Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Petr Schalek, Ph.D.

NOSNÍ POLYPÓZA

Pracoviště autora:
Otorinolaryngologická klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Recenzentka:
doc. MUDr. Zdeňka Kuchynková, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a. s.

© Grada Publishing, a. s., 2021
Cover Photo © depositphotos.com 2021
Obrázky 3.2, 3.3, 6.7A–D překreslil a upravil Jiří Hlaváček. Ostatní obrázky jsou z archivu autora, není-li uvedeno jinak.

Vydala Grada Publishing, a. s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8050. publikaci
Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová
Odpovědná redaktorka Mgr. Daniela Kučmašová
Sazba a zlom Robert Prokopec
Počet stran 128
1. vydání, Praha 2021

Vytiskla Tiskárna v Ráji s. r. o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4258-3 (ePub)
ISBN 978-80-271-4257-6 (pdf)
ISBN 978-80-271-3045-0 (print)

Předmluva

Stejně jako v případě řady dalších onemocnění pozorujeme i u nosní polypózy (chronické rinosinusitidy s polypy) v posledních letech dynamický rozvoj poznatků, které se týkají pohledu na její etiopatogenezi a léčbu. Není to zas až tak dávno, kdy nemocní byli ochotni podstupovat opakované polypektomie v lokální anestezii, za což byli odměněni zlepšením kvality života, většinou dočasným. Za zcela zásadní pokroky lze považovat zavedení nazálních kortikosteroidů a funkční endonazální chirurgie do léčby nosních polypů. I když používáme nyní stále účinnější a bezpečnější lokální kortikoidy a jsme schopni endoskopicky provádět i velmi extenzivní operace, část našich pacientů nadále trpí recidivami onemocnění. Tito nemocní mají často současně bronchiální astma a kvalita jejich života je významně snížená.

Předkládaná publikace reflektuje současný pohled na nosní polypózu jako na velice heterogenní skupinu onemocnění, kdy za klinickým obrazem (fenotypem) nosních polypů stojí řada vzorců probíhajícího zánětu (endotypů). Ideálním stavem by bylo „rozškatulkovat“ nemocné podle příslušných endotypů a na základě této diferenciace jim poskytnout cílenou léčbu. Určitou nadějí, že se nám to začíná pomalu dařit, je právě nastupující biologická léčba. V současné době jsou schvalovány první preparáty obsahující monoklonální protilátky pro léčbu chronické rinosinusitidy s polypy.

Tato monografie vychází z recentních publikací, které odpovídají požadavkům na medicínu založenou na důkazech, tak jak je můžeme nalézt shrnuté v poslední verzi dokumentu Evropské rinologické společnosti EPOS 2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), na který v publikaci odkazujeme. Tyto poznatky se snažíme adaptovat na naše prostředí a doplnit výzkumem a zkušenostmi z vlastního pracoviště.

Kniha je primárně určena pro potřeby otorinolaryngologů, ale věřím, že v ní mohou najít užitečné informace i alergologové, pneumologové a praktičtí lékaři, kteří se spolu s námi podílejí na péči o nemocné s nosními polypy.

Věnováno památce doc. MUDr. Aleše Hahna, CSc.
(13. 5. 1947 – 25. 9. 2020)

Petr Schalek

1Definice a epidemiologie

1.1Definice

Nosní polypóza (NP) či chronická rinosinusitida s polypy (celosvětově užívaná zkratka CRSwNP) je onemocnění, které patří do velmi heterogenní skupiny patologických stavů, které souhrnně označujeme jako chronická rinosinusitida (CRS).

Na základě klinických symptomů je CRS (s nosními polypy nebo bez nich) u dospělých definována jako přítomnost nejméně dvou příznaků, z nichž jeden by měl být buď nosní blokáda/obstrukce/kongesce, nebo nosní sekrece (přední či postnazální):

•± bolest/tlak v obličeji,

•± porucha čichu,

•trvající nejméně 12 týdnů.

Chronická rinosinusitida s nosními polypy je definována, jak je výše uvedeno, a endoskopicky jsou zpravidla oboustranně ve středních průchodech nosních patrné polypy (obr. 1.1).

Vlastní polypy jsou pendulující slizniční duplikatury protrudující z nosních průchodů do dutiny nosní. Edematózní stroma polypů obsahuje více či méně dilatované cévy a zánětlivý buněčný infiltrát tvořený různými typy buněk – eozinofily, neutrofily, mastocyty, plazmocyty atd.

Jak bylo uvedeno výše, CRS je velmi heterogenní skupina onemocnění a to stejné lze říci i o její podskupině CRSwNP. Polypy mohou být přítomny u celé řady patologických stavů. Recentní vydání dokumentu Evropské rinologické společnosti EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) z roku 2020 velmi přehledně a logicky rozděluje CRS na primární a sekundární (obr. 1.2). Tato publikace je zaměřena zejména na skupinu polypózy spojenou s difuzní (oboustrannou) primární CRS typu 2. Zmíněny budou nicméně i ostatní typy zánětů, u nichž se můžeme s nosními polypy setkat.

Obr. 1.1 Endoskopický pohled, dutina nosní vpravo

P – polyp, NS – nosní septum, SS – střední skořepa

Obr. 1.2 Současný pohled na rozdělení chronické rinosinusitidy (CRS) (upraveno podle EPOS 2020)

AFRS – alergická fungální rinosinusitida, CF – cystická fibróza, CRSwNP – chronická rinosinusitida s polypy, eCRS – eozinofilní rinosinusitida, EGPA – eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou, GPA – granulomatóza s polyangiitidou, PCD – primární ciliární dyskineze

1.2Epidemiologie

Pokud se zabýváme epidemiologií NP, je třeba odlišit údaje, které se týkají chronické rinosinusitidy jako takové, tedy bez rozlišení, zda se jedná o CRSwNP nebo CRS bez polypů (CRSsNP), od statistik zabývajících se pouze NP. Rovněž musíme vzít také v úvahu, na základě jakých údajů je uváděna prevalence tohoto onemocnění. Nejčastější formou získávání dat jsou různé dotazníky pátrající po výskytu symptomů CRS v populaci. Vycházíme-li tedy z definice CRSwNP, která se opírá o endoskopický nález nosních polypů, jsou data založená na přítomnosti pouze symptomů CRS zcela nedostatečná. Navíc je pravděpodobné, že prevalence CRS získaná různými anketami a dotazníky bude mírně nadsazená, protože symptomy rinologických onemocnění jsou v podstatě uniformní a mohou se u různých onemocnění překrývat. Obecně lze také konstatovat, že ve srovnání počtem prací zabývajících se například léčbou NP je počet epidemiologických studií nesrovnatelně nižší.

1.2.1Epidemiologie CRS

Z hlediska prevalence CRS v Evropské populaci je zásadní studie GA2LEN (The Global Allergy and Asthma Network of Excellence). V rámci této studie byl rozeslán poštou dotazník náhodnému vzorku populace ve věku 15–75 let v 19 centrech ve 12 evropských zemích. Kromě demografických dat respondenti udávali údaje o symptomech CRS, lékařem diagnostikované CRS, alergické rýmě. Na základě dat získaných více než od 57 tisíc účastníků byla celková prevalence CRS 10‚9 % s významnou variabilitou mez jednotlivými zeměmi (od 6‚9 % ve Finsku po 27‚1 % v Portugalsku). Následně bylo publikováno několik studií s prakticky stejnou metodikou, které udávají prevalenci CRS v řadě dalších zemí (Brazílie 5‚5 %, Čína 8 %, Jižní Korea 11 %, USA 12 %, Nizozemsko 16 % a Írán 28 %).

Za spolehlivější lze považovat studie, které používají současně anamnestická data a další vyšetření – rinoendoskopii nebo CT. V případě použití endoskopického vyšetření klesá prevalence CRS v populaci uváděná dvěma studiemi na 6‚8 %, či dokonce na 1‚2 %. Obdobná data byla získána při použití CT vyšetření, kdy byly výsledky dotazníků asociovány s CT nálezem (CT skóre podle Lundové a Mackaye viz kap. 5). Výsledky obou těchto studií jsou srovnatelné, uvádějící prevalenci CRS založenou na symptomech a CT kolem 3 %.

1.2.2Epidemiologie CRSwNP

Jak bylo uvedeno výše, data týkající se prevalence CRSwNP jsou velmi limitovaná a jsou shrnuta v tabulce 1.1.

Známá je švédská studie z roku 2003, kdy byla na náhodném stratifikovaném vzorku populace u 1387 dobrovolníků určena prevalence NP v populaci 2‚7 %, s vyšším výskytem u mužů (2‚2 : 1), u lidí nad 60 let (5 %) a astmatiků. Z nemocných s endoskopicky potvrzenou polypózou si pouze necelá třetina byla vědoma své diagnózy (29 %).

Další studie použila odlišnou metodologii k určení prevalence NP v populaci. Nově diagnostikovaní pacienti s polypy byli prospektivně registrováni po dobu 6 let (celkem 252 nemocných) a takto získaná data byla vztažena na danou populaci. Tímto způsobem byla odhadnuta incidence polypózy na 0‚627 pacientů / tisíc obyvatel / rok (0‚39 žen a 0‚86 mužů). Incidence rostla s věkem, s maximem 50–59 let. Je třeba říci, že na rozdíl od předchozí studie nám tato data poskytují informace o výskytu symptomatické polypózy. Z klinické praxe víme, že existuje řada pacientů, u nichž jsou polypy diagnostikovány jako náhodný nález, aniž by nemocní udávali symptomy onemocnění.

Ve Francii byl vyvinut speciální validovaný dotazník/algoritmus pro záchyt NP v náhodném vzorku populace s 90% specifitou a senzitivitou. Pomocí tohoto nástroje byla prevalence NP v populaci odhadnuta na 2‚11 %. Touto studií nebyl shledán rozdíl mezi pohlavími, výskyt se rovněž zvyšoval s věkem.

V dotazníkové studii pocházející z Finska 4‚3 % respondentů odpovědělo kladně na otázku, zda byly někdy v jejich nose nalezeny polypy.

Při použití záznamů pacientů (celkem 446 480 nemocných) z databáze z primární péče v USA byla průměrná incidence nosní polypózy 83 ± 13/100 000/rok.

Recentní studie z Jižní Koreje, používající strukturovaný dotazník a endoskopickou verifikaci přítomnosti polypů, udává prevalenci nosní polypózy 2‚5 ± 0‚2 %.

Pro úplnost je ještě vhodné zmínit studie, které se opírají o údaje získané při autopsiích. Tyto práce jsou celkem tři a pocházejí z jednoho pracoviště. V jedné studii byla shledána přítomnost polypů u 5 z 19 kadaverů. Další dvě studie kombinující endoskopii a endoskopickou chirurgii prokázaly polypy u 42 % ze 31, respektive u 32 % z 69 pitevních vzorků.

Tab. 1.1 Shrnutí epidemiologických dat týkajících se výskytu nosní polypózy

Studie

Metoda

Počet účastníků

Prevalence/Incidence

Johansson et al., 2003

stratifikovaný vzorek populace + endoskopie

1387

2,70 %

Klossek et al., 2005

vzorek populace + validovaný dotazník

212

2,11 %

Hedman et al., 1999

vzorek populace + dotazník

4300

4,30 %

Won et al., 2018

dotazník + endoskopie

17 506

2,50 %

Tan et al., 2013

databáze primární péče

446 480

83/100 tisíc/rok

Larsen et al., 2002

primozáchyt polypózy vztažen na populaci

252

0,627/tisíc/rok

Larsen et al., 1995, 1996, 2004

autopsie

19, 31, 69

26 %, 42 %, 32 %

Literatura

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;Suppl.29:1–464.

Hedman J, Kaprio J, Poussa T, et al. Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a population-based study. Int J Epidemiol. 1999;28:717–722.

Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, et al. Prevalence of nasal polyps in adults: the Skovde population based study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112:625–629.

Klossek JM, Neukirch F, Pribil C, et al. Prevalence of nasal polyposis in France: a cross-sectional, case-control study. Allergy. 2005;60:233–237.

Kuchynková Z. Nosní polypy. Praha: Galén, 2003:11–30.

Larsen K, Tos M. The estimated incidence of symptomatic nasal polyps. Acta Otolaryngol. 2002;122:179–182.

Larsen K, Tos M. Origin of nasal polyps: an endoscopic autopsy study. Laryngoscope. 2004;114:710–719.

Larsen K, Tos M. Site of origin of nasal polyps. Transcranially removed naso-ethmoidal blocks as a screening method for nasal polyps in autopsy material. Rhinology. 1995;33:185–188.

Pleis JR, Lucas JW, Ward BW. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2008. Vital and health statistics Series 10, Data from the National Health Survey 2009:1–157.

Tan BK, Chandra RK, Pollak J, et al. Incidence and associated premorbid diagnoses of patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:1350–1360.

Tomassen P, Newson RB, Hoffmans R, et al. Reliability of EP3OS symptom criteria and nasal endoscopy in the assessment of chronic rhinosinusitis – a GA2LEN study. Allergy. 2011;66:556–561.

Won HK, Kim YC, Kang MG, et al. Agerelated prevalence of chronic rhinosinusitis and nasal polyps and their relationships with asthma onset. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;120:389–394.

2Histopatologie, imunologie aendotypy onemocnění

Podle přítomnosti polypů při endoskopickém vyšetření lze chronickou rinosinusitidu (CRS) rozdělit na dva základní fenotypy– CRS spolypy (CRSwNP) aCRS bez nosních polypů (CRSsNP). Ivrámci CRSwNP můžeme pozorovat skupiny nemocných, kteří se vzájemně od sebe klinicky odlišují, můžeme tedy diferencovat různé fenotypy. Odlišnosti spočívají zejména vklinickém průběhu onemocnění (závažnost příznaků, tendence krecidivám, odpověď na léčbu atd.) apřítomnosti komorbidit (astma, N-ERD). Zatímco jednotlivé fenotypy lze odlišit podle výše popsaných pozorovatelných vlastností, vpřípadě endotypů je nutné poznání dominantních patofyziologických pochodů, molekulárních abuněčných biomarkerů spojených sjednotlivými podskupinami CRSwNP.

Právě významná heterogenita CRS obecně, ale ijejí podskupiny CRSwNP představují výraznou limitaci léčby tohoto onemocnění. Schopnost rozčlenit pacienty podle dominantního typu probíhajícího zánětu (endotypu) může být klíčem kindividualizaci léčby azlepšení jejích výsledků. Vsoučasnosti je selhání konzervativní léčby CRS udáváno v38–51 %.

2.1Histopatologie

Makroskopicky jsou polypy šedé, bledé, edematózní, často stopkaté slizniční útvary protrudující do dutiny nosní ze středního či horního nosního průchodu.

Existuje řada studií, které se pokoušejí rozdělit nosní polypy (NP) do různých kategorií podle jejich histopatologického obrazu. Vtěchto pracích je většinou získán vzorek khistologickému vyšetření během operace, což může být spojeno surčitým zkreslením výsledků. Pokud je dodržen správný postup, je nemocný indikován kchirurgickému výkonu po vyčerpání adekvátní konzervativní léčby, což vpřípadě NP znamená zejména léčbu kortikosteroidy (intranazálními či perorálními). Je nasnadě, že tato léčba může zásadně měnit histologický obraz azejména charakter zánětlivého infiltrátu.

Zhistologického hlediska můžeme tedy NP klasifikovat následovně (tab. 2.1):

•edematózní nebo eozinofilní polypy,

•fibrózně inflamatorní polypy,

•polypy shyperplazií seromucinózních žlázek,

•polypy se stromálními atypiemi.

Tab. 2.1 Histologické typy nosních polypů ajejich základní charakteristiky

Histologický typ polypů

Mikroskopický obraz

edematózní/eozinofilní

2.2Imunologie aendotypy nosní polypózy

2.2.1Endotyp založený na Th2 cytokinech

2.2.2Endotyp založený na eozinofilech

2.2.3Endotyp založený na IgE protilátkách

2.2.4Endotyp založený na cysteinyl-leukotrienech

Literatura