Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

Prof. MUDr. Peter Ihnát, Ph.D., MBA; MUDr. Lubomír Tulinský, Ph.D.

ZÁKLADNÍ CHIRURGICKÉ INTERVENCE A VÝKONY
2., aktualizované a doplněné vydání

Autoři: prof. MUDr. Peter Ihnát, Ph.D., MBA; MUDr. Lubomír Tulinský, Ph.D. – Chirurgická klinika Lékařské fakulty Ostravské univerzity a Fakultní nemocnice Ostrava

Recenzenti: doc. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D.; doc. MUDr. Igor Penka, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Vydáno v koedici s Ostravskou univerzitou. Monografie navazuje na publikace Základní chirurgické intervence a výkony I. a Základní chirurgické intervence a výkony II. autorů Peter Ihnát, Lubomír Tulinský, které vydala Ostravská univerzita jako zaměstnanecká díla v roce 2022 (ISBN 978-80-7599-301-4 a ISBN 978-80-7599-323-6).

© Grada Publishing, a.s., 2024
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2024
Ilustrace na obálce MUDr. Lubomír Tulinský, Ph.D.
Autorem fotografií v knize je prof. MUDr. Peter Ihnát, Ph.D., MBA, ve spolupráci s Janou Gojovou. Autorem schémat a kreseb je MUDr. Lubomír Tulinský, Ph.D.
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 9262. publikaci
Odpovědný redaktor Mgr. Luděk Neužil
Sazba a zlom Jan Šístek
Počet stran 256
2. vydání, v Grada Publishing 1., Praha 2024
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod a.s.
Autoři a nakladatelství děkují za podporu vydání knihy těmto společnostem: Aspironix s.r.o., HARTMANN - RICO a.s., HELAGO-CZ, s.r.o., a Olympus Czech Group, s.r.o., člen koncernu.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-7599-430-1 (print) – Ostravská univerzita
ISBN 978-80-7599-431-8 (online ; pdf) – Ostravská univerzita
ISBN 978-80-7599-432-5 (online ; ePub) – Ostravská univerzita

ISBN 978-80-271-7312-9 (ePub) – Grada Publishing
ISBN 978-80-271-7311-2 (pdf) – Grada Publishing
ISBN 978-80-271-5213-1 (print) – Grada Publishing

Úvod

Chirurgie je základní medicínský obor, který je založen na operačním léčení nemocí. Základní chirurgické techniky (chirurgická sutura, ligatura, hrudní a břišní punkce, drenáž, zajištění periferního nebo centrálního žilního katétru, hemostáza, chirurgické ošetření ran atd.) patří mezi klíčové dovednosti všech lékařů praktikujících chirurgické, resp. operační obory.

Chirurgické techniky/výkony si studenti medicíny, resp. mladí chirurgové, již tradičně osvojují prostřednictvím praktického nácviku – tréninku. Pro nácvik jednotlivých technik je však žádoucí, aby student nejdříve teoreticky ovládal principy chirurgických technik (principy práce s chirurgickými nástroji, principy chirurgické preparace, hemostázy, sutury atd.).

Tato publikace si klade za cíl nabídnout začínajícím chirurgům popis teoretických principů základních chirurgických intervencí a výkonů. V jednotlivých kapitolách jsou prezentovány chirurgické principy operování, příprava operačního týmu a pacienta k operačnímu výkonu, způsoby práce s chirurgickými nástroji, techniky chirurgických řezů, operačních přístupů a sutur, principy provádění punkcí, drénování, kanylování a problematika stomií.

Publikace je doplněna množstvím schematických obrázků, které názorně ilustrují jednotlivé techniky. Monografie není míněna jako alternativa praktického tréninku, nýbrž jako odrazový můstek ke správnému a pečlivému nácviku těchto technik.

Autoři

1Základní chirurgické principy

Český pojem „chirurgie“ vychází historicky z řeckého termínu „cheirourgia“ (cheir – ruka, ergein – pracovat). Chirurgické (operační) oboryjsou proto chápány jako lékařské obory, které léčí nemoci a úrazy operativně – manuálním a instrumentálním ošetřením.

Chirurgie je jedním z nejstarších klinických oborů – první historické zmínky o chirurgických intervencích jsou datovány do starověku (trepanace lebky či obřízka ve starověkém Egyptu nebo chirurgické ošetření hemoroidů ve starověkém Řecku). Naprostá většina chirurgických výkonů ve starověku, středověku i novověku však byla zatížena extrémně vysokou perioperační morbiditou a mortalitou.

Zásadní zlom ve výsledcích chirurgické léčby nastal až ve druhé polovině 19. století, které je označováno za období chirurgického „boomu“. Chirurgický „boom“ byl umožněn třemi zásadními vědeckými objevy, které byly postupně implementovány do běžné chirurgické praxe – principy asepse, anestezie a „fyziologického“ operování (viz níže). Vznik moderní chirurgie (chirurgie, jak ji známe v současnosti) je proto obvykle datován na začátek 20. století.

Moderní chirurgie je koncepčně postavena na třech pilířích, které je nezbytné dodržovat v rámci jakékoliv chirurgické intervence/výkonu:

•asepse a antisepse (kapitola 1.2–1.5),

•anestezie (kapitola 2),

•šetrný přístup ke tkáním (kapitola 1.1).

Chirurgický výkon by měl být vždy prováděn standardizovaným způsobem. Standardizovaný operační postup je složen z jednotlivých jasně definovaných operačních kroků, které na sebe logicky navazují. Chirurg, resp. chirurgický tým by navíc měl při jakékoliv operační intervenci dodržovat nejen standardizovaný operační postup, ale také perioperační standardy péče o nemocného. Detailní popis perioperačních standardů je uváděn v učebnicích chirurgické propedeutiky; na tomto místě nabízíme pouze přehled nejdůležitějších oblastí perioperační péče, které je nutné vzít v úvahu při realizaci chirurgické intervence/výkonu:

•antibiotická profylaxe/terapie,

•prevence tromboembolické nemoci,

•profylaxe proti tetanu (v indikovaných případech),

•zajištění adekvátního žilního přístupu (periferní žilní linka, centrální venózní katétr),

•předoperační nutriční screening včetně předoperační nutriční podpory (v indikovaných případech),

•příprava krevních náhrad,

•celková předoperační příprava pacienta se snahou o optimalizaci jeho celkového zdravotního stavu,

•předoperační rehabilitace,

•příprava operačního pole,

•lačnění před výkonem v celkové anestezii,

•profylaxe stresového vředu gastroduodena,

•pooperační kontroly vitálních funkcí a lokálního nálezu,

•pooperační kontroly/dispenzarizace pacienta.

Nezbytnou součástí přípravy pacienta k plánované chirurgické intervenci je jeho adekvátní poučení o důvodech a rozsahu chirurgického výkonu včetně popisu komplikací, které mohou vzniknout v peroperačním období. Pacient by měl být informován o předpokládané délce operačního výkonu, délce hospitalizace, pooperačním průběhu i rekonvalescenci. Všeobecné poučení pacienta by tedy mělo zahrnovat:

•chirurgickou diagnózu, která je důvodem (indikací) pro navrhovanou operační intervenci,

•důvod operace včetně popisu konzervativních způsobů léčby,

•popis operačních alternativ (pakliže je více metod volby),

•popis možných peroperačních a pooperačních komplikací,

•předpokládaný průběh pooperačního období,

•předpokládanou délku hospitalizace a rekonvalescence.

Součástí předoperačního poučení je podpis dokumentu, tzv. informovaného souhlasu, kterým pacient potvrzuje, že byl o plánovaném výkonu a jeho možných komplikacích poučen v dostatečném rozsahu a měl možnost klást doplňující dotazy.

1.1Chirurgická taktika a technika

V chirurgických oborech je kladen velký důraz na šetrnou manipulaci s tkáněmi v průběhu celého operačního výkonu – snažíme se o co nejmenší peroperační traumatizaci a poškození tkání (jeden ze základních předpokladů dobrého hojení v pooperačním období).

V posledních desetiletích sice v medicíně/chirurgii došlo k obrovskému technologickému pokroku, základní chirurgické principy se však nemění. Dva fenomenální chirurgové 19. století, Emil Theodor Kocher a William Stewart Halsted, definovali tři zásadní principy ideální chirurgické techniky: jemnost chirurgické preparace, perfektní hemostáza a přesná adaptace tkání.

Při provádění jakékoliv chirurgické intervence je nezbytné brát v úvahu následující všeobecně platné chirurgické principy:

•příprava chirurga na operační výkon představuje důležitý předpoklad úspěšného zvládnutí operace. Šikovný řemeslník při práci nejdříve pečlivě posoudí situaci, shromáždí, připraví a zkontroluje veškeré potřebné vybavení, naplánuje přístup a postup opravy. Při samotném vykonávání řemesla pak pracuje plynule a bezchybně. Obdobným způsobem by měl chirurg postupovat při přípravě na plánovanou operační intervenci – nastudovat základní anatomická a patologická specifika operované oblasti i samotný postup provádění operačního výkonu. Je potřebné provést kontrolu pacienta, operačního týmu i instrumentária;

•operační strategie – chirurgická strategie (taktika) zahrnuje naplánování operační intervence a přípravu na operační výkon. Mezi taktické prvky patří správná indikace operačního výkonu, volba vhodného druhu anestezie, výběr vhodné polohy pacienta, operačního přístupu i výběr nejvhodnějšího druhu operace. Operační technika pak představuje způsob, jakým stanovenou operační taktiku v průběhu operace uskutečníme. Mezi technické prvky patří způsob vedení operačního řezu, způsob chirurgické preparace (disekce), způsob stavění krvácení (hemostázy), technika šití atd. Při plánování operačního výkonu bychom měli mít neustále na paměti skutečnost, že hlavním cílem je pacienta vyléčit (cílem není operovat pacienta za každou cenu). I tak nejlepší operační technika je bezcenná sama o sobě, pokud nebyla provedena u správného pacienta ve správný čas. Schopnost chirurga excelentně provést široké spektrum operačních výkonů není zárukou schopnosti chirurga správně vybrat a připravit pacienty, které operuje. Velmi výstižně tuto skutečnost charakterizuje známy aforismus: „Dobrý chirurg ví, jak operovat. Lepší chirurg ví, kdy operovat. Nejlepší chirurg ví, kdy neoperovat.“;

•šetrný přístup ke tkáním – nešetrnou manipulací s tkáněmi může snadno dojít k jejich poškození – zejména pokud byla vitalita operovaných tkání snížená předchozím traumatem nebo patologickým procesem. Následky nešetrného chirurgického přístupu se přitom obvykle neprojeví v průběhu samotné operace, ale později protrahovaným hojením, selháním hojení, sníženou odolností vůči infekci apod. Šetrná chirurgická manipulace představuje zvykovou záležitost. Již od prvních chirurgických výkonů je proto potřebné usilovat o maximálně šetrný a jemný přístup k operovaným tkáním, aby došlo k vybudování správných návyků. Při operaci se snažíme minimalizovat hmoždění tkání, nadměrné natahování tkání (vazivových struktur, svalů, cév), přílišné utahování naložených stehů atd.;

•rychlost – snaha o provedení operačního výkonu v co nejkratším čase je jedním z nejnebezpečnějších aspektů práce chirurga, který může pacienta vážně poškodit. Posedlost rychlostí vychází obvykle z domnění, že rychle provedená operace svědčí o odbornosti a výborné chirurgické zručnosti. Pro skvělého chirurga je však typická spíše účelnost a plynulost jeho pohybů, přehlednost operačního pole, respektování způsobu preparace než dosahování rekordních operačních časů. Rychlost rukou a rychlost operování (celkový operační čas) jsou dvě rozdílné skutečnosti. Ruce chirurga by se měly pohybovat plynule, účelně a přirozeným tempem. Provádění jednotlivých operačních kroků ve spěchu vede velmi často k chybám, které je následně nutné korigovat a operační krok opakovat (čímž dochází k prodlužování celkového operačního času);

•hemostáza – techniky chirurgické hemostázy a význam stavění krvácení v průběhu operačního výkonu jsou prezentovány v kapitole 5;

•posloupnost operačních kroků – dodržování pořadí jednotlivých standardizovaných operačních kroků je dalším důležitým faktorem, který má vliv na kvalitu a výsledek operačního výkonu. Při nedodržování standardních operačních postupů hrozí poškození důležitých anatomických struktur v operačním poli;

•adaptace tkání – rekonstrukční fáze každé operace je zaměřena na vytvoření co nejideálnějších podmínek pro hojení. Přesná adaptace tkání je v tomto ohledu jedním z nejvýznamnějších faktorů podmiňujících dobré hojení. Při uzávěru laparotomie, torakotomie či kožní sutuře se proto snažíme o co nejdokonalejší přiblížení sobě odpovídajících tkání a jejich adekvátní fixaci (viz kapitola 6).

1.2Asepse, antisepse

Techniky asepse a antisepse zahrnují komplex opatření, která zabraňují mikrobiologické kontaminaci rány a vzniku pooperačních infekčních komplikací. Cílem těchto opatření je přerušení cesty nákazy do operační rány prostřednictvím usmrcování a odstraňování mikrobiologických agens z vnějšího i vnitřního prostředí. Rozlišujeme opatření preventivní (brání proniknutí mikroorganismů do operační rány) a represivní (brání šíření infekce z již přítomného ohniska).

Správné dodržování principů asepse a antisepse je základní podmínkou úspěchu chirurgického výkonu a mělo by být vžité každému zdravotnickému pracovníkovi. Rozsah opatření, která jsou v klinické praxi využívána, závisí na mnoha faktorech – typu a rozsahu chirurgické intervence/výkonu, zdravotním stavu pacienta, prostorovém, přístrojovém a personálním vybavení pracoviště atd.

Do tohoto systému patří znalost pravidel práce na septických i aseptických odděleních, hygienicko-provozní režimy uplatňované na operačních sálech, způsob oblékání/převlékání se personálu na chirurgických pracovištích, používání sterilních nástrojů a zdravotnického materiálu, příprava operačního pole (viz kapitola 1.6), dezinfekce rukou operačního týmu (viz kapitola 1.3) a používání sterilního chirurgického oblečení (viz kapitola 1.4).

Asepse je definována jako soubor postupů, které zabraňují kontaminaci sterilního prostředí exogenními mikroorganismy v průběhu operačního výkonu (v období narušení přirozené obranyschopnosti organismu operačním výkonem). Aseptické techniky zahrnují veškeré činnosti spojené s přípravou a udržováním sterilního operačního pole (sterilní oblečení operačního týmu, rouškování, sterilní instrumentárium, prostory s mikrobiálně upraveným ovzduším atd.). Dokonalá asepse je prvním a základním předpokladem bezpečného operování za aseptických podmínek.

Antisepse jsou postupy a opatření, která mají za cíl zneškodnit patogenní mikroorganismy v tkáních lidského těla (odstranění patogenů z povrchu kůže, z ran, sliznic). Jsou využívány látky s nízkou tkáňovou toxicitou (antiseptika), které ničí mikroorganismy, ale nepoškozují tkáně těla nemocného. Antiseptika nesmí mít alergizující účinky, nesmí být mutagenní, karcinogenní ani teratogenní.

Antiseptické metody představují aktivní zásah do léčebného postupu (léčení ran). Aplikace antiseptik na povrch těla, do tělních dutin nebo parenterálně je základní metodou antisepse. Často jsou však využívány i mechanické (odstraňování nekrotických tkání nebo cizích těles z ran) a fyzikální prostředky (omývání, drenáž ran, otevřené léčení ran).

1.3Chirurgické mytí a dezinfekce rukou

Chirurgické mytí rukou je definováno jako systematické čištění a mytí rukou a předloktí pomocí antibakteriálních dezinfekčních prostředků s cílem dosáhnout co největší možnou redukci mikroorganismů na kůži. I když je zřejmé, že chirurgickou dezinfekcí se ruce chirurga nestávají sterilními, dochází k výrazné redukci počtu mikroorganismů na kůži, a tím i ke snížení rizika přenosu infekce na pacienta.

Chirurgické mytí a dezinfekci rukou (v souladu s platnými hygienickými předpisy) by měli provádět všichni členové operačního týmu předtím, než zahájí oblékání sterilního chirurgického oblečení a rukavic. Tři základní důvody pro chirurgické mytí a dezinfekci rukou jsou:

•odstranění přechodných nečistot a mikroorganismů z kůže rukou, předloktí a nehtů chirurga,

•zabránění opětovného růstu mikroorganismů mezi jednotlivými operačními výkony,

•redukce počtu mikroorganismů na kůži chirurga na nejnižší možnou úroveň.

Chirurgická dezinfekce rukou zahrnuje dva procesy, které na sebe úzce navazují – mechanické očištění (mytí) kůže rukou a předloktí a jejich následnou dezinfekci.

Technika chirurgického mytí rukou a předloktí

Před operačním výkonem se provádí mytí rukou pod tekoucí vodou za pomoci sterilního měkkého kartáčku a mýdla (tekuté mýdlo z dávkovačů). V průběhu mytí je potřebné držet ruce výše než lokty, aby mohla voda stékat požadovaným směrem (od konečků prstů k loktům). Snažíme se přitom minimalizovat postříkání operačního oděvu vodou, protože mokrý operační oděv urychluje kontaminaci sterilního chirurgického oblečení.

V průběhu mytí by se ruce neměly dotýkat žádných nesterilních předmětů. Pokud dojde ke kontaktu ruky s nesterilními předměty, proces mytí začínáme od začátku. Mytí provádíme dostatečným množstvím mycí emulze (mýdla), kterou napěníme s malým množstvím vody. Ruce myjeme od špiček prstů směrem k loktům a pak oplachujeme stejným směrem. Okolí nehtů, nehtové rýhy a špičky prstů myjeme pomocí sterilního kartáčku. Doporučené techniky pro chirurgické mytí rukou jsou přehledně znázorněné na obr. 1.1. Celý postup opakujeme několikrát po dobu 2–3 minut.

Obr. 1.1 Doporučené techniky pro chirurgické mytí rukou: 1 – dlaň na dlaň, 2 – pravá dlaň přes hřbet levé ruky, levá dlaň přes hřbet pravé ruky, 3 – dlaň na dlaň s roztaženými založenými prsty – mezi prsty, 4 – vnější strany prstů proti druhé dlani s uzamčenými prsty, 5 – krouživě mnout levý palec pravou zavřenou dlaní a naopak, 6 – krouživě mnout tam a zpět sevřené špičky prstů pravé ruky na levé dlani a naopak

Po skončení mytí sušíme ruce a předloktí pomocí sterilního mulu nebo jednorázových papírových utěrek. Použité utěrky odhazujeme do připraveného koše.

Technika chirurgické dezinfekce rukou a předloktí

Chirurgická dezinfekce rukou je nejčastěji prováděna pomocí dezinfekčních prostředků na alkoholové bázi (Sterilium, Skinman Soft, Septoderm, Septoderm gel atd.). Dezinfekční roztok z dávkovačů opakovaně aplikujeme na ruce a vtíráme do pokožky směrem od špiček prstů do poloviny předloktí po dobu přibližně 2 minut. Dávkovače dezinfekčního roztoku jsou ovládané pákovým mechanismem (páku ovládá chirurg loktem) nebo fotobuňkou. Po dezinfekci ruce neutíráme ani neoplachujeme, držíme je nad úrovní loktů.

1.4Oblékání sterilního chirurgického oblečení

Do prostředí operačních sálů přichází všichni členové operačního týmu (operatér, asistenti, sestra instrumentářka, pomocná sestra, anesteziolog, anesteziologická sestra) přes hygienický filtr. Ve filtru se převlékají do operačního prádla a obuvi, které jsou používány jen v rámci operačních sálů. Na hlavu si nasazují operační čepici, která by měla dobře krýt všechny vlasy. Operační maska na tváři kryje ústa i nos – chrání operační pole před kontaminací patogeny ze vzduchu, který je vydechován členy operačního týmu. Převlečení členové operačního týmu potom přecházejí přes spojovací chodby do předsálí (umyvárny), kde provedou chirurgické mytí a dezinfekci rukou.

K chirurgickým intervencím/výkonům se používá jednorázové sterilní oblečení (sterilní chirurgický plášť) a jednorázové sterilní rukavice. Po oblečení do sterilního oděvu musí zdravotnický personál dodržovat základní pravidla:

•nedotýkat se nesterilních předmětů,

•nenechat klesnout ruce pod úroveň pupku nebo pod úroveň sterilního pracovního prostoru (operačního stolu),

•ruce ve sterilních rukavicích držet v rámci zorného pole a nedávat je dozadu,

•ruce se nesmí překřižovat ani je nedávat do podpaží.

Sterilní chirurgický plášť (tzv. empír) je jednou ze základních bariérových aseptických technik pro vytvoření sterilního operačního pole. V současnosti jsou sterilní pláště vyráběné ze syntetického materiálu (ze stejného materiálu jsou vyráběny rovněž chirurgické sady pro „rouškování“ operačního pole), který minimalizuje prostup mikroorganismů a tekutin.

Dlouhé rukávy empíru jsou zakončené elastickou utěsňující manžetou. Empír by měl umožňovat volný pohyb těla a rukou a měl by být dostatečně odolný proti roztržení. Sterilní chirurgické pláště jsou složeny tak, aby zadní strana pláště byla umístěna směrem k oblékající se osobě. Složený plášť oblékáme tak, že ruce máme předpaženy před tělem, přičemž postupně je obě vsuneme do rukávů. Pomocná sestra zezadu plášť navlékne a zaváže.

Sterilní jednorázové chirurgické rukavice zajišťují mechanickou bariéru pro přenos infekce. Chrání operační pole před kontaminací bakteriemi pocházejícími z kožní flóry chirurga; chrání (chirurga i pacienta) před infekcí hematogenně přenosnými viry – zejména virem hepatitidy B a C a virem HIV.

Anatomický tvar a jemný materiál rukavic umožňují optimální hmatovou citlivost a vysokou jistotu úchopu. Speciální povrch rukavic zabraňuje prokluzování nástrojů a usnadňuje manipulaci s nástroji ve vlhkých i suchých podmínkách. Rukavice se lehce navlékají i svlékají.

V průběhu operačního výkonu dochází poměrně často k proděravění rukavic – až ve 20–30 % případů. Celistvost rukavic by proto měla být na konci operačního výkonu kontrolována. Po sejmutí rukavic je doporučováno ruce lehce omýt tekutým mýdlem pod tekoucí vodou a aplikovat ochranný krém. Vyšší ochrany lze při operaci dosáhnout používáním dvou párů rukavic současně, nevýhodou je však zhoršená hmatová citlivost.

Při oblékání sterilních rukavic postupujeme tak, aby se naše ruce nedostaly do přímého kontaktu se zevním povrchem rukavic. Nejdříve oblékáme pravou rukavici – levou rukou držíme pravou rukavici za její vnitřní část a natahujeme ji na pravou ruku až přes okraj pláště. Následně pravou rukou (s oblečenou sterilní rukavicí) držíme levou rukavici za její zevní část a natahujeme ji na levou ruku až přes okraj pláště (obr. 1.2). Z hlediska sterility je bezpečnějším způsobem oblékání sterilních rukavic oblékání za asistence instrumentářky, která je již kompletně sterilně oblečená.

Obr. 1.2 Technika oblékání sterilních chirurgických rukavic

1.5Polohování pacienta

Polohování pacienta je velmi důležité, protože podmiňuje dostatečný přístup do oblasti operačního pole. Špatné polohování nabízí jen omezený přístup k operované oblasti, a tím zvyšuje riziko vzniku komplikací v průběhu výkonu i pooperačně. Patří proto mezi základní povinnosti členů operačního týmu zajistit a ověřit, zda je pacient na operačním stole v optimální poloze pro plánovaný operační výkon. Poloha pacienta musí vyhovovat operatérovi, avšak současně nesmí ohrozit pacienta.

Při polohování musí být bezpodmínečně splněny následující požadavky – poloha pacienta musí:

•umožnit adekvátní přístup do oblasti operačního pole,

•umožnit zajištění průchodnosti dýchacích cest, adekvátní ventilaci a cirkulaci krevního oběhu pacienta,

•zamezit (předejít) poškození pacienta (např. v důsledku špatného prokrvení končetiny, útlaku nervů či vzniku dekubitů),

•zabezpečit, že žádná část pacientova těla není v přímém kontaktu s kovovým povrchem stolu (při používání elektrokoagulace by mohlo dojít ke vzniku termického poranění).

Nejčastěji vyžívané polohy na chirurgickém sále jsou supinační, pronační, laparoskopická, litotomická, gynekologická a torakotomická poloha.

Základní poloha vleže na zádech

Poloha vleže na zádech (supinační poloha) představuje nejčastěji využívanou polohu v břišní chirurgii (obr. 1.3). Jedna nebo obě horní končetiny pacienta jsou abdukovány od těla, aby měl anesteziologický tým adekvátní přístup k perifernímu žilnímu systému pacienta, resp. k arteriální kanyle zavedené do arteria radialis (je využívaná k přímému měření arteriálního tlaku v průběhu rozsáhlých operačních výkonů).

Trendelenburgova poloha představuje modifikaci základní polohy vleže na zádech, při které je horní polovina těla snížená proti dolní polovině těla. Při reverzní Trendelenburgově poloze je pacient nakloněn opačně – má sníženou dolní polovinou těla proti polovině horní.

Laparoskopická poloha

Při laparoskopických operacích v horní polovině břicha (laparoskopická cholecystektomie, laparoskopická fundoplikace, laparoskopické operace žaludku, jater apod.) je výhodné, aby operatér nebo asistent stál mezi abdukovanými dolními končetinami pacienta. Laparoskopická poloha proto představuje modifikaci základní polohy vleže na zádech s abdukovanými dolními končetinami pacienta (obr. 1.4).

Poloha na břiše (pronační poloha)

V pronační poloze je pacient uložen na břiše s horními končetinami v 60° abdukci, lokty jsou mírně pokrčené. Podložení umístěné pod pánví a hlezny pacienta by mělo zajistit mírnou flexi v kyčlích a kolenou pacienta.

Obr. 1.3 Supinační poloha pacienta

Obr. 1.4 Laparoskopická poloha pacienta

Poloha „Jackknife“ představuje modifikaci pronační polohy, při které je horní polovina těla zalomena proti dolní polovině až o úhel 90° (obr. 1.5). Tato poloha je využívaná při neurochirurgických výkonech v oblasti páteře a operačních výkonech v oblasti anorekta.

Obr. 1.5 Pronační poloha pacienta

Litotomická (Lloydova Davisova) poloha

Litotomická poloha (částečná gynekologická poloha) je obvykle využívaná pro operační výkony v oblasti pánve – původně byla poloha určena pro abdominoperineální amputaci rekta. Pacient je vleže na zádech, dolní končetiny jsou abdukované, fixované ve zvýšené poloze v tzv. Schautových podpěrách (obr. 1.6). Pacient je navíc v mírné Trendelenburgově poloze, aby byla ulehčena preparace v oblasti pánve.

Gynekologická poloha

Na rozdíl od litotomické polohy jsou při gynekologické poloze dolní končetiny pacienta v Schautových podpěrách v mnohem výraznější flexi (větší flexe v kyčlích i kolenou). Poloha nabízí operatérovi pohodlný přístup k provádění operací anorekta, gynekologických a urologických výkonů (obr. 1.7).

Obr. 1.6 Litotomická poloha pacienta

Obr. 1.7 Gynekologická poloha pacienta

Torakotomická poloha na boku

Pacient leží na boku na nepostižené straně (tedy na levém boku, pokud je operován pravý hemitorax). Kyčel a koleno na nepostižené straně jsou flektovány, podložka je umístěná mezi dolní končetiny (obr. 1.8). Kvůli dosažení co nejlepšího přístupu do operačního pole je trup pacienta zalomen (prostřednictvím zalomení operačního stolu) a horní končetina na operované straně je fixována v abdukci na podpěře nebo v závěsu. Tato poloha je využívaná nejen pro torakotomické výkony, ale také v urologii (lumbální přístup k ledvině).

Obr. 1.8 Torakotomická poloha pacienta na boku

Fowlerova poloha v polosedě

Ze základní polohy vleže na zádech je trup pacienta zvýšen do polosedu (až do úhlu 90°). Horní končetiny mohou být fixované k tělu, nebo abdukovány na přídatných podpěrách. Dolní končetiny jsou vypodložené tak, aby byla dosažena mírná flexe v kyčlích i kolenou pacienta (obr. 1.9).

Obr. 1.9 Fowlerova poloha pacienta v polosedě

1.6Příprava operačního pole

Příprava operačního pole zahrnuje jak procedury prováděné před přivezením pacienta na operační sál (osobní hygiena pacienta, depilace kůže v oblasti operačního pole), tak procedury vykonávané na operačním sále (dezinfekce kůže antiseptickými přípravky, rouškování operačního pole).

Předoperační osobní hygiena pacienta ve formě celkové koupele/sprchování je prováděná večer nebo ráno před výkonem. Je přitom potřebné věnovat zvýšenou pozornost těm částem povrchu těla, ve kterých je vyšší riziko perzistujících kožních infekcí (podpaží, třísla, pupek, kožní rýha pod prsy).

Depilace kůže v oblasti operačního pole představuje kontroverzní část předoperační přípravy. V některých západních krajinách (zejména Velká Británie a USA) není obvykle předoperační depilace kůže prováděna, zejména kvůli zvýšenému riziku infekce operační rány v důsledku povrchových poranění kůže při depilaci. V Evropě je zvykem oblast operačního pole oholit. Depilace má být provedena šetrně a až těsně před operačním výkonem.

Vlastní příprava kůže v oblasti operačního pole je prováděna na operačním sále po uvedení pacienta do celkové anestezie a fixaci zvolené operační polohy. K dezinfekci operačního pole jsou používány různé antiseptické přípravky – např. Braunol, Octenisept, Kodan Tinktur Forte, Septoderm, Chlorhexidin, Spitaderm atd.

Na dezinfekci operačního pole je obvykle používána sterilní miska, resp. nádoba s dezinfekčním roztokem, tampony a tamponové kleště (obr. 1.10). Sterilní tampon nasáklý dezinfekčním roztokem držíme v tamponových kleštích a natíráme jím kůži v rozsahu operačního pole. Dezinfekční roztok by přitom neměl zatékat pod pacienta ani kapat na zem. Kůži natíráme ve velkém rozsahu – několik desítek centimetrů od plánovaného řezu. Celé operační pole dezinfikujeme nejméně třikrát, vždy čistým tamponem. Začínáme od středu operačního pole a pokračujeme k okrajům tak, abychom na kůži vytvořili souvislý povlak. Po ukončení dezinfekce musí antiseptikum na pokožce, než přistoupíme k rouškování operačního pole, zcela zaschnout.

Obr. 1.10 Pomůcky na dezinfekci operačního pole – sterilní miska s dezinfekčním roztokem, tampony a tamponové kleště

Ohraničení sterilního operačního pole je v klinické praxi prováděno vhodně umístěnými sterilními rouškami – tzv. „rouškování“. Rouškování izoluje místo plánované chirurgické intervence od okolí (od jiných částí pacientova těla, od nesterilních oblastí operačního stolu a jeho okolí).

Rouškování je dodávané ve sterilních, variabilně složených setech. Syntetický materiál je antistatický, nabízí vysokou pevnost, dobrou tepelnou a elektrickou izolaci pacienta, nepropustnost pro tekutiny. Jednotlivé roušky jsou balené tak, aby byla pomocí integrovaných lepicích pásů na okrajích roušky možná její fixace (nalepení na kůži). Rouškování by mělo probíhat podle následujících zásad:

•aplikace roušek je prováděna ve sterilních rukavicích po předchozí chirurgické dezinfekci rukou,

•v průběhu rouškování se ruce ve sterilních rukavicích nesmí dotýkat kůže pacienta ani žádných jiných předmětů,

•manipulace s jednotlivými součástmi rouškovacího setu by měly být omezeny na minimum,

•všechny strany operačního pole musí být rouškováním pokryty,

•volná zůstává pouze ta oblast kůže, která je v bezprostřední blízkosti operační rány.

Způsob rouškování závisí na místě operačního výkonu, typu operace i na očekávané zátěži rouškování tekutinami. Rouškování vždy vybíráme s ohledem na plánovaný operační výkon a polohu pacienta. V současnosti jsou dostupné různě variabilní rouškovací sety – např. univerzální sada, laparoskopická sada s návleky na dolní končetiny, laparotomická sada, set pro tracheostomii, set pro operaci hlavy atd. Po zarouškování jsou dodržovány základní principy udržení sterility operačního pole:

•všichni členové operační skupiny se pohybují a chovají způsobem, který udržuje sterilitu operačního pole,

•sterilní osoby zůstávají ve sterilním operačním poli (neodcházejí do jiných prostor),

•při změně pozice se sterilní osoby obchází tváří v tvář v bezpečné vzdálenosti,

•pohyb v blízkosti operačního pole je omezen na minimum,

•sterilitu operačního pole je potřebné v průběhu celého výkonu zachovávat a opakovaně kontrolovat,

•všechny položky/nástroje používané v operačním poli musí být sterilní,

•všechny položky dodávané do operačního pole musí být otevřené, podávané a přenesené metodami, které udržují jeho sterilitu,

•nesterilní osoby musí dodržovat bezpečnou vzdálenost (minimálně 30 cm) od sterilního pole,

•nesterilní osoby by měly omezit veškeré činnosti v bezprostřední blízkosti sterilního pole na minimum,

•nesterilní osoby se pohybují otočené tváří vůči sterilnímu poli, aby ho měly pod neustálou zrakovou kontrolou,

•porušení sterility je nutné ihned nahlásit a podniknout opatření k nápravě s cílem snížit riziko kontaminace.

2Anestezie

Provádění chirurgických intervencí/výkonů bez bolesti patří mezi základní práva každého pacienta aje jedním ze základních pilířů moderní chirurgie.

Regionální (lokální) anestezie je reverzibilní blokáda nervového vedení místně aplikovanými látkami za účelem senzorické deprivace tkáně. Umožňuje bezbolestné operace. Je indikována především uvýkonů na končetinách, tělesném povrchu či hlavě při ranách měkkých tkání abřišní stěny. Látky používané knervové blokádě se označují jako „lokální anestetika“.

Převod podnětů může být blokován kdekoliv vprůběhu daného nervu. Podle etáže ovlivnění vedení senzorických vzruchů dělíme idruhy lokální anestezie podle etáže aplikace:

•topická lokální anestezie (inhibuje nervové zakončení vkůži asliznicích),

•infiltrativní lokální anestezie (inhibuje převod vpodkožních nervech),

•svodná lokální anestezie (inhibuje převod kdekoliv vprůběhu nervu),

•centrální (neuroaxiální) blokáda (inhibuje převod vpáteřním kanálu).

Nervová vlákna se liší podle své tloušťky. Tenčí vlákna, kam patří hlavně senzorické nervy, jsou na lokální anestetika citlivější než větší nervové svazky, hlavně motorické. To je důvod, proč pacienti mohou během lokální anestezie stále hýbat končetinami. Důvodem je snejvětší pravděpodobností rychlejší absorpce lokálního anestetika do tenčích vláken vneurovaskulárních svazcích.

2.1Topická lokální anestezie

Topické lokální znecitlivění má vchirurgii omezený význam. Upřednostňuje se udětí, pakliže je to vůbec možné. Topická anestezie může být užitá jako kožní aslizniční.

Prvním topickým anestetikem byl přírodní kokain, který byl izolován už vroce 1860. Rychle si vydobyl pevné místo vcelém spektru medicíny, ale vzhledem kčastému zneužívání avýrazné návykovosti se od jeho používání začátkem 20. století upustilo. Vytlačilo ho první syntetické lokální anestetikum, prokain, vyrobené vroce 1906. Prokain je ale pro nízkou absorpci zkůže kefektivní topické analgetizaci nevhodný. Vsoučasnosti používaný tetrakain je proti prokainu 16krát účinnější, ale je ivýrazně toxičtější.

Nejčastěji užívaným topickým lokálním anestetikem je amidové anestetikum lidokain (Lidocain 2%, Xylocain 2%, Lignacin). Má velice rychlý nástup účinku (3 min) adlouhou dobu působení (90 min). Derivát lidokainu trimekain (Mesocain 1%) má stejnou dobu působení, ale nastupuje výrazně pomaleji (15 min). Směs lidokainu aprilokainu (EMLA) je nejúčinnější topické lokální anestetikum na kůži. Primárně je užívané vdětské chirurgii.

Topická analgetizace se aplikuje ve formě spreje (Lidocain), gelu (Mesocain) nebo náplasti (EMLA).

2.2Infiltrativní lokální anestezie

Infiltrativní lokální anestezie patří mezi nejčastější typy regionálního znecitlivění. Je jednouchá kprovedení, má minimum nežádoucích účinků, aproto ji může snadno aplikovat ichirurg provádějící výkon.

Nejpoužívanějším lokálním anestetikem kprovádění infiltrativní anestezie je trimekain (Mesocain), často používaný je ibupivakain (Marcaine) ajeho izomery levobupivakain aropivakain. Starší lokální anestetika jako lidokain aprilokain jsou užívána zcela výjimečně. Důležitou součástí každého lokálního anestetika je adrenalin. Způsobuje vazokonstrikci, která má pozitivní efekt nejen na znecitlivění, ale ina omezení krvácení během výkonu.

Provedení infiltrativní lokální anestezie: Lokální anestezii anásledný chirurgický výkon provádíme za sterilních kautel. Po dezinfekci operačního pole zavádíme jehlu pod kožní okrsek, který chceme znecitlivit, ideálně až do tukové vrstvy (obr. 2.1). Vpřípadě, že potřebujeme znecitlivit ihlubší vrstvy, aplikujeme anestetikum hlouběji.

Obr. 2.1 Infiltrace anestetika do podkožní vrstvy nad svalovou fascii: 1 – kůže apodkoží, 2 – podkožní tuk, 3 – svalová vrstva

Anestetikum instilujeme rovnoměrně už při zavádění jehly do cílového místa, dosáhneme tím vytvoření pásového okrsku znecitlivění. Místo znecitlivění podle jeho velikosti aumístění infiltrujeme anestetikem zvíce stran kzajištění rovnoměrného acelistvého pokrytí požadované oblasti (obr. 2.2). Kvalitu infiltrační anestezie už při pohledu naznačí zbělání nad místem aplikace, které souvisí svazokonstrikčním efektem adrenalinové přísady.

Obr. 2.2 Postupná infiltrace anestetika zvíce stran (kružnice naznačují rozsah znecitlivění při jednotlivé aplikaci anestetika)

2.3Svodná lokální anestezie

Svodná anestezie spočívá vinstilaci lokálního anestetika do těsného okolí nervu nebo nervové pleteně. Přeruší se tam vedení vzruchu nervovým vláknem avnímání bolesti distálně od místa aplikace vdermatomu daného nervu. Nervovou blokádu můžeme provádět kdekoliv vprůběhu nervu, existují ale preferenční místa aplikace tohoto typu anestezie. Souvisí to stopografickou anatomií průběhu nervu, kdy je vněkterých jeho úsecích dobře přístupný kpunkci.

Lokální anestetika používaná při svodné anestezii jsou stejná jako uinfiltrativní anestezie. Svodnou anestezii podobně jako infiltrativní aplikuje chirurg sám. Ve vyšších etážích nebo epidurálních blokádách je lepší kprovedení výkonu pozvat anesteziologa.

Centrální neuroaxiální blokády inhibují převod nervem přímo vpáteřním kanálu. Zde je potřeba upozornit na to, že nedochází kaplikaci anestetika do míchy, jak je někdy mylně pacienty chápáno, ale do okolního páteřního kanálu, většinou až do oblasti cauda equina. Podle místa aplikace anestezie rozdělujeme centrální blokády na subarachnoidální aepidurální:

2.4Celková anestezie

Celková anestezie má tři fáze:

•úvod do anestezie,

•vedení anestezie,

•vyvedení zanestezie.

Úvod do anestezie

Knavození anestezie můžeme použít několik účinných látek kzajištění bezvědomí, nutné svalové relaxace aanalgetizace:

Svalová relaxace vúvodu do anestezie

Vedení anestezie

Vedení anestezie je primárně prováděno pomocí inhalačních anestetik:

Svalová relaxace při vedení anestezie

Analgezie při vedení anestezie

Vyvedení (zotavení) zanestezie

Zajištění dýchacích cest vcelkové anestezii

Zajištění dýchacích cest vhrudní chirurgii

2.5Analgetizace

Regionální analgetizace