Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Taťána Šrámková, CSc.

Mužské stárnutí z pohledu sexuologa

Autorka: doc. MUDr. Taťána Šrámková, CSc., Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav v Brně; Klinika traumatologie LF MU a Úrazové nemocnice v Brně; Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Recenze:
Prof. MUDr. Ján Breza, DrSc.
Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2023
Cover Photo © depositphotos.com, 2023
Obrázky v knize pocházejí z archivu autorky, není-li uvedeno jinak.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8765. publikaci
Odpovědný redaktor Mgr. Marek Chvátal
Sazba a zlom Jaroslav Kolman
Počet stran 200 + 4 strany barevné přílohy
1. vydání, Praha 2023
Vytiskla TISKÁRNA V RÁJI, s.r.o., Pardubice

Kniha vychází s podporou společností
STADA PHARMA CZ s.r.o.
a Besins Healthcare Czechia s.r.o.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-6794-4 (ePub)
ISBN 978-80-271-6793-7 (pdf)
ISBN 978-80-271-3525-7 (print)

Děkujeme společnostem, které v publikaci inzerovaly
nebo vydání publikace jiným způsobem umožnily:

Besins Healthcare Czechia s.r.o.

Coloplast Czech s.r.o.

Masarykův onkologický ústav

Medochemie Bohemia, spol. s r.o.

STADA PHARMA CZ s.r.o.

Xantis Pharma s.r.o.

Symboly a zkratky

AA

analgeticky působící antidepresiva

ACD

arteria coronaria dextra

ACE

angiotenzin-konvertující enzym

ACE2

angiotenzin-konvertující enzym 2

ACEi

inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu

ACTH

adrenokortikotropní hormon

AD

antidepresiva

AD SSRI

antidepresiva inhibující zpětné vychytávání serotoninu

ADT

androgen-deprivační terapie

AE

antiepileptika

AFS

arteria femoralis superficialis

AHI

apnoe-hypopnoe index

AMS

Aging Male Symptoms, dotazník

AP

angina pectoris

ARA2

antagonista receptoru pro angiotenzin 2

ARDS

syndrom akutní respirační tísně

ARO

anesteziologicko-resuscitační oddělení

AUA

American Urological Association, Americká urologická společnost

BCG

Bacillus Calmette-Guérin, vakcína

BHP

benigní hyperplazie prostaty

BIPAP

Biphasic Positive Airway Pressure, typ plicní ventilace pro léčbu obstrukční spánkové apnoe

BMI

Body Mass Index, index tělesné hmotnosti

BPO

benigní prostatická obstrukce

cADT

kontinuální androgen-deprivační terapie

cAMP

cyklický adenosinmonofosfát

cGMP

cyklický guanosinmonofosfát

CMP

cévní mozková příhoda

CNS

centrální nervový systém

COVID-19

Coronavirus Disease 2019, onemocnění koronavirem SARS-CoV-2

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure, typ plicní ventilace pro léčbu obstrukční spánkové apnoe v domácích podmínkách

CRP

C-reaktivní protein

CRPC

kastračně rezistentní karcinom prostaty

CSB

kompulzivní sexuální chování

DDAIP.HCL

dodecyl-2-N,N-dimetylaminopropionát hydrochlorid

DHEA

dehydroepiandrosteron

DM

diabetes mellitus

DM1T

diabetes mellitus 1. typu

DM2T

diabetes mellitus 2. typu

DRE

Digital Rectal Examination, digitální rektální vyšetření

DTK

diastolický krevní tlak

E

estradiol

EAU

Evropská urologická společnost

ECMO

extrakorporální mimotělní oxygenace

ED

erektilní dysfunkce

EF

erektilní funkce

EHS

Erection Hardness Score, skóre rigidity erekce

EMA

European Medicines Agency, Evropská léková agentura

EPC

endoteliální progenitorové buňky

eNOS

endoteliální syntáza NO

ET-1

endotelin 1

FDA

Food and Drug Association

FENO

Fractional Exhaled Nitric Oxid, test koncentrace oxidu dusnatého v dechu

FMD

Flow Mediated Dilation

FN

fakultní nemocnice

FSH

folikulostimulační hormon

GABA

kyselina gama-aminomáselná

GAQ

Global Assessment Question, míra vnímaného zlepšení erektilní funkce

GIT

gastrointestinální trakt

GLP-1

Glukagone-Like-Peptide 1, glukagonu podobný peptid 1

GnRH

gonadoliberin

Hb

hemoglobin

HbA1c

glykovaný hemoglobin

HDL

lipoprotein s vysokou hustotou

HIV

Human Immunodeficiency Virus, lidský virus imunitní nedostatečnosti

hs-CRP

vysoce senzitivní C-reaktivní protein

Htk

hematokrit

CHB

chronická bolest

chol

cholesterol

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

iADT

intermitentní androgen-deprivační terapie

ICI

Intracavernous Injection, intrakavernózní injekce

IELT

Intravaginal Ejaculation Latency Time, intravaginální ejakulační latenční čas

ICHDKK

ischemická choroba dolních končetin

ICHS

ischemická choroba srdeční

IIEF-5

International Index of Erectile Function, Mezinárodní dotazník erektilní funkce

IL-1beta

interleukin 1beta

IL-6

interleukin 6

IL-10

interleukin 10

IM

infarkt myokardu

IONM

Intraoperative Neurophysiological Monitoring, intraoperační neurofyziologická monitorace

IPSS

International Prostate Symptom Score, dotazník

IS

informovaný souhlas

JIP

jednotka intenzivní péče

JT

jaterní testy

KBT

kognitivně behaviorální psychoterapie

KP

karcinom prostaty

KRK

kolorektální karcinom

KV

kardiovaskulární

KVO

kardiovaskulární onemocnění

LDL

lipoprotein s nízkou hustotou

LH

luteinizační hormon

Li-ESWT

Low-intensity Extracorporeal Shock Wave Therapy, extrakorporální (mimotělní) léčba rázovou vlnou nízké intenzity

LOH

late-onset hypogonadismus

LPP

léčebně preventivní péče

LS

lumbosakrální páteř

LSTC-ED

Linear Shockwave Tissue Coverage – Erectile Dysfunction

LUTS

Lower Urinary Tract Symptoms, dysfunkce dolních močových cest

MET

metabolický ekvivalent

MetS

metabolický syndrom

MKN

Mezinárodní klasifikace nemocí

mm Hg

milimetry rtuťového sloupce

MRI

magnetická rezonance

MSC

mezenchymální kmenové buňky

MZ ČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

NAION

nearteritická přední ischemická neuropatie optického nervu

non-NS

nervy nešetřící operační technika (non-Nerve Sparing)

non-NSRP

nervy nešetřící radikální prostatektomie (non-Nerve Sparing Radical Prostatectomy)

non-QIM

ne-trasmurální srdeční infarkt

NOS

syntázy oxidu dusnatého

NS

nervy šetřící operační technika (Nerve Sparing)

NSA

nesteroidní analgetika

NSRP

nervy šetřící radikální prostatektomie (Nerve-Sparing Radical Prostatectomy)

NUDZ

Národní ústav duševního zdraví

NYHA

Newyorská klasifikace srdečního selhání, stupeň I–IV

OAB

hyperaktivní močový měchýř

OSA

obstrukční spánková apnoe

OSVČ

osoba samostatně výdělečně činná

PAD

perorální antidiabetika

PDE5

fosfodiesteráza 5. typu

PDE5i

inhibitory fosfodiesterázy 5. typu

PE

předčasná ejakulace

PGE1

prostaglandin E1

Pl

pulz

PLMS

Periodic Limb Movement Syndrome, periodické pohyby končetinami ve spánku

PN

Parkinsonova nemoc

PP

tlaková amplituda, pulse pressure, pulzový tlak

PRL

prolaktin

PSA

prostatický specifický antigen

PTSD

posttraumatická stresová porucha

QOL

kvalita života

RACE

radikální cystektomie

RARP

Robotic Assisted Radical Prostatectomy, roboticky asistovaná radikální prostatektomie

RCT

Randomized Controlled Trial, randomizovaná (náhodný výběr), dvojitě slepá studie

REM

rychlé pohyby očí, hluboká fáze spánku

REZUM

léčba benigní hyperplazie prostaty pomocí vodní páry

RHI

reaktivní hyperemický index

RLS

Restless Legs Syndrome, syndrom neklidných nohou

RMS

roztroušená mozkomíšní skleróza

RP

Radical Prostatectomy, radikální prostatektomie

RTG

rentgen, rentgenové vyšetření

RV

rázová vlna

RZP

Rychlá zdravotnická pomoc

SA

sexuální aktivita

SARS-CoV-2

Severe Acute Respiratory Syndrome-related CoronaVirus 2

SCI

Spinal Cord Injury, poranění míchy

SD

sexuální dysfunkce

SDS

Self-rating Depression Scale, sebeposuzovací stupnice deprese podle Zunga

SEP 2

Sexual Encounter Profile, otázka 2

SEP 3

Sexual Encounter Profile, otázka 3

SGLT2

sodíko-glukózový kotransportér 2

SNRI

inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu

SSRI

selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

STD

sexuálně přenosné choroby

STK

systolický krevní tlak

stp

stav po

T

testosteron

TDS

Testosterone Deficiency Syndrome, syndrom z nedostatku testosteronu

TEN

tromboembolická nemoc

TK

tlak krve

TRT

Testosterone Replacement Therapy, substituční terapie testosteronem

TSH

tyreoideu stimulující hormon

tT

celkový testosteron

TURP

transuretrální resekce prostaty

ÚZIS ČR

Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky

VAS

Vizuální analogová škála bolesti

VED

Vacuum Erection Device, podtlakový přístroj

WHO

Světová zdravotnická organizace, World Health Organisation

WJ-MSC

Wharton’s Jelly-Derived Mesenchymal Stem Cells, Whartonovy mezenchymální kmenové buňky získané z želé

Předmluva

Stárnutí je fenomén, který přitahuje pozornost odborníků i z oblastí zdaleka přesahujících rámec biomedicíny. Prodlužování lidského věku znamená také prodlužování období stárnutí se všemi důsledky a souvislostmi. To se samozřejmě týká také stárnutí mužů a jeho vztahu k sexualitě.

Autorka využila svých znalostí a bohatých klinických zkušeností, aby připravila přehlednou publikaci, která představuje skutečně komplexní pohled na stárnutí muže a jeho sexualitu v souvislostech klinických a situačních, obohacený o příběhy z její vlastní praxe.

V úvodu nabízí přiměřenou dávku teorie stárnutí, výkladu o sexuálních dysfunkcích a roli testosteronu. Zvláště posledně jmenovaná kapitola nás, praktické lékaře, lépe vybaví k diskusím s muži, kteří téma testosteronu stále více zkoumají a v ordinacích od nás vyžadují expertizu.

Své kapitoly v knize najdou klinici napříč medicínou – kardiologové, diabetologové, urologové, onkologové i endokrinologové, sexuologové, traumatologové, psychiatři i algeziologové, nepochybně pak praktičtí lékaři. Stejně jako specialisté i praktičtí lékaři ocení zejména souhrny a cílená návodná doporučení na konci každé kapitoly. Ostatně i stárnoucí muži-lékaři se toho dovědí hodně o sobě a všech souvislostech své sexuality.

V knize je zdůrazněna souvislost sexuálních funkcí a kardiovaskulárních onemocnění, a to v mnoha aspektech od identifikace rizik až po lékovou compliance. Sexuální funkce může být motivátorem k redukci nadváhy. Význam konzumovaného partnerství při naplněném sexuálním životě sehrává roli v péči o diabetes. To jsou jen některé postřehy z knihy, uchopitelné v klinické praxi v každodenním kontaktu s pacienty.

Kniha přináší mnoho důvodů, proč otevřít v ordinaci tabuizované téma sexuality ve prospěch pacienta, ať už řešení může nabídnout lékař sám, nebo ve spolupráci s příslušným specialistou. Právě bohatá nabídka řešení poruch sexuality a s tím související profit pro zdraví, které kniha uvádí, bude pro mnohé kolegyně a kolegy překvapením a inspirací. K aktivní komunikaci na téma sexuality se seniory vybízí autorka i lékaře v domovech pro seniory.

Jako praktického lékaře mne přečtení knihy nejen obohatilo o sdílené znalosti a zkušenosti, ale také ve mně probudilo klinický zájem o sexualitu mých pacientů, stárnoucích mužů. Věřím, že více kolegů a kolegyň bude reagovat podobně.

V každém případě je díky Taťáně Šrámkové a nakladatelství Grada k dispozici nová kniha, která čtenáře sama přesvědčí o důležitosti svého obsahu a která přináší nové poznání. Její hlavní ambici vidím v posílení odborné gramotnosti v oblasti stárnutí mužů a jejich sexuality napříč medicínskými obory.

Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,

Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK

Kapitola 1

Úvod: Mužské stárnutí

Celosvětově je patrný trend rostoucího podílu starší populace. S prodlužujícím se věkem stoupá význam řešení problematiky stáří ve společnosti. Senioři mají své potřeby sociální, duchovní, ekonomické, společenské, fyzické a také sexuální. Stárnutí je období, které je vymezeno časem mezi dospělostí a stářím. Je spojeno s biologickými i psychickými změnami organismu, vyšší zranitelností a postupně se snižující výkonností. Stáří jako pozdní fáze ontogeneze vede k involučním změnám a snížení adaptačních schopností organismu. Stáří je, na straně druhé, období s relativní mírou svobody, zkušenostmi a schopností nadhledu. Dávno již neplatí mýtus, že senioři jsou asexuální. Naopak, pokud jim tělesná a duševní kondice dovolí, chtějí žít plný život, ke kterému sexualita nedílně patří. Není výjimkou, že muži 65+ let zastávají důležité funkce napříč obory, svými zkušenostmi jsou nepostradatelní pro vedení řady firem. V tomto věku, ať už ovdovělí, či rozvedení, budují nový partnerský vztah. Studují, cestují, sportují, hrají důležitou roli ve společnosti.

Sexualita je nedílnou součástí života. V každém životním období má svoje vyjádření. Sex představuje benefit pro zdraví, sexuální dysfunkce vedou ke zhoršení celkové životní spokojenosti a kvality života. O andrologickém stárnutí můžeme hovořit u mužů 40+. Do 40 let by se měl muž zhostit reprodukční role, jeho potenciál poté klesá. Stárnoucí muži stále preferují koitus, ale vracejí se k masturbaci, často při sledování pornografie. Pornografie a sexting jsou fenomény, které díky masové dostupnosti internetu zasahují do sexuality a mění ji. Avšak není zlato všechno, co se třpytí, a nadužívání pornografie si vybere svoji daň v podobě partnerského sexuálního nesouladu, někdy také objevením se erektilní dysfunkce. Sex není „jen“ koitus, vyjádření sexuality se mění, často vlivem chronické nemoci či po úrazu. Partnerský sexuální život v seniu je více o duchovní blízkosti, sdílení, souznění, tělesné naplnění je nekoitální formou.

Ve stáří dochází k úbytku pohlavních hormonů, což má za následek změnu tělesného vzhledu, růst kardiovaskulární morbidity, zvyšující se počet úrazů při osteoporóze, objevuje se narušení psychických a v neposlední řadě také sexuálních funkcí. Významná patogenetická složka těchto onemocnění je ve stárnoucím nervovém, imunitním a endokrinním systému.

Testosteron a jeho úbytek je spojován se stárnutím. K poklesu mužského pohlavního hormonu testosteronu dochází již od 35. roku věku, a to každý rok o 1–2 %. Deficit testosteronu spojený s výpadovými příznaky představuje významný zdravotní problém, protože na základě vztahu nízkých hladin testosteronu a diabetu, kardiovaskulárních onemocnění a osteoporózy vede ke snížení délky a kvality života. Epidemiologické studie prokazují, že muži mající nízkou hladinu testosteronu se dožívají nižšího věku a mají vyšší úmrtnost na kardiologická, onkologická i respirační onemocnění, a to včetně COVID-19. U stárnoucích mužů se setkáváme se sníženým libidem, poklesem frekvence ranních i koitálních erekcí, objevuje se erektilní dysfunkce a problémy s dosažením orgasmu. Varlata i penis pozbývají pružnost, ochabují. Kůže ztrácí turgor, zmenšuje se ochlupení. Muži přicházejí o vitalitu. Kontrolovaná substituční terapie testosteronem je bezpečná a zvyšuje kvalitu života mužů. V případech lehkého stupně erektilní dysfunkce u mužů s prokázaným hypogonadismem dostačuje k její sanaci testosteronová substituce.

Ztrátu libida i erekce mohou způsobit také psychiatrická onemocnění, deprese, demence. Stejně tak ztrátou libida či selháním erekce reaguje muž trpící problémy se spánkem, insomnií. Délka pracovního života se prodlužuje, teprve nedávno se zastavila na hranici 65 let věku. Řada mužů pracuje déle s cílem zúročit svoje léty nabyté zkušenosti, ale také s přáním předat je mladším. Zastávají seniorské pozice ve firmách, nicméně i pracující 60+ se potýkají s těžkostmi na pracovišti. Stárnoucí i senioři mohou být terčem mobbingu či bossingu, i oni se mohou stát oběťmi syndromu vyhoření.

I když jsme v posledních letech svědky zvyšujícího se průměrného věku, ve zdraví žijeme pouze do 60 let. Výrazně prodloužit období, které muž prožívá ve zdraví, se nedaří. S rostoucí délkou života se prodlužuje období sexuální aktivity, současně se stárnutím ale narůstá počet chorob kardiovaskulárních, cerebrovaskulárních, DM2T, obezity i demence.

Navzdory mnoha pokrokům v posledních desetiletích zůstávají kardiovaskulární onemocnění celosvětově hlavní příčinou úmrtí, přičemž muži jsou postiženi v mladším věku než ženy. Při snaze snížit globální zátěž morbiditou a mortalitou v důsledku onemocnění srdce a cév byl a je kladen důraz na prevenci. Cesty jsou dvě: výchova obyvatelstva a identifikace a léčba vysoce rizikových jedinců, kteří mohou profitovat z včasně zahájené terapie. Důležité je, že subklinická ateroskleróza zřejmě předchází vaskulární erektilní dysfunkci o > 10 let, přitom erektilní dysfunkce předchází akutní inzulty, jako jsou infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda, přibližně o 2–5 let. Erektilní dysfunkce tak může představovat první prezentaci jinak „zdravých“ mužů poskytovatelům zdravotní péče. Erektilní dysfunkce je jedinečnou příležitostí, jak identifikovat vysoce rizikové jedince, účinně intervenovat a zabránit tak progresi do klinické manifestace závažných kardiovaskulárních onemocnění. Z toho jednoznačně vyplývá začlenění erektilní dysfunkce do standardního hodnocení kardiovaskulárního rizika.

Sexuolog se tak nedílnou měrou podílí na odhalení dosud bezpříznakových pacientů s hypertenzí, dyslipidemií, často i s ischemickou chorobou srdeční či diabetem, protože erektilní dysfunkce je často první klinickou manifestací těchto onemocnění. Diabetes mellitus 2. typu představuje celosvětovou epidemii. Třetina všech pacientů s erektilní dysfunkcí jsou diabetici. Tím, že stoupá kardiovaskulární nemocnost a zvyšuje se počet diabetiků a onkologických pacientů, roste prevalence i incidence erektilní dysfunkce, muži starší 70 let popisují ve více než 70 % problémy s erekcí. Zejména diabetici a muži po radikální prostatektomii trpí těžkou, hůře léčitelnou erektilní dysfunkcí.

Karcinom prostaty je nejčastější malignitou u českých mužů (vyjma kožních nádorů). Pánevní operace mužů při léčbě karcinomu prostaty či kolorektálního karcinomu téměř vždy vedou ke vzniku sexuálních dysfunkcí.

Incidence i prevalence nezhoubného zvětšení prostaty se s věkem zvyšují. Ve věku 50+ typickými potížemi dysfunkce dolních močových cest/benigní hyperplazií prostaty trpí 50 % mužů, ve věku 60+ 60 % a 90 % devadesátníků. Pokud muž má současně erektilní dysfunkci, můžeme vyřešit dva problémy jedním lékem, nízkodávkovaným tadalafilem užívaným denně.

Sexuální funkce, zejména erekce a orgasmus/ejakulace jsou porušeny nejen u mužů léčících se s kardiovaskulárním onemocněním, ale rovněž při neurologických onemocněních na úrovni mozku, míchy a periferních nervů. Neurologická onemocnění představují druhou nejčastější příčinu vzniku erektilní dysfunkce.

Sex zvyšuje práh vnímání bolesti, zlepšuje fyzickou aktivitu, kardiovaskulární zdraví, náladu, emoce, celkovou pohodu, zlepšuje depresi, zvyšuje kvalitu života. Negativně působí na pacienta chronická bolest, která ho deptá, způsobuje mu utrpení, omezuje ho v běžných denních aktivitách a sociálních vazbách, ruší spánek a destruuje sexualitu. Chronická bolest se snoubí se středním a vyšším, seniorským věkem. Incidence sexuálních dysfunkcí dosahuje u pacientů s chronickou bolestí 60 %.

K nejčastějším úrazům seniorů patří zlomeniny dolní končetiny, které se odehrají doma po pádu ve společné domácnosti. Výjimkou u mužů 50+ nejsou ani úrazy, které nejvíce destruují sexuální funkce, a to jsou poranění míchy a pánve. U seniorů, pokud není závažná kontraindikace, převažuje operační ošetření úrazů nad konzervativní léčbou s cílem včasné rehabilitace a obnovení mobility. Přáním je co nejkratší hospitalizace a propuštění pacienta do domácích podmínek. Během své více než dvacetileté praxe na spinální jednotce a traumatologii jsem se setkala s nepřeberným množstvím silných příběhů a osudů, kdy závažné trauma zcela změnilo život postiženého. Přesto jsem vybrala kazuistiku pana profesora Josefa Hynieho, příběh, který se odehrál před více než 100 lety. Chtěla jsem ukázat, jak platilo a platí dodnes, že nevyřešená erektilní dysfunkce se může stát příčinou rozpadu partnerského vztahu. Hlavním cílem však bylo prezentovat zásadní rozdíl v léčbě poruch erekce dříve a nyní. Zásadní zvrat a průlom v léčbě erektilní dysfunkce přišel s objevem sildenafilu. V souvislosti s tím byl objasněn mechanismus erekce s nezastupitelným podílem neporušeného cévního endotelu, oxidu dusnatého a cyklického guanosinmonofosfátu. Zlatý standard v léčbě erektilní dysfunkce představoval prostaglandin E1 v intrakavernózní aplikaci. A u některých skupin pacientů je jím dodnes – u diabetiků či mužů po radikální prostatektomii. Je bezpečnější, ale hlavně účinnější užít tabletu nebo si aplikovat injekci, než se nechat „steinachovat“.

Pro stárnoucí muže je důležitý pocit bezpečí, jistoty, sociální a ekonomické zabezpečení, vlastní domácnost. Ne vždy je to možné, zvláště po úrazech, při ztrátě soběstačnosti je nevyhnutelné umístění muže 75+, 80+ do domova s pečovatelskou službou či do domova pro seniory. Po zvládnutí adaptace a v případě dostatečných sociálních aktivit a komunikace s vrstevníky je i v domovech možnost navázání partnerského vztahu. Tak může senior i ve společném zařízení žít spokojeným životem. Dnes je v řadě měst tendence vyhnout se tomuto řešení, upřednostňuje se, aby lidé mohli zůstat v místech, kde jsou zvyklí, kde mají rodinu a přátele. Proto se staví bezbariérové domy, kde mohou senioři žít s pomocí rodiny a terénních sociálních pracovníků.

Úrazy zevního genitálu nejsou tak raritní, jak by se mohlo zdát. Vyskytují se významně častěji u mužů, a to zejména mladších, avšak nejsou výjimkou ani u starších 50+, 60+. V roli lékaře první linie se sexuolog, stejně jako praktický lékař či specialista, může objevit u jakéhokoli úrazu zevního genitálu. Těžká devastující poranění zevního genitálu při autonehodách, poleptání, popálení, amputace parciální či úplná vyžadují urgentní převoz vozem RZP a urgentní ošetření. Další úrazy tupé, např. penilní fraktura, infekční či po sebepoškození aplikací cizorodých látek do močové trubice, vyžadují promptní ošetření na urologických pracovištích.

Dva roky existence koronaviru SARS-CoV-2 nás postavily před řešení zásadních otázek. Proč existuje u starších pacientů, mužů s kardio-metabolickými rizikovými faktory vyšší riziko těžkého průběhu onemocnění COVID-19? Jaké dlouhodobé následky můžeme očekávat? Už nyní přicházejí pacienti s erektilní dysfunkcí, hypogonadismem a dalšími sexuálními problémy po prodělání COVID-19 – a jejich počet bude narůstat.

Cílem sexuologicko-andrologické péče o stárnoucí muže, často se závažným somatickým onemocněním, je pomoci jim udržet či obnovit sexualitu tak, aby se každý muž spolu se svojí partnerkou mohli svobodně rozhodnout o charakteru sdílené intimity. Dnes jsme schopni vyléčit téměř sto procent pacientů s erektilní dysfunkcí. Díky moderní a účinné léčbě erektilní dysfunkce a substituční léčbě deriváty testosteronu prodlužujeme dobu aktivního sexuálního života a zvyšujeme kvalitu života stárnoucích mužů.

Při psaní monografie jsem zúročila svoje pětadvacetileté působení v sexuologické praxi a svoje zkušenosti při práci na traumatologii, ať již v brněnské Úrazové nemocnici, či na Klinice traumatologie FN v Brně. Stejně tak jsem se s čtenáři podělila o poznatky z desetiletého působení v ambulanci onkologické sexuologie. V roli učitele pro mě byly inspirací diskuse se studenty na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze i na brněnské Masarykově univerzitě, Klinice traumatologie.

Monografie je určena těm, kteří chtějí získat ucelený pohled na mužské stárnutí.

Kapitola 2

Sexuální dysfunkce stárnoucích mužů aseniorů

Motto

Včasné odhalení erektilní dysfunkce představuje příležitost, jak snížit rizika budoucích kardiovaskulárních příhod aomezit progresi poruchy erekce. Bohužel toto jasné poselství není začleněno do rutinní zdravotnické péče lékařů první linie, internistů, diabetologů či kardiologů.

KAZUISTIKA 1

Pan L. Š. se dostavil na sexuologii pro erektilní dysfunkci (ED) ve svých 56 letech. Kvalita erekce se zhoršila poté, co mu byla diagnostikována cukrovka. Kromě DM2T se léčil pro hypertenzi ahypercholesterolemii. Verifikovali jsme obezitu, BMI = 30. Pacient byl ženatý, pracoval jako instalatér. Vprvním období byl dobrý léčebný efekt po podání sildenafilu on demand 50 mg. Během dalšího roku došlo ke zhoršení erekce, IIEF-5 = 10.

Proto byl pacient zařazen do klinického sledování efektu topického prostaglandinu E1 (PGE1) na kvalitu erekce. Doplnili jsme vyšetření cévního endotelu přístrojem ENDO-PAT2000, kterým jsme potvrdili endoteliální dysfunkci udiabetika. Reaktivní hyperemický index RHI byl 1,23. Hladina testosteronu T byla normální: 18,26 nmol/l, lačná glykemie 6,0 mmol/l, glykovaný hemoglobin HbA1c = 44 mmol/mol. Provedli jsme dopplerovské vyšetření penilních tepen (aa. cavernosae) azjistili sníženou rychlost proudění krve penilními tepnami 15 cm/s, což potvrzuje vaskulární příčinu ED udiabetika.

Léčba topickým PGE1 byla úspěšná, kvalita erekce byla velmi dobrá, nicméně pacienta limitovala bolest penisu po aplikaci. Pacient byl zařazen do klinického sledování efektu rázové vlny na kvalitu erekce. Podstoupil kúru čtyř sezení aplikace rázové vlny, celkem 24 000 rázů, 6000 rázů/1 sezení, 3000 na oblast crura penis, 3000 do oblasti corpora cavernosa. Pozitivní efekt rázové vlny vmonoterapii trval 6 měsíců, poté byly do léčby přidány inhibitory fosfodiesterázy pátého typu, PDE5i. Vzhledem kendoteliální dysfunkci byla zvolena kombinace 5 mg tadalafil/den a100 mg sildenafil jednorázově před sexuálním stykem. Pacient je stakto zavedenou léčbou spokojen.

KAZUISTIKA 2

Pan J. F. se dostavil na sexuologii ve svých 57 letech, popsal, že potíže serekcí měl již 10 let. Manželka od něj odešla pro neuspokojivý sexuální život. Od té doby měl opakovaně náhodné vztahy, ve kterých sexuálně vždy selhal. Našel si novou přítelkyni avelmi mu záleželo na tom, aby byl „jako chlap vpořádku“. Před léty vyzkoušel dvakrát Cialis (tadalafil), Modrasil (generikum sildenafilu). Po sildenafilu pociťoval pouze teplo vobličeji, ztopoření neměl. Ve 36 letech prodělal srdeční infarkt, je diabetik, léčí se se štítnicí, má zvýšenou hladinu tuků, vysoký krevní tlak, problém sprostatou, prodělal operaci plotének. Byl mu přiznán částečný invalidní důchod, pracuje jako hlídač. Pohyb má, jezdí na kole aplave, dušný nebývá.

Vyšetření: BMI = 34, obvod pasu = 116 cm. HbA1c = 57 mmol/mol, T = 13,28 nmol/l, lipidový profil při léčbě hypolipidemiky byl normální. Vyšetřením cévního endotelu, RHI = 1,49, jsme prokázali endoteliální dysfunkci. Dopplerovské vyšetření penilních tepen ukázalo známky aterosklerotického postižení penilních tepen.

Diagnózy: ICHS se syndromem anginy pectoris (AP), NYHA II–III (Newyorská klasifikace stupně srdečního selhání, I–IV), stp non-QIM (ne-trasmurální srdeční infarkt), diastolická dysfunkce, ejekční frakce, EF = 65 %, hypertrofie levé komory. Erektilní dysfunkce středně těžká, IIEF-5 = 10. Diabetes mellitus 2 kompenzovaný pomocí perorálních antidiabetik, PAD. Metabolický syndrom (dyslipidemie, hypertenze, obezita, DM2T). Chronická hepatopatie, hypothyreosis na substituční léčbě. LUTS, syndrom dysfunkce dolních močových cest.

Léčba: Byla zavedena léčba topickým PGE1, erekce se zlepšila, pacient byl schopen zavést penis do pochvy partnerky. Vrámci penilní rehabilitace udiabetika absolvoval čtyři sezení aplikace rázové vlny, celkem 24 000 rázů. Přesto nebyl příliš spokojen skvalitou erekce, navíc udával vsouvislosti spoužíváním topického PGE1 pálení vmočové trubici. Proto jsme přistoupili kintrakavernózní léčbě PGE1. Vytestovaná dávka byla 20 μg. Při této léčbě pacient udával vysokou subjektivní spokojenost apartnerskou satisfakci. Následně podstoupil revaskularizaci stenózy arteria femoralis superficialis (AFS) vlevo.

Na podzim roku 2021 prodělal COVID-19 stěžkým průběhem, došlo kdekompenzaci diabetu azměně PAD. Dostavil se akutně pro balanopostitidu se sekundárně vzniklou fimózou snásledným konzervativním řešením na urologii. Včervnu 2022 absolvoval srdeční revaskularizaci, angioplastiku koronárních tepen aimplantaci stentů. Současně partnerka prodělala operaci páteře. Oběma partnerům tak vyhovoval přechodný celibát. Na případu tohoto nemocného je vidět úzké propojení těžké ED saterosklerotickým postižením koronárních tepen atepen dolních končetin (ICHS aICHDKK).

2.1Fyziologie erekce

Erekce je fyziologický proces, nervově-cévní děj, který zahrnuje integraci nervového, cévního, endokrinního systému apsychiky. Během sexuálního vzrušení nebo noční tumescence se zkonců nervových zakončení acévního endotelu uvolňuje oxid dusnatý (NO) působením NO-syntázy (NOS). Úloha oxidu dusnatého verektilní funkci spočívá vaktivaci guanylátcyklázy, jež iniciuje přeměnu guanosin trifosfátu na cyklický guanosin monofosfát, který představuje mediátor erekce vedoucí mechanismem snížení intracelulární koncentrace vápenatých iontů krelaxaci hladkého svalstva topořivých těles. Tím dojde květšímu přítoku krve, oblenění jejího odtoku kompresí odvodných žil ktunica albuginea aerekci. Klíčovým momentem erekce je relaxace hladké svaloviny topořivých těles vedoucí kvazodilataci aarteriálnímu přítoku krve afunkční venookluzi.

2.2Erektilní dysfunkce

2.2.1Epidemiologie

Erektilní dysfunkce je trvalá neschopnost dosáhnout a/nebo udržet ztopoření dostatečné krealizaci uspokojivého sexuálního styku.

Erektilní dysfunkce (ED) může ovlivnit psychosociální zdraví amít významný dopad na kvalitu života pacientů ijejich partnerek. ED je nejčastější sexuální dysfunkcí. Nejstarší studie (Massachusetts studie Kinseyho), publikovaná vroce 1948, uváděla celkovou prevalenci ED 52 % umužů ve věku 40–70 let. VČR dle průzkumu sexuálního chování provedeného Weissem aZvěřinou vkontinuálním patnáctiletém sledování přiznalo ED 54 % mužů ve věku 35–65 let.

Vkontrastu stím, co si myslí laická, ale iodborná veřejnost, vetiologii ED převažuje v80 % organická příčina, jen 20 % je psychogenní etiologie. Léčit se přijde 10–15 % postižených, ostatním brání stud aneznalost problému. Převaha organické etiologie ED souvisí snárůstem kardiovaskulární, onkologické aneurologické morbidity, diabetu, obezity, kouření anezdravého životního stylu.

Přítomnost ED zvyšuje riziko budoucích kardiovaskulárních příhod včetně infarktu myokardu, cerebrovaskulárních příhod aobecné riziko mortality strendem ke zvýšenému riziku kardiovaskulární mortality. ED může být časným projevem onemocnění koronárních tepen aperiferních cév aneměla by být považována pouze za problém kvality života, ale také za potenciální varovný příznak KVO (kardiovaskulárních onemocnění). Screening mužů sED zaměřený na detekci KVO představuje nákladově efektivní intervenci pro sekundární prevenci KVO iED. To vede kpodstatným úsporám nákladů ve srovnání sdiagnostikou KVO až vdobě jejich manifestace.

2.2.2Etiologie erektilní dysfunkce

Etiologie ED může být vaskulogenní, neurogenní, anatomická, hormonální, vyvolaná léky a/nebo psychogenní.

ED je spojena snemodifikovatelnými amodifikovatelnými společnými rizikovými faktory. Rizikové faktory ED dle epidemiologických studií jsou věk, hypertenze, hypercholesterolemie, endoteliální dysfunkce, ischemická choroba srdeční (ICHS), diabetes mellitus, metabolický syndrom, spánková apnoe, fibrilace síní, hypertyreóza, nedostatek vitaminu D, revmatické onemocnění, cévní mozková příhoda, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), obezita, kouření, poškození nervů při pánevních operacích, poranění míchy apánve, hyperhomocysteinemie, psoriáza, hepatopatie, chronické zánětlivé onemocnění střev, LUTS (syndrom dysfunkce dolních močových cest), intersticiální cystitida, chronická prostatitida, prodělaná infekce SARS-CoV-2 (COVID-19), ale také alkohol arekreační drogy, nízký socioekonomický status afyzická inaktivita. ED je spojena skomorbiditami, až 60 % představují vaskulární příčiny unemocných skardiovaskulárním onemocněním (KVO), hypertenzí, dyslipidemií, po cévní mozkové příhodě či sischemickou chorobou srdeční (ICHS). Kombinovanou neurogenní avaskulární etiologii mají diabetici. Kcévnímu aneurogennímu poškození dochází při pánevních operacích pro kolorektální karcinom akarcinom prostaty. Muži trpící terminální renální insuficiencí mají vysokou incidenci ED kombinované etiologie: neurogenní, vaskulární ahormonální. Postižení po úrazech míchy ipánve nebo pacienti sroztroušenou sklerózou mozkomíšní jsou ohrožení ED neurogenní etiologie. Výsledky metaanalýzy ukázaly, že muži, kteří mají za partnerky ženy trpící ženskými sexuálním dysfunkcemi, mají zvýšené riziko ED iejakulační dysfunkce.

Byla prokázána souvislost mezi ED afarmakoterapií. Antihypertenziva jsou nejčastěji diskutována vsouvislosti snegativním působením na erektilní funkci (EF). Nejrizikovější jsou thiazidová diuretika (cestou zvýšení hladiny angiotenzinu 2) abetablokátory (kombinovaným centrálním iperiferním působením), akceptovatelnou alternativu představuje nebivolol. Naopak inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE), blokátory angiotenzinového receptoru ablokátory kalciových kanálů mají neutrální, či dokonce příznivé účinky na erektilní funkci. Kdalším lékům spojovaným se zvýšeným výskytem ED patří anticholinergika, cimetidin, metoklopramid, indometacin, benzodiazepiny, antidepresiva, lithium, antiandrogeny, estrogeny, cytostatika. Stejně tak drogy jako alkohol, kokain, marihuana, nikotin mohou vést kpoškození erekce.

ED byla verifikována jako prediktor ischemické choroby srdeční umužů 30–60 let au diabetiků.

Uvětšiny případů je ED spojena svíce než jedním patofyziologickým faktorem avelmi často, pokud ne vždy, má psychologickou složku.

Etiologie erektilní dysfunkce

Vaskulární: endoteliální dysfunkce, hypertenze, dyslipidemie, ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda, ateroskleróza, ischemická choroba dolních končetin, DM, pánevní chirurgie aradioterapie, hyperhomocysteinemie, kouření, obezita

Neurogenní: tumory CNS, CMP, roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba, transverzální míšní léze, pánevní operace aradioterapie pánve aretroperitonea, polyneuropatie, poranění pánve, chirurgické zákroky na uretře: striktura uretry, uretroplastika

Smíšená: diabetes mellitus, metabolický syndrom, pánevní operace aúrazy, chronické selhání jater iledvin, psoriáza, chronický únavový syndrom, revmatická onemocnění, CHOPN, spánková apnoe, hyperhomocysteinemie, hyperurikemie

Hormonální: hypogonadismus, hypotyreóza, hyper- ihypokortikalismus (Cushingova choroba)

Lokální: induratio penis plastica (Peyronieho choroba), fimóza, nádory penisu, hypospadie, epispadie, mikropenis

Diagnostika erektilní dysfunkce

1.Dotazníkové vyšetření

•vyšetření validizovaným dotazníkem International Index of Erectile Function, IIEF-5

2.Anamnéza

•vyloučit jiné sexuální problémy, než je erektilní dysfunkce (např. předčasná ejakulace)

•zjistit, zda nemocný netrpí nemocemi, které jsou běžnou příčinou ED, jako jsou hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie, onkologické, neurologické onemocnění, endokrinopatie

•tázat se na užívané léky, které jsou rizikové pro možné zhoršení kvality erekce

•určit reverzibilní amodifikovatelné faktory životního stylu vedoucí kED udaného nemocného: kouření, užívání rekreačních drog aalkoholu, obezita, fyzická inaktivita, nesprávné stravovací návyky, nekontrolovaná hypertenze, vysoká hladina cholesterolu, nekontrolovaný diabetes mellitus, obezita se zdůrazněním viscerální obezity (obvod pasu ≥ 102 cm)

•zhodnocení psychosociálního statusu

3. Fyzikální vyšetření

•kardiovaskulární aneurologický status, zhodnotit známky hypogonadismu: celkový vzhled, charakter ochlupení, velikost penisu avarlat, jejich turgor

•vyšetření zevního genitálu: deformity penisu, balanitidy udiabetiků, fimóza, frenulum breve

•vyšetření prostaty: DRE (Digital Rectal Examination)

4. Laboratorní vyšetření

•minimum představuje stanovení glukózo-lipidového profilu ahladiny celkového testosteronu

•kompletní biochemické vyšetření je důležité kidentifikaci komorbidních stavů

•doplnění vyšetření prolaktinu (PRL), tyreoideu stimulujícího hormonu (TSH), luteinizačního hormonu (LH), folikulostimulačního hormonu (FSH) aPSA je doporučeno

•udiabetiků je svýhodou zhodnocení HbA1c (glykovaný hemoglobin)

•vyšetření krevního obrazu doplňuje kompletní vyšetření muže sED.

Obr. 2.1 International Index of Erectile Function (Rosen et al. 1997)

Tab. 2.1 Diagnostika erektilní dysfunkce, International Index of Erectile Function, IIEF-5

IIEF-5 skóre

Stupeň ED

22–25

fyziologický nález

17–21

lehká ED

7–16

střední ED

> 6

těžká ED

2.2.3Léčba erektilní dysfunkce dle Guidelines EAU

Doporučení před léčbou erektilní dysfunkce

1. Změna životního stylu seliminací rizikových faktorů (kouření, sedavý způsob života, stravovací návyky).

2. Pokud je nalezena kurabilní příčina, která vedla kED, musí být léčena jako první.

3. Doporučeno je provedení edukace nemocného, možno ijeho partnerky (pokud je ochotna spolupracovat).

4. Je třeba zjistit přání aočekávání nemocného ve vztahu kléčbě ED.

Perorální léčba ED PDE5i

Čtyři silné selektivní inhibitory PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) byly schváleny EMA (Evropská léková agentura) pro léčbu ED. Jejich působením cGMP přetrvává vtopořivých tělesech ve zvýšené nabídce. Klinickým korelátem je zvětšení rigidity penisu aprodloužení doby trvání erekce. Protože PDE5i nejsou iniciátory erekce, vyžadují knástupu erekce sexuální stimulaci. Studie na zvířatech prokázaly, že chronické užívání PDE5i významně zlepšuje nebo zabraňuje intrakavernózním strukturálním změnám způsobeným věkem, diabetem nebo chirurgickým poškozením. Ulidí však neexistují žádná data. Ač jsou PDE5i vterapii ED účinné, ukazuje se, že téměř polovina pacientů opustí tuto léčbu do 1 roku užívání, přitom žádný konkrétní faktor nehraje hlavní roli vpředčasném ukončení léčby. Hypogonadální pacienti nereagující na léčbu PDE5i mohou zlepšit svoji terapeutickou odpověď na PDE5i po zahájení terapie testosteronem. Ikdyž pro běžnou klinickou praxi platí, že většině pacientů sED jsou předepisovány PDE5i atato léčba je obvykle účinná, umužů se symptomy hypogonadismu může být léčba ED testosteronem vhodnější. Navzdory identickému mechanismu působení PDE5i může přinést úspěch vléčbě převedení pacienta na jiný PDE5i. Tyto rozdíly mohou být vysvětleny variacemi ve farmakokinetice jednotlivých léků. Důležité je zdůraznit rozdíly vterapeutické odpovědi pacientů s„klasickou“ ED ave zvláštních populacích pacientů, jako jsou pacienti sdiabetem apo radikální prostatektomii. Urefrakterních a/nebo obtížně léčitelných skupin pacientů by měla být zvažována kombinovaná terapie jako přístup první volby. Ikdyž jsou dostupné údaje omezené, kombinace PDE5i sterapií rázovou vlnou, vakuovými erekčními zařízeními či antioxidačními látkami zlepšuje výsledky léčby bez významného nárůstu nežádoucích účinků. Toto platí rovněž pro kombinaci denního užívání tadalafilu 5 mg skrátkodobě působícím PDE5i (jako je sildenafil), tato kombinovaná léčba vede ke zlepšení efektu léčby bez nárůstu vedlejších účinků.

Historie prvního PDE5i začala vroce 1989, kdy vědci vyvinuli sildenafil citrate jako lék na ischemickou chorobu srdeční. Vroce 1991 a1992 probíhaly klinické studie užití sildenafilu vléčbě anginy pectoris. Už vroce 1991 vanglickém městě Sandwich Peter Ellis aNick Terrett zjistili účinek sildenafilu na ED. Vroce 1993 byla realizována první pilotní studie sildenafil citrate vléčbě ED (Bristol, Anglie), sildenafil byl podáván 3krát denně vdávce 25 mg. Vroce 1994 druhá pilotní studie ukázala, že jednorázové podání sildenafilu dostačuje knavození erekce. Vroce 1994 byl detekován enzym fosfodiesteráza 5 (PDE5) vtkáni corpora cavernosa, tím byl potvrzen mechanismus účinku inhibice PDE5 vnavození erekce. Dne 27. března 1998 americká FDA (Food and Drug Association) vydala oficiální prohlášení knástupu sildenafilu, prvního léku na léčbu erektilní dysfunkce. Vroce 2003 přibyly ksildenafilu další PDE5i tadalafil avardenafil, vroce 2013 avanafil. Dle farmakokinetiky jsou sildenafil, vardenafil aavanafil krátkodobě působící PDE5i, tadalafil je dlouhodobě působící. Tuto důležitou skutečnost je nutno vklinice brát vpotaz, pacientovi tak můžeme „ušít léčbu na míru“. Inhibitory fosfodiesterázy 5 se užívají před sexuálním stykem svýjimkou nízkodávkovaného tadalafilu. Důležité je proto správné načasování podání, ato is ohledem na interakci sjídlem usildenafilu, vardenafilu iavanafilu. Dávka by měla být titrována na maximální (sildenafil 100 mg, tadalafil 20 mg, vardenafil 20 mg, avanafil 200 mg), pacient by měl vyzkoušet nejméně 4–6 podání léku. Zhodnocení efektu dosažené erektilní odpovědi, monitorace vedlejších účinků aspokojenosti sléčbou je nutné za 3–4 týdny po nastavení léčby, pravidelné sledování včasovém horizontu 3–6 měsíců. Vzhledem ktomu, že PDE5i zasahují do procesu probíhající erekce, je nutná alespoň parciální schopnost dosažení erekce, vopačném případě je zbytečné PDE5i předepisovat.

Sildenafil byl uveden na trh vroce 1998. Jeho užívání podporuje největší množství klinických studií, ato iu pacientů shůře léčitelnou ED. Užívá se 30–60 minut před sexuální aktivitou. Nástup účinku je od 30 minut, maximální koncentrace vplazmě je dosaženo za 1 hodinu po podání, biologický poločas je 3–5 hodin. Zpomalení absorpce je při požití masa svysokým obsahem tuku. Efekt léčby je uběžné populace 56 %, 77 % a84 % při dávkování 25, 50 a100 mg ve srovnání s25 % placeba. Úvodní dávka by měla být 50 mg smožným zvýšením na 100 mg. Od roku 2011 jsou kdispozici generické léky. Pod firemním názvem Revatio byl sildenafil zaregistrován kléčbě arteriální plicní hypertenze.

Tadalafil má nástup účinku za 30 minut, maximální koncentrace vplazmě dosahuje za 2 hodiny. Vylučovací poločas je 18 hodin. Účinek trvá 36 hodin, proto je doporučeno užití nejvýše 10 nebo 20 mg tadalafilu jednou za 48 hodin. Svým dlouhým vylučovacím poločasem aabsencí interakce sjídlem se liší od ostatních PDE5i. Vede ke zlepšení erekce u68 % a81 % respondentů vzávislosti na dávce 10 a20 mg uobecné populace ve srovnání s35 % placeba. Od roku 2008 je schváleno denní užití 5 mg tadalafilu, koncem roku 2012 byl zaregistrován ke společné léčbě ED aLUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). Nízkodávkovaný tadalafil je vhodný pro penilní rehabilitaci, např. umužů po radikální prostatektomii. Užití léků podporujících erekci (proerektilních léků) po radikální prostatektomii je důležité pro obnovení sexuální aktivity. Ve studii na zvířatech existují důkazy, že to může zabránit kavernózní fibróze azachovat délku penisu. Tadalafil 5 mg vdenním podání byl nejúčinnější pro erektilní funkci podporovanou léky umužů sED po NSRP (nervy šetřící radikální prostatektomii). Tadalafil podávaný brzy po operaci přispěl kobnovení erektilní funkce azachování délky penisu. Vzaslepených placebem kontrolovaných studiích tadalafil zlepšoval kvalitu života (QOL) umužů po RP (radikální prostatektomii).

Vardenafil je účinný 30 minut po podání, obsah tuku vjídle více než 57 % redukuje rychlost nástupu účinku. Zlepšuje erekci vzávislosti na dávce 5, 10 a20 mg u66 %, 76 % a80 % obecné populace mužů sED.

Avanafil je vysoce selektivní kfosfodiesteráze 5 améně ovlivňuje ostatní izoenzymy PDE, což vede kmenšímu riziku nežádoucích účinků ve srovnání sostatními PDE5i. Avanafil má rychlý nástup účinku již od 15 minut po podání.

Kontraindikace alékové interakce PDE5i, nežádoucí účinky PDE5i

Absolutní kontraindikaci podání PDE5i představuje užívání nitrátů nebo látek uvolňujících oxid dusnatý pro riziko vzniku hypotenze. Nitráty mohou být podány 24 hodin po užití sildenafilu, vardenafilu, avanafilu aza 48 hodin po užití tadalafilu. Kontraindikace jsou retinitis pigmentosa anearteritická přední ischemická neuropatie optického nervu (NAION). Zužívání PDE5i by měli být vyloučeni nemocní mající krevní tlak < 90/50. Interakce PDE5i je salfablokátory pro riziko ortostatické hypotenze. Další lékové interakce jsou při podání PDE5i sinhibitory CYP3A4, které zvyšují hladinu systémové expozice: ketokonazol, itrakonazol, erytromycin, claritromycin ainhibitory HIV proteáz, předpis těchto léků vyžaduje snížení dávek PDE5i. Grapefruitový džus, slabý inhibitor CYP3A4, způsobuje mírné zvýšení plazmatické hladiny sildenafilu. Naopak vyšší dávky PDE5i vyžaduje užití rifampicinu, fenobarbitalu, fenytoinu akarbamazepinu. Unemocných majících sníženou funkci ledvin ajater je nutné snížit dávku PDE5i. Pacienti se často ptají na možnost požití alkoholu: usildenafilu 50 mg stejně jako udalších PDE5i nevedlo současné podání malého množství alkoholu zdravým dobrovolníkům kpotencování hypotenzních účinků alkoholu.

Topická léčba

Vazoaktivní látka alprostadil může být podávána intrauretrálně dvěma různými způsoby. První způsob podání je topický spoužitím krému, který obsahuje zesilovač průniku kusnadnění vstřebávání alprostadilu přes meatus uretry. Druhým způsobem podávání, který však vČR není dostupný, je zavedení alprostadilu ve speciálně peletě intrauretrálně (MUSE).

Nefarmakologická léčba ED

Intrakavernózní léčba

Hormonální léčba

Doplňky stravy

Chirurgická léčba ED

Operace posttraumatické arteriogenní ED

Operace venookluzivní dysfunkce

Operace žilní ligace pro venookluzivní dysfunkci se již nedoporučuje kvůli špatným dlouhodobým výsledkům.

Penilní protézy

Psychoterapie

Některé ztechnik zahrnují:

• identifikaci spouštěčů předcházejících erektilním potížím

• prevenci relapsu

Budoucnost vléčbě ED

2.3Ejakulace

2.3.1Předčasná ejakulace

KAZUISTIKA

Patogeneze

Klasifikace PE: celoživotní, získaná, variabilní asubjektivní

Diagnostika

Léčba předčasné ejakulace

2.3.2Retardovaná ejakulace, retrográdní ejakulace aanejakulace

Anorgasmie

Předstírání orgasmu umužů

2.3.3Ostatní sexuální dysfunkce umužů – bolestivá ejakulace, dyspareunie, algopareunie, chronická pánevní bolest

Hemospermie

2.3.4Fertilita mužů 45+. Antikoncepce mužů 45+, bezskalpelová vasektomie

LITERATURA