Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Miroslava Kachlová, DiS., Mgr. Jana Kučová, Ph.D., Mgr. Veronika Petrášová

Ošetřovatelská péče v neonatologii

Autorky:
Mgr. Miroslava Kachlová, DiS., Ústav ošetřovatelství a porodní asistence Lékařské fakulty Ostravské univerzity; Fakultní nemocnice Ostrava, oddělení neonatologie
Mgr. Jana Kučová, Ph.D., Fakultní nemocnice Ostrava, oddělení neonatologie
Mgr. Veronika Petrášová, Fakultní nemocnice Ostrava, oddělení neonatologie

Recenze:
Mgr. Jaroslava Fendrychová, Ph.D.
MUDr. Hana Wiedermannová, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2022
Cover Photo © depositphotos.com, 2022
Ilustrace v knize Michal Pleva

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8665. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. et Mgr. Olga Kopalová
Sazba a zlom Ondřej Mikulecký
Počet stran 184
1. vydání, Praha 2022
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-6653-4 (ePub)
ISBN 978-80-271-6652-7 (pdf)
ISBN 978-80-271-3176-1 (print)

Předmluva

Milí čtenáři,

dostává se vám do rukou kniha, která je určena všem, kteří se zajímají o problematiku ošetřovatelské péče v neonatologii. Neonatologická péče v České republice patří mezi světovou špičku – v posledních 30 letech došlo k velkému technickému pokroku, zlepšení kvality intenzivní péče, léčebných postupů. Také problematika ošetřovatelské péče v neonatologii má tendenci neustále se zdokonalovat, aby péče poskytovaná novorozencům a jejich rodičům byla co nejkvalitnější. Mnoho postupů bylo v posledních letech inovováno, což nás vedlo k myšlence aktualizovat studijní materiály.

Předkládaná kniha je určena zejména dětským sestrám a porodním asistentkám, jež mají kompetence v péči o novorozence, nicméně může být nápomocna i jiným odborníkům z praxe. Zahrnuje potřebné teoretické poznatky v rozsahu osnov pro sestry, ale v návaznosti na tyto poznatky jsou do knihy/jednotlivých kapitol začleněny také konkrétní postupy ošetřovatelských činností. Cílem bylo dovést sestry k porozumění a chápání standardních situací v jejich každodenních činnostech, stejně jako včasné diagnostice stavů patologických.

Kniha je rozdělena do 22 hlavních kapitol: koncepce péče o novorozence, klasifikace novorozenců, platné standardy péče o novorozence, zdravotnická dokumentace, první ošetření novorozence, kontakt matky a dítěte, observace novorozence, péče o fyziologického novorozence, resuscitace novorozence, screeningová vyšetření, kojení, ošetřovatelská péče o kůži novorozence, o novorozence s nízkou porodní hmotností, specifika jednotek intenzivní péče, transport novorozence, ošetřovatelská péče o novorozence s respiračním onemocněním, s vrozenou vývojovou vadou, s porodním poraněním a u vybraných novorozeneckých problematik, vývojová péče o novorozence, komfort novorozence a paliativní péče o novorozence na jednotkách intenzivní péče. Oblast neonatální péče v kontextu ošetřovatelské péče je velmi široká, námi předkládaná publikace nezahrnuje celou danou problematiku. Naším cílem bylo přinést aktuální pohled na ošetřovatelskou péči v neonatologii a doufáme, že vám v tom tato kniha bude pomocníkem.

Kolektiv autorek

1Koncepce péče o novorozence

Neonatologie je certifikovaný obor1 poskytující komplexní péči o novorozence od narození do 28. dne života nebo do propuštění do domácího prostředí. Péče o novorozence vychází ze systému diferencované regionální třístupňové péče. Součástí tohoto systému je péče o těhotnou ženu, obě odbornosti jsou však vzájemně nezastupitelné. Na péči o těhotnou ženu a novorozence se podílí multidisciplinární tým složený ze specialistů gynekologie a porodnictví, vnitřního lékařství, neonatologie, kardiologie a dalších odborností dle individuálních potřeb ženy a plodu.

■I. stupeň diferencované péče poskytuje ve zdravotnických zařízeních základní péči o fyziologické novorozence s případnými drobnými odchylkami zdravotního stavu od normy, které nevyžadují intenzivní nebo intermediární péči.

■II. stupeň diferencované péče zahrnuje perinatologická centra intermediární péče. Ta jsou ustanovena na základě doporučení České neonatologické společnosti ČLS JEP a Sekce perinatální medicíny Gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP. Ve zdravotnických zařízeních, která jsou zařazena do tohoto stupně diferencované péče, je poskytována diagnostická a léčebná péče novorozencům s méně závažnými patologickými stavy od začátku 32. (týden 31 + 1) týdne gestace. V ČR je 13 perinatologických center intermediární péče (viz obr. 1).

■III. stupeň diferencované péče zahrnuje perinatologická centra intenzivní péče. Ta jsou ustanovena MZ ČR. Ve zdravotnických zařízeních tohoto typu je poskytována péče novorozencům vyžadujícím podporu vitálních funkcí a trvalý monitoring od hranice viability. Součástí tohoto stupně diferencované péče o novorozence je pedagogická a vědecko-výzkumná činnost a následná komplexní péče o rizikové novorozence. V ČR je 12 perinatologických center intenzivní péče (viz obr. 1).

Obr. 1 Seznam perinatologických center intenzivní a intermediární péče (zdroj: Sekce neonatologická, č. 59, Česká asociace sester [online])

Pojmy užívané v neonatologii

V neonatologii se často setkáváme s pojmy, jejichž význam je zcela přesně vymezen.

Vitalita je schopnost žít a růst.

Hranice viability je určena gestačním stářím, kdy je možné přežití plodu mimo dělohu. Ve vyspělých zemích je tato hranice obecně stanovena na 22.–25. týden gestace. Tato hranice je pak blíže definována v jednotlivých zemích, které zohledňují sociálně-ekonomické a kulturní faktory. V České republice byla v roce 1995 rozhodnutím Sekce perinatální medicíny a České neonatologické společnosti ustanovena hranice životaschopnosti na 24. + 0 týden gestace.

Šedá zóna je označení pro období, v němž jsou výsledky péče nejisté. Nejde jen o přežití, ale také o kvalitu života. Šedá zóna byla definována již v roce 2007 rozmezím 22. až 25. týdne gestace. U novorozenců narozených v tomto období je přístup k aktivní péči zcela individuální. Zohledňuje postoj lékařů i rodičů. Vždy je však nutné přihlédnout také k dalším faktorům (porodní hmotnost, pohlaví, indukce zralosti plic plodu kortikoidy), které musí lékaři při svém rozhodování o péči o dítě po porodu vzít v úvahu.

Porod je narození živého nebo mrtvého dítěte.

Narození živého dítěte je úplné vypuzení nebo vynětí dítěte z těla matky. Po porodu dítě jeví alespoň jednu známku života. Délka těhotenství není zohledněna.

Narození mrtvého dítěte je stanoveno při porodu dítěte, které po porodu nejeví žádnou známku života. Jeho porodní hmotnost je minimálně 500 g nebo těhotenství trvalo minimálně 22 týdnů nebo je délka dítěte minimálně 25 cm.

Samovolné ukončení těhotenství, při kterém plod neprojevuje žádnou známku života a jeho hmotnost je menší než 500 g nebo těhotenství trvalo méně než 22 týdnů, je označováno jako spontánní potrat.

Známky života jsou dýchání, srdeční akce nebo pulzace pupečníku a prokazatelná hybnost.

Novorozenecká úmrtnost (mortalita) je dána počtem novorozenců zemřelých v novorozeneckém období, tedy od narození do 28. dne života, na 1000 živě narozených. Z tohoto období se odděluje časná novorozenecká úmrtnost, která je ohraničená obdobím od narození do 7 dnů života, a pozdní novorozenecká úmrtnost, která vyjadřuje počet zemřelých novorozenců od 7. do 28. dne života. Obě tyto podkategorie jsou uváděny také v promile, tedy v počtu na 1000 živě narozených dětí.

Perinatální úmrtnost je ukazatelem perinatální péče. Udává počet mrtvě narozených dětí a dětí zemřelých do 7. dne života.

Morbidita (nemocnost) je používána jako ukazatel kvality péče o novorozence. Sledována je u novorozenců s perinatální zátěží. Časná morbidita se vyskytuje v novorozeneckém věku. Mezi ukazatele časné morbidity patří syndrom dechové tísně, bronchopulmonální dysplazie, nekrotizující enterokolitida, retinopatie z nezralosti, peri-/intrakraniální hemoragie, posthemoragický hydrocefalus, periventrikulární leukomalacie, hypoxicko-ischemická encefalopatie a infekční komplikace. Pozdní morbidita vyjadřuje pozdní komplikace či patologie u dětí s perinatální zátěží, které snižují kvalitu jejich života. Obvykle jsou patrné do dvou let nekorigovaného věku. Mezi sledované ukazatele pozdní morbidity patří dětská mozková obrna, těžká porucha zraku, senzorineurální2 hluchota, těžká retardace vývoje, těžká porucha růstu a kongenitální luxace kyčelního kloubu vyžadující dlouhodobou terapii.

Gestační stáří je počítáno od 1. dne poslední menstruace ženy. Pro jasnější pochopení bývá často popisováno počtem ukončených týdnů a dnů těhotenství, například 24 + 5.

Chronologický věk, někdy také označován jako biologický věk, je dán stářím dítěte od narození.

Korigovaný věk vyjadřuje stáří dítěte od původně stanoveného termínu porodu. Od chronologického věku dítěte je odečten počet týdnů, o které se dítě narodilo dříve. Korigovaný věk je uplatňován u předčasně narozených novorozenců k posouzení psychomotorického vývoje. Používá se do dvou let věku dítěte.

Literatura

ČESKÁ NEONATOLOGICKÁ SPOLEČNOST ČESKÉ LÉKAŘSKÉ SPOLEČNOSTI JEP [online]. 2021 [cit. 2021-12-20]. Dostupné z: https://www.neonatologie.cz/pro-odobrnou-ve%C5%99ejnost.

FENDRYCHOVÁ, J. Základní ošetřovatelské postupy v péči o novorozence: vybrané kapitoly. Praha: Grada Publishing, 2011, 189 s. ISBN 978-80-247-3940-3.

GREGORA, M., DOKOUPILOVÁ, M. Péče o novorozence a kojence: maminčin domácí lékař. 4., přepracované vydání. Praha: Grada Publishing, 2016, 128 s. ISBN 978-80-247-5719-3.

JANOTA, J. et al. Neonatologie. Praha: Mladá fronta, 2013, 575 s. ISBN 978-80-204-2994-0.

MZ ČR. Centra vysoce specializované zdravotní péče v perinatologii v ČR [online].

Sekce neonatologická, č. 59. Česká asociace sester © 2017 [cit. 2021-10-25]. Dostupné z: https://www.cnna.cz/docs/sekce/cas_sekce-59_seznam-perinatologickych-center.pdf.

MZ ČR. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky: částka 7. 2019. Dostupné z:
https://4602334f-92ff-4c44-91e7-fd0adc51c6d9.filesusr.com/ugd/38d635_cbb41d953920446da0877e33a7d4bae8.pdf.

SERI, I., EVANS, J. Limits of viability: definition of the gray zone. Journal of Perinatology. 2008; 28, S4–8.

STOŽICKÝ, F. et al. Základy dětského lékařství. Praha: Karolinum, 2016, 472 s. ISBN 78-80-
-246-2997-1.

STRAŇÁK, Z., ČERNÁ, M., ŠAŇÁKOVÁ, P. Donošený novorozenec pro sestry z novorozeneckých oddělení. Díl 2: Diagnostické, vyšetřovací a terapeutické postupy u donošených novorozenců. Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví [online]. 2015 [cit. 2021-03-03]. 105 s. Dostupné z: https://www.ipvz.cz/seznam-souboru/2369-donoseny-novorozenec-pro-sestry-z-novorozeneckych-oddeleni-dil-2.pdf.

ZLATOHLÁVKOVÁ, B. Viabilita plodu a novorozence. Aktuální gynekologie. 2011; 3, s. 47–51.

1 Certifikovaný obor je nástavbový obor vzdělávání specialistů, kteří získají kvalifikaci pro poskytování léčebné péče o novorozence na všech úsecích péče o novorozence.

2 Senzorineurální (percepční) hluchota je způsobená poškozením vnitřního ucha nebo sluchového nervu, který přenáší zvuk z vnitřního ucha do mozku.

2Klasifikace novorozenců

Novorozence můžeme po porodu zařadit dle různých klasifikačních systémů do určitých skupin. Toto zařazení umožňuje zhodnotit prenatální vývoj novorozence a definovat rizika morbidity a mortality.

Při posouzení se často vychází z gestačního stáří v době porodu. To je vypočítáno z data prvního dne poslední menstruace. U sledované gravidity se ověřuje gestační stáří ultrazvukovým vyšetřením v prvním trimestru těhotenství, při kterém se vychází z temeno-kostrční vzdálenosti plodu. Jestliže se oba výpočty gestačního stáří liší o více než týden, potom je za přesnější považována metoda ultrazvuková.

Při chybějící prenatální péči je pro určení gestačního stáří novorozence po porodu nutné použít některý ze skórovacích systémů. Známé je nové skóre dle Ballardové, které hodnotí somatickou a neuromuskulární zralost dítěte (viz tab. 1 a obr. 2). Mezi somatické znaky zralosti patří vzhled kůže, přítomnost lanuga, rýhování končetin, vzhled prsní žlázy, případný srůst očního víčka, stav chrupavky ucha a zralost genitálu. K neuromuskulárním známkám zralosti patří postavení těla a končetin, úhel v zápěstí, návrat horní končetiny po rychlé změně z flexe do extenze, popliteální úhel, šátkové znamení a pohyb pata-ucho. Každé kritérium je hodnoceno –1 až 5 body. Dle součtu bodů je určeno gestační stáří novorozence.

Dalším nástrojem pro stanovení gestačního stáří novorozence je index dle Petrussy, který je orientován pouze na somatické znaky zralosti. Hodnotí kůži, ušní boltec, prsní žlázu, genitál a plosky nohou. Těmto kritériím lze přiřadit 0–2 body. Index dle Petrussy může být použit u novorozenců s gestačním stářím minimálně 30 týdnů. Součet dosaženého bodového hodnocení za kritéria somatické zralosti a hodnoty 30 odpovídá gestačnímu stáří novorozence.

Také pomocí skóre podle Dubowitzové je možné stanovit gestační stáří. Tento skórovací systém využívá 10 neurologických znaků a 12 externích znaků. Neurologické znaky zahrnují kromě neuromuskulárních parametrů, shodných se skóre dle Ballardové, také dorziflexi kotníku, návrat nohy, záklon hlavy při přitahování do sedu a polohu dítěte při zavěšení přes bříško. Jako externí znaky jsou posuzovány edém, textura, barva a neprůsvitnost kůže, lanugo, plantární rýhování, formování bradavek, velikost prsní tkáně, tvar a konzistence ucha a genitál. Gestační týden je odečten z grafu podle dosaženého celkového skóre.

Klasifikace dle gestačního týdne

Zjednodušená klasifikace třídí novorozence do 3 skupin:

■Novorozenec nedonošený (neonatus praematurus), předčasně narozený, nezralý: narozen před ukončeným 37. týdnem gestace (37 + 0).

■Novorozenec donošený (neonatus maturus), zralý: narozen v rozmezí 37.–42. týdne gestace (37 + 0 až 41 + 6).

■Novorozenec přenášený (neonatus postmaturus): narozen po 42. týdnu těhotenství (42 + 0).

Tab. 1 Známky somatické zralosti – skóre dle Ballardové (zdroj: Leifer, 2004, s. 353)

Známky
fyzické
zralosti

Skóre

–1

0

1

2

3

4

5

Kůže

lepkavá,
hrbolatá, průhledná

rosolovitá,
rudá, průsvitná

hladká, růžová, viditelné žíly

povrchové olupování nebo vyrážka, málo žil

praskající, bledé oblasti, ojediněle žíly

pergamenová, hluboké
praskliny,
bez cév

kožovitá, popraskaná, vrásčitá

Lanugo

žádné

řídce

hojné

řídnoucí

lysé oblasti

většinou lysina

Povrch
chodidla

pata-prsty
40–50 mm: –1
< 40 mm: –2

> 50 mm,
bez rýhování

slabě červená znaménka

pouze anteriorní transverzální rýhování

rýhování anteriorní
2/3

rýhování po celém chodidle

Prsní
bradavka

nepatrná

sotva patrná

plochá areola, bez bradavky

tečkovaná areola, bradavka 1–2 mm

zvýšená areola, bradavka
3–4 mm

plná areola, pupen
5–10 mm

Oči/uši

víčka spojená
volně: –1,
těsně: –2

víčka otevřená, boltec plochý, zůstává svinutý

nepatrně
zakřivený boltec, měkký, pomalý návrat

dobře zakřivený boltec, měkký, s pohotovým návratem

zformované
a pevné,
okamžitý návrat

tuhá chrupavka, tuhé uši

Genitál
(mužský)

skrotum ploché, hladké

skrotum
prázdné, slabé rýhy

varlata
v horním
kanálku,
ojedinělé rýhy

varlata
sestupující, několik rýh

varlata
sestouplá, řádné rýhování

varlata visí,
hluboké rýhování

Genitál (ženský)

klitoris prominuje, labia plochá

klitoris
prominuje, malá labia minora

klitoris
prominuje, zvětšená labia minora

labia minora
i maiora
prominují stejně

labia maiora velká, labia minora malá

labia maiora překrývají klitoris i labia minora

Nezralé novorozence můžeme zařadit dle gestačního stáří do kategorií:

■Extrémně nezralý novorozenec (extremely preterm): narozen do 28. týdne gestace (do 28 + 0).

■Velmi nezralý novorozenec (very preterm): narozen v rozmezí 28.–31. týden gestace (28 + 0 až 31 + 6).

■Středně nezralý novorozenec (moderate preterm): narozen v rozmezí 32.–33. týden gestace (32 + 0 až 33 + 6).

■Lehce nezralý novorozenec (late preterm): narozen v rozmezí 34.–36. týden gestace (34 + 0 až 36 + 6).

Zralé novorozence můžeme podrobněji rozdělit na kategorie:

■Hraničně zralý novorozenec (early term): narozen v rozmezí 37.–38. týden gestace (37 + 0 až 38 + 6).

■Termínový novorozenec (full term): narozen v rozmezí 39.–40. týden gestace (39 + 0 až 40 + 6).

■Pozdně termínový novorozenec (late term): narozen ve 41. týdnu gestace (41 + 0
až 41 + 6).

Obr. 2 Známky neuromuskulární zralosti – skóre dle Ballardové (zdroj: Leifer, 2004, s. 353)

Klasifikace dle porodní hmotnosti

Také porodní hmotnost může zařadit každé dítě do určité kategorie:

■Novorozenec s velkou porodní hmotností (HBW, high birth weight) má porodní hmotnost nad 4500 g.

■Novorozenec s normální porodní hmotností (NBW, normal birth weight) má porodní hmotnost v rozmezí 2500–4500 g.

■Novorozenec s nízkou porodní hmotností (LBW, low birth weight) má porodní hmotnost pod 2500 g.

■Novorozenec s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW, very low birth weight) má porodní hmotnost pod 1500 g.

■Novorozenec s extrémně nízkou porodní hmotností (ELBW, extremely low birth weight) má porodní hmotnost pod 1000 g.

■Novorozenec s neuvěřitelně nízkou porodní hmotností (ILBW, impossibly, incredibly low birth weight) má porodní hmotnost pod 750 g.

Klasifikace dle porodní hmotnosti vztažené ke gestačnímu týdnu

Samotné posouzení porodní hmotnosti nemusí vypovídat o stavu výživy novorozence. Proto se v praxi daleko častěji používá zhodnocení porodní hmotnosti vztažené ke gestačnímu stáří novorozence. Nutné je mít k dispozici percentilové grafy, podle nichž zhodnotíme porodní hmotnost s ohledem nejen na gestační stáří, ale také na pohlaví dítěte. Použít lze grafy podle Fentonové.

Dle této klasifikace zařazujeme novorozence do 3 kategorií:

■Eutrofický novorozenec (AGA, appropriate for gestational age) má porodní hmotnost v rozmezí 10. až 90. percentilu pro dané gestační stáří.

■Hypotrofický novorozenec (SGA, small for gestational age) má porodní hmotnost pod 10. percentilem pro dané gestační stáří.

■Hypertrofický novorozenec (LGA, large for gestational age) má porodní hmotnost nad 90. percentilem pro dané gestační stáří.

Literatura

BALLARD, J. L. et al. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. Journal of Pediatrics. 1991; 119(3), p. 417–423. doi: 10.1016/s0022-3476(05)82056-6.

DORT, J., DORTOVÁ, E., JEHLIČKA, P. Neonatologie. Praha: Karolinum, 2013, 118 s. ISBN 978-80-246-2642-0.

JANOTA, J. et al. Neonatologie. Praha: Mladá fronta, 2013, 575 s. ISBN 978-80-204-2994-0.

LANDON, M. et al. Gabbe‘s Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 8th ed. Philadelphia: Elsevier, 2020, 1280 s. ISBN 978-0-323-60870-1.

LEIFER, G. G. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, 2004, 952 s. ISBN 80-247-0668-7.

MARKOVÁ, D. et al. Předčasně narozené dítě: Následná péče – kdy začíná a kdy končí? Praha: Grada Publishing, 2020, 736 s. ISBN 978-80-271-1745-1.

MUNTAU, A. C. Pediatrie. Překlad 6. vydání. Praha: Grada Publishing, 2014, 608 s. ISBN 978-80-247-4588-6.

ROZTOČIL, A. et al. Porodnictví v kostce. Praha: Grada Publishing, 2020, 592 s. ISBN 978-
-80-271-2098-7.

SALEH, S. A. A. Pediatric spots. New Delphi: Jaypee Brothers Medical Publisher, 2016, 320 s. ISBN 978-93-5152-931-6.

SCOTT, K., LONGSTAFFE, S., DUBOWITZ, L. Life in the fastlane [online]. 2020. Dostupné z: https://litfl.com/lilly-dubowitz/.

WHO. Preterm birth [online]. 2018. Dostupné z: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth.

3Platné standardy péče o novorozence

Péče o novorozence by měla být založena na postupech lege artis. Takové postupy často definují odborné společnosti formou guidelines, standardů péče nebo klinických doporučených postupů. Tato doporučení nejsou právně závazná. Nedodržení doporučení je tedy možné, avšak vždy by mělo mít jasné opodstatnění.

Standardy péče, podle kterých je novorozencům poskytována kvalitní péče, navrhuje také Světová zdravotnická organizace. Definováno je 8 oblastí pro zvýšení kvality poskytované péče. Každá oblast pak představuje jeden standard péče. Tyto standardy by měly být podkladem k tvorbě národních standardů péče s přizpůsobením místním podmínkám.

■Standard 1: Všem malým a nemocným novorozencům je poskytována péče dle guidelines vycházejících z péče založené na důkazech.

■Standard 2: Zdravotnický informační systém umožňuje sběr, analýzu a využití dat ke zlepšení péče o malé a nemocné novorozence.

■Standard 3: Každému malému a nemocnému novorozenci, jehož stav nemůže být efektivně zvládnut, je zajištěna kontinuita péče, a to i během transportu.

■Standard 4: Podporována je efektivní komunikace s malými a nemocnými novorozenci a jejich rodinami zaměřená na saturování jejich potřeb.

■Standard 5: Práva novorozenců během péče, transportu a následného sledování jsou respektována, chráněna a naplňována bez diskriminace s ochranou důstojnosti.

■Standard 6: Všem malým a nemocným novorozencům je poskytována vývojová péče orientovaná na rodinu. Rodinám těchto dětí je poskytována emocionální a psychosociální podpora s ohledem na jejich potřeby a posilující jejich schopnosti.

■Standard 7: Pro všechny malé a nemocné novorozence je k dispozici kompetentní, empatický multidisciplinární tým, který poskytuje rutinní péči, vývojovou a psychologickou podporu a řeší komplikace.

■Standard 8: Zdravotnická zařízení disponují vhodným prostředím. Je zde zajištěno zásobování léky, zdravotnickým materiálem. Vybavení umožňuje poskytování běžné péče a zvládnutí komplikací u malých a nemocných novorozenců.

Se standardy péče o novorozence přichází také Evropská nadace pro péči o novorozence. Jedním z cílů této nadace je zajištění kvalitní péče o novorozence tvorbou evropských standardů.

Neodmyslitelnou součástí péče o novorozence jsou guidelines Evropské rady pro resuscitaci, která v pravidelných intervalech aktualizuje postupy kardiopulmonální resuscitace.

V České republice je péče o novorozence sjednocována prostřednictvím odborných doporučení a doporučených postupů České neonatologické společnosti ČLS JEP.

Ošetřovatelská péče o novorozence je sjednocována prostřednictvím Národních ošetřovatelských postupů Ministerstva zdravotnictví, které je vydává ve spolupráci s Národním centrem ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s Českou asociací sester, Profesní a odborovou unií zdravotnických pracovníků, Asociací vysokoškolských vzdělavatelů nelékařských zdravotnických profesí a Spolkem vysokoškolsky vzdělaných sester. Také Adaptované klinické doporučené postupy usilují o sjednocení postupů v ošetřovatelské péči o novorozence3. Dle těchto doporučení jsou ve zdravotnických zařízeních ustanoveny standardy péče o novorozence.

Literatura

ČESKÁ ASOCIACE SESTER. Sekce neonatologická, č. 59 [online]. ČAS © 2017 [cit. 2021-
-10-25]. Dostupné z: https:// https://www.cnna.cz/sekce-a-regiony/45/.

MZ ČR. Národní ošetřovatelské postupy. Ošetřovatelství a nelékařská povolání [online] © 2020 [cit. 2021-09-24]. Dostupné z: www.mzcr.cz/narodni-osetrovatelske-postupy.

WHO. Standard for improving the quality of care for small and sick newborns in health facilities. Geneva: World Health Organization, 2020, 152 s. ISBN 978-92-4-001077-2.

3 V roce 2022 jsou zpracovány 3 národní ošetřovatelské postupy a 6 klinických doporučených postupů.

4Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace novorozence podle Vyhlášky 137/2018 Sb. o zdravotnické dokumentaci obsahuje údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi.

Mezi povinné údaje patří identifikační údaje pacienta, identifikační údaje poskytovatele a kontaktní údaje zákonného zástupce dítěte. Zápis musí obsahovat datum a čas zahájení a ukončení hospitalizace. Ze zdravotnické dokumentace musí být zřejmé, kdo prováděl zápis a kdy byl zápis proveden.

Ve zdravotnické dokumentaci nesmí chybět záznam o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu novorozence, souhrn informací o průběhu vyšetření a léčby, plán dalšího léčebného postupu, doporučení a návrhy na poskytnutí dalších zdravotních služeb. V praxi je dokumentace obvykle tvořena chorobopisem a dekurzem, popřípadě akutní kartou. Ošetřovatelská dokumentace je složená ze záznamu vstupního ošetřovatelského posouzení, teplotní tabulky, realizace péče, hodnocení péče a edukačního záznamu. V případě překladu dítěte do jiného zdravotnického zařízení je nutná také lékařská a ošetřovatelská překladová zpráva. V případě potřeby je součástí dokumentace také záznam o výskytu závažných nebo neočekávaných nežádoucích událostí nebo záznam o hlášení infekčního onemocnění.

Další zdravotnická dokumentace – Zpráva o novorozenci – je určena ke statistickému zpracování Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Jejím obsahem jsou informace o zdravotním stavu dítěte po porodu, informace o průběhu poporodního období novorozence, komplikacích a léčbě. Tento dokument patří k povinnému hlášení. Za jeho vyplnění je odpovědný primář zdravotnického zařízení, ve kterém se novorozenec narodil, v případě porodu dítěte mimo zdravotnické zařízení vyplní Zprávu o novorozenci zdravotnický pracovník, který jako první provedl poporodní ošetření novorozence. Informace jsou využívány odbornými zdravotnickými pracovníky, Ministerstvem zdravotnictví a mezinárodními organizacemi (Světová zdravotnická organizace, Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj).

Mezi další povinná hlášení pro Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR patří Vrozené vývojové vady. Poskytnuté údaje slouží k hodnocení zdravotního stavu populace, k tvorbě koncepce zdravotní politiky v této oblasti a – stejně jako Zpráva o novorozenci – jsou využívány také mezinárodními organizacemi.

Zdravotnická dokumentace novorozence musí obsahovat písemný souhlas zákonného zástupce s poskytnutím zdravotních služeb. Nezbytný je také Dotazník k definici rizika tuberkulózy. Jednu část vyplňuje matka dítěte, lékař zdravotnického zařízení pak doplní indikaci k očkování dítěte. Tento dokument je určen k založení do zdravotnické dokumentace u praktického lékaře pro děti a dorost, který v případě indikace k očkování odesílá dítě do kalmetizačního centra.

V případě poskytnutí lůžkové péče obsahuje zdravotnická dokumentace Propouštěcí zprávu. Její součástí je souhrn stanovených diagnóz, anamnéza, průběh hospitalizace, výsledky vyšetření, léčby, přehled zdravotnických výkonů a další doporučení.

Literatura

MZ ČR. Novela vyhlášky o zdravotnické dokumentaci [online]. 2018 [cit. 2021-09-24]. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/novela-vyhlasky-o-zdravotnicke-dokumentaci/.

MZ ČR. Věstník MZ ČR, částka 8: Postup poskytovatelů zdravotních služeb při propouštění novorozenců do vlastního sociálního prostředí [online]. 2013 [cit. 2021-09-24]. Dostupné z: https://www.nemta.cz/wp-content/uploads/2014/10/Propou%C5%A1t%C4%9Bn%C3%AD-novorozenc%C5%AF.pdf.

ÚZIS. NRRZ –Modul novorozenců (NAR) [online]. 2021 [cit. 2021-09-24]. Dostupné z: https://www.uzis.cz/index.php?pg=registry-sber-dat--narodni-zdravotni-registry--narodni-registr-reprodukcniho-zdravi--modul-novorozencu.

5První ošetření novorozence

První ošetření novorozence zahrnuje sérii intervencí zaměřených na prevenci ztrát tepla, budování vztahu mezi matkou adítětem ainiciaci kojení. Důležitou součástí je přerušení pupečníku, zhodnocení poporodní adaptace pomocí Apgar skóre aidentifikace novorozence.

Příprava pomůcek

Před každým porodem je nezbytné mít připravené veškeré pomůcky kprvnímu ošetření novorozence: vyhřívané lůžko nebo jiný zdroj tepla, časovač Apgar skóre, nahřáté roušky kosušení novorozence, čepičku, nahřátou pokrývku, vpřípadě porodu nezralého novorozence plastikovou fólii, sterilní svorku nebo gumičku na podvázání pupečníku, sterilní nůžky, identifikační náramek. Pro zhodnocení poporodní adaptace je potřebný fonendoskop nebo čidlo pulzního oxymetru adostatečný zdroj světla.

Vzhledem ktomu, že někteří novorozenci vyžadují po porodu kardiopulmonální resuscitaci nebo asistenci vadaptaci na zevní prostředí, je nutné mít vpohotovosti také pomůcky kzahájení resuscitace: samorozpínací vak (ambuvak) srezervoárem nebo resuscitační přístroj snastavitelným pozitivním tlakem vdýchacích cestách, obličejové masky dvou velikostí, rigidní sací nástavec. Potřebný je zdroj kyslíku aodsávačka. Další pomůcky krozšířené kardiopulmonální resuscitaci by měly být dostupné co nejdříve po zahájení resuscitace.

Samozřejmostí jsou osobní ochranné pracovní prostředky pro personál.

Apgar skóre

Stav každého novorozence po porodu je standardně posouzen v1., 5. a10. minutě pomocí skóre podle Apgarové (1952) (viz tab. 2). Apgar skóre tvoří 5 sledovaných faktorů, které lze hodnotit 0–2 body.

Stav novorozence vprvní minutě vypovídá oaktuálním fyziologickém stavu aodráží jeho odpověď na stres během porodu. Skóre dosažené vpáté minutě života reflektuje adaptaci novorozence na mimoděložní prostředí aodpověď na případnou resuscitaci.

Pro fyziologického novorozence je charakteristické celkové hodnocení 8–10 bodů, které vypovídá odobré adaptaci. Lehká astřední asfyxie odpovídá hodnocení 4–7 bodů, těžká asfyxie 0–3 bodům. Hodnota pod 7 bodů naznačuje potřebu intervence nad rámec rutinní péče.

Skóre v1. minutě poskytuje informaci onutnosti zahájit resuscitaci. Prognosticky významné je hodnocení v5. a10. minutě života. Apgar skóre však může být do značné míry ovlivněno zralostí novorozence, zdravotním stavem aněkterými faktory souvisejícími smatkou (medikace, infekce apod.). Vyloučit nelze ani možnou subjektivní chybu hodnotitele. Ztohoto důvodu proto nelze zApgar skóre predikovat rizika morbidity zcela přesně.

Kposouzení Apgar skóre je potřeba zapnout při vybavení plodu časovač, který upozorní ošetřující personál na 1., 5. a10. minutu akustickou signalizací.

Tab. 2 Apgar skóre (zdroj: Šeblová et al., 2018, s. 326)

Body

0

1

2

Srdeční akce

nepřítomná

pod 100/min

nad 100/min

Dechová aktivita

nedýchá

pomalá, nepravidelná, lapání po dechu

pravidelná, křik

Barva kůže asliznic

celková cyanóza, bledá

akrocyanóza

růžová

Svalový tonus

těžká hypotonie, extenze končetin

hypotonie, přítomna lehká flexe končetin

normotonie, flexe končetin, aktivní pohyb

Reakce na podráždění

žádná

naznačená, grimasa

obranný pohyb, pláč

Přerušení pupečníku

Podvaz pupečníku oddálený o1–3 minuty po porodu má pozitivní vliv na donošené inedonošené novorozence. Během pozdního podvazu pupečníku, tzv. placentární transfuze, dojde ke zvýšení objemu krve průměrně o30 ml/kg hmotnosti novorozence ake zvýšení hladiny hemoglobinu. Rovněž se zlepšují zásoby železa vprvních měsících života, proto je tato intervence považována za prevenci anemie vkojeneckém věku. Benefity jsou také dlouhodobé. Udětí ve věku čtyř let byla potvrzena lepší jemná motorika asociální dovednosti. Upředčasně narozených novorozenců snižuje pozdní podvaz pupečníku potřebu postnatálních transfuzí. Pozitivně ovlivňuje poporodní adaptaci, zlepšuje saturaci krve kyslíkem, zvyšuje krevní tlak, snižuje incidenci nekrotizující enterokolitidy nebo intraventrikulárního krvácení. Dále zlepšuje dlouhodobý neurologický vývoj dítěte.

Kontraindikací pro pozdní podvaz pupečníku je:

■prolaps pupečníku,

■předčasné odlučování placenty,

■ruptura dělohy,

■inverze dělohy,

■ohrožení matky na životě.

Pozdní podvaz pupečníku není doporučován umonochoriálních dvojčat, ukterých hrozí zdůvodu anastomóz placentárních cév převod krve zplodu 2 do plodu 1. Relativní kontraindikací je nutnost resuscitace novorozence, není-li dostupné vybavení kzahájení resuscitace před přerušením pupečníku.

Postup podvazu pupečníku:

■Pupečník přerušit pomocí sterilních nůžek vmístě mezi dvěma svorkami nebo peány.

Prevence ztrát tepla

Skin to skin kontakt

■Zajistit dítěti tepelný komfort.

Zahájení kojení

Identifikace novorozence