Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Jirka Mačák, CSc., prof. MUDr. et PhDr. Jana Mačáková, CSc.

PATOLOGIE
3., doplněné a přepracované vydání

Autoři:
Prof. MUDr. Jirka Mačák, CSc., Ústav klinické a molekulární patologie a lékařské genetiky Lékařské fakulty Ostravské univerzity v Ostravě a Fakultní nemocnice Ostrava
Prof. MUDr. et PhDr. Jana Mačáková, CSc., Ústav fyziologie a patofyziologie Lékařské fakulty Ostravské univerzity v Ostravě

Recenze:
Prof. MUDr. Ctibor Povýšil, DrSc., Ústav patologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2022
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2022
Fotografie na obálce (zleva doprava): mezoteliom pleury v reakci s monoklonální protilátkou HBME-1; Reedové-Sternbergova buňka po aplikaci protilátky LMP-1 (upraveno autorem); histologický obraz neuroendokrinního tumoru plic G1, barveno hematoxylinem-eozinem

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8634. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Kresby Ivana Perůtková, fotografie v barevné příloze archiv Ústavu klinické a molekulární patologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci
Obrázky 90a–d, 107a–c a 115 překreslila podle nákresů autora Jana Řeháková, DiS.
Počet stran 368 + 20 stran barevné přílohy
1. vydání, Praha 2022
Vytiskla tiskárna PBtisk a.s., Příbram

Za podporu vydání knihy děkují autoři a nakladatelství Regionálnímu centru Olomouc s.r.o. a firmě EVIDENT Europe GmbH (Olympus)

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-6621-3 (ePub)
ISBN 978-80-271-6620-6 (pdf)
ISBN 978-80-271-3507-3 (print)

Poděkování

Autoři děkují MUDr. Elišce Hostinské
z Porodnicko-gynekologické kliniky LF UP a FN Olomouc
za pomoc při koncipování kapitoly 19.

1Úvod

1.1Obsah předmětu patologie

Patologie (z řeckého pathos – choroba a logos – nauka) je nauka o chorobných pochodech a změnách v lidském těle. Zkoumá poškozené tkáně i jednotlivé orgány a hodnotí jejich vztah k příznakům nemoci pozorovaným zaživa; zajímá se o příčinu onemocnění (etiologie) i o mechanismus, kterým k onemocnění dochází (patogeneze), o morfologické změny buněk a orgánů a o význam těchto změn pro jejich funkci.

Patologická fyziologie (patofyziologie) se zabývá změněnými funkcemi poškozeného orgánu nebo organismu. Patologie patří mezi základní lékařské obory. Poznatky z patologie se uplatňují ve všech klinických oborech, ale významný je i její přínos při stanovení diagnózy pacientů, kteří přicházejí na klinická pracoviště. Patolog v některých oborech (nefrologie, hepatologie) určuje již z biopsie ledvin nebo jater druh onemocnění, tzn. hotovou diagnózu (biopsie – mikroskopické vyšetření tkání živého těla).

Patologie se dělí na část obecnou a speciální. Obecná patologie pojednává o základních patologických procesech v buňce a ve tkáních. Při výkladu speciální patologie se užívá pojmů převzatých z obecné části bez jejich opětovného vysvětlování. Speciální patologie popisuje poškození a chorobné stavy v určitých orgánech či systémech orgánů (jako je oběhový systém, trávicí systém atd.). Před výkladem vlastní problematiky oboru patologie je nutné stručně osvětlit několik základních pojmů z klinické praxe. Při vyšetřování pacientů si musí lékař všímat určitých příznaků, symptomů. Soubor současně se vyskytujících příznaků tvoří syndrom.

Symptomy a syndromy mají svůj původ v morfologických či funkčních změnách tkání a orgánů, některé symptomy nesou jména význačných patologů, např. symptom Virchowův (Virchow byl významný německý patolog světového jména, který žil v letech 1821–1902) – při karcinomu žaludku jsou metastázy v jedné nebo několika lymfatických uzlinách nad levou klíční kostí.

Nefrotický syndrom (z řeckého nephros – ledvina) se vyskytuje u některých onemocnění ledvin. Syndrom tvoří několik symptomů: (1) proteinurie – bílkovina v moči, (2) hypoproteinemie – snížení množství bílkovin v krvi, (3) hyperlipemie – zvýšené množství lipidů v krvi, (4) otoky.

Diagnóza – znamená rozeznání a pojmenování nemoci pacienta. Stanovení diagnózy provádí z funkčních zkoušek klinický lékař, z odebraných buněk a tkání pacienta patolog.

Etiologie – nauka o příčinách vzniku nemoci.

Patogeneze – pojednává o vzniku a vývoji nemoci.

Prognóza – pravděpodobný další průběh onemocnění. Prognózu stanoví klinický lékař, ale i patolog se vyjadřuje k průběhu nemoci a její závažnosti, např. u nádorových onemocnění.

Terapie znamená stanovení léčby nemocného. Kauzální terapie ovlivňuje příčinu onemocnění. Symptomatická terapie zmírňuje jednotlivé symptomy, nikoli příčinu nemoci.

1.2Uplatnění patologie v praxi

Na odděleních patologie, která jsou ve všech větších nemocnicích, se provádějí pitvy zemřelých v daném zdravotnickém zařízení, bioptická a cytologická vyšetření. Ukazuje se, že v posledních letech počet pitev celosvětově klesá. Příčiny poklesu souvisejí mj. také se zlepšující se kvalitou vyšetřovacích metod, neboť ty mnohdy vyřeší diagnostické nejasnosti vyskytující se za života pacientů. V některých případech se k pitvě z různých důvodů záporně stavějí příbuzní zemřelého. Kromě objektivního zhodnocení všech zkoumaných orgánů a potvrzení či doplnění klinické diagnózy má pitva i kontrolní úlohu, zvláště u pacientů, kteří se podrobili operačnímu výkonu a různým invazivním vyšetřovacím postupům. Naproti tomu počet bioptických a cytologických vyšetření spíše narůstá.

1.3Základní dokumenty na oddělení patologie

U každého zemřelého pacienta, který je pitván, se zhotovuje pitevní protokol. Stručná diagnóza se hned po pitvě zaznamená do listu o prohlídce zemřelého. List musí být vystaven každému zemřelému. Pitevní protokol stanoví konečnou klinicko-patologickou diagnózu, která se skládá z několika částí:

■hlavní onemocnění (základní onemocnění)

■komplikace, které z této nemoci vyplývají, a další závažná onemocnění

■příčina úmrtí

■vedlejší onemocnění

Patologické změny v orgánech jsou popsány a doloženy histologickým rozborem vzorků tkání odebraných při pitvě (to označujeme jako nekroptické vyšetření – mikroskopické vyšetření tkání mrtvého těla). Patolog každý protokol zakončí posouzením shody mezi klinickou diagnózou a patologickým nálezem, tedy tzv. klinicko-patologickou epikrízou (úsudek o nemoci). Případy složité, nejasné a zajímavé po odborné stránce se dále řeší na klinicko-patologickém semináři.

Pro bioptické vyšetření je nutná bioptická průvodka. Tkáně, které se posílají k vyšetření, doprovází bioptická průvodka s označením základních údajů o pacientovi, včetně rodného čísla a základních klinických dat. Nezbytné je stručné sdělení o klinickém průběhu onemocnění pacienta a klinická diagnóza. Po prohlédnutí histologického preparátu v mikroskopu patolog stanoví diagnózu. Určí také kódové číslo diagnózy pro počítačové zpracování.

1.4Odběr tkání pro bioptické vyšetření

Počet pracovišť, která odebírají tkáně pro bioptické vyšetření, se stále rozšiřuje. Moderní přístroje a vyšetřovací metody mohou poměrně přesně lokalizovat chorobný proces a pak buď operativním zákrokem, nebo pomocí speciálních nástrojů je tkáň odňata. Tkáně se získávají různými způsoby:

■operace – větší části tkáně, části orgánů nebo celé orgány chirurg napřed popíše do operačního protokolu, popř. označí místo, které požaduje vyšetřit; makroskopický popis se následně provede i na odděleních patologie, kam jsou tkáně odesílány; orgány a tkáně se změří, event. zváží

■samovolné vyloučení – v některých případech dojde k vyloučení tkání z dutých orgánů těla; pacienti přicházejí s částmi tkání, které vyšly z těla přirozenou cestou (kašel, smrkání, stolice, moč, krvácení z rodidel)

■probatorní excize (zkusmé vyříznutí) – při nejasném onemocnění pomůže vynětí části ložiska a jeho histologické zhodnocení

■probatorní punkce (zkusmé nabodnutí), např. ledvin, jater – punkce se provádí širší jehlou, kterou se nabodne vyšetřovaná tkáň; část tkáně, která zůstane v jehle, se mikroskopicky hodnotí

■kyretáž – výškrab; kyretou se seškrábne sliznice a kousky tkání z některých dutin (např. výškrab děložní sliznice, zvukovodu, nosohltanu nebo chorobného ložiska v kosti)

■endoskopická excize – tyto odběry se provádějí převážně na endoskopických pracovištích ve větších nemocnicích; používají se fibroskopy, které mohou velmi podrobně prozkoumat většinu trávicí trubice, dýchacích cest, močových cest a pomocí přídatného zařízení cíleně odebrat změněnou část sliznice (obr. 1)

Obr. 1 Některé způsoby získávání tkání pro bioptické vyšetření

1.5Způsoby zasílání a zpracování tkání

Jak již bylo řečeno, každý odebraný vzorek musí mít bioptickou průvodku. V některých případech se odebírají nefixované tkáně na specializovaná vyšetření, např. molekulárněbiologická a cytogenetická. Vždy bychom měli dbát na to, aby pro histologické vyšetření byla užita reprezentativní část odebrané tkáně. Tkáň se ihned po odběru ponoří do nádoby s fixační tekutinou. Na nádobě musí být uvedeno jméno a příjmení pacienta, oddělení a klinika, které tkáně odesílají. Fixace má zamezit rozkladu buněk a tkání. V každé buňce je totiž množství účinných enzymů, které po odumření buňky způsobují její fermentativní rozklad.

Pro běžný způsob fixace se používá 10% formalin, který se připravuje z formaldehydu. Do lékáren je dodáván ve 40% koncentraci. Zde se formaldehyd ředí vodou v poměru 1 : 9, takže vzniká 4% formaldehyd, kterému se říká 10% formalin. Na četných pracovištích se používají i koncentrovanější roztoky. Formaldehyd dráždivě páchne a jeho výpary jsou zdraví škodlivé. Manipulace s formalinem by se měla provádět v digestořích nebo v odvětrávaných prostorách. Pro fixaci musí být použito dostatečné množství fixační tekutiny. Optimálně se požaduje deseti- až dvacetinásobek objemu fixované tkáně. Důležitá zásada je, aby z těla odebrané tkáně byly fixovány ihned. Zabrání se tím oschnutí a autolýze, která v teplých místnostech postupuje rychle. Menší částice tkání se fixují poměrně snadno v krátkém časovém úseku. Do velkých orgánů a tkání proniká fixační tekutina pomalu a umožňuje autolýzu. Dbáme, aby pH fixačního roztoku bylo neutrální.

V některých případech je obtížné tuto zásadu dodržet, ale ti, kteří mají tyto věci na starosti, musí vědět, že správně a dobře fixovaná tkáň je základním předpokladem dobrého konečného výsledku. Zdravotničtí pracovníci by si měli uvědomit, že fixací tkáň ztuhne v tom stavu, v jakém ji do nádoby dáme. Nádoba musí mít proto široké hrdlo, aby se tkáně po fixaci daly bez větších obtíží vyjmout. Některé tkáně jsou obdařeny vazivovým pouzdrem, kterým fixační tekutina proniká obtížně. Navíc mohou obsahovat takové množství tekutiny, že se jí fixační roztok znehodnotí. Sestra by měla požádat lékaře, aby rozříznutím velkého bloku tkáně umožnil fixaci v hloubce. Menší, ploché částice, které by se (volně uloženy) mohly zkroutit, před fixací položíme na kousek tužšího papíru.

Pro vyšetření tkání elektronovým mikroskopem se užívá glutaraldehydová fixace. Aby se tkáň dobře fixovala, musí být rozdělena na malé kousky zhruba velikosti 1 mm3. Na rozdíl od formalinu, ve kterém mohou být tkáně uloženy i několik roků, glutaraldehydová fixace je omezena na hodiny (správný způsob zasílání a některé nesprávné způsoby jsou uvedeny na obrázku 2).

Obr. 2 Zasílání tkání pro bioptická vyšetření: a – správná fixace, fixační tekutiny je dostatečné množství, tkáň v ní plave, b, c, d – nesprávná fixace (b – fixační tekutiny je málo, část tkáně není ponořena, c – tkáň je přilepena ke stěně zkumavky mimo fixační tekutinu, d – zkumavka je pro tuto tkáň nevhodná, fixační tekutiny je málo)

Zásadou je, že materiál musí být uložen do předem označené nádoby ihned. Jinak se vystavujeme nebezpečí záměny materiálu.

V situacích, kdy operující lékař nemá jistotu, o jaký patologický proces jde, provádíme tzv. peroperační vyšetření. Pomocí kryostatu se tkáň zmrazí, čímž se umožní provést tenký řez mikrotomem. Patolog může prohlížet preparáty za několik minut a výslednou diagnózu sdělit operatérovi.

1.6Postup dalšího zpracování materiálu

Po fixaci tkání (zpravidla to bývá 15–24 hodin, u menších vzorků stačí kratší doba) formalinem se tkáně blokují (přikrojují). Při blokování se větší části tkání nebo orgány změří a zváží. Především patologické změny se podrobně popíší. Z větších kusů se odebere několik menších kousků (bloků, velikosti asi 1,5 × 1 × 0,5 cm), které se dále zpracovávají ve speciálním přístroji. Zde dochází k odvodnění tkání a nakonec k jejich prosycení roztaveným parafínem. Takové parafínové bloky se krájejí mikrotomem na velmi tenké plátky tloušťky 5–7 μm (mikrometrů). Ty se natahují na podložní skla. Na nich se tkáň odparafinuje a pak barví, většinou hematoxylinem-eozinem. Po obarvení se preparáty uzavírají (montují) do kanadského balzámu a přikryjí se krycím sklíčkem. Preparát se očísluje a může se prohlížet mikroskopem. Po vyšetření se preparáty zakládají do archivu. Laboratorní práce vyžadují vysokou kvalifikaci a odpovědnost laborantek. Soustředěnost při práci zabrání záměně materiálu, což může mít nedozírné důsledky pro nemocné.

1.6.1Imunohistologické a molekulárněbiologické metody

Imunohistologické metody (obr. 3) pracují na principu reakce antigenu s protilátkou. Tyto metody se mohou užít i na formalinem fixovaných tkáních. Antigen ve tkáních reaguje s protilátkou, která je označena fluorochromem nebo např. křenovou peroxidázou. Fluorochrom můžeme pozorovat ve fluorescenčním mikroskopu. Výsledný barevný efekt u protilátek s křenovou peroxidázou můžeme pozorovat ve světelném mikroskopu.

■přímá imunofluorescenční metoda – tato metoda se nejčastěji používá na nativní (formalinem nefixované) preparáty; na sklíčko s řezem napipetujeme protilátku označenou fluorochromem a výsledek barevné reakce pozorujeme ve fluorescenčním mikroskopu

■nepřímá imunofluorescenční metoda – průběh je obdobný; primární protilátka není značená; teprve druhá (sekundární) protilátka, která reaguje s primární protilátkou, je značená fluorochromem či křenovou peroxidázou; tato metoda se používá u tkání fixovaných formalinem

■avidin-biotinová metoda – v současné době se běžně používá nepřímá avidin-biotinová metoda; na sekundární protilátku s biotinem se naváže avidin označený křenovou peroxidázou; vznikne avidin-biotinový komplex; průkaz křenové peroxidázy se provádí několika způsoby, např. pomocí 3,3’-diaminobenzidintetrachloridu; výsledná barevná reakce je stálá (na rozdíl od imunofluorescenčních metod)

■metoda in situ hybridizace – umožňuje identifikaci specifických sekvencí nukleových kyselin in situ (v genech buněk histologických či cytologických preparátů); používají se značené sondy, které se naváží (hybridizují) s komplementárními úseky DNA nebo RNA; metoda umožňuje identifikovat např. polohu genů na chromozomu, geny virů, proteiny nebo onkogeny; sondy (sekvence nukleových kyselin) mohou být značeny fluorochromem a pozorování pak provádíme pomocí fluorescenčního mikroskopu; tato metoda se nazývá fluorescenční hybridizace in situ (FISH)

■polymerázová řetězová reakce (PCR) – metoda umožňuje klonování fragmentů DNA a jejich identifikaci např. elektroforézou; klonování (množení) probíhá v tzv. termocyklerech; po rozpletení dvoušroubovice DNA se používají primery (uměle připravené krátké oligonukleotidové řetězce, které obsahují zhruba 18–30 bází); primery, nukleotidy a DNA polymeráza vytvoří na matricových řetězcích DNA řetězec nový; opakovaným odštěpením těchto řetězců s následnou novou polymerací dochází k vytvoření velkého množství fragmentů DNA definované délky (obvykle desítky až tisíce nukleotidů), které prokazujeme výše uvedenou elektroforézou, Southernovou hybridizací a stanovením sekvence DNA

Obr. 3 Schematické znázornění imunohistologických metod: a – přímá imunofluorescenční reakce, b – nepřímá imunofluorescenční metoda, c – avidin-biotinová metoda (ABC metoda) (UV – po ozáření ultrafialovým zářením dochází k fluorescenci protilátkou označeného místa, 1 – primární protilátka značená fluorochromem, a – antigen, 2 – sekundární protilátka značená fluorochromem po ozáření ultrafialovým světlem fluoreskuje, 3 – sekundární protilátka je značená biotinem, který má silnou afinitu k avidinu, 4 – na avidin-biotinový komplex je navázána křenová peroxidáza [prázdné kroužky], kterou v řezech prokazujeme)

Ve větších ústavech patologie vznikají oddělení molekulární biologie a cytogenetická oddělení. Zde se vyšetřují především nádorové tkáně. Výsledky vyšetření pomáhají nejen v diagnostice, ale i v terapii.

1.7Cytologické vyšetření

Význam cytologických vyšetření má vzestupnou tendenci. Od počítání krvinek v periferní krvi v nedávné minulosti se přešlo k odběru buněk a skupin buněk téměř ze všech orgánů a tkání.

Velmi šetrný odběr buněk nebo malých částeček tkáně se provádí pomocí tenkojehlové aspirační metody. Moderní zobrazovací metody dovolují odběr pomocí této jehly i z hluboko uložených tkání a orgánů.

Cytologická metoda má tu výhodu, že málo zatěžuje pacienta, může se provádět ambulantně a výsledek vyšetření se dozvíme týž den. Metoda není závislá na nákladném přístrojovém vybavení (až na mikroskop). Pro cytologické vyšetření odebíráme buňky nebo skupinky buněk, např. nabodnutím tenkou jehlou a jejich nasátím do jehly či stříkačky, otiskem tkáně na podložní sklíčko. Větší množství tekutin zpracováváme v tzv. sedimentačních komůrkách (obr. 4). Vlivem gravitace klesnou rozptýlené buňky v tekutině na podložní sklo. Ještě výhodnější je použití cytocentrifugy. Na principu centrifugy jsou založeny přístroje známé pod názvem „Cytospin“, které jsou v současné době velmi rozšířené v cytologických laboratořích. Pro znázornění buněk se používá Giemsovo barvení. V gynekologické cytologické praxi užíváme barvení podle Papanicolaoua.

Obr. 4 Sedimentační komůrka. Buňky v tekutině klesají na podložní sklo, které tvoří dno komůrky.

1.8Mikroskopy a průtoková cytometrie

Mikroskopy jsou přístroje, které patolog používá každodenně. I na jejich kvalitě závisí přesná a správná diagnóza. Většinou jsou k dispozici tři typy mikroskopů: světelný, elektronový transmisní a fluorescenční. Ten se vyrábí buď jako samostatný přístroj, nebo současně spolu se světelným mikroskopem. Patolog občas používá i polarizační mikroskop, stereoskopický mikroskop, mikroskop s fázovým kontrastem a konfokální mikroskop, což je zvláštní typ fluorescenčního mikroskopu.

Světelný mikroskop

Kvalitní světelný mikroskop patří k běžným přístrojům na odděleních patologie. Světelný mikroskop zvětšuje předměty soustavou čoček, elektronový mikroskop má čočky elektromagnetické. Rozlišovací schopnost a maximálně použité zvětšení závisí na vlnové délce světla. Nejmenší vzdálenost dvou objektů, které může světelný mikroskop rozlišit, je 200 nm (1 nm = 10–9 m, což je jedna miliardtina metru). Nejlepší mikroskopy dosahují zvětšení 1500×. Tkáně pro světelnou mikroskopii se fixují formalinem. Mohou v něm zůstat dlouho (dále viz kap. 1.6).

Elektronový mikroskop

Elektronový mikroskop je běžnou výbavou ústavů patologie ve FN. Jak již bylo uvedeno, tento typ mikroskopu používá elektromagnetické čočky. Vlnová délka elektronů je mnohem menší než vlnová délka světla. Mikroskop dosahuje rozlišení až 1,2 nm a maximální zvětšení 1 000 000×. Tkáně pro vyšetření v elektronovém mikroskopu se fixují glutaraldehydem a následně oxidem osmičelým. Fixace glutaraldehydem je omezena na několik málo hodin. Po dalším zpracování se materiál zalévá do pryskyřic, které tkáň prosytí a ztvrdnou. Krájení malých bločků probíhá na ultramikrotomech.

Fluorescenční mikroskop

Fluorescence je fyzikální jev, při kterém molekuly některých látek absorbují ultrafialové záření a část energie ve velmi krátké době vyzáří do okolí v podobě viditelného světla o delší vlnové délce. Jedním z důvodů častého využití tohoto mikroskopu je citlivost metody. Fluorescence může být detekována již při velmi malých koncentracích. Při pozorování mikroskopem, který má speciální optiku, vidíme jasný svítící signál na černém pozadí. Nejčastěji se používá při biopsiích ledvin nebo jiných nativních tkání.

Průtoková cytometrie (flow cytometry)

V některých větších ústavech patologie používají průtokovou cytometrii u tzv. tekutých tumorů. Jde o leukemie a lymfomy. Buňky se označí protilátkou nebo i více různými protilátkami s fluorochromem, přístroj pomocí ultrafialového paprsku rozsvítí buňky s fluorochromem a dovede je i přesně spočítat. Tímto přístrojem nemůžeme posoudit strukturu tkáně (pracujeme s jednotlivými buňkami), můžeme ovšem zjistit klonalitu nádorových buněk.

2Nemoc ajejí příčiny

Nemoc má řadu definicí. Vždy platí lapidární věta, že nemoc je porucha zdraví. Podle významného českého patologa prof. H. Šikla (1888–1955) je nemoc ztráta celovztažného (integrovaného, harmonického) uspořádání organismu. Ztráta celovztažného uspořádání znamená, že porucha či onemocnění jednoho orgánu lidského těla způsobuje onemocnění celého organismu. Je nutné mít na paměti, že existují ipsychické poruchy, duševní nemoci, které se neprojevují změnami mozkové tkáně. Nemoc může probíhat mnoha způsoby.

Někdy se porucha orgánů neprojeví vběžných životních podmínkách, ale až při fyzické či psychické zátěži, vidíme pokles výkonnosti organismu nebo objektivně zjistitelné odchylky. Tomuto stavu říkáme relativní zdraví. Tak třeba toxické poškození jater ualkoholiků se vběžném životě neprojeví. Po zátěži fyzické či psychické dojde ke zhoršení biochemických parametrů. Některé způsoby průběhu nemoci jsou uvedeny na obrázku 5.

Obr. 5 Způsoby průběhu onemocnění

Akutní onemocnění trvá zpravidla několik dnů či týdnů. Chronické onemocnění probíhá měsíce aroky. Klinické příznaky nemusí být výrazné. Mohou se objevovat období bez příznaků (např. uchronické apendicitidy nebo cholecystitidy), může však dojít knáhlému zhoršení stavu pacienta – recidivě. Zhorší se jak osobní (subjektivní), tak věcné (objektivní) příznaky.

Smrt pacienta může nastat vkterékoli fázi onemocnění. Akutní onemocnění může vést kúplnému vyléčení bez jakýchkoli stop po předchozí nemoci. Vyléčení snásledky (neúplné zdraví) zanechá stopy, okterých pacient nemusí vědět, např. změna epitelu sliznic dýchacích cest po proběhlém zánětu (obr. 6), anaopak se projeví změny zjevné (např. amputace nohy).

Obr. 6 Změna epitelu dýchacích cest: a– normální víceřadý cylindrický epitel sřasinkami, b – vpravé polovině je epitel přeměněn ve vícevrstevnatý dlaždicový epitel srohověním

2.1Příčiny onemocnění

2.1.1Fyzikální příčiny nemocí

2.1.1.1Vlivy mechanické

Trauma

Poranění. Většina traumatických onemocnění současné doby vzniká vsouvislosti sautomobilovou dopravou. Patří sem iúrazy vzniklé vzaměstnání (vprůmyslových odvětvích, dolech atd.). Závažnost těchto poranění závisí na intenzitě síly, která na tělo působí, na části těla touto silou zasažené ana komplikacích (např. druhotné krvácení, infekce).

2.1.1.2Vlivy termické

Poškození organismu mohou vyvolat teploty vysoké inízké.

Vysoká teplota

Combustio

Vysoká teplota vyvolává popáleniny, vlhké teplo (pára) způsobuje opařeniny. Odborný název pro obojí je combustio. Závažnost závisí na výšce teploty, době působení arozsahu postižení povrchu těla. Stupně popálenin:

■I. stupeň – zčervenání zasaženého místa (erytém)

■II. stupeň – tvorba puchýřů

■III. stupeň – odumření tkáně – nekróza

■IV. stupeň – zuhelnatění – ohoření tkání

Změny na kůži jsou znázorněny schematicky na obrázku 7.

Obr. 7 Změny vkůži při popálenině: a– překrvení cév ve škáře při I. stupni, b – odloučení pokožky od škáry atvorba puchýře při II. stupni, c – nekróza povrchových vrstev azánět při III. stupni, d – zuhelnatění při IV. stupni

Před popálením je nutné chránit především malé děti, které začínají poznávat svět adosud se súčinky tepla nesetkaly (batolecí věk). Při svržení nádob shorkou vodou je často zasažena hlava aobličej. Následky jsou pak patrné po celý život.

Popálení nad 50 % povrchu těla ohrožuje život – vzniká popáleninový šok. Současný pokrok vléčení popálenin umožnil zachránit popálené ipři 80 % postižení povrchu těla.

Úpal

Jde ocelkové přehřátí těla při vysoké teplotě avlhkosti vzduchu např. vtropických oblastech, kde vlhkost vzduchu ajeho teplota dosahují vysokého stupně. Kúpalu může dojít iu nás při nevhodném oblečení ausilovné fyzické námaze vlétě, upracovníků v„horkých“ provozech nebo dolech, kde dochází kvelkým ztrátám vody asolí. Brzy nastává únava, ochablost, vyčerpání, vtěžkých případech ismrt ochrnutím dechové činnosti.

Úžeh

Je vyvolán účinkem prudkého slunečního záření převážně na hlavu. Vznikají poruchy krevního oběhu mozku.

Nízká teplota

Poškození nastává vlivem poruch krevního oběhu. Dojde ke stažení cév, nedokrvení, ke snížení nervové dráždivosti apři delším trvání může nastat poškození buněk atkání.

Pernio – oznobení, congelatio – omrzlina

Oznobení se projevuje fialově červeným zbarvením kůže ajejí zvláštní „těstovitostí“. Omrzliny mají vpodstatě stejné projevy jako spáleniny I.–III. stupně. Objevují se iv létě, např. při vysokohorské turistice vnevhodném oblečení alehké obuvi (iv létě může na horách sněžit).

Podchlazení

Při delším pobytu člověka vchladu klesá jeho vnitřní teplota. Při jejím poklesu pod 20 °C přestávají účinkovat enzymy buněk, přestává fungovat látková výměna, člověk umírá.

Umělá hypotermie – hibernace

Metoda umožňuje provádět složité operace mozku či srdce při zástavě krevního zásobení. Pro snížení teploty těla se používá:

■metoda povrchové hypotermie – pacient se ochlazuje studenou vodou nebo obložením ledem

■metoda perfuzní hypotermie – teplota se snižuje ochlazením krve

Snížením teploty se výrazně zpomalí všechny metabolické pochody vbuňkách atím se sníží spotřeba kyslíku. Vpřírodě upadají někteří teplokrevní živočichové vdůsledku podchlazení do tzv. zimního spánku (hibernace). Snižuje se výrazně dechová atepová frekvence imetabolické děje vorganismu. Zvířata vydrží dlouhou dobu bez potravy.

Nachlazení

Označuje se tak virové zánětlivé onemocnění horních cest dýchacích, často po předchozím prochlazení. Zvýšenou odolnost knachlazení posilujeme otužováním.

Raynaudova nemoc – viz kapitola 9.7.

2.1.1.3Vlivy atmosférické

Atmosférickými vlivy rozumíme především působení vysokého nebo nízkého tlaku vzduchu.

Vysoký tlak vzduchu

Vysoký tlak vzduchu sám osobě člověku neškodí azvykáme si na něj poměrně dobře. Někdy se využívá zvýšeného tlaku vzduchu kléčebným účelům vtzv. hyperbarických komorách. Vnich je možné docílit lepšího prosycení tkání kyslíkem. Svysokým tlakem vzduchu se setkávají lidé, kteří pracují pod vodou vkesonech. Keson má podobu zvonu, který svou vahou klesne do hloubky. Zvýšeným tlakem vzduchu (0,1 MPa na 10 m hloubky) se dosáhne toho, že voda nevnikne do zvonu, alidé tak mohou pracovat na dně. Při zvyšování tlaku vzduchu dochází ktlaku na ušní bubínek, který může při neprůchodnosti Eustachovy trubice prasknout (Eustachova trubice spojuje střední ucho snosohltanem – při zánětech nosohltanu bývá zúžená nebo uzavřená). Ikdyž jde olehké onemocnění horních cest dýchacích, musejí být tito lidé zpráce vkesonech vyřazeni.

Zatímco zvýšené sycení krve kyslíkem je snadno využitelné vmetabolických procesech, dusík vkrvi zůstává apři náhlém vynoření nad hladinu dochází ke vzniku malých bublinek plynu vkapilárách snásledným nedokrvením tkání, které kapiláry zásobují. Onemocnění se označuje jako hyperbarická nemoc (kesonová nemoc). Charakteristické jsou bolesti vkloubech, břiše, mohou vznikat idrobná poškození mozku či míchy. Stejné potíže mívají idomorodí lovci perel, kteří se potápějí hluboko bez potápěčských přístrojů, aproto se musí velmi rychle vynořit.

Nízký tlak vzduchu

Člověk se snízkým tlakem vzduchu setkává při výstupu na vysoké hory nebo vletadlech při tzv. explozivní dekompresi. Ve výšce 6000 m klesá atmosférický tlak na méně než polovinu, podobně idílčí (parciální) tlak kyslíku. Sycení hemoglobinu kyslíkem se snižuje vtéto výšce na 60 %. Příznaky, které při tom vznikají, vyplývají hlavně ze sníženého sycení mozkové tkáně kyslíkem (zmozkové hypoxie). Ta se projevuje snížením intelektuálních funkcí, dochází kpoklesu sebekritiky, ztrátě logického uvažování ak poruchám paměti. Člověk vhorách si má zvykat na tyto specifické podmínky postupně, aklimatizací. Aklimatizovaný sportovec pak může dosáhnout inejvyšších vrcholů.

Horská nemoc

Vyskytuje se uhorolezců při výškách nad 3000–5000 m působením mozkové hypoxie, chladu, námahy aslunečního záření. Dochází ktěžké únavě, závratím, zvracení, ztrátě logického uvažování ake zmatenosti. Zvyšuje se dechová atepová frekvence.

Syndrom „nemoci známahy“ (nemoc atletů)

Je obdobný jako horská nemoc. Může nastat po vyčerpávající fyzické námaze za normálního atmosférického tlaku. Kpříznakům dochází někdy již před startem.

Dyspnoe

Obtížné dýchání.

Asfyxie

Dušení.

Nedostatek kyslíku může nastat:

■při nedostatku kyslíku vovzduší

■při překážce vdýchacích cestách (vdechnutí cizího tělesa); ualergických pacientů dochází kotoku hlasových vazů, což vede kuzavření dýchací trubice; vdechnutí zvratků upacientů vbezvědomí – aspirace

■znemožnění dýchacích pohybů (sevření hrudníku abřicha při zasypání, zavalení, kdy dochází především kznemožnění činnosti bránice, která je nejvýznamnějším dýchacím svalem)

■při onemocnění plic

Vedle dušení ze zevních příčin známe idušení zvnitřních příčin – vnitřní dušení:

■při porušení oběhu krve např. při infarktu myokardu, kdy pumpuje levá komora krev do velkého oběhu podstatně slaběji než normálně aživotně důležité orgány trpí hypoxií

■při nedostatku červených krvinek nebo při nedostatku barviva vnich

■při blokádě dýchacích enzymů (cytochromoxidázy zabezpečují převod kyslíku zčervených krvinek na buňky, kenzymatické blokádě dochází např. uotrav kyanidy)

2.1.1.4Záření

Sluneční záření dopadající na zemi se skládá zinfračerveného záření – 60 % (vlnová délka 760–3000 nm); viditelného světla – 39 % (vlnová délka 400–760 nm) aultrafialového záření – 1 % (vlnová délka 290–400 nm) (290–320 nm UV-B; 320–400 nm UV-A).

Kosmické záření

Je zvláště intenzivní korpuskulární záření pocházející jednak ze slunce, jednak zmezihvězdného prostoru. Je tvořeno velmi rychlými jádry lehkých atomů (hlavně protony vodíku). Jen nejrychlejší částice proniknou magnetosférou až do zemské atmosféry.

Ionizující záření

Je charakterizováno ionizací – jevem vznikajícím při průniku záření látkou. Dochází kuvolnění elektronu zobalu atomu. Ten může poškozovat DNA přímo nebo prostřednictvím hydroxylových radikálů. Podle fyzikální povahy se dělí na záření elektromagnetické (např. rtg záření, gama záření) ana záření korpuskulární (např. záření alfa – heliová jádra, záření beta – elektrony, záření neutronové).

Hlavní jednotkou dávky radiační energie (D), tzv. radiační absorbovanou dávkou, je 1 gray (Gy) (grej). Jednotka nahradila dříve užívanou jednotku rad (1 Gy = 100 rad). Účinek ionizujícího záření na lidský organismus je dán řadou faktorů fyzikální abiologické povahy. Knejdůležitějším fyzikálním faktorům patří druh záření (závažnější škody zpravidla působí záření svyšší pronikavostí, např. gama, rtg, neutronové záření) avelikost absorbované dávky (čím je dávka větší, tím závažnější jsou škody vorganismu).

Obecně platí, že knejcitlivějším (radiosenzitivním) tkáním patří ty, ve kterých buňky rychle rostou amnoží se (např. kostní dřeň, lymfatická tkáň, plod vtěle matky, zárodečné buňky, sliznice trávicího traktu). Anaopak tkáně smalou buněčnou obměnou jsou kzáření více odolné – radiorezistentní (např. kosti, zralá chrupavka aperiferní nervy). Mezi těmito krajními skupinami jsou tkáně středně citlivé na záření – radioreaktivní (např. slinivka břišní, rostoucí chrupavka amozek). Ke tkáním, které rychle rostou akde probíhá často dělení buněk, patří také některé nádory. Této skutečnosti využívá imoderní léčba nádorů.

Zhlavních klinických jednotek vzniklých působením ionizujícího záření na organismus je nejzávažnější akutní nemoc zozáření. Toto onemocnění se objevuje po ozáření celého těla nebo jeho větší části. Již malé dávky vyvolávají řadu celkových příznaků (např. únavnost, zvracení). Dávka záření vrozsahu 1–2 Gy vyvolá u20–50 % ozářených výrazné poškození kostní dřeně – tzv. dřeňová forma akutní nemoci zozáření. Vedoucími příznaky jsou krvácení, popř. těžko ovlivnitelné infekce. Po ozáření dávkami vrozmezí 2–3,5 Gy je výrazně poškozen střevní trakt. Vzniká tzv. střevní forma akutní nemoci ze záření.

Mimo již výše uvedené příznaky se objevuje nechutenství aprůjmy. Asi 20 % ozářených umírá vprůběhu 2–6 týdnů. Po ozáření ještě vyššími dávkami se příznaky objevují dříve apočet úmrtí stoupá ve stále kratším období po ozáření.

2.1.2Úraz elektrickým proudem

Při úrazech elektrickým proudem vznikají popáleniny vmístě vstupu energie do organismu. Dochází ke stimulačnímu vlivu na centrální aperiferní nervový systém, kosterní ahladké svalstvo ina srdeční sval. To se projevuje fibrilací srdečních komor abezvědomím.

Pro bezpečnou vzdálenost od zdroje vysokého napětí platí pravidlo 1 cm na 1000 V(bezpečná vzdálenost od vodiče vysokého napětí 200 kV je tedy nejméně 2 m). Je nutné mít ovšem na paměti, že vodič, který spadl na zem, může být při vhodných podmínkách nebezpečný ina mnohem větší vzdálenost – pozor na tzv. krokové napětí. Krokové napětí se vytváří při přibližování se kvodiči na zemi.

Rozdíl vnapětí mezi místem, kde noha našlapuje, amístem, kde druhá noha zůstává na zemi, může vyvolat elektrický oblouk.

Vběžném životě se setkáváme selektrickým proudem, který má podstatně nižší hodnoty. Elektrický proud je nebezpečný, je-li intenzita větší než 0,1 Aa napětí 120 V. Nebezpečí účinku proudu na tělo se zvyšuje vlhkostí, proto je větší vprádelnách, koupelnách, stájích apod.

Vmístě vstupu avýstupu elektrického proudu vznikají na kůži popáleniny vpodobě drobných ložisek odúmrti tkáně, jde otzv. proudové známky či bleskové obrazce.

2.1.3Chemické příčiny nemocí

Schemickými látkami se setkáváme vpotravě, vodě avzduchu. Na některé jsme si dokonce vypracovali návyk (tabakismus, alkoholismus, kofeinismus, zneužívání farmak adrog). Je zřejmé, že pití kávy je návyk nekonečně nevinnější než závislost na alkoholu nebo drogová závislost.

Zdravotních komplikací, ke kterým dochází při nitrožilní aplikaci drog, je řada. Patří sem mj. ipřenos viru HIV (virus humánní imunodeficience, vyvolává AIDS), viru hepatitidy, bakterií, které mohou způsobit záněty žil, popř. endokarditidy (záněty nitroblány srdeční) aleptomeningitidy (záněty měkkých plen mozkových). Drogy míchají překupníci sdalšími látkami (tzv. je „řežou“). Tyto látky samy osobě způsobují různé celkové reakce, popř. alergické reakce. Další komplikace, které se vyskytují, jsou onemocnění ledvin, jater aperiferního nervstva. Požívání drog je vněkterých státech značně rozšířené. Vpopulaci mladých lidí vNew Yorku připadá největší počet úmrtí na drogově závislé.

Chemické látky, které organismu škodí nebo vyvolávají jeho nepříznivé reakce, jsou do značné míry známé. Stále se však vyvíjejí nové chemické sloučeniny, takže počet škodlivých chemických látek není zdaleka konečný. Jedem rozumíme takovou látku, která po vniknutí do těla iv malém množství (několika mikrogramů nebo nejvýše desítek gramů) vyvolá po vstřebání chorobné změny, jež mohou vést ik zániku organismu.

Chemické sloučeniny můžeme vpodstatě rozdělit na dvě hlavní skupiny:

■léky afarmaka

■ostatní chemické látky

2.1.3.1Vedlejší účinky některých léků

Uléků mluvíme ovedlejší reakci. Není pochyb otom, že lék se podává především proto, aby pomohl člověku vnemoci, popř. bolestech. Někteří lidé si však navykli používat léky, např. analgetika, nikoli vdávce, jakou předepsal jejich lékař, ale podle sebe. Je možné, že na některou nemoc léky účinkují málo nebo vůbec ne. Pak je ovšem nutné ozměnu léčby požádat lékaře. Nově zaváděné léky jsou dlouho adůkladně zkoušeny (včetně testů na zvířatech) ateprve až se zjistí jejich účinky astanoví se léčebné dávky, jsou zařazeny do distribuce. Ani tak však nejsou vyloučeny vedlejší účinky uněkterých pacientů:

■protinádorová léčba – způsobuje poruchy krvetvorby

■některá antibiotika, zvláště penicilin – způsobují toxicko-alergické reakce

■sulfonamidy, aspirin, fenacetin – poškozují ledviny

■chlorpromazin, tetracykliny – poškozují játra

■antikoncepční prostředky – zvyšují syntézu několika globulinů koagulačního systému, což může vést kprojevům zvýšené koagulace krve ake vzniku trombózy; objevuje se izvýšená tvorba angiotenzinogenu vjátrech, což vede ke zvýšené hladině angiotenzinu II, ato vyvolává zvýšení krevního tlaku

Vněkterých případech protinádorové léčby se těmto komplikacím nevyhneme. Alergické reakce vznikají krátce po podání první dávky léků. Takový lék se musí zterapie vyřadit. Výše uvedené komplikace při podání léků se objevují většinou při dlouhodobém užívání au malého procenta pacientů. Pacienti jsou pod trvalou lékařskou kontrolou apři zjištění varovných příznaků ošetřující lékař lék vyřadí nebo zamění za jiný.

2.1.3.2Vedlejší účinky ostatních chemických látek

Chemických látek, které poškozují organismus, je celá řada. Některými se poškozujeme sami vědomě, např. alkoholem (etylalkoholem). Chronické užívání alkoholu vede nakonec kjaterní cirhóze. Alkohol poškozuje mj. žaludek, slinivku břišní (záněty), centrální nervový systém adochází kperiferním neuropatiím. Utěhotných žen může alkohol vést kpoškození plodu. Zvlášť nebezpečné je pití podomácku vyrobených nekvalitních destilátů zpokoutných palíren, jelikož mohou obsahovat vyšší procento toxického metylalkoholu (metanolu).

Metanol je bezbarvá tekutina, která se dobře mísí svodou. Teprve jeho metabolity, které vznikají vorganismu (např. formaldehyd), jsou silně jedovaté apři požití imalého množství čistého metanolu může dojít koslepnutí, katrofii ademyelinizaci optického nervu asítnice. Může dojít ik úmrtí. Ženy bývají na toxické účinky citlivější než muži.

(Vroce 2012 unás došlo ktzv. „metanolové aféře“, kdy se do distribuce dostalo velké množství metanolu. Zemřelo mnoho desítek lidí adalší desítky byly poškozeny.)

2.1.3.3Kouření

Účinky kouření jsou velmi významné azpůsobují řadu patologických změn. Zplodiny kouření jsou karcinogenní avedou ke vzniku zhoubných nádorů plic, ale imočového měchýře. Zplodiny kouře působí synergicky sostatními faktory (vysokým krevním tlakem, hypercholesterolemií) při vzniku koronární aterosklerózy. Chemické sloučeniny kouře, které se dostávají do krevního oběhu, poškozují především endotel cév. Synergie santikoncepčními chemickými prostředky může vyvolat trombózu koronárních tepen aurychlit aterosklerotické změny. Cigaretový kouř se rovněž dává do přímé souvislosti se vznikem emfyzému plic (plicní rozedmy). Užen kuřaček se objevuje menopauza dříve ačastěji vzniká osteoporóza. Patologické změny vznikají nejen ukuřáků, ale také ulidí, kteří se pohybují vzakouřených prostorách.

2.1.3.4Těžké kovy

■olovo – látka, která se do organismu dostává většinou vmalých dávkách, hromadí se ajeho množství se postupně zvyšuje, až dojde ktoxické hladině (někdy se říká, že olovo je „nenápadný darebák“); otrava se projevuje bolestmi břicha, únavností anechutenstvím; solovem se setkávají někteří lidé profesionálně: malíři anatěrači (zvlášť nebezpečné jsou spreje), zaměstnanci továren na akumulátory ati, kteří staré akumulátory likvidují; dále malíři barevného skla, pracující ve slévárnách některých druhů mosazi atd.; solovem se ovšem setkáváme iv běžném životě – ve starých domech bývají vodovodní trubky zolova, do vzduchu se olovo dostávalo dříve při spalování automobilového (olovnatého) benzinu

■rtuť – kovová je skoro netoxická; sloučeniny rtuti rozpustné ve vodě, jako např. sublimát (chlorid rtuťnatý), patří naopak kprudkým jedům; dochází knekrózám proximálních tubulů ledvin az toho vyplývající anurii auremii, která vede ke smrti pacienta; znepříliš dávné historie známe „minamata disease“; konemocnění docházelo uobyvatel jednoho zálivu vJaponsku, kam chemická továrna vypouštěla rtuťové sloučeniny, ty se dostaly do ryb, které lovili rybáři; onemocnění se projevovalo encefalopatií aneuropatií; docházelo ke ztrátám gangliových buněk mozečku imozku zejména udětí ake spongioformním změnám kůry mozku

■kadmium – užívá se např. vhutích jako antikorozivní prostředek při tavení železa avyskytuje se vkadmiových bateriích; akutní otrava vyvolává plicní edém; uchronických otrav bývají postiženy ledviny

■železo – prvek je pro život anormální funkci, např. krvetvorbu, nezbytný, jeho nadbytek je však organismu škodlivý; vbuňkách dochází ke vzniku hydroxylových radikálů, které spolu sdalšími radikály poškozují buněčné stěny; při akumulaci železa vbuňkách se také předpokládá kancerogenní účinek

2.1.3.5Oxid uhelnatý

Oxid uhelnatý (CO) je plyn bezbarvý, bez zápachu, který vzniká při nedokonalém spalování. Bývá příčinou náhodných otrav. Do vzduchu se dostává jako součást výfukových plynů (otravy při opravách běžícího motoru vuzavřených garážích). Vzniká ipři spalování uhlí vkamnech. Oxid uhelnatý má asi 200× větší vazebnou schopnost na hemoglobin než kyslík. Vytěsní kyslík zvazby shemoglobinem avytvoří karboxyhemoglobin. Dochází kvnitřnímu dušení ake smrti.

Některé látky působí jako karcinogeny (tj. látky, které mohou vyvolat nádorové bujení), např. cigaretový kouř, azbest avinylchlorid. Cigaretový kouř aazbest se dávají do vztahu se vznikem zhoubných nádorů plic, močového měchýře apleury.

2.1.3.6Vinylchlorid

Vinylchlorid je látka, ze které se polymerací připravuje polyvinylchlorid (PVC). Dává se do souvislosti se vznikem angiosarkomu jater. Při spalování PVC se kromě jiných látek uvolňují toxické dioxiny, které dlouho kontaminují okolní prostředí. Dostávají se do organismu, kde se hromadí převážně vtukové tkáni. Dioxiny jsou karcinogenní, teratogenní apoškozují imunitní systém. Působí již vpoměrně malé koncentraci.

2.1.3.7Účinky kyselin alouhů

Vdomácnostech agarážích se mnohdy nevhodně skladují silné kyseliny alouhy vneoznačených lahvích či lahvích svinětami značkového alkoholu. Jeden doušek silné kyseliny či louhu může poleptat sliznici jícnu (dále viz korozivní ezofagitida, kap. 12.3).

Kyseliny způsobují povrchovou nekrózu (koagulují bílkoviny) snásledným jizevnatým hojením, které vede kvýraznému zúžení jícnu anemožnosti přijímat potravu. Po požití kyselin může také nastat kolaps asmrt rychle, aniž dojde kvýraznějším změnám na jícnu.

Koncentrované louhy nekoagulují bílkovinu, vytvářejí znekrotické tkáně mazlavé mýdlovité hmoty.

2.1.4Poruchy výživy

Látky vpotravě, které slouží kvýživě organismu, se nazývají živiny. Patří sem bílkoviny, tuky asacharidy. Doplňujícími živinami jsou nerostné látky avitaminy.

■bílkoviny – slouží jako stavební materiál buněk atkání; jsou také nezbytné pro tvorbu trávicích šťáv, hormonů aprotilátek; nedostatek bílkovin vede kpomalému růstu dětí; jejich hmotnost je nižší než průměr populace; udlouhodobého nedostatku bílkovin dochází ktzv. hladovým otokům, děti mají vypouklá bříška, naplněná ascitickou tekutinou, atenké, vyhublé končetiny, mají nedostatek červených krvinek (anemie) asníženou obrannou schopnost proti infekcím

■tuky – dělí se podle různých kritérií; vpraxi se osvědčilo dělení na lipidy nepolární (neutrální, hydrofobní), např. triglyceridy, estery cholesterolu, apolární (hydrofilní), např. cholesterol, fosfolipidy acerebrozidy; tuky kryjí zhruba 30–40 % energetických nároků organismu; cholesterol aestery cholesterolu potřebuje organismus na tvorbu buněčných membrán, nadledvinových apohlavních hormonů ivitaminu D; podílejí se však rovněž na vzniku arozvoji aterosklerózy; vněkterých potravinách (žloutek, játra) jsou obsaženy ve větším množství

■sacharidy – jsou nejdůležitějším zdrojem energie, mohou do určité míry zastupovat tuky, bílkoviny však nahradit nemohou; při velkém množství sacharidů vpotravě nastává jejich přeměna vtuk; ve střevním traktu udržují sacharidy příznivé kvasné mikroorganismy vpřevaze nad hnilobnými mikroorganismy

■nerostné látky – musíme je stále přijímat potravou avodou; vgramových dávkách jsou to např. K, Ca, Na; ve zlomcích gramů např. Fe, Zn, Cu; stopové prvky pak ve zlomcích miligramů – J, Co; některé stopové prvky se dostávají do organismu, kde se hromadí amohou působit toxicky – Pb, Cd, Hg, As

2.1.4.1Příčiny nedostatku živin vorganismu

Mezi příčiny nedostatku živin vorganismu patří:

■nedostatek potravy

■nechutenství urůzných chorobných stavů adlouhodobých intoxikací (např. uzhoubných nádorů, při poruchách mozku nebo uintoxikací alkoholem, narkotiky aolovem)

■nemoci trávicího traktu (např. poruchy polykání, nemoci jícnu, nádory trávicího traktu, žaludeční či dvanáctníkové vředy amalabsorpce)

■těžká acelková onemocnění (TBC, cirhóza jater atěžké zánětlivé stavy)

■psychická onemocnění (anorexia nervosa)

■celková metabolická onemocnění (např. diabetes, hyperfunkce štítné žlázy)

Při hladovění musí organismus využívat vlastních rezerv. Organismus ovšem není dlouhodobě přizpůsoben na zajišťování zdrojů energie zvlastních tkání. Při této přeměně totiž dochází ke vzniku škodlivých meziproduktů, které mohou vést kohrožení života autointoxikací. Nápadná vyhublost, která se objevuje vprůběhu chronických (např. nádorových) nebo psychických onemocnění, se nazývá kachexie. Výrazný nedostatek proteinů vpotravě, který pozorujeme až u25 % dětí vrozvojových zemích, převážně vAfrice, vyvolává marasmus. Hmotnost takových dětí klesá na 60 % hmotnosti zdravých dětí stejné věkové skupiny. Projevuje se výraznou svalovou slabostí aretardací růstu.

Kwashiorkor (kvašiorkór) je ještě výraznější porucha výživy achybění proteinů vpotravě než marasmus. Vpotravě převládají polysacharidy, ale příjem proteinů je velmi nízký nebo žádný. Jde opět oproblém převážně rozvojových zemí. Objevuje se výrazná hypoalbuminemie, která způsobuje generalizovaný edém. Hmotnost dětí je přibližně stejná jako umarasmu. Vypouklá bříška ujinak vyhublých dětí svědčí pro ascites. Současně jsou izvětšená játra.

Obezita – za obezitu se považuje zvýšení (ideální) tělesné hmotnosti ovíce než 10 %. Hlavní funkcí tukové tkáně je tvořit zásobu energie, kterou je možné následně využít.

Komplikace obezity – nahromadění lipidů vkrvi (především cholesterolu aesterů cholesterolu) podporuje vznik aterosklerózy. Obezita vede ke zhoršení činnosti kardiopulmonálního aparátu ak nadměrnému zatížení kloubů. Poměrně často se vyčerpávají buňky, které tvoří inzulin vLangerhansových ostrůvcích slinivky břišní, což je příčinou diabetu. Uobézních lidí je vyšší výskyt pooperačních komplikací (trombózy akýly) aněkterých metabolických onemocnění (dna).

2.1.4.2Vitaminy ahypovitaminózy

Snížení hladiny vitaminů vkrvi se nazývá hypovitaminóza. Některé vitaminy se rozpouštějí vtucích aspolu snimi jsou vstřebávány (sem patří vitaminy D, A, K, E), ostatní vitaminy jsou rozpustné ve vodě. Většinou se do organismu dostávají potravou. Některé se tvoří vtěle – vitamin K, D, ale nikoli vdostatečném množství, takže musí být tělu zároveň dodávány potravou.

■vitamin D – některé potraviny ho obsahují ve větší míře – např. rybí tuk, máslo ažloutek; vkrvi se váže na alfa2-globulin; na účinnou formu se přeměňuje vjátrech aledvinách; vzniká však iv kůži při ozáření ultrafialovými paprsky; zvyšuje vstřebávání vápníku ze střeva; při jeho nedostatku dochází udětí ke křivici (rachitida – vpodstatě nastává nedostatečné provizorní zvápenatění kostí), udospělých pak vede kměknutí kostí (osteomalacie)

■vitamin A – hypovitaminóza udětí vede ke zpomalení růstu aatrofii svalstva; udospělých nastává přeměna epitelu dýchacích cest amočových cest na epitel dlaždicový; dochází kočním onemocněním (např. poruchám vidění zašera)

■vitamin K – je sice tvořen bakteriální flórou střev, ale zvláště udospělých je nezbytný jeho přísun potravou; unovorozenců, kdy ještě není vytvořena střevní bakteriální flóra, je vitamin dodáván mateřským mlékem; udospělých se nedostatek vitaminu Kmůže projevit při dlouhodobém uzavření vývodných žlučových cest (např. kameny anádorem); žluč je totiž potřebná pro vstřebávání tuků, atím ivitaminu K; jeho nedostatek vede kprojevům krvácení; vitamin se podílí na tvorbě protrombinu afaktoru VII vjátrech

■vitamin C – vyskytuje se převážně vzelenině aovoci; avitaminóza vyvolává krvácení, udětí dochází ke krvácení pod okostici (periost) zvláště na bércích, ke špatnému hojení jizev aporuchám kostí (tzv. nohy do „O“); udospělých se projevuje krvácením zdásní, uvolňováním zubů aanemií; onemocnění se nazývá kurděje (skorbut), vsoučasné době je vzácné, mnohem častěji se objevují hypovitaminózy; při hypovitaminóze člověk trpí zvýšenou únavností amalátností

■vitaminy skupiny B (vitamin B1, B2, B6, B12, kyselina listová adalší)

–vitamin B1 je obsažen např. vrýžových aobilných slupkách; jeho nedostatek způsobuje onemocnění zvané beri-beri; při hypovitaminóze vzniká poškození periferních nervů (tzv. „suchá forma“ beri-beri) nebo srdce (tzv. „vlhká forma“ beri-beri); vitamin B2 – při nedostatku tohoto vitaminu dochází konemocnění očí (vaskularizace rohovky) akůže; vitamin B12 se ve svých účincích doplňuje skyselinou listovou; jeho nedostatek se projevuje uzánětů žaludku (atrofické gastritidy), zánětů střev apo chirurgických operacích žaludku astřev; vitamin představuje zevní faktor, který se vžaludku spojuje svnitřním faktorem; celý komplex je pak vstřebán vtenkém střevě; při nedostatku vitaminu dochází kmegaloblastické anemii atzv. neuroanemickému syndromu (poruchy myelinizace vmíše); při nedostatku „vnitřního faktoru“ je anemie označována jako perniciózní; objevují se protilátky proti parietálním gastrickým buňkám, které „vnitřní faktor“ tvoří; perniciózní anemii řadíme kautoimunitnímu onemocnění, ukterého dochází kmegaloblastické anemii

2.1.5Biologické příčiny nemocí

Řada nemocí je vyvolána živými organismy, které byly buď do makroorganismu zavlečeny zvenčí, např. při poranění, nebo překonaly obrannou bariéru slizničních povrchů. Patří sem bakterie, viry, patogenní houby, protozoa, červi.

Zvláštní podskupinu tvoří patologické proteiny nazvané priony, které ulidí vyvolávají např. Creutzfeldtovu–Jacobovu nemoc (CJD) au hovězího dobytka tzv. bovinní spongiformní encefalopatii (BSE), známou pod názvem „nemoc šílených krav“. Zdrojem mikroorganismů je buď zevní, nebo vnitřní prostředí. Vtrávicím systému je mnoho mikroorganismů, které žijí vsymbióze (soužití se vzájemným prospěchem) smakroorganismem. Stačí však poměrně malý zásah do této rovnováhy, aby mikroorganismy vyvolaly endogenní infekci. Infekce tedy znamená proniknutí mikroorganismů do makroorganismu asoučasně se tak označují nemoci způsobené mikroorganismy (dále viz kap. 6).

Cesty nákazy jsou způsoby amožnosti, jakými mohou mikroorganismy proniknout do těla (kapénkovou infekcí, dotykem, potravou, pohlavním stykem, kousnutím hmyzem, všemi výměšky organismu atd.).

Vstupní brána infekce je místo, kudy nákaza vstupuje do organismu.

■příklady infekčních mikrobů – streptokoky, stafylokoky, pneumokoky, neisserie (meningokoky, gonokoky), tuberkulózní mykobakterie

■příklady infekčních virů – HIV (virus vyvolávající AIDS), virus chřipky, virus hepatitidy, skupina herpes virů, virus Epsteina–Barrové (EB) – virus je považován za vyvolavatele infekční mononukleózy, cytomegalovirus

■příklady patogenních plísní – Candida albicans, Aspergillus (postihuje převážně dýchací systém)

■příklady protozoální infekce – Entamoeba histolytica – vyvolává amébovou úplavici (dyzenterii), Plasmodium malariae (vyvolavatel malárie), Toxoplasma gondii (vyvolavatel toxoplasmózy)

■příklady červů, kteří parazitují vorganismu – škrkavky (např. škrkavka dětská, Ascaris lumbricoides), tasemnice (např. tasemnice bezbranná, Taenia solium), schistozomy (např. Schistosoma mansoni, parazit vyvolává rozsáhlé postižení jater), svalovec stočený (Trichinella spiralis)

Aktivní imunizace

Již před více než tisíci lety ve staré Číně lidé vypozorovali, že přenesení infekčního materiálu člověka, ukterého pravé neštovice (variola) probíhají mírně, na člověka zdravého vyvolává opět mírný průběh neštovic. Tyto poznatky byly zapomenuty, event. se do Evropy nedostaly. Teprve Jenner (1798) přišel na to, že neštovičná infekce hovězího dobytka se dá úspěšně očkovat, aniž člověk neštovicemi onemocní. Pouze na kůži vmístě očkování se objevuje zánět (chránička). Imunita proti onemocnění trvá mnoho let. Od té doby byla vyvinuta celá řada očkovacích látek. Do těla se vpravuje oslabený nebo usmrcený zárodek nemoci, ten vyvolá tvorbu protilátek anamnožení tzv. paměťových buněk. Konemocnění však nedochází.

Pasivní imunizace

Znamená vpravování hotových protilátek do těla. Vkrátké době jejich hladina dosáhne takové úrovně, že může zabránit vzniku arozvoji onemocnění. Protilátky však vúčinné koncentraci zůstávají vorganismu poměrně krátce. Vimunitním systému nevznikají buňky, které by samy protilátky produkovaly.

2.1.6Prostředí jako vyvolavatel nemocí

Člověk se stále ve svém okolí setkává svlivy, které mohou významným způsobem ovlivnit jeho zdraví. Jde především ovzduch sjeho vlhkostí, teplotou, přítomností znečisťujících látek, dále vibrace, hluk apod.

Domácí ipracovní prostředí ovlivňují zdraví. Je známo, že malé, tmavé avlhké byty působí na člověka nepříznivě po mnoha stránkách. Velký důraz se klade na správnou životosprávu adostatek odpočinku (především spánku).

Vpracovním prostředí je více vlivů, které mohou ohrozit zdraví. Některé případy jsou uvedeny dále. Mohou vést knemocím zpovolání čili profesionálním onemocněním.

■vliv vibrace – vibrační otřesy se přenášejí na organismus přímým kontaktem svibrujícím tělesem (chvění nástrojů, strojů, podlahy, ale ivzduchu); po několika měsících (např. práce spneumatickými kladivy) může dojít kzáchvatovitému stahování (kontrakci) drobných cév na rukou, kůže má skvrnitě bílou barvu; naopak vmezidobí je kůže namodrale zbarvená (cyanotická); změny označujeme jako vazomotorické postižení; může se vyskytovat iztráta vnímání vyšších tónů až úplná hluchota; také se objevují endokrinní poruchy, poruchy žaludeční sekrece, bolesti hlavy, závratě apod.

■vliv ultrazvuku – ultrazvuk je chvění sfrekvencí nad horní hranicí slyšitelnosti (17 kHz); má trojí účinek: tepelný účinek, mechanické působení ultrazvuku – kmitání vede knamáhání buněk ajejich poškození, chemické změny – vdůsledku aktivace ainaktivace různých buněčných enzymů může dojít až knekróze buněk

■kinetózy – jsou způsobeny opakujícím se nerovnoměrným pohybem nebo periodickým zrychlením azpomalením (mořská nemoc); ucitlivějších jedinců může totéž vyvolávat jízda autem či vlakem; je to důsledkem podráždění nervu vagu avestibulárního aparátu; projevuje se pocením, bledostí, pocitem na zvracení nebo zvracením, hypotenzí abradykardií

■vlivy tropického klimatu – tropické klima působí na člověka silným slunečním zářením, vysokou teplotou prostředí, vysokou vlhkostí apřítomností řady závažných biologických faktorů; pobyt vtropickém klimatu se může projevit jako tzv. tropická letargie; hrozí poruchy solného avodního hospodářství těla; dále dochází kněkterým specifickým poruchám – otokům zhorka, křečím zhorka, srdeční synkopě (náhlá ztráta vědomí znedokrvení mozku)

2.1.7Genetické vlivy

Množství geneticky podmíněných chorob aodchylek je velké, zabývá se jimi obor lékařská genetika.

Každá buňka (mimo zárodečné buňky) má ve svém jádru dvě sady chromozomů. Chromozomy se navzájem liší velikostí, tvarem, umístěním centromery (struktura, ve které se stýkají raménka chromozomu – obr. 8). Chromozomy sestavené do párů podle klíče mezinárodní klasifikace vytvářejí karyotyp. Je specifický pro jednotlivé živočišné druhy.

Obr. 8 Vmístě styku ramének chromozomu je tzv. centromera (označena kroužkem)

Normální karyotyp člověka obsahuje 46 chromozomů. Jde o22 párových chromozomů (autozomů) a2 pohlavní chromozomy (gonozomy). Užen jsou dva gonozomy XX, umužů gonozomy XY. Vjádře běžné tělní buňky (diploidní buňky) jsou obsaženy dvě stejné sady chromozomů. Stejné chromozomy tvořící pár se nazývají homologní. Pouze dva chromozomy určující pohlaví (umužů vzájemně odlišné) se označují gonozomy (heterochromozomy).

Během vývoje adělení zárodečných (pohlavních) buněk av časných fázích vývoje vajíčka může dojít kchybě při rozdělení chromozomů (nondisjunkci). Vznikají dceřiné buňky, které mají ojeden chromozom méně adruhá ojeden chromozom více. Buňka smenším počtem chromozomů ve spojení sdruhou, normální zárodečnou buňkou dá vzniknout tzv. monozomii, tj. buňce, které schází jeden chromozom. Vdruhém případě, kdy se spojí normální zárodečná buňka sbuňkou nesoucí ojeden chromozom navíc, vzniká trizomie.

Monozomatické buňky většinou nejsou schopny života azanikají, trizomické buňky často přežívají adávají vzniknout vrozeně poškozenému jedinci. Kromě změn vpočtu chromozomů dochází ike změnám ve struktuře samotných chromozomů. Dokonce může dojít kchybnému přemístění jednoho raménka chromozomu (translokace). Raménko chromozomu se může např. přetočit (inverze) apřipojit se opačným koncem. Zůstane-li přitom všechen chromozomální materiál zachován, nevznikají žádné zjevné příznaky. Říkáme, že jedinec je nositelem vyrovnané (balancované) translokace. Vdalší generaci při setkání sjedincem snormální chromozomovou výbavou nemusí dojít kvyrovnané translokaci. Pak vznikají poruchy chromozomálního spojení avýrazné genetické vady, které se mohou projevit potratem nebo narozením dítěte svrozenými vadami.

Buňky, které se odvozují zchromozomálně odchylné zárodečné buňky, mají ive vyvinutém organismu stejnou genetickou odchylku. Ostatní buňky zygoty (oplodněného vajíčka), které chromozomální odchylku nemají, dávají vzniknout normálním buňkám aorgánům. Takový člověk má ve svém těle dva typy buněk. Říkáme, že jde ochromozomovou mozaiku.

Jiná chromozomální vada je delece (chybění – ztráta) části chromozomu. Takto chromozomálně odchylná buňka zygoty ztrátu části chromozomu může přežít. To opět vede kchromozomové mozaice amůže vzniknout jedinec sgeneticky podmíněnou vrozenou vadou.

Na vzniku chromozomálních odchylek ve vajíčku se podílí několik rizikových faktorů: věk ženy (vyšší věk zvyšuje riziko genetické odchylky), záření, infekce, endokrinní poruchy astres. Řadu příčin však neznáme.

Teoreticky mohou vzniknout odchylky (aberace) všech autozomů, ale většina např. autozomálních trizomií není slučitelná se životem. Ktěm, které nejčastěji dovolují přežití, patří trizomie 21. chromozomu, vzácněji 18. a13. chromozomu. Většina jedinců stěmito chromozomálními poruchami má často výrazné orgánové změny, sníženou odolnost proti infekci, tělesný vývoj je pomalý, inteligence je snížená atrpí zažívacími poruchami.

Trizomie 21. chromozomu – Downova nemoc (47 chromozomů, XX nebo XY, +21) Vada je charakterizována např. špatným psychomotorickým vývojem, sníženým IQ. Projevuje se mongoloidním obličejem, epikantem, nízkou hmotností mozku, otevřenými ústy, rýhou přes celou dlaň („opičí rýha“), plochým akrátkým nosem adeformitami ušních boltců, vzniká lingua scrotalis, makroglosie, vrozené srdeční vady asvalová hypotonie. Vyskytuje se zvýšené množství leukemií aAlzheimerova nemoc se objevuje již kolem 40. roku věku. Karyotyp Downovy nemoci aněkteré vady, které se uní vyskytují, jsou znázorněny na obrázku 9.

Obr. 9 Vlevé části obrázku jsou znázorněny některé vrozené vady uDownovy nemoci, vpravé části je karyotyp trizomie 21. chromozomu

Vrozené poruchy gonozomů

Ve stručnosti můžeme říci, že existuje dvojí typ spermií. Jeden typ obsahuje X adruhý Y gonozom. Nondisjunkce gonozomů dá vzniknout abnormálnímu stavu, kdy spermie obsahují XX nebo YY gonozomy adruhá spermie nemá žádný gonozom, tedy 0. Ityto typy spermií jsou schopny oplodnit vajíčko, takže ve spojení snormálním vajíčkem mohou vzniknout kombinace XXX, YYX aX0. Knondisjunkci může také dojít uvajíčka, takže vajíčko může mít kombinaci XX, 0.

Nadpočetný chromozom X umužského fenotypu je odpovědný za tzv. Klineferterův syndrom (47, XXY). Jedna zmožností, jak ktomuto syndromu dojde, je spojení vajíčka sgonozomem XX aspermie sgonozomem Y. Odchylka se projevuje uchlapců vobdobí puberty. Mívají menší varlata, eunuchoidní růst, ochlupení je ženského typu. Inteligence bývá lehce snížená. Nadpočetný Y chromozom umužského fenotypu (47, XYY) je tzv. „supermuž“. Odchylka je poměrně častá, projevuje se nadměrným růstem, gonády postiženy nejsou.

Monozomie X (45, X0) – Turnerův syndrom. Fenotypicky jde oženu se sexuálním infantilismem. To se projevuje hypoplazií gonád, dělohy aamenoreou, ženy bývají rovněž menšího vzrůstu.

Genetické poruchy se mohou dědit zrodičů na děti – mluvíme ofamiliárním výskytu adědičné nemoci. Tady se projevují zákony dědičnosti objevené Mendelem (G. Mendel byl člen řeholního řádu apokusy prováděl vBrně vletech 1856–1863). Vsoučasné době se uvádí, že množství chorob, které probíhají podle Mendelových zákonů, je kolem 5000. Odhaduje se, že každý člověk je nositelem 5–8 poškozených (mutovaných) genů. Většina znich je recesivních anevyvolávají vážnější změny fenotypu. Objevují se vurčitých rodinách (familiární výskyt), pouze menší procento mutací (15–20 %) patří mezi získané. Vznikají vorganismu nově. Vtéto souvislosti rozeznáváme tyto typy dědičnosti: autosomálně dominantní, autosomálně recesivní agonozomálně recesivní.

Vprvním případě dědičnosti heterozygotní jedinci přenášejí postižení na 50 % potomků. Jeden rodič trpí onemocněním (do této kategorie patří např. Huntingtonova nemoc, neurofibromatóza, tuberózní skleróza, familiární polypóza tlustého střeva, Marfanův syndrom či Ehlersův–Danlosův syndrom).

Vdruhém případě se onemocnění projevuje za předpokladů mutace obou alel udaného jedince. Rodiče jsou heterozygoti, onemocněním netrpí, ale přenášejí ho na potomky, ato tak, že nemocných je 25 %, 25 % je jich zdravých a50 % potomků přenáší nemoc na další generaci, aniž by měli příznaky nemoci (řadíme sem např. cystickou fibrózu, nedostatek alfa1-antitrypsinu, hemochromatózu či talasemii).

Ve třetím případě je dědičnost vázána na X-chromozom. Matky přenášejí mutaci na syny, ale samy onemocněním netrpí. Usynů se onemocnění projevuje (příkladem může být hemofilie).

Multifaktoriálně (polygenně) podmíněné nemoci – onemocnění se projevuje teprve při přítomnosti poškozených (mutovaných) alel uvětšího počtu genů malého účinku, tzv. polygenů. Celá tato skupina genů kontroluje jeden znak. Upolygenních znaků závisí výsledný fenotyp často také na prostředí, pohlaví jedince adalších vlivech. Příkladem může být diabetes mellitus, ateroskleróza, určité formy karcinomů ahypertenze. Multifaktoriální podklad mají např. rozštěpy rtů apatra, stenózy pyloru avrozené srdeční vady.

2.1.8Dispozice

Dispozice je náchylnost kurčitým onemocněním. Je úkolem dospělých, aby vypozorovali, jak reagují jejich děti na nejrůznější vlivy zevního prostředí (chlad, teplo, fyzickou apsychickou zátěž atd.), asnažili se nepříznivé vlivy anávyky zmírnit, popř. odstranit životosprávou, dále např. otužováním, cvičením, změnou klimatu, ortopedickými pomůckami. Dobrá schopnost nepodlehnout nemocem se nazývá odolnost, rezistence. Může být vrozená nebo posílená správnou životosprávou, rozumným sportováním, otužováním aočkováním.

2.2Patologie imunitních reakcí

Imunita vužším slova smyslu znamená odolnost organismu vůči infekcím. Řadí se proto kobranným opatřením organismu. Na vzniku imunitní reakce se podílejí tři typy buněk: T-lymfocyty, B-lymfocyty amakrofágy. T-lymfocyty se dále dělí na dva základní typy, které mají na povrchu molekulu CD4 nebo CD8 (vorganismu jsou vpoměru 2 : 1).

CD4-lymfocyty jsou většinou prekurzory pomocných T-buněk (TH):

■TH1 (tvoří hlavně IL-2 aIFN-γ); základní funkcí lymfocytů TH1 je spolupráce smakrofágy ajejich stimulace kpřeměně vaktivované makrofágy

■TH2 (tvoří hlavně IL-4, IL-5, IL-6 aIL-10); jejich základní funkcí je spolupráce sB-lymfocyty, které byly předem stimulovány antigenem; spolupráce je založena jednak na sekreci výše uvedených cytokinů ana přímém kontaktu stěmito buňkami; to vede kproliferaci daného klonu B-lymfocytů anakonec kjejich přeměně vplazmatické buňky, které produkují protilátky

Druhý typ lymfocytů smolekulou CD8 na povrchu je prekurzorem cytotoxických T-lymfocytů (TC) apaměťových buněk tohoto typu. TC využívají tři druhy cytotoxických mechanismů – cytotoxických granulí (perforin, granzymy), které při vniknutí do cílové buňky vedou kjejímu zničení, Fas-ligandy na povrchu lymfocytů (liganda se spojí sapoptotickým receptorem Fas na cílové buňce aspustí kaskádu dějů, na jejichž konci dojde kjejí apoptóze) atřetím mechanismem je tvorba lymfotoxinu, který opět vede kapoptóze buňky.

Látka, která může vyvolat imunitní odpověď, se nazývá antigen. Rozeznáváme exoantigeny, které se do organismu dostávají zokolního prostředí, aautoantigeny pocházející zvlastního organismu. Zfyzikálně-chemického pohledu jsou to obvykle chemické látky svelkou molekulou, často cizorodé bílkoviny, polysacharidy, ale také lipidy alipoproteiny. Antigenně mohou reagovat povrchové membrány virů, bakterií nebo protozoí. Organismus má mnoho možností, jak se antigenů zbavit. Obranné systémy organismu mohou být nespecifické. Brání usídlení mikrobů či jiných organismů na povrchu kůže či sliznic. Zamezují jejich pronikání do tkání ašíření vorganismu. Patří sem např. složení potu ahlenu, který pokrývá sliznice, dále opsonizace (spojení skomplementem C3b), mikrofagická či makrofagická reakce buněk. Jinou možností je tzv. specifická imunitní odpověď. Je zprostředkována jednak protilátkami, které tvoří plazmatické buňky arůzné typy B-lymfocytů – humorální imunita, jednak buňkami, které protilátky netvoří apatří křadě T-lymfocytů – celulární imunita.

Oba buněčné typy mají společný původ vkmenových buňkách kostní dřeně. Zkmenových buněk se odvozují tzv. prekurzorové buňky az těch vznikají funkční T- aB-lymfocyty. Prekurzorové T-lymfocyty (pro-tymocyty) míří do tymu, kde vznikají funkční T-lymfocyty, aprekurzorové B-lymfocyty osidlují lymfatické uzliny.

B-lymfocyty vytvářejí pět hlavních tříd imunoglobulinů. Seřazeny jsou podle sestupné koncentrace vséru: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.

Celulární imunita je zprostředkována T-lymfocyty. Tyto lymfocyty působí výše uvedeným způsobem (obr. 10).

Vtymu se tzv. pro-tymocyty „

Obr. 10 Přímé působení TC lymfocytů na nádorovou buňku. Poté co TC lymfocyt rozezná pomocí adhezivních molekul aTCR (receptor T-lymfocytů pro antigen) cizí nebo pozměněnou buňku, dojde kjejímu zničení (a). Vpravé části (b) se nádorová buňka rozpadá vlivem působků lymfocytů

vychovávají“, učí se rozpoznávat cizorodé buňky, antigeny areagovat ina antigenně změněné povrchy buněk tělu vlastních. Vznikají zde zralé T-lymfocyty, které poznají buňky vlastního těla, na něž nereagují – imunitní tolerance. Teprve ty lymfocyty, které zvládnou všechny úkoly (což jsou asi 2 % zpro-tymocytů), jsou uvolňovány ztymu, dostávají se do krve, osidlují mízní uzliny, slezinu ajsou roztroušené vcelém organismu. Kontrola buněk vycházejících ztymu je velmi přísná aje dále posílena tzv. přirozenými regulačními CD4-pozitivními T-lymfocyty (Treg), které zabezpečují imunitní toleranci apotlačují autoimunitní reakce. Dělají to pomocí tlumivých cytokinů apřímým kontaktem saktivovanými lymfocyty (reagují na vlastní buňky organismu) nebo dendritickými buňkami. Podobné kontrolní mechanismy existují ipro B-lymfocyty vkostní dřeni.

Povrch buněk tělu vlastních však může být určitým způsobem pozměněn, např. působením virů nebo chemickými látkami. TC lymfocyty je rozpoznají jako cizí azničí je výše uvedenými mechanismy. Podobným způsobem účinkují itzv. NK („přirození zabíječi“, natural killer) buňky. Jde ozvláštní typ lymfocytů, které na svém povrchu nemají antigenně specifické receptory. Zatím není objasněno, jakým způsobem rozeznávají abnormální buňky.

Vorganismu existují poměrně velmi výrazné antigeny, které jsou od počátku svého vzniku obklopeny epitelem (např. koloid štítné žlázy, protein vkanálcích varlete, oční čočka). Antigen nepřichází do styku smezenchymem amakrofágy, aproto tyto antigeny imunitní systém nezná. Pouze vpřípadě, že se epitelová bariéra poruší, dochází kimunitní reakci iproti vlastnímu antigenu, příkladem může být chorioretinitida ademyelinizační encefalomyelitida. Oba systémy, jak celulární, tak humorální, velmi úzce spolupracují. Antigen, který se dostane do organismu, je rozpoznáván afagocytován makrofágy. Ty antigen určitým způsobem zpracují, postoupí ho T- aB-lymfocytům, které na něho reagují. Klony B-lymfocytů transformují vplazmatické buňky, které tvoří imunoglobuliny auvolňují je do okolí. Na obrázku 11 je schematicky znázorněna přeměna malého B-lymfocytu vplazmatickou buňku.

Obr. 11 Přeměna malého lymfocytu po působení antigenu (A) vbuňku větší, odlišnou velikostí itvarem jader apočtem jadérek. Na konci přeměny je plazmatická buňka tvořící protilátky

T-lymfocyty se kromě regulačních funkcí dále uplatňují vtzv. reakci tuberkulinového typu apři odvržení (rejekci) transplantované tkáně nebo orgánu. Na intenzitu imunitní reakce má vliv řada okolností:

■druh amnožství antigenu

■cesty, kterými se antigen do organismu dostává

■genetický kód jedince

■věk jedince

Setkání organismu santigenem vyvolává řadu změn. Při opakovaném setkání stýmž antigenem všechny uvedené reakce probíhají rychleji než při prvním setkání (anamnestická reakce). Organismus je na antigen připraven. Říkáme, že lymfocyty mají imunologickou paměť.

Někdy při styku organismu santigenem probíhají všechny reakce překotně, velmi prudce apro organismus škodlivě. Vzniká alergie. Zdá se, že alergických onemocnění přibývá, zvláště udětí. Vsoučasné době zhruba asi 15–20 % populace trpí alergickými nemocemi. Mezi nejčastější onemocnění patří senná rýma, asthma bronchiale aatopický ekzém (atopie – geneticky podmíněná reakce některých jedinců na velmi malé množství alergenů běžně se vyskytujících vzevním prostředí; tvoří se nadměrné množství specifických protilátek IgE anásledně vzniká zánět).

Existuje řada faktorů, které vedou ktéto nepříznivé situaci. Podle jedné teorie jsou jednou zpříčin pyly rostlin (zvláště těch, které kvetou několikrát za sezonu) zneposečených trávníků usídlišť. Děti, které zde běhají, vdechují množství pylu. Na sídlištích jsou vysazovány nevhodné stromy, např. břízy, které na jaře tvoří velké množství pylu. Pyl obsahuje alergen profilin (polypeptid, který patří mezi tzv. panalergeny, protože je přítomný iv některém ovoci azelenině, např. arašídech, celeru, jablkách ahruškách). Při opakované senzibilizaci může dojít kalergickým onemocněním, např. senné rýmě, astmatu aprojevům potravinové alergie. Alergik na pyl břízy může pak zkříženě reagovat na výše uvedené potraviny. Poměry zhoršuje hustá automobilová doprava ve městech. Uhlíkaté mikročástice zvýfukových plynů zvyšují alergenní potenciál pylu.

Nověji se objevují studie, které uvádějí, že současné populace dětí jsou vychovávány vpříliš čistém, až „sterilním“ prostředí, ve kterém přijdou poměrně pozdě do styku salergeny. Udětí zvenkovských oblastí nebo zmíst, kde přicházejí poměrně brzy do styku sdomácími zvířaty, je situace ve výskytu alergických onemocnění lepší. Zdá se, že děti si mohou navodit jistý stupeň tolerance kněkterým živočišným alergenům. Ovzniku tolerance na alergeny roztočů apylu vlivem domácích zvířat se však pochybuje. Vztahy mezi příčinami anásledky ualergických onemocnění jsou dosti složité adosud nejsou uspokojivě vysvětleny.

2.2.1Typy patogenních imunitních reakcí

Typy patogenních imunitních reakcí

■anafylaktický typ

■cytotoxický typ

■komplexový typ

■buněčná imunitní odpověď (alergie tuberkulinového typu)

První tři typy jsou zprostředkovány protilátkami (humorální typ) areakce na alergen nastává rychle. Čtvrtý typ je zprostředkován lymfocyty, které protilátky netvoří, areakce je pozdní.

Anafylaktický typ alergie

Probíhá buď místně, nebo celkově. Místní reakce se objevuje např. na sliznicích dýchacího atrávicího systému nebo na kůži. Na dýchacích cestách se projevuje např. jako alergický zánět nosní sliznice („senná rýma“) nebo jako bronchiální astma.

Celkový projev má charakter bouřlivé reakce organismu amůže končit smrtí. Vtomto případě mluvíme oanafylaktickém šoku. Kjeho vyvolání stačí velmi malé množství alergenu (antigen vyvolávající alergickou reakci), např. nepatrná kapička jedu zvosího či včelího žihadla. Podstatou anafylaktické reakce je nadměrná tvorba IgE vB-lymfocytech. IgE se váže na bazofilní leukocyty ažírné buňky. Žírné buňky jsou rozesety vcelém organismu, zvláště pak ve sliznicích av kůži. Jmenované buňky obsahují vplazmě velké množství granulí velmi aktivních látek, které jsou uvolňovány do krevního oběhu. Ktomu dochází za určitých okolností, když reagují protilátky navázané na povrch buněk santigenem (tato situace je znázorněna na obrázku 12).

Obr. 12 Protilátky IgE tvořené plazmatickou buňkou se vážou na žírnou buňku. Po dalším setkání santigenem (A) dochází kdegranulaci avysoce aktivní látky žírné buňky jsou uvolňovány do okolí

Mezi uvolňované aktivní látky patří především histamin, dále faktor chemotakticky působící na eozinofily, faktor aktivující destičky aenzymy. Histamin způsobuje spasmus hladké svaloviny bronchů azvyšuje propustnost cév. Vedle zásoby působků vgranulích je podrážděná žírná buňka schopna smalým zpožděním vytvářet další aktivní látky (působky či mediátory), ato prostaglandiny aleukotrieny. Leukotrieny mají stejné účinky jako histamin, vyvolávají ovšem mnohonásobně intenzivnější reakci. Spasmy hladké svaloviny bronchů způsobují, že se do plic dostává málo vzduchu, což vyvolává dušnost. Dále dochází ke zvýšené propustnosti cév, především kapilár (vzniká edém), vmístě zánětu se objevují eozinofily aaktivují se destičky. Kdalším symptomům anafylaktického šoku patří zvracení aprůjmy. Voběhovém ústrojí nastává pokles tlaku krve nebo srdeční zástava.

Cytotoxická imunitní odpověď

Podstatou této reakce je poškození buněk protilátkami zaměřenými proti antigenům nacházejícím se na jejich povrchu. Protilátka sama osobě však není schopna cílovou buňku zničit, je ktomu nutná spoluúčast komplementu (ten je obsažen vkrvi), který se vmístě navázání protilátky aktivuje acílové buňky zničí. Stručně řečeno – protilátky pouze označí místo, které má být zničeno.

Tento mechanismus se uplatňuje především na krevních elementech, např. při podání krve nesprávné antigenní skupiny (inkompatibilní krve) pacientovi, uautoimunitních anemií nebo při neshodě vRh systému ufetální erytroblastózy.

Kromě výše uvedeného některé typy komplementu vazbou na protilátku usnadňují fagocytózu makrofágy. Protilátkový mechanismus se uplatňuje iv jiných případech.

Existují tzv. antireceptorové protilátky vyskytující se např. umyasthenia gravis (onemocnění se projevuje chorobnou svalovou únavností). Zde jsou protilátky zaměřeny proti receptorům pro acetylcholin. Navázáním na receptor brání účinku acetylcholinu na nervosvalových synapsích. Podobně uBasedowovy nemoci (viz hyperfunkce štítné žlázy vkap. 13.6.1) existují protilátky proti receptorům pro TSH (hormon stimulující štítnou žlázu). Vedou kvýrazné stimulaci štítné žlázy.

Komplexová imunitní odpověď

Při spojení protilátky santigenem vznikají imunitní komplexy. Objevují se při jakékoli normální imunitní reakci. Obvykle jsou však rychle zoběhu vychytány systémem mononukleárních fagocytů (dříve retikuloendoteliální systém – RES). Jen za některých zvláštních okolností imunokomplexy přetrvávají vkrvi dlouho amají možnost postupně „prosáknout“ do stěny cév, zejména vmístech sprůlinčitými endoteliemi (např. vledvinovém glomerulu nebo kloubním pouzdru). Vmístech, kde imunokomplexy utkví, dojde kaktivaci komplementu. Některé jeho aktivované složky mají mimořádnou schopnost přitáhnout neutrofilní leukocyty (tzv. leukotaxe), které se vtomto místě nahromadí.

Buněčná imunitní odpověď (alergie tuberkulinového typu)

2.2.2Získaná imunodeficience

Stadia onemocnění

2.2.3Autoimunitní (autoagresivní) onemocnění

Autoimunitní onemocnění mohou vznikat různými mechanismy, např.:

■Dochází knerovnovážnému stavu mezi CD4- aCD8-lymfocyty.

2.3Stárnutí, stáří