrnují změny epitelu pozorované po aplikaci roztoku kyseliny octové a změny průběhu cév typické pro vulvární intraepiteliální neoplazii, časně invazivní karcinom a pro nálezy asociované s HPV infekcí.

Kolposkopické vyšetření vulvy, označované také jako vulvoskopie, navazuje na makroskopické zhodnocení celé anogenitální oblasti. Přínos kolposkopie vulvy v diagnostice byl dlouho zpochybňován. Možnost včasné identifikace lézí asociovaných s infekcí HPV však vedla k začlenění kolposkopie mezi standardní vyšetřovací postupy. Za přípustné je považováno realizovat vyšetření i pomocí jiného optického zvětšovacího zařízení.

Způsob provedení kolposkopie vulvy se neliší od postupu při vyšetření jiných částí dolního genitálního traktu. Kolposkopické vyšetření je dynamickým procesem a vyžaduje dostatek času. Nálezy je nutné posuzovat nejen jako statické obrazy, ale také je třeba hodnotit jejich průběh a vývoj v čase. Kolposkopie vulvy je prováděna po uložení pacientky na gynekologickém vyšetřovacím křesle. Vyšetření začíná od malého zvětšení, kterým je systematicky skenována celá vyšetřovaná oblast v kraniokaudálním směru. Oblasti vykazující abnormální znaky jsou poté prohlíženy při větším zvětšení a/nebo za použití barevného filtru.

Pro zvýraznění cévních změn a potlačení vlivu keratinizace je vhodné před zahájením kolposkopického vyšetření nejprve aplikovat hydrofilní lubrikant nebo fyziologický roztok. V dalším kroku je aplikován roztok kyseliny octové. Pro možnost adekvátního vyšetření vulvy včetně oblastí s keratinizovaným kožním krytem je nutná aplikace hojného množství koncentrovanějšího roztoku (5%) kyseliny octové. Aplikace by navíc měla být dostatečně dlouhá a měla by trvat 2–3 minuty. Kyselina octová způsobuje reverzibilní koagulaci a precipitaci jaderných proteinů a některých cytokeratinů. V oblastech s dysplastickými změnami, které obsahují hustější koncentraci jaderných proteinů ve vyšších vrstvách epitelu, proto dochází po aplikaci kyseliny octové k jejich precipitaci ve vyšší rovině. Výsledkem je omezení průchodu světelného paprsku skrz epitel, potlačení prosvítání subepiteliálních kapilár a zbělení pozorovaného povrchu.

Fakultativně je možno na závěr vyšetření aplikovat na vulvu 1% vodný roztok toluidinové modři, ponechat působit 2 minuty a následně omýt 1% kyselinou octovou. Takový postup je označován jako Collinsův test. Toluidinová modř je jaderné barvivo, které při aplikaci in vivo fixuje buněčná jádra k povrchu. Díky tomu dojde k obarvení všech oblastí s jadernou aktivitou, jež jsou pozorovány jako modrá ložiska. Klinický přínos testu je však limitovaný pro nízkou senzitivitu. K obarvení dochází nejen u neoplastických změn, ale i u lacerace, ulcerace, reparačních změn a parakeratózy. Na druhou stranu bylo doloženo, že Collinsův test dokáže odlišit prekancerózu od hyperplastických nenádorových změn a může usnadnit výběr místa k provedení biopsie. Kolposkopické nálezy jsou popisovány podle platné kolposkopické terminologie. Kromě uložení léze, jejího rozsahu, povrchu, okrajů, barevného tónu a reakce s kyselinou octovou jsou hodnoceny i další kolposkopické znaky a jejich rysy.

2.3.4Diagnostika vulvodynie

Péče o pacientky s vulvodynií je vždy multidisciplinární. Hlavní úloha gynekologa spočívá ve vyloučení organických příčin bolesti. V diferenciální diagnostice je na prvém místě nutné odlišit bolesti, které jsou sekundárním projevem jiného primárního onemocnění vulvy (nádor, infekce, zánět aj.). Je také nutné vyloučit úžinový syndrom pudendálního nervu, u kterého se bolesti charakteristicky zhoršují v sedu a k úlevě dochází, pokud pacientka stojí nebo leží, a který lze řešit chirurgickým uvolněním nervu v Alkockově kanálu. Dále je třeba vyloučit primární hypertonus puborektálního svalu na podkladě kostrčového syndromu a odlišit ho od sekundárního spasmu při vulvodynii.

Pro diagnostiku vulvodynie je základem pečlivě odebraná anamnéza. Je třeba zaznamenat dobu trvání bolesti, charakter bolesti, její intenzitu, lokalizaci, propagaci a změny v čase, faktory ovlivňující bolest, kvalitu spánku, předchozí a současnou léčbu, alergie, operační intervence a sexuální anamnézu. Významnou roli hraje i poznání psychosociálního stavu pacientky, zejména rodinného zázemí a partnerského vztahu.

Literatura

Bornstein, J., et al. 2011 terminology of the vulva of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. J Low Genit Tract Dis, 2012, 3, s. 90.

Cibula, D., Petruželka, L., et al. Onkogynekologie. Praha: Grada Publishing, 2009.

Haefner, H. K., et al. The vulvodynia guideline. J Low Genit Tract Dis, 2005, 9, s. 40.

Lynch, P. J., et al. 2006 ISSVD classification of vulvar dermatoses: pathologic subsets and their clinical correlates. J Reprod Med, 2007, 52, s. 3.

Lynch, P. J., et al. 2006 ISSVD classification of vulvar dermatoses: pathologic subsets and their clinical correlates. J Reprod Med, 2007, 52, s. 3.

Nosková, P. Léčba vulvodynie z pohledu algeziologa. Actual Gyn, 2012, 4, s. 88.

Sideri, M., et al. Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 Modified Terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med, 2005, 50, s. 807.

Štork, J., et al. Dermatovenerologie. 2. vyd. Praha: Galén, 2013.

Wilkinson, E. J., Stone, K. I. Atlas of vulvar disease. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.

3Diferenciální diagnostika pánevních bolestí užen

Pavel Čepický

Pánevní bolesti patří mezi nejčastější zdravotní potíže užen ve fertilním věku vůbec. Mohou být akutní, chronické nebo intermitentní.

Akutní pánevní bolest vzniká někdy náhle, „jako když bodne nožem“, jindy spíše subakutně během hodin či několika málo dnů.

Chronická pánevní bolest je definována jako bolest trvající alespoň 6 měsíců. Jistě se setkáváme spacientkami, které samy za chronickou bolest pokládají ipotíže trvající kratší dobu. Jindy může chronická pánevní bolest trvat roky.

Intermitentní pánevní bolest se opakuje vsouvislosti surčitým podnětem nebo situací. Patří sem bolesti při menstruaci nebo vnějaké definované fázi menstruačního cyklu, bolesti při souloži, při stolici nebo při močení. Zde je třeba zdůraznit, že je nutno rozlišit skutečnou intermitentní bolest při každé menstruaci, každé souloži, každém močení od situace, kdy menstruace, soulož, močení apod. jsou bolestí provázeny výjimečně, kde jsou jen spouštěcím momentem (ruptura ovariální cysty při souloži) nebo kde jde jen onáhodnou souvislost (imenstruující žena může onemocnět apendicitidou).

3.1Definice pánevní bolesti abolest gynekologického původu

Za pánevní bolest považujeme bolest, která je lokalizována do podbřišku, může být vpodbřišku av kříži, nikdy není pouze vkřížové krajině. Kraniálně bolest nepřesahuje rovinu spinae iliacae ant. sup.

Poznámka: „Pánevní bolestí“ zde míníme bolest, která je lokalizována pouze vpánvi. Pánevní bolest je nezřídka součástí bolestí břicha, případně beder (eventuálně se projevuje ijinde, např. při Münchhausenově syndromu mohou být bolesti doslova kdekoli).

Bolest gynekologického původu splňuje výše uvedenou definici, sojedinělými asnadno srozumitelnými výjimkami (např. bolest při ovariálním karcinomu nebo peritonitidě gynekologického původu přesahuje kraniálně uvedenou rovinu, bolest při velké myomatózní retrovertované afixované děloze může být jen vkřížové krajině).

Kromě toho se gynekologická bolest nikam nešíří ani nevystřeluje – jen výjimečně se může šířit na vnitřní stranu stehen.

Tuto definici je třeba mít na mysli neustále. Významu nabývá tam, kde chirurg žádá „vyloučit gynekologickou příčinu“. Nesplňují-li potíže pacientky uvedenou definici, je gynekologická příčina velmi nepravděpodobná.

3.2Akutní pánevní bolest

Jak již bylo uvedeno, vzniká někdy náhle, jindy se rozvíjí během několika hodin či několika málo dní.

Rozlišujeme tyto příčiny akutní pánevní bolesti:

a)porodnické:

–spontánní potrat ve všech stadiích (od abortus imminens přes abortus in cursu až po abortus in completus)

–mimoděložní aheterotopické těhotenství

–septický potrat

b)gynekologické:

–ruptura ovariální cysty shemoperitoneem nebo bez hemoperitonea

–torze adnex

–akutní nekróza myomu

–pánevní zánětlivá nemoc

–ovariální hyperstimulační syndrom

c)chirurgické:

–apendicitida

–lymphadenitis mesenterialis

–diverticulitis acuta

–perforace rektosigmatu

d)urologické:

3.2.1Porodnické příčiny akutní pánevní bolesti

3.2.2Gynekologické příčiny akutní pánevní bolesti

3.2.3Chirurgické příčiny akutní pánevní bolesti

3.2.4Urologické příčiny akutní pánevní bolesti

3.2.5Diferenciálně diagnostický postup při akutní pánevní bolesti

3.3Intermitentní pánevní bolest

3.3.1Bolest vsouvislosti smenstruačním cyklem

3.3.2Bolest vsouvislosti spohlavním stykem

3.3.3Bolest vsouvislosti sdefekací (dyschezie)

3.3.4Bolest vsouvislosti smočením (dysurie)

3.4Chronická pánevní bolest

Literatura