Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Karel Lukáš, CSc., prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., FCMA, prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc., prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc.

Obyčejné nemoci trávicího traktu

Kolektiv autorů:
MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D., MUDr. Karel Balihar, Ph.D., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., doc. MUDr. Iva Hoffmanová, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., FCMA, MUDr. Petr Hrabák, MUDr. Petr Hříbek, prof. MUDr. Petr Hůlek, CSc., MUDr. Klára Chmelová, MUDr. Michal Koula, MUDr. Jana Koželuhová, MUDr. Karel Lukáš, CSc., MUDr. Alena Machovcová, Ph.D., MBA, prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc., MUDr. Barbora Nováková, MUDr. Július Örhalmi, Ph.D., FASCRS, MBA, MUDr. Pavel Ryšánek, MUDr. Marie Ryšánková, prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc., MUDr. Gabriela Vojtěchová

Recenzent:
prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.
II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc

Kapitola 2 byla podpořena MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806), kapitola 19 byla podpořena MZ ČR – RVO (Všeobecná fakultní nemocnice v Praze – VFN, 64165).

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Obrázky pocházejí z archivu autorů, není-li uvedeno jinak. Obrázky 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.6, 5.1, 5.2, 5.4, 5.5, 5.6 a 21.2 překreslil a upravil Jiří Hlaváček.

Cover Photo © depositphotos.com, 2022
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2022

© Grada Publishing, a.s., 2022

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8635. publikaci
Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová
Odpovědná redaktorka Mgr. Eliška Belinová
Korektura Mgr. Helena Kuthanová
Sazba a zlom Radek Hrdlička
Počet stran 316
1. vydání, Praha 2022
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4328-3 (ePub)
ISBN 978-80-271-4327-6 (pdf)
ISBN 978-80-271-3405-2 (print)

Děkujeme za finanční podporu vydání knihy
společnosti Merck Sharp & Dohme s.r.o.

Editoři

MUDr. Karel Lukáš, CSc.
IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., FCMA
Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole

prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Interní klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice Praha

prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc.
Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole

Autoři

MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D.
Klinika infekčních nemocí 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Bulovka

MUDr. Karel Balihar, Ph.D.
I. interní klinika Fakultní nemocnice Plzeň

MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D.
II. interní gastroenterologická klinika Lékařské fakulty v Hradci Králové Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové

doc. MUDr. Iva Hoffmanová, Ph.D.
Interní klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole

prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., FCMA
Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole

MUDr. Petr Hrabák
IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

MUDr. Petr Hříbek
Interní klinika 1. lékařské fakulty a Ústřední vojenské nemocnice

prof. MUDr. Petr Hůlek, CSc.
II. interní gastroenterologická klinika Lékařské fakulty v Hradci Králové Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Klára Chmelová
Klinika hepatogastroenterologie, Institut klinické a experimentální medicíny

MUDr. Michal Koula
Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu Interní kliniky 1. lékařské fakulty a Ústřední vojenské nemocnice

MUDr. Jana Koželuhová
I. interní klinika Fakultní nemocnice Plzeň

MUDr. Karel Lukáš, CSc.
IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

MUDr. Alena Machovcová, Ph.D., MBA
Dermatovenerologické oddělení Fakultní nemocnice v Motole

prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc.
Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole

MUDr. Barbora Nováková
IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

MUDr. Július Örhalmi, Ph.D., FASCRS, MBA
Chirurgické oddělení Nemocnice Hořovice

MUDr. Pavel Ryšánek
Farmakologický ústav 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

MUDr. Marie Ryšánková
IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Klinika hepatogastroenterologie, Institut klinické a experimentální medicíny

prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Interní klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice Praha

MUDr. Gabriela Vojtěchová
Kapitola byla psána za působení na Interní klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice Praha. Aktuální pracoviště: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE.

Editorial

Vážení čtenáři,
tato monografie představuje první publikaci ucelené knižní řady Postgraduální gastroenterologie a hepatologie, která vznikla úsilím nakladatelství Grada a šéfredaktorky lékařské literatury MUDr. Michaely Lízlerové. V knižní podobě navazuje na úspěšnou tradici dřívějšího časopisu.

Doktor Karel Lukáš směřoval téma publikace Obyčejné nemoci trávicího traktu tak, aby přinesla řadu informací nejen lékařům obou zmíněných oborů, ale také chirurgům, internistům a všem dalším, kteří se s představovaným spektrem různých chorob setkávají nebo mohou setkat. S výjimkou covidu-19, který je relativní novinkou, dokázal vybrat témata, jež důvěrně známe. Ze zájmu čtenářů odborných časopisů a posluchačů nespočetných seminářů je zřejmé, že věnovat se nemocem, které jsou „obyčejné“, o kterých se mnoho nepíše a které nebývají ani na programech kongresů a sympozií, je na místě. I o nich je třeba mluvit a upozorňovat na nové momenty v jejich diagnostice a terapii.

Covid-19 se zpočátku zdál být doménou infektologů, hygieniků, anesteziologů a pneumologů. Rychle se ale ukázalo, že po zvládnutí akutní fáze zanechává onemocnění postižení na řadě orgánů a systémů a že je třeba mu věnovat pozornost i v mnoha dalších oborech včetně gastroenterologie, jak je podrobně rozebráno v úvodní kapitole. Vředová choroba a duodenitida stále sužují nemalou část populace. Jejich incidence neklesá, zato se mění diagnostické algoritmy a významně rozšiřují léčebné možnosti. Zatímco elektivní operační léčba, jejímž cílem bylo snížení žaludeční sekrece, byla definitivně opuštěna, současný přístup nabízí širokou škálu farmakoterapeutických možností, o nichž je třeba psát a vědět. Čtvrtá kapitola se zaměřuje na infekční gastroenteritidu, která se týká celé populace. Vzhledem k její četnosti a možnosti záměny za jiná gastrointestinální onemocnění nebo souběhu s nimi má její rozpoznání a léčba vysokou důležitost. Další onemocnění, celiakie, se díky médiím dostalo do povědomí i laické veřejnosti. Nakolik důkladně jsou s ním však obeznámeni odborníci jiné než gastroenterologické specializace? Totéž platí o divertikulární chorobě, jejíž vznik a příčiny souvisí s dříve nerozpoznanými faktory a jejíž léčba a řešení komplikací jsou v současnosti založeny mimo jiné na zobrazovacích a intervenčních metodách. Text o apendicitidě přináší zamyšlení ohledně denní praxe a předkládá řešení akutní apendicitidy z pohledu medicíny založené na důkazech a jejích postupů. Zasvěcené a aktuální informace najdou čtenáři rovněž v textu o kolorektálním karcinomu. Je namístě připomenout, jakého pokroku a úspěchu v prevenci, a tudíž i snížení incidence česká gastroenterologie dosáhla. Devátá kapitola této monografie se snaží odpovědět na nesnadnou otázku, pod jaký obor či obory spadá cholelitiáza a postcholecystektomický syndrom. Texty o hemoroidech, fisuře a análním pruritu podrobně zmiňují symptomy obtíží, o nichž se nerado mluví, jejich podobnosti, diagnostiku a terapii, ale také nutnost řádného vyšetřování, aby se předešlo přehlédnutí závažných nálezů. Funkční poruchy rozebírané ve třinácté kapitole bývají obtížným tématem a nezřídka diagnostickým oříškem, protože postižení i lékaři dávají přednost „organickým“ nálezům. Text nabízí možný návod k jejich odhalení. Další kapitoly, které náleží do dětské gastroenterologie, jsou věnovány zácpě u dětí a intoleranci laktózy. Didaktické a současně informující o pokrocích jsou kapitoly o anamnéze a fyzikálním vyšetření a o jaterním vyšetření. Poslední čtyři kapitoly jsou věnovány hepatologii, ale měly by zajímat i lékaře jiných odborností. S ikterem, benigní hyperbilirubinemií i neonkologickými komplikacemi jaterní cirhózy se totiž setkávají všichni. Neinvazívní hodnocení jaterní cirhózy nebo akutní selhání jater na chronickém patří sice do rukou hepatologů, ale všichni lékaři by měli mít povědomí o diagnostických a terapeutických možnostech.

Všechny texty jsou nanejvýš aktuální, ačkoli je zřejmé, že v budoucnu budou překonány. Vedle novinek a pokroků se opírají o závěry guidelines, a mohou tak sloužit nejen k poučení, ale i jako odborná doporučení. Spolu s redaktory a autory přeji nové knižní řadě i této publikaci úspěch a věřím, že v Obyčejných nemocech trávicího traktu najdou lékaři to, co potřebují vědět.

Dobré čtení přeje

Jiří Hoch
Praha, srpen 2022

1Covid-19 a trávicí trakt

Marie Ryšánková, Pavel Ryšánek

Úvod

SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) je RNA virus, který byl poprvé popsán v čínské provincii Wu-chan v prosinci roku 2019 a od té doby se rychle rozšířil po celém světě. Epidemie onemocnění covid-19 (coronavirus disease dle nomenklatury WHO), které je tímto virem způsobeno, zapříčinila bezpochyby převrat ve vnímání respiračních infekcí a stala se globálním zdravotním a sociálním problémem. Od počátku roku 2020 je šíření onemocnění považováno za pandemii (deklarace WHO ze dne 11. 3. 2021). Do října 2021 bylo celosvětově evidováno přes 235 milionů infikovaných a více než 4,8 milionu zemřelých. V ČR bylo v tomto období hlášeno skoro 1,7 milionu infikovaných a přes 30 tisíc zemřelých. Situace se dále vyvíjí a každý den jsou publikována nová epidemiologická data.

Současné poznatky spojují infekci SARS-CoV-2 s celou škálou projevů postihujících dýchací cesty. Covid-19 však nelze vnímat jako onemocnění omezené pouze na respirační trakt. Řada prací poukazuje na širokou škálu systémových projevů včetně postižení orgánů trávicí soustavy. Gastrointestinální projevy jako nauzea, zvracení, průjem a ztráta chuti se vyskytují až u 15 % pacientů. Gastrointestinální a hepatologická manifestace je významnou součástí symptomatologie a její stupeň může korelovat s tíží onemocnění.

1.1Patofyziologie koronavirové infekce

K primárnímu kontaktu viru s buňkou hostitele dochází pomocí hrotového glykoproteinu (S-protein), který se váže na angiotenzin konvertující enzym 2 (ACE2), což je membránová karboxypeptidáza kontrolující štěpení některých peptidů spojených s renin-angiotenzinovým systémem. Tento receptor je široce exprimován v řadě orgánů (obr. 1.1). Nachází se na buňkách respiračního traktu s výrazným pozitivním gradientem směrem distálně, na buňkách epitelu jícnu a žaludku, tenkého i tlustého střeva, jater a žlučových cest, na buňkách myokardu, endotelu proximálních tubulů ledvin a močového měchýře, nikoli však na buňkách imunitního systému.

Obr. 1.1 Srovnávací mapa exprese ACE2 a zranitelnosti vůči SARS-CoV-2 v různých orgánech. Distribuce ACE2 ve velkých orgánech je znázorněna v pravém panelu, zranitelnost vůči SARS-CoV-2 v levém panelu (podle Bian J, Li Z, 2021 překreslil Jiří Hlaváček)
ACE2 – angiotenzin konvertující enzym 2

U myší bez ACE2 receptorů byl dokumentován pokles incidence nákazy SARS-CoV-2, ale k úplnému zabránění infekci nedošlo, což svědčí o zapojení dalších receptorů. Těmito receptory mohou být CD147, CD209L a transmembránový protein z rodiny lektinů (L-SIGN). Také úroveň exprese ACE2 nesouvisí zcela se zranitelností tkáně vůči SARS-CoV-2. V ileu se například nachází neutrální aminokyselinový komplex B0AT1, který může vázat ACE2 a vytvářet homodimery, čímž se skryje místo štěpení pro ektodoménu ACE2 a dojde ke snížení endocytózy ACE2, což zvyšuje počet jeho molekul v membránách. Nekonzistence mezi expresí ACE2 a zranitelností vůči virům odráží složité mechanismy spojené s virovou infekcí.

Vlastní vstup viru do buňky je výsledkem složité interakce několika proteinových molekul (obr. 1.2). Membránová proteáza furin nejprve štěpí spike protein na podjednotky S1 a S2. S2 doména následně prochází důležitými konformačními změnami nezbytnými pro fúzi viru s membránou hostitelské buňky. Jeden z nejdůležitějších enzymů v tomto procesu je transmembránová serinová proteáza 2 (TMPRSS2).

Obr. 1.2 Předpokládané molekulární interakce mezi spike proteinem SARS-CoV-2 a jeho hostitelským buněčným receptorem angiotenzin konvertujícím enzymem 2 (ACE2). Účinnost navázání viru závisí na aktivaci spike proteinu transmembránovou serinovou proteázou 2 (TMPRSS2) nebo furinem. (podle Lippi G, Lavie CJ, Henry BM, Sanchis-Gomar F, 2020 překreslil Jiří Hlaváček)

Jak ACE2 samotný, tak TMPRSS2 jsou fyziologicky exprimovány v různých buňkách těla s maximálními koncentracemi v terminálním ileu a tlustém střevě. V genech pro oba proteiny byl detekován nukleotidový polymorfismus, což by mohlo vysvětlovat rozdíly v tíži a mortalitě onemocnění covid-19 v různých demografických skupinách. Dosud nicméně nebyla prokázána jasná genetická predispozice k SARS-CoV-2 infekci.

Koronavirová infekce má svůj patologicko-anatomický a histologický korelát v oblasti gastrointestinálního traktu. Objem jater bývá zvětšen, podobně je tomu u žlučníku. Histologický nález zahrnuje zánětlivý infiltrát, buněčné nekrózy a tukovou degeneraci. SARS-CoV-2 je detekován zhruba u 70 % vzorků jaterní tkáně pacientů zemřelých na covid-19. Histologické abnormality trávicí trubice zahrnují edém a plazmocytární a lymfocytární infiltrát a v epiteliích je prokazatelná RNA SARS-CoV-2. U portálních venózních a sinusoidálních mikrotrombóz není jasné, zda se jedná o primární postižení endotelu virem, nebo sekundární poškození. Histologický nález v orgánech gastrointestinálního traktu je celkově vzato podobně nespecifický a relativně chudý, jako je tomu v ostatních tkáních exprimujících ACE2.

Dominantní přenos infekce SARS-CoV-2 je orálně-respirační. Potenciálně se však může uplatňovat i orofekální přenos při perzistujícím vylučování viru stolicí, které může přetrvávat až 5 týdnů po odeznění respiračních příznaků. V té době už nedochází k vylučování viru z horních dýchacích cest a pokračuje regenerace orofaryngeální sliznice. Riziko orofekálního přenosu se zdá být vyšší u pacientů s gastrointestinálními symptomy v porovnání s těmi, kteří mají výlučně respirační projevy.

1.2Covid-19 a trávicí trubice

1.2.1Průjem způsobený koronavirovou infekcí

Podle recentně publikované studie koronavirus poškozuje buněčnou membránu a způsobuje narušení střevní permeability, čímž dochází k malabsorpci. Střevní ACE2 receptor se podílí na vychytávání aminokyselin obsažených v potravě, reguluje expresi antimikrobiálních peptidů a podporuje homeostázu střevní mikroflóry (obr. 1.3). Studie na myších modelech dokazují, že alterace ACE2 (způsobená modifikací enzymu z důvodu virové infekce) je spojena se vznikem kolitidy a zvyšuje náchylnost ke vzniku střevního zánětu a s ním spojeného průjmu. Je však potřeba dalšího výzkumu k objasnění mechanismů a souvislostí mezi SARS-CoV-2 a střevní dysbiózou.

1.2.2Covid-19 a idiopatické střevní záněty

Pacienti s idiopatickými střevními záněty (IBD) mají ve střevě vyšší koncentrace ACE2 oproti běžné populaci. Tato skutečnost by mohla představovat výrazně zvýšené riziko infekce SARS-CoV-2, přestože střevní zánět spouští také expresi proteinu ADAM17 (a disintegrin and metalloproteinase 17), který může působit zcela opačně. ADAM17 je modulární protein buněčného povrchu a enzym, který štěpí a uvolňuje solubilní ektodomény pro-TNF-α a dalších proteinů. Dalším potenciálně důležitým proteinem, který je exprimován u IBD a také u covidu-19, je interleukin 17 (IL-17). Jedná se o cytokin produkovaný a uvolňovaný pomocnými lymfocyty Th17, jenž je mimo jiné zapojen v patogenezi IBD. V případě syndromu akutní dechové tísně vyvolaného SARS-CoV-2 nebo obecně betakoronaviry je významně zvýšená jeho hladina. Mimoto se zdá, že synergismus mezi IL-17 a ostatními cytokiny (např. IL-6) může podporovat replikaci viru.

Obr. 1.3 Patogeneze průjmu spojeného se SARS-CoV-2. ACE2 je nezbytný pro povrchovou expresi transportérů aminokyselin v tenkém střevě. Aminokyseliny, jako je tryptofan, regulují vylučování antimikrobiálních peptidů Panethovými buňkami prostřednictvím aktivace mTOR dráhy. Antimikrobiální peptidy ovlivňují složení a rozmanitost střevního mikrobiomu. Narušení této interakce může vést k zánětu (enteritidě) a k průjmům. (podle D’Amico F, Baumgart DC, Danese S, Peyrin-Biroulet L, 2020 překreslil Jiří Hlaváček)
mTOR – mammalian target of rapamycin

1.2.3Riziko infekce SARS-CoV-2 u pacientů s IBD

Podle původních odhadů a na základě poznatků z úvodu pandemie se předpokládalo, že pacienti s IBD budou ve zvýšeném riziku infekce SARS-CoV-2. Kumulativní incidence infekce (diagnostikované na základě nazofaryngeálních stěrů) je však u těchto pacientů stejná, nebo dokonce nižší než v běžné populaci. Za zmínku stojí recentní celonárodní dánská populační studie, která popisovala výrazně nižší prevalenci koronavirové infekce u pacientů s diagnózou idiopatického střevního zánětu než v obecné populaci (2,55 % vs. 3,7 %). Zda k tomu došlo druhotně v důsledku přísnější sebeizolace a dodržování společenského odstupu pacientů s IBD ve srovnání se zdravými subjekty, není zcela zřejmé. Jednalo se však o poměrně velkou kohortu 2,6 milionu občanů, ze které bylo na SARS-CoV-2 testováno 231 601 pacientů.

Zároveň byl sledován výskyt covidu-19 mezi pacienty s chronickým autoimunitním onemocněním (IBD a další imunitně zprostředkovaná zánětlivá onemocnění – asthma bronchiale, revmatoidní artritida, diabetes mellitus 1. typu a další) a u pacientů bez chronického autoimunitního onemocnění. Celkem 76 pacientů s IBD mělo souběžnou infekci covid-19. Velká část (25 %) vyžadovala hospitalizaci po dobu 7 a více dnů. Toto se týkalo jedinců ve věku ≥ 65 let s dalšími komorbiditami a nesouviselo s užíváním imunomodulátorů nebo biologik. Výskyt infekce SARS-CoV-2 byl celkově významně nižší u pacientů s IBD (2,5 %) a ostatních pacientů s autoimunitním onemocněním (3,2 %) v porovnání s pacienty bez autoimunitního onemocnění (3,7 %).

1.2.4Klinický obraz covidu-19 u pacientů s IBD

Projevy covidu-19 jsou obdobné jako v běžné populaci (dominantně horečka a suchý kašel). Diferenciálnědiagnostické potíže může působit průjem, který je u pacientů s IBD jako projev koronavirové infekce pozorován ve 20 % případů, což je 2× častěji než v běžné populaci. To lze přičíst samotnému střevnímu zánětlivému onemocnění, ale může k tomu dojít také v důsledku exacerbace střevního zánětu přímým působením viru na střevní epitel, jak naznačují vyšší koncentrace fekálního kalprotektinu u infikovaných pacientů s průjmem.

U pacientů s IBD může být průjem mylně interpretován jako reaktivace základního onemocnění. U těchto pacientů by bylo možné využít PCR testování na SARS-CoV-2 ze vzorků stolice jako doplňující nástroj k nazofaryngeálnímu stěru, přinejmenším v případě pacientů s gastrointestinálním postižením a negativním výsledkem nazofaryngeálního stěru. Na druhou stranu není známo, zda je SARS-CoV-2 infekce schopna vyvolat reaktivaci idiopatických střevních zánětů či jejich vznik de novo. Předběžné údaje z dánské populační studie neprokázaly riziko recidivy IBD u malého počtu pacientů během 35denního sledování.

1.2.5Covid-19 a IBD medikace

Pacienti s IBD, kteří jsou vyššího věku a mají další komorbidity, kvůli nimž užívají perorální kortikoidy, se zdají být ve zvýšeném riziku těžkého průběhu covidu-19. Nedávno zveřejněná retrospektivní multicentrická studie ze Spojených států rovněž potvrdila negativní vliv léčby kortikoidy ve smyslu zvýšené mortality. Podobné údaje vyplynuly z analýzy 600 pacientů s revmatickým onemocněním, u nichž expozice glukokortikoidům korelovala s vyšší mírou hospitalizace, zatímco anti-TNF-α medikace působila spíše protektivně.

Protichůdně působí výsledky dosud největší randomizované kontrolované studie zkoumající vliv kortikidů v léčbě covidu-19 – RECOVERY TRIAL. Celkem 2104 pacientů bylo zařazeno do skupiny s podáváním dexametasonu a 4321 do skupiny se standardní péčí. Celkem 482 pacientů (22,9 %) ve skupině s dexametasonem a 1110 pacientů (25,7 %) ve skupině s obvyklou péčí zemřelo do 28 dnů po randomizaci. Proporcionální a absolutní rozdíly v úmrtnosti se mezi skupinami značně lišily v závislosti na úrovni respirační podpory, kterou pacienti dostávali v době randomizace. Ve skupině s dexametasonem byla mortalita nižší než ve skupině s obvyklou péčí u pacientů, kteří byli připojeni na invazivní mechanickou ventilaci, a u pacientů, kteří dostávali kyslíkovou podporu bez nutnosti invazivní mechanické ventilace, ale nikoliv u pacientů, kteří při randomizaci neměli žádnou respirační podporu.

Tato studie prokázala, že léčba dexametasonem v dávkách ekvivalentních těm, které se používají pro léčbu IBD, skutečně snižuje riziko těžkého průběhu a úmrtnost pacientů hospitalizovaných s covidem-19. Glukokortikoidy mohou u koronavirové infekce modulovat zánětem zprostředkované poškození plic a snížit progresi k respiračnímu selhání a smrti. Vysvětlení těchto zdánlivě rozporuplných nálezů může souviset s rozdílným načasováním léčby steroidy. Užívání systémových steroidů před virovou nákazou pravděpodobně brzdí reakci imunitního systému, čímž se podpoří replikace viru. Naopak steroidní léčba v pozdějších stadiích může utlumit cytokinovou bouři, která je zodpovědná za vznik syndromu akutní respirační tísně.

Na základě údajů z mezinárodního registru SECURE-IBD zahrnujícího přes 6500 pacientů (včetně 60 pacientů z ČR) se zdá, že pacienti užívající anti-TNF-α preparáty mají relativně nízké riziko těžkého průběhu či úmrtí na covid-19 (tab. 1.1). Podobně je tomu u ustekinumabu a vedolizumabu. U tofacitinibu je riziko reaktivace herpes zoster infekce, nicméně není vyšší riziko hospitalizace, přijetí na JIP ani úmrtí na covid-19. Léčba tofacitinibem může ve skutečnosti odstranit upregulaci ACE2 a v důsledku toho snížit vychytávání viru. Nízké riziko závažného průběhu koronavirové infekce u pacientů léčených pomocí biologik je vysvětlováno selektivním působením této terapie na klíčové mediátory cytokinové bouře, která je ústředním faktorem v rozvoji akutní respirační tísně.

Tyto závěry podpořila nedávno publikovaná italská studie vycházející z dat mezinárodního registru, shrnující 1439 případů ze 47 zemí. Navíc zde byl popsán možný negativní vliv thiopurinů. Monoterapie thiopuriny nebo kombinace thiopurinů s anti-TNF-α preparátem byly spojeny s významně vyšším rizikem závažného průběhu covidu-19 než anti-TNF-α monoterapie. Stejně tomu bylo u jakékoli léčby zahrnující mesalazin/sulfasalazin v porovnání se skupinou bez této léčby. Toto riziko bylo ještě vyšší při použití skupiny s monoterapií anti-TNF-α jako referenční skupiny.

Při volbě vhodné terapie IBD v době koronavirové pandemie je třeba mít na paměti, že riziko infekce související s léčbou by mělo být v rovnováze s rizikem infekce souvisejícím s aktivitou střevního onemocnění. Již v minulosti bylo prokázáno, že riziko systémových virových infekcí (primární cytomegalovirové infekce a infekce virem Epsteina–Barrové a jejich reaktivace) je signifikantně vyšší u pacientů s aktivním střevním onemocněním. Exacerbace onemocnění je navíc známým rizikovým faktorem malnutrice a zvyšuje riziko hospitalizace. Jak vyplývá z dat několika studií, existuje korelace mezi aktivitou střevního zánětu a nepříznivým klinickým výstupem infekce SARS-CoV-2 ve smyslu zvýšeného rizika pneumonie.

Tab. 1.1 Databáze SECURE-IBD. Klinický výstup pacientů v závislosti na medikaci užívané proti IBD.

Počet (n)

Ambulantní (%)

Hospitalizovaní (%)

JIP (%)

Ventilace (%)

Smrt (%)

JIP/
ventilace/smrt (%)

mesalazin/
sulfasalazin

1962

78

21

4

4

3

6

budesonid

178

76

23

5

3

3

7

kortikoidy

419

63

35

10

7

7

13

6-MP/azathioprin monoterapie

564

79

21

5

3

2

6

metotrexát

50

72

26

2

2

4

6

anti-TNF bez 6-MP/AZA/MTX

2133

90

9

1

1

0

2

anti-TNF + 6-MP/AZA/MTX

648

84

14

3

2

1

3

vedolizumab

715

85

13

3

2

1

4

ustekinumab

611

90

8

1

1

1

2

tofacitinib

105

87

11

4

1

1

4

jiná IBD medikace

213

78

20

4

2

2

4

(podle Brenner EJ, Ungaro RC, Colombel JF, Kappelman MD; data ze dne 20/09/21)
AZA – azathioprin; 6-MP – 6-merkaptopurin; MTX – metotrexát

1.2.6Rizika spojená s pandemií covidu-19 u pacientů s IBD

Vzhledem k tomu, že přítomnost komorbidit obecně zvyšuje riziko závažného průběhu covidu-19, spadá většina pacientů s idiopatickými střevními záněty do ohrožené skupiny. To nedávno podpořily údaje vyplývající z registru SECURE-IBD, které poukazují na zvýšenou úmrtnost u pacientů s IBD infikovaných covidem-19. To vedlo ke stratifikaci pacientů s IBD do rizikových skupin podle komorbidit, věku, IBD terapie a aktivity střevního zánětu. Ve vysokém riziku jsou pacienti na chronické léčbě perorálními nebo intravenózními steroidy v dávce ≥ 20 mg prednisolonu/den nebo jeho ekvivalentu, pacienti po zahájení biologické a imunomodulační terapie nebo kortikoterapie v posledních 6 týdnech, pacienti se středně těžkou až těžkou aktivitou onemocnění, se syndromem krátkého střeva na nutriční podpoře a pacienti na parenterální výživě.

Pacienti s idiopatickými střevními záněty jsou navíc ve zvýšeném riziku zhoršení duševního zdraví a výskytu psychiatrických komorbidit. Dle výsledků systematického přehledu z doby před koronavirovou pandemií je u pacientů s IBD obecně 4× vyšší prevalence úzkosti (tj. 20 %) a deprese (tj. 15 %) než v běžné populaci. Nepříznivý dopad má izolace (karanténa), nejistota z budoucnosti a především absence sociálních kontaktů. Dle online průzkumu EFCCA (European Federation of Crohn’s & Ulcerative Colitis Associations) má 85 % pacientů s IBD strach z nákazy koronavirem. Zvýšeného rizika nákazy z důvodu probíhající imunosupresivní terapie se obává 65 % pacientů. Jen malý podíl (11 %) cítí zmírnění obav spojených s epidemií covidu-19 po lékařské návštěvě.

1.2.7Vakcinace proti SARS-CoV-2 u pacientů s IBD

Doporučení ohledně očkování u pacientů s idiopatickými střevními záněty jsou založena na extrapolaci dat bezpečnosti a účinnosti jiných vakcín (influenza, Streptococcus pneumoniae). Neživé vakcíny jsou považovány za bezpečné bez ohledu na imunomodulační léčbu. U pacientů léčených imunosupresivy a anti-TNF-α preparáty může docházet ke snížení protilátkové odpovědi. Léčba ustekinumabem a vedolizumabem nenarušuje imunitní odpověď na vakcinaci proti chřipce a pneumokokům.

1.2.8Obecná doporučení a organizace léčby pacientů s IBD v době pandemie

Je doporučován přísný společenský odstup, ochrana úst a nosu a pečlivá dezinfekce rukou a často používaných předmětů, jako jsou telefony, tablety a pracovní stoly, pomocí roztoků na bázi alkoholu. Pacienti s IBD by měli pokračovat v pravidelných lékařských kontrolách a léčbě. Doporučovaná strategie medikamentózní léčby je shrnuta v tab. 1.2. Obecně v průběhu pandemie došlo k odložení neurgentních ambulantních návštěv a ke snížení počtu elektivních endoskopických zákroků. Při sledování aktivity zánětu by mělo být preferováno používání neinvazivních vyšetření, např. zánětlivých markerů, jako je C-reaktivní protein a fekální kalprotektin. Fekální kalprotektin koreluje s rozsahem onemocnění hodnoceným endoskopicky, hojením sliznice a histologickou aktivitou. Měření tohoto parametru domácím testem může být cennou alternativou ke klasickému laboratornímu stanovení. Užitečným nástrojem v době pandemie je telemedicína. Pacienti by měli mít k dispozici pohotovostní linku v případě nutnosti konzultace zdravotního stavu před návštěvou zdravotnického zařízení. Do budoucna lze zvážit aplikaci subkutánních léčiv v domácím prostředí. Všichni pacienti by měli být očkováni proti chřipce a pneumokokům. Specifickou vakcinaci proti onemocnění covid-19 lze též doporučit.

1.3Covid-19 a játra

Poškození jater související s covidem-19 je definováno jako jakékoli poškození jater, které se objeví v průběhu onemocnění a léčby covidu-19 u pacientů s již existujícím onemocněním jater nebo bez něj. Vyskytuje se přibližně u jednoho z pěti pacientů. Abnormální výsledky jaterních testů jsou spojeny s těžším průběhem onemocnění covid-19 a dalšími komplikacemi včetně úmrtí. Mechanismy vedoucí k jaterní dysfunkci jsou různé. Zvláštní pozornost by měla být věnována pacientům s preexistujícím jaterním onemocněním. Jedná se o pacienty s metabolickou dysfunkcí související s NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease, nealkoholová tuková choroba jater), jaterní cirhózou, chronickým jaterním onemocněním virové nebo autoimunitní etiologie a o pacienty po transplantaci jater.

Tab. 1.2 Souhrn doporučené terapie IBD v době pandemie

Pacienti v remisi – SARS-CoV-2 negativní

•Pokračovat v imunomodulační terapii.

•Minimalizovat užívání vysokodávkovaných kortikoidů (prednisolon ≥ 20 mg/den).

•Lze prodloužit intervaly mezi dávkami i. v. preparátů – infliximab à 8 týdnů, vedolizumab à 10 týdnů.

•Nedoporučuje se změna na s. c. adalimumab u pacientů s udržovací léčbou infliximabem.

Pacienti v remisi – SARS-CoV-2 pozitivní

•Pokračovat v terapii 5-ASA nezávisle na příznacích virové infekce.

•U nemocných s nutností dechové podpory prednison 40 mg denně (odpovídá dexametasonu 6 mg) po dobu 10 dní.

•Přerušit azathioprin, 6-merkaptopurin, biologickou léčbu a tofacitinib na dva týdny či do odeznění příznaků.

Pacienti s aktivním zánětem – SARS-CoV-2 negativní

•Minimalizovat užívání kortikoidů.

Pacienti s aktivním zánětem – SARS-CoV-2 pozitivní

•Topické kortikoidy (budesonid, beklometason).

•Prednisolon do 40 mg denně s rychlým snižováním dávky a přechodem na udržovací biologickou terapii.

•Biologická léčba jako lék první volby.

•Tromboprofylaxe.

(volně podle Gracia-Ramos AE, Jaquez-Quintana JO, Contreras-Omaña R, Auron M, 2021)

1.3.1Patofyziologie jaterního poškození

Mechanismy, které vedou k poškození jater u pacientů s infekcí SARS-CoV-2, jsou různé (obr. 1.4 a 1.5). Předpokládá se přímý cytopatický účinek v důsledku replikace viru po vstupu do buněk jater a žlučových cest prostřednictvím ACE2 receptoru a TMPRSS2. Exprese ACE2 je podstatně vyšší v cholangiocytech (59,7 %) než v hepatocytech (2,6 %). Zdánlivě vysoká exprese vazebných receptorů SARS-CoV-2 ve žlučových cestách je v rozporu s necholestatickým obrazem typickým pro jaterní poškození způsobené covidem-19. Přesné důvody tohoto aspektu nejsou v současné době známy. Bylo prokázáno, že experimentální buněčné linie odvozené od hepatocelulárního karcinomu jsou schopny podporovat kompletní životní cyklus viru, replikace v běžných hepatocytech však dosud prokázána nebyla. Tato diskrepance by mohla souviset s přítomností mutací tumor supresorového genu TP53 v nádorových buněčných liniích, který za normálních podmínek slouží k omezení intracelulární replikace SARS-CoV-2.

Studie z „předkoronavirové éry“ prokázaly více než 30násobné zvýšení exprese ACE2 v játrech pacientů s jaterní cirhózou způsobenou virem hepatitidy C ve srovnání se zdravými jedinci. Kromě toho exprese mRNA ACE2 a TMPRSS2 v játrech byla zvýšená u neinfikovaných pacientů s obezitou a nealkoholovou steatohepatitidou, ale ne se samotnou steatózou. Zdá se tedy, že poškození jater a zánět podporují hepatotropismus SARS-CoV-2 modulací exprese virového receptoru.

Obr. 1.4 Poškození jater u covidu-19. Když virus infikuje jaterní parenchym, jeho faktory virulence podporují apoptózu. Následuje systémová zánětová odpověď organismu (SIRS) se senzibilizací cílových orgánů včetně jater. To způsobuje především mitochondriální dysfunkci, ale může také docházet k aktivaci inflamasomu (multiproteinový oligomer, součást vrozené imunity). Při spojení těchto dvou procesů jsou játra s nízkou funkční rezervou v důsledku chronického onemocnění snadno zranitelná buď přímo působením viru, nebo stávajícím zánětlivým stavem. (podle Lizardo-Thiebaud MJ, Cervantes-Alvarez E, Limon-de la Rosa N, et al., 2020 překreslil Jiří Hlaváček)
IFN – interferon; IL – interleukin; SIRS – syndrom systémové zánětové odpovědi; TNF – tumor necrosis factor

Výsledky z jaterních biopsií u pacientů zemřelých na covid-19 s typickými virovými inkluzemi v hepatocytech naznačují možnost přímého cytopatického působení viru. Ostatní změny jsou často nespecifické a zahrnují mikro- a makrovezikulární steatózu a mírnou lobulární a portální zánětlivou aktivitu. To může být způsobeno jak virovou infekcí, tak lékovým poškozením nebo nealkoholovou tukovou chorobou jater (NAFLD). SARS-CoV-2 dále způsobuje zánět endotelu. Buňky endotelu se podílejí na reperfuzním poškození jater a prostřednictvím reaktivních kyslíkových radikálů a derivátů oxidu dusnatého podporují rozvoj oxidativního stresu. V biopsiích jater pacientů zemřelých na covid-19 byly dále popsány vaskulární abnormality charakterizované zvýšeným počtem větví vena portae spojené s masivní dilatací lumen, částečnou nebo úplnou luminální trombózou portálních a sinusoidálních cév a výrazným fokálním rozšířením a fibrózou portálního řečiště. Imunitně zprostředkované poškození jater souvisí s aktivací intrahepatálních CD4+ a CD8+ buněk, T-lymfocytů, Kupfferových buněk a celkově aberantní odpovědí imunitního systému.

Pacienti s výrazně zvýšenou hladinou ALT v séru mají často vysoké hladiny CRP (jehož syntéza probíhá v játrech), D-dimerů, laktátdehydrogenázy (LDH), feritinu a IL-6, který je produkován monocyty, makrofágy a T-lymfocyty v reakci na aktivaci vrozeného imunitního systému. Vysoké hladiny IL-6 jsou spojeny s jaterním poškozením u koronavirové infekce. Syntéza IL-6 se zvyšuje zejména během akutní fáze onemocnění a klesá, když se pacienti zotavují. Pozitivně koreluje se závažností průběhu onemocnění. Z imunologických parametrů jsou dále zvýšené hladiny prozánětlivých cytokinů jako IFN-γ, TNF-α, IL-1β, solubilního IL-2α a IL-10. Hypoalbuminemie souvisí s alterací jaterní syntézy, malnutricí, zvýšeným katabolismem a extravazací albuminu v důsledku zvýšené kapilární permeability.

Obr. 1.5 Patogeneze jaterního poškození v průběhu onemocnění covid-19 (podle Cichoż-Lach H, Michalak A, 2021)
PPAR – peroxisome proliferator-activated receptor

1.3.2Infekce SARS-CoV-2 a jaterní dysfunkce u pacientů bez preexistujícího jaterního onemocnění

K poškození jater při infekci covid-19 dochází většinou v období hospitalizace a je spojeno s delším pobytem ve zdravotnickém zařízení, horšími výsledky CT vyšetření plic, závažným průběhem a zvýšenou mortalitou. Abnormální jaterní testy se vyskytují u 15–65 % pacientů infikovaných SARS-CoV-2. Široké rozpětí výskytu je způsobeno různými definicemi horní hranice normy. Izolovaná elevace aminotransferáz se vyskytuje asi u jedné pětiny pacientů s úpravou ad integrum při dimisi.

Poškození jaterních funkcí u onemocnění covid-19 bylo zkoumáno v rámci několika rozsáhlých kohortových studií, jejichž výsledky byly abstrahovány pomocí metaanalýz. Schéma abnormálních jaterních enzymů se vyznačuje vyššími hladinami AST než ALT. Prevalence zvýšených hodnot AST, ALT, celkového bilirubinu, GGT a ALP je 23 %, 21 %, 10 %, 15 % a 4 %. Prevalence zvýšené hodnoty AST je podstatně vyšší u osob s těžkým průběhem covidu-19 (46 %) ve srovnání s mírně probíhajícím onemocněním (15 %).

U hospitalizovaných pacientů s covidem-19 elevace sérových hladin AST pozitivně koreluje s elevací hladin ALT, ale ne s markery svalového rozpadu, jako je kreatinkináza (CK), nebo ukazateli systémového zánětu, jako je C-reaktivní protein a feritin. Toto zjištění naznačuje, že zvýšené jaterní enzymy jsou důsledkem přímého poškození jater. Myozitida (definovaná jako přítomnost myalgií a elevace CK > 3,33 µkat/l) byla dokumentovaná maximálně u 10 % hospitalizovaných pacientů. Mechanismy zodpovědné za zvýšení aminotransferáz s převahou AST nejsou dosud zcela objasněny, ale mohly by souviset s mitochondriální dysfunkcí, jaterní steatózou indukovanou SARS-CoV-2 nebo sekundárně změněnou jaterní perfuzí v důsledku mikrotrombóz. Elevace AST byly dříve doloženy také u jiných virových pneumonií včetně infekce H1N1 (influenza A), kde hladiny AST stoupaly paralelně s prohlubující se tkáňovou hypoxií. Další příčinou abnormálních jaterních testů může být ischemická hepatitida, jaterní kongesce související s kardiomyopatií nebo arteriální trombózy. V neposlední řadě je třeba zmínit léky vyvolané poškození jater (viz níže).

1.3.3Covid-19 u pacientů s nealkoholovou tukovou chorobou jater

Přítomnost metabolické dysfunkce spojené s nealkoholovou tukovou chorobou jater (NAFLD, nověji též MALFD – metabolic dysfunction-associated fatty liver disease) u pacientů s infekcí SARS-CoV-2 je důležitým negativním prognostickým faktorem, protože komorbidity typicky sdružené s tímto stavem, jako je hypertenze, diabetes, obezita, ischemická choroba srdeční a cerebrovaskulární onemocnění, jsou nezávislé rizikové faktory pro těžký průběh onemocnění covid-19.

Z rozsáhlých multicentrických studií a metaanalýz vyplývá, že pacienti s NAFLD mají 2–3× zvýšené riziko závažného průběhu onemocnění covid-19 charakterizovaného například přijetím na JIP a napojením na umělou plicní ventilaci. Mezi mladšími pacienty (< 60 let) je riziko zvýšené dokonce 4×. Diskutovaným patofyziologickým mechanismem je přítomnost chronického zánětu, jenž způsobuje oxidační stres a progresi aterosklerózy a je příčinou zhoršené imunitní odpovědi na virovou infekci. S tím souvisí prodloužené vylučování viru a vznik virulentních minoritních variant. Některé studie zkoumaly vliv NAFLD a obezity jako dvou nezávislých faktorů. Obezita sama o sobě zvyšuje riziko závažného průběhu covidu-19 zhruba trojnásobně, kombinace obezity a NAFLD dokonce šestinásobně. Je zajímavé, že vztah mezi NAFLD a zvýšenou mortalitou na covid-19 je ve studiích spíše nekonzistentní.

1.3.4Covid-19 a jaterní cirhóza

Pacienti s cirhózou jsou vůči infekci SARS-CoV-2 obzvláště zranitelní a akutní dekompenzace jaterní cirhózy se vyskytne až u 50 % pacientů s jaterní cirhózou a souběžnou infekcí covid-19. Projevuje se typicky progresí ascitu a encefalopatií. Jaterní dekompenzace může být prvním a také často jediným příznakem SARS-CoV-2 infekce u pacientů s cirhózou, přičemž 25 % z nich nemá žádné respirační příznaky. Většina biologických léčiv užívaných v léčbě koronavirové infekce je potenciálně hepatotoxická a jejich užívání může být příčinou reaktivace chronického virového onemocnění (např. HBV infekce). Při poškození jaterního parenchymu se mohou uplatňovat jak přímá cytotoxicita v důsledku replikace viru v jaterní buňce, tak imunologické mechanismy (obr. 1.6). Imunokompromitace pacientů s jaterní cirhózou by tak mohla působit spíše protektivně. Nakolik se však uplatňuje vliv základního jaterního onemocnění na průběh infekce, není jasné vzhledem k omezenému počtu pacientů v dosud publikovaných studiích.

Obr. 1.6 Možné mechanismy jaterního poškození, které se uplatňují při covidu-19 u pacientů s cirhózou. Pacienti s cirhózou mají vysoké riziko úmrtí na respirační selhání. K tomuto riziku může přispívat imunitní dysfunkce spojená s cirhózou, akutní jaterní dekompenzace a systémová zánětová reakce. (podle Marjot T, Webb GJ, Barritt AS 4th, et al., 2021 překreslil Jiří Hlaváček)
ACLF – acute-on-chronic liver failure (akutní selhání jater nasedající na chronické)

Z několika rozsáhlých studií a metaanalýz vyplývá, že souhrnná prevalence chronického jaterního onemocnění včetně jaterní cirhózy mezi nemocnými s infekcí covid-19 je zhruba 2,6 %. Pacienti s chronickým jaterním onemocněním mají dvojnásobné riziko těžkého průběhu než zdraví jedinci. Pacienti s preexistujícím chronickým jaterním onemocněním mají též zvýšené riziko úmrtí (18 %). Bakteriální superinfekce u těchto pacientů může způsobit rozvoj ACLF (acute-on-chronic liver failure, akutní selhání jater nasedající na chronické) a nárůst mortality až na 63 %. U pacientů s preexistující jaterní cirhózou dochází po infekci virem SARS-CoV-2 k postupnému nárůstu mortality paralelně se zvyšováním Childovy–Pughovy třídy (obr. 1.7). Většina studií se shoduje, že dominantní finální příčinou úmrtí je respirační selhání.

Obr. 1.7 Mortalita na infekci SARS-CoV-2 dle stadia jaterního onemocnění a dle úrovně lékařské podpory. Míra úmrtnosti u pacientů s chronickým onemocněním jater a infekcí SARS-CoV-2 při zahájení hospitalizace, přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP) a potřebě umělé plicní ventilace rozdělená podle stadia jaterního onemocnění. (podle Marjot T, Webb GJ, Barritt AS 4th, et al., 2021)
CLD – chronic liver disease

Doporučená léčebná opatření u pacientů s jaterní cirhózou v době koronavirové pandemie:

1)Minimalizovat návštěvy zdravotnického zařízení, využívat možností telemedicíny.

2)Do programu transplantace jater zařadit pouze pacienty s akutním jaterním selháním nebo nepříznivou krátkodobou prognózou.

3)Přísně dodržovat režimy profylaxe spontánní bakteriální peritonitidy a jaterní encefalopatie v domácím prostředí.

4)Testovat na SARS-CoV-2 každého pacienta s jaterní cirhózou a akutní dekompenzací nebo ACLF.

5)Ambulantní kontroly provádět pouze u pacientů s ikterem, zvýšenými transaminázami nebo recentní dekompenzací.

6)Odložit elektivní zákroky (např. screening jícnových varixů a hepatocelulárního karcinomu).

7)Urgentní zákroky, jako je paracentéza, provádět preferenčně cestou domácí péče.

1.3.5Autoimunitní hepatitidy

V multicentrické studii zahrnující 70 pacientů se souběžnou autoimunitní hepatitidou a covidem-19 mělo 74 % osob v úvodu respirační příznaky, 26 % gastrointestinální příznaky a 15 % pacientů bylo asymptomatických. K úmrtí došlo u 16 pacientů. Příčina úmrtí byla přisouzena plicní, jaterní a srdeční etiologii u devíti, pěti, resp. dvou pacientů. Faktory spojené s úmrtím byly vysoký věk a Childovo–Pughovo skóre B a C, překvapivě mezi nimi nefigurovalo užívání imunosupresiv. Autoři nezjistili statisticky významný rozdíl mezi skupinou s autoimunitní hepatitidou a kontrolní skupinou a dospěli k závěru, že pacienti s autoimunitní hepatitidou na imunosupresivní léčbě nejsou ve zvýšeném riziku závažného průběhu covidu-19. Stejné závěry vyplývají též z několika dalších studií na malých kohortách pacientů. U pacientů s autoimunitní hepatitidou se proto při infekci SARS-CoV-2 nedoporučuje snižovat nebo přerušovat imunosupresivní léčbu vzhledem k riziku dekompenzace jaterního onemocnění.

1.3.6Virové hepatitidy

Akutní hepatitida B (HBV) má diskrétní nástup příznaků (např. horečka, bolest hlavy, malátnost, anorexie, nevolnost, zvracení, průjem a bolest břicha), které jsou zčásti velmi podobné klinickým příznakům při infekci SARS-CoV-2. Navíc se objevuje ikterus nebo zvýšení ALT v séru a průkaz HBsAg a HBcAg. Riziko souběžné infekce SARS-CoV-2 a HBV a/nebo HCV závisí především na místní prevalenci virových hepatitid. Jedna z prvních studií z čínského Wu-chanu zahrnující 1099 pacientů s covidem-19 prokázala preexistující HBV infekci u 23 pacientů (2,1 %). Naproti tomu v severovýchodních Spojených státech v kohortě 5700 pacientů hospitalizovaných s covidem-19 byla prevalence HBV pouze 0,1 % a prevalence HCV méně než 0,1 %.

Dopad preexistující HBV infekce na průběh onemocnění covid-19 je nejistý. V již citované studii z čínského Wu-chanu tvořilo 2,1 % pacientů s HBV celkově 0,6 % závažných případů koronavirové infekce. Další čínská retrospektivní studie dospěla k závěru, že pacienti s koinfekcí HBV mají vyšší podíl závažného onemocnění covid-19 (33 % vs. 15 %) doprovázeného vyššími hladinami aminotransferáz a aktivovaného parciálního tromboplastinu (APTT) než pacienti bez preexistující HBV nákazy. Zdá se tedy, že infekce HBV způsobuje ve vyšší míře jaterní poškození, poruchy koagulace a větší riziko rozvoje těžkého průběhu onemocnění covid-19.

Zatím nebylo prokázáno, že by infekce SARS-CoV-2 byla spojena s reaktivací nebo sérokonverzí virové hepatitidy B, a to i přes používanou imunosupresivní léčbu. Přesto je doporučována obezřetnost zejména při používání kortikoidů a tocilizumabu v terapii koronavirové infekce. Co se týče pacientů s covidem-19, u kterých byla recentně detekována infekce HCV, je doporučeno odložit léčbu hepatitidy C až do ústupu infekce SARS-CoV-2. Pokud již léčba probíhá, pak je třeba pečlivá monitorace.

1.3.7Jaterní poškození způsobené léky

K poškození jater při onemocnění covid-19 může docházet sekundárně v důsledku používání potenciálně hepatotoxických léčiv (antipyretika, antivirotika, antibiotika, kortikoidy a imunomodulátory). Toxicita léků, jako je paracetamol, azitromycin, lopinavir/ritonavir a hydroxychlorochin, je výsledkem interakce s cytochromem P-450. U pacientů s NAFLD je v patogenezi polékového jaterního poškození zapojen též cytokin MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), který může souviset se vznikem steatohepatitidy. Dle výsledků systematického přehledu je souhrnný výskyt polékového jaterního poškození u pacientů s covidem-19 zhruba 25 %. Předmětem diskusí je hepatotoxicita remdesiviru. V randomizovaných studiích léčba remdesivirem nebyla provázena vyšší incidencí jaterní dysfunkce v porovnání s kontrolními skupinami. Dle databáze WHO je nicméně při použití remdesiviru pravděpodobnost jaterní léze signifikantně vyšší.

Databáze LiverTox® poskytuje klinické a vědecké informace o poškození jater způsobeném léky na předpis i bez předpisu a vybranými bylinnými a potravinovými doplňky. Podrobná doporučení týkající se interakcí s experimentální imunoterapií a antivirovou terapií covidu-19 jsou dostupná na stránkách liverpoolské univerzity (https://www.covid19-druginteractions.org). Zdrojem dat jsou však kazuistiky, zejména závažnější případy, a není jasné, zda měli pacienti v předchorobí jaterní onemocnění či zda neužívali další léčivé látky.

1.3.8Infekce SARS-CoV-2 u transplantovaných pacientů

V populaci příjemců transplantace jater je infekce SARS-CoV-2 poměrně vzácná. Vzhledem k dalším přidruženým komorbiditám a nutnosti chronické imunosuprese je tato skupina nicméně považována za velmi zranitelnou. Celonárodní data ze Španělska a Velké Británie dokládají vyšší incidenci infekce SARS-CoV-2 u transplantovaných pacientů ve srovnání s běžnou populací, ačkoli toto zjištění lze částečně přičíst častějšímu rutinnímu testování.

Z dosud provedených studií se zdá být patrné, že přítomnost komorbidit určuje u koronavirové infekce průběh onemocnění ve větší míře než samotný fakt, že pacienti podstoupili transplantaci, a horší průběh onemocnění covid-19 mají jednoznačně pacienti s pokročilým jaterním onemocněním než příjemci jaterního štěpu na imunosupresivní terapii.

AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) vydala konsenzuální prohlášení expertní skupiny pro management transplantace jater během pandemie covidu-19. Podobná doporučení formulovala též společnost APASL (Asian-Pacific Association for the Study of the Liver).

Pacienti před transplantací:

1)Pandemie může ovlivnit čekací dobu na transplantaci. Je třeba upřednostnit pacienty s pokročilým jaterním onemocněním (Childova–Pughova třída B–C) a pacienty s hepatocelulárním karcinomem splňující tzv. Milánská kritéria (pacienti s jaterní cirhózou s jedním ložiskem nádoru do 5 cm nebo maximálně třemi ložisky do 3 cm, kdy základním předpokladem je nepřítomnost vaskulární invaze).

2)Screening na covid-19 musí být proveden jak u dárce, tak u příjemce. V současné době se dárci, kteří jsou pozitivní na SARS-CoV-2, nepovažují za způsobilé k dárcovství orgánů. Stejně tak se nedoporučuje transplantace u pacientů s probíhající infekcí SARS-CoV-2.

3)Je snaha předcházet komplikacím a zkrátit dobu hospitalizace po operaci.

4)Lze zvážit odložení programu dárcovství jater během pandemie.

Pacienti po transplantaci:

1)Vzhledem k vysokému riziku závažného průběhu covidu-19 je třeba tyto pacienty častěji testovat na SARS-CoV-2.

2)U pacientů s infekcí SARS-CoV-2 a zvýšenými aminotransferázami je třeba zvážit další etiologii nesouvisející s covidem-19 (virová hepatitida, myozitida zejména v případě, že AST > ALT, syndrom cytokinové bouře, orgánová ischemie).

3)Minimalizovat pomocná zobrazovací vyšetření (UZ, MR apod.), pokud jejich výsledek nepřinese zásadní změnu terapeutického postupu (např. při suspekci na žilní trombózu či biliární obstrukci).

4)V době po transplantaci, kdy je riziko akutní rejekce štěpu, je v případě této komplikace nezbytné histopatologické potvrzení.

Pacienti po transplantaci s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2:

1)Je vhodné snížení vysokých dávek prednisonu, avšak je nutné zachovat dostatečnou dávku, aby se předešlo adrenální insuficienci.

2)Zvážit snížení dávek azathioprinu, mykofenolátu nebo denních dávek kalcineurinových inhibitorů, zejména v případě lymfopenie, febrilií nebo při progresi pneumonie způsobené covidem-19.

3)Je nutné pamatovat na prodloužené vylučování viru a status nosičství u pacientů po transplantaci.

4)Je třeba dát pozor na lékové interakce.

1.3.9Bezpečnost vakcíny proti covidu-19 u pacientů s chronickým jaterním onemocněním

Údaje o očkování proti SARS-CoV-2 u pacientů s chronickým jaterním onemocněním jsou velmi omezené. V současné době bylo Federálním úřadem pro kontrolu léčiv ve Spojených státech povoleno přes 50 vakcín, včetně vakcín společností Pfizer/BioNTech, Moderna, Oxford/AstraZeneca, Sputnik V a Janssen. Do všech vakcinačních studií dohromady bylo zahrnuto téměř 100 000 účastníků, ovšem s vyloučením všech pacientů se systémovou imunosupresí, tedy včetně pacientů po transplantaci jater a pacientů s autoimunitní hepatitidou. Některé studie také kompletně vyřadily pacienty s chronickým jaterním onemocněním.

Ve studii společnosti Pfizer mělo chronické onemocnění jater jen 217 z 37 706 účastníků (0,6 %) a pouze tři účastníci (< 0,1 %) měli těžké onemocnění jater. Podobné počty lze pozorovat i ve studii společnosti Moderna. S ohledem na riziko progrese covidu-19 a vzhledem k tomu, že neexistuje absolutní kontraindikace očkování proti SARS-CoV-2, doporučuje AASLD pacienty s chronickým jaterním onemocněním očkovat. V očkovacím programu by měli být upřednostněni pacienti s pokročilou jaterní cirhózou (Child–Pugh B a C) a ti, u nichž se v krátkém časovém horizontu předpokládá transplantace jater.

1.4Covid-19 a pankreas

Acinární buňky pankreatu exprimují ACE2 receptory, a jsou tedy potenciálním cílem pro koronavirovou infekci. Virová RNA byla izolována ve vzorku tekutiny z pankreatické pseudocysty. Zvýšené hladiny pankreatické lipázy jsou běžným biochemickým nálezem a vyskytují se přibližně u 15 % pacientů hospitalizovaných s covidem-19. Zda může být infekce SARS-CoV-2 zodpovědná za poškození pankreatu či přímo rozvoj akutní pankreatitidy, však z dosavadních údajů není jasné. Přes zvýšené hladiny pankreatické lipázy u většiny pacientů nedochází ke vzniku pozorovatelných morfologických změn.

Údaje porovnávající průběh akutní pankreatitidy s infekcí SARS-CoV-2 nebo bez ní byly shromážděny v rámci observační studie ze Spojených států zahrnující 75 pacientů. Čtrnáct pacientů bylo pozitivně testováno na SARS-CoV-2, zbylých 61 bylo negativních. Mortalita u pacientů s akutní pankreatitidou a souběžným onemocněním covidem-19 byla významně vyšší. Zároveň zde byl signifikantně vyšší výskyt multiorgánového selhání. Nebyly však zjištěny žádné významné rozdíly ve výskytu infikovaných nekróz, splanchnické žilní trombózy nebo akutní endokrinní insuficience. Riziko rozvoje diabetes mellitus nebylo možné zhodnotit vzhledem k absenci dlouhodobého sledování. V jiné studii bylo zjištěno, že pacienti s vyšší hladinou lipázy (při nepřítomnosti akutní pankreatitidy) jsou více ohroženi těžkým průběhem onemocnění covid-19, přijetím na JIP a potřebou invazivní plicní ventilace.

1.5Covid-19 a gastrointestinální endoskopie

Pandemie covidu-19 výrazně ovlivnila běžné lékařské služby včetně digestivní endoskopie, jak naznačuje recentní mezinárodní průzkum mezi endoskopickými pracovišti. U většiny pracovišť (85 %) se snížilo procento výkonů o více než polovinu a několik pracovišť (2,5 %) muselo být zcela uzavřeno. Mezi tři hlavní indikace prováděných zákroků v době pandemie patřilo krvácení z horní části trávicího traktu, krvácení z dolní části trávicího traktu a cholangitida. Jako bariérové pomůcky byly používány respirátory N95, ochranné pláště a pokrývky hlavy. Celkem 51 % center používalo respirátory N95 opakovaně. Téměř všechna centra používala standardní endoskopickou dekontaminaci a většina nedisponovala podtlakovou místností. Případy infekce SARS-CoV-2 u pacientů byly hlášeny v 26 % center a 31 % center hlásilo infekci SARS-CoV-2 u svých zdravotnických pracovníků.

Během pandemie je zásadní, aby nadále probíhala urgentní endoskopická vyšetření ve specifických situacích, jako je potřeba stanovení diagnózy při novém výskytu středně těžkého až těžkého IBD, u pacientů s ulcerózní kolitidou s rysy těžké akutní kolitidy, v případě subakutní obstrukce a v případech cholangitidy s dominantní strikturou žlučových cest. V ostatních případech lze endoskopický výkon většinou odložit. Odložené endoskopie je však třeba upřednostnit poté, co jsou rutinní vyšetření v postpandemickém období opět prováděna. Všechny zákroky by dle Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) měly probíhat za přísných bezpečnostních opatření, která zahrnují dezinfekci celého prostoru, interpersonální odstupy, časové intervaly, sterilizační procesy s preferencí instrumentária na jedno použití a s osobními ochrannými pomůckami. SARS-CoV-2 je přenášen dominantně aerosolovými kapénkami, nicméně je třeba vzít v úvahu i potenciální orofekální přenos.

Závěr

Gastrointestinální příznaky jsou běžnou součástí symptomatologie onemocnění covid-19. Přechodná porucha jaterních funkcí je častým průvodním jevem zejména při těžkém průběhu. U pacientů s idiopatickými střevními záněty je kumulativní incidence infekce SARS-CoV-2 podobná, nebo dokonce nižší než v běžné populaci. Imunosupresivní terapie včetně biologické léčby, avšak s výjimkou dlouhodobého užívání kortikoidů nezhoršuje průběh onemocnění. Vliv SARS-CoV-2 na virové a autoimunitní hepatitidy je marginální. Rizikové faktory těžkého průběhu onemocnění covid-19 z oblasti gastroenterologie jsou nealkoholová steatohepatitida a pokročilá jaterní cirhóza. Vakcinace je doporučena všem pacientům s chronickým jaterním onemocněním a IBD i přes vyšší pravděpodobnost nedostatečné imunitní odpovědi.

Literatura

Attauabi M, Poulsen A, Theede K, et al. Prevalence and outcomes of COVID-19 among patients with inflammatory bowel disease – A Danish prospective population-based cohort study. J Crohns Colitis. 2021;15(4):540–550. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaa205.

Bian J, Li Z. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2): SARS-CoV-2 receptor and RAS modulator. Acta Pharm Sin B. 2021;11(1):1–12. doi: 10.1016/j.apsb.2020.10.006.

Brenner EJ, Ungaro RC, Colombel JF, Kappelman MD. SECURE-IBD Database Public Data Update. covidibd.org.

Cichoż-Lach H, Michalak A. Liver injury in the era of COVID-19. World J Gastroenterol. 2021;27(5):377–390. doi: 10.3748/wjg.v27.i5.377.

D’Amico F, Baumgart DC, Danese S, Peyrin-Biroulet L. Diarrhea during COVID-19 infection: pathogenesis, epidemiology, prevention, and management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(8):1663-1672. doi: 10.1016/j.cgh.2020.04.001.

Derikx LAAP, Lantinga MA, de Jong DJ, et al. Clinical outcomes of COVID-19 in patients with inflammatory bowel disease: a nationwide cohort study. J Crohns Colitis. 2021;15(4):529–539. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaa215.

Gracia-Ramos AE, Jaquez-Quintana JO, Contreras-Omaña R, Auron M. Liver dysfunction and SARS-CoV-2 infection. World J Gastroenterol. 2021;27(26):3951–3970. doi: 10.3748/wjg.v27.i26.3951.

Han C, Duan C, Zhang S, et al. Digestive symptoms in COVID-19 patients with mild disease severity: clinical presentation, stool viral RNA testing, and outcomes. Am J Gastroenterol. 2020;115(6):916–923. doi: 10.14309/ajg.0000000000000664.

Lippi G, Lavie CJ, Henry BM, Sanchis-Gomar F. Do genetic polymorphisms in angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) gene play a role in coronavirus disease 2019 (COVID-19)? Clin Chem Lab Med. 2020;58(9):1415–1422. doi: 10.1515/cclm-2020-0727.

Lizardo-Thiebaud MJ, Cervantes-Alvarez E, Limon-de la Rosa N, et al. Direct or collateral liver damage in SARS-CoV-2-infected patients. Semin Liver Dis. 2020;40(3):321–330. doi: 10.1055/s-0040-1715108.

Marjot T, Webb GJ, Barritt AS 4th, et al. COVID-19 and liver disease: mechanistic and clinical perspectives. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021;18(5):348–364. doi: 10.1038/s41575-021-00426-4.

Špičák J. Covid-19 a hepatogastroenterologie. Gastroenterologie a hepatologie. 2020;74(5):415–423. doi:10.14735/amgh2020415.

Ungaro RC, Brenner EJ, Gearry RB, et al. Effect of IBD medications on COVID-19 outcomes: results from an international registry. Gut. 2021;70(4):725–732. doi: 10.1136/gutjnl-2020-322539.

Viganò C, Mulinacci G, Palermo A, et al. Impact of COVID-19 on inflammatory bowel disease practice and perspectives for the future. World J Gastroenterol. 2021;27(33):5520–5535. doi: 10.3748/wjg.v27.i33.5520.

Webb GJ, Marjot T, Cook JA, et al. Outcomes following SARS-CoV-2 infection in liver transplant recipients: an international registry study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(11):
1008–1016. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30271-5.

2Vředová choroba gastroduodenální

Jana Koželuhová

Úvod

Vředová choroba gastroduodenální je definována přítomností peptických vředů vžaludku advanáctníku. Historicky byly vředy žaludku aduodena často řešeny chirurgicky, což ústilo ve vysokou morbiditu amortalitu. Počátky účinné farmakologické suprese kyselé žaludeční sekrece nacházíme v70. letech zahájením terapie antagonisty histaminových H2 receptorů (H2RA), jmenovitě cimetidinem, ranitidinem afamotidinem, což významně zlepšilo klinické výsledky léčby peptických vředů, anásledně v80. letech je již zaznamenán významný pokles počtu operací pro vředovou chorobu gastroduodenální (VCHGD). Vývoj inhibitorů protonové pumpy, velmi potentního léku vsupresi produkce žaludeční kyseliny, přinesl významné zvýšení procenta hojení žaludečních aduodenálních vředů. Vsoučasné době se nacházíme více než 30 let od objevu bakterie Helicobacter pylori (Hp), který přinesl převratné změny vpochopení etiologie, diagnostice aléčbě vředové choroby gastroduodenální.

Vsoučasné době jsou před námi tři důležité cíle vřešení VCHGD – musíme najít optimální způsob eradikace Helicobacter pylori, což je vdobě vzrůstajícího trendu rozvoje antibiotické rezistence velkou výzvou, dále stanovit vhodnou aúčinnou metodu vprevenci recidivy vředů způsobených nadužíváním nesteroidních antiflogistik (NSAID) akonečně objevit, jak účinně léčit vředy, které nejsou asociovány ani sHelicobacter pylori, ani sužíváním NSAID, tedy non-Hp vředy či non-NSAID vředy.

Ve světě se prevalence vředové choroby značně liší, výskyt ulcerací vduodenu dominuje vzápadním světě na rozdíl od Asie, kde je vyšší výskyt žaludečních vředů. Vředová choroba žaludku aduodena se diagnostikuje asi u0,1–1,5 % populace vjednom roce. Vzhledem ktomu, že je VCHGD stále běžnou diagnózou apředpokládá se její vliv na zdraví populace sjeho ekonomickými důsledky, je nadále důležitým tématem pro zkoumání všech aspektů, které se jí týkají.

2.1Etiologie apatofyziologie vředové choroby

Historické vědomosti oetiologii vředové choroby žaludku aduodena vycházely ze znalosti vlivu abnormální žaludeční sekrece kyseliny solné, ztoho vyplývající terapeutickou snahou bylo zajistit supresi kyseliny. Vsoučasnosti je potvrzeno, že pro vznik peptického vředu je nutná přítomnost nejen volné kyseliny chlorovodíkové, ale iaktivizovaného hydrolytického enzymu, pepsinu. Souhrnně však lze říci, že se vždy jedná odůsledek významné nerovnováhy mezi agresivními aprotektivními faktory. Hlavními protektivními faktory jsou zejména mukozální prostaglandiny E, slizniční mikrocirkulace, kvalita hlenu stvorbou hydrogenkarbonátu. Mezi agresivní faktory lze rozhodně počítat gastrickou hypersekreci – je známo, že cholinergní hypersenzitivita aaktivita parasympatiku souvisejí se stimulací produkce kyseliny solné apepsinu, což jsou ověřené příčiny erozivního poškození žaludeční sliznice. Gastrická hypersekrece může být asociovaná sgastrinomem uZollingerova–Ellisonova syndromu, shyperplazií antrálních G-buněk afyziologickou nerovnováhou mezi antagonistickými gastrickými hormony gastrinem asomatostatinem. Všechny další příčiny, jako psychický stres, kouření cigaret, popíjení alkoholu, užívání NSAID včetně aspirinu, dále bisfosfonátů, imunosuprese či chloridu draselného, přispívají jako agresivní faktory ke vzniku vředové choroby gastroduodenální.

Vzápadních zemích jsou NSAID jednou znejběžnějších příčin poškození sliznice žaludku aduodena. Nesteroidní antiflogistika včetně aspirinu významně zvyšují riziko vzniku žaludečních či duodenálních erozí, vředů ajejich komplikací, zejména krvácení. Asi u15–30 % abuzérů NSAID nalézáme endoskopicky více než jednu ulceraci a3–4 % znich jsou zatíženi komplikací vředové choroby. Avšak nejdůležitějším pokrokem vhistorii poznávání vředové choroby gastroduodena byla identifikace bičíkaté bakterie Helicobacter pylori počátkem 80. let Warrenem, což dramaticky změnilo přístup křešení vředové choroby. Infekce Hp zvyšuje riziko vzniku vředové choroby téměř 18×, upacientů užívajících NSAID zvýší jejich již stávající riziko vzniku VCHGD až 4×. Riziko vzniku peptického vředu bez přítomnosti Helicobacter pylori nebo bez užívání NSAID je velmi nízké. Eradikace Hp infekce je vsoučasnosti stěžejním přístupem kterapii vředové choroby.

Zhlediska patogeneze hrají hlavní roli vgenezi vředové choroby gastroduodenální Helicobacter pylori anesteroidní antiflogistika. Příčinou gastroduodenální toxicity uNSAID je inhibice enzymu cyklooxygenázy (COX), která hraje důležitou roli vtvorbě prostaglandinů, významných protektivních činitelů. Odpovědí na prozánětlivé cytokiny je indukce exprese izoformy enzymu COX-2. Neselektivní NSAID blokují syntézu izoenzymů COX-1 iCOX-2. COX-1 předchází deficitu kyseliny arachidonové, která je součástí prostaglandinů, což hraje významnou úlohu vochranně žaludeční aduodenální sliznice. NSAID, které selektivně blokují izoenzym COX-2, mají menší vliv na syntézu slizničních prostaglandinů, atím významně nižší nežádoucí důsledky na gastroduodenální sliznici. Infekce Helicobacter pylori je další významný rizikový faktor pro vznik vředové choroby. Tato bičíkatá bakterie kolonizuje sliznici antra atěla žaludku vpovrchové hlenové vrstvě epitelu. Vkyselém prostředí žaludku přežívá díky aktivitě ureázy, která štěpí ureu na CO2 aamoniak, čímž kolem sebe vytváří jakýsi oblak stéměř neutrálním pH. Ačkoliv Hp penetruje vzácně do povrchového epitelu sliznice, jeho přítomnost spouští zánětlivou kaskádu cytokinů, aktivaci buněčných elementů avyvolává imunitní odpověď produkcí různých enzymů obsahujících ureu abakteriální fosfolipázou, která způsobuje vyšší náchylnost žaludeční aduodenální sliznice kjejich poškození.

2.2Diagnóza vředové choroby žaludku aduodena

2.2.1Klinický obraz. Laboratorní diagnostika. Endoskopické vyšetření

Symptomy peptického vředu běžně zahrnují bolest vepigastriu, která je postprandiální zejména užaludečních vředů (obr. 2.1). Bolest nalačno či vnoci, kterou většinou tlumí příjem potravy, provází spíše vředy duodenální (obr. 2.2). Méně běžnou manifestací je až laboratorní nález anemie, která doprovází okultní krevní ztráty do gastrointestinálního traktu (GIT), varovným příznakem je úbytek hmotnosti zdůvodu ztráty chuti kjídlu. Vředy mohou být provázené nauzeou či zvracením, což jsou symptomy doprovázející spíše žaludeční vředy či syndrom pylorostenózy při komplikujícím jizvení pylorického kanálu. Znepřítomnosti typické bolesti však nelze predikovat absenci vředů, zejména ustarší populace, kde se VCHGD spíše prezentuje komplikacemi, zejména ve smyslu krvácení.

Obr. 2.1 Vřed žaludku prepyloricky

Obr. 2.2 Vřed bulbu duodena

Žádné specifické symptomy nám nepomohou vdiferenciaci příčiny vředové choroby, nelze rozlišit, zda je peptický vřed způsoben přítomností Hp, nebo užíváním NSAID, pomocníkem je samozřejmě ověření užívání nesteroidních antiflogistik pečlivým získáním anamnézy. Laboratorní testy mohou být bez patologických odchylek, nicméně se provádí zejména kověření možné komplikace ve smyslu krvácení zvředů, kdy zjišťujeme pokles včerveném krevním obrazu, ak vyloučení akutní pankreatitidy nebo cholelitiázy vrámci diferenciální diagnostiky epigastrické bolesti. Důležitá je informace ostavu koagulačních parametrů.

Zlatým standardem vurčení přesné diagnózy, diferenciální diagnózy amožných komplikací vředové choroby je provedení endoskopického vyšetření horní části trávicího traktu (HČTT). Ulcerace, zejména pokud je přítomna vžaludku, by měla být správně technicky bioptována kvyloučení maligního vředu. Odběr sliznice je prováděn ijako diagnostický test kdetekci Helicobacter pylori. Endoskopická kontrola hojení se týká zejména vředů žaludečních zdůvodu nebezpečí maligního potenciálu. Vklinické praxi by mohla být velká část pacientů sdyspeptickým syndromem řešena testováním aléčením infekce Hp vprimární péči bez endoskopické evaluace. Doporučené postupy Americké gastroenterologické asociace (AGA) schvalují tento „test and treat“ přístup umladých pacientů bez varovných příznaků, jako je anemie, váhový úbytek arodinná anamnéza karcinomu HČTT. Tato doporučení převzala ičeská gastroenterologická obec, ikdyž původním důvodem tohoto přístupu kléčbě bez endoskopického potvrzení diagnózy vUSA byly ekonomické aspekty, což vČeské republice neplatí.

Existují jisté rizikové faktory komplikovaného průběhu vředové choroby žaludku aduodena. Pacienti již sanamnézou komplikací VCHGD apři nálezu mnohočetných vředů vendoskopickém obraze mají vysoké riziko komplikovaného průběhu vředové choroby. Střední riziko vykazují pacienti nad 65 let věku, pacienti svysokými dávkami nesteroidních antiflogistik a/nebo aspirinu nebo již sanamnézou vředové choroby, ikdyž nekomplikované. Nízké riziko mají pacienti, kteří nevykazují žádný zvýše uvedených rizikových faktorů.

2.2.2Testování Helicobacter pylori

Vsoučasné době existuje několik metod kdetekci bakterie Helicobacter pylori. Jednou zmožností je provedení endoskopie horní části trávicího traktu sodběrem vzorku antrální sliznice kprovedení rychlého ureázového testu nebo odeslání na histologické vyšetření sodečtem přítomnosti Hp. Neinvazivním přístupem bez nutnosti endoskopického vyšetření je provedení dechového ureázového testu sureou značenou neradioaktivním izotopem uhlíku 13C nebo 14C – urea breath test (UBT), využívající schopnosti Hp produkovat enzym ureázu, nebo imunoanalytické stanovení antigenu Helicobacter pylori ve stolici. Testy mohou rozlišit aktivní nebo již vminulosti proběhlou infekci, nejpřesnějším testem kdetekci aktivní Hp infekce je zejména UBT. Pokud pacient podstoupí endoskopii HČTT, pak je jednoznačnou volbou odběr vzorku sliznice kprovedení rychlého ureázového testu aodeslání materiálu khistologickému vyšetření. Eradikace infekce by měla být potvrzena po ukončení terapie za 4–8 týdnů, ke kontrole jsou preferovány neinvazivní testy. Pokud dojde po eradikaci helikobakterové infekce krecidivě vředové choroby, je třeba volit pečlivější detekci případné reinfekce Hp nebo zjistit, zda neselhala eradikace, atestovat přítomnost aktivní infekce odesláním vzorku sliznice na histologické vyšetření, eventuálně ke kultivaci se stanovením citlivosti na antibiotika.

2.3Léčba vředové choroby žaludku aduodena

2.3.1Eradikace infekce Helicobacter pylori

Léčba vředové choroby žaludku aduodena se opírá oantisekreční terapii, vsoučasnosti zejména oinhibitory protonové pumpy – omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lanzoprazol arabeprazol. Terapie antagonisty histaminových receptorů není zcela zapomenuta, vposledních letech se však opíráme zejména oterapii famotidinem. Pokud se prokáže souvislost vředové choroby gastroduodena spřítomností infekce Helicobacter pylori, pak by měla být jednoznačně řešena eradikací infekce Hp. Ta se již přes 30 let opírá okombinovanou terapii sestávající zinhibitorů protonové pumpy (IPP) arůzných antimikrobiálních preparátů.

Vterapii druhé volby se vposledních letech kromě čtyřkombinační terapie sbizmutovými solemi objevuje iantibiotikum levofloxacin vdávce 500 mg/den, které je podávané společně samoxicilinem 1 000 mg 2× denně. Ipřes tento pečlivý přístup dochází často kselhání eradikace Helicobacter pylori, není výjimkou nutnost podání různých eradikačních režimů anakonec volba antibiotika dle výsledku kultivace acitlivosti na ATB ze žaludeční sliznice.

Doporučené režimy

Bismut-based terapie

2.3.2Terapie vředové choroby asociované sNSAID

2.4Komplikovaná arefrakterní vředová choroba

Závěr