Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC, prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC, prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC, prof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D., a kolektiv

LÉČBA KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ
2., aktualizované a doplněné vydání

Kolektiv spoluautorů:
MUDr. Blanka Fischerová, Ph.D., MUDr. Ladislav Groch, Ph.D., MUDr. Martin Gřiva, Ph.D., MUDr. Ota Hlinomaz, CSc., MUDr. Ivo Hofírek, prof. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., FESC, RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D., PharmDr. Milan Juhás, doc. MUDr. Vladimír Kincl, Ph.D., doc. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., doc. MUDr. Růžena Lábrová, Ph.D., doc. MUDr. Miroslav Novák, CSc., MUDr. Zuzana Nováková, Ph.D., doc. MUDr. Roman Panovský, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc., prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Zdeněk Stárek, PhD.

Recenzent: prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2020
Design Photo © Grada Publishing, a.s., 2020
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7756. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Jan Šístek
Formát ePub Štěpán Böhm
Obrázky 1.1, 2.1 až 2.3, 3.1, 3.2, 4.1, 5.1, 6.1 až 6.6, 7.2, 8.1, 13.1, 16.1 a 16.10 dle podkladů autorů překreslil Jakub David; ostatní obrázky dodali autoři.
Počet stran 256
2. vydání, Praha 2020

Vytiskl TNM PRINT s.r.o., Chlumec nad Cidlinou

Poděkování za podporu, která umožnila vydání publikace, patří společnostem Amgen s.r.o., AstraZeneca Czech Republic, Bayer s.r.o., Berlin-Chemie/A. Menarini Česká republika s.r.o., Herbacos Recordati s.r.o., Novartis s.r.o., ResMed, SERVIER s.r.o.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1865-6 (ePub)
ISBN 978-80-271-1864-9 (pdf)
ISBN 978-80-271-2931-7 (print)

Autorský kolektiv

Hlavní autoři a pořadatelé:

Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN sv. Anny v Brně

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN sv. Anny v Brně

Prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN sv. Anny v Brně

Prof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN sv. Anny v Brně

Kolektiv spoluautorů:

MUDr. Blanka Fischerová, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

MUDr. Ladislav Groch, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN sv. Anny v Brně

MUDr. Martin Gřiva, Ph.D.

Kardiocentrum Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně, LF UP Olomouc

MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN sv. Anny v Brně

MUDr. Ivo Hofírek

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Prof. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., FESC

I. interní klinika kardiologie, LF UP a FN Olomouc

RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz LF MU Brno

PharmDr. Milan Juhás

Ústavní lékárna u sv. Anny v Brně a Farmakologický ústav LF MU Brno

Doc. MUDr. Vladimír Kincl, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Doc. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Doc. MUDr. Růžena Lábrová, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Doc. MUDr. Miroslav Novák, CSc.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

MUDr. Zuzana Nováková, Ph.D.

Fyziologický ústav LF MU Brno

Doc. MUDr. Roman Panovský, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc.

Oddělení klinického komplementu a FN u sv. Anny v Brně

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

MUDr. Zdeněk Stárek, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Seznam použitých zkratek

AAD

antiarytmika (antiarhythmics drugs)

ACC

American College of Cardiology

ACCP

American College of Chest Physicians

ACE

angiotenzin-konvertující enzym

ACEI

inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (angiotensin-converting enzyme inhibitor)

ADP

adenosindifosfát

AHA

American Heart Association

AHI

apnea-hypopnea index

AHRE

atrial high rate epizodes

AIM

akutní infarkt myokardu

AKS

akutní koronární syndrom

AP

angina pectoris

ARB

blokátor receptoru AT1 pro angiotenzin II (sartan)

ARNI

angiotenzin receptor neprilysin inhibitor (inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilysinu )

ASA

alkoholová septální ablace

ASA

kyselina acetylsalicylová

ASCVD

atherosclerotic cardiovascular disease risk

ASS

akutní srdeční selhání

ASV

adaptivní servoventilace

AT1-blokátor

blokátor AT1 receptoru angiotenzinu II (sartan)

AV

atrioventrikulární

AVB

atrioventrikulární blokáda

AVNRT

atrioventrikulární nodální reentry tachykardie

AVRT

atrioventrikulární reentry tachykardie

BB

betablokátor

BiPAP

dvojúrovňový přetlak v dýchacích cestách (bi-level positive airway pressure)

BMI

body mass index

BMS

metalický stent (bare-metal stent)

BNP

natriuretický peptid typu B (B-type natriuretic peptide)

BRA

blokátory receptoru pro aldosteron

BTT

most k transplantaci (bridge to transplatation)

CAA

blokátory kalciových (vápníkových) kanálů

CABG

aortokoronární bypass (coronary artery bypass grafting)

cAMP

cyklický adenosinmonofosfát

cGMP

cyklický guanosinmonofosfát

CIED

kardiovaskulární implantabilní elektronické zařízení (cardiovascular implantable electronic device)

CMP

cévní mozková příhoda

COX-2

cyklooxygenáza 2

CPAP

kontinuální přetlak v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure)

CPVT

katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie

CRT

srdeční resynchronizační léčba (cardiac resynchronisation therapy)

CRT-D

resynchronizační léčba s implantabilním kardioverterem-defibrilátorem (cardiac resynchronisation therapy – defibrillator)

CS

srdeční sarkoidóza (cardiac sarcoidosis)

CSA

centrální spánková apnoe

CSR

Cheyneho-Stokesovo dýchání

CTEPH

chronická tromboembolická plicní hypertenze

DAPT

duální antiagregační léčba

DDOT

dlouhodobá domácí oxygenoterapie

DES

léky potahovaný stent (drug eluting stent)

DKMP

dilatační kardiomyopatie

DOAC

přímá orální antikoagulancia (direct oral anticoagulation drugs)

DPAH

drug-induced PAH

DVT

hluboká žilní trombóza

ECLS

mimotělní podpora životních funkcí (extracorporeal life support)

ECMO

extrakorporální membránová oxygenace (extracorporeal membrane oxygenation)

ED

erektilní dysfunkce

EECP

externí kontrapulzace (external enhanced counterpulsation)

EFLK

ejekční frakce levé komory

EFV

elektrofyziologické vyšetření

EKG

elektrokardiogram

EMB

endomyokardiální biopsie

EoMC

eozinofilní myokarditida

ESC

European Society of Cardiology

FCM

ferric carboxymaltose

FGF

fibroblast endothelial growth factor a další

FK

fibrilace komor

FS

fibrilace síní

GCM

obrovskobuněčná myokarditida (giant cell myocarditis)

GF

glomerulární filtrace

GLP-1

glucagon-like peptid 1

GRACE

Global Registry of Acute Coronary Events

GTP

guanosintrifosfát

HAS-BLED

skóre rizika krvácení u antikoagulační léčby

HFpEF

srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí (heart failure with preserved ejection fraction)

HFrEF

srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (heart failure with reduced ejection fraction)

H-ISDN

hydralazin a isosorbid dinitrát

HIT

heparinem indukovaná trombocytopenie

HKMP

hypertrofická kardiomyopatie

HPAH

hereditární PAH

HR

poměr rizik (hazard ratio)

HTx

transpalntace srdce

CHA2DS2-VASc

skóre rizika cévní mozkové příhody u fibrilace síní

CHF

chronické srdeční selhání (chronic heart failure)

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

i.m.

intramuskulární

i.v.

intravenózní

IABC

intraaortální balónková kontrapulzace

IABP

intraaortální balónková pumpa (intra-aortic balloon pump)

ICD

implantabilní kardioverter-defibrilátor (implantable cardioverter-defibrillator)

iDPP-4

inhibitory dipeptidylpeptidázy 4

IE

infekční endokarditida

ICHDK

ischemická choroba dolních končetin

ICHS

ischemická choroba srdeční

IKEG

intrakardiální elektrogram

INF-β

interferon beta

INR

mezinárodni normalizovaný poměr

IPAH

idiopatická PAH

iPDE-5

inhibitor fosfodiesterázy 5

ISMN

izosorbid 5-mononitrát

IVC

vena cava inferior

j

jednotka

JIP

jednotka intenzivní péče

KN

koronární nemoc

KT

komorová tachykardie

KV

kardiovaskulární

KVO

kardiovaskulární onemocnění

LBBB

blokáda levého Tawarova raménka (left bundle branch block)

LC-mK

lehký řetězec (light chain) myosinkinázy

LK

levá komora

LMWH

nízkomolekulární heparin (low molecular weight heparin)

LQTS

syndrom dlouhého QT

LVAD

mechanická podpora funkce levé komory (left ventricular assist device)

LVH

hypertrofie levé komory

LVOT

výtokový trakt levé komory

m.j.

mezinárodní jednotka

MCS

mechanická srdeční podpora

MIC

minimální inhibiční koncentrace

MPAP

střední tlak v plicnici

MR

mineralokortikoidní receptor nebo magnetická rezonance

MRA

antagonista mineralokortikoidních receptorů (mineralocorticoid receptor antagonist)

MRSA

stafylokok rezistentní na oxacilin

NAP

nestabilní angina pectoris

NBTE

nebakteriální trombotická endokarditida

NEP

inhibitor neprilysinu

NO

oxid dusnatý

NOAC

nová perorální antikoagulancia (nyní správně přímá – viz DOAC)

NSA

nesteroidní antirevmatika

NSKT

nesetrvalá komorová tachykardie

NSS

náhlá srdečná smrt

NSTE AKS

akutní koronární syndrom bez elevací ST úseků

NSTEMI

infarkt myokardu bez elevací ST úseků

NTG

nitroglycerin

NT-proBNP

aminoterminální fragment natriuretického propeptidu typu B (N-terminal pro-B type natriuretic peptide)

NVE

endokarditida nativní chlopně

NYHA

New York Heart Association

OAC

orální antikoagulace

OMT

optimální medikamentózní léčba (optimal medical therapy)

OR

poměr šancí (odds ratio)

OTS

transplantace srdce

OSA

obstrukční spánková apnoe

PAD

choroba periferních tepen (peripheral arterial disease)

PAH

plicní arteriální hypertenze

PAP

tlak v plicnici

PAWP

tlak v zaklínění

PCI

perkutánní koronární intervence

PCR

polymerázová řetězová reakce

PDE

fosfodiesteráza

PE

plicní embolie nebo embolizace

PEA

plicní endarterektomie

PEITHO

Pulmonary Embolism Thrombolysis

PESI

index závažnosti PE

PK

pravá komora

PKS

pravá komora srdeční

PSK

programovaná stimulace komor

PTCA

perkutánní transluminální koronární angioplastika

PUFA

polynenasycená mastná kyselina (polyunsaturated fatty acid)

PVE

protetická endokarditida

PVR

plicní vaskulární rezistence

PŽ

plicní žíly

QRS

kmity Q, R a S na EKG

RAAS

systém renin-angiotenzin-aldosteron

RBBB

blokáda pravého Tawarova raménka (right bundle branch block)

RC

ramus circumflexus

RIA

ramus interventricularis anterior

RNSS

riziko náhlé srdeční smrti

RPC

receiver operating characteristic

RR

relativní riziko (relative risk)

rt-PA

rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu

RVOT

výtokový trakt pravé komory

RZP

rychlá zdravotnická pomoc

SA

sinoatriální

SAP

stabilní angina pectoris

SDB

poruchy dýchání ve spánku (sleep disordered breathing)

SF

srdeční frekvence

sGC

stimulátor guanylátcyklázy

SKG

selektivní koronarografie

SPAP

systolický tlak v plicnici

sPESI

simplifikovaný PESI

STEMI

infarkt myokardu s elevacemi ST úseků

STK

systolický krevní tlak

TATT

trojnásobná antitrombotická léčba

TAVI

transaortální implantace chlopně (transaortic valve implantation)

TEE

transezofageální echokardiografie

TK

krevní tlak

TKS

trvalá kardiostimulace

TL

trombolytická léčba

TMR

transmyokardiální laserová revaskularizace

TR

trikuspidální regurgitace

TTE

transthorakální echokardiografie

UFH

nefrakcionovaný heparin

UPV

umělá plicní ventilace

VA-ECMO

mimotělní membránové oxygenace

VEGF

vascular endothelial growth factor

VKA

antagonista vitaminu K

VSM

vena saphena magna

VSP

vena saphena parva

VSV

vrozená srdeční vada

WU

Woodova jednotka

ZKMP

zánětlivá kardiomyopatie

V celé knize jsou používány zkratky Tříd doporučení a Úrovně důkazů:

Třídy doporučení

Definice

Doporučená formulace

I

Existují důkazy nebo všeobecný souhlas, že dané postupy/léčba jsou prospěšné a účinné.

Je doporučeno/je indikováno.

II

Jsou rozporuplné důkazy a/nebo nejednotný názor, že dané diagnostické postupy/léčba jsou prospěšné a účinné.

IIa

Většina důkazů a poznatků ukazuje, že dané diagnostické postupy/léčba jsou prospěšné a účinné.

Mělo by být zváženo.

IIb

Prospěšnost a účinnost daného postupu jsou méně přesvědčivě podloženy důkazy a poznatky.

Může být zváženo.

III

Existují důkazy nebo všeobecný souhlas, že dané po stupy/léčba nejsou prospěšné a účinné a v některých případech mohou být škodlivé.

Není doporučeno.

Úroveň důkazů

Definice

A

Data jsou odvozena z několika velkých randomizovaných klinických studií nebo z metaanalýzy.

B

Data jsou odvozena z jedné velké randomizované klinické studie nebo z velkých nerandomizovaných studií.

C

Je všeobecný souhlas odborníků založený na menších studiích, případně na retrospektivních studiích či registrech.

I/A – jasná indikace, IIa/B – měla by být zvážena, IIb/B – může být zvážena; III/A–C – nedoporučena

Předmluva k 1. vydání

Motto:

It is much easier to write upon a disease than upon a remedy.

The former is in the hands of Nature and a faithful observer with an eye of tolerable judgement cannot fail to delineate a likeness.

The latter will ever be subject to the whim, the inaccuracies and the blunder of mankind.

Je mnohem snazší popsat onemocnění než jeho léčbu.

Onemocnění je v rukou přírody a pečlivý pozorovatel se spolehlivým úsudkem nemůže selhat v jeho popisu.

Léčba bude vždy podléhat vrtochům, nepřesnostem a lidským omylům.

WILLIAM WITHERING (1741–1799)

Vážené kolegyně a vážení kolegové,

prvá dvě vydání Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění v letech 2000 a 2004 obsahovala jak vlastní farmakologii jednotlivých kardiovaskulárních léků, tak i léčbu srdečních onemocnění. V loňském roce při dokončování 3. vydání Farmakoterapie KVO jsme se rozhodli knihu rozdělit a vlastní léčbě věnovat samostatnou publikaci. Hlavním důvodem byl nárůst informací a snaha o větší přehlednost problematiky. Zatímco ve 3. vydání Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění jsme se zaměřili na jednotlivé lékové skupiny, v této knize jsme se věnovali pouze léčbě konkrétních kardiovaskulárních onemocnění, a to nejen léčbě farmakologické, ale také přístrojové, zvláště u arytmií a dalších, zejména akutních postižení.

Použili jsme poznatky z nových doporučení Evropské kardiologické společnosti a dalších kardiologických společností, ale samozřejmě také z významných klinických studií. Autorský kolektiv se výrazně rozrostl o naše spolupracovníky a jednotlivé kapitoly byly oproti předchozím vydáním výrazně přepracovány a zařazeny i kapitoly nové jako např. léčba spánkové apnoe či velmi důležitá kapitola, co by měl vědět kardiolog o hodnocení klinických studií, se kterými se setkává ve své klinické praxi. Rozšíření kolektivu autorů bylo nezbytné, protože již není v silách jednotlivce sledovat veškerý pokrok a bylo třeba přizvat odborníky z jednotlivých oblastí kardiologie.

Doufáme, že přehled léčby jednotlivých srdečně cévních onemocnění pomůže nejen kardiologům, ale také praktickým lékařům či internistům orientovat se v narůstajícím množství informací. Neumíme si představit, jak bude vypadat kardiovaskulární farmakoterapie za 5 až 10 let, ale snažili jsme se předložit to nejnovější a nejmodernější, co v současné době existuje.

Budeme také vděčni za kritické poznámky, které pomohou, abychom se do budoucna co nejvíce vyhnuli závěru Witheringova citátu.

A v neposlední řadě velmi děkujeme recenzentovi prof. Miloši Táborskému, prezidentu ČKS, jehož připomínky nám velmi pomohly knihu upravit a aktualizovat.

V Brně 28. února 2018

Jiří Vítovec a Jindřich Špinar

za kolektiv autorů

Předmluva ke 2. vydání

Motto:

Celé lidské pokolení mělo by víc pokoje, kdyby bylo to, co není, a nebylo, to co je.

Nikdy nic nikdo nemá míti za definitivní, nebo nikdo neví, co se může stát.

VOSKOVEC A WERICH; HRA GOLEM 1931

Vážené kolegyně a vážení kolegové,

od prvního vydání publikace Léčba kardiovaskulárních onemocnění uplynuly dva roky. Již při křtu této knihy na výročním sjezdu ČKS v roce 2018 její recenzent prof. Miloš Táborský řekl, že vývoj v léčbě kardiovaskulárních onemocnění jde tak rychlými a mílovými kroky, že bude nutné co nejdříve připravit nové, doplněné a aktualizované vydání této publikace. Rozšíření kolektivu autorů bylo nezbytné, protože již není v silách jednotlivce sledovat veškerý pokrok, a bylo třeba přizvat odborníky z jednotlivých oblastí kardiologie. Kapitoly jsou oproti předchozímu vydání výrazně aktualizovány, přepracovány a doplněny dle nově vydaných doporučení či konsenzu ESC a ČKS. Jsou zde zařazeny i zcela nové kapitoly o léčbě a prevenci kardiovaskulárních onemocnění u diabetes mellitus, o problematice adherence k léčbě, o polypragmazii či velmi důležitá kapitola paliativní léčba v kardiologii, protože i tu si naši nemocní v terminálních stavech srdečního onemocnění plně zaslouží.

Doufáme, že tato aktualizace pomůže nejen kardiologům, ale také praktickým lékařům či internistům orientovat se v narůstajícím množství nových informací. Určitě za další dva až tři roky bude třeba opět provést novou aktualizaci a doplnění, protože vývoj v kardiologii je neúprosný a stále přicházejí nové poznatky a mění se stávající postupy léčby. Samozřejmě budeme vděční za kritické poznámky či doplnění, které nám pomohou, abychom do budoucna připravili co nejvíce aktuální verzi.

Zde opět patří náš veliký díky recenzentovi prof. Miloši Táborskému, viceprezidentu ČKS, jehož připomínky nám velmi pomohly knihu upravit, doplnit a aktualizovat.

V Brně 28. února 2020

Jiří Vítovec a Jindřich Špinar

za kolektiv autorů

Úvodní slovo k 1. vydání

Milé dámy, vážení pánové,

jsem velmi rád, že se nám po delším čase opět dostává možnosti nahlédnout a studovat ze zcela nové knihy Léčba kardiovaskulárních onemocnění.

Zkušený autorský kolektiv se soustředil velmi pěknou formou na podstatné a především aktuální údaje o terapii nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění. Díky tomuto univerzálnímu pojetí je kniha velmi dobře přístupná širokému spektru čtenářů – od pregraduální výuky na lékařských fakultách až po přípravu k atestacím z kardiologie a vnitřního lékařství. Nepochybně je i velkým přínosem do každodenní klinické praxe a dovedu si dobře představit, že je cenným osvěžením informací i pro zkušené kliniky. Tabulky a schémata jsou kromě vyváženého textu podstatným didaktickým přínosem této publikace, neboť jsou velmi dobře zapamatovatelné.

Po několika letech, kdy se zdálo, že kardiovaskulární farmakoterapie přešlapuje na místě a je v pozadí velmi rychle se rozvíjející nefarmakologické léčby, nastává období renesance farmakoterapie v moderním pojetí. Přesvědčivá data o snížení kardiovaskulární mortality při duální inhibici RAAS napříč veškerými podskupinami u pacientů s pokročilým srdečním selháním, kteří nejsou zlepšeni při standardní terapii, dále problematika rozvíjejících se indikací přímých perorálních antikoagulancií nad rámec indikace SPAF, výrazný rozvoj moderních antidiabetik s přímým vlivem na snížení KV mortality, očekávání výsledků mortalitní studie s PCSK9 a řada dalších problematik, to vše jsou fascinující fenomény moderního přístupu k léčbě kardiovaskulárních onemocnění. A to vše nám předkládaná kniha přináší.

Děkuji mnohokrát všem autorům a rád bych je osobně motivoval k pokračování v díle, které nikdy nekončí a považuji je za jeden z úspěchů české kardiologie.

Váš

Miloš Táborský

Úvodní slovo ke 2. vydání

Milé dámy, vážení pánové,

jsem velmi rád, že vám v tradičním čase výročního sjezdu České kardiologické společnosti 2020 můžeme nabídnout nové vydání publikace Léčba kardiovaskulárních onemocnění. Je dílem již stabilního autorského kolektivu, reflektuje velmi dobře veškeré změny, ke kterým v této oblasti v poslední době došlo. Přináší několik zcela nových a důležitých kapitol, např. problematiku compliance a dlouhodobé perzistence k léčbě.

Výroční sjezd ESC v Paříži přinesl celou řadu výzev, které se také odrážejí v novém obsahu jednotlivých kapitol. Za největší a systémovou změnu osobně považuji aktuální doporučení pro léčbu diabetu a prediabetu. Nejen že došlo k nové definici dlouhodobé kompenzace diabetes mellitus, ale především u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním jsou lékem první volby glifloziny, eventuálně gliptiny, a to bez nutnosti předchozí, resp. současné léčby metforminem.

Dalším významným posunem je definice cílových hodnot LDL v sekundární prevenci u ICHS a u diabetu, kde dosažení např. LDL < 1,0 u nemocných s recidivou koronární příhody do dvou let od poslední ischemie je více než ambiciózním cílem. Pro mě osobně to přináší především nutnost zamyšlení se nad dosavadní strategií léčby statiny, použití skutečně intenzivní statinové terapie a neoddalování přidání ezetimibu v indikovaných případech. Proto také možná nástup léčby PCSK9i je v podmínkách České republiky pomalejší, než bychom si představovali, nicméně standardizace terapie dyslipidemií je skutečným a efektivním krokem reálné prevence KV onemocnění.

Velkým tématem je nepochybně dlouhodobě srdeční selhání. V oblasti HFrEF jsou pokroky hmatatelné, zavedení léčby sacubitril-valsartanem do každodenní klinické praxe pokračuje zdárně a přináší první pozitivní výsledky. Výsledky studie DAPA-HF jsou natolik pozitivní, že dávají eventuální možnost pro futoro uvažovat o léčbě srdečního selhání dapagliflozinem i u pacientů bez diabetes mellitus. Popelkou nadále zůstává HFpEF, které je skutečně výrazně heterogenní skupinou a kde zavedení léčby sacubitril-valsartanem je zatím otazné. Nicméně dovedu si dobře představit, že EMA vydá po doplnění některých údajů pozitivní hodnotící zprávu a že léčba bude umožněna nemocným s EF < 0,57, ale to je samozřejmě zatím pouze můj osobní názor.

Pokračuje vítězné tažení přímých perorálních antikoagulancií. Nově publikovaná jsou data pro léčbu trombózy asociované s onkologickými onemocněními u dvou molekul. První pediatrické studie deklarující bezpečnost a efektivitu léčby trombózy u dětských pacientů dabigatran-etexilátem a jsou dalším krokem k rozšíření indikačního spektra a doufejme i úhrad. Od listopadu 2019 vstoupila do praxe úhrada duální antitrombotické léčby (ASA + redukovaná dávka rivaroxabanu) pro vysoce rizikové pacienty s manifestní aterosklerózou, diabetes mellitus, renální insuficiencí a první pacienti profitují z této moderní koncepce léčby.

Rád bych závěrem osobně poděkoval všem autorům, dále panu prof. J. Vítovcovi jako editorovi knihy a zdravotnické redakci Grady za standardně velmi dobře odvedenou práci. Těším se již na další pokračování, neboť farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění není mrtvá, ale naopak přináší stále více nových a zajímavých dat.

Váš

Miloš Táborský

1Léčba hypertenze

Miroslav Souček, Jindřich Špinar, Jiří Vítovec

Arteriální hypertenze představuje vevyspělých zemích závažný zdravotní problém. Spolu skouřením, diabetem, dyslipidemií aobezitou (zejména abdominální) je jedním znejzávažnějších rizikových faktorů cévních mozkových příhod (CMP), ischemické choroby srdeční (ICHS) adalších projevů aterosklerózy. Prevalence hypertenze vČeské republice vevěku 25–64 let se pohybuje kolem 40 % se zřetelným nárůstem prevalence vevyšších věkových skupinách (vdekádě od55 do64 let má hypertenzi 72 % mužů a65 % žen), přičemž téměř ¾ hypertoniků osvé nemoci ví. Úspěšná kontrola hypertenze, tj. dosažení cílového krevního tlaku (TK), se daří zhruba u30 % hypertoniků.

Zaarteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení TK ≥ 140/90 mm Hg naměřené minimálně při dvou různých návštěvách. Vedle této systolicko-diastolické hypertenze je nutné diagnostickou aléčebnou pozornost věnovat itzv. izolované systolické hypertenzi, definované jako systolický TK ≥ 140mmHg asoučasně diastolický TK < 90 mm Hg. Definice aklasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku je uvedena vtabulce 1.1.

Tab.1.1 Klasifikace krevního tlaku podle měření vordinaci (vmm Hg)

Kategorie

Systolický tlak

Diastolický tlak

optimální

< 120

< 80

normální

120–129

80–84

vysoký normální

130–139

85–89

hypertenze 1. stupně (mírná)

140–159

90–99

hypertenze 2. stupně (středně závažná)

160–179

100–109

hypertenze 3. stupně (závažná)

≥ 180

≥ 110

izolovaná systolická hypertenze

≥ 140

< 90

1.1Léčba

Nefarmakologická léčba je součástí léčby všech nemocných shypertenzí ajejí principy mají být vysvětleny každému jedinci, uněhož naměříme opakovaně TK ≥ 140/90 mm Hg. Mezi základní kroky patří:

•snížení tělesné hmotnosti uosob snadváhou aobezitou

•omezení soli na příjem kolem 5–6 g/den

•dostatečná tělesná aktivita (30–45 min 3–4krát týdně alespoň svižné chůze)

•omezení konzumace alkoholu (umužů do 30 g/den, užen do 20 g/den)

•zanechání kouření

•zvýšení konzumace ovoce azeleniny asnížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených

•vynechání nebo omezení léků podporujících retenci sodíku avody, zvláště nesteroidní antiflogistika, sympatomimetika, kortikoidy, hormonální antikoncepce ucitlivých žen

Příznivý vliv antihypertenzní farmakologické léčby navýskyt kardiovaskulárních (KV) příhod byl prokázán vmnoha studiích. Léčba hypertenze snižuje především výskyt CMP asrdečního selhání, vmenší míře také výskyt ICHS, renálního selhání afibrilace síní. Tato léčba také prokazatelně snižuje KV icelkovou mortalitu. Prospěšnost léčby je prokázána urůzných forem hypertenze včetně hypertenze vestáří aizolované systolické hypertenze. Léčba pravděpodobně zabrání rozvoji těžší hypertenze anení spojena svyšším výskytem ostatních nekardiovaskulárních nemocí.

Algoritmus zahajování farmakologické léčby hypertenze avysokého normálního krevního tlaku je shrnut vtabulce 1.2.

Tab.1.2 Algoritmus zahajování farmakologické léčby uhypertenze

TK ≥ 180/110 mm Hg

Léčba ihned

TK 160–179/100–109 mmHg opakovaně

Léčbu zahájit do 1 měsíce, léčbu zahájit ihned při přítomnosti:

•subklinického orgánového poškození

•manifestního kardiovaskulárního či renálního onemocnění

•diabetes mellitus

•metabolického syndromu

•SCORE ≥ 5%

TK 140–159/90–99 mm Hg opakovaně

Léčbu zahájit do 1 měsíce u:

•subklinického orgánového poškození

•manifestního kardiovaskulárního či renálního onemocnění

•diabetes mellitus

•metabolického syndromu

•SCORE ≥ 5%

Vostatních situacích lze sfarmakoterapií vyčkat po dobu 3 měsíců:

•vpřípadě trvajícího > TK 140/90 mm Hg zahájit farmakologickou léčbu

TK 130–139/85–89 mm Hg opakovaně

Zahájit léčbu pouze ve specifických situacích.

SCORE: http://www.szu.cz/tema/prevence/score

Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií nebo kombinací dvou léků vnízké dávce. Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u30 % nemocných, uostatních můžeme dosáhnout normalizace TK kombinací dvou ivíce antihypertenziv. Kombinační léčbu dnes doporučujeme ipro zahájení farmakoterapie (TK 140/90 mm Hg), důvody jsou:

•kombinační léčba je mnohem účinnější než monoterapie avíce ovlivňuje KV riziko

•lepší adherence nemocného je spojena se snížením KV příhod

Kúspěšnosti léčby přispívá užití fixních kombinací dvou léků vjediné tabletě, neboť menší počet tablet ajednoduché léčebné schéma vede kdobré spolupráci nemocného. Výhodné jsou kombinace dvou látek vrůzných dávkách umožňující navýšení nebo snížení jedné či obou substancí.

Při farmakoterapii hypertenze pro monoterapii ikombinační léčbu užíváme vprvní řadě přípravky ze skupin, pro které jsou kdispozici data ze studií vyhodnocujících morbiditu amortalitu naKV příhody. Jedná se onásledující třídy antihypertenziv:

•ACE-inhibitory

•blokátory receptorů angiotenzinu II (AT1-blokátory)– ARB-sartany

•dlouhodobě působící blokátory vápníkových kanálů (CAA)

•diuretika

•betablokátory (BB)

Další léky je vhodné ordinovat teprve, když se nedaří dosáhnout úspěšné léčby hypertenze pomocí základních antihypertenziv ani při použití jejich kombinací. Při výběru antihypertenziva bereme vúvahu také další vlastnosti preparátů, jako je jejich vliv nametabolické ahemodynamické parametry nebo renální funkce. Indikace akontraindikace základních skupin antihypertenziv jsou uvedeny vtabulce 1.3, přehled dalších antihypertenziv je sumarizován vtabulce 1.4.

Tab.1.3 Použití základních skupin antihypertenziv

Skupina

antihypertenziv

Indikace: vhodné typy hypertenze akonkomitantní stavy podporující jejich užití

Kontraindikace

absolutní

relativní

ACE-inhibitory

•všechny typy hypertenze svýjimkou hypertenze vtěhotenství

•diabetická anediabetická nefropatie

•hypertrofie levé srdeční komory

•systolická dysfunkce levé komory

•městnavé srdeční selhání

•stav po infarktu myokardu

•vhodné ufibrilace síní

•těhotenství

•hyperkalemie

•bilaterální stenóza renálních tepen

•angioneurotický edém vanamnéze

•ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

blokátory AT1-receptorů

(ARB-sartany)

•všechny typy hypertenze svýjimkou hypertenze vtěhotenství

•diabetická anediabetická nefropatie

•hypertrofie levé srdeční komory

•systolická dysfunkce levé komory

•městnavé srdeční selhání

•stav po infarktu myokardu

•vhodné ufibrilace síní

•kašel při užívání inhibitorů ACE

•těhotenství

•hyperkalemie

•bilaterální stenóza renálních tepen

•ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

blokátory

vápníkových kanálů

dihydropyridinového typu

•všechny typy hypertenze, zvláště:

– hypertenze ve stáří

– izolovaná systolická hypertenze

– hypertenze vtěhotenství

•angina pectoris

•ischemická choroba dolních končetin

•aterosklerotické postižení karotid

•tepenné spazmy (např. Raynaudův fenomén)

•tachyarytmie

•srdeční selhání snízkou EF (neplatí pro amlodipin afelodipin)

•těsná aortální stenóza

blokátory

vápníkových kanálů:

verapamil adiltiazem

•stejné jako pro CAA dihydropyridinového typu, navíc supraventrikulární tachykardie

•AV blokáda 2. a3. stupně ajiné závažné bradyarytmie

•srdeční selhání snízkou EF

sulfonamidová nethiazidová athiazidová diuretika

•hypertenze ustarších osob

•izolovaná systolická hypertenze

•hypertenze učernošské populace

•chronické srdeční selhání

•dna, pokročilé renální selhání

•těhotenství

•porucha metabolismu glycidů (neplatí pro indapamid)

kličková diuretika

•hypertenze při renální insuficienci

•srdeční selhání

antagonisté

mineralokortikoidních receptorů

•rezistentní hypertenze

•hypertenze při primárním hyperaldosteronismu

•chronické srdeční selhání

•renální selhání shyperkalemií

•hyperkalemie

•těhotenství

•renální selhání

betablokátory

•hypertenze se zvýšenou sympatickou aktivitou, hyperkinetické cirkulace

•hypertenze vtěhotenství

•angina pectoris

•stavy po infarktu myokardu

•chronické srdeční selhání spostupnou titrací dávek

•tachyarytmie

•esenciální tremor

•asthma bronchiale

•AV blokáda 2. a3. stupně ajiné závažné bradyarytmie

•chronická obstrukční plicní nemoc

•sportovci afyzicky aktivní pacienti

Tab.1.4 Indikace akontraindikace dalších antihypertenzních látek*

Skupina antihypertenziv

Indikace: typy hypertenze akonkomitantní stavy podporující jejich užití

Kontraindikace

absolutní

relativní

alfablokátory

•rezistentní hypertenze

•hypertenze při feochromocytomu (spolu sbetablokátory)

•benigní hypertrofie prostaty

•renální insuficience

•metabolické odchylky

•ortostatická hypotenze

•srdeční selhání

•těhotenství

centrálně působící látky 1: methyldopa

•hypertenze vtěhotenství

•srdeční selhání

•deprese

centrálně působící látky 2: moxonidin, rilmenidin

•metabolické odchylky

•srdeční selhání

•renální insuficinece

•deprese

*Tyto skupiny léků se používají pouze vrámci kombinační léčby svýjimkou methyldopy, která se užívá také vmonoterapii hypertenze při těhotenství.

1.2Kombinace antihypertenziv

Dvojkombinace jsou uvedeny naobrázku 1.1.

Obr.1.1 Vhodné kombinace základních antihypertenziv
Plnou čarou jsou označeny doporučené kombinace, přerušovanou čarou kombinace snižším aditivním antihypertenzním potenciálem (ACEI-sartany + betablokátory) nebo svyšším rizikem nežádoucích metabolických účinků (diuretika + betablokátory) nebo snedostatečnými důkazy zprospektivních studií (blokátory vápníkových kanálů + betablokátory). Kombinace non-dihydropyridinových CAA (verapamil, diltiazem) sbetablokátorem je kontraindikována. Kombinace ACE-inhibitor + sartan zindikace hypertenze není doporučována.

Nejvíce preferovanou kombinací je současné podávání CAA aACE-inhibitorů. Ukombinace sartanu sCAA nemáme data zprospektivní studie, ale předpokládá se podobný efekt. Kombinace ACE-inhibitoru/sartanu sdiuretikem je vysoce účinná alze ji použít například uhypertenze vestáří nebo udiabetiků (zde volíme indapamid). CAA adiuretika jsou lékové skupiny spříbuznými vlastnostmi, takže jejich aditivní antihypertenzní účinek nebyl předpokládán, ale tato kombinace byla úspěšně použita vněkolika velkých studiích.

Vtabulce 1.5 jsou shrnuty nejvhodnější klinické situace pro jednotlivé dvojkombinace.

Tab.1.5 Použití dvojkombinací/fixních kombinací antihypertenziv

Dvojkombinace

Vhodné užití

ACE-inhibitor/ARB-sartan + blokátor vápníkových (Ca) kanálů

•dvojkombinace snejširším použitím, vhodná zejména uhypertenze svysokým kardiovaskulárním rizikem, zvláště spojené smanifestní aterosklerózou, nefropatií, metabolickým syndromem adiabetes mellitus

ACE-inhibitor/ARB-sartan + sulfonamidové nethiazidové/thiazidové diuretikum

•hypertenze starších osob

•stav po CMP (indapamid)

•hypertenze shypertrofií levé srdeční komory

•hypertenze uDM 2. typu anefropatie (indapamid při glomerulární filtraci >0,5ml/s/1,73 m2)

ACE-inhibitor/ARB-sartan + betablokátor

•hypertenze + chronická ischemická choroba srdeční

•hypertenze + chronické srdeční selhání*

alfablokátor + betablokátor

betablokátor + blokátor Ca kanálů

ACE-inhibitor/ARB + statin

blokátor vápníkových kanálů + statin

•hypertenze při feochromocytomu

•hypertenze aICHS

•hypertenze adyslipidemie

•hypertenze adyslipidemie

* pouze bisoprolol, carvedilol, metoprolol ZOK, nebivolol

Vsoučasné době nedoporučujeme kombinovat diuretikum abetablokátor pro možnou kumulaci nežádoucích metabolických účinků obou skupin asníženou adherenci nemocných při této léčbě. Nedoporučujeme rutinně podávat ACE-inhibitor seAT1-blokátorem (sartanem), protože tato kombinace má vyšší riziko nežádoucích účinků léčby ataké vyšší výskyt renálního postižení, jak ukázala studie ONTARGET. Další nevhodnou kombinací je podávání verapamilu nebo diltiazemu sbetablokátorem, protože oba léky prodlužují atrioventrikulární vedení asnižují stažlivost. Dvojkombinace diuretika abetablokátoru je sice nevhodná zmetabolického hlediska, ale pokud stav nemocného vyžaduje léčbu kombinací tří avíce preparátů, tyto skupiny mohou být podávány současně. Utěžké hypertenze je nutné podávat nejméně trojkombinaci, mnohdy ikombinaci čtyř až sedmi antihypertenziv. Tuto léčbu vyžaduje minimálně 20% hypertoniků. Měla by být vyloučena sekundární hypertenze. Vždy má být zastoupeno diuretikum. Zatrojkombinaci snejširším použitím je považováno podávání ACEI/ARB sCAA adiuretikem nebo ACEI/ARB+ CAA+ statin. VČeské republice využíváme již vklinické praxi fixní trojkombinaci perindopril + indapamid + amlodipin spříznivým klinickým efektem ametabolickou neutralitou, nebo usoučasné dyslipidemie perindopril + amlodipin + atorvastatin.

Řada studií prokázala účinnost těchto trojkombinací uvelké populace hypertoniků svysokým avelmi vysokým rizikem, unichž nebylo při předchozí léčbě dosaženo cílových hodnot TK či cholesterolu. Tyto studie také potvrdily metabolickou neutralitu této trojkombinace adokonce izlepšení celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu, triglyceridů iglykemie. Trojkombinace antihypertenziv mohou zároveň snížit závažnost aincidenci nežádoucích příhod. Závažnost lze minimalizovat kombinováním antihypertenziv snavzájem se doplňujícími mechanismy účinku. Je prokázáno, že ACEI vkombinaci sCAA snižují incidenci tvorby otoků souvisejících spodáváním CAA ataké vzniku hypokalemie spojenou sdiuretiky. Nízkou incidenci příhod lze vtéto studii připisovat uvedeným specifickým mechanismům účinku ACEI adihydropyridinových CAA ataké metabolické neutralitě indapamidu SR.

1.3Cílové hodnoty

Obecným cílem je snížit riziko vzniku KV příhod. Proto kromě snížení TK vždy zvažujeme režimová či farmakologické ovlivnění dalších rizikových faktorů. Co se týká cílového TK vordinaci, je obecnou zásadou jej snížit pod hodnotu 140/90 mm Hg uvšech pacientů shypertenzí. Pokud nemocný toleruje nižší hodnoty TK, lze léčbu ponechat. Ve studiích zabývajících se přísnou kontrolou TK uzvlášť rizikových nemocných byly hodnoty TK dosažené léčbou velmi rozdílné, aproto unich nelze jednoznačně určit hodnotu cílového TK. Předpokládáme, že cílová hodnota se pohybuje kolem 130/80 mm Hg. Ve studii SPRINT intenzivní farmakologická léčba hypertenze scílovým STK kolem 120 mm Hg vedla kbenefit oproti standardní léčbě udržující STK kolem 136 mm Hg. Problémem této studie však bylo méně obvyklé automatické měření TK vordinaci bez přítomnosti zdravotníka, poskytující významně nižší hodnoty TK proti domácímu měření. Cílový TK při domácím či automatickém měření vordinaci není zcela jasný, za akceptovatelnou hodnotu lze považovat TK < 135/85 mm Hg, vpřípadě 24hodinového AMTK je cílový TK < 130/80 mm Hg. Při dosažení nízkého TK se zvyšuje pravděpodobnost vysazení léčby vzhledem knežádoucím účinkům, např. výskytu symptomatické hypotenze, což může vyžadovat navíc ičastější klinické alaboratorní kontroly. Otázka, zda snižováním TK na velmi nízké hodnoty můžeme nemocnému zvýšit riziko KV, tzv. fenomén J křivky, zůstává předmětem diskuzí. Tento jev je nejpravděpodobnější unemocných spokročilou koronární aterosklerózou, kde se ukazuje, že snižování TK pod 120/70 mm Hg je spojeno svyšším výskytem KV příhod. Obecně platí, že nízký TK dosažený léčbou je často dobře tolerován umladých azdravých jedinců, ale unemocných ve vyšším věku asvýznamnými komorbiditami již může být tolerance těchto hodnot špatná. Proto jsme unich při léčbě obezřetní avolíme individuální přístup. Bohužel vsoučasné době dosahuje cílových hodnot pod 140/90 mm Hg méně než 50% hypertoniků.

1.4Rezistentní hypertenze

Rezistentní hypertenze je nejčastěji definována jako přetrvávající TK ≥ 140/90 mm Hg navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně diuretik vmaximálních tolerovaných dávkách. Nejčastěji se jedná opseudorezistenci při špatné adherenci nemocného kléčbě. Skutečná rezistence je často spojena sDM 2. typu aobezitou. Může se také jednat osekundární hypertenzi, nejčastěji při primárním hyperaldosteronismu nebo při obstrukční spánkové apnoi, může být též vyvolána současným podáváním léků zvyšujících TK, expanzí volumu při renální insuficienci nebo při vysokém přívodu soli. Při vyhodnocení stavu nezapomínáme na ambulantní monitorování TK, protože až ⅓ nemocných sdomněle rezistentní hypertenzí má průměrný TK za24 hodin vnormálním rozmezí.

Ve farmakoterapii rezistentní hypertenze je pro většinu pacientů vhodná základní trojkombinace inhibitoru systému renin-angiotenzin (ACE-inhibitoru nebo sartanu) vkombinaci sdihydropyridinovým blokátorem vápníkových kanálů adiuretikem. Pokud mají pacienti komorbidity akomplikující onemocnění, volba antihypertenziv vtrojkombinaci by měla tato onemocnění zohlednit, například upacientů sischemickou chorobou srdeční nebo srdečním selháním arezistentní hypertenzí by vtrojkombinaci měl vždy být obsažen betablokátor,ACE-inhibitor nebo sartan adiuretikum. Nedaří-li se dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku trojkombinací sběžnou dávkou diuretika, jako první bychom měli zvážit navýšení jeho dávky, preferujeme indapamid achlortalidon. Při poklesu GF < 40 ml/min/1,73 m2 by měla být používána kličková diuretika. Jelikož má furosemid krátký poločas účinku mezi 3–6 hodinami, měl by být podáván dvakrát denně (zpravidla ráno avpoledne).

Jaké přidat čtvrté apáté antihypertenzivum? Vnedávno publikované studii PATHWAY-2 byla srovnávána účinnost přidání spironolaktonu (vdávce 25–50 mg denně), doxazosinu (4–8 mg denně), bisoprololu (5–10 mg denně) nebo placeba na ovlivnění krevního tlaku. Spironolakton se ukázal jako nejúčinnější. Kontroly systolického tlaku se podařilo dosáhnout u57,8% pacientů léčených spironolaktonem, 41,5% na doxazosinu a43,3% na bisoprololu.

Pokud pacient užívá tři nebo více antihypertenziv, je vhodné rozdělit dávky léků tak, aby alespoň jedno antihypertenzivum bylo užíváno večer.

Jako šesté antihypertenzivum zpravidla přidáváme alfa1-blokátor. VČeské republice je dostupný doxazosin. Urapidil účinkuje jako kombinovaný periferní alfa1-blokátor asoučasně agonista centrálních serotoninových 5-HTA1 receptorů. Neměl by se proto kombinovat sdoxazosinem.

Je-li nezbytný sedmý lék, může být zváženo podání centrálně působících antihypertenziv.

Vléčbě rezistentních hypertoniků používáme fixní dvoj- nebo trojkombinace co nejčastěji, tedy unaprosté většiny pacientů. Napomáhá nám vtom stále se rozšiřující paleta dostupných fixních kombinací různých tříd antihypertenziv, které jsou kdispozici vrůzných kombinacích dávek, amůžeme proto snadno titrovat léčbu dle dosažených hodnot krevního tlaku. Používáme zejména fixní kombinace obsahující antihypertenziva sdlouhým poločasem účinku pokrývajících celou periodu 24 hodin, které stačí podávat 1krát denně.

Současné podávání ACE-inhibitorů asartanů vede kvyššímu výskytu komplikací, proto již uhypertoniků ani upacientů snefropatií není doporučováno. Další častou chybou vléčbě, kromě absence diuretika anedostatečné dávky diuretika nebo ostatních podávaných antihypertenziv, bývá také současné podávání dvou (nebo více) antihypertenziv stejné skupiny.

Nefarmakologické metody léčby rezistentní hypertenze, jako jsou katetrizační renální denervace, stimulace karotického baroreflexu nebo vytvoření arteriovenózní píštěle, zatím nepatří mezi standardní terapeutické postupy, neboť jejich účinek nebyl dosavadními studiemi jednoznačně prokázán.

1.5Hypertenzní krize

Hypertenzní krize je akutní stav spojený snáhlým zvýšením TK. Je-li zvýšení TK provázeno poškozením cílových orgánů, hovoříme oemergentní situaci. Sem patří hypertenzní encefalopatie, hypertenze sakutním levostranným srdečním selháním, hypertenze sakutním koronárním syndromem, hypertenze udisekce aorty, hypertenze usubarachnoidálního krvácení apři CMP, hypertenzní krize ufeochromocytomu, vzestup TK popožití drog (amfetamin, LSD, kokain nebo extáze), perioperační hypertenze, preeklampsie nebo eklampsie.

Pokud jsou potíže nemocných dané jen vysokým krevním tlakem bez orgánového poškození, jde ourgentní situaci. Patří sem prostá akcelerace hypertenze, postoperační hypertenze ahypertenze uchronického srdečního selhání. Akceleraci hypertenze může vyvolat také panická ataka.

Emergentní situace vyžadují hospitalizaci naJIP nebo koronárních jednotkách smonitorací životních funkcí, urgentní situace lze léčit naběžném oddělení nebo iambulantně při zajištění pravidelné klinické kontroly.

Základním léčebným postupem uhypertenzní krize je snížení TK: uemergentních situací většinou parenterálními antihypertenzivy, jejichž přehled aorientační dávkování je uvedeno vtabulce 1.6. Naproti tomu uurgentních situací často vystačíme sperorální antihypertenzní léčbou. Výběr jednotlivých druhů antihypertenziv závisí nazákladním onemocnění, které khypertenzní krizi vedlo nebo ji provází.

Tab.1.6 Parenterální antihypertenziva vhodná kpoužití při emergentních situacích*

Název

Orientační dávkování

furosemid

bolus 20–40 mg opakovaně

labetalol

bolus 20–80 mg, dále 60–120 mg/hod.

metoprolol

bolus 1,25–5 mg i.v., dále 2,5–15 mg každých 3–6 hodin

esmolol

bolus 250–500 µg/kg během minuty, dále 25–300 µg/kg/min kontinuálně

nitroprusid sodný

0,25–10 μg/kg/min

nitroglycerin

0,75–10 mg/hod.

isosorbid dinitrát

1–10 mg/hod.

enalaprilát

bolus 1,25 mg, dále 1,25–5 mg/den

urapidil

bolus 25–50 mg, dále 2 mg/hod.

nimodipin

1 mg/hod.

* Jsou uvedeny pouze léky, které jsou vsoučasnosti kdispozici vČeské republice.

1.6Nová doporučení

Vroce 2017 byla publikována nová doporučení pro diagnostiku aléčby hypertenze jedenáct amerických společností, včetně ACC (American College of Cardiology) aAHA (American Heart Association), kde je především nová definice hypertenze, kdy krevní tlak < 120/80 je nazván normální, krevní tlak 120–129/< 80 je zvýšený, 130–139/80–89 je první stupeň hypertenze aTK ≥ 140/90 je druhý stupeň hypertenze. Unormotenze azvýšeného tlaku jsou doporučeny kontroly jedenkrát za 3–6 měsíců aúprava životního stylu, uprvního stupně se má vypočítat kardiovaskulární riziko (dle ASCVD– Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk), apokud je < 10%, tak opět jen kontroly aúprava životního stylu, pokud je > 10% nebo pokud má nemocný diabetes mellitus, ischemickou chorobu srdeční či zhoršené ledvinné funkce, je doporučena monoterapie. Udruhého stupně hypertenze jsou doporučené kontroly 1krát za měsíc, úprava životního stylu, monoterapie stitrací dávek apřípadnou kombinační léčbou. Krevní tlak > 180/120 je nazván hypertenzní krizí.

Česká společnost pro hypertenzi má také nová doporučení pro diagnostiku aléčby hypertenze, kdy klasifikace hypertenze se vnich nemění. Nejdůležitější změnou je možnost využití kombinační léčby dvou antihypertenziv ive fixní kombinaci již vprvním stupni hypertenze, tedy uvšech hypertoniků. Zdůrazňuje se včasnost léčby apředevším adherence kléčbě. Nově je zde uvedena jako hodnota hypertenze TK > 130/85 pro automatický tlak vordinaci. Upodezření na sekundární hypertenze je nově doporučeno dopplerovské vyšetření tepen ledvin, především umladých žen. Je uvedeno, že antihypertenzní účinek má iléková skupina ARNI (sakubitril valsartan), indikací však musí být srdeční selhání. Udiabetiků je doporučena léčba blokátory RAAS + dihydropyridiny, zantidiabetik jsou doporučeny glifloziny, která taktéž snižují krevní tlak. Urezistentní hypertenze je doporučen jako čtvrtý lék spironolacton.

1.7Hypertenze vtěhotenství

Hypertenzi vtěhotenství definujeme rovněž pomocí absolutních hodnot TK: systolický TK ≥ 140 mm Hg nebo diastolický TK ≥ 90 mm Hg. Vhodné je AMTK. Při výskytu hypertenze vtěhotenství je nutné nejprve zodpovědět otázku, ojaký typ hypertenze se jedná. Může jít o:

•preexistující hypertenzi, tj. hypertenzi diagnostikovanou před těhotenstvím nebo do 20. týdne těhotenství; nebo se může jednat o

•gestační hypertenzi, která se objevuje obvykle po 20. týdnu těhotenství. Ta je buď doprovázena proteinurií (tzv. preeklampsie), nebo se proteinurie nevyskytuje.

•gestační hypertenzi naroubovanou na dřívější hypertenzi

•neklasifikovatelná hypertenze je taková, kdy ojejí povaze nemůžeme rozhodnout během těhotenství. Jedná se především oženy, které neznají svůj TK před těhotenstvím nebo chybí údaje ohodnotě TK zprvní poloviny těhotenství.

Farmakologická léčba

Systolický TK ≥ 170 mm Hg nebo diastolický TK ≥ 110 mm Hg je považován za akutní situaci snutností hospitalizace, ato bez ohledu na typ hypertenze. Zfarmakologické léčby je zvažován především labetalol i.v. nebo methyldopa či dihydropyridinové CAA perorálně.

Farmakologickou léčbu zahajujeme obvykle při hodnotách systolického TK ≥140mmHg nebo diastolického TK ≥ 90 mm Hg, ato zejména užen:

•sgestační hypertenzí

•sgestační hypertenzí naroubovanou na preexistující hypertenzi

•shypertenzí za přítomnosti doprovodných onemocnění, při subklinickém orgánovém poškození, nebo utěch, které mají příznaky související shypertenzí (např. poruchy vidění, bolesti hlavy)

Vostatních případech můžeme zahájit medikamentózní léčbu teprve při hodnotách systolického TK ≥ 150 mm Hg nebo diastolického TK ≥ 95 mm Hg. Upreexistující hypertenze, kdy nemocná byla farmakologicky léčena již před těhotenstvím, většinou můžeme pokračovat vdosavadníléčbě svýjimkou blokátorů systému RAS, které jsou vtěhotenství přísně kontraindikovány, aatenololu, jehož podávání rovněž není doporučeno.

Základem léčby je methyldopa, eventuálně labetalol (vp.o. formě není vČeské republice kdispozici). Blokátory kalciových kanálů jsou rovněž považovány za bezpečné. Pokud se současně podává magnesium sulfát, který se podává především při eklampsii aje vhodný kprevenci aléčbě křečí, potenciální synergismus sCAA může navodit těžkou hypotenzi. Betablokátory jsou považovány za méně účinné, mohou navodit bradykardii uplodu, vpozdější fázi těhotenství se jejich podávání považuje za bezpečné. Diuretika jsou doporučována vnízkých dávkách upreexistující hypertenze, pokud byla podávána ipřed těhotenstvím. Podávání diuretik naopak není doporučováno upreeklampsie, která je provázena snížením plazmatického volumu. Podávání nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (ASA; 75–150 mg denně) lze vsoučasné době doporučit užen svysokým rizikem rozvoje preeklampsie (hypertenze vpředchozím těhotenství, chronické ledvinné onemocnění, autoimunitní onemocnění jako např. lupus erythematodes nebo antifosfolipidový syndrom, DM 1. nebo 2 typu, preexistující hypertenze) nebo svíce než jedním faktorem středního rizika rozvoje preeklampsie (první těhotenství, věk ≥ 40 let, interval mezi těhotenstvími > 10 let, BMI ≥ 35 kg/m2 při prvním vyšetření vtěhotenství, výskyt preeklampsie vrodině avícečetná těhotenství). Podávání nízké dávky ASA je třeba zahájit od 12. týdne těhotenství apokračovat až do 36. až 37. týdne.

Nemocné spreeklampsií ajejími komplikacemi hospitalizujeme, monitorujeme klinické příznaky, diurézu, tělesnou hmotnost, TK astav plodu. Tento postup vyžaduje komplexní péči porodníka, internisty, eventuálně kardiologa avpřípadě, že ipřes intenzivní péči aléčbu narůstají příznaky shrozící eklampsií, těhotenství předčasně ukončujeme.

Za známky hrozící eklampsie se považují výrazné zvýšení TK, bolesti hlavy, poruchy visu, krvácení do sítnice, exsudáty aedém papily, vysoká proteinurie, zvyšování kreatininu vplazmě, hyperurikemie. Pokles destiček pod 200 000/ml azvýšení jaterních enzymů (ALT, AST) jsou již projevy počínajícího HELLP syndromu (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) svelmi závažnou prognózou.

Užen sgestační hypertenzí nebo mírnou preeklampsií je doporučen porod ve 37.týdnu těhotenství.

Ženy sanamnézou gestační hypertenze, zejména sčasným začátkem preeklampsie, mají vysoké riziko rozvoje KV onemocnění vpozdější fázi života (ICHS, CMP, žilní trombózy aembolie, hypertenze). Měly by být proto pravidelně sledovány.

Hypertenze alaktace

Kojení nezvyšuje TK matky. Všechna antihypertenziva užitá matkou se vylučují do mateřského mléka. Většina znich se vyskytuje ve velmi nízkých koncentracích (výjimku představují propranolol anifedipin, které se vyskytují vobdobných koncentracích jako vplazmě matky). Proto kojení většinou nezakazujeme. Vléčbě můžeme volit kombinace více léků ve velmi nízkých dávkách. Po dobu kojení tolerujeme vyšší cílové hodnoty TK pro nízké KV riziko většiny těchto žen.

Literatura

Braunthal S, Brateanu A. Hypertension in pregnancy: Pathophysiology and treatment. SAGE Open Medicine 2019; 7: 1–15.

Fengler K, Rommel KP, Blazek S, et al. AThree-Arm Randomized Trial of Different Renal Denervation Devices and Techniques in Patients With Resistant Hypertension (RADIOSOUND-HTN). Circulation 2019; 139: 590–600.

Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline [NG133] Published date: June 2019.

Moťovská Z, Hutyra M, Pařenica J. Doporučení ESC pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění vtěhotenství, 2018. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2019; 61: e195–e236.

The SPRINT Research Group. ARandomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–2116.

Václavík J. Obtížně léčitelná hypertenze. Druhé, doplněné apřepracované vydání. Praha: Mladá fronta 2017.

Venkata C, Ram S. Status of Renal Denervation Therapy for Hypertension. Circulation 2019; 139: 601–603.

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Hypertension 2018; 71(6): 1269–1324.

Widimský J jr., Filipovský J, Ceral J, et al. Doporučení pro diagnostiku aléčbu arteriální hypertense– ČHS 2017. Hypertenze akardiovaskulární prevence 2018; Suppl: 1–20.

Widimský P, Filipovský J, Widimský J jr., et al. Odborné stanovisko České kardiologické společnosti ačeské společnosti pro hypertenzi kprovádění katetrizačních renálních denervací (RDN) vČeské republice. Cor Vasa 2012; 54: 155–159.

Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): arandomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015; 386: 2059–2068.