Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Leoš Navrátil, CSc., MBA, dr. h. c. (editor),
Mgr. Milada Luisa Šedivcová (koeditorka) a kolektiv

LÉČEBNÁ REHABILITACE V GERIATRII

Kolektiv autorů:
Doc. MUDr. Yvona Angerová, Ph.D., MBA, Mgr. Zuzana Brůhová, MUDr. Jan Bříza, CSc., MBA, Ing. Jan Červený, doc. PhDr. Ludmila Čírtková, CSc., dr. h. c., prof. MUDr. Ivan Dylevský, DrSc., PhDr. Kristýna Hoidekrová, Ph.D., MUDr. Michal Krčmář, Ph.D., Bc. Dominika Lukešová, MUDr. Ljiljana Marič, prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc., MBA, dr. h. c., MUDr. Jiří Nedělka, MUDr. Tomáš Nedělka, Ph.D., MUDr. Petra Sládková, Ph.D., MUDr. Chrisa Šebová, Mgr. Milada Luisa Šedivcová, prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.

Recenzenti:
Doc. MUDr. Jana Süssová, CSc., MUDr. Miroslav Malay, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2023
Cover Photo © depositphotos.com 2023

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8787. publikaci
Odpovědný redaktor Mgr. Marek Chvátal
Sazba a zlom Josef Lutka
Formát ePub Štěpán Böhm
Obrázky dodali autoři
Počet stran 256
Praha 2023

Vytiskla TISKÁRNA V RÁJI, s.r.o., Pardubice

Autoři a nakladatelství děkují společnostem České vysoké učení technické v Praze – Fakulta biomedicínského inženýrství, BB Pharma a.s. a Otto Bock ČR s.r.o. za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-6825-5 (ePub)
ISBN 978-80-271-6824-8 (pdf)
ISBN 978-80-271-3132-7 (print)

Autorský kolektiv

Doc. MUDr. Yvona Angerová, Ph.D., MBA

Od roku 2002 primářka Kliniky rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Od roku 2019 je pověřena vedením kliniky. Dlouhodobě se zabývá zejména rehabilitací pacientů po poškození mozku.

Mgr. Zuzana Brůhová

Fyzioterapeutka Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze. Během několikaleté praxe získala profesní zkušenosti v oblasti traumatologie, ortopedie, neurologie a interny. V posledních letech se specializuje na gynekologickou fyzioterapii, především terapii pánevního dna a bolesti v oblasti pánve.

MUDr. Jan Bříza, CSc., MBA

Dlouholetý akademický učitel a vedoucí lékař 1. chirurgické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Řadu let působil jako ředitel nebo statutární zástupce ředitele Všeobecné fakultní nemocnice. V současné době patří mezi klíčové učitele katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze.

Ing. Jan Červený

Provozovatel nestátního zdravotnického zařízení Protetika Medica, specializujícího se na výrobu a aplikaci individuálních ortopedicko-protetických pomůcek. Externí vyučující na Fakultě biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy pro studijní programy Fyzioterapie a Ortotika-protetika.

Doc. PhDr. Ludmila Čírtková, CSc., dr. h. c.

Soudní znalkyně, vědeckou komunitou uznávaná psycholožka podílející se na objasňování a vyšetřování závažné trestné činnosti. Řadu let působila jako prorektorka a vedoucí katedry na Policejní akademii ČR v Praze. V současné době je docentkou katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze.

Prof. MUDr. Ivan Dylevský, DrSc.

Významný mezinárodně uznávaný český anatom a emeritní přednosta Anatomického ústavu 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. V současné době je profesorem katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze (v létech 2016–2020 byl jejím děkanem) a zástupcem přednosty Kliniky THERAP-TILIA v Praze. Specializuje se na anatomii dětského organismu a kineziologii člověka. Autor a spoluautor řady monografií, učebnic a vědeckých publikací.

PhDr. Kristýna Hoidekrová, Ph.D.

Vedoucí vědecko-výzkumného týmu a ergoterapeutka Rehabilitačního ústavu Kladruby, externí vyučující na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy.

MUDr. Michal Krčmář, Ph.D.

Po promoci na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy pracoval 7 let na Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice Bulovka. Od roku 2008 pracuje v Ústavu pro péči o matku a dítě na pozici vedoucího urogynekologického centra. Odborně se zaměřuje zejména na problematiku urogynekologie a pánevní rekonstrukční chirurgie.

Bc. Dominika Lukešová

Vystudovala bakalářský studijní obor Fyzioterapie na Fakultě biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze a nyní je na této fakultě studentkou navazujícího magisterského studia studijního programu Aplikovaná fyzioterapie. Působí v Rehabilitačním centru MUDr. Nedělky, na pracovišti Fyzioterapie Černošice a v Oblastní nemocnici Kladno.

MUDr. Ljiljana Marič

Primářka ve společnosti Léčebné lázně Bohdaneč, ve kterých působí od roku 1994. Pod jejím vedením dosáhly bohdanečské lázně vynikajících výsledků. Je externí vyučující na Fakultě biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze a spoluautorkou několika odborných publikací.

Prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc., MBA, dr. h. c.

Profesor katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze a přednosta Kliniky THERAP-TILIA v Praze. Patří mezi spoluzakladatele Společnosti pro radiobiologii a krizové plánování České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, v letech 1992–2022 byl jejím předsedou. V rámci své odbornosti se zaměřuje především na neinvazivní laseroterapii, fyzikální terapii a problematiku medicíny katastrof. Autor, spoluautor a editor 25 monografií a učebnic a řady vědeckých publikací.

MUDr. Jiří Nedělka

Asistent katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze, vedoucí lékař ambulantního rehabilitačního oddělení v Praze--Řepích.

MUDr. Tomáš Nedělka, Ph.D.

Odborný asistent katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze, lékař se specializací Neurologické kliniky dospělých 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol.

MUDr. Petra Sládková, Ph.D.

Rehabilitační a posudková lékařka, fyzioterapeutka, odborná asistentka Kliniky rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. V rámci své klinické praxe se věnuje hlavně problematice funkční diagnostiky a kvality života pacientů se získaným poškozením mozku. Je lektorkou zdravotního cvičení pro seniory.

MUDr. Chrisa Šebová

Vedoucí lékařka oddělení Kliniky THERAP-TILIA v Praze. Absolventka 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Několik let působila jako sekundární lékař v rehabilitačním centru v Berouně. Věnuje se studiu čínské medicíny, čínských léčebných masáží tuina a začleňování komplementárních metod terapie při léčbě pohybového aparátu.

Mgr. Milada Luisa Šedivcová

Magistra fyzioterapie, nyní asistentka katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva a katedry komunikačních a informačních technologií v lékařství Fakulty biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze.

Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.

Významný, mezinárodně uznávaný internista se zaměřením na intenzivní medicínu, metabolismus a umělou výživu. Iniciátor založení a spoluzakladatel Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. V roce 1990 založil Kliniku gerontologickou a metabolickou ve Fakultní nemocnici Hradec Králové (nyní III. interní gerontometabolická klinika), jejímž byl prvním přednostou. Autor 11 monografií a významného počtu domácích a zahraničních publikací. Autor 12 patentů a užitných vzorů.

Seznam použitých zkratek

ADL

běžné denní činnosti

ADP

adenosindifosfát

AIDS

syndrom získaného selhání imunity

AIM

akutní infarkt myokardu

AMPS

hodnocení motorických a procesních dovedností

AN

autonomní neuropatie

ASA

Americká společnost anesteziologů

ASTRUP

vyšetření acidobazické rovnováhy

AT

asistivní technologie

ATP

adenosintrifosfát

BG

bazální ganglie

BI

index Barthelové

BMI

body mass index

BMP

morfogenetické růstové proteiny

BMU

základní mnohobuněčná jednotka

BPP

bazální posturální programy

Ca2+

ionizované kalcium

CGA

komplexní geriatrické vyšetření

CMP

cévní mozková příhoda

CNS

centrální nervový systém

CRP

C-reaktivní protein

CT

výpočetní tomografie

DHEAS

dehydroepiandrosteron

DHS

dynamické kyčelní šrouby

DK

dolní končetina

DKK

dolní končetiny

DM

diabetes mellitus

DNS

dynamická neuromuskulární stabilizace

DNZS

dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav

EAN

týrání a zanedbávání starých seniorů

FBL

funkční pohybové učení

FGF, FGFR3

fibroblastový růstový faktor

FIM

funkční míra nezávislosti

FP

fyziologický průřez

GAG

nestrukturované glykosaminoglykany

GH

růstový hormon

GHRH

peptidový hormon hypotalamu

GHRH-GH-IGF-1-insulin

morfogenetická osa, růstový hormon, osa GF-IGF-1 a metabolismus glukózy

HIV

virus lidské imunitní nedostatečnosti

HK

horní končetina

HKK

horní končetiny

Hz

hertz

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

iADL

instrumentální běžné denní činnosti

ICHDK

ischemická choroba dolních končetin

ICHS

ischemická choroba srdeční

IL-1

interleukin 1

IL-2

interleukin 2

IL-6

interleukin 6

ILG faktor

inzulinu podobný růstový faktor

IQ

inteligenční kvocient

kcal

kilokalorie

KO

klinický obraz

L4

čtvrtý bederní obratel

L5

pátý bederní obratel

lig.

ligamentum

LPS

lékařská posudková služba

MHD

městská hromadná doprava

mm.

musculi (svaly)

mmHg

milimetr rtuťového sloupce

mmol/l

milimol na litr

MMSE

Mini-Mental State Examination

MR

magnetická rezonance

MSA-C

mnohotná systémová atrofie, cerebelární typ

MSA-P

mnohotná systémová atrofie parkinsonického typu

Na+

kation sodný

nm

nanometr

NPB

náhlé příhody břišní

NYHA

New York Heart Association

OAB

syndrom dráždivého měchýře

OSN

Organizace spojených národů

OZP

průkaz osoby se zdravotním postižením

pADL

personální běžné denní činnosti

PCI

perkutánní koronární intervence

PD

pánevní dno

PFN

proximální femorální hřeb

POTS

syndrom posturální tachykardie

PPA

primární progresivní afázie

PSP

progresivní supranukleární obrna

PFMT

trénink svalů pánevního dna

pH

vodíkový exponent

pN

pikonewton

PNF

proximální nitrodřeňový hřeb ve stehenní kosti

PNF

proprioceptivní neuromuskulární facilitace

RANKL

Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-β Ligand

RTG

rentgen

SACH

Solid Ankle Cushion Heel

SpO2

saturace krve kyslíkem

SUI

stresová inkontinence moči

TBC

tuberkulóza

TCM

tradiční čínská medicína

TEN

tromboembolická nemoc

TEP

totální endoprotéza

TF

tepová frekvence

TF klid

klidová tepová frekvence

TGF 1

autokrinní růstový faktor

TMT

techniky měkkých tkání

TNF

faktor nádorové nekrózy

TNF-alfa

faktor nádorové nekrózy alfa

TOT

antiinkontinenční páska

TP

průkaz osoby se středně těžkým funkčním postižením

tr.

tractus (dráha, oddíl)

TUG

Timed Up and Go test

TVT

tahuprostá vaginální páska

U3V

univerzita třetího věku

UI

inkontinence moči

UTI

infekce močových cest

UZ

ultrazvuk

VO2 Max

maximální spotřeba kyslíku

WHO

Světová zdravotnická organizace

ZP

zdravotní postižení

ZSS

zákon o sociálních službách

ZTP

průkaz osoby s těžkým funkčním postižením

ZTP/P

průkaz osoby se zvlášť těžkým funkčním postižením

ZŽP

základní životní potřeby

Okamžik příběhů

V jednom ze svých osmerkových sešitů Franz Kafka napsal: „Kdo se stará jen o budoucnost, je méně předvídavý než ten, kdo se stará jen o okamžik, neboť se nestará ani o ten okamžik, ale jen o jeho trvání.“

Současná doba se mnohem intenzivněji zajímá o celkové problémy lidského života, jeho samotné zkvalitnění v různých rovinách od technologií po kulturu a v neposlední řadě pochopitelně také o prevenci před některými negativními zdravotními záležitostmi v organismu člověka.

Právě v úvodu zmiňovaný okamžik a čas se promítá i do naší kulturní paměti, která mimo jiné souvisí s uchováváním památek, jako jsou literatura a výtvarné umění – činností, které zdánlivě nemají souvislost s tématem této publikace. Musíme si ale uvědomit, že život a jeho časová linie je u každého z nás naplněna vzpomínkami, podněty a obrazy, které se v ní promítají a svým způsobem nám dávají impulzy k jednání a vyhodnocování situací. Zároveň však existují různé druhy paměti. Jednou z takových jsou právě muzea, galerie a pamětní místa. Pochopitelně nedílnou součástí jsou také muzejní a galerijní depozitáře, zahrnující velké množství kulturní paměti. Najdeme v nich nekonečné množství lidských osudů, myšlenek, životů, vzájemných vazeb a tvůrčích podnětů.

Příběhy, které skládají mozaiku nejen uměleckých činů, ale i osobních kontaktů a setkání. O tom nakonec vypovídá jeden z příkladů, kterým je dopis1 Franze Kafky Julii Wohryzkové, zálepka pražské potrubní pošty z 18. 6. 1919, v němž si s ní domlouvá schůzku a dává zároveň přednost milované osobě před hodinou výuky cizího jazyka. Podobně se k nám ale chovají i další sbírkové předměty – rukopisy, poznámky, dopisy a jiné archiválie. Dostáváme v nich další rozměr vnímání souvisejícího s řadou podnětů v naší mysli. O těchto reflexích také vypovídají výstavy, na kterých jsou prezentovány další možné situace umělecké činnosti a vnímání veřejností. Pro které znamenají obohacení v uměleckém smyslu, ale i pochopení souvislostí jejich života, v předmětech uchovávajících otisky naší existence. Mohou přispívat i v jiném smyslu pomoci k rozvoji osobnosti i v obtížných okamžicích příběhů života.

Mgr. Zdeněk Freisleben,

ředitel Památníku národního písemnictví

1 Dopis/zálepka je uložen ve sbírce LA Památníku národního písemnictví. Citace použita z knihy Franz Kafka, Aforismy, vydané nakladatelstvím TORST, Praha 2008 (vydání třetí).

Předmluva

Knihu jsem pročetl jedním dechem. Již sám výběr autorů dává tušit kvalitu a toto tušení nezklamalo. V době absence opravdové učebnice pro obor Fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace toto dílo absentující učebnici plně supluje a navíc pak řeší otázky týkající se nejpočetnější klientely naší odbornosti – seniorské populace.

Naprosto dokonalá je teoretická část, vyčerpávajícím způsobem popisující fenomenologii stárnutí ve smyslu fyziologických i patologických procesů spojených s vyšším věkem. Nelze si ovšem nepovšimnout též praktických návodů péče o seniory včetně atraktivní kapitoly o využití tradičních technik.

Z hlediska zpracování i odborných kvalit nelze mít připomínek a knihu jen doporučuji všem zájemcům o tuto problematiku.

MUDr. Miroslav Procházka

1Stáří a společnost

Leoš Navrátil

Pod pojmem senior si představí jiný věk patnáctiletá gymnazistka (pro ni je to každý vyučující 40+), jiný svěží pětapadesátník zvažující uzavřít sňatek s o 30 let mladší ženou.

Dávno již neplatí „Senectus ipse morbus“, v překladu „Stáří samo je nemocí“.

Slovo senior je komparativ (neboli druhý stupeň) latinského slova senius a v překladu znamená starší. I když v latině jde o přídavné jméno, v češtině se transformovalo na podstatné jméno. Je obtížné stanovit, kdy se člověk stává seniorem. V šedesáti? V pětašedesáti? V okamžiku, kdy má nárok na starobní důchod? Proces stárnutí je značně individuální a závislý na řadě faktorů, z nichž některé můžeme ovlivnit, jiné jsou nám však dány a můžeme proti tomuto procesu bojovat jen stěží. Přitom v posledních letech se toto slovo stává stále oblíbenějším, a to zejména u žurnalistů nebo poskytovatelů sociálních služeb.

1.1Historie oboru gerontologie

Pojem senior je úzce spjat s pojmem gerontologie jako nauky o stárnutí a stáří. V první polovině 19. století se stal průkopníkem oboru internista prof. MUDr. Josef Hamerník (obr. 1.1), který v roce 1843 předložil děkanovi lékařské fakulty Karlo-Ferdinandovy Univerzity prof. MUDr. Leopoldovi Wanderovi, rytíři z Grünwaldu, žádost o povolení přednášek „O nemocech pokročilého věku s klinickými demonstracemi“. Se svým návrhem však neuspěl a dané problematice se již dále nevěnoval.

Obr. 1.1 Prof. MUDr. Josef Hamerník (1810–1887) (https://cs.wikipedia.org/wiki/Josef_Hamerník)

Obr. 1.2 Prof. MUDr. Rudolf Richard Eiselt (1881–1950) (http://biography.hiu.cas.cz/Personal/index.php/EISELT_Rudolf_Richard_28.3.1881-27.10.1950)

Až po více než osmdesáti letech po prof. Hamerníkovi ohlašuje od akademického roku 1925/1926 přednášky o chorobách pokročilého věku profesor vnitřního lékařství MUDr. Rudolf Richard Eiselt (obr. 1.2), pokračovatel slavného lékařského rodu. Během svého působení na 1. interní klinice lékařské fakulty Univerzity Karlovy byl v roce 1925 pověřen vybudováním oddělení pro nemoci stáří, které se pod jeho vedením transformovalo v roce 1929 na Kliniku pro nemoci stáří, jednu z prvních na světě. Zpočátku sídlila v chorobinci sv. Bartoloměje ve Vyšehradské ulici, od 1929 pak v nově vybudovaných Sociálních ústavech hl. m. Prahy (Masarykovy domy, dnes Fakultní Thomayerova nemocnice). Svou činnost ukončila v roce 1942, kdy byly ústavy zabrány pro lazaret Wehrmachtu (regulérní německá armáda). Po roce 1945 zde již nebyla klinika obnovena.

Přestože prof. Eiselt měl několik asistentů, jediným, který zůstal věrný gerontologii, byl doc. MUDr. František Tvaroh, CSc. (obr. 1.3), externí konziliář a akademický pracovník IV. interní kliniky Fakultní nemocnice I (dnes Všeobecná fakultní nemocnice).

Za zakladatele moderní gerontologie považujeme prof. MUDr. Vladimíra Pacovského, DrSc. (obr. 1.4), dlouholetého přednostu III. interní kliniky a děkana Fakulty všeobecného lékařství Univerzity Karlovy (dnes 1. lékařská fakulta UK). Zejména se zasloužil o zavedení gerontologie do pregraduální výuky i za uznání geriatrie jako samostatného lékařského oboru. Byl také spoluautorem první československé učebnice gerontologie (druhým byla MUDr. Hana Heřmanová, CSc.), která byla vydána v roce 1981 v tehdejším nakladatelství zdravotnické literatury Avicenum.

Obr. 1.3 Doc. MUDr. František Tvaroh, CSc. (1906–1991) (archiv autorů)

Obr. 1.4 Prof. MUDr. Vladimír Pacovský, DrSc. (1928–2011) (https://www.florence.cz/zpravodajstvi/aktuality/zemrel-prof-vladimir-pacovsky)

Z biologického hlediska je stárnutí nevyhnutelný proces, který začíná početím a končí smrtí. Geriatrie (klinická gerontologie) jako nástavbový lékařský obor se věnuje konečnému období života, kdy organismus postupně ztrácí své reparační schopnosti a je zvýšena náchylnost k řadě chorob, z nichž některé mohou být smrtelné. Jde o životní etapu, v níž dochází nejen k somatickým, ale i k psychickým změnám. Délka tohoto období je výrazně individuální, stejně jako zdravotní stav včetně kognitivních funkcí. Zásluhou lékařských věd se toto období prodlužuje a je cílem společnosti, aby bylo vyplněno odpovídajícím životním komfortem. Ten je dán nejen vůlí jedince, ale také podmínkami, které poskytne společnost.

Pojem geriatrie poprvé použil v New York Medical Journal (1909, 90: 358–359) americký lékař rakouského původu Ignatz Leo Nascher, M.D. (obr. 1.5). Při hledání vhodného názvu vycházel z řečtiny (gerón starý člověk, iatró léčím).

Obr. 1.5 Ignatz Leo Nascher, M.D. (1863–1944) (https://dicciomed.usal.es/creador/271)

S přibývajícím věkem se zvyšuje morbidita, psychická labilita, u některých jedinců strach nejen ze smrti, ale i z umírání, imobility a odkázání na pomoc jiných. Negativními faktory mohou být vědomí zhoršující se paměti, fyzické výkonnosti, geriatrická křehkost (frailty).

Situace seniorů se v průběhu staletí měnila v závislosti na společenském zřízení i jejich postavení. Zatímco v bohatších a vzdělanějších rodinách si nejstarší příslušník rodu zpravidla zachovával své výjimečné postavení až do konce života, u obyvatel, kteří byli závislí na fyzické práci, byli ti starší odkázáni na materiální podporu svých potomků (byli na tzv. výměnku), případně na dobročinnost sousedů (dožívali v tzv. pastouškách).

Teprve po roce 1945 zájem o spoluobčany v seniorském věku v civilizovaném světě stoupá. Důvodů je několik. Jedním je skutečnost, že v důsledku masových ztrát zejména mužské populace v produktivním věku v průběhu druhé světové války jsou zapojeni do obnovy zničeného hospodářství lidé – muži i ženy, kteří by za mírových podmínek byli dávno na odpočinku. Tuto skutečnost si uvědomili jako první sovětští lékaři v průběhu druhé světové války. Značná část obyvatelstva staršího 55 let byla odsunuta po napadení SSSR 22. června 1941 za Ural, kam také byla přesunuta z evropské části Sovětského svazu významná část průmyslových závodů. A právě na bedrech této generace ležela veškerá tíha zejména zbrojní výroby, která probíhala za velice těžkých podmínek. Bylo proto třeba této věkové skupině zajistit alespoň základní zdravotnickou podporu. Rehabilitační péče, která nevyžaduje výrazné finanční náklady a za války nedostatkové léky, byla metodou volby.

1.2Ageismus

Je nepřípustné, aby zdravotníci přisuzovali problémy starších pacientů podle jejich věku, nikoliv podle jejich skutečné nemoci, a k její léčbě pak nepřistupovali s odpovídající zodpovědností. Tím se dostáváme k pojmu ageismus, pod kterým je chápáno nežádoucí stereotypizování a diskriminace jednotlivců či skupiny lidí s ohledem na jejich věk. Vychází z přesvědčení o kvalitativní nerovnosti jednotlivých fází lidského životního cyklu, tedy příslušnosti k určité věkové skupině. Ageismus se projevuje ve všech sférách společnosti, ale nejčastěji bývá využíván pro vyřazování starších lidí z běžného života. Nejvíce je znát na trhu práce a ve zdravotnictví. Je spojen mimo jiné s řadou společenských předsudků vůči seniorům. Oproti jiným autorům jej nepovažuji za ideologii, ale za určitý názor jedince nebo skupiny. Pojem v roce 1968 poprvé použil Robert Neil Butler, M.D., gerontolog a psychiatr, který se věnoval především studiím o sociálních potřebách a právech seniorů a výzkumem zdravého stárnutí a demencí (obr. 1.6).

Obr. 1.6 Robert Neil Butler, M.D. (1927–2020) (https://www.college.columbia.edu/cct/archive/spring14/around_the_quads6)

Zdroje ageismu rozdělujeme na individuální, sociální a kulturní.

Neznalost biologického stárnutí navozuje u mnohých strach ze stárnutí a zejména ze smrti. U některých tato skutečnost navozuje pocit frustrace, která může vyústit až v agresivní chování. Se zvyšujícím se věkem se mohou měnit povahové vlastnosti, starší člověk bývá popudlivý či nedůvěřivý, nebo naopak věří všemu. Proti klientům mladšího a středního věku je zpravidla nezbytné mu vše trpělivě a opakovaně vysvětlovat, počítat s tím, že jeho kognitivní a psychické vlastnosti mohou být snížené. Chronologický věk není podstatný, je prokázáno, že lidé, kteří se věnují duševním aktivitám, si zpravidla zachovávají psychickou svěžest do vysokého věku.

1.3Fyzioterapeut a senior

Rehabilitace je obor, který musí více než řada jiných respektovat individualitu každého jednotlivce – a nemocní vyššího věku nejsou výjimkou. U převážné části populace pozorujeme rovnováhu mezi přibývajícím věkem a zhoršujícím se zdravotním i psychickým stavem. Ne všichni však jsou schopni si tuto skutečnost připustit, u některých pozorujeme trvalou nespokojenost, sebestřednost, častější depresivní stavy. Důsledkem mohou být častější, a přitom neoprávněné stížnosti. Zlepšující se pracovní podmínky, lékařská péče, vyšší vzdělání a odpovědnost za své zdraví zvyšují procentuální zastoupení seniorů, kteří prožívají tzv. aktivní stáří a nevyžadují žádnou mimořádnou zdravotní, a tedy ani rehabilitační péči. Při onemocnění mají zájem na rychlém návratu k plnohodnotnému životu. Na opačném pólu jsou naopak ti, u kterých mluvíme o patologickém stárnutí. To může nastat i dříve než v 65 letech. U těchto nemocných je rehabilitace náročná. Zpravidla nespolupracují, převažuje u nich neschopnost adaptace na nové životní podmínky, polymorbidita, demence nebo Alzheimerova choroba. Převažují osoby sociálně slabé (do starobního důchodu odcházejí předčasně a nejsou schopné přivýdělku), bývají dezorientované, někdy nejsou ani soběstačné.

Dnešní generace seniorů je značně heterogenní, a to nejen věkem, ale také přístupem k životu, pracovní aktivitou, která úzce souvisí s jejich sociálními jistotami, zájmem a přístupem k vlastnímu zdravotnímu stavu. Lze předpokládat, že tyto rozdíly se budou stále více, podobně jako nůžky, rozevírat. Fyzioterapeut se tak u seniorů setkává se širokou paletou funkčních stavů. Od jedinců, kteří si věk nepřipouštějí, přes zdatné a nezávislé klienty po zcela závislé (zdravotně nebo psychicky či oboje). Této skutečnosti musí přizpůsobit svůj přístup k nim. Zatímco u skupiny „nestárnoucích“ je jeho úloha spíše edukační a koordinační, u osob závislých je vyžadována trpělivost, klidné jednání, přívětivý přístup. Senioři, kteří si chtějí zachovat pozitivní přístup k životu a potřebnou vitalitu, jsou připraveni do svého zdraví i více investovat, a to včetně lázeňských pobytů.

Zdravotníci se musí při kontaktu se seniorem vyhnout předsudkům, které se vážou ke starší generaci a které považujeme za sociální zdroje ageismu. Zejména mladší se na seniory dívají s předsudkem jako na skupinu, která již není schopna zvládat moderní technologie, neumí využívat moderní techniku, spolehlivě řídit auto, nerozumí současným finančním tokům. A přitom mnohdy stačí k zařazení do ní pouze šedivé vlasy nebo nutnost používání hole. Zvyk oslovovat příslušníky starší generace „dědo“ nebo „babi“ dnes ze zdravotnického prostředí snad již vymizel.

1.4Senior ve společnosti

Varující je přístup části nastupující generace k seniorům. I když vývoj mezigeneračních vztahů lze na časové přímce jen obtížně objektivně posuzovat, lze jej alespoň částečně hodnotit podle literárních zdrojů, novinových článků, zvukových záznamů a s určitou korelací i podle vzpomínek pamětníků. Nesporně na tyto vztahy má vliv rozdílné prostředí, atmosféra dané doby a působení rodičů a prarodičů. Nemáme na mysli pouze vliv politických systémů – významnou roli hraje dostupnost materiálních potřeb. I toto může být příčinou mezigeneračních konfliktů, dokonce mluvíme o kulturních zdrojích ageismu. Nemalou roli navíc hraje část sdělovacích medií a některé sociální sítě, které tyto vztahy politizují, upřednostňují mladší, přičítají jim vyšší výkonnost, schopnost zacházet s novými technologiemi, nebojácnost uplatnit se v zahraničí. Dobu, kdy dnešní senioři studovali a pracovali, často zesměšňují. Dřívější úctu k nim bagatelizují a jejich potřeby znevažují. Důsledkem je nebezpečí, že v určitých sociálních skupinách mladých lidí to vede až ke slovní a někdy i k fyzické agresi.

Současně se stárnutím se čas subjektivně zkracuje. Den, týden, měsíc, rok jsou ve stáří pocitově kratší, než tomu bylo v dětství a v mládí. Oba jevy, zkracování prožívaného času a přibližování minulosti, jsou projevem komprimace času. K té dochází v interakci psychického a sociálního času s časem fyzikálním či chronologickým. Na počátku života jedince je čas budoucnosti a minulosti prázdný, existuje pouze přítomnost. Často se rovněž opomíjejí psychické změny dané tím, že řada starších lidí zažívá významné ztráty v rodině a mezi přáteli a v důsledku snížené fyzické a kognitivní kapacity také respektu ve svém okolí.

Je nutné si uvědomit, že péče o seniory bude vždy významným a zodpovědným úkolem vyspělé společnosti. K 31. prosinci 2019 žilo v České republice 2 131 630 obyvatel starších 65 let, tvořili tedy 19,9 % obyvatel. V převaze byly ženy, kterých žilo 1 233 653 (22,75 %), zastoupení mužů bylo jen 17,04 % (897 977 jedinců). Při naplnění všech předpokladů střední varianty projekce Českého statistického úřadu z roku 2018 se bude počet obyvatel ve věku 65 let každoročně zvyšovat. Do konce roku 2050 by se měl vyšplhat k počtu 3 097 000 (28,8 % populace), v roce 2058 bude ještě vyšší: má dosáhnout čísla 3 205 000, tj. 30 % z celkové populace (obr. 1.7). Z hlediska zdravotní péče bude významným předpokladem zvyšující se procentuální zastoupení spoluobčanů ve věku 85 let a starších.

Obr. 1.7 Předpokládaný vývoj počtu obyvatel ve věku 65+ a meziroční rychlost jeho růstu (v procentech) v letech 2018–2051 (zdroj: Český statistický úřad)

Narůstající procento seniorů v populaci přirozeně přináší zvyšující se počet jejich zastoupení jak ve zdravotnických, tak v sociálních lůžkových zařízeních. Je logické, že stejná situace je v ordinacích rehabilitačních lékařů, fyzioterapeutů, v rehabilitačních ústavech či v lázních. Této situaci se však zdravotní politika nedokáže v současné době plně přizpůsobit a kvalitní rehabilitační péče o tuto věkovou skupinu je stále považována za nadstandardní, takže pro větší část této věkové skupiny je z ekonomického hlediska obtížně přístupná. Přitom postižení pohybového aparátu se se stoupajícím věkem prohlubuje. Na jedné straně je snaha lékařů předepisovat léky nemocným ve vyšším věku obezřetně a existuje jejich oprávněná obava z následné polypragmazie, na druhé straně jsou těmto nemocným stále předepisována, místo účinné rehabilitační péče, analgetika a nesteroidní antiflogistika, která mohou mít řadu vedlejších účinků. Důvod je jednoduchý: rehabilitační péče hrazená ze zdravotního pojištění je omezená. Omezené jsou rovněž možnosti tolik doporučovaného aktivního pohybu, protože u starších lidí je zvýšené nebezpečí úrazu a je nutné respektovat rovněž další onemocnění, která jsou ve vyšším věku běžná.

Starší lidé se účastní a zapojují do života společnosti v řadě zemí, a to jak pracovně, tak v zájmových sférách. Jejich kupní síla ovlivňuje také ekonomiku. Posouvání hranice odchodu do důchodu a stále se zvyšující procentuální zastoupení pracujících důchodců, bez kterých se některá odvětví dnes neobejdou, i současný životní styl vedou k rychlejšímu vyčerpání fyzických rezerv. Proto musí společnost nastolit řadu opatření, která budou garantovat plnohodnotný způsob života a odpovídající možnosti relaxace, jež je ve vyšším věku pochopitelně delší a náročnější. Kalkulace, že finanční náklady spojené s náročnější rehabilitací budou přeneseny na seniory, je v rozporu s empatickou společností a je tedy nepřípustná. Nelze ani požadovat, aby péči o seniory zcela převzala rodina. Pro mnohé rodiny není možné tuto situaci zvládnout jak finančně, tak organizačně. Společensky nejnebezpečnější je gerontofobie, zejména pokud se objevuje v programech některých extremistických skupin. Právo na zdraví nezačíná ani nekončí v konkrétním věku, mají na něj právo všechny věkové kategorie i v pozdějších letech života.

Světová zdravotnická organizace (WHO) schválila na svém 69. shromáždění za účasti 3500 delegátů ze 194 členských států ve dnech 23. až 28. května 2013 jako jeden z klíčových materiálů „Globální strategii a akční plán pro stárnutí a zdraví na roky 2016–2020“ (Multisectoral action for a life course approach to healthy ageing: draft global strategy and plan of action on ageing and health). Dokument vznikl na základě iniciativy ředitelky WHO dr. Margaret Chan s vizí světa, ve kterém může každý člověk žít dlouhý a zdravý život. Podpora zdravého stárnutí a vytváření systémů reagujících na potřeby seniorů jsou nezbytné, aby tak každý měl svobodu volby být tím, čím chce být, a dělat to, čeho si cení. Dvěma hlavními cíli strategie jsou:

•na výzkumu a znalostech založené aktivity během pěti let s cílem podpory funkčního zdraví pro každého,

•do roku 2020 vytvořit podklady a partnerství, jež umožní realizovat „Dekádu zdravého stárnutí 2020–2030“.

Konkrétně potom:

•přijmout závazek podporovat zdravé stárnutí v každém státě,

•rozvíjet v každém věku přátelské prostředí,

•přizpůsobit zdravotní systémy potřebám seniorské populace,

•rozvíjet udržitelné a spravedlivé systémy poskytování dlouhodobé péče (domácí, komunitní, pobytové),

•zlepšit měření, sledování a výzkum v oblasti zdravého stárnutí.

Lze konstatovat, že celosvětová pandemie SARS-CoV-2 znemožnila objektivně vyhodnotit, jak jsou vytyčené cíle naplňovány. Je pravděpodobné, že WHO bude muset v následujících letech řešit jiné prioritní cíle.

Podceňování dané situace je v České republice patrné v grantové politice, kde podpoře projektů zaměřených na zvyšování kvality života seniorů je věnována minimální pozornost. Protože v tomto případě jde o mix zdravotní a sociální problematiky, neodpovídá odbornému profilu žádné grantové agentury. Jevy a procesy, které naplňují stáří, nemají pouze biologický charakter, ale také psychický, kulturní a sociální. Stáří není jen předmětem zkoumání biologie a medicíny, ale také psychologie, sociologie a ekonomiky. Výsledky získaných poznatků je nutné využít k posouzení, do jaké míry je kompletní řada služeb, které jsou pro starší lidi nezbytné, dostupné a efektivní, a jakou znamenají finanční zátěží pro jednotlivce a případně pro jejich rodiny. Stáří a senioři musí být předmětem multidisciplinárního a interdisciplinárního zkoumání.

Literární zdroje a doporučená literatura

[1] ČEVELA R., KALVACH Z., ČELEDOVÁ L. Sociální gerontologie. Praha: Grada Publishing 2012; 264 s.

[2] Global strategy and action plan on ageing and health. Genève: World Health Organization 2017; 46 s.

[3] MACHÁČKOVÁ K., HOLMEROVÁ I., et al. Aktivní gerontologie aneb jak stárnout dobře. Praha: Mladá fronta 2019; 248 s.

[4] PACOVSKÝ V., HEŘMANOVÁ H. Gerontologie. Praha: Avicenum 1981; 298 s.

[5] TOPINKOVÁ E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén 2005; 270 s.

[6] TVAROH F. Všichni stárneme. Praha: Avicenum 1984; 252 s.

2Pohybový systém avěk

Ivan Dylevský

2.1Fenomenologie pohybu

Pohyb je velmi mnohovrstevný amnohoznačný jev. Lze jej uchopit ijinak než tradiční deskripcí jeho zevního projevu, respektive analýzou jeho stavebních ařídicích (integrujících) mechanismů? Vnavazujícím textu vycházíme zlogiky dvou obecných předpokladů.

a)Život není trvání (bytí), ale nepřetržité povstávání struktury, tvarů afunkcí. Organický objekt, tj. tkáň, orgán nebo celý organismus, je proto vesvé podstatě historická kategorie. Kjeho pochopení iúplnějšímu popisu je nutné použít také adekvátní historický koncept, tj. koncept evoluční biologie, který je sjednocujícím principem všech biologických oborů včetně kapitol gerontologie ageriatrie.

b)Život je založen najednotě textu genetického zápisu ajeho interpretace. Stavební afunkční plán biologických objektů je kódován naúrovni atomů amolekul. Pochopení ainterpretace základních aspektů stavby afunkce pohybového systému proto většinou začínáme nasubmikroskopické amikroskopické úrovni, neboť „směrem dolů je spousta místa“, astárnutí není nic jiného než morfologická afunkční interpretace jednotlivých vývojových etap postnatální ontogeneze. Hranici „nahoře“ vytvářejí celostní pohybové projevy lidského těla ajeho segmentů. Jejich vymezení je věcí dohody oúčelnosti prováděné analýzy pohybového systému vrůzných časových kategoriích.

Ze všech, často značně protichůdných, myšlenkových konstrukcí vyplývá, že pohyb je považován zazákladní ontickou charakteristiku našeho světa (základní charakteristiku bytí živých struktur), základní atribut života azaesenciální vlastnost těla (organismu).

Pohyb je výslednicí (řešením) působení protikladných sil nebo tendencí. Charakter těchto protichůdných sil určují dva základní obecné znaky každého pohybu:

•pohyb je dynamická změna, vycházející znerovnováhy azasymetrie, a

•pohyb je vždy provázen strukturální změnou objektu.

Oba znaky jsou sice antropocentrické asilně redukcionistické, ale ikdyž vlastně schematicky oddělujeme dvě stránky jednoho procesu (pohybu), lze vymezené znaky metodicky využít.

Dynamická stránka pohybu otevírá studium orientovaného toku energie, látek ainformací achápe biologický objekt (organismus) jako termodynamický systém. Takový systém lze nejen charakterizovat stavovými veličinami, ale je možné sledovat rovněž orientaci toku informací, tj. řízení systému. Řízení pohybu je dynamická změna vycházející znerovnováhy systému. Je přitom lhostejné, jde-li opohyb intracelulární, celulární nebo pohyb makroorganismu.

Sdynamikou pohybu souvisí měřitelnost řídicích procesů ajejich účelnost. Není přijatelná všeobecná představa, že proces řízení pohybu biologických objektů (živočichů) nelze úspěšně měřit aže řízený typ pohybu je vždy účelově (cíleně) zaměřen.

Pro klinické vyšetření je sice možné přijmout určité zjednodušení, ale právě tak, jako je měřitelný transport mediátoru aktivované motorické dráhy (řízení), nelze zaúčelný považovat pohyb šestitýdenního lidského zárodku. Problém je především vdefinici „účelnosti“, tj. cíle pohybu. Účelnost můžeme chápat ijako reakci naiontovou nerovnováhu systému, například tkáně.

Strukturální změna (anatomická, morfologická) je vesvé podstatě pohyb vrelativně uzavřeném systému. Funkční astrukturální změny jsou pouze dvě tváře téhož procesu. Dokonalou syntézou dynamických astrukturálních změn je evoluce.

Informace je změna struktury azměna struktury je informací. Uvažovat o„funkčních“, tj. nestrukturálních nebo „předstrukturálních změnách“ jednotlivých komponent pohybové soustavy je samozřejmě možné azterapeutického pohledu snad ipřínosné, ale zobecného hlediska jde pouze opreferenci určité úrovně subjektivního pohledu napohyb, který je značně vzdálený „vědě založené nadůkazech“.

Spojmem informace úzce souvisí další pojem, totiž entropie. Entropie je měřítkem poruch systému. Obvykle je chápána jako veličina, která udává míru „neuspořádanosti“. Přesnější je považovat entropii zamíru „neurčitosti“. Čím vyšší je entropie systémů, tím je systém neuspořádanější – více neurčitý.

Informace je mírou uspořádanosti systému

Mezi entropií ainformací je inverzní vztah. Roste-li míra informace, klesá množství entropie. Vprůběhu času entropie „užírá informaci“. To znamená, že vkaždém otevřeném systému (lidském organismu) postupně narůstá entropie aklesá množství využitelné informace. Má-li být systém (například pohybový aparát) pourčitý čas udržován vhomeostatickém stavu, kterému říkáme život, musíme zajistit přísun energie, která alespoň zčásti ajen pourčitou dobu eliminuje růst entropie anásledný rozklad systému. Řízení informačních procesů odjejich recepce přes zpracování povytvoření odpovědi zabezpečuje také vpohybovém systému především nervový systém.

Proces stárnutí je projevem růstu entropie, tj. neuspořádanosti orgánových systémů. Funkční astrukturální změny jsou proto pouze dvě tváře téhož procesu. Zbiologického, tedy izmorfologického hlediska je stárnutí entropický proces trvající odvzniku organismu až dojeho zániku – smrti.

Vnewtonovské mechanice je pohyb chápán jako stav tělesa, něco, co je každému tělesu vlastní. Newton vpodstatě zrovnoprávnil pohyb aklid. Jeho klasická mechanika zkoumala jevy – pohyb, sílu avlastnosti mechanických strojů, makroskopických objektů aobjektů pohybujících se nízkou rychlostí. Vesvé kauzalitě vyvozovala klasická mechanika ze stejné příčiny stejné následky.

Mechanika živých soustav čili biomechanika přebírala zpočátku postuláty klasické mechaniky, aproto také první biomechanické texty vycházely zaplikačních možností mechaniky. Dnes je využití klasické mechaniky vbiologických systémech již značně limitováno.

Relativistická akvantová mechanika ananě navazující teorie neurčitosti, chaosu atd. ovlivnily biologické obory především vchápání pohybu nacelulární asubcelulární úrovni avprocesu řízení. Toto chápání je nutné implementovat také vefunkční morfologii pohybového systému vprocesu stárnutí.

Zvolili jsme způsob popisu pohybového systému, který se vztahuje kespecifickému zaměření publikace – využití rehabilitace vprocesu stárnutí. Hranicí textu „směrem dolů“ je celulární asubcelulární, tj. převážně organelová úroveň stavby pohybového systému. Vymezení „dolní“ hranice je samozřejmě účelové avýběr faktů je podřízen hlavnímu záměru při vymezení „horní“ hranice pohybu, tj. analýzy pohybového systému zpohledu jeho postnatálních vývojových proměn – pokud jsou známy amají vztah kprocesům, které označujeme výrazem anatome canus (anatomie stárnutí).

Textus conjunctivus – synopse

Pojivové tkáně vytvořily obratlovce. Výchozí tkání pro vývoj všech pojiv, tj. vaziva, chrupavky akosti, je embryonální vazivo mezenchym. Základním morfologickým znakem všech pojivových tkání je přítomnost velkého množství mezibuněčné hmoty, matrix, kterou produkují pojivové, metabolicky aktivní buňky, tj. různé typy -blastů a-klastů. Především vlastnosti této hmoty následně určují biologické imechanické vlastnosti jednotlivých typů pojiv aorgánů, vekterých matrix tvoří základní stavební komponentu.

Mezibuněčná hmota – matrix

Morfologické afunkční změny pohybového systému vprocesu stárnutí vyžadují poměrně detailní znalost stavby afunkce výchozího stavu jeho základních stavebních komponent. Navazující synopse představuje pouze určitou „propedeutiku“, jejíž znalost dovoluje dynamické chápání vývojových proměn, které považujeme za„stárnutí“.

Evoluce mezibuněčné hmoty

Vytvoření komunikačních kanálů je uvícebuněčných organismů existenční nutností pro zabezpečení mezibuněčné komunikace. Unejjednodušších vodních živočichů postačí kekomunikaci základní adhezní molekuly napovrchu buněk. Rostoucí velikost těla azvětšující se gravitační síly působící natělo přinášejí tři nové požadavky nakonstrukci živočišného těla: pevnost spojenou spružností aúčinnou látkovou výměnu navětší vzdálenost.

Matrix prostřednictvím kolagenu zabezpečuje pevnost tkáně, proteoglykany zajišťují její pružnost aadhezivní proteiny určují specifitu buněčného zakotvení vdané tkáni. Producenty uvedených látek jsou především vazivové buňky.

•Vazivové buňky jsou nejběžnější azároveň nejvýznamnější buňky pojiv. Vyskytují se vedvou formách, respektive vedvou funkčních stavech: jako fibroblasty afibrocyty.

Rozdíl mezi fibrocyty afibroblasty je sice především funkční, ale funkční stav buňky má pochopitelně svůj odraz vjejí subcelulární morfologii. Fibroblasty produkují základní předstupně vláken ibeztvaré mezibuněčné hmoty vaziva, tj. tropokolagen (předstupeň kolagenních aretikulárních vláken) aglykosaminoglykany (tvořící základ nevláknité mezibuněčné hmoty). Mohou také tvořit molekuly elastinu (základní komponenty elastických vláken) aprodukují též kolagenní základy retikulárních vláken.

•Mezibuněčná beztvará (amorfní) hmota, matrix je beztvará, různě viskózní až rosolovitá hmota produkovaná buňkami vaziva. Vyplňuje prostory mezi vazivovými buňkami avlákny ajejí fyzikální vlastnosti podmiňují mechanické chování jednotlivých typů pojivových tkání.

Představuje také informační systém, který je schopen detekovat, koordinovat avytvářet chemické signály.

Jak již bylo zmíněno, mezibuněčná hmota vznikla pod tlakem potřeby zajistit komunikaci uvnitř komplikovaného mnohobuněčného organismu. Strukturálně komplexní mezibuněčná hmota je schopna plnit jak komunikační funkce, tak zabezpečit mechanickou soudržnost tkání. Před asi 700 miliony let vznikl kolagen, jehož vlastnosti umožnily následný vznik různorodých stavebních tělních plánů. Kolagen je evoluční konstanta tkání, nebylo proto nutné jej vprůběhu evoluce výrazněji měnit. Mezibuněčná hmota má tři makromolekulární složky:

•nestrukturální glykosaminoglykany (GAG) aproteoglykany dodávající matrix gelovou strukturu,

•strukturální proteiny: kolageny aelastiny podmiňující pevnost apružnost tkání,

•multiadhezní glykoproteiny typu fibronektinu alamininu realizují vazbu buněk amezibuněčné hmoty. Chemický rozdíl mezi strukturálními anestrukturálními (multiadhezními) glykoproteiny spočívá vtom, že ustrukturálních glykoproteinů převládá vjejich molekule bílkovinná složka.

Anatomicky (morfologicky) je mezibuněčná hmota „beztvará“ aobtížně se studuje morfologickými metodami. Její charakteristika je proto převážně biochemická afunkční.

2.1.1Nestrukturální glykosaminoglykany

Nestrukturální glykosaminoglykany (GAG) tvoří velmi různorodou skupinu makromolekul obsahujících aminocukry. Vpřípadě proteoglykanů jsou aminocukry vázány naproteinové jádro.

Existuje pět hlavních skupin glykosaminoglykanů: chondroitin 4 a6 – sulfát, keratansulfát, dermatansulfát, heparansulfát akyselina hyaluronová.

Cukerné zbytky poskytují glykosaminoglykanům silné negativní náboje, nakteré se váže kation Na+. Osmoticky aktivní sodík vtahuje afixuje vmolekule GAG vodu. GAG jsou vtkáních proto silně hydrofilní apodmiňují turgor tkání. Tím, že proteoglykany vážou velké množství vody, regulují také zásoby vody vtkáních aumožňují difuzi vevodě rozpustných látek.

Hydratované molekuly glykosaminoglykanů zaujímají vevazivu velký prostor asvou viskozitou podmiňují soudržnost vaziva, tj. stabilizují jeho strukturu. Vytvářejí rovněž stavební bariéru proti průniku infekce afunkční prostředí pro látkovou výměnu vazivových buněk.

Kyselina hyaluronová

Kyselina hyaluronová je hlavní glykosaminoglykan mezibuněčné hmoty. Zmolekulárního hlediska je kyselina hyaluronová největší komponentou mezibuněčné hmoty – její molekula má až několik milionů daltonů. (Dalton, Da je jednotka pro určování hmotnosti molekul, atomů aiontů.) Je mimořádně hydrofilní ajiž při nízké koncentraci vytváří různě viskózní gel, jenž reguluje pohyb buněk. Brání adhezi aumožňuje tak migraci avkonečném důsledku idiferenciaci vyvíjejících se buněk. Defekt hyaluronové kyseliny nebo jejího receptoru vede kdiferenciačním poruchám, například při vývoji kloubních spojů.

Proteoglykany

Proteoglykany jsou makromolekuly složené zglykosaminoglykanů azproteinové molekuly, tvořící jádro. Proteoglykany tvoří dvě skupiny: velké – agrekany amalé – biglykany adekorin. Agrekany patří knejvětším molekulám lidského organismu. Například agrekan kloubní chrupavky má větší objem než bakteriální buňka adodává chrupavce mimořádnou odolnost při deformaci. Proteoglykany mají významné vazebné schopnosti nejen pro vodu, ale ipro signální molekuly typu růstových faktorů (například FGF). Vazbou fibroblastového růstového faktoru naproteoglykany vzniká tzv. syndekan.

2.1.2Strukturální proteiny

Strukturální proteiny tvoří především kolagen aelastin. Kolagen je hlavní „pevnostní“ bílkovinou tkání. Může být syntetizován řadou typů buněk, nejen buňkami pojivových tkání. Pro tvorbu kolagenu jsou typické tři bílkoviny: glycin (33,5 %), prolin (12 %) ahydroxyprolin (10 %). Polypeptidové řetězce jsou syntetizovány vendoplazmatickém retikulu příslušné produkční buňky (fibroblastu, chondroblastu aj.) Základní stavební podjednotkou kolagenu je tropokolagen – bílkovina tvořená třemi spirálovitě stočenými polypeptidovými řetězci. Odlišnosti vchemické stavbě některého ze tří řetězců jsou odpovědné zarozdílné vlastnosti daného typu kolagenu.

Hierarchie výstavby avzniku kolagenního vlákna je dost složitá. Molekuly tropokolagenu polymerují avytvářejí lineární protofibrily. Vendoplazmatickém retikulu buňky vzniklé protofibrily jsou následně vGolgiho komplexu obaleny membránou atransportovány ven zbuňky. Protofibrily se vmezibuněčném prostoru spojují vkolagenní mikrofibrily. Proces spojování je zhlediska syntézy kolagenu klíčový.

Vznik mikrofibril je závislý natvorbě vodíkových můstků ainterakcí mezi sousedícími protofibrilami. Vznik mikrofibril je katalyzován amoderován množstvím enzymů, kofaktorů, vitaminů, tkáňovou cirkulací amechanickým zatížením dané struktury.

Zmikrofibril se dalším spojováním tvoří kolagenní fibrily aze svazků kolagenních fibril se formují kolagenní vlákna. Kolagenní vlákna jsou příčně žíhaná (pruhovaná) speriodicitou 64 nm. Pruhování je výrazem uspořádání molekul tropokolagenu vsousedících protofibrilách. (Tmavé proužky obsahují více volných vazeb pro použité histologické barvivo.)

Multiadhezní glykoproteiny zabezpečují vzájemnou přilnavost, adhezivitu tkáňových buněk azajišťují ivazbu povrchu buňky amatrix. Vepitelu avpojivových tkáních jde především ofibronektin, laminin, chondronektin akolagen.

•fibronektin je hlavní auniverzální vazebný protein, který vzájemně spojuje buňky, vlákna imezibuněčnou hmotu,

•laminin fixuje epitelové buňky nabazální membránu,

•chondronektin zprostředkuje vazbu buněk chrupavky nakolagen II. typu.

2.2Geneze buněčných komponent pojiv

Elastogeneze

Výchozím buněčným elementem, ze kterého vznikají všechny základní buněčné stavební komponenty pojiv, je mezenchym. Mezenchymové buňky jsou nepravidelné hvězdicovité úvary vybíhající vdlouhé výběžky, kterými se pomocí nexů vzájemně spojují vprostorovou síť. Mají poměrně málo organel, rychle se dělí asnadno se diferencují nadalší buněčné typy. Jsou pluripotentní anepolarizované.

Bazální membrána je několik desítek nanometrů silná vrstvička specializované mezibuněčné hmoty. Tato vrstva odděluje buď skupiny buněk, nebo odděluje jednotlivé buňky odokolních struktur. Celý vývoj pohybového systému je vlastně sledem velmi přesně řízených interakcí různých subpopulací mezenchymových buněk skomplexní strukturou bazální membrány (blíže viz odst. 2.10.5).

Mezenchymové buňky jsou značně pluripotentní buněčnou populací. Základy jednotlivých buněčných řad, které ztéto populace vznikají, například kondenzáty budoucího chondrogenního, osteogenního nebo myogenního blastému, jsou sice determinovány geneticky, ale buňky jsou vprůběhu vývoje vystaveny působení řady tzv. epigenetických faktorů.

Mezi tyto faktory především patří tkáňové mikroklima, vytvářené hlavně cirkulací mezibuněčné tekutiny. Hustota buněk ovlivňuje místní oběh, atím modifikuje látkovou výměnu, zejména oxidativní procesy. Významné je také kolísání lokální iontové rovnováhy, která se vprůběhu růstu aobnovy tkání velmi dynamicky mění. Závažné jsou zřejmě ipiezoelektrické projevy buněčných kondenzátů, které jsou jedním zmožných mechanismů, jimiž je natkáňové úrovni biologicky realizován mechanický stres – pohyb. Piezoelektrický jev tak může být zdrojem diferenciačního impulzu, například při modelaci (obnově) základů kloubních konců kostí. Podle posledních zjištění přetrvávají mezenchymové buňky také vpostnatálním období života amohou se jako kmenové buňky účastnit především reparačních procesů vpohybovém systém. Jejich transformační potence ale vprůběhu života klesá.

Chondrogeneze

Chondroblasty jsou základní buňky diferencující (obnovující) se chrupavky. Vznikají pointerakci buněčného mezenchymového kondenzátu sbazální membránou nebo pointerakci kondenzátu sepitelem. Stoupající hustota buněk chondrogenezi postupně tlumí aprostorově omezuje. Typickým morfologickým jevem, který signalizuje počátek chondrogeneze, je ovalizace chondroblastů amístní produkce kolagenu II.

Zhlediska řízení chondrogeneze hrají klíčovou roli kostní morfogenetické proteiny (BMP). Jde orodinu růstových faktorů, zařazovaných také mezi mezibuněčné vazebné bílkoviny (ligandy). Účinek BMP je závislý najejich tkáňové koncentraci adobě, kdy mají působit. Efekt je regulován kladnou izápornou zpětnou vazbou.

Osteogeneze

Základními buňkami vevyvíjející se kostní tkáni jsou osteoblasty aosteoklasty. Vdospělé kosti tvoří oba typy buněk jen asi 25 % celkového objemu kostní tkáně, ale vevyvíjející se kosti je jich mnohem více. Kvantifikovat jejich zastoupení vrůzných stadiích vývoje kosti je zatím velmi obtížné anepřesné.

Osteoblasty svým vývojem navazují nachondrifikační proces blastému kosti. Gen osteogeneze Cbfa1 kóduje transkripční faktory zajišťující vkondenzátu blastému kosti diferenciaci osteoblastické linie buněk. Osteoblasty produkují kolagen Iinekolagenní kostní bílkoviny osteokalcin, osteonektin, proteoglykany asialoproteiny. (Pro všechny typy kostních bílkovin se používá též již poněkud archaický název „ossein“.)

Kolagenní anekolagenní proteiny tvoří asi 98 % objemu dospělé kosti. Tvorba kostní hmoty probíhá nerovnoměrně včase iprostoru. Ojedinělé údaje poskytují zhruba následující obraz. Jeden osteoblast plodu vetřetím trimestru, kdy se formuje asi 80 % kostní hmoty celého prenatálního období vývoje, vyprodukuje denně asi 1–2 mm3 bílkovin. Když tloušťka této vrstvičky dosáhne asi 20 μm, přestává osteoblast další bílkoviny produkovat azačíná jejich mineralizace.

Promoční faktory vedoucí kdiferenciaci osteoblastů akprodukci kostní matrix nejsou sice příliš známy, je ale známo, že proces osteogeneze velmi těsně souvisí svaskularizací. Mohutnější vaskularizace spojená shyperoxidací tkáně navozuje totiž vosteoprekurzorových buňkách syntézu tropokolagenu akolagenu ainiciuje tak celý osteogenetický proces. Nachondrogenezi má hyperoxidace naopak tlumivý vliv.

Chrupavka je postupně odbourávána osteoklasty ateprve potom nahrazována kostní tkání. První kostní tkáň se objevuje vsedmém týdnu (dlouhé kosti končetin) avosmém týdnu (některé kosti lebky) vývoje. Základní stavební jednotky kostní tkáně, tj. kostní buňky, kolagenní vlákna aamorfní mezibuněčná hmota, jsou sice udětské idospělé kosti stejné, ale anatomická makrostruktura dětské kosti se podstatně liší.

2.3Regenerační kapacita pojiv

Pojivové tkáně tvoří tři typy tkání: vazivová, chrupavčitá akostní. Mikroskopická morfologie pojivových tkání vykazuje některé společné stavební rysy, přestože se makroskopicky výrazně liší. Nejvýznamnějším společným znakem je společný původ (vznikají zmezenchymu) arelativně rozsáhlý mezibuněčný prostor vyplněný kolagenními, elastickými aretikulárními vlákny, adhezivními proteiny aintersticiální tekutinou. Patokineziologické procesy naznačené vtéto kapitole se týkají především těchto komponent pojiva. Hierarchicky výše pak stojí poškození orgánů, najejichž stavbě se pojiva podílejí. (Pozor napojmový rozdíl například mezi kostní tkání akostí.)

Vazivové tkáně, především tzv. řídké kolagenní vazivo, mohou být modelovým příkladem chování různých typů vazivových tkání. Klíčovou, tzv. fixní buňkou vaziva je fibroblast. Proměnlivou, tzv. volnou komponentou jsou různé typy bílých krvinek, plazmatické ažírné buňky. Fibroblasty zajišťují především látkovou výměnu mezibuněčné hmoty včetně tvorby kolagenních aelastických vláken. Volné typy buněk jsou součástí obranných mechanismů organismu.

Poruchy vtvorbě proteoglykanů, bazální membrány aadhezivních proteinů představují rozsáhlou skupinu chorobných jednotek spoměrně nejednotnou nomenklaturou abez možnosti kauzální terapie.

Fibroblasty jsou schopné transformace namyofibroblasty. Tento typ buněk je vybaven kontraktilním proteinem – aktinem, stejného typu, jaký je diferencován také vbuňkách hladké svaloviny. Jsou schopné idlouhodobé kontrakce. Transformace fibroblastů namyofibroblasty je předpokládána uonemocnění palmární aponeurózy Dupuytrenovou kontrakturou, respektive uLederhose syndromu, ukterého dochází ktrvalé přestavbě akontrakci plantární aponeurózy. Spontánní rediferenciace transformovaných buněk není léčebně možná.

Dalším produktem fibroblastů jsou jednotlivé složky mezibuněčné hmoty: vazivová vlákna, proteiny aintersticiální tekutina.

Závažnou genetickou poruchou tvorby kolagenu je onemocnění osteogenesis imperfekta. Vrozená porucha pevnostní struktury pojiv – kolagenních vláken vede komezení až ztrátě pevnosti kostí vohybu (tzv. křehké kosti). Mnohočetné zlomeniny usmrcují často již plod nebo jsou příčinou úmrtí vdětství. Vada je léčebně neřešitelná. Defekty tvorby kolagenních ielastických vláken vedou kevzniku Ehlersova-Danlosova syndromu, který se vyznačuje hyperelasticitou atrháním kůže, hypermobilitou kloubů azvýšenou křehkostí stěny dutých orgánů.

Regenerační kapacita vaziva je zobecného hlediska, až některé výjimky (genetické vady atuhé vazivo), poměrně velmi dobrá. Regenerace je stimulována především existencí různých typů progenitorových buněk vaziva adobrým cévním zásobením. Počet progenitorových buněk akapilarizace vazivových struktur podosažení 70 let výrazněji klesá.

Chrupavčité tkáně jsou, podobně jako tkáně vazivové, typické přítomností základních buněk – uchrupavky chondroblastů. Chondroblasty se rychle diferencují vchondrocyty, které produkují velké množství mezibuněčné hmoty. Chrupavka roste tzv. intersticiálním růstem, pojehož ukončení chondrocyty udržují množství mezibuněčné hmoty, ale dále se již nedělí.

Regenerační kapacita chrupavčité tkáně je poměrně malá. Ovýznamnější regeneraci lze mluvit pouze vdětství. Chrupavčité tkáně nemají vdospělosti dostatečné množství progenitorových buněk, které by představovaly významnější regenerační kapacitu. Limitujícím faktorem je také malé až absentující cévní zásobení.

2.4Textus muscularis striatus – synopse

2.4.1Geneze svalové tkáně

Myoblast → myotuba

•dystrofin – bílkovinu vznikajícího cytoskeletu,

Myotuba → sval

2.5Morfogenetický význam pohybu

Fibrilogeneze apohyb

2.6Regenerace atransplantace kosterního svalu