Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Ošetřovatelství 2. ročník
pro střední zdravotnické školy

Kolektiv autorek:
PhDr. Zuzana Číková, Mgr. Jana Váňová, Mgr. Martina Cahová, Mgr. Helena Čermáková, Mgr. Iva Lambova, Mgr. Lenka Neumanová, Mgr. Bc. Jana Soudková, Mgr. Kristýna Kyseláková, PhDr. Jana Toufarová*

Střední zdravotnická škola Brno, Jaselská, příspěvková organizace
*Fakultní nemocnice Brno

Recenzentka: PhDr. Jana Uhrová

© Grada Publishing, a.s., 2023
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2023
Fotografie učebny SZŠ na obálce Mgr. Jaroslav Mikyna

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8608. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Jan Šístek
Fotografie Mgr. Jaroslav Mikyna a autorky
Perokresby Mgr. Tomáš Novotný
Počet stran 376
Praha 2023

Tisk Iva Vodáková – Durabo

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4992-1 (ePub)
ISBN 978-80-247-4991-4 (pdf)
ISBN 978-80-271-3669-8 (print)

Seznam použitých zkratek

ABR

acidobazická rovnováha

AISLP

automatizovaný informační systém léčivých přípravků

ALP

alkalická fosfatáza

ALT

alaninaminotransferáza

AMS

pankreatická amyláza

aPTT

aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ARO

anesteziologicko-resuscitační oddělení

ASLO

antistreptolyzinový titr

AST

aspartátaminotransferáza

ASTAL

antistafylokokový titr

ATB

antibiotika

BD

břišní drén

BMI

body mass index

BOZP

Bezpečnost a ochrana zdraví při práci

BT

bilance tekutin

BWR

Bordetova-Wassermannova reakce

CB

celková bílkovina

CMP

cévní mozková příhoda

CNS

centrální nervová soustava

CO

oxid uhelnatý

CRP

C-reaktivní protein

CTV

celková tělesná voda

ČIK

čistá intermitentní katetrizace – čikování

D

dech

DC

dýchací cesty

DKK

dolní končetiny

DM

diabetes mellitus

DNA

kyselina deoxyribonukleová

DPI

inhalátory pro práškovou formu léku (dry powder inhalers)

EAD

erytrocyty z aferézy

EARD

erytrocyty z aferézy deleukotizované

EBR

erytrocyty bez buffy coatu resuspendované

EBV

virus Epsteina-Barrové

ECT

extracelulární tělesná voda

ELFO

elektroforéza bílkovin

EP

erytrocyty promyté

ERCP

endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie

ERD

erytrocyty resuspedované, deleukotizované

FB

francouzské berle

FF

fyziologické funkce

FLACC

Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (škála intenzity bolesti)

FOB

vyšetření stolice na okultní krvácení (Fecal Occult Blood)

FR

fyziologický roztok

FSH

folikulostimulační hormon

G

gauge

GGT

gamaglutamyltransferáza

GIT

gastrointestinální trakt

HbA1c

glykovaný hemoglobin

HbsAg

hepatitis-B-surface antigen, tzv. australský antigen

HBV

virus hepatitidy B

hCG

choriogonadotropin

HCV

virus hepatitidy C

HD

hrudní drén

HDL

lipoprotein o vysoké hustotě

HIV

virus lidské imunitní nedostatečnosti (human immunodeficiency virus)

HKK

horní končetiny

HM

humánní inzulin

HVLP

hromadně vyráběné léčivé přípravky (specialites)

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

ICT

intracelulární (nitrobuněčná) tělesná voda

IM

infarkt myokardu

INR

protrombinový test

IPLP

individuálně připravované léčivé přípravky (magistraliter)

JIP

jednotka intenzivní péče

KO

krevní obraz

LATEX

někdy LFR = latexová fixační reakce

LDL

lipoprotein o nízké hustotě

LPS

lipáza

LTV

léčebná tělesná výchova

MDI

aerosolové dávkovače (metered dose inhalers)

MIX

premixované inzuliny, mix rychle působícího inzulinu s NPH inzulinem

NPH

humánní inzuliny s prodlouženou dobou účinku (depotní inzuliny) (neutral protamin hagedorn)

MRSA

meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus

NGS

nazogastrická sonda

NLZP

nelékařský zdravotnický pracovník

P

plazma

P

pulz

P/V

příjem a výdej tekutin

PB

podpažní berle

PBF

procentuální podíl tělesného tuku

PBR

Paulova-Bunnelova reakce

PCA

pacientem kontrolovaná analgezie

PCT

prokalcitonin

PEG

perkutánní endoskopická gastrostomie

PEJ

perkutánní endoskopická jejunostomie

PICC

dlouhodobý centrální žilní vstup

PMK

permanentní močový katetr

PSG

polysomnografie

PT

příjem tekutin

PTD

perkutánní transhepatická drenáž

PŽK

periferní žilní katetr

STL

Společnost pro transfuzní lékařství

T. U.

transfuzní jednotka

TAD

trombocyty z aferézy deleukotizované

TBSDK

trombocyty z buffy coatu směsné deleukotizované kryokonzervované

TBSDR

trombocyty z buffy coatu, směsné deleukotizované

TEN

tromboembolická nemoc

TEP

totální endoprotéza

TG

triacylglycerol

TK

krevní tlak

TOKS

test na okultní krvácení ve stolici

TP

transfuzní přípravek

TSH

tyreotropin

TT

tělesná teplota

VAS

vertebrogenní algický syndrom

VAS

vizuální analogová škála

VIP score

Visual infusion Phlebitis score

VT

výdej tekutin

WR

Widalova reakce

Úvod

Milí žáci, studenti a uživatelé nového vydání ošetřovatelství,

obdrželi jste nové vydání učebnice ošetřovatelství, která byla vypracována pedagogy Střední zdravotnické školy Brno, Jaselská, příspěvkové organizace. Důvodem napsání učebnice bylo především to, že neustále stoupají nároky na znalosti správných ošetřovatelských postupů. Sestra v rámci ošetřovatelské péče o nemocného musí umět správně propojit ošetřovatelskou teorii s praxí. Ošetřovatelská praxe založená na důkazech je současný trend poskytování ošetřovatelské péče, tzv. „Evidence Based Nursing“. Snahou autorek učebnice bylo, aby postupy popsané v učebnici vycházely z aktuálních klinických výzkumů a doporučení a zároveň aby zohledňovaly biologické, psychické a sociální potřeby nemocných. Osvojení ošetřovatelských postupů popsaných v učebnici vám pomůže zvládnout náročnou péči o nemocné. Budete také schopni posoudit efektivitu poskytované péče a případně změnit ošetřovatelské intervence dle aktuálních potřeb nemocných klientů nebo pacientů.

Učebnice je určena především žákům středních zdravotnických škol a vychází z očekávaných výstupů RVP pro obor praktická sestra.

Text jednotlivých kapitol je přehledně členěn. Na konci kapitol najdete úkoly k opakování učiva. Součástí učebnice jsou i fotografie a perokresby.

Mějte na paměti, že používané postupy a pomůcky uvedené v učebnici se mohou mírně lišit podle jednotlivých nemocnic, jejich vypracovaných standardů a využíváním nových pomůcek průběžně zaváděných do zdravotnické praxe.

Přeji si, aby se vám učebnice líbila a byla pro vás spolehlivým průvodcem při studiu.

PhDr. Zuzana Číková

ředitelka Střední zdravotnické školy Brno, Jaselská, příspěvková organizace

1Ošetřování nemocného s bolestí

Klíčová slova: bolest, vnímání bolesti, typy bolesti, terapie bolesti, analgetika, psychická bolest.

Potřebné vstupní informace: před studiem této kapitoly doporučujeme zopakovat učivo předmětu somatologie – nervový systém a základní topografickou orientaci na lidském těle.

1.1Charakteristika bolesti

Bolest je velmi nepříjemný subjektivní pocit, který člověk prožívá individuálně. Má složku kognitivní (fyzickou) a emocionální. Prožívání bolesti je součástí přirozené ochranné reakce, která nás vede k pokusu nějakým způsobem bolest odstranit.

Z psychického hlediska má trvání pocitu bolesti ubíjející a deprimující charakter, někdy přecházející až v utrpení. Bolest se rozlišuje na fyzickou a duševní. Oba typy bolesti, fyzická a duševní jsou navzájem propojené.

Bolest je způsobena fyzikálním, chemickým nebo bakteriálním podrážděním periferních zakončení nervových vláken citlivých na bolest (nociceptor).

Při podráždění dochází ve tkáni k biochemické reakci. Z postižené tkáně je vzruch veden senzitivními nervovými vlákny do thalamu a odtud do mozkové kůry (gyrus postcentralis).

Zde dojde ke zpracování podnětu a eferentními vlákny je vedena odpověď z mozku k příslušnému orgánu = uvědomování si bolesti.

Receptor bolesti, tzv. nociceptor, je možné stimulovat přímo poškozením receptorové buňky nebo nepřímo uvolněnými chemickými látkami.

Typy bolestivých stimulů

Podnět mechanický – poranění tkání, např. chirurgický výkon, narušení tkáně, blokáda vývodu, nádor, spazmus svalstva.

Podnět tepelný – extrémní teplo nebo chlad (popáleniny, omrzliny).

Podnět chemický – ischemie tkáně (nahromaděná kyselina mléčná), svalový spazmus.

1.2Význam bolesti

Bolest je účelná nebo neúčelná.

Bolest účelná

•varovný signál poškození nebo ohrožení organismu

•chrání před dalším poškozením (např. při popálení)

•poskytuje informaci, který orgán je postižen (např. apendicitida apod.)

•vede k účelnému jednání – vyhledání lékaře, zastavení činnosti, zabraňuje dalšímu poškození, např. u stenokardie

Bolest neúčelná

•když narušuje schopnost klienta vykonávat běžné aktivity

•stává se nesnesitelnou, vede k utrpení a vyčerpání pacienta (nádorová bolest)

1.3Vnímání bolesti

Bolest je subjektivní příznak, je pociťována a prožívána velmi individuálně.

Vnímání bolesti je dáno mnoha činiteli:

•vrozený typ nervové soustavy

•osobnostní charakteristika nemocného a jeho senzitivita

•pohlaví

•věk člověka

•výchova a zkušenosti jedince

•aktuální psychický stav, nedostatek spánku, nepohodlí

•psychické faktory – hlavně strach

•denní doba (v nočních hodinách je nemocný mnohem vnímavější)

•filozofie, náboženství, příslušnost k určité etnické skupině

1.4Typy bolesti

1.4.1Typy bolesti dle místa vzniku

Somatická bolest – povrchová somatická bolest vychází z kůže, hluboká somatická bolest vychází z pohybového aparátu, z vazivové tkáně.

Viscerální (útrobní) – vychází z orgánů dutiny hrudní a břišní, vzniká při spazmech hladkého svalstva, při zánětlivém procesu.

Myofasciální bolest – jinde bolí a jinde je zdroj bolesti.

Neurogenní bolest – dráždění nervových vláken a drah, má vystřelující charakter, jedná se např. o Fantomovou bolest po amputaci končetiny, o bolest při neuralgii trigeminu.

Analgie – zranění, která jsou za určitých situací vnímána jako nebolestivá (válečná zranění, zranění při vrcholovém sportu).

Procedurální bolest – instrumentální bolestivé výkony (injekce, punkce, cévkování, ošetřování ran). Zde velmi záleží na ohleduplnosti a přístupu zdravotnického personálu.

1.4.2Typy bolesti z hlediska průběhu

Akutní bolest – trvá omezenou dobu, rychle odezní, dá se dobře lokalizovat, má ochranný význam, protože zabraňuje dalšímu poškození tkáně. Trvá méně než 6 měsíců. Je-li vyšší intenzity, představuje velkou psychickou zátěž, která může vést k agresivitě.

Chronická bolest – trvalá nebo častěji se opakující, rozvíjí se pomalu, trvá delší dobu (více než 6 měsíců), narušuje rodinný i pracovní život, těžko lze určit začátek, jedná se o tupou, difuzní bolest.

Rekurentní bolest – přechod mezi akutní a chronickou, mění se v čase, nastupuje, zůstává, ustupuje a po čase se opět vrací. Neplní funkci varující, je chápána jako psychosomatická.

1.4.3Typy bolestí dle postižených orgánů a charakteru

Kolikovitá – při ledvinné, žlučové kolice, u střev a slinných žláz, je způsobena spazmem hladké svaloviny.

Ischemická – při nedokrevnosti orgánu.

Stenokardie – při infarktu myokardu (zúžení koronárních tepen).

Klaudikační – při ischemické chorobě dolních končetin, vzniká po ujití určitého počtu metrů, po zastavení zmizí.

Zánětlivá – při zánětu.

Úrazová – postižení tkáně.

Fantomové bolesti – po amputacích.

1.5Posuzování bolesti

Pro bolest jako subjektivní vjem neexistuje žádné její objektivní měření. Každé měření bolesti je proto závislé na vnímání bolesti pacientem, tzn., že je individuální pro každého pacienta.

Jaro Křivohlavý (1992) uvádí základní otázky pro zjištění základní anamnézy bolesti u pacienta:

•Kde to bolí? (lokalizace, umístění bolesti)

•Jak moc to bolí? (intenzita bolesti)

•Kdy to bolí? (časový faktor bolesti)

•Jak to bolí? (kvalita bolesti)

•Kdy se bolest zmírňuje a kdy zesiluje? (ovlivnitelnost bolesti)

1.5.1Umístění bolesti

Na lokalizaci bolesti se ptáme ústně „Kde Vás to bolí?“ nebo můžeme použít tzv. mapu bolesti + označit i intenzitu bolesti.

Mapa bolesti je plošné zobrazení lidské postavy, nemocný barevně zakresluje oblasti, které ho bolí.

1.5.2Charakteristika bolesti

Nemocní charakterizují bolest různě, z různých hledisek. Často bolest označují dle orgánu, z něhož vychází – bolest srdeční, zubů, hlavy, jindy popisují bolest dle jejích určitých projevů, které subjektivně cítí. Takových charakteristik bolestí najdeme velmi mnoho. Zde uvádíme jedny z nejčastěji jmenovaných:

•bodavá

•putující

•řezavá

•silná

•křečovitá

•dráždivá

•pálivá

•záchvatovitá

•vystřelující

•svědivá

•škubavá

•ostrá

•vyčerpávající a mnoho dalších

1.5.3Intenzita bolesti

Slabá – celkem snesitelná, vliv na organismus je nepatrný.

Střední – snáší se hůře, zvlášť trvá-li dlouho, objevuje se celková odezva organismu.

Silná – snáší se jako krajní nepříjemnost, pacient hledá úlevovou polohu, změny fyziologických funkcí (FF), pocení, pláč apod.

Nesnesitelná – tato bolest ruší psychické zábrany a společenské konvence, někdy se může rozvinout až obraz šoku, může vést i ke zkratovému jednání až k pokusu o sebevraždu.

Určování intenzity bolesti

K určení intenzity bolesti používáme tyto metody:

■Analogová stupnice intenzity bolesti (VAS)

Slouží ke zjištění aktuálního stavu, jak moc to nemocného právě bolí, a pro sledování změn v čase. Vizuální analogová škála (VAS) se řadí k nejčastěji využívaným metodám k hodnocení bolesti. Je to 10cm horizontální úsečka, jejíž levý konec znamená „zcela bez bolesti“ a pravý konec „nejvyšší představitelnou bolest“ pro daného pacienta.

Mapa bolesti – nemocný zaznamená nejen místo bolesti, ale i její intenzitu.

■Verbální metody diagnostikování intenzity bolesti

Metoda FLACC – Škála FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) je používána u pacientů, se kterými není validní verbální kontakt (pacienti s kvantitativní poruchou vědomí, s afázií, s pokročilým kognitivním deficitem, malé děti od 2 měsíců do 7 let (obr. 1.1).

Metody používané u dětí – používají se různé vizuální škály, např. škála výrazů obličeje, teploměr jako vizuální škála, obrázky znázorňující různý typ počasí od krásného slunečného počasí, které představuje stav bez bolesti, přes polojasno až k dešti a bouřce.

Obr. 1.1 Škála výrazů obličeje a teploměr jako vizuální analogová škála

1.5.4Časové určení bolesti

•po námaze (námahová bolest)

•v klidu (klidová bolest)

•v noci

•ve dne

•při změně polohy

•po požití potravy

•při změně počasí atd.

Podle trvání bolesti rozlišujeme bolest stálou, přerušovanou, záchvatovitou atd.

Podle nástupu bolesti rozlišujeme náhlou, pozvolnou.

1.5.5Reakce organismu na bolest

Reakce organismu na bolest je komplexní proces. Odpověď probíhá na několika úrovních.

Sympatikoadrenální odpověď – tachykardie, zvýšený systolický tlak, tachypnoe, pocení, zvýšený svalový tonus, bledost, rozšířené zornice, zvýšený hlas.

Parasympatická odpověď – bradykardie, snížený systolický tlak, nauzea, zvracení, suchá a teplá kůže, zúžení zornic, pomalá řeč.

Změny chování – neklid, pláč, křik, sténání, strach, úzkost, zlost, deprese, únava, vyčerpání apod.

1.6Terapie bolesti

1.6.1Tradiční terapie

V současné době ve většině nemocnic a měst fungují centra, ambulance a oddělení bolesti. Tato zařízení používají nejmodernější poznatky z oblasti farmakoterapie bolesti, moderní invazivní metody (obstřiky, periferní i centrální nervové blokády). Spolupracují i s dalšími obory medicíny, zvláště neurologií, ortopedií, rehabilitací, psychologií a psychiatrií. Zavádějí žilní portální systémy, hlavně pro aplikaci onkologické léčby. Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně byla prvním státním zdravotnickým zařízením, které začalo s léčbou medicínským konopím. Při dobrém používání je to vynikající doplněk ke klasické léčbě bolesti. Přímo působí na bolest, ale také na další průvodní příznaky chronické bolesti, jako je nespavost nebo úzkost.

Tradiční terapie se opírá zejména o podávání analgetik.

■Analgetika

Analgetika je skupina léčiv, která se používá k úlevě od bolesti a k dosažení tzv. analgezie (stavu bez bolesti). Název je odvozen od řeckého an- (bez) a algia (bolest).

V současné době máme analgetika s nejslabším účinkem, dostačující pro řešení běžných bolestí, dále analgetika k léčbě výrazných nebo dlouhotrvajících bolestí. Analgetika mohou být ve formě tablet, kapek, injekcí, čípků, náplastí, nosního spreje aj. Vždy je důležité dodržovat zásady podávání analgetik. Novou metodou tlumení bolesti je pacientem kontrolovaná analgezie (PCA), která se využívá např. v pooperační péči, v onkologii, v porodnictví apod.

Zásady při podávání analgetik

1.Podávat pouze dle ordinace lékaře!!!

2.Dodržovat dávkování a sílu analgetika.

3.Dodržovat formu (tableta, injekce, čípky, náplasti, kapky aj.).

4.Při ordinaci „dle potřeby“ je nutné zaznamenat čas a jaké množství bylo podáno.

5.POZOR analgetika jsou léky návykové!

6.Samostatnou skupinu tvoří – opiáty (viz s. 87 a 88).

■Jiné formy tradiční terapie bolesti

•neurochirurgická – blokáda nervů

•radioterapie, např. ozáření kostních metastáz

•protézy a ortézy, např. Jewett korzet, bederní pás

•léčebné konopí

•přerušení senzitivních nervů, nitrolební operace

•elektrické stimulace

•kontinuální infuze, pumpy

1.6.2Netradiční terapie

Jde většinou o psychologické metody tzv. psychoterapii, využívající např.:

•placebo efekt (víra v účinek léku, dochází k pocitu úlevy i při podání léku bez léčebného účinku)

•hypnóza

•relaxace

•akupunktura

•elektroakupunktura

•laserová akupunktura

•arteterapie

•kognitivní metody (např. objasnění původu bolesti)

•aplikace tepla a chladu

•sugesce

•masáž kožní řasy nad místem bolesti

•psychoterapie (empatie, haptický kontakt, ochota vyslechnout, informovanost klienta)

1.7Psychická bolest

Doposud jsme se zabývali bolestí fyzickou, bolestí těla, ale pozor existuje i psychická bolest, bolest duše. Tato bolest je vyvolána ztrátou citu, důvěry, nadějí. Ztrátou lidí, které máme rádi, ztrátou věcí, jichž si ceníme. Na to, že tato bolest existuje a může pacienta trápit a ovlivnit tím i léčebný proces, bychom při svém povolání neměli zapomínat!

1.8Ošetřování nemocného s bolestí – zásady

Zásady při ošetřování nemocného s bolestí

1.Buďme všímaví.

2.Respektujeme individuální citlivost klienta na bolest.

3.Klidné prostředí.

4.Nepospíchejme, když druhý sděluje, že ho něco nebolí.

5.Kvalitní a šetrná ošetřovatelská péče!

6.Sledovat neverbální projevy klienta.

7.Nikdy neříkat „To Vás nemůže bolet.“

8.Empatie!

9.Dostatek komunikace (odstranění úzkosti, strachu dostatek informací, získání důvěry!).

10.Dle ordinace lékaře podávat analgetika, využívat další způsoby léčby bolesti (teplo, chlad, úlevová poloha).

V roce 1973 byla založena Mezinárodní společnost pro studium bolesti a v roce 1987 byla ustanovena sekce pro studium a terapii bolesti při České lékařské společnosti. V současné době ve většině zdravotnických zařízení fungují specializovaná pracoviště, která se zabývají problematikou a léčbou bolesti. Dle rozsahu pracoviště se jedná o ambulance, oddělení léčby bolesti nebo Centra léčby bolesti.

Úkoly k opakování učiva

1.Vysvětlete, jaký je význam bolesti.

2.Uveďte zásady podávání analgetik.

3.Co je to VAS?

4.Popište metody zjištění intenzity bolesti u dětí.

5.Co je to psychická bolest a jaký může být její dopad na uzdravení pacienta?

6.Vyjmenujte zásady při ošetřování nemocného s bolestí.

2Péče o spánek a odpočinek

Klíčová slova: spánek, REM, NON-REM, spánková hygiena, poruchy spánku, hypnotika, odpočinek.

Potřebné vstupní informace: před studiem této kapitoly doporučujeme zopakovat učivo předmětu somatologie – nervový systém.

Spánek a odpočinek jsou nezbytnou podmínkou lidského zdraví. Člověk potřebuje spát a odpočívat, aby načerpal novou tělesnou a psychickou sílu.

2.1Spánek

Naši předci nevěděli, co to vlastně spánek je a jak vzniká. Staří Řekové považovali spánek za dar bohů. Hypnos byl v dobách antiky pro Řeky a Římany bohem spánku a spánek sám. Byl synem bohyně noci Nykty a bratrem boha smrti Thanata. Se svou matkou přicházel každou noc na svět a na všechno živé sesílal spánek. Lidem posílal sny, a zbavoval je tak útrap a starostí. Nikdo nemohl odolat jeho moci, dokázal uspat i samotného boha Dia. Zobrazován byl Hypnos různě. Antičtí umělci si ho představovali jako malého chlapce, mladíka nebo starce, často s orlími nebo motýlími křídly. V rukou míval berlu nebo makovici, kterou se dotýkal lidských spánků, někdy měl roh, ze kterého omamný spánek vyléval. Jméno tohoto boha se zachovalo například ve slově hypnóza, které označuje stav podobný spánku, v němž uspaný zčásti podléhá vlivu jiné osoby.

Spánek je aktivní děj, je to funkční stav organismu, charakterizovaný minimální fyzickou aktivitou, různou úrovní vědomí a změnami fyziologických funkcí.

Délka spánku

•novorozenec: 20–22 hodin

•kojenec: 14–16 hodin

•šestileté dítě: 10–12 hodin

•dospělý člověk: 7–8 hodin

•ve stáří: 6–7 hodin

Faktory ovlivňující spánek

•biologicko-fyziologické: věk, nemoc, bolest, pohyb a aktivita, jídlo, tekutiny, změna způsobu života

•psychicko-duševní: nejistota, stres, strach, úzkost, ztráta někoho, něčeho, smyslu života

•sociálně kulturní: pracovní problémy, finanční potíže, narušené mezilidské vztahy

•faktory prostředí: světlo, hluk, teplota, nevhodné prostředí, stav ovzduší

2.1.1Fyziologie spánku

Spánek je děj aktivní a cyklický, je řízen dvěma specializovanými oblastmi mozkového kmene, retikulárním aktivačním systémem a bulbární synchronizující oblastí v prodloužené míše.

Je charakterizován minimální fyzickou aktivitou, změnami fyziologických funkcí (snížení krevního tlaku (TK), pulzu (P), bazálního metabolismu, rozšíření periferních cév apod.).

Máme dva hlavní druhy spánku:

•REM (rapid eye movement)

•NON-REM (non rapid eye movement)

Tyto dvě spánkové fáze se v průběhu spánku střídají.

■Fáze spánku

REM fáze je spánek:

•vývojově starší, řízena noradrenalinem

•aktivní sny, snížený svalový tonus, svalové záškuby

•nepravidelná frekvence dýchání a srdeční činnosti

•rychlé pohyby očních bulbů

•slouží k regeneraci psychických funkcí

•z této fáze se probouzí, když předtím prošel jednotlivými stadii NON REM fáze spánku

NON-REM fáze:

•vývojově mladší, řízena serotoninem

•má čtyři stadia

•nejdůležitější 4. stadium

1. stadium – fáze nejlehčího spánku, člověk je ospalý, klidný, klesá srdeční a dechová frekvence, z tohoto stadia lze člověka lehce probudit.

2. stadium – fáze lehkého spánku, kdy dochází ke zpomalení procesů v organismu.

3. stadium – středně hluboký spánek, dochází k poklesu krevního tlaku a tělesné teploty, svalové relaxaci.

4. stadium – tj. hluboký spánek, kdy dochází k úplné svalové relaxaci, nastává za 30–40 minut po usnutí, slouží k regeneraci fyzických sil.

Tato čtyři stadia trvají u dospělého přibližně asi 1 hodinu, během osmihodinového spánku se objeví 4 až 6 period charakteristických tím, že se mozková aktivita přesouvá z hlubších fází přes 3. a 2. stadium k REM fázi spánku a uzavírá jeden cyklus a pak se znovu opakuje.

Potřeba spánku je u každého člověka individuální, je ovlivněna denní aktivitou.

2.1.2Spánková hygiena

Spánková hygiena je přehled obecných doporučení jedincům, kteří mají problémy s nedostatečným a nekvalitním spánkem (usínáním, opakovaným probouzením a časným buzením). Pravidla platí pro ty, u kterých bylo vyloučeno onemocnění, které nespavost může způsobovat a kdy je nutné léčit jeho příčinu.

Zásady pro dobrý spánek

1.Ložnice by měla být klidná a bezpečná, lůžko pohodlné.

2.Před spánkem ložnici větráme, teplota maximálně do 21 °C.

3.Ticho a dostatečné zatemnění.

4.Cvičení ráno i přes den.

5.Neužívat alkohol k navození spánku – riziko vzniku návyku!

6.Kofein, silný černý čaj – poslední šálek po obědě, max. ve 14–15 hodin.

7.Dostatečný přívod tekutin (nesycené minerální vody, mléko s medem, kakao).

8.V průběhu noci nekouřit, v případě, že nikotin kuřáka zklidňuje, je vhodné hledat jiný způsob.

9.Ve večerních nebo i pozdních odpoledních hodinách jíst lehce stravitelná jídla.

10.Zajistit barevně, esteticky a ergonomicky příjemnou ložnici a lůžko, vyhnout se alergickým materiálům.

11.Při poruše zejména usínání potlačit negativní myšlenky rušící spánek.

2.1.3Poruchy spánku

Insomnie (hyposomnie) – nejčastější porucha spánku, jedná se o nedostatek nebo sníženou kvalitu spánku (nespavost).

Hypersomnie – nadměrné spaní, hlavně během dne.

Spánková inverze – obrácený rytmus spánku, ve dne spí, v noci je pacient čilý.

Narkolepsie – náhlé upadnutí do spánku během dne.

Parasomnie – různé typy chování při spánku nebo po probuzení:

•náměsíčnost (somnabulismus)

•mluvení ze spánku (somnilogie)

•skřípání zubů (bruxismus)

•noční děsy (pavor nocturnus)

•noční pomočování u dětí (enuresis nocturna)

■Nespavost (insomnie)

Nespavost je nejčastější porucha spánku, jedná se o nedostatek nebo sníženou kvalitu spánku.

Lidé trpící těmito poruchami se po probuzení necítí svěží a odpočatí.

Rozlišujeme tyto typy insomnií:

•porucha usínání (iniciální) – nemocný těžce a dlouho usíná

•mělký noční spánek (intermitentní) – spí povrchně, snadno se probudí

•časné probuzení (terminální) – usíná dobře, spánek je kvalitní, ale krátký, probouzí se časně a nedokáže už usnout

Příčiny nespavosti

•psychické faktory – strach z onemocnění, z operace, z vyšetření, starosti o rodinu, obava ze ztráty zaměstnání atd.

•příčiny vyplývající z onemocnění – bolest, svědění, zvracení, průjem, poloha vynucená nemocí atd.

•prostředí nemocnice – změna režimu dne, nedostatek soukromí, chlad, teplo v pokoji, spolupacienti atd.

•nevhodné chování zdravotnického personálu – špatná organizace práce, hlasitý hovor, hluk atd.

•ostatní – alkohol, léky, drogy

TŘINÁCT PRAVIDEL SPÁNKOVÉ HYGIENY

1.Každý den uléhejte i vstávejte pravidelně, ve stejnou denní dobu, a to i o víkendech (bez ohledu na trvání nočního spánku).

2.Nespěte během dne, výjimkou může být pouze krátký odpolední spánek na max. 30–45 minut.

3.Před spaním nepijte alkohol. Alkohol sice krátkodobě působí uvolnění organismu a ospalost, pomůže tedy s usínáním, ale často způsobuje předčasné ranní probouzení a únavu během dne (spánek navozený alkoholem je nekvalitní, neosvěžující!).

4.Nekuřte před spaním ani při nočním probuzení. Nikotin také stimuluje.

5.Nepijte kávu, černý či zelený čaj, kolu ani kakao 4–6 hodin před ulehnutím. Citlivější jedinci by se měli vyvarovat konzumaci těchto nápojů během celého dne (i ráno). Kofein působí stimulačně a ruší spánek.

6.Vyvarujte se konzumaci těžkých jídel 4 hodiny před ulehnutím. Ale pozor na probouzení z hladu – před spaním lze lehce pojíst ovoce či popíjet mléko např. s medem.

7.Snažte se o přiměřenou pohybovou aktivitu během dne, pokuste se unavit (např. procházka po večeři), ale vyvarujte se náročné fyzické aktivity těsně před ulehnutím. Zůstaňte v klidu alespoň 3 hodiny před spaním.

8.Z ložnice odstraňte veškeré rušící předměty či alergeny (eliminujete tak alergii na roztoče, peří, prach, pokojové rostliny aj.), ke spaní používejte pohodlnou postel a lůžkoviny.

9.Pro spaní si zajistěte dobře vyvětranou místnost, optimální teploty (18–20 °C), ticho a tmu.

10.Postel využívejte výhradně ke spánku nebo sexuální aktivitě. V posteli byste neměli sledovat televizi, jíst, číst, přemýšlet nad problémy apod.

11.Do postele uléhejte pouze při pocitu ospalosti. Při neschopnosti usnout do 30 minut, opusťte lůžko a věnujte se nějaké příjemné, monotónní činnosti (čtení, poslech relaxační hudby, sprcha apod.).

12.Neuléhejte ve stresu, rozrušení, znepokojení (sledování hororu, náročná četba). Snažte se potlačit negativní myšlenky narušující zejména usínání a spánek. Najděte si během dne chvilku, při které budete přemýšlet nad problémy, které se Vám obvykle vybavují před usnutím (tzv. worry time).

13.Snažte se vystavit expozici jasného světla ihned po probuzení (nežádoucí je tma navozená žaluziemi, závěsy).

2.1.4Zásady kvalitního spánku při pobytu v nemocnici

1.Minimalizovat rušivý vliv nemocničního prostředí.

2.Vhodné umístění na pokoji, vhodný výběr spolupacientů.

3.Použití nočního světla.

4.Zabezpečit psychickou pohodu a klid.

5.Signalizační zařízení na dosah.

6.Zajistit spánkové návyky (u dětí – pohádka na dobrou noc, oblíbená hračka apod.).

7.Zmírnění projevů nemoci (bolest, svědění, dušnost apod.).

8.Zajistit pohodlné noční oblečení, vyprázdnění před spánkem.

9.Zajistit vhodnou polohu, správnou úpravu lůžka.

10.Zajistit přírodní způsoby – teplé mléko, byliny.

11.Zajistit informační rozhovor o faktorech ovlivňujících spánek.

12.Dle ordinace lékaře podávat léky na spaní – hypnotika.

2.1.5Podávání léků podporujících spánek – HYPNOTIKA

Hypnotika jsou léky podporující spánek. Měla by být podána až tehdy, když vyčerpáme všechny možnosti, které jsme uvedli. Při podávání hypnotik dodržujeme důležité zásady, kontrolujeme vedlejší účinky.

Zásady při podávání hypnotik

1.Nesmí být podána bez ordinace lékaře!!!

2.Hypnotika musí být podávána ve vhodnou dobu, obvykle ½ až ¾ hodiny před usínáním.

3.Každé podané hypnotikum musí být zaznamenáno v pacientově dokumentaci (teplotní tabulka, dekurz), čas podání, název a síla léků, podpis sestry.

2.1.6Stařecká nespavost

Staří nemocní trpí nespavostí častěji než ostatní. Spánek není již tak kvalitní, starý člověk spí i doma povrchně, často se v noci budí.

Častou poruchou spánku u starých pacientů je obrácený rytmus spánku tzv. spánková inverze – pospává během dne, v noci ožije, vyvíjí nějakou aktivitu, což se neobejde bez hluku.

Chceme-li tyto poruchy zmírnit, snažíme se pacienta během dne udržovat aktivního, je-li to možné zajistit dostatek pohybu, snažíme se, aby neměl mnoho příležitostí spát během dne.

V dnešní náročné a hektické době poruch spánku přibývá. V nemocnicích fungují Centra pro diagnostiku a léčbu poruch spánku a bdění, ambulance spánku a bdění a spánkové laboratoře.

Tato pracoviště poskytují diagnostiku a léčbu širokého spektra poruch spánku a bdění, poruch dýchání ve spánku (syndrom spánkové apnoe), abnormální chování a pohyby ve spánku, dg. nočních epileptických záchvatů a jiné.

Jednou z metod je tzv. polysomnografie (PSG) která spočívá v zaznamenávání několika různých funkcí organismu během spánku vyšetřovaného člověka. Při této metodě je monitorována aktivita mozku (pomocí elektroencefalografie), svalová aktivita (pomocí elektromyografie), srdeční rytmus (pomocí elektrokardiografie), pohyby očí apod. Vyšetření se nejčastěji uplatňuje při podezření na syndrom spánkové apnoe. Jde o opakované zástavy dechu ve spánku (apnoe), které omezují okysličení krve a orgánů a mohou zvyšovat riziko onemocnění srdce, cév a metabolismu, včetně cévní mozkové příhody, vysokého krevního tlaku nebo cukrovky. Onemocnění může mít také za následek denní nevyspalost s rizikem nehod z mikrospánku. PSG se také používá při diagnostice poruch spánku, při podezření na epilepsii apod.

2.2Odpočinek

Odpočinek je stav nebo období, kdy se vědomě rozhodneme odpočívat, načerpat nové síly. Odpočinek může být pasivní – spánek, relaxace a aktivní.

Aktivní odpočinek je činnost, při níž zatěžujeme jiné funkce či orgány než při práci. Může se jednat o procházky, cvičení, protahování svalů, nenáročné práce na zahrádce, rybaření, houbaření, jízda na kole atd. Součástí aktivního odpočinku je i kreativní odpočinek, kam patří četba knih, návštěva divadel, muzeí, galerií, výstav apod. Smyslem odpočinku tedy není nicnedělání, ale dělat něco jiného, než co děláme běžně každý den a co nás unavuje. Přínosný odpočinek samozřejmě vnímá každý člověk jinak, je proto důležité zjistit, co je pro každého člověka to pravé a uvědomit si, že ta forma odpočinku, která nám vyhovuje, přináší naši regeneraci a spokojenost. Správný odpočinek, jehož součástí je i kvalitní spánek, je důležitý pro regeneraci vašich sil, pro vaše zdraví a také slouží jako prevence syndromu vyhoření.

Člověk by měl odpočívat denně, plus 1–2krát ročně formou dovolené.

Aktivní odpočinek přináší:

•snížení stresu

•zlepšení fyzického a duševního zdraví

•zlepšení nálady

•zvýšení energie

•zvýšení sebevědomí

Předpoklady pro odpočinek:

•pocit, že mohu odpočívat (nemám výčitky, nemám právě žádnou povinnost)

•pochopení ostatních lidí

•pocit, že mám vše pod kontrolou

•porozumění situaci

•klid, pohoda, necítit bolest

•vhodné prostředí, vhodná poloha

•dostatek času a účelné nečinnosti

•vědomí sounáležitosti, vědomí, že mi v případě potřeby někdo pomůže

•dostatečné množství účelné aktivity

Úkoly k opakování učiva

1.Uveďte faktory ovlivňující spánek.

2.Popište REM fázi spánku.

3.Popište NON-REM fázi spánku.

4.Co vše můžeme udělat pro kvalitní spánek?

5.Vyjmenujete příčiny nespavosti.

6.Co je to spánková inverze?

7.Uveďte další příklady aktivního odpočinku.

3Monitorace fyziologických funkcí

Význam monitorace fyziologických funkcí

Nedílnou součástí ošetřovatelské péče opacienta je monitorování vitálních funkcí. Řadí se mezi základní úkony zdravotnického personálu. Mezi fyziologické funkce řadíme: vědomí, tělesnou teplotu, pulz, dech, krevní tlak, výšku aváhu. Naměřené hodnoty vypovídají oaktuálním zdravotním stavu nemocného. Monitoraci provádíme při příjmu khospitalizaci či při preventivních prohlídkách. Dále sledujeme fyziologické funkce dle ordinace lékaře nebo při invazivních výkonech, ale také po operaci. Na odděleních intenzivní péče probíhá kontinuální monitorace fyziologických funkcí.

Monitorování vitálních funkcí využíváme:

•při příjmu na oddělení

•změně zdravotního stavu (kolaps, dušnost, resuscitace)

•při péči onemocného před apo operačním výkonu

•dle ordinace lékaře

•pokud pacient užívá léky ovlivňující kardiovaskulární systém (antihypertenziva)

3.1Sledování tělesné teploty (TT)

Klíčová slova: tělesná teplota, afebrilní, febris, subfebrilie, hyperpyrexie, hypotermie, teploměr axilla, tympanum, rectum, antipyretika, doba expozice, hypothalamus.

Potřebné vstupní informace: doporučeno zopakovat ze somatologie centrum tělesné teploty, řízení tělesné teploty.

Stálost tělesné teploty je jednou ze základních podmínek pro udržení homeostázy. Za hlavní termoregulační mechanismy jsou označovány žlázy svnitřní sekrecí (kůra idřeň nadledvin aštítná žláza) anervová soustava. Hlavní podíl na regulaci tělesné teploty mají centra uložená vhypothalamu. Do oblasti hypothalamu se dostávají informace ozměně teploty ztělesného jádra ztermoreceptorů na kůži avmíše. Dochází-li ke stoupání tělesné teploty jádra (např. při sportovní aktivitě), následně dochází ke zvýšení prokrvení kůže atím izvětšení transportu tepla směrem ven ztěla. Na povrchu pokožky dochází ke zvýšené sekreci potu, jenž nám ochlazuje povrch těla.

Mezi základní mechanismy pro tvorbu tělesného tepla je činnost svalová, metabolické děje, aktivita štítné žlázy (aktivita tyroxinu– hormon štítné žlázy, který nám slouží pro tvorbu tepla vorganismu, především vchladném prostředí, podílí se na udržení celkové tělesné teploty).

Naopak mechanismy pro výdej tepla jsou sálání (radiace), konvekce (proudění tepla), evaporace (pocení aodpařování) akondukce (vedení tepla)

3.1.1Faktory ovlivňující měření tělesné teploty

Věk– děti asenioři mají menší schopnost termoregulace. Unovorozenců snadněji dochází jak kpodchlazení, tak kpřehřátí– důvodem je nedostatečně vyvinutá termoregulace. Useniorů častěji dochází kprochlazení– důvodem je snížená schopnost termoregulace.

Denní doba– vprůběhu dne nám tělesná teplota kolísá o0,5–0,7 °C. Mezi 4. až 6.hodinou ranní je naše tělesná teplota nejnižší. Naopak tomu bývá mezi 18. až 20. hodinou, kdy naše tělesná teplota je fyziologicky vyšší.

Tělesná aktivita– pokud vykonáváme nějakou fyzickou aktivitu, dochází ke zvýšení tělesné teploty až o1 °C.

Hormony– vpřípadě poruchy funkce štítné žlázy (hyperfunkce– tyroxin) nebo stresu, při ovulaci (estrogen) dochází ke zvyšování tělesné teploty.

Teplota okolí avlhkosti vzduchu.

Psychické procesy– stres.

Interpretace naměřených hodnot (tab.3.1)

Tab.3.1 Terminologie hodnot tělesné teploty

Terminologie

Definice

Hodnota

hypotermie

podchlazení

pod 35 °C

normotermie

normální tělesná teplota

36,0–36,9 °C

subfebrilie

zvýšená tělesná teplota

37,0–37,9 °C

febris

horečka

38–41 °C

hyperpyrexie

vysoká horečka

41–42 °C

3.1.2Měření tělesné teploty

Tělesná teplota se nejčastěji měří dle standardů oddělení (2krát denně), ale také dle zdravotního stavu pacienta. Naměřené hodnoty se zapisují červeně do ošetřovatelské dokumentace (číselně, graficky).

Místa pro měření tělesné teploty (tab.3.2)

Tab.3.2 Místa měření tělesné teploty

Místa měření

Rozdílnost dle místa měření

Věk/pracoviště

axilla (podpaždí)

–

starší děti, dospělí

orální (ústa)

0,3 °C

starší děti, dospělí

rectum (konečník)

0,5 °C

novorozenci, batolata

vagina (pochva)

–

na gynekologicko-porodnickém oddělení

Druhy teploměrů (obr.3.1)

Teploměr lékařský maximální– měříme na místech, jako je axila, rectum (rychloběžka– novorozenci), vaginálně či vústech. Samotné měření trvá pouze několik minut (do 5–9 minut). Je nejpoužívanějším jak vnemocničním prostředí, tak ivdomácnosti.

Digitální teploměr– ve srovnání sklasickým lékařským teploměrem je bezpečnější. Zkracuje se doba měření tělesné teploty, ato na 5 minut. Paměť teploměru je schopna uchovat poslední naměřené hodnoty. Také lze teploměr využít pro měření vaxile, rectu avústech.

Ušní teploměr– využíváme především udětí, je šetrný, krátká doba měření 2–3 s. Zavádí se do zevního zvukovodu. Po použití není třeba dezinfikovat. Nástavec na konci ušního teploměru je na jedno použití.

Bezkontaktní čelní teploměr– měření probíhá za pomocí infračerveného záření. Bezkontaktní teploměr je vhodný jak pro děti, tak dospělé. Naměřené hodnoty se nám zobrazí na displeji během několika sekund.

Teploměr ztekutých krystalů– přikládáme na čelo, reakce na změnu teploty je viditelná– změna barvy pásky. Měření je pouze orientační.

Invazivní měření tělesné teploty– vpřípadě, že potřebujeme kontinuální měření tělesné teploty, ato např. na operačních sálech nebo na lůžkách intenzivní péče, setkáváme se stzv. invazivním měřením tělesné teploty. Čidla pro monitoraci tělesné teploty nalezneme např. na permanentním močovém katetru, kdy se hodnota naměřené tělesné teploty zobrazuje na monitoru.

Obr.3.1 Druhy teploměrů

3.1.3Způsoby měření tělesné teploty

■Měření tělesné teploty vaxile

Pomůcky:

•podnos

•buničitá vata

•emitní miska

•nesterilní rukavice

•ubrousky sdezinfekcí

•lékařský teploměr maximální či digitální

•dekurz/ošetřovatelské dokumentace

Postup měření tělesné teploty vaxile

•Nemocnému vysvětlíme důvod měření. Zjistíme, zda je nemocný schopný si sám změřit tělesnou teplotu.

•Provedeme dezinfekci rukou.

•Sklepaný azkontrolovaný teploměr vložíme do oblasti axily.

•Vyzveme pacienta kpřidržení teploměru aaby setrval vklidu cca 5–9 minut.

•Po vyjmutí teploměru zoblasti axily provedeme zhodnocení naměřených hodnot, informujeme pacienta odalším postupu vpřípadě, že hodnoty budou mimo fyziologické rozmezí.

•Použitý teploměr odložíme do emitní misky, provedeme dezinfekci rukou.

•Po ukončení měření provedeme naložení použitých teploměrů do nádoby ktomu určené anecháme po dobu expozice působit dezinfekční roztok.

•Po uplynutí expoziční doby teploměry otřeme do sucha aprovedeme opatrné sklepání na hodnotu 35 °C anásledně uložíme do stojanu.

•Sklepání teploměru provedeme pomocí klepačky nebo odstředivky.

•Provedeme zápis červeně do dokumentace (graficky, číselně).

•Vpřípadě využití digitálního teploměru se zkracuje délka měření aneprovádí se naložení do dezinfekčního roztoku, nýbrž jen otření dezinfekčními ubrousky.

■Měření tělesné teploty vústech (orální měření)

Provádíme uklidných, orientovaných pacientů, používá se jen zřídka.

Pomůcky:

•podnos

•buničitá vata

•emitní miska

•nesterilní rukavice

•ubrousky sdezinfekcí

•lékařský teploměr maximální či digitální

•dekurz/ošetřovatelské dokumentace

Postup měření tělesné teploty vústech

•Nemocnému vysvětlíme důvod měření. Zjistíme, zda je nemocný schopný si sám změřit tělesnou teplotu.

•Provedeme dezinfekci rukou.

•Sklepaný azkontrolovaný teploměr vložíme do úst.

•Upozorníme pacienta na mírné přidržení teploměru rty, nikoliv aby teploměr zkousnul.

•Vyzveme nemocného kpřidržení teploměru aaby setrval vklidu cca 10–20 minut.

•Po vyjmutí teploměru zoblasti úst provedeme zhodnocení naměřených hodnot, informujeme pacienta odalším postupu vpřípadě, že hodnoty budou mimo fyziologické rozmezí (teplota naměřená vústech je o0,3 °C vyšší než vaxile).

•Použitý teploměr odložíme do emitní misky, provedeme dezinfekci rukou.

•Po ukončení měření provedeme naložení použitého teploměru do nádoby ktomu určené anecháme po dobu expozice působit dezinfekční roztok.

•Po uplynutí expoziční doby teploměry otřeme do sucha aprovedeme opatrné sklepání na hodnotu 35 °C anásledně uložíme do stojanu.

•Sklepání teploměru provedeme pomocí klepačky nebo odstředivky.

•Provedeme zápis červeně do dokumentace (graficky, číselně).

■Měření tělesné teploty rektálně

Měření tělesné teploty za pomocí tzv. rychloběžky je využíváno unovorozenců amalých dětí (teplota vrektu je o0,5 °C vyšší než vaxile). Vdětské nemocnici se setkáme sdigitálními rektálními teploměry.

Pomůcky:

•podnos

•buničitá vata

•emitní miska

•nesterilní rukavice

•ubrousky sdezinfekcí

•lékařský teploměr maximální– rychloběžka

•olejíček

•dekurz/ošetřovatelské dokumentace

Postup měření tělesné teploty rektálně

•Provedeme dezinfekci rukou.

•Nasadíme si rukavice.

•Měření provádíme vklidu, nejlépe vleže (na přebalovacím stole).

•Dbáme na bezpečnost dítěte.

•Do konečníku zasouváme teploměr po potření olejem.

•Měření provádíme nejméně do 1 minuty.

•Hodnotu odečítáme, ještě když je teploměr zasunutý vkonečníku.

•Po vyjmutí teploměru provedeme dezinfekci teploměru azáznam do ošetřovatelské dokumentace.

Měření tělesné teploty za pomocí rektálního teploměru ustarších dětí adospělých– provádíme zřídka, jen vpřípadě, že nelze změřit tělesnou teplotu obvyklým způsobem.

Pomůcky:

•podnos

•buničitá vata

•emitní miska

•nesterilní rukavice

•ubrousky sdezinfekcí

•teploměr maximální rektální

•olejíček

•dekurz/ošetřovatelské dokumentace

Postup měření

•Provedeme dezinfekci rukou.

•Nasadíme si rukavice.

•Pacienta vyzveme kuložení do polohy na bok.

•Zkontrolujeme sklepání teploměru pod 35 °C.

•Provedeme potření konce teploměru olejíčkem.

•Vyzveme nemocného kzatlačení jako na stolici ašetrně zavedeme.

•Měříme po dobu 5 minut.

•Po změření tělesné teploty teploměr vyjmeme zkonečníku aotřeme buničitou vatou.

•Zjistíme, jaká hodnota byla změřena (vrektu je tělesná teplota o0,5 °C vyšší než vaxile).

•Po ukončení měření provedeme naložení použitého teploměru do nádoby ktomu určené anecháme po dobu expozice působit dezinfekční roztok.

•Po uplynutí expoziční doby teploměry otřeme do sucha aprovedeme opatrné sklepání na hodnotu 35 °C anásledně uložíme do stojanu.

•Sklepání teploměru provedeme pomocí klepačky nebo odstředivky.

•Provedeme zápis červeně do dokumentace (graficky, číselně).

■Měření tělesné teploty vaginálně (měření bazální teploty)

Metoda nejčastěji využívána na gynekologickém oddělení. Slouží ke zjištění doby ovulace (kdy vajíčko je vyplaveno do vejcovodu). Užen, vdobě ovulace dochází kvzestupu bazální teploty o0,5–1 °C, jenž je udržována po celou dobu ovulace avrací se do normální teploty nástupem menstruačního krvácení. Celý tento proces je vyvolán působením progesteronu. Kměření tělesné teploty vaginálně se využívá teploměr pro měření vaxile. Měření provádí žena sama, než vstane zlůžka, aby nedošlo kpoklesu teploty.

Pomůcky:

•podnos

•buničitá vata

•emitní miska

•nesterilní rukavice

•ubrousky sdezinfekcí

•teploměr lékařský maximální– individualizovaný

•olejíček

•dekurz/ošetřovatelské dokumentace

Postup měření tělesné teploty vaginálně

•Zeptáme se ženy, zda je schopná si teplotu změřit sama (případně poučíme oměření tělesné teploty).

•Měření se provádí 8–10 minut.

•Následně provedeme otření teploměru aponoříme do dezinfekčního roztoku.

•Po uplynutí doby expozice teploměr otřeme do sucha aprovedeme sklepání pod hodnotu 35 °C anásledně uložíme do stojanu.

•Provedeme zápis do dokumentace (graficky, číselně).

■Péče opacienta shorečkou

Horečka (febris) je obranný mechanismus vboji při infekci. Pyrogeny vznikají přímo vtěle ajsou produkcí buněk vlastního imunitního systému. Na počátku horečky dochází kmimovolním kontrakcím kosterního svalstva neboli třesu. Vede ke zvýšení produkce tepla. Vlivem působení sympatiku dochází kvazokonstrikci na periferiích, na základě toho dochází komezení ztrát tepla (vedení, sálání). Postupně dochází ke snížení prokrvení kůže při vzestupu tělesné teploty avyvolání pocitu chladu (zimnice). Povrch kůže je studený, projevuje se bledost (vzhled husí kůže). Dochází kprojevu tachykardie, tachypnoe. Vprůběhu horečky pacient pociťuje suchost vústech, pocit žízně, kůže je červená ateplá. Nemocný je ohrožen dehydratací zdůvodu zvýšeného pocení (ztráty minerálů aiontů). Pocitově je slabý, ospalý, objevuje se bolest svalů. Velké riziko hrozí umalých dětí aseniorů– riziko dehydratace. Naše termoregulační centrum zároveň ovlivňuje činnost mozkové kůry. Může vést ke změnám chování (zmatenost, delirium).

Typy horeček (obr.3.2)

•febris continua– trvalá horečka (příčiny: pneumonie, streptokokové infekce, břišní tyfus)

•febris remittens– kolísavá teplota, denní výkyvy 2–3 °C (příčiny: zánětlivé procesy)

•febris intermittens– střídavá teplota, tj. střídání horečnatého období snormální tělesnou teplotou (příčiny: nádorové onemocnění, septické stavy)

•febris recurrens– návratná horečka, střídání období 1–2 dny bez horečky (příčiny: malárie, tyfus)

•febris undulans– vlnovitá horečka, střídání období vzrůstu apoklesu tělesné teploty, jsou iobdobí normální tělesné teploty (příčiny: onemocnění lymfatického systému)

Obr.3.2 Typy horeček

OSP onemocného shorečkou

Základem při péči onemocného shorečkou je poskytnutí komplexní ošetřovatelské péče. Pohlížíme na nemocného jako na osobu sbio-psycho-sociálními potřebami. Je především důležité zajistit uspokojení základních potřeb. Zaměříme se na:

•sledování vědomí

•monitoraci vitálních funkcí dle ordinace lékaře

•podávání antipyretik dle ordinace lékaře (léky na snížení tělesné teploty).

•péči odostatečnou hydrataci

•sledování bilancí tekutin

•Pokud není nemocný schopen přijímat tekutiny per os, provedeme zajištění tekutin parenterální cestou.

•Provádíme aplikaci zábalů– vlažná voda, velké prostěradlo, ručník. Po zabalení do vlhkého prostěradla přikryjeme suchým ručníkem/prostěradlem. Zábal ponecháme působit cca 15 minut. Poté následně provedeme kontrolu tělesné teploty. Je možné zábal zopakovat 3krát. Je důležité mít na paměti, že ochlazování by mělo být postupné, nikoliv razantní, pokles teploty pouze o1 °C.

–celkové zábaly: chlazení celého těla

–lokální zábaly: chladí se nejčastěji třísla, oblast hrudníku

•komunikaci snemocným

Úkoly kopakování učiva

1.Proveďte měření tělesné teploty pomocí lékařského abezkontaktního teploměru aproveďte záznam do dokumentace. Aporovnejte jednotlivé naměřené hodnoty ajejich odlišnosti.

2.Jaké jsou další způsoby (metody) sledování tělesné teploty?

3.Které léky snižují tělesnou teplotu?

4.Jakými dalšími metodami můžeme snížit tělesnou teplotu?

3.2Sledování pulzu (P)

Klíčová slova: pulz, tepová frekvence, sinus, normokardie, krevní oběh, pravidelný rytmus, tachykardie, bradykardie, arytmie, asystolie.

Potřebné vstupní informace: zopakujte si ze somatologie– převodní systém srdeční, velký amalý krevní oběh, cévní zásobení srdce.

Tep je tlaková vlna, která vzniká při vypuzení krve aortou do celého těla. Dochází krozpínání aorty, jež prostupuje dál do cév jako pulzová vlna. Samotný pulz je dán rychlostí vypuzené krve, stavem cévní stěny. Dále záleží na velikosti tepového objemu akapacitě arteriálního systému.

3.2.1Faktory ovlivňující měření pulzu

Věk– dospělí mají pomalejší tepovou frekvenci než děti.

Pohlaví– ženy mají rychlejší tepovou frekvenci než muži.

Tělesná aktivita– při fyzické námaze stoupá tepová frekvence.

Horečka– při horečce je vyšší tepová frekvence.

Léky– léky, jako např. digoxin, zpomalují tepovou frekvenci, oproti tomu látky jako kofein zrychlují tep.

Stres– při stresových situacích dochází kzrychlení pulzu.

Krvácení– pokles cirkulujícího objemu krve, atak dochází kezrychlení tepové frekvence.

3.2.2Hodnocení pulzu (tab.3.3)

Pro hodnocení pulzu nám slouží kritéria, jako jsou– frekvence, pravidelnost, kvalita, rozdílnost (při vyšetření průchodnosti cév na dolních končetinách).

Tab.3.3 Hodnocení pulzu

Frekvence

Definice

Hodnota dospělých

Hodnota dětí do 1roku

normokardie

normální srdeční činnost

60–90´/minutu

100–120´/minutu

tachykardie

zrychlená srdeční činnost

> 90´/minutu

> 130´/minutu

bradykardie

zpomalená srdeční činnost

< 60´/minutu

< 100´/minutu

asystolie

srdeční zástava

0/minutu

0/minutu

Pravidelnost – rytmus

sinus

pravidelný rytmus

arytmie

nepravidelný rytmus

extrasystola

předčasný stah, nepravidelný pulz

regularis

pravidelný pulz

iregularis

nepravidelný pulz

Kvalita – síla

pulzus durus

tvrdý, silný pulz

pulzus molis

mělký, nitkovitý pulz

rozdílnost

bilaterální měření – kontrolní vyšetření prokrvení obou DKK

3.2.3Způsoby měření pulzu

Měření pulzu můžeme provádět periferně (pomocí tlakových bodů). Dále můžeme měřit pulz centrálně– za pomocí auskultační metody.

■Měření pulzu na periferiích (obr.3.3)

Arteria temporalis (spánková tepna)– viditelná unovorozenců

Arteria carotis (krční tepna)– využíváno především vpřednemocniční péči, špatně hmatatelný pulz na periferiích, měříme pouze jednostranně

Arteria brachialis (pažní tepna)– vyhmatáváme při měření krevního tlaku, nebo využití jako tlakový bod při krvácení

Arteria radialis (vřetenní tepna)– nejčastější místo pro měření pulzu

Arteria femoralis (stehenní tepna)– zjištění průchodnosti tepny, kardiální selhání

Arteria poplitea– oblast zákolení, průchodnost cév pro dolní končetinu

Arteria dorsalis pedis– hřbet nohy, zjištění cirkulace acévního zásobení dolní končetiny

Obr.3.3 Místa měření pulzu

Nejčastěji se setkáváme smřením pulzu na periferiích (arteria radialis). Využíváme tzv. metodu palpační, dva až tři prsty. Kde pod mírným tlakem prstů na vřetenní tepnu hodnotíme (frekvenci, sílu, pravidelnost), jde ojemné stlačení cévy proti vřetenní kosti. Měření provádíme po dobu 1 minuty.

Pomůcky pro měření pulzu na periferii:

•závěsné hodinky

•fonendoskop, dezinfekce, emitní miska– pomůcky pro měření pulzu centrálně

•dekurz/ošetřovatelská dokumentace

Edukace pacienta, měření pulzu azáznam do ošetřovatelské dokumentace

Pacienta vyzveme, aby zaujal pohodlnou polohu– vleže nebo vsedě ainformujeme ho ovýkonu.

Pacient by měl být minimálně 15 minut vklidu před samotným měřením.

Připravíme si závěsné hodinky svteřinovou ručičkou.

Vyhmatáme si místo na arteria radialis azlehka stlačíme, až ucítíme údery na bříška prstů;

měření provádíme po dobu 1 minuty.

Po změření nemocného informujeme onaměřených hodnotách, aprovedeme jejich interpretaci.

Následně po změření pulzu provedeme dezinfekci rukou.

Provedeme záznam do ošetřovatelské dokumentace.

■Měření pulzu centrálně

Měření pulzu centrálně se provádí za pomocí fonendoskopu, jedná se otzv. metodu auskultační. Tato metoda je využívána především udětí mezi 4. až 6. rokem. Udospělých jako součást preventivní prohlídky či vstupního vyšetření nemocného. Měření se provádí voblasti 4. až 6. mezižebří za pomocí fonendoskopu. Pro změření pulzu přikládáme fonendoskop do oblasti hrotu srdce.

■Další možnosti měření pulzu

Dalším způsobem jak změřit pulz je za pomoci oxymetru (obr.3.4)– saturačního čidla. Jedná se orychlou neinvazivní diagnostickou metodu. Měření pulzu za pomocí oxymetru se provádí na akrálních částech těla– nejčastěji konečky prstů. Dále je možnost monitorace pulzu za pomocí napojení pacienta na monitor, atak sledování kontinuálního záznamu nejen pulzu, ale dalších fyziologických funkcí. Vneposlední řadě je možnost sledování pulzu pomocí EKG (elektrokardiografie) přístroje (obr.3.5).

Obr.3.4 Oxymetr

Obr.3.5 EKG křivka

Úkoly kopakování učiva

1.Proveďte měření na a. radialis vklidu apo fyzické zátěži aproveďte zhodnocení naměřených hodnot.

2.Nakreslete apopište EKG křivku acharakterizujte jednotlivé úseky EKG křivky.

3.3Sledování dechu (D)

Klíčová slova: dech, eupnoe, apnoe, dyspnoe, ortopnoe, dechová křivka, dechová frekvence, tachypnoe, bradypnoe, hyperventilace, hypoventilace, dechové fenomény, saturace, vitální kapacita plic, diaphragma, inspirium, exspirium, Kussmaulovo dýchání, Biotovo dýchání, Cheyneovo-Stokesovo dýchání.

Potřebné vstupní informace: zopakujte si ze somatologie– anatomie horní cesty dýchací, dolní cesty dýchací, proces výměny plynů.

Proces dýchání nám zajišťuje výměnu dýchacích plynů mezi vnějším prostředím akrví jedná se ozevní dýchání. Pokud dochází kvýměně dýchacích plynů mezi krví atkáněmi, hovoříme ovnitřním dýchání. Respirace je příjem kyslíku avýdej oxidu uhličitého. Dýchací procesy jsou řízeny centrální nervovou soustavou zprodloužené míchy. Celý proces dýchání je trvale ovlivňován podněty periferních nervů amozkové kůry. Při nádechu (inspirium) dochází ke snížení tlaku vplicích, opak se děje při výdechu (exspirium). Objem plic při inspiriu je zvětšený, zatímco při exspiriu se objem plic zmenšuje. Na těchto pohybech se podílí hlavní dýchací sval atím je bránice (diaphragma), dále se podílejí na dýchání mezižeberní svaly aprsní svaly. Jeden nádech, tedy dechový objem činí 500 ml vzduchu.

3.3.1Faktory ovlivňující měření dechu

Věk– novorozenci mají rychlejší dechovou frekvenci oproti dospělým. Naopak useniorů dochází ke zpomalování dýchacích procesů.

Pohyb– při zvýšené fyzické námaze dochází ke zrychlení dechové činnosti, atak následně dochází ke zvětšení požadavků organismu na kyslík.

Prostředí– vlivem vyšší teploty prostředí reaguje organismus zvýšením dechové frekvence, podobné je to ipři vyšší nadmořské výšce, kde je snížená koncentrace kyslíku ve vzduchu.

Léky– léčiva tlumící dechové centrum (opiáty).

Životní styl– při nedodržení zásad zdravého životního stylu (kouření, pohybová aktivita, alkohol, nezdravá strava) dochází kpostupnému zhoršení dechové činnosti (opakované záněty DC, nádorová onemocnění, obezita).

Stres– při stresových situacích dochází ke zrychlení frekvence dechu.

3.3.2Hodnocení dechu (tab. 3.4)

Tab.3.4 Hodnocení dechu

Frekvence

Definice

Hodnota dospělého

Dítě do 1 roku

eupnoe

normální dechová frekvence

16–20/minutu

35–50/minutu

tachypnoe

zrychlené dýchání

> 20/minutu

> 60/minutu

bradypnoe

zpomalené dýchání

< 12/minutu

< 30/minutu

apnoe

zástava dýchání

0/minutu

0/minutu

Hloubka

hyperventilace

hluboké nádechy avýdechy

hypoventilace

mělké, povrchové dýchání

Pravidelnost

Cheyneovo- -Stokesovo dýchání

prohlubování azrychlování dechu (otok mozku, srdeční selhání)

Biotovo dýchání

pravidelné mělké dýchání je přerušování apnoickými pauzami (zánět mozkových blan)

Kussmaulovo dýchání

hluboké zrychlené dýchání (sepse, diabetické kóma, selhání ledvin)

Patologické stavy– dýchání

Vedlejší dechové fenomény: pískoty, vrzoty, bublání

cyanóza

namodralé zbarvení kůže na akrálních částech těla. vdůsledku nedostatečného okysličení organismu (srdeční selhání, aspirace)

dyspnoe

dušnost (námahová x klidová)

ortopnoe

záchvatovitá dušnost

apnoické pauzy

při syndromu spánkové apnoe, krátkodobá zástava dechu

gasping

lapavé dýchání (srdeční zástava)

anoxie

nedostatek kyslíku vtkáních

anoxemie

nedostatek kyslíku vkrvi

hypoxie

snížený obsah kyslíku vtkáních

hypoxemie

snížený obsah kyslíku vkrvi

3.3.3Způsob měření dechu adalší možnosti měření dechu

Měření dechu provádíme za pomoci závěsných hodinek apohledem na hrudník nemocného.

Pomůcky:

•závěsné hodinky

•dekurz/ošetřovatelská dokumentace

Postup měření dechu

•Informujeme nemocného oměření pulzu (pokud bychom mu oznámili, že budeme provádět měření dechu, snadno by mohl dechový proces ovlivnit– syndrom bílého pláště apod.).

•Budeme provádět palpaci a. radialis jako při měření pulzu.

•Po dobu 1 minuty budeme sledovat pohyby hrudníku nemocného.

•Povšimnout si také musíme vedlejších dechových fenoménů– subjektivních aobjektivních příznaků.

•Případně se zeptáme nemocného na další dechové obtíže.

•Provedeme záznam zeleně do ošetřovatelské dokumentace nebo dle zvyklosti oddělení.

Úkoly kopakování učiva

2.Jaké znáte patologické projevy udýchání, vysvětlete.

3.4Sledování krevního tlaku (TK)

3.4.1Faktory ovlivňující měření krevního tlaku

3.4.2Hodnocení krevního tlaku (tab.3.5)

Terminologie

Definice

Dospělý

3.4.3Způsoby měření krevního tlaku adalší možnosti měření krevního tlaku

3.4.4Místa měření krevního tlaku

■Vhodné zvolení manžety (tab.3.6)

■Zásady pro měření krevního tlaku

Záznam do dokumentace

■Postup měření krevního tlaku na paži

■Postup měření krevního tlaku na dolní končetině

Nejčastější chyby při měření krevního tlaku

3.5Sledování výšky atělesné hmotnosti

3.5.1Sledování hmotnosti starších dětí adospělých

■Sledování hmotnosti dětí

3.5.2Měření výšky starších dětí adospělých

■Měření výšky dětí

■Další možnosti sledování tělesné konstituce

■Měření objemových změn (břicha, dolní končetiny) (obr.3.7)