Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Katarína Zrubáková, PhD., prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc.,
a kolektiv

FARMAKOTERAPIE V GERIATRII

Editorka:
PhDr. Katarína Zrubáková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok

Spoluautoři: Prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc. – přednosta kliniky geriatrie LF SZU a UNB, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Lekárska fakulta
Doc. MUDr. Ivan Bartošovič, PhD., mim. prof. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava
Doc. PhDr. Irena Kamanová, PhD. – Pedagogická fakulta KU Ružomberok, Ústav sociálnych vied
PhDr. Mgr. Mariana Magerčiaková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok

Recenzenti:
prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
doc. MUDr. František Németh, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Photo © allphoto, 2016

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6112. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 224
1. vydání, Praha 2016

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9029-4 (ePUB)
ISBN 978-80-271-9028-7 (pdf)
ISBN 978-80-247-5229-7 (print)

Úvod

Publikace je věnována jedné z nejsložitějších kapitol geriatrie, ošetřovatelství v geriatrii a ostatních vědních oborů zabývajících se péčí o starší lidi – farmakoterapii. Farmakologická léčba patří mezi nejčastější způsob terapie ve vyšším věku, ale na rozdíl od léčby mladších věkových kategorií ji doprovází mnohem více problémů, které vyplývají ze samotného procesu stárnutí a individuálních vlastností organismu (počet onemocnění, genetická predispozice, předcházející zaměstnání apod.). Pro farmakoterapii ve stáří je typický vyšší výskyt nežádoucích účinků léčiv, vznik lékových interakcí a užívání vícero léků různých indikačních skupin. Stoupající počet léků způsobuje pokles všeobecného přehledu specialistů různých oborů nad racionálním užíváním léků, nárůst pravděpodobnosti lékových pochybení ze strany zdravotnických pracovníků při předepisování, výdeji, administraci i aplikaci léků, ale také ze strany seniora při výběru a pravidelném užívání léků. Mnohá léčiva mohou zhoršit základní onemocnění nebo překrývat příznaky nemoci. Farmakoterapie a hlavně polyfarmacie výrazně snižuje kvalitu života seniora.

Jednou z možností snížení negativních následků farmakoterapie je optimální péče ze strany lékařů, sester a spolupráce se sociálním pracovníkem, farmaceutem, seniorem, jeho rodinou nebo pečovatelem. Spolupráce, profesionální a laická péče ale není možná bez adekvátních vědomostí jednotlivých členů týmu. Odborná a vědecká literatura ale dosud nenabídla komplexně zpracované informace o farmakoterapii ve vyšším věku, o její realizaci a problémech na jednotlivých úsecích péče o seniora ani o úlohách členů týmu. Z tohoto důvodu jsme zpracovali publikaci, která obsahuje všeobecné, praktické a specifické – oborově zaměřené údaje o farmakoterapii v geriatrii.

Do všeobecných údajů (všeobecné části publikace) jsme zakomponovali základní informace o farmakoterapii – popisujeme faktory ovlivňující užívání léků, nežádoucí projevy, lékové interakce, příčiny seniorovy noncompliance, nejčastější pochybení ze strany lékařů a možnosti zlepšení farmakoterapie. Ve speciální části prezentujeme interdisciplinární tým a úlohy jednotlivých členů. Zaměřili jsme se především na úlohy lékaře, farmaceuta, sociálního pracovníka, pečovatele a sestry při realizaci farmakoterapie v komunitní a v ústavní péči. Zvláštní pozornost jsme věnovali edukaci seniora, která má velký význam pro zkvalitnění spolupráce a pravidelné užívání léků.

Praktické informace se nacházejí v jednotlivých kapitolách, ale i v přílohách, kde jsou uvedeny edukační materiály pro seniory o nejčastěji užívaných lécích a doplňcích výživy a také návrh dokumentace při realizování edukace v domácím prostředí.

Kromě odborných poznatků nabízíme i výsledky vlastních výzkumů, které byly součástí dizertační a habilitační práce autorů a projektu KEGA 017KU-4-2011 Farmakoterapia seniora z pohľadu ošetrovateľstva.

Věříme, že publikace svou strukturou a obsahem bude sloužit jako zdroj informací pro všechny profesionály poskytující péči seniorům, ale i rodinným příslušníkům a studentům medicíny, ošetřovatelství, sociální práce a jiných humanitních oborů.

1Farmakoterapie ve vyšším věku

Štefan Krajčík, Ivan Bartošovič

Motto:

„Les médecins administrent des médicaments dont ils savent très peu, à des malades dont ils savent moins, pour guérir des maladies dont ils ne savent rien.“

„Lékaři předepisují léky, okterých vědí velmi málo, nemocným,

okterých vědí ještě méně, na choroby, okterých nevědí vůbec nic.“

Voltaire

Ve vyspělých zemích tvoří senioři nad 65 let 12–15 % celkové populace ajejich počet neustále roste. Vdůsledku multimorbidity, která je typická pro vyšší věk, čítají senioři převážnou část pacientů většiny klinických oborů. Následkem toho náklady na léky, jež senioři spotřebují, jsou přibližně dvojnásobné (33 %), než je podíl seniorů na celkovém počtu obyvatel (Stoehr et al., 1997).

1.1Faktory ovlivňující užívání léků ve stáří

Užívání léků ve vyšším věku ovlivňuje celá řada faktorů, jež je možné rozdělit na farmakologické anefarmakologické.

Farmakologické faktory

Mezi farmakologické faktory patří starobní achorobné změny organismu, charakter nemocí, multimorbidita apolyfarmacie. Všechny tyto faktory ovlivňujíosud léčiva vorganismu (farmakokinetika) apodílejí se ina změnách účinnosti léčiv (farmakodynamika).

Změny farmakokinetiky ve stáří

Farmakokinetika je ve vyšším věku ovlivněna souhrou starobních achorobných změn organismu, které ovlivňují vstřebávání, distribuci, transformaci aeliminaci, např. při dysfagii, jež se vyskytuje u30–65 % pacientů po NCMP. Přetrvává u10 % lidí, kteří překonali cévní příhodu před 4–5 lety (Perry, 2001). Dysfagie je častým problémem takéuparkinsoniků, 58–94 % znich má vprůběhu své nemoci dysfagii (Ratnaike, 2002). Mnohým starým lidem dělá potíže polykání velkých tablet atobolek, aproto je vhodné podle možnosti používat menší tablety. Užívání tobolek může ulehčit zapití kapsle vpředklonu. Tobolka plave vpolykané tekutině. Užívání tablet lze usnadnit polykáním vzáklonu pomocí prudkého nasátí tekutinyzplastové lahve, při tomto způsobu ale hrozí aspirace (Schiele et al., 2014). Polykání tablet může ulehčit iužívání např. spolu spudingem apod. Při drcení tablet sprodlouženým účinkem může dojít krychlému vstřebání celé dávky ajejí rychlejší eleminaci. Upacientů sporuchami polykání je potřebné prohlédnout po užití léku ústní dutinu, aby nedošlo kaspiraci tablet. Prohlédnout ústní dutinu je potřebné rovněžupacientů se závažnější demencí. Pasáž jícnem je ve vyšším věku zpomalená, aproto je třeba podle možnosti užívat léky ve vzpřímené poloze azapít je nejméně 100ml vody (zejména při užívání tobolek, které se mohou přilepit na stěnu ezofagu), jinak hrozí poškození jícnu (především při užívání preparátů draslíku, nesteroidních antiflogistik abifosfonátů). Evakuace žaludku může být zpomalena upacientů sdiabetickou polyneuropatií auparkinsoniků. Hyperglykemie zpomaluje vyprazdňování žaludku, hypoglykemie ho naopak urychluje (Horowitz et al., 2002). Evakuaci žaludku zpomaluje také potrava svysokým obsahem tuků aalkohol. Zpomalené vyprazdňování zhoršuje vstřebávání léčiv, zrychlené ho zvětšuje. Vstřebávání ztenkého střeva je zpomalené při stáze vesplanchnické oblasti (kardiální dekompenzace) aje ztížené při zrychlení pasáže. Asi 14,5–15,6 % seniorů má tenké střevo kolonizované bakteriemi (Dukowicz, 2007), které mohou degradovat některé léky (např. digoxin). Vstřebávání léčiva kůží může být ve stáří zpomaleno vdůsledku redukce jejího prokrvení (Turnheim, 2003).

Transformace aefekt prvního přechodu

Největší část léčiva se transformuje vjátrech. Hmotnost jater je vdesátém decenniu o1/3–1/2 menší ve srovnání střetím decenniem aprůtok krve játry se zmenšuje o35% (Hilmer, 2009). Aktivita oxidáz P450, které katalyzují transformaci léků, propočtená na jednotku hmotnosti jater se ve stáří zmenšuje (Sotaniemi, 1997). Stárnutí ovlivňuje jenom první fázi transformace (hydroxylace, dealkylace). Druhá fáze, glukuronidace, sulfonace, alkylace, se nemění (Hilmer, Ford, 2009).

Léčiva, jejichž transformace je ve vyšším věku zpomalená, jsou uvedena vtabulce 1.

Tab. 1 Přehled léčiv se sníženou biotransformací ve stáří aenzymy, jejichž aktivita je snížená (Topinková akol., 2014)

Psychotropní látky

Kardiovaskulární léčiva

alprazolam (CYP3A4 )

haloperidol (KR)

midazolam (CYP3A4)

imipramin (CYP1A2/2D6/3A4)

diazepam (CYP2C19, CYP3A4)

trazodon (CYP2D6/3A4)

zolpidem (CYP3A4/1A2)

triazolam (CYP3A4)

paroxetin (CYP2D6, CYP3A4)

valproová kyselina (GT)

amlodipin (CYP3A4)

felodipin (CYP3A4)

isradipin (CYP3A4)

verapamil (CYP3A4)

S-propranolol (CYP1A2/2D6)

labetalol (GT)

chinidin (CYP3A4)

pentoxifylin (KR

R-warfarin (CYP1A2/3A4)

Analgetika anesteroidní antiflogistika

Jiná léčiva

fentanyl (CYP3A4)

lidokain (CYP3A4)

indometacin (CYP2C9)

diklofenak (CYP2C9)

ketoprofen (GT)

teofylin (CYP1A2)

cyklosporin A(CYP3A4)

omeprazol (CYP2C19/3A4)

klaritromycin (CYP3A4)

fenytoin (CYP2C9)

granisetron (CYP3A4)

GT – glukuronyltransferáza, KR – ketonreduktáza,

CYP – jednotlivé izoformy cytochromu P450

Transformaci léčiv zhoršují nemoci jater astáza ve viscerální oblasti. Koncentrace léčiva vjátrech je nejvyšší po vstřebání ze střeva, aproto je jeho transformace tehdy nejintenzivnější (efekt prvního přechodu). Tento efekt chybí při parenterálním nebo transdermálním podávání. Efekt prvního přechodu po 40. roce života se každý rok zmenšuje o1%.1 Odhaduje se, že ve stáří je menší o30–50 % (Hilmer, 2009). Oslabení efektu prvního přechodu se projeví zejména uléků se silnou extrakcí vjátrech, jako např. morfin averapamil (Hilmer, 2009). Transformace léčiva může být ovlivněna jiným léčivem, které může tento proces zrychlit (inhibice enzymu) nebo zpomalit (indukce enzymu). Konkrétní příklady jsou uvedeny včásti ointerakcích.

Distribuce

Stárnutí způsobuje zmenšení beztukové masy, čímž dochází kezmenšení distribučního prostoru pro látky rozpustné ve vodě. Projeví se to např. snížením iniciální dávky digoxinu o15 % (Hilmer, 2009). Naopak podíl tukové tkáně roste, čímž se zvětšuje distribuční prostor pro látky rozpustné vlipidech. Distribuce léčiva závisí také na prokrvení jednotlivých tkání ana prostupnosti některých bariér. Vestáří se prostupnost hematoencefalické bariéry zvyšuje, což se projeví např. vyšším průnikem benzodiazepinu do mozku (Hilmer, 2009). Mnohé látky sneutrálním nebo kyselým pH se vplazmě vážou na albumin. Existuje více druhů vazebních míst (tab. 2).

Tab. 2 Vazební místa albuminu (Sjöholm, Ekman, Kober et al., 1980)

Vazební místo

Vážící se látky

I. typu

penicilinová antibitioka, nesteroidní antiflogistika nabázi kyseliny izopropionové, benzodiazepiny, tryptofan

II. typu

diuretika, sulfonamidy, fenytoin, kyselina salicylová, warfarin

III. typu

digoxin

Významné je, že koncentrace albuminu bývá vestáří často snížená. Mezi léky snejsilnější vazbou patří warfarin, který je v97 % vázán na albumin (Wooten, 2012). Pro praxi je důležité, že při stanovení koncentrace digoxinu se nerozlišuje vázaná avolná frakce. Toxické projevy digoxinu mohou být upacientů shypoalbuminemií přítomné, ikdyž je jeho hladina vterapeutickém rozsahu. Koncentrace alfa glykoproteinu, jenž váže látky se zásaditým pH, se vprůběhu stárnutí naopak zvyšuje (Květina, 2004).

Eliminace léčiv

Eliminace léčiv probíhá hlavně vledvinách. Počet nefronů sesnižuje asi o0,5–1 % ročně. Následkem toho se glomerulární filtrace začíná po 30.–40. roce zmenšovat rychlostí asi o8 ml/min/1,72 m2 za decennium (Anderson, 2003). Vprůběhu stárnutí se následkem redukce kosterního svalstva snižuje tvorba kreatininu, atak 85letý muž shmotností 70 kg má při stejné koncentraci kreatininu asi poloviční hodnotu glomerulární filtrace než stejně těžký 20letý muž (Bellomo, 2004).

Proto je nutné hodnotit funkci ledvin pomocí výpočtu glomerulární filtrace (eGFR). Výpočet glomerulární filtrace pomocí MDRD ve srovnání sCockroftovou-Gaultovou metodou funkci ledvin nadhodnocuje. Tubulární sekrece aresorpce látek je ve stáří rovněž snížená (Hillar, 2009). Seznam léčiv, jež mohou mít zpomalenou eliminaci vledvinách, je vtabulce 3.

Tab. 3 Seznam léčiv, jejichž renální eliminace může být ve stáří zpomalena (Topinková akol., 2014)

Kardiovaskulární léčiva

Antiinfekční látky

■acebutolol

■atenolol

■bisoprolol

■pindolol

■nadolol

■sotalol

■klonidin

■disopyramid*

■prokainamid*

■digoxin

■kaptopril

■lisinopril

■fosinopril

■enalapril*

■quinapril*

■ramipril*

■triamteren*

■amilorid

■norfloxacin

■ciprofloxacin

■ofloxacin

■lomefloxacin

■tetracyklin

■vankomycin

■aminoglykosidy

■flukonazol

■famciklovir

■aciklovir

■ganciklovir

Neurotropní látky

Jiná léčiva

■gabapentin

■amantadin*

■baklofen pyridostigmin

■risperidon*

■litium

■metformin*

■cimetidin

■famotidin

■ranitidin

■flucytosin

■metotrexát

■acetazolamid

■natrium fluoratum

■iodid draselný

■allopurinol*

■pamidronát

* aktivní metabolity

Změny farmakodynamiky vestáří

Mozek starých lidí tvoří méně endorfinu, následkem čehož je více volných receptorů, aproto je mozek citlivější na podávání opioidů (Gambert, 1980). Zvýšená je icitlivost na benzodiazepiny (Květina, 2004).

Vestáří klesá tvorba acetylcholinu vmozku apodání léků santicholinergickými účinky může vyvolat delirium, zejména upacientů sdemencí (Meyer, S., Meyer, O., Kressig, 2010). Následkem toho, že stárnutí probíhá velmi individuálně, ataké následkem různého zastoupení jednotlivých nemocí se rozdíly mezi jednotlivci ve vyšším věku zvětšují (senioři jsou nejméně homogenní skupinou populace). Rozdíly mezi reakcí na stejnou dávku léku mohou být 4–40násobné (Cohen, 1999).

Polyfarmacie

Důležitým faktorem ovlivňujícím farmakoterapii ve stáří je polyfarmacie. Vužším smyslu pod tímto termínem rozumíme užívání 5 avíce léků. Polyfarmacie se vprůběhu hospitalizace vyskytla u64,9–86,9 % pacientů (Krajčík, Bartošovič, Hegyi, Wawruch, 2008). Polyfarmacie se vyskytla u52 % obyvatel domova důchodců ve věku 60–74 let au66 % ve věku nad 74 let (Bartošovič, Krajčík, Hegyi, 2003). Pět avíce léků užívalo 57 % žen ve věku 65 avíce let bydlících doma (Kaufman, Kelly, Rosenberg et al., 2002).

Senioři užívají průměrně asi 2 další volně prodejné léky, okterých často ošetřující lékař neví (Stoehr et al., 1997). Asi 47,3 % starších Američanů užívalo volně prodejné léky a54,2 % doplňky výživy (Qato, Alexander, Conti et al., 2008). Přibližně ¾ pacientů užívalo alespoň jeden lék ajeden výživový doplněk (Nahin, Pecha, Welmerink et al., 2009).

Příčiny polyfarmacie jsou uvedeny vtabulce 4.

Tab. 4 Příčiny polyfarmacie

■multimorbidita

■terapeutické rozpaky asetrvačnost

■defenzivní medicína

■preskripční kaskáda

Počet onemocnění vyskytujících se ujednoho pacienta se vprůběhu stárnutí zvyšuje. Multimorbidita vede kromě zvyšování počtu užívaných léků také kezhoršování transformace aeliminace léků. Projevy nemocí ve stáří jsou často neurčité alékař pro jistotu předepíše lék. Kromě toho většina pacientů po vyšetření předpis léku očekává. Odhaduje se, že vUSA je defenzivní medicína důvodem 14 % preskripcí léku. Často jsou pacienti na užívání léku fixováni abrání se jeho vynechání. Dalším důvodem je preskripční kaskáda, kdy se nežádoucí účinek léku řeší předepsáním dalšího léku (např. extrapyramidový syndrom při užívání trimetadizinu předpisem antiparkinsonika). Příčinou polyfarmacie mohou být iguidelines. Polyfarmacie vede kčastějším chybám preskripce, zvyšuje riziko lékových interakcí azhoršuje spolupráci pacientů. Je také rizikovým faktorem malnutrice azvyšuje náklady na léčbu. Užívání 5 nebo více léků zvyšuje náklady o6,2 % aužívání 10avíce léků o7,3 % (Hovstadius, Petersson, 2013).

1.2Lékové interakce ainterakce léků spotravou

Lékové interakce se vyskytují ve vyšším věku často. Byly zjištěny až u50 % seniorů žijících doma (Bjorkman, Fastbom, Schmidt et al., 2002). Riziko interakcí roste spočtem užívaných léků, při užívání 5 léků je to 50 %, při užívání 8 léků 100 % (Cadieux, 1989). Ne všechny interakce jsou škodlivé, mnohé seběžně používají vterapii (např. kombinace antihypertenziv, antidiabetik, analgetik).

Interakce při vstřebávání

Vstřebávání metotrexátu, tetracyklinů achinolonů oslabuje konzumace mléka akalciových preparátů. Inhibitory protonové pumpy snižují resorpci některých léků (např. hořčíku, kalcia, ketonazolu, atazanaviru, vitaminu B12, železa). Projeví se to progresí osteoporózy, zvýšením výskytu fraktur femuru avznikem anemie (Ogawa, Echizen, 2010).

Interakce vdůsledku kompetice ovazební místo

Při současném užívání léků vážících se na albumin dochází kjejich kompetici ovazební místo, atak zůstává větší podíl látky volné. Přehled vazby některých léků avazební místa uvádí tabulka 2. Volná frakce je farmakologicky účinná aje kdispozici pro transformaci. Znamená to zvýraznění účinku arychlejší transformaci léčiva. Klinicky nejvýznamnější je vazba warfarinu. Přibližně 97 % warfarinu je vázáno na albumin, atudíž za jeho účinek jsou zodpovědná pouze 3 procenta celkového množství. To znamená, že užmalá změna poměru vázaného avolného warfarinu má výrazný klinický efekt.

Interakce při transformaci

Nejvíce transformací vzniká při transformaci léku vdůsledku indukce (urychlení transformace) nebo (častěji) inhibice (zpomalení transformace).

Příklady inhibice jsou uvedené vtabulce 5.

Tab. 5 Příklady inhibice (Dahan, Altman, 2004)

Agens

Substrát

erytromycin

teofylin, warfarin, karbazepin

klaritromycin

teofylin

ketonazol

teofylin

omeprazol

teofylin, metotrexát, warfarin

ciprofloxacin

teofylin, warfarin

brusinková šťáva

warfarin

grapefruitová šťáva

psychofarmaka, felodiprin, verapamil

atorvastatin, simvastatin, sildenafil, felodipin

Indukce se ve stáří vyskytuje méně často. Indukci vyvolává kouření akonzumace jídel grilovaných na dřevěném uhlí. Klinicky významná je indukce vedoucí kesnížení účinnosti klopidogrelu při podávání inhibitorů protonové pumpy (Gregar, Šimková, Urbánek, 2011). Léčivo může působit na transformaci některých látek jako inhibitor ajiných jako induktor. Příkladem jsou inhibitory protonové pumpy, které působí jako inhibitory inhibice metabolismu diazepamu, moklobemidu ajako induktory metabolismu klopidogrelu. Léčivo může způsobit interakce na více místech. Uvedené inhibitory protonové pumpy kromě výše zmíněných účinků snižují vylučování metotrexátu inhibicí protonové pumpy vledvinových tubulech (Gregar, Šimková, Urbánek, 2011).

Interakce léků apotravy

Vstřebávání léku je ovlivněno příjmem potravy. Léky nestabilní vkyselém prostředí se doporučují užívat sjídlem. Vstřebávání látek rozpustných vtucích zvyšuje příjem potravy svysokým obsahem tuků. Resorpci některých léků (např. digoxinu) může snížit potrava bohatá na vlákninu.

Některé interakce potravy aléčiv jsou zmíněny vtabulce 6.

Tab. 6 Účinek potravy na některá léčiva (Schmidt, Dalhoff, 2002)

Potrava

Léčivo

Doporučení

jídla svysokým obsahem vitaminuK

warfarin

příjem by měl být bez výkyvů, aby se předešlo výkyvům INR;

úplné vynechání není nutné

potrava svysokým obsahem draslíku

ACE inhibitory, kalium šetřicí diuretika, antagonisté angiotenzinových receptorů

je třeba omezit konzumaci látek svysokým obsahem draslíku

potrava bohatá na bílkoviny

levodopa

snížený přestup do mozku (potenciálně snížená klinická účinnost)

jídla svysokým obsahem tyrozinu

inhibitory mono- aminooxidázy

hypertenzní krize

jídla svysokým obsahem kalcia

tetracyklin

chinolony

chelace způsobí snížení resorpce

Vztah absorpce jednotlivých léků apotravy je složitý, proto je potřebné respektovat doporučení týkající se jednotlivých preparátů. Užívání společně sjídlem znamená užívání do 30 minut před apo jídle. Užívání nalačno znamená užívání hodinu před nebo 2 hodiny po jídle (McLachlan, Ramzan, 2006).

Interakce léku sdoplňky výživy

Doplňky výživy jsou farmakologicky účinné. Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) působí stejným mechanismem jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu. Jejich současné užívání může vyvolat serotoninový syndrom (viz níže). Ginkgo, ginseng avýtažky zčesneku zvyšují účinek warfarinu (Fugh-Berman, 2000).

Farmakodynamické interakce (synergické nebo antagonické působení)

Synergické působení se vpraxi často využívá terapeuticky (kombinace antihypertenziv, antidiabetik, bronchodilatancií, analgetik). Účinek antihypertenziv snižují nesteroidní antiflogistika.

1.3Nefarmakologické faktory ovlivňující užívání léků vestáří

Motto: „Většina lidí neumírá na svoje nemoci, ale na svoje léky.“

Molière

Tyto faktory působí na straně pacienta ina straně lékaře. Mezi objektivní faktory na straně pacienta patří demence, deprese, poruchy zraku apohyblivosti. Na straně lékaře je to nedostatečná erudice, časový stres, tlak pacientů ašpatná komunikace spacienty, jejich pečovateli askolegy.

Nežádoucí účinky léků (NÚL)

Nežádoucí účinky léků se vambulantní péči vyskytují u16,1 % seniorů (Taché, 2011). Vnemocnici postihují 6–17 % starších pacientů (Cunnigham, Dodd, Grant, Richards, 1997). Skutečný výskyt je značně vyšší. Více než polovinu nežádoucích účinků, jež vznikly vambulantní péči, lékaři při příjmu do nemocnice nezjistili (Johnson, Cormann et al., 2003).

Nepoznání NÚL má více důvodů. Reaktivita starého organismu je snížená aněkteré projevy NÚL mohou chybět. Pacienti sporuchami komunikace (poruchy vědomí, afázie, delirium, deprese) nedokážou své potíže popsat.

Motto: „Cherchez la femme (le médicament).“

NÚL se často považují za projev jiného onemocnění nebo stáří. Na přítomnost NÚL je třeba usuzovat při každém zhoršení zdravotního stavu, zejména neočekávaném. Závažné jsou následky nežádoucích účinků léků. Fatální NÚL se vyskytují u0,32 % hospitalizovaných pacientů avUSA jsou čtvrtou až šestou nejčastější příčinou smrti vnemocnici (Lazarou, Pomeranz, Corey, 1998). Téměř 1/5 úmrtí starých lidí vnemocnici je přímo způsobena nežádoucími účinky léků (Ebbesen et al., 2001). NÚL výrazně zvyšují náklady na zdravotní péči, např. vroce 2006 zvýšily tyto náklady vUSA o3,6 miliardy dolarů (Aspden, Wolcott, Bootman, Cronenwett, 2007).

Rizikové faktory vzniku NÚL

Mezi faktory zvyšující riziko vzniku NÚL patří polyfarmacie, rizikoví pacienti, riziková medikace arizikové situace.

Polyfarmacie

Riziko vzniku NÚL roste spočtem užívaných léků. Upacientů užívajících více než 5 léků je toto riziko vyšší o88 %. Pacienti užívající 6–9léků mají 33% riziko NÚL autěch, kteří užívají 10 avíce léků, je toto riziko 54 % (Carbonin, Pahor, Bernabei, Sgadari, 1991).

Rizikoví pacienti

Významným rizikovým faktorem je samotný věk. Asi 48,1 % urgentních hospitalizací zdůvodu NÚL se vyskytlo upacientů starších 80 let (Budnitz, Lovegrove, Shehab, Richards, 2011).

Další rizikoví pacienti jsou uvedeni vtabulce 7.

Tab. 7 Rizikoví pacienti

■malé ženy

■podvyživení pacienti

■pacienti smenší svalovou hmotou (sarkopenie, amputace)

■dehydrovaní pacienti

■pacienti užívající více léků

■pacienti sonemocněním jater aledvin

■pacienti sporuchami poznávacích funkcí

Pacienti smenší svalovou hmotou, ať už vdůsledku malé postavy, sarkopenie nebo amputace, mají menší distribuční prostor pro léčiva rozpustná ve vodě. Totéž platí ipro dehydrované pacienty. Upacientů sporuchou kognitivních funkcí je zhoršena spolupráce.

Rizikové situace

Největší riziko vzniku NÚL je při změně léčby (zahájení léčby, zvyšování dávky, preskripce dalšího léku). Mezi rizikové situace patří ipropuštění znemocnice ainterkurentní onemocnění (horečka, průjem, zvracení).

Riziková léčiva

Beers vroce 1991 sestavil na základě názoru odborníků seznam léků potenciálně nevhodných ve stáří (The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society– Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults). Tento seznam byl několikrát inovován, naposledy vroce 2012. Léky, které se ve střední Evropě nepoužívají, jsou vyznačeny kurzívou (tab. 8 a9).

Tab. 8 Léčiva potenciálně nevhodná ve vyšším věku

Léčivo

Důvod

Doporučení

antihistaminika první generace

karbinoxamin

chlorfeniramin

klemastin

cyproheptadin

dexbromfeniramin

dexchlorfeniramin

difenhydramin

doxylamin

hydroxyzin

prometazin

triprolidin

silný anticholinergický účinek

(sucho vústech, zmatenost, zácpa atd.)

zpomalená eliminace vestáří

když se používají jako hypnotika, rychle vzniká tolerance

vakutních případech je možné použít difenhydramin

nepoužívat

spazmolytika

beladonové alkaloidy

clidinium-chlordiazepoxid

dicyklomin

hyoskyamin

propantelin

skopolamin

silný anticholinergický účinek

neurčitá účinnost

nepoužívat, kromě krátkodobého použití vpaliativní péči na snížení sekrece slin asputa

antitrombotika

dipyridamol, kromě dlouho účinkujících preparátů skyselinouacetylsalicylovou

může způsobit ortostatickou hypotenzi

jsou dostupné účinnější léky

i.v. forma se používá na zátěžové testování myokardu

nepoužívat

tiklopidin

myelotoxicita

používat bezpečnější léčiva

antiinfekční léky

nitrofurantoin

má schopnost poškozovat plíce

jsou bezpečnější alternativy

nedostatek důkazů upacientů sKrCl < 60 ml/min následkem nedostatečné koncentrace vmoči

nepoužívat delší čas aupacientů sKrCl < 60 ml/min

alfa-1 blokátory

doxazosin

prazosin

terazosin

vysoké riziko ortostatické hypotenze

nevhodné pro rutinní léčbu hypertenze

nepoužívat

centrálně působící alfablokátory

klonidin

guanfacin

metyldopa

reserpin

vysoké riziko nežádoucích účinků na CNS

mohou způsobit bradykardii aortostatickou hypotenzi

nevhodné pro rutinní léčbu hypertenze

používat bezpečnější léčiva

antiarytmika
(třída Ia, Ic, III)

amiodaron

dofetilid

dronedaron

flekainid

ibutilid

prokainamid

propafenon

chinidin

sotalol

poměr přínosu arizika vestáří je lepší při kontrole frekvence než při kontrole rytmu

amiodaron má početné nežádoucí účinky

(poškození funkce štítné žlázy, fibróza plic aprodloužení QT intervalu)

nepoužívat jako léky první volby při léčbě fibrilace síní

dronedaron

horší výsledky byly pozorovány upacientů spermanentním míháním síní aschronickým selháním srdce

nepoužívat upacientů spermanentním míháním síní aupacientů se selháním srdce

digoxin vdávce

> 0,125 mg/den

použití vyšších dávek vléčbě srdečního selhání nemá aditivní účinek aje spojeno světší toxicitou

spironolakton > 25 mg/den

riziko hyperkalemie je upacientů se srdečním selháním při užívání dávek > 25 mg/den

nepoužívat upacientů se srdečním selháním aupacientů sclearance kreatininu

< 30 ml/min

tricyklická antidepresiva

amitriptylin

klomipramin

doxepin > 6 mg/den

imipramin

perfenazin

trimipramin

silný anticholinergní asedativní účinek, ortostatická hypotenze

nízké dávky doxepinu mají bezpečnostní profil jako placebo

nepoužívat

antipsychotika
(klasická aatypická)

zvýšené riziko cévních příhod amortality ulidí sdemencí

používat až po selhání nefarmakologických řešení při ohrození sebe aokolí

tioridazin

mesoridazin

silný anticholinergický účinek aprodloužení QT intervalu

nepoužívat

barbituráty

amobarbital

butabarbital

butalbital

mephobarbital

pentobarbital

fenobarbital

sekobarbital

vysoké riziko fyzické závislosti apředávkování už při nízkých dávkách

nepoužívat

benzodiazepiny

skrátkým astředně dlouhým účinkem

alprazolam

estazolam

lorazepam

oxazepam

temazepam

triazolam

dlouhotrvající:

chlorazepat

chlordiazepoxid

senioři jsou citlivější na benzodiazepiny

udlouho účinkujících léků je zpomalený metabolismus

všechny benzodiazepiny zvyšují useniorů riziko kognitivních poruch, deliria, pádu, fraktur adopravních nehod

mohou být vhodné pro epilepsii, poruchu srychlými pohyby očí, poruchy spánku, abstinenční syndrom azávažnou globální anxietu

terminální péče

nepoužívat benzodiazepiny

(všechny druhy) na léčbu insomnie, agitace nebo deliria

meprobamát

vysoké riziko vzniku fyzické závislosti

silně sedativní

nebenzodiazepinová hypnotika

ezopiklon

zolpidem

zaleplon

agonisté benzodiazepinových receptorů mají stejné nežádoucí účinky jako benzodiazepiny

mají minimální vliv na spánkovou latenci atrvání spánku

nepoužívat déle než 90 dní

estrogeny samotné nebo spolu sprogesteronem

zvýšené riziko karcinomu prsu aendometria

příznivé účinky na kognitivní funkce akardioprotektivní účinek užen nebyly prokázané

vaginální aplikace příznivě ovlivňuje suchost aje bezpečná takéužen skarcinomem prsu zejména při nízkých dávkách

(méně než 25 µg 2× týdně)

nepoužívat perorálně atransdermálně

vaginální krém příznivě ovlivňuje dyspareunii, syndrom dolních močových cest ajiné vaginální symptomy

androgeny

metyltestosteron

testosteron

potenciální negativní kardiovaskulární účinek

jsou kontraindikované upacientů skarcinomem prostaty

megestrol

minimální efekt na tělesnou hmotnost

useniorů zvyšuje riziko trombotických komplikací apravděpodobně iúmrtnost

nepoužívat

dlouho účinkující perorální antidiabetika

chlorpropamid

glyburid

ve stáří prodloužený poločas

může vzniknout protrahovaná hypoglykemie

způsobují SIAD

nepoužívat

metoklopramid

může způsobit extrapyramidový syndrom

riziko je větší ukřehkých seniorů

nepoužívat svýjimkou gastroparézy

trimetobenzamid

má malý antiemetický účinek

může způsobit extrapyramidový syndrom

nepoužívat

minerální olej

hrozí aspirace

nepoužívat

petidin (meperidin)

vběžně užívaných dávkách má slabý analgetický účinek

má neurotoxický účinek

nepoužívat

neselektivní NSAF perorálně

kyselina acetylsalicylová >325 mg/den

diklofenak

diflunisal

etodolak

fenoprofen

ibuprofen

ketoprofen

melofenamát

mefenamová kyselina

meloxikam

nabumeton

naproxen

oxaprozin

piroxikam

sulinda

tolmetin

zvyšují riziko krvácení avředu urizikových skupin, jako jsou pacienti starší 75 let nebo užívající kortikosteroidy, antikoagulancia aantiagregancia

inhibitory protonové pumpy sice snižují, ale neeliminují riziko komplikací

tyto komplikace se vyskytují u1 % pacientů léčených 3–6 měsíců aasi u2–4 %

pacientů léčených 1 rok

tento trend pokračuje iběhem dalšího podávání

indometacin

ketorolak, včetně parenterálního podávání

zvyšují riziko krvácení zGIT avředů urizikových osob

nejvíce nežádoucích účinků má indometacin

nepoužívat

myorelaxancia

karisoprodol

chlorzoxazon

cyklobenzaprin

metaxalon

metokarbamol

orfenadrin

většina myorelaxancií je ve stáří špatně tolerována vdůsledku anticholinergního nebo sedativního účinku azvýšeného rizika fraktur

účinnost dávek, které jsou tolerovány ve stáří, je dubiózní

Tab. 9 Potenciálně nevhodné léky, které vyžadují při používání vestáří zvýšenou pozornost (Connolly et al., 2009)

Léky

Důvod

Doporučení

kyselina acetylsalicylová vprimární prevenci kardiovaskulárních onemocnění

nedostatek důkazů opříznivém poměru přínosů arizik uosob starších 80 let

opatrnost ulidí ve věku > 80 let

dabigatran

vyšší riziko krvácení ve srovnání swarfarinem uosob ve věku ≥75let

nedostatek důkazů oúčinnosti při KrCl < 30 ml/min

opatrnost ulidí ve věku ≥ 75let při KrCl <30 ml/min

prasugrel

vyšší riziko krvácení ustarších osob

riziko může být vyvážené benefitem ulidí svysokým rizikem (spředcházejícím IM nebo sdiabetem)

zvýšená pozornost ulidí ≥ 75 let

antipsychotika

karbamazepin

karboplatina

cisplatina

mirtazapin

SNRI

SSRI

TCA

vinkristin

mohou vyvolat nebo zhoršit SIAD ahyponatremii

ustarších rizikových pacientů je třeba monitorovat koncentraci sodíku při zahájení léčby apři zvyšování dávky

vazodilatancia

mohou zhoršit epizody synkop uosob sanamnézou synkop

používat opatrně

Výhodou dabigatranu je rychlejší nástup účinku anení třeba podávat heparin. Výskyt intrakraniálního krvácení je při užívání dabigatranu nižší. Výskyt mimolebečního krvácení je upacientů < 75 let nižší, upacientů > 75 let je riziko tohoto krvácení stejné nebo vyšší (Eikelboom, 2011).

Léky snejčastějšími nežádoucími účinky

Asi třetina všech NÚL vznikla při užívání warfarinu, inzulinu adigoxinu. Čtyři skupiny léčiv (warfarin, antiagregancia, inzuliny aantidiabetika) byly příčinou 67 % urgentních hospitalizací pro nežádoucí účinky léků. Nejčastější příčinou byl warfarin u33 % těchto hospitalizací. Potom následoval inzulin (13,9 %), antiagregancia (13,3 %) aperorální antidiabetika (10,7 %) (Budnitz, Lovegrove, Shehab, Richards, 2011).

Senioři jsou ohroženi vznikem hypoglykemie více než jiné věkové skupiny, proto je doporučená cílová hodnota glykovaného hemoglobinu useniorů sdelším trváním diabetu vyšší (8 %) (Diabetes guidelines, 2014).

Nebezpečná jsou hlavně dlouho účinkující antidiabetika, při nichž hrozí vznik hypoglykemie vnočních hodinách. Hypoglykemie je spojena srizikem vzniku mozkových příhod. Opakované hypoglykemie mohou být příčinou zhoršení kognitivních funkcí. Dalšími rizikovými skupinami jsou nesteroidní antiflogistika aantipsychotika. Přibližně 70 % seniorů užívá NSAF alespoň 1× týdně a34 % nejméně 1× denně (ACCF/ACG/AHA. 2008. Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. AReport of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents).

NSAF jsou příčinou 30 % hospitalizací aúmrtí následkem náhlých příhod vhorní části GIT (Bombardier,Laine,Reicin,2000).

Jednotlivá nesteroidní antiflogistika mají rozdílný výskyt nežádoucích GIT účinků (tab. 10).

Tab. 10 Srovnání rizika gastrointestinálních komplikací některých nesteroidních antiflogistik (Castellsague, 2012)

Relativní riziko

Relativní riziko

celekoxib

1,45

ketoprofen

3,92

ibuprofen

1,84

naproxen

4,1

diklofenak

3,34

indometacin

4,14

meloxikam

3,47

piroxikam

7,43

nimesulid

3,83

ketorolak

11,5

Nesteroidní antiflogistika mají také závažné kardiovaskulární komplikace (tab. 11).

Tab. 11 Kardiovaskulární komplikace užívání nesteroidních antiflogistik (Lancet, 2013)

IM

KV příhody

KV mortalita

koxiby

RR 1,76

p = 0,00001

RR 1,37

p = 0,0009

RR 1,58

p = 0,0103

diklofenak

RR 1,7

p = 0,0036

RR 1,41

p = 0,0036

RR 1,65

p = 0,0187

ibuprofen

RR 2,2

p = 0,0253

RR 1,44

RR 1,9

p = 0,17

naproxen

RR 0,93

RR 1,08

p = 0,80

RR – relativní riziko

Nesteroidní antiflogistika zvyšují krevní tlak. Tento účinek je větší uselektivních inhibitorů COX2, které zvyšují riziko hypertenze ve srovnání splacebem 1,61krát a1,25krát ve srovnání sneselektivními NSAR (Krum, Liew, Haas, 2006). Mají také negativní účinky na funkci ledvin.

Antipsychotika

Nekognitivní projevy demence se objeví vprůběhu nemoci u60–80 % pacientů (Lawlor, 2002; Lyketsos, Steinberg, Tschanz et al., 2000). Vzařízeních ústavní péče je nimi postiženo až 79 % obyvatel a58 % znich musí užívat antipsychotika (Margallo-Lana et al., 2001).

Výhodou atypických neuroleptik je nižší výskyt extrapyramidového syndromu (Susatia, Fernandez, 2009). Závažné jsou kardiovaskulární ametabolické NÚL antipsychotik. Neuroleptika prodlužují QTinterval, atak zvyšují riziko maligních komorových arytmií snásledkem náhlé smrti. Riziko je vyšší ve stáří aulidí sonemocněním srdce (Glassman, Bigger, 2001). Neuroleptika zvyšují riziko hluboké žilní trombózy (Parker, Coupland, Hippisley-Cox, 2010) acévní mozkové příhody (Douglas, Smeeth, 2008).

Rizikové situace

Riziko vzniku NÚL je největší při změně terapie (zahájení léčby, zvýšení dávky, přidání nového léku) apři interkurentním onemocnění (dehydratace, nemožnost příjmu potravy, horečka) azměně prostředí (propuštění znemocnice).

Motto: „Jeden lékař léčí, dva diskutují atři zabíjejí.“

Španělské přísloví

Příčina

Účelnost léčby

1.4Programy na zlepšení kvality preskripce

Některé zásady preskripce ve vyšším věku

Literatura