Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Andrej Skvašík, MBA

PATOLÓGIA
pre nelekárske odbory

Recenzia: prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.

© Grada Publishing, a.s., 2023
Cover Photo © shutterstock.com 2023

Vydala Grada Slovakia s.r.o.
Moskovská 29, Bratislava
ISBN 978-80-8090-538-5

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
ISBN 978-80-271-5098-4
ako svoju 8904. publikáciu

Zodpovedná redaktorka Mgr. Mira Kováčiková
Sadzba a zalomenie Jan Šístek
Obrázky dodal autor
Počet strán 160
1. vydanie, Bratislava, Praha 2023

Tisk Iva Vodáková – Durabo

Názvy produktov, firiem a pod., použité v tejto knihe, môžu byť ochrannými známkami alebo registrovanými ochrannými známkami príslušných vlastníkov, čo však nie je zvláštnym spôsobom vyznačené.

Postupy a príklady v knihe, rovnako aj informácie o liekoch, ich formách, dávkovaní a aplikácii sú zostavené s najlepším vedomím autorov. Z ich praktického uplatnenia nevyplývajú pre autorov ani pre nakladateľstvo žiadne právne dôsledky.

ISBN 978-80-247-1007-5 (ePub)
ISBN 978-80-247-1000-6 (pdf)

Zoznam skratiek

ACTH

adrenokortikotropný hormón

ADH

antidiuretický hormón

AIDS

syndróm získaneho imunodeficitu (acquired immunodeficiency syndrome)

ALL

akútna lymfoblastová leukémia

AML

akútna myeloblastová leukémia

ANS

autonómny nervový systém

AP

angina pectoris

BPH

benígna prostatická hyperplázia

CIN

cervikálna intraepitelová neoplázia

CLL

chronická lymfocytová leukémia

CML

chronická myelocytová leukémia

CMV

cytomegalovírus

CNS

centrálny nervový systém

CUP

karcinóm neznámeho pôvodu (carcinoma of unknown primary)

DNA

deoxyribonukleová kyselina

EKG

elektrokardiografia

FAP

familiárna adenomatózna polypóza

FSH

folikuly stimulujúci hormón

GIST

gastrointestinálny stromálny tumor

GIT

gastrointestinálny trakt

GN

glomerulonefritída

HAV

vírus hepatitídy typu A

HBsAg

povrchový antigén vírusu hepatitídy typu B

HBV

vírus hepatitídy typu B

HCV

vírus hepatitídy typu C

HIV

vírus ľudskej imunodeficiencie (human immunodeficiency virus)

HPV

ľudský papilomavírus (human papilloma virus)

CHOCHP

chronická obštrukčná choroba pľúc

IBD

nešpecifický zápal čreva (inflammatory bowel disease)

ICHS

chronická ischemická choroba srdca

IM

infarkt myokardu

LH

luteinizačný hormón

MSH

melanocyty stimulujúci hormón

PCOS

polycystický ovariálny syndróm

PL

prolaktín

PNS

periférny nervový systém

POMC

proopiomelanokortín

RSV

respiračný syncyciálny vírus (respiratory syncytial virus)

SIL

skvamózna intraepitelová lézia

STH

somatotropný hormón

TBC

tuberkulóza

TSH

tyreotropný hormón

TZ

transformačná zóna

VŠEOBECNÁ PATOLÓGIA

1Definícia a obsah predmetu

„Vaša práca lekára bude taká dobrá, ako viete pochopiť patológiu.“

Wiliam Osler

Názov patológia je odvodený od gréckych slov pathos = choroba a logos = veda. Z uvedeného vyplýva, že ide o vedu, ktorá sa zaoberá štúdiom chorôb, alebo inak povedané sa zaoberá zmenami, ktoré prebiehajú v organizme počas choroby. Myslíme tým zmeny štruktúry, ale aj zmeny funkcie a preto sa patológia zvykne rozdeľovať na patologickú anatómiu a patologickú fyziológiu. Obe tieto vedné disciplíny sa dopĺňajú a na správne pochopenie chorobných zmien v ľudskom organizme je potrebné pochopiť základy každej z nich.

Patológia vo výučbe budúcich lekárov a sestier tvorí pomyselný most medzi teoretickými a klinickými predmetmi. Učí spájať vedomosti z anatómie, histológie a fyziológie s reálnymi stavmi a prípadmi, s ktorými sa zdravotnícki pracovníci stretávajú v zdravotníckych zariadeniach.

Tak ako väčšina predmetov, aj patológia má časť všeobecnú a časť špeciálnu. Všeobecná časť sa venuje zmenám prebiehajúcim v organizme bez ohľadu na to, v akom orgáne zmena vznikla. Dozviete sa, akými štádiami prechádza každý zápal, ako sa z normálnej bunky stane nádorová, na akom podklade vzniká nekróza a podobne. Špeciálna patológia sa potom zaoberá chorobnými zmenami v danom orgáne alebo orgánovej sústave. S rozvojom diagnostických metód sa patológia postupne rozdelila na patologické disciplíny, ku ktorým mimo iných radíme histopatológiu, chemickú patológiu, molekulovú alebo experimentálnu patológiu.

Na to, aby sme sa mohli venovať chorobám, musíme poznať definíciu zdravia. To sa podľa Svetovej zdravotníckej organizácie definuje ako „stav kompletnej fyzickej, duševnej a sociálnej pohody a nielen ako stav neprítomnosti choroby a slabosti.“ Toto znenie je síce presné, ale trochu nereálne. Veď podľa tejto definície by sa väčšina populácie definovala ako nezdravá. Preto je lepšie si zapamätať pragmatickejšiu verziu tejto definície, a teda, že zdravie je súhrn schopností organizmu vyrovnať sa s vplyvmi prostredia bez toho, aby vznikli výrazné a dlhodobé zmeny vnútorného prostredia.

Definícia choroby je potom už jednoduchá a bežne sa chápe ako opak zdravia.

Aby sa vám v učebnici ľahšie orientovalo, nižšie sú uvedené základné pojmy, ktoré sa bežne v patológii používajú:

•osobu postihnutú chorobou nazývame pacientom,

•zmeny subjektívne vnímané pacientom označujeme ako symptómy, ich súbor voláme syndróm,

•objektívne známky choroby voláme prejavy alebo príznaky,

•mechanizmus, akým sa choroba vyvíja, nazývame patogenéza,

•pôvodcov alebo zmeny zodpovedné za vznik ochorenia nazývame etiológia,

•klinické prejavy ochorenia spolu s výsledkami vyšetrení tvoria diagnózu,

•pravdepodobný ďalší vývoj choroby nazývame prognózou.

2História patológie

„Aj keby si pacient mohol byť vedomý toho, že jeho stav je veľmi vážny, on sa môže uzdraviť, keď má vieru vo svojho dobrého lekára.“

Hippokratés

Patológia sa po stáročia vyvíjala v spolupráci s ostatnými vedeckými disciplínami. V tejto kapitole uvádzame len stručný prehľad cesty, ktorú patológia prekonala od svojich ťažkých začiatkov po moderný pohľad na túto dôležitú vedu.

Obr. 2.1 Hippokratés

Spojenie medzi nevedeckými názormi a medicínou bolo v minulosti také pevné, že mnohé choroby boli vnímané ako prekliatie. Skutočne racionálny pohľad priniesol až Hippokratés, ktorý je aj dnes považovaný za otca modernej medicíny. Priniesol základy pozorovania symptómov, diagnostiky a je všeobecne známy aj prínosom do medicínskej etiky. Keďže Hippokratovo učenie bolo šírené aj veľkými osobnosťami rímskeho lekárstva, ako napríklad Galénom a Celsom, medicína sa začala šíriť do celého sveta. To je zároveň aj vysvetlenie, prečo väčšina medicínskych termínov pochádza z latinčiny. Práve Celsus je ten, kto prvý opísal hlavné znaky zápalu – rubor, calor, dolor a tumor.

Tento progres sa zastavil v období stredoveku, vrátili sme sa k nadprirodzeným javom a pitva, ako základný diagnostický nástroj, bola zakázaná.

Našťastie prišlo obdobie renesancie a s ním aj rozvoj vied vrátane medicíny. Do tohto obdobia lokalizujeme veľké mená ako Andreas Vesalius (prvé pitvy), Gabriel Fallopius (objaviteľ vajíčkovodu), Anthony van Leeuwenhoek (zostrojil prvý mikroskop a ako prvý použil histologické farbenie tkaniva), Marcello Malpighii („otec histológie“) a samozrejme Giovani Morgagni, ktorý je tvorcom klinicko-patologickej metodiky a jeho meno je spájané so samotným vznikom patologickej anatómie. V Anglicku boli známymi menami bratia Hunterovci, ktorí založili prvé múzeum patologickej anatómie. Z tohto obdobia ešte spomenieme Xaviera Bichata, ktorý objavil, že orgány sú tvorené tkanivami a rozdelil patologickú anatómiu na všeobecnú a systémovú, a nemeckého patológa von Rokitanského, ktorý bol zástancom vnímania patológie ako základného diagnostického nástroja v medicíne a tým postavil tento odbor na úplne novú úroveň.

Obr. 2.2 Giovanni Battista Morgagni

Obr. 2.3 Karl von Rokitansky

V 19. storočí priniesol technologický pokrok nové farbiace metodiky histologických preparátov a prvé mikrotómy na rezanie tkaniva, ktoré uľahčili mikroskopickú diagnostiku. Do tohto obdobia radíme aj výrazný posun v objasňovaní pôvodcov ochorení a mená ako Pasteur (študoval nákazlivé choroby u zvierat), Hansen (objasnil pôvodcu lepry) a Koch (skúmal tuberkulózu) patria práve do tejto doby. Za otca bunkovej patológie označujeme Rudolfa Virchowa, ktorý sa podpísal pod základy klinickej patológie a rozvoj biopsie.

Obr. 2.4 Louis Pasteur

Obr. 2.5 Robert Koch

Obr. 2.6 Rudolf Virchow

Obdobie od roku 1950 až do súčasnosti sa označuje ako éra modernej patológie. Štúdium patológie sa presunulo na molekulovú úroveň, čo súviselo s objasnením štruktúry DNA Watsonom a Crickom. V 20. storočí nastáva aj rozvoj transplantácií orgánov, klonovania, výskumu kmeňových buniek a tento rozvoj pokračuje aj naďalej.

3Vyšetrenia v patológii

„Len vďaka chorobe poznáme cenu zdravia.“

Hérakleitos

Najstarším diagnostickým nástrojom v patológii je pitva. Ani v dnešnej dobe nepoznáme lepšiu metódu na zisťovanie patologických zmien u človeka po smrti.

Podľa zákona rozlišujeme niekoľko druhov pitiev – na overenie diagnózy a liečebného postupu u zomretých v zdravotníckych zariadeniach sa využívajú tzv. patologické pitvy; u ľudí, ktorí zomreli náhlou alebo násilnou smrťou, sa vykonávajú súdnolekárske pitvy; pitvy nariadené podľa trestného zákona nazývame súdne a okrem toho rozoznávame ešte pitvu na výskumné a výučbové ciele.

Zo študovania chorobne zmenených tkanív pri pitve sa postupne vyvinula diagnostická patológia, ktorú poznáme skôr ako histopatológiu alebo biopsiu. Tá je základnou a osvedčenou metódou diagnostiky u živých pacientov. Opiera sa hlavne o mikroskopické zmeny orgánov, tkanív a buniek.

Biopsia je teda lekársky zákrok, pri ktorom sa odoberá z tela živého človeka vzorka tkaniva na histologické alebo cytologické vyšetrenie a jej cieľom je stanoviť diagnózu a určiť rozsah ochorenia. Podľa metódy odberu delíme biopsiu na:

•biopsiu tenkou ihlou – napr. zo štítnej žľazy,

•biopsiu hrubou ihlou – napr. z prsníka,

•incíznu biopsiu – odber vzorky tkaniva chirurgicky, prípadne endoskopicky – napr. polypy z čreva,

•probatórnu excíziu – čiastočné či kompletné odstránenie patologického tkaniva – napr. lymfatické uzliny.

Bioptické diagnostické vyšetrenie sa dá zrealizovať aj počas operačného výkonu, s výsledkom v časovom intervale niekoľkých minút od doručenia materiálu. Takúto metódu nazývame peroperačné bioptické vyšetrenie (predtým nazývané „rýchly rez“) a pomáha najmä chirurgickým odborom na úpravu rozsahu chirurgického výkonu.

Podľa metódy odberu vzorka obsahuje buď celé tkanivá a je vhodná na histologické vyšetrenie, alebo sa zo vzorky spraví náter na cytologické vyšetrenie, kde sa mikroskopom pozorujú jednotlivé bunky (napr. Pap ster z krčka maternice).

Bioptické vzorky sa odosielajú na patologické vyšetrenie spolu so žiadankou buď vo fixačnom roztoku (formalín, alkohol) alebo natívne = nefixované. Žiadanka aj nádoba na vzorku musia spĺňať určité kritériá. Nádoba musí byť riadne označená iniciálami pacienta, rodným číslom a slovným popisom vzorky a jej lokalizácie. Musí mať dostatočne široké hrdlo, aby nebol problém vzorku dostať z nádoby neporušenú von a objem fixačného roztoku by mal byť v približne desaťnásobnom objeme oproti vzorke. Žiadanka musí takisto obsahovať meno, priezvisko a rodné číslo, popis a presnú lokalizáciu vzorky, diagnózu, prípadne aj údaje o predošlých biopsiách.

Vzorky fixované vo formalíne sa zalievajú do parafínových bločkov, aby sa z nich dali neskôr spraviť tenké rezy. Takto narezaný materiál sa zafarbí špeciálnymi histologickými farbivami, najčastejšie hematoxylínom-eozínom (ružovo-fialové sfarbenie) alebo toluidínovou modrou a pozoruje sa pod mikroskopom. Na dôkaz niektorých látok v tkanivách (napr. amyloidu, cukrov, pigmentov) sa využívajú špecifické farbenia (kongo červeň, PAS, farbenie podľa Perla atď.), ktoré dané látky zafarbia a pri mikroskopii sa ľahšie identifikujú. Natívne vzorky sa pred narezaním rýchlo zmrazia (kryostatické rezy).

Obr. 3.1 Chuťové poháriky v jazyku – farbené hematoxylínom-eozínom

Bioptický záver z vyšetrenia potom obsahuje údaje pacienta, makroskopický popis, mikroskopický nález, medzinárodnú diagnózu a prípadne dodatočný komentár.

Základným vyšetrovacím prístrojom v patológii je mikroskop. Od svojho prvého použitia na tieto účely v 17. storočí sa používa dodnes. Mikroskopov je niekoľko druhov – svetelný, fluorescenčný, elektrónový a pod., a všetky z nich našli svoje uplatnenie v patológii.

Pre úplnosť treba uviesť, že diagnostika v patológii sa ďalej rozvíja, a tak medzi tieto metódy dnes môžeme radiť imunohistochémiu, karyotypizáciu, in situ hybridizáciu, prietokovú cytometriu, laserovú mikrodisekciu a iné.

Obr. 3.2 Mastocyty v koži – farbené toluidínovou modrou

4Zánik organizmu

„Život je najpomalšie zabíjajúca choroba.“

Oscar Wilde

4.1Smrť bunky

Pri pôsobení patologických faktorov sa bunka alebo celé tkanivo buď na zmenu adaptuje (atrofia, hypertrofia, hyperplázia, metaplázia), alebo sa poškodí. Toto poškodenie môže byť vratné = reverzibilné (intracelulárne akumulácie látok označované ako dystrofie) alebo nezvratné = ireverzibilné (nekróza, apoptóza) (tab. 4.1).

Tab. 4.1 Bunkové adaptácie 1

Regresívne zmeny

Progresívne zmeny

Bunková smrť

atrofia

regenerácia

autolýza

dystrofie

hyperplázia

nekróza

nekróza

hypertrofia

apoptóza

metaplázia

Autolýza, čiže samonatrávenie, je rozloženie bunky svojimi vlastnými enzýmami. Najčastejšie je spájaná s posmrtnými zmenami. Autolýze podliehajú všetky bunky, jej rýchlosť je ale závislá od množstva hydrolytických enzýmov, ktoré sú v nich uskladnené. Napríklad v pankrease prebieha omnoho rýchlejšie ako v obličkách.

Nekróze sa podrobnejšie venujeme v kapitole 5. Tu uvedieme len to, že na rozdiel od autolýzy sa nekróza vyskytuje za života, je spôsobená rôznymi vplyvmi a je vždy sprevádzaná zápalovou reakciou.

Apoptóza sa definuje ako cielená a programovaná bunková smrť. Ide doslova o bunkovú samovraždu – ak bunka nie je potrebná, spustí sa v nej sled procesov, ktoré ju odstránia. Týmto spôsobom sa oddeľujú prsty na rukách počas embryonálneho vývoja, zmenšuje sa mliečna žľaza po ukončení kojenia, ale aj zanikajú nádorové bunky pri chemoterapii či väčšina buniek po infarkte srdcového svalu. Na rozdiel od predchádzajúcich procesov sa na nej nezúčastňujú hydrolytické enzýmy, nevyvoláva zápalovú reakciu a nedeje sa len v prípade patologických procesov.

4.2Smrť organizmu

Smrť je definovaná ako ireverzibilné (nezvratné) zastavenie všetkých funkcií organizmu. Klinická smrť je definovaná ako zástava dýchania a srdcovej činnosti. Tým dochádza k nedostatočnému prísunu kyslíka a živín do mozgového tkaniva. Včasnou resuscitáciou sa dá tento stav zvrátiť. Ak ale nedôjde k obnove životných funkcií, nastáva nezvratné poškodenie dôležitých centier centrálnej nervovej sústavy a tzv. mozgová alebo biologická smrť. Tá sa dá preukázať pomocou elektroencefalografie alebo angiografie mozgových ciev.

To, kedy je osoba považovaná za mŕtvu, je u nás dané aj legislatívne (§ 43 zákona č. 576/2004 Z. z.). Pri bežných obhliadkach mŕtvych, samozrejme, žiadny prístroj k dispozícii nie je. Preto sa lekár orientuje podľa známok smrti. Tie delíme na isté a neisté.

Medzi neisté známky smrti radíme už spomenutú zástavu dýchania, srdcovej činnosti a neprítomnosť zrenicových a rohovkových reflexov (reakcia na osvit a zavretie oka pri podráždení rohovky).

Isté známky smrti sú sledom posmrtných zmien, ktoré sa rozvíjajú istý čas po smrti. Podľa povahy ich delíme na:

1. Fyzikálne zmeny:

•posmrtná bledosť (pallor mortis) – vzniká pri prerušení prekrvenia kože a slizníc, ktoré vizuálne blednú.

•posmrtné chladnutie tela (algor mortis) – útlm metabolických procesov spôsobuje zníženie tvorby tepla a teplota tela sa vyrovnáva s teplotou prostredia.

•posmrtné škvrny (livores mortis) – sú spôsobené nahromadením krvi v najnižšie položených miestach na tele vzhľadom na podložku vplyvom gravitácie. Po ich vzniku sa ich rozloženie už nemení, ani keď sa s telom neskôr hýbe. Ich farba môže napomôcť aj určeniu príčiny smrti.

2. Chemické zmeny:

•posmrtné tuhnutie tela (rigor mortis) – v prvých minútach začína na svalstve tváre a počas približne 7 hodín pokračuje až na dolné končatiny. Po približne 24 hodinách postupne mizne v rovnakom poradí, ako vzniklo. Jeho podstatou je nemožnosť uvoľnenia väzby aktínu a myozínu v kostrovom svalstve pri úplnom chýbaní energie nutnej na túto akciu. Výsledkom je rigidita svalstva, ktorá ustúpi až po autolýze svalových vlákien.

•posmrtné zrážanie krvi (cruor postmortalis) – vytvára zrazeniny, ktoré sa líšia od trombov farbou aj konzistenciou a ich neprítomnosť je závažným diagnostickým znakom (chýbajú napríklad pri zadusení, zamrznutí, otrave oxidom uhoľnatým a podobne).

•posmrtný rozklad – je kombináciou už spomenutej autolýzy a hniloby. Samotná autolýza sa deje len pri úmrtí plodu v maternici, pretože organizmus a (za normálnych okolností) ani plodová voda neobsahujú mikroorganizmy. Inak po smrti dochádza k prestupu baktérií najmä z tráviaceho traktu do celého tela, rozkladajú bunky poškodené autolýzou za tvorby zapáchajúceho plynu a dochádza k makroskopicky viditeľnému procesu, ktorý nazývame hniloba.

Okrem spomenutých mechanizmov existuje mnoho ďalších faktorov, ktoré ovplyvňujú posmrtné zmeny organizmu. Tie zväčša závisia od vonkajších vplyvov (mumifikácia, hlodavce, larvy hmyzu) a sú zdrojom informácií pre súdnych lekárov a kriminalistov pri určovaní miesta, času a príčiny smrti.

5Regresívne ametabolické zmeny

„Medicína stojí na štyroch pilieroch: filozofii, astronómii, alchýmii aetike.“

Paracelsus

Ako regresívne označujeme zmeny smerujúce kzmenšovaniu buniek, strate funkcie až kich poškodeniu aradíme knim atrofiu, dystrofie anekrózu (tab. 5.1). Spolu sprogresívnymi zmenami tvoria tzv. adaptačnú bunkovú odpoveď = prispôsobenie sa bunky rôznym vplyvom.

Tab. 5.1 Bunkové adaptácie 2

Regresívne zmeny

Progresívne zmeny

Bunková smrť

atrofia

regenerácia

autolýza

dystrofie

hyperplázia

nekróza

nekróza

hypertrofia

apoptóza

metaplázia

Atrofia znamená zníženie počtu aveľkosti buniek vorgáne alebo jeho časti, ktorý bol predtým normálny. Tým sa líši od hypoplázie aaplázie (vývojovo menší rozmer až takmer úplné chýbanie orgánu). Atrofia nastáva fyziologicky, napr. pri starnutí (mozog, kostrové svalstvo, lymfatické tkanivo vtýmuse, pohlavné žľazy po menopauze), alebo zpatologických príčin (kachexia pri hladovaní, zmenšenie obličky pri ateroskleróze renálnej artérie, atrofia svalov pri naloženom sadrovom obväze apodobne).

Dystrofie sú zmeny, ktoré majú spoločné to, že pri nich dochádza kpatologickému hromadeniu rôznych látok vo vnútri bunky. Súvisia spoškodením buniek, ale na rozdiel od autolýzy anekrózy nemusia nevyhnutne smerovať kbunkovej smrti. Patria sem:

•hydropické zmeny – ide ohromadenie vody vcytoplazme buniek asú to najčastejšie anajskoršie zmeny bez ohľadu na príčinu (bakteriálne infekcie, otravy, popáleniny apod.).

•hyalínové zmeny – znamenajú hromadenia hyalínu vo vnútri buniek. Hyalín nie je konkrétna látka, je to len termín pre sklovitý homogénny materiál pri histologickom farbení hematoxylínom-eozínom (takýto vzhľad má napríklad amyloid alebo fibrín). Radíme sem zmeny pri glomerulonefritíde, vmyómoch maternice alebo vpečeňových bunkách poškodených alkoholom.