Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Marcela Hauke

Zvládání problémových situací se seniory – nejen v pečovatelských službách

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Recenzentka
PhDr. Ing. Jana Sladká Ševčíková

© Grada Publishing, a.s., 2014
Design Photo © Grada Publishing, a.s., 2014

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00  Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 5606. publikaci

Odpovědná redaktorka Karla Hejduková
Sazba a zlom Antonín Plicka
Počet stran 128
Vydání první, Praha 2014

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

© Grada Publishing, a.s., 2014
Cover Photo © fotobanka allphoto

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-5216-7

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Antonín Plicka

ISBN 978-80-247-9362-7 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-9363-4 (ve formátu EPUB)

Poděkování

Poděkování patří především poskytovatelům pečovatelských služeb, kteří mi umožnili provádět výzkum v jejich organizacích, a dali mi tak možnost nahlédnout pod pokličku jejich způsobu práce s klienty, jejich pohledu na problémové chování seniorů a zvládání problémových situací. Děkuji za jejich vstřícnost, ochotu, ale i odvahu sdělovat zcela otevřeně své myšlenky.

Děkuji dále Mgr. Michalovi Šmídovi z odboru bezpečnostní politiky Ministerstva vnitra České republiky, díky němuž vznikla metodika jak postupovat v případě úmrtí klienta v jeho domácnosti, kterou najde čtenář ve stejnojmenné kapitole.

Děkuji také za laskavé připomínkování recenzentce knihy PhDr. Ing. Janě Sladké Ševčíkové, inspektorce kvality sociálních služeb a zakladatelce občanského sdružení Anabell, a milé kolegyni PaedDr. Marii Mandíkové, CSc., ředitelce Sociálních služeb Městské části Praha 12.

Ráda bych poděkovala i svým nejbližším – zejména mému drahému manželovi a mé mamince, bez jejichž vydatné pomoci a podpory bych se psaní nemohla věnovat.

Předmluva

Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí čtenáři,

předkládám vám svou druhou knihu, tentokrát na téma problémové chování našich klientů a problémové situace spojené s poskytováním zejména pečovatelské služby. Mnohé situace však řeší pracovníci napříč všemi sociálními službami.

Při poskytování sociální služby se každodenně potýkáme s nejrůznějšími situacemi, které můžeme označit za problémové (či problematické). Zároveň hledáme správné cesty jak je vyřešit, jaké k nim zaujmout stanovisko, jak je zvládnout. Každý z nás přistupuje k řešení po svém, neboť i problém každý vnímáme jinak. Neexistuje jediná možná metodika pro zvládání problémových situací či chování, stejně jako neexistuje jednotný popis toho, co je a co není problémové chování, a to i přesto, že lékařská věda problémové chování jednoznačně definuje. My však nepracujeme s diagnózami, nýbrž s nepříznivou sociální situací, potřebami, subjektivními pocity našich klientů i svými. Záleží na vlastních zkušenostech, na osobní vyzrálosti, životní filozofii, na zvládnutí efektivní komunikace a také na podpoře vedení.

Dostupná literatura se zabývá především problémovým chováním klientů, které vzniká v souvislosti s poskytováním péče v zařízení sociálních služeb (v domovech pro seniory apod.). Můžeme se zde inspirovat, nicméně problematika poskytování péče v domácnostech našich klientů je specifická právě proto, že se pohybujeme v jejich „teritoriu“ a možnosti intervence máme omezené. Navíc se v „terénu“ potkáváme s takovými situacemi, na které není možné se předem připravit. Právě z důvodu absence literatury použitelné v pečovatelských službách jsem se rozhodla toto téma zpracovat v diplomové práci a svými postoji a názory podpořit, vyvrátit či upravit stávající náhled na problematiku. Z diplomové práce pak vytvořit manuál pro pracovníky nejen v pečovatelských službách, i když tito jsou tou hlavní cílovou skupinou.

Přijměte, prosím, knihu jako příklad dobré praxe, jako jeden z možných a ověřených způsobů zvládání problémového chování. Jsem přesvědčená, že některá témata vyvolají diskusi odborné veřejnosti, a to je také jedním z cílů mého snažení.

S úctou všem pracovníkům v pomáhajících profesích

Marcela Hauke

Názory poskytovatelů

Vážení čtenáři, do rukou se Vám dostává kniha zpracovaná autorkou, jejíž hluboké zkušenosti z praxe poskytování sociálních služeb jsou nezpochybnitelné. Doklad o tom naleznete právě v předkládaném textu. Velmi dobrá znalost nejen cílové skupiny, ale i pracovníků působících v pečovatelské službě umožnila autorce rozpracovat téma, jehož aktuálnost v současnosti nabývá na významu. Problematika situací a klientů, které lze označit za problémové, a tím i vyžadující zvláštní zřetel pozornosti, je rozpracována na základě konkrétních, ryze praktických zkušeností, na mnoha místech podložených teoretickým výkladem. Pracovníkům v pomáhajících profesích se tak naskýtá cenná možnost konfrontace a ověření si vlastních zkušeností a pocitů zažívaných v každodenní praxi s klienty vlastní služby.

PaedDr. Marie Mandíková, CSc., ředitelka Sociálních služeb městské části Praha 12, příspěvkové organizace

Kniha je podporou jak pro začínající pracovníky v sociálních službách, tak pro pracovníky, kteří se s touto problematikou denně potýkají, musí si s ní umět poradit. Čtenář má možnost seznámit se s problémovým chováním seniorů, s jejich reakcemi na různé situace, dále s etickými dilematy. Kniha obsahuje příklady z dobré praxe, které mohou čtenářům pomoci v jejich práci. Vřele tuto knihu doporučuji sociálním pracovníkům, pečovatelům, ale i všem, kteří usilují o kvalitní péči o seniory.

Mgr. Drahomíra Lencová, garant kvality, Ledax o.p.s.

V této knize najdeme odpovědi na to, proč se někteří klienti chovají tak, že jejich chování označí pracovník za problémové, jak s těmito klienty pracovat, jak nastavit a poskytovat péči, kde je hranice služby, a řadu dalších užitečných informací. Zajímavou součástí knihy je výzkum zaměřený na vnímání problémového chování klientů. Knihu bych doporučila jako nezbytnou výbavu každé knihovničky pečovatelské služby.

Mgr. Zorka Müllerová, ředitelka Sociálních služeb města Hořice

Úvod

Celá kniha je rozdělená do sedmi kapitol. Jednotlivé kapitoly jsou často doprovázeny příklady z praxe.

Vzhledem k tomu, že se kniha věnuje zvládání problémových situací především v souvislosti s péčí o seniory, je první kapitola věnována právě jim a jejich potřebám. Nenaplnění těchto potřeb se může stát příčinou vzniku problémového chování, proto je jistě dobré se u tohoto tématu podrobněji zastavit.

Druhá kapitola se již věnuje samotnému problémovému chování, a to z pohledu různých autorů. Nechybí popis zvládání zátěžových situací obecně.

Za jeden z největších problémů považují pracovníci sociálních služeb demenci, tedy především projevy této nemoci, jak popisuje třetí kapitola.

Čtvrtá kapitola upozorňuje na skutečnost, že nikoli pouze chování seniorů – klientů se může stát problémem. Za problémové mohou pracovníci označovat i mnohé situace jako například nespolupracující klient, komunikace s klientem se zdravotním postižením, komunikace s rodinou, klient omezený ve svéprávnosti, sdělování informací dalším osobám, práva klientů versus práva pracovníků, zanedbaná domácnost klienta, péče zajišťovaná v domech s pečovatelskou službou, úmrtí klienta v jeho domácnosti.

Návod na zvládání problémových situací najde čtenář v páté kapitole.

Kdykoli máme možnost ovlivňovat osudy našich klientů a vstupovat jim do životů, dotýkáme se etických dilemat, právě ta popisuje šestá kapitola.

Kniha nevychází jen z letitých zkušeností autorky, opírá se i o výzkum, jehož závěry najde čtenář v sedmé kapitole. Výzkum byl prováděn v celkem 29 organizacích zajišťujících pečovatelskou službu napříč republikou. Do výzkumu se zapojilo 314 respondentů – především pečovatelek/pečovatelů, sociálních pracovníků a vedoucích pracovníků.

Upozorňuji čtenáře, že v textu je občas použitá terminologie neodpovídající moderním trendům, a to ze dvou důvodů – buď se jedná o citace, nebo vyplývá z historických souvislostí.

1 Senior a jeho potřeby

O stáří a stárnutí bylo již mnohé napsáno. Z tohoto důvodu není zde problematika hlouběji popisována, pouze se dotkne témat, která s knihou a tématem úzce souvisí.

Ve stáří dochází k proměně některých potřeb, zejména pak potřeb biologických a psychických. Některé původní potřeby ztrácejí na významu a do popředí se dostávají potřeby zaměřené především na jistotu a bezpečí. Aby jedinec zvládnul náročné úkoly tohoto období, více se zaměřuje na sebe, na uspokojování vlastních potřeb, což vyplývá ze zhoršení některých fyzických i psychických kompetencí a uvědomění si postupné ztráty soběstačnosti. Nenaplnění potřeb vede k frustraci, tedy ke zklamání, a mnohdy ke vzniku problémového chování.

„Potřeby člověka jsou individuální a mění se v čase a ve vztahu k prostředí, v němž žije. Chápeme-li stárnutí jako proces, při kterém dochází postupně ke změnám zdravotního a funkčního stavu stárnoucího člověka a k proměnám jeho partnerských, rodinných a společenských vztahů, musíme konstatovat, že se v průběhu stárnutí mohou měnit i potřeby a priority při jejich uspokojování. Navíc saturace (naplňování, sycení – pozn. autorky) jedné z potřeb může frustrovat (znemožnit naplnění – pozn. autorky) potřebu jinou, např. přestěhování do domu s pečovatelskou službou může zvýšit pocit bezpečí, ale narušit sociální vazby.“1

Vágnerová (2007, s. 344–347) popisuje následující potřeby seniora:

1.Potřeba stimulace a otevřenost novým zkušenostem

Potřeba stimulace, tedy podnětů, zrovna tak jako potřeba změn a nových zkušeností bývá snížená. Jejich větší intenzita staršího člověka dráždí a unavuje. Senior dává přednost zaběhnutým a klidnějším stereotypům (tedy stálým opakujícím se činnostem). Při větší intenzitě nových podnětů se může senior cítit dezorientovaný a nejistý. Často se obrací do minulosti, do světa, který mu je důvěrně známý. Přesto potřebuje senior určitou míru nových podnětů, které ho povedou k aktivizaci a oddalování závislosti na společnosti či druhé osobě.

2.Potřeba sociálního kontaktu

Starší lidé potřebují sociální kontakty se svým okolím, potřebují však i své soukromí právě proto, aby nebyli vystaveni nadměrnému množství podnětů, které je pro ně zatěžující. Dávají přednost kontaktům se známými lidmi, rodinou, lidmi, kteří jim jsou blízcí svou náležitostí ke stejné sociální skupině, rozumí jejich steskům a potřebám. Opět zde vyvstává do popředí bezpečí a jistota. S postupujícím stářím ubývá sociálních kontaktů a starý člověk se může cítit osamělý. Pocit prázdnoty a izolace je jednou z častých zátěží stáří.

3.Potřeba citové jistoty a bezpečí

Tato potřeba vystupuje do popředí právě ve vyšším věku. Jistota a bezpečí má pro seniora větší hodnotu než dříve. Souvisí s ubýváním sil a schopností. Dochází ke smíření s určitou mírou závislosti, která může být nepříjemná, ale vazba na blízké lidi ochotné poskytnout pomoc a oporu zároveň posiluje pocit jistoty. Více potřebují také pozitivní ocenění od svého okolí, čímž se posiluje jejich sebevědomí a přispívá k motivaci zvládat životní úkoly.

4.Potřeba seberealizace

S postupujícím věkem se mění význam této potřeby a mění se i způsoby jejího uspokojování. Velkou zátěžovou situací, která prověří naplňování této potřeby, je právě odchod do důchodu. Pocit bezvýznamnosti současné role „starobního důchodce“ může vést k rezignaci a k pocitům méněcennosti či k užití aktivnějších obranných strategií. Mnozí senioři tento hendikep vyvažují vyprávěním o svých minulých profesních dovednostech a úspěších. Potřeba seberealizace je tak naplňována alespoň v rámci vzpomínek. Potřeba seberealizace souvisí ve stáří se zachováním určité míry svobody, rozhodováním o svých vlastních věcech, soběstačnosti a nezávislosti na druhé osobě. Postupné ubývání soběstačnosti bývá prožíváno jako velmi stresující. K sebeúctě přispívá uznání a ocenění od ostatních lidí. Tím je potřeba seberealizace rovněž naplňována. Stejně důležitý je i pocit užitečnosti, kdy senior má jasně vymezené místo a roli v rodině. Někdy může potřeba seberealizace dokonce vyhasínat, což souvisí s tím, že mnozí starší lidé již necítí potřebu si cokoli dokazovat, neboť na většinu svých ambicí již rezignovali.

5.Potřeba otevřené budoucnosti a naděje

Strach z nemoci, osamění a ztráty soběstačnosti provází starého člověka a velmi ho zatěžuje. Na důležitosti pak nabývá nutnost zachovat si soběstačnost a sebeúctu. Je důležité, aby starší člověk přijal nevyhnutelnost stáří a vlastní smrti a těšil se z existence zachovaných hodnot.

2 Problémové chování

Vymezit problémové chování není jednoduché, neboť neexistuje jasná, všemi přijímaná definice. Pohledů na danou problematiku je rovněž více – záleží, zda se na problémové chování pohlíží očima medicíny, psychopatologie, sociologie, sociální práce, speciální pedagogiky apod. Velmi důležité je také stanovit, kdo rozhodne o tom, že se jedná o problémové chování. Co ovlivní to, že jeden člověk řekne „ano, toto považuji za problémové chování“, a druhý člověk ve stejné situaci řekne „ne, toto za problémové chování nepovažuji“? Je zřejmé, že u posuzovatele hraje roli např. znalost problematiky, osobnostní vyzrálost, zkušenost s podobným chováním, vzdělání, tradice a normy, které vyznává, schopnost tolerance a nevnucování druhému člověku svoje pojetí světa, schopnost aktivního naslouchání, empatie a další faktory. Zatímco laik například považuje většinou chování člověka s demencí za problémové samo o sobě, u profesionála – pečovatele, lékaře, psychologa aj. to tak jednoznačné není. Rozumí-li problematice, ví, s jakými projevy jsou daná postižení či porucha spojené, potom by pro něho takové chování nemuselo být problémové.

Co všechno se musí přihodit, aby pracovník dané chování za problémové označil? Kde je ona hranice? A není to třeba i tak, že pracovník nerozumí chování druhého člověka, neví, jak reagovat, neumí rozpoznat signály, které vysílá, a proto ho raději označí za chování problémové?

Obdobným způsobem klade otázky i Hynek Jůn: „Existuje vůbec nějaké chování, které by bylo vždy a za všech okolností problémové? Kdo vlastně určuje, co je problémové chování a co již nikoli? Na základě čeho se tak děje? Ovlivňují nějak naše zkušenosti a postoje vyhodnocování chování klientů, nebo je chování klientů možné škatulkovat na „problémové“ a „neproblémové“ podle nějakých objektivních měřítek bez subjektivního hodnocení toho, kdo chování vyhodnocuje?

Vyhodnocování a následné návrhy terapeutických postupů u problémového chování jsou výrazně ovlivňovány postoji personálu, který chování hodnotí. Postoje personálu ke své práci a ke klientům často ovlivňují přímo nejen chování personálu vůči klientům, ale i samotné chování klientů. Vždyť prvním, kdo určuje, zda se klient chová problémově, či nikoli, je právě personál v přímé péči. Neexistuje totiž žádné univerzální problémové chování, které by bylo za všech okolností problémové.“2

Podle Erica Emersona je „problémové chování takové chování, které se svou intenzitou, frekvencí nebo dobou trvání natolik odlišuje od běžné společenské normy, že může vážně ohrozit fyzické bezpečí dané osoby nebo druhých… Problémové chování může být i takové, které může vážně ohrozit zapojení člověka do komunity, ve které žije.“ (Emerson, 1988, 1995 in Jůn, 2010, s. 16).

Problémové chování je zde vztahováno nejen k běžně uznávaným společenským normám, ale také ke komunitám, ve kterých se jedinec pohybuje.

V sociálních službách je za problémové chování považováno vše, co za ně označí pracovník. Zde se dostáváme k otázkám profesionality, morálky, etiky a moci (bude podrobněji popisováno v dalších kapitolách). Má-li pracovník právo označovat, co je a co není problémové chování a podle toho také k uživateli přistupovat, má v rukou obrovskou moc ovlivňovat v pozitivním i negativním smyslu slova nejenom osudy jednotlivců, ale také modelovat obraz těchto osob navenek, a tím zavdávat základ vzniku možných předsudků. Většina oslovených respondentů (pracovníků zapojených do výzkumu) na otázku, co je problémové chování, odpovídá, že agresivita, lhaní, krádeže, sexuální obtěžování atd. Pracovník v pečovatelských službách (jistě i v ostatních sociálních službách) se setkává s dalšími jevy, se kterými, pokud jim nerozumí a neumí s nimi zacházet, označí jako problémové chování, například podezíravost uživatele, obviňování pracovníka z krádeží, časté opakování tématu, neschopnost dorozumět se s uživatelem, dožadování se poskytnutí služeb mimo dohodnutý rámec, hovory o smrti a umírání, dohady o platbách za služby atd. Velkou a důležitou kapitolou v otázkách posuzování problémového chování by mělo být vzdělávání pracovníků, které však nebude pojímáno pouze formálně pro splnění zákonem daných podmínek, ale stane se pro pracovníky skutečně pomáhající a podporující. To však je otázka vztahovaná především k vedoucím pracovníkům.

Hynek Jůn nabízí ještě další definici problémového chování: „problémové chování je takové chování, které není normální“. (Jůn, 2010, s. 17). Vzhledem k tomu, že každý jedinec má však svou představu normality, bude opět vyhodnocovat každý pracovník problémové chování jinak.

Za problémové chování lze označit i chování seniora, který se neadaptoval na stáří a neprožívá aktivní stárnutí. „Zdůrazňování zdravotních problémů a zaměřenost na vlastní tělo může významně zkomplikovat i sociální postavení staršího člověka. Pokud se někdo bude nadměrně koncentrovat na své choroby a o nic jiného neprojeví zájem, zvýší se riziko, že bude ostatními lidmi odmítán. Tendence vynucovat si pozornost pomocí somatických stesků je běžnou obrannou reakcí starých lidí. Avšak efektivita takového jednání není uspokojivá. Člověk, který si neustále na něco stěžuje, bývá považován za obtížného a nepříjemného. Napjatá atmosféra, která se za těchto okolností vytváří, lidi spíše odpuzuje a pouhá povinnost, popř. soucit, nemohou být základem rovnocenného vztahu.“3 Je velmi nepříjemné dlouhodobě setrvávat v blízkosti neustále si stěžujícího člověka, neboť takové rozhovory nemají východiska a jsou pro posluchače nesmírně zatěžující, opakují-li se. Takové chování je poté rovněž považováno za problémové.

Pro úplnost charakteristik problémového chování je třeba uvést, že „výskyt problémového chování (ignorování společenských norem, negativismus, agrese, autoagrese aj.) přímo závisí na naplňování základních životních potřeb. Pravděpodobnost výskytu se u jakéhokoliv člověka zvyšuje, pokud nejsou naplněny základní potřeby.“4 Lidské potřeby se v průběhu života mění. Ve stáří některé potřeby ustupují na důležitosti (např. potřeba seberealizace), jiné naopak nabývají na své důležitosti (např. potřeba jistoty a bezpečí) – viz první kapitola. Pokud jedinec není schopen uspokojovat své potřeby běžným, ostatními akceptovatelným způsobem, volí náhradní způsoby uspokojování, které mohou být příčinou právě problémového chování.

Klientka – seniorka, čas od času přijde za pracovníkem a místo pozdravu si začne stěžovat na všechno kolem – na to, jak má nejhorší byt, ve kterém se nedá žít, na lékaře, kteří jí zničili zdraví, na sousedy, kteří jsou na ni zlí, na obědy, které se nedají jíst, na minulost, která vždy stála proti ní, na to, že pracovník stojí na straně těch, kdo jí ublížili či ubližují … a dožaduje se změn. Stížnosti a stesky jsou stále tytéž a dokola se opakující. Vysvětlování a rozebírání jednotlivých situací nepřináší úspěchy, jen se více prohlubuje její pocit, že pracovník skutečně není na její straně. To, co má však úspěch, je úsměv a pohlazení pracovníka, to, že si najde na klientku čas, v klidu se posadí, popovídají si, pracovník poukáže na pozitivní momenty v jejím životě, případně si všimne něčeho na klientce, co stojí za ocenění. Klientka po pár minutách odchází usměvavá a s poděkováním.

Vůbec zde nejde o řešení stesků klientky. Cítí se být osamělá a neumí vyjádřit své skutečné potřeby. A tak reaguje slovní agresí a dožaduje se pozornosti.

Je tedy patrné, že neexistuje jasné vymezení problémového chování. K dispozici je obrovská škála pohledů, přístupů a vyhodnocování.

Velmi zjednodušeně lze konstatovat, že existuje (1) problémové chování (označované jako poruchy chování) vycházející z poruchy osobnosti a dalších duševních a behaviorálních poruch (tedy poruch, které se projevují změněným chováním) dle Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize, (2) problémové chování nasedající na nezvládnuté zátěžové reakce a (3) problémové chování přímo či nepřímo ovlivněné přístupem okolí (například přístupem pracovníka).

2.1Reakce na zátěžové situace

Pro pochopení některých neobvyklých reakcí klienta, ale i pracovníka je dobré si připomenout, jak jedinec reaguje na zátěžové situace.

1.hodnocení situace ohroženým jedincem a interpretace (vysvětlování, popis) významu dané situace, zda ji považuje za ohrožující,

2.jak danou zátěž prožívá, jaké jsou jeho emoční reakce (strach, úzkost, pocity bezmoci či optimismus a naděje na zlepšení situace),

3.zda si dokáže udržet kontrolu nad situací a věří, že ji dokáže zvládnout a je schopen ji vnímat jako výzvu,

4.zda jej zátěž podněcuje k hledání efektivních způsobů řešení zátěže, nebo zda jej vede k rezignaci,

5.zda je dostatečně flexibilní a dovede zapomenout na nepříjemné zážitky a zbytečně neulpívá na neefektivním způsobu řešení,

6.zda je schopen udržet sociální kontakty a přijmout nabízenou pomoc, popřípadě zda je schopen o problému komunikovat (Vágnerová, 2008, s. 55).

•Útok

•Únik

•Coping

–Coping zaměřený na řešení problému – tato strategie vyplývá z víry, že jedinec je schopen situaci řešit a svého cíle dosáhnout. Zde je velmi důležitá podpora rodiny, nebo pracovníka a ocenění snahy jedince o hledání řešení.

–Coping zaměřený na udržení přijatelné subjektivní pohody – na uchování psychické rovnováhy a redukci negativních zážitků. Tato strategie vychází z představy, že problém není možné řešit, a proto je třeba se s ním smířit.

•Obranné reakce, které nejsou plně uvědomované:

1.Popření

2.Potlačení a vytěsnění

3.Fantazie

4.Racionalizace

5.Sublimace

6.Regrese

7.Identifikace

8.Substituce

9.Projekce

10.Rezignace