Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Jochmannová, Leona,

Trauma u dětí
Kategorie, projevy a specifika odborné péče

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401
www.grada.cz
jako svou 7912. publikaci

Recenzovali:
doc. PhDr. Irena Plevová, Ph.D.
doc. PhDr. Alena Petrová, Ph.D.

Odpovědná redaktorka Jana Kubínová
Sazba a zlom Milan Vokál
Formát ePub Milan Vokál
Návrh a zpracování obálky Antonín Plicka
Počet stran 224
Vydání 1., 2021

Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice

© Grada Publishing, a.s., 2021

ISBN 978-80-271-4067-1 (ePub)
ISBN 978-80-271-4066-4 (pdf)
ISBN 978-80-271-2842-6 (print)

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR 

Jochmannová, Leona, 1968-
Trauma u dětí : kategorie, projevy a specifika odborné péče / Leona Jochmannová. --
Vydání 1.. -- Praha : Grada, 2021. -- 1 online zdroj. -- (Psyché)
České, anglické a německé resumé
Obsahuje bibliografii a rejstřík 

ISBN 978-80-271-4067-1 (online ; ePub) 

* 364.612-053.2 * 159.974 * 616.895.4 * 616.89-053.2 * 615.851-053.2 * 364-787.3 * 159.9.07 * (048.8) 

– 2017-2019
– deprivované děti
– psychická traumata
– posttraumatická stresová porucha
– dětská psychopatologie
– dětská psychoterapie
– psychosociální pomoc
– psychologický výzkum -- 21. století
– monografie 

 159.97 - Psychopatologie [17]

PODĚKOVÁNÍ

Na tomto místě bych chtěla poděkovat všem, kdo se podíleli na vzniku této publikace. Cítím velký vděk ke všem mým učitelům a kolegům, kteří mne provázeli cestou znalostí i zkušeností týkajících se traumatu. Speciální dík patří Yvonně Lucké, Ittě Wiedenmannové a Peteru Levinovi, jehož metoda Somatic Experiencing® mne nasměrovala novým odborným směrem. Za kolegiální podporu a zpětnou vazbu děkuji Vilmě Srovnalové, Janu Volkovi, Zie Slukové, Jitce Řehulkové a Heleně Erbenové. Mým kolegům z katedry psychologie FF UP v Olomouci patří díky za cenné rady ohledně metodologie mého výzkumu. V této souvislosti bych ráda zmínila zejména Irenu Sobotkovou, Daniela Dostála, Jaroslavu Suchou, Miroslava Charváta a Lucii Viktorovou. Praktické přesahy této knihy mohly vzniknout i na základě sdílení zkušeností mnoha kolegů při supervizích a konzultacích v rámci celého spektra systému péče o děti a dospívající, včetně soudních znalců.

Úvod

Pravdu o svém dětství máme uloženu ve svém těle, můžeme ji potlačit, nemůžeme ji změnit. Můžeme oklamat svůj rozum, zmanipulovat svoje pocity, zmást svoje představy, či oklamat své tělo medikací. Jednoho dne nám však naše tělo předloží účet k platbě, protože je nezkorumpovatelné jako dítě, které dlí stále v duchu a které nebude akceptovat žádné kompromisy nebo omluvy a nepřestane nás trápit, dokud se nepřestaneme vyhýbat pravdě.

Alice Millerová (1995)

Následující text knihy shrnuje vlastní více než dvacetiletou odbornou psychologickou i supervizní praxi. Vychází zejména ze zkušeností s případy dětských i dospělých klientů, kteří měli ve své osobní historii závažná traumata. Mnohé z traumatizovaných dětí byly v péči různých odborných specialistů a měly diagnostikovány psychické i somatické poruchy. Další děti bývaly kázeňsky řešeny z důvodu poruch chování a nápadně často se u nich vyskytoval diagnostikovaný syndrom ADHD. Během své dosavadní praxe v oblasti klinické psychologie, školství a sociálně-právního poradenství jsem rovněž zaznamenávala rozdíly v diagnostických i terapeutických přístupech.

Rozdílné pohledy na klasifikační uchopení dětského traumatu mě motivovaly k tomu, abych se problematikou dětského traumatu více zabývala na teoretické i výzkumné úrovni. V zahraniční odborné literatuře jsou popisovány problémy s chybnou identifikací symptomů posttraumatické stresové poruchy. Důvodem těchto problémů je velká šíře, proměnlivost a přesahy těchto symptomů, které se projevují jak fyzicky, tak i v podobě psychických stavů, jež mohou být zaměnitelné s projevy různých psychických poruch. Komplikací pak může být také specializace oboru či resortu, v němž se dítě s následky traumatu ocitne. Rodiče nebo pěstouni mohou pro děti hledat pomoc u lékařů specialistů, na pracovištích psychiatrie, klinické psychologie, nebo navštěvují různá poradenská zařízení. Dospívající často hledají možností „sebeléčby“ v alternativních přístupech, ve spirituálních zážitcích či ve zneužívání návykových látek.

Vzhledem k tomu, že v odborné literatuře chybí systematické a komplexní vymezení kategorií dětského traumatu, včetně jejich charakteristik, s ohledem na vývojové úrovně, nabízím tímto textem širší pohled na dětské trauma. Současně si kladu za cíl obohatit diferenciálně diagnostický přístup u dětí, a to na základě hlubší analýzy případných přesahů a diagnostických odlišení mezi jednotlivými kategoriemi a symptomy dětského traumatu. Mou snahou je následně přinést do aplikované praxe kvalitnější možnosti diagnostických, terapeutických i poradenských intervencí pro děti s traumaty v anamnéze s cílem, aby nedocházelo k jejich systémové sekundární viktimizaci.

Diagnostické manuály DSM-5, ICD-11 a manuál organizace Zero to Three již lépe reflektují současné poznatky následků traumatických událostí a diferencují specifické okolnosti dětského traumatu. V praxi však stále ještě přetrvávají přístupy, které vycházejí z diagnostiky podle MKN-10, kde specifika dětského traumatu nejsou zohledňována. Velkou inspirací pro mne byly práce Petera Levina, Bessela Van der Kolka a Stephena Porgese. Významný posun z hlediska pochopení neurobiologie traumatu a možností jeho léčení pro mne znamenalo setkání s metodou Somatic Experiencing®.

Kniha je rozdělena do dvou základních částí. První část shrnuje nejnovější teoretické a výzkumné poznatky ohledně klasifikace traumatu a PTSD, neurobiologických souvislostí a nejvýznamnějších symptomů, které se vyskytují u dětí. Jsou zde zařazeny kapitoly týkající se specifik přístupů jednotlivých resortů odborné péče, diagnostiky i terapie dětského traumatu.

Druhá, speciální část, obsahuje vlastní výzkumná zjištění. Většina výzkumů zjišťujících traumatické zážitky, bývá založena na reflexi osobní historie dospělých osob, nebo testování dětí ze specifických souborů. Z tohoto důvodu jsem se pokusila v letech 2017–2019 zmapovat zkušenosti s traumatem na populaci českých dětí, jež navštěvují běžné školy. Výzkumně jsem se zaměřila na děti, které měly traumatické události ve své osobní historii a byly v péči různých specializovaných pracovišť napříč resorty zdravotnictví, školství a sociální péče. Výskyt traumatických událostí byl objektivizován na základě informací odborných pracovníků, kteří je měli v péči. Mým cílem bylo zjištění projevů, jež byly u zkoumaných dětí pozorovány. Shrnutí nejpodstatnějších výzkumných poznatků reflektujících specifika přístupů k dětskému traumatu v České republice jsou součástí této publikace. Kniha jako celek nabízí původní a originální pohled na široký kontext dětského traumatu.

1.Teoretický kontext problematiky traumatu a PTSD

Každý zdravý organismus má biologické předpoklady, aby zvládal náročné nebo problémové situace. Mezi běžně zvládnutelné stresové situace patří okolnosti, kdy stresory, mezi které patří například frustrace, konflikt, vnější nátlak, nabudí organismus do aktivní fáze tak, aby došlo k řešení situace. V případě chronického stresu nebo v případě nemožnosti situaci řešit dlouhodobě aktivní cestou velmi záleží na individuální odolnosti (resilienci) daného jedince, věku, zvládacích strategiích a mnoha dalších faktorech, které ovlivní, jaké budou následky tohoto dlouhodobého stresu.

V případě závažných situací, při nichž dochází k prožitku intenzivního strachu, bezmoci, pocitu ohrožení života vlastního nebo blízkých osob, můžeme pozorovat agitované, případně dezorganizované chování. Mezi obvyklé pojmy vystihující traumatickou událost patří kupříkladu náhlost, neočekávanost a s tím související zahlcení organismu. Dále bezmoc – nemožnost oběti ovlivnit situaci, která zpravidla přesahuje její dosavadní zvládací mechanismy, s následnou závažnou fyzickou nebo psychickou újmou. Trauma přináší dlouhodobé a nevratné problémy. Podle četnosti traumatických událostí rozlišujeme monotrauma a komplexní trauma. Z hlediska následků traumatické události hraje významnou roli věk, v jakém k traumatu došlo, odolnost nervové soustavy oběti, kontext situace a také typ traumatické události (Levine, 2015; Němcová, 2017; Vizinová & Preiss, 1999; Vágnerová, 2014). Hughes (1997) poznamenává, že minimálně 56 % osob uvádí alespoň jednu traumatickou zkušenost ve svém životě.

V tuzemské i zahraniční odborné literatuře lze nalézt mnoho kvalitních studií a článků zabývajících se důsledky traumatických událostí u dospělé populace. Známé jsou obecné definice traumatu i rozlišení akutní reakce na trauma a posttraumatické stresové poruchy (PTSD). Popis klinických symptomů lze nalézt v odborné psychiatrické literatuře, diagnostických a statistických manuálech Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. i 11. revize (Světová zdravotnická organizace WHO, 1992, 2018) a v Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch, DSM-5® (APA, 2013). V současné době existuje mnoho dostupných zahraničních studií a odborných článků, které se problematikou traumatu a jeho důsledků zabývají. Mezi respektované zahraniční autory patří kupříkladu Bessel Van der Kolk, Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis, Daniel A. Hughes, Peter A. Levine, Babette Rothschildová, Daniel Siegel, Kathy Steelová, Rachel Yehudová a mnoho dalších. V české odborné literatuře se tématem traumatu a PTSD dlouhodobě zabývají mnozí autoři z oborů psychiatrie i klinické psychologie (např. Kocourková, Koutek, 2017; Malá, 2011; Matoušek, 2017; Mareš, 2012; Praško, Hájek et al., 2002; Vizinová, Preiss, 1999; Preiss, 2009, Soukup & Papežová, 2008).

Vývoj diagnostiky a klasifikace symptomů důsledků traumatu prochází složitým vývojem vzhledem k tomu, že jde o diagnózu relativně mladou. Do diagnostického a statistického manuálu DSM byla PTSD zařazena od roku 1968 (Vizinová & Preiss, 1999) a týkala se zpočátku zejména dospělé populace v souvislosti s válečnými, katastrofickými a mimořádnými zážitky. První klasifikace následků traumatu a symptomů PTSD proběhla na základě zkušeností se symptomy veteránů války ve Vietnamu. Od té doby probíhá zpřesňování diagnostické klasifikace i dlouhodobých dopadů na lidský život. V současné době je tato diagnóza již uchopena v mnohem širším kontextu diagnostickém i výzkumném. Jako samostatnou kategorií se problematikou traumatu a disociace zabývají odborné společnosti. V evropském kontextu je to například Evropská společnost pro trauma a disociaci (European Society for Trauma and Dissociation – ESTD).

Definice traumatu hovoří o události, která je mimo obvyklou lidskou zkušenost a ohrožuje život nebo fyzickou integritu sebe či jiných osob (APA, 1987). MKN-10 uvádí, že v případě PTSD jde o vystavení stresové situaci výjimečného katastrofického či nebezpečného charakteru a definuje ji jako „zpožděnou nebo protrahovanou odezvu na stresovou událost nebo situaci neobvykle hrozivého nebo katastrofického rázu, která pravděpodobně téměř u každého vyvolává pronikavou tíseň. Pokud jsou přítomny predisponující faktory, jako jsou např. osobnostní rysy nebo neurotické onemocnění v dřívější anamnéze, mohou snižovat práh pro rozvinutí syndromu“ (Světová zdravotnická organizace WHO, 1992, s. 133–134).

Mezi typické symptomy PTSD patří:

■znovuvybavování nebo znovuprožívání traumatické události;

■amnézie na části události, nebo na některá období z minulosti (ztráta paměti);

■zvýšená citlivost, vzrušivost;

■obtíže se spánkem;

■podrážděnost;

■návaly hněvu, paniky, agrese;

■problémy s koncentrací pozornosti;

■hypervigilita (zvýšená aktivace organismu, nadměrná bdělost);

■úlekové reakce;

■vyhýbavé chování;

■somatické obtíže – vegetativní hyperaktivace;

■disociace (odpojení od emocí a tělesného prožívání);

■sebevražedné tendence;

■úzkost, deprese;

■zneužívání návykových látek.

(WHO, 1992; Němcová, 2017)

Specifickým symptomem uváděným u PTSD je flashback. Jde o útržkovité vzpomínky na prožitou událost v podobě tělesných vjemů a pocitů, chutí, myšlenek a záblesků prožitých obrazů. Souvisí s deklarativní pamětí a mají podobu nutkavého znovuprožívání emocí a tělesných příznaků (Levine, 2015).

Americká studie ACE z roku 1998 (Felitti, Anda, Nordenberg & Marks, 2019), realizovaná na populačním vzorku 17 000 osob, uvádí, že 64 % osob zažilo alespoň jednu traumatickou událost v dětství, v případě přítomnosti více než čtyř traumatických událostí v anamnéze je sedminásobně vyšší pravděpodobnost problémů s návykovými látkami, duševními poruchami, úzkostně depresivními stavy a riziky být obětí násilí v dospělosti. Ze somatických obtíží pak je vyšší riziko onemocnění diabetem, obezitou a hypertenzí, respiračními nemocemi, zhoubným bujením (Kain & Terrel, 2018).

Mezi otázky administrované respondentům v souvislosti s jejich dětstvím patří například tato témata:

■fyzické a psychické násilí;

■sexuální zneužití;

■citová deprivace;

■nedostatek jídla a základní péče v původní rodině;

■alkoholismus nebo jiná drogová závislost;

■rozvod;

■duševní nemoc rodičů (zejména deprese), sebevražda, uvěznění.

(Felitti et al., 2019; Kain & Terrel, 2018).

Studie negativních zážitků z dětství (ACE) v České republice byly realizovány v nedávné době týmy profesora Velemínského (2017) a profesora Hašta (2019).

Průzkum profesora Velemínského byl realizován u 1 760 náhodně vybraných studentů z pěti českých univerzit. Respondenti vyplňovali dotazník o negativních zážitcích z dětství. Psychické týrání uvedlo 20,7 % respondentů, fyzické týrání 17,1 %, pohlavní zneužívání 6,4 % a hrubé zanedbávání 8,0 %. Patologie rodiny byla rovněž vysoká: užívání drog uvedlo 4,9 % respondentů, abúzus alkoholu 15,3 %, duševní poruchy 13,4 %, domácí násilí v roli svědka 22,1 % a rodiče žijící odděleně 23 %. Zatímco 38 % respondentů nezažilo žádný negativní zážitek z dětství, 9,9 % respondentů uvedlo, že zažilo čtyři nebo více typů negativních zážitků z dětství. Významná souvislost byla zjištěna mezi negativními zážitky z dětství a zdravotně rizikovým chováním, jako je pokus o sebevraždu, užívání drog, rizikové sexuální chování a kouření (Velemínský, Rost, Samková, Samek & Sethi, 2017).

Slovensko-česká studie z roku 2019 (Hašto, Kaščáková, Bednaříková & Dobrotková, 2019), zaměřená na zkušenosti s traumatickými zážitky v dětství, byla realizována u reprezentativního souboru 1 018 osob populace s průměrným věkem 46 let, výzkum probíhal v ČR, SR a SRN. Využit byl dotazník Childhood Trauma Questionnaire (CTQ). Na rozdíl od výše citovaného českého výzkumu nešlo o homogenní populaci vysokoškolských studentů. V českém souboru tyto osoby v rámci dotazníkového šetření uváděly zkušenosti s emočním týráním (15,6 %), fyzickým týráním (18 %), sexuálním zneužitím (9,7 %) a zanedbáváním (37,2 %). U 24,5 % osob byla zjištěna jednorázová traumatizace, u 23,8 % osob vícečetná traumatizace. Tyto osoby pak následně měly v dospělosti závažné psychické i somatické obtíže, vyšší pravděpodobnost zneužívání návykových látek a problémy s násilím ve vztazích.

Metaanalytická studie uvádí, že se v případě traumatických zkušeností třikrát až šestkrát zvyšuje přítomnost sexuálně rizikového chování, více než sedmkrát pravděpodobnost interpersonálního násilí nebo násilí zaměřeného proti vlastní osobě, konkrétně sebepoškozování, sebevražedné pokusy (Hughes, 2017).

Navzdory tomu, že je PTSD diagnózou, která má již dlouhodobě své místo v mezinárodní klasifikaci nemocí, v praxi dochází k tomu, že není tato diagnóza správně identifikována, klasifikována ani diagnosticky správně zařazována (Němcová, 2017; Jochmannová, 2019a).

Tab. 1 Interagující vlivy v souvislosti s traumatickými okolnostmi

Raný věk

Vlivy prostředí

Deprivace a stres

Stresující vlivy pečovatelů

Biologické změny

Genetické variace a další neurobiologické charakteristiky dítěte

Vývoj

Vývojové vlivy

Dospělost

Zvýšená rizika

Pečovatelé:

zneužívání, zanedbávání, psychopatologie na straně rodičů, deprivace v rámci institucionální péče, smrt blízké osoby, uvěznění

5-HTTLPR, MAOA, BDNF; psychopatologie v souvislosti s návykovými látkami v době gravidity

Neurobiologické vlivy: funkčnost, konektivita, neurokognitivní vlivy, HPA reaktivita sympatiku na stres (rychlá akce a dysregulace, centrální a periferní kortizolová rezistence

Somatické obtíže:

kardiovaskulární obtíže, astma, nádorová onemocnění, chronická obstrukce plic

Rodinný kontext:

rodinný konflikt, domácí násilí, návykové látky

komplexní odlišnosti související s pohlavím, genderem, temperamentem a dalšími charakteristikami

Chování:

vlivy související se zneužíváním návykových látek, cvičením, dietami, stres managementem atp.

Psychopatologie

Okolní prostředí:

násilí, kriminalita, hluk, znečištěné prostředí, špatná infrastruktura

epigenetické změny

Kognitivní funkce:

problémy s krátkodobou pamětí a exekutivními funkcemi

Sociální vlivy:

rasismus, politické, ekonomické vyloučení

Podporující faktory:

pečující rodiče, resilience

neurohormonální vlivy (inzulin, lipidy, imunosupresiva)

Zdroj: Berens et al., 2017; Jochmannová, 2019a.

1.1Diagnostická klasifikace následků traumatu podle MKN-10

Tato podkapitola podrobně zpracovává diagnostické vymezení následků traumatických událostí v doposud používané Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize (MKN-10; WHO, 1992). V době, kdy byl zmíněný diagnostický manuál vytvořen, byly následky traumatu zúženy pouze na nejzávažnější, život ohrožující události. V současnosti již byla vydána nová, 11. revize Mezinárodní klasifikace nemocí, ICD-11 (WHO, 2018), aktuálně probíhá přechod z MKN-10. Z hlediska diagnostiky následků traumatu dochází k významným změnám ve srovnání se současnou klasifikací. Podstatné části citací souvisejících s následky traumatu v dostupné anglické verzi ICD-11 a rovněž z odborných zahraničních textů jsou zařazeny v této knize v kapitole 1.2. Z hlediska dalších aktuálních zdrojů, zejména v souvislosti s diagnostikou následků traumatu u dětí, jsou v dalších podkapitolách podrobněji citovány i americký diagnostický manuál DSM-5 (APA, 2013) a diagnostický manuál raného věku DC:0–5™: Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood, vydaný odbornou organizací Zero to Three (2016).

Symptomy související s následky akutního traumatu jsou v diagnostickém manuálu MKN-10 (WHO, 1992) zařazeny mezi neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy (F40–F49), konkrétně do kategorie reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení (F43).

Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení jsou v MKN-10 (WHO, 1992) rozděleny na jednotlivé podkategorie následujícím způsobem:

1.Akutní reakce na stres (F43.0): přechodná porucha, která vznikla jako odpověď na výjimečný stres, obvykle odezní během hodin až dnů, příznaky se objevují bezprostředně nebo v průběhu několika minut. Příznaky mají zpravidla proměnlivý obraz, žádný ze symptomů nepřevládá a rychle odezní, nejdéle trvají tři dny.

2.Posttraumatická stresová porucha (F43.1): diagnostikuje se pouze v případě vzniku do šesti měsíců od traumatické události, průběh je kolísavý, s obdobími latence. Ve většině případů lze očekávat uzdravení, v případě chronického průběhu přechází do diagnostické kategorie Přetrvávající změna osobnosti po katastrofické události (F62).

3.Porucha přizpůsobení (F43.2): diagnostikuje se tři až šest měsíců od traumatické události. Mezi projevy patří poruchy emocí a chování, které trvají krátkodobě po stresující události (např. ztráta blízké osoby, kulturní šok, hospitalismus u dětí). Z uváděných příznaků lze zmínit regresivní chování u dětí, depresivní náladu, úzkost, obavy a výbuchy vzteku (Smolík, 1996).

Mezi specifické projevy související se závažnými formami traumatu patří symptomy disociace. V diagnostickém manuálu MKN-10 (WHO, 1992) je disociace zařazena do kategorie disociativní stavy (F44) a uváděna samostatně, nicméně jde o kategorii symptomů, která s traumatem úzce souvisí a je součástí typických symptomů u PTSD. Diagnostický manuál DSM-5® (2013) již z hlediska diagnostických kritérií rozlišuje PTSD s přítomností disociace, nebo bez ní. V dalších kapitolách této knihy je diagnostická kategorie disociativních stavů samostatně zpracována.

Chronické a dlouhodobé následky traumatické události zařazuje MKN-10 (WHO, 1992) zcela samostatně mezi poruchy osobnosti do kategorie poruchy osobnosti a chování u dospělých (F60–F69), konkrétně pod kategorii přetrvávající změna osobnosti po katastrofické události (F62.0). Zde je základním kritériem podmínka extrémního stresu (koncentrační tábor, mučení, oběti terorismu, rukojmí). PTSD je v tomto případě uváděna jako předchozí kategorie a následná porucha F62.0 je považována za reverzibilní. Musí trvat alespoň dva roky a jsou zde vyloučeny krátkodobé traumatické události, například autonehoda. Mezi uváděné příznaky patří neměnnost a maladaptivnost rysů, zhoršení vztahů a současně je zde uvedena podmínka, že se dříve tyto projevy neobjevovaly. Patří sem kupříkladu projevy jako nepřátelskost, nedůvěra, sociální stažení, pocity prázdnoty, beznaděje či pocit trvalého ohrožení.

1.2Diagnostická klasifikace následků traumatu podle ICD-11

V červnu 2018 vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) předběžnou verzi 11. revize Mezinárodní klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů (ICD-11). Proces přechodu z MKN-10 bude probíhat do ledna 2022. U poruch specificky spojených se stresem je kladen důraz na etiologii vystavení stresující události, včetně významu rozlišení zahrnujícího i různé jiné duševní poruchy, které vznikají jako reakce na stresory (např. depresivní porucha). K významným přesunům dochází oproti MKN‐10 u reaktivní poruchy příchylnosti v dětství a desinhibované poruchy příchylnosti v dětství. ICD-11 obsahuje několik důležitých koncepčních aktualizací, včetně zavedení diagnóz komplexní PTSD a protrahovaného truchlení, které v MKN-10 nemají ekvivalent (Gaebel, Zielasek & Reed, 2017; Reed & Michael et al., 2019). Následující přehled obsahuje diagnózy, které jsou v ICD-11 spojeny se stresem a traumatickými událostmi.

Poruchy specificky spojené se stresem:

1.Posttraumatická stresová porucha, 6B40 (v MKN-10 F43.10). Posttraumatická stresová porucha (PTSD) se může rozvinout po vystavení extrémně nebezpečné nebo hrozivé události či řadě událostí. Vyznačuje se následujícími kritérii: nutkavé opakování traumatické události ve formě živých rušivých vzpomínek, flashbacků nebo nočních můr, spojené s intenzivními či ochromujícími emocemi (zejména strachu, hrůzy), dále s intenzivními fyzickými pocity; vyhýbání se myšlenkám, vzpomínkám, činnostem, situacím nebo lidem připomínajícím událost anebo události; přetrvávající vnímání zvýšeného pocitu ohrožení (hypervigilita, úlekové reakce na neočekávané podněty). Symptomy přetrvávají alespoň několik týdnů a způsobují výrazné zhoršení v osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, pracovních nebo jiných důležitých oblastech fungování (WHO, 2018). U dětí mají rušivé vzpomínky zpravidla podobu nutkavé hry nebo snů.

2.Komplexní posttraumatická stresová porucha – C-PTSD, 6B4. Jde o nově zařazenou diagnózu, může se vyvinout po vystavení události (nebo řadě událostí), extrémně ohrožující život či hrůzné povahy, nejčastěji je diagnostikována u dlouhotrvajících nebo opakujících se událostí, u nichž je nemožné anebo obtížné uniknout (zahrnuje události, jakými jsou např. mučení, genocida, dlouhodobé domácí násilí, opakované sexuální zneužívání nebo fyzické týrání v dětství). Zahrnuje všechna předchozí diagnostická kritéria PTSD, a navíc se vyznačuje závažnými a přetrvávajícími problémy: v regulaci afektů, se sebepojetím, s pocity studu, viny nebo vlastního selhání související s traumatickou událostí, potížemi při udržování vztahů a prožívání vztahové blízkosti s jinými osobami (WHO, 2018). Přidání C-PTSD do ICD-11 souvisí s empirickou zkušeností, že jedinci s touto poruchou mají horší prognózu a efektivitu z různých druhů psychoterapie (terapií) ve srovnání s jedinci s PTSD. C-PTSD nahrazuje kategorii F62.0 z MKN-10 Přetrvávající změny osobnosti po katastrofické události (Gaebel, Zielasek & Reed, 2017; Reed & Michael et al., 2019).

3.Protrahované truchlení, 6B42. Porucha, při níž po smrti partnera, rodiče, dítěte nebo jiné blízké osoby přetrvává všudypřítomná reakce smutku, charakterizovaná touhou po zesnulém, doprovázená intenzivní emocionální bolestí (např. pocity smutku, viny, hněvu, popření; potíže s přijetím smrti; pocit, že člověk ztratil část svého já; neschopnost prožívat pozitivní emoce; emoční necitlivost; potíže se zapojením do společenských nebo jiných činností). Reakce smutku přetrvává atypicky dlouhou dobu po ztrátě (minimálně šest měsíců) a jasně překračuje očekávaný sociální, kulturní či náboženský kontext jednotlivce. Reakce, které přetrvávají delší dobu a jsou v kulturním i náboženskému kontextu považovány za normální reakce na úmrtí a nemají přiřazenou diagnózu (WHO, 2018). Většina osob uvádí alespoň částečnou remisi bolesti při akutním zármutku přibližně po šesti měsících po úmrtí (Gaebel, Zielasek & Reed, 2017; Reed & Michael et al., 2019).

4.Porucha přizpůsobení, 6B43 (v MKN-10 F43.2). Maladaptivní reakce na identifikovatelný psychosociální stresor nebo na více stresorů (rozvod, nemoc či postižení, sociálně-ekonomické problémy, konflikty doma nebo v práci), které se obvykle objevují do jednoho měsíce od stresoru. Tato porucha je charakterizována zaujetím tématem stresující události nebo jejími důsledky, nadměrnými obavami, opakujícími se a znepokojujícími myšlenkami, neustálým mluvením o tomto tématu, jeho důsledcích, neschopností adaptovat se na situaci. Symptomy nemají dostatečnou specifičnost či závažnost, aby byly spojeny s diagnózou jiné mentální a behaviorální poruchy a obvykle ustoupí do šesti měsíců, pokud stresor nepřetrvává déle (WHO, 2018).

5.Reaktivní poruchy attachmentu, 6B44 (v MKN-10 F94.1, reaktivní poruchy příchylnosti). Jsou charakterizovány abnormální vztahovou (attachmentovou) vazbou v raném dětství, ke které dochází v souvislosti s anamnézou nedostatečné péče o dítě (závažné zanedbávání, špatné zacházení, ústavní deprivace). Navzdory přítomnosti nového adekvátního primárního pečovatele se k němu dítě neobrací, aby hledalo podporu a péči, málokdy hledá bezpečí u dospělých osob a nereaguje, když je mu nabízena péče. Tato porucha může být diagnostikována pouze u dětí a její symptomy se rozvíjejí během prvních pěti let života. Nemůže být diagnostikována před jedním rokem (nebo vývojovým věkem méně než devět měsíců), kdy schopnost selektivní vztahové vazby nemusí být plně rozvinuta, nebo také v souvislosti s poruchou autistického spektra (WHO, 2018).

6.Desinhibovaná porucha sociálního kontaktu, 6B45 (v MKN-10 F94.2, desinhibovaná porucha příchylnosti). Je charakterizována hrubě abnormálním sociálním chováním, ke kterému dochází v souvislosti s anamnézou závažně nedostatečné péče o dítě (zanedbávání, ústavní deprivace). Dítě přistupuje k dospělým bez rozlišení, postrádá zdrženlivost v kontaktu, odejde i s neznámými dospělými. Tato porucha může být diagnostikována pouze u dětí a její symptomy se rozvíjejí během prvních pěti let života, nemůže být diagnostikována před jedním rokem (či vývojovým věkem méně než devět měsíců), nebo v souvislosti s poruchou autistického spektra (WHO, 2018).

7.Akutní stresová reakce (v MKN-10 F43.0). Není již v ICD-11 považována za duševní poruchu, ale je chápána jako normální reakce na extrémní stresor. Je tedy zařazena mezi faktory ovlivňující zdravotní stav a uvedena u poruch specificky spojených se stresem v rámci diferenciálních diagnostických kritérií (Gaebel, Zielasek & Reed, 2017; Reed & Michael et al., 2019).

1.3Diagnostická klasifikace následků traumatu podle DSM-5

Diagnostický a statistický manuál duševních poruch Americké psychiatrické asociace DSM-5 (APA, 2013) řadí následky traumatu na základě modernějšího pojetí a současných výzkumných poznatků do samostatné diagnostické kategorie traumatické poruchy a poruchy spojené se stresem. Zde je již explicitně jako diagnostické kritérium uváděno „vystavení traumatické nebo stresující události“ (APA, 2015, s. 279).

V DSM-5 je diagnóza PTSD umístěna do podkategorie úzkostných, obsedantně-kompulzivních a disociativních poruch. Je tak oproti MKN-10 lépe reflektován úzký vzájemný vztah mezi těmito poruchami. Rovněž jsou zde definovány klinické příznaky ve dvou základních projevech:

■v inhibované anhedonii prožívání;

■v externalizovaném chování.

DSM-5 oproti MKN-10 lépe vymezuje následky traumatu u dětí a zavádí specifické diagnostické kategorie pro dětský věk (do šesti let a nad šest let věku dítěte). Deprivaci oproti MKN-10 nově zařazuje mezi kategorie dětského traumatu předškolního věku. Základní kategorie traumatických poruch a poruch spojených se stresem se dělí v DSM-5 na jednotlivé diagnostické podkategorie následujícím způsobem (v závorkách jsou uvedeny kódy v MKN-10):

1.Reaktivní poruchy příchylnosti, 313.89 (v MKN-10 F94.1)

Dítě zažilo extrémní nedostatek péče, jakým je například:

●zanedbávání, deprivace emočních potřeb, nedostatek stimulace nebo lásky;

●docházelo k opakovaným změnám primárních pečovatelů;

●dítě si nemohlo vytvořit stabilní citovou vazbu (např. časté změny chův či pěstounů);

●výchova probíhala v neobvyklém prostředí (např. ústavní péče).

Porucha trvá déle než dvanáct měsíců. Mezi typické příznaky patří u dětí:

●neschopnost vyhledat útěchu;

●chybí reakce na utišení;

●vyskytuje se minimální sociální a emoční reaktivita;

●stavy podrážděnosti, smutku a strachu bez vnější příčiny;

●vyskytují se problémy s regulací emocí, vývojová opoždění, stereotypie.

Tato kategorie se zpravidla diagnostikuje ve věku mezi devátým měsícem a pátým rokem.

2.Desinhibovaná porucha příchylnosti, 313.89 (v MKN-10 F94)

Stejně jako u předchozí poruchy je příčinou přetrvávající nedostatek uspokojování základních emočních potřeb, střídání pečujících osob nebo ústavní péče.

Mezi pozorovatelné symptomy patří:

●snížená zdrženlivost v interakcích s cizími lidmi;

●přehnaná familiárnost;

●chybějící nebo snížený kontakt s pečovatelem;

●ochota odejít i s cizí osobou.

Současně se objevují vývojová opoždění a stereotypie. Porucha přetrvává až do školního věku, v předškolním věku je přítomno časté vyžadování pozornosti, v pubertě pak problémy s vrstevníky, nerozlišující chování, povrchní vztahy. Uváděné věkové rozmezí je mezi druhým rokem věku dítěte a adolescencí.

DSM-5 v rámci diferenciální diagnostiky zdůrazňuje nutnost rozlišení od syndromu ADHD. U desinhibované poruchy příchylnosti jsou uváděna jako kritérium nepřítomnost poruch pozornosti a hyperaktivity, i když diagnóza ADHD může být uváděna souběžně.

3.Posttraumatická stresová porucha, 309.81 (MKN-10 F43.10)

PTSD rozlišujeme podle věku dětí. Věkové úrovně se dělí na diagnostickou podkategorii dětí starších šesti let a adolescenty, a na podkategorii dětí pod šest let věku. Podrobněji se podkategorii PTSD věnuje následující podkapitola 1.3.1.

DSM-5 (APA, 2013) shodně s MKN-10 (WHO, 1992) zařazuje mezi reakce na traumatické události diagnostické kategorie akutní stresová porucha (308.3), porucha přizpůsobení (309) a jako samostatnou diagnostickou kategorii disociativní poruchy (300.14–300.15). Současně je zde uváděna i podkategorie odložené posttraumatické reakce, ke které dochází v případě připomenutí události, zvýšeného stresu nebo nového traumatu.

1.3.1Diagnostická kritéria PTSD v DSM-5

Vzhledem k tématu této publikace popisuji diagnostická kritéria PTDS v klasifikaci DSM-5 (APA, 2013) podrobněji nežli ostatní typy poruch. V DSM-5 je zařazena do podkategorie posttraumatická stresová porucha (309.81). V této podkategorii je rozlišeno, zda u PTSD převažují příznaky s disociativními symptomy:

■depersonalizace (odtržení od vlastních pocitů a těla, pocitů nereálnosti, zpomaleného vnímání času) nebo

■derealizace (pocity nereálnosti okolí).

Mezi obecnými kritérii pro PTSD jsou zde také uvedeny odlišné příznaky s převahou:

■externalizovaných symptomů (nadměrná vzrušivost a reaktivita) nebo

■disociativních symptomů.

V DSM-5 (APA, 2015) u kategorie PTSD jsou obecně vyjmenovány následující projevy:

■prchlivost;

■verbální nebo fyzická agrese i na malé podněty;

■sebedestrukce;

■zneužívání návykových látek;

■neschopnost prožitku štěstí a radosti;

■úzkostné stavy;

■sebepozorování;

■fobie;

■poruchy pozornosti;

■celková nadměrná vzrušivost.

U dětí dochází k vývojové regresi; mohou být rovněž přítomny sluchové pseudohalucinace.

Jako příklady uváděných traumatických událostí v souvislosti s následnou PTSD jsou uváděny:

■hrozící, nebo reálný fyzický útok, oloupení;

■zneužívání v dětství;

■kontaktní i nekontaktní sexuální zneužívání;

■vykořisťování;

■únos;

■teroristický útok;

■přírodní katastrofy a autonehody;

■vývojově nevhodné sexuální zážitky bez fyzického zranění.

Zdravotní události jsou zmiňovány pouze v souvislosti s mimořádnými neočekávanými situacemi během lékařské péče (APA, 2015).

Jak již bylo uvedeno, posttraumatická stresová porucha je v DSM-5 rozdělena podle věkových úrovní. U podkategorie věkové úrovně dětí starších šesti let a adolescentů jsou uváděna následující diagnostická kritéria:

■Vystavení skutečné, nebo hrozící smrti, vážnému zranění, sexuálnímu násilí následujícími formami: přímý zážitek, nebo v roli svědka traumatické události; skutečná, anebo hrozící smrt blízké osobě; opakované, či extrémního vystavení detailům traumatické události (neplatí pro expozici prostřednictvím elektronických médií, filmu nebo fotografií).

■Přítomnost následujících symptomů trvajících déle než jeden měsíc, které nelze přičíst jiným důvodům, látkám nebo jinému somatickému onemocnění: nutkavé opakující se vtíravé vzpomínky na událost; repetitivní (nutkavá, stereotypní) hra; opakující se nebo děsivé sny; disociativní reakce; flashback. Dále intenzivní duševní nepohoda při vystavení vnitřním, nebo vnějším podnětům, připomínajícím událost (případně její aspekty); výrazné fyziologické reakce na vnitřní nebo vnější podněty připomínající událost.

■Trvalé vyhýbání se podnětům připomínajícím traumatickou událost. Patří sem kupříkladu vyhýbání se pocitům, myšlenkám, vzpomínkám, vnějším připomenutím události.

■Následující kognitivní obtíže a poruchy nálady (dva nebo více projevů): problémy s pamětí (amnézie); negativní názory, očekávání a postoje směrem k sobě, jiným lidem a ke světu; zkreslená přesvědčení o příčině nebo následcích traumatické události (sebeobviňování či obviňování druhých); přetrvávající negativní emoce (strach, hrůza, hněv, vina, hanba); snížený zájem o zájmové aktivity; pocit odtržení, odcizení; přetrvávající neschopnost vyjadřovat pozitivní emoce (štěstí, uspokojení, lásky, náklonnosti).

■Výrazné změny vzrušivosti a reaktivity po traumatické události (dvěma nebo více způsoby): podrážděnost, hněvivé výbuchy, verbální nebo fyzická agrese vůči lidem či předmětům; lehkomyslnost, sebedestruktivita; hypervigilita (nadměrná bdělost); úlekové reakce; poruchy pozornosti; poruchy spánku (usínání, přerušovaný nebo neklidný spánek).

U podkategorie věkové úrovně dětí mladších šesti let včetně je posttraumatická stresová porucha definována v DSM-5 podle stejných kritérií jako u věku nad šest let, současně jsou specifikovány další symptomy s přihlédnutím k projevům typickým pro předškolní věk:

■U změn úrovně vzrušivosti a reaktivity jsou uváděny příznaky extrémních záchvatů vzteku a agrese.

■Sociální problematika a projevy chování zahrnuje: poruchy ve vztazích s vrstevníky, se sourozenci, s rodiči, zhoršení chování ve škole. Ve věkové kategorii do šesti let je dále rozlišeno, zda převažují příznaky s disociativními symptomy nebo bez nich.

1.4Specifika problematiky PTSD u dětí

Manuál DSM-5 (APA, 2015) uvádí, že prevalence PTSD u dětí má proměnlivou podobu a množství identifikovaných případů může být nižší nežli u dospělé populace z důvodu nereflektování vývojového hlediska u dětí a dospívajících. Studie ACE (Felitti et al., 2019) konstatuje u více než 22 % dotázaných tři a více traumatizujících zážitků.

Odborná literatura předpokládá v populaci výskyt přibližně 6 % dětí s již diagnostikovanou posttraumatickou stresovou poruchou (Vágnerová, 2014). Uvedené údaje vycházejí z předpokladu, že tyto děti jsou diagnostikovány primárně ve zdravotnických zařízeních. Podstatně vyšší prevalenci u dětí konstatují Mueser a Taub (2008), kteří na základě svého výzkumu PTSD u dospívajících ve věku mezi jedenácti až sedmnácti lety zjistili přítomnost symptomů PTSD u 28 % z nich, což autoři interpretují jako nedostatečnou diagnostiku v lékařských záznamech dospívajících. Z hlediska rozdílnosti pohlaví se diagnóza PTSD týkala 42 % dívek a 19 % chlapců. V souvislosti s historií pohlavního zneužívání byla PTSD diagnostikována u 61 % dospívajících, častá byla souběžná diagnóza deprese (u 47 %) a současně byli tito dospívající léčeni různým typem medikace (u 53 % mladistvých byly předepisovány dva nebo více léků). U dospívajících s PTSD byl zjištěn vyšší výskyt problémů ve škole, útěků z domova, problémů se sebepoškozováním, delikventním chováním a s vyšší mírou úzkostnosti.

Podle US National Center pro PTSD (in Kocourková & Koutek, 2017) nejméně jednu traumatickou událost zažije ve svém životě 15–43 % dívek a 14–43 % chlapců. Další odborné texty popisují výskyt PTSD u 30–60 % dětí, které prošly traumatickou zkušeností (Kocourková & Koutek, 2017). Je nutné v této souvislosti zdůraznit, že jde o diagnózu PTSD vycházejí z klasifikace MKN-10, která nijak nerozlišuje mezi následky traumatu u dětí a dospělých.

Podle Statistické ročenky Ministerstva práce a sociálních věcí (2017, 2018) bylo Orgánem sociálně-právní ochrany dětí za rok 2017 z různých důvodů evidováno 200 490 dětí, v roce 2018 bylo evidováno 179 616 případů. V souvislosti s týráním, zneužíváním a zanedbáváním to bylo v roce 2017 celkem 8 929 dětí (nahlášených případů). V roce 2018 statistika MPSV hovoří o 321 případech zanedbání povinné výživy, 284 případech týrání svěřené osoby, 636 ohrožování výchovy dítěte, 42 ublížení na zdraví, 251 případech jiných trestných činů proti životu, zdraví, mravnímu vývoji (MPSV, 2017, 2018).

Podle většiny autorů má trauma v dětském věku za následek obtíže v biologické i psychosociální oblasti. Jeho důsledky přetrvávají až do dospělosti. Dřívější názory, že dítě po traumatu trpí následky jen krátkodobě a na proběhlou událost zapomene, jsou již překonány (Kocourková & Koutek, 2017). Klasifikace dětského traumatu v posledních letech spočívá zejména ve vymezení okruhu poruch způsobených závažným stresem a také v zahrnutí nových poznatků z oblasti neurobiologie. Vágnerová (2014) popisuje symptomy PTSD u dětí v souvislosti s podobností příznaků u dospělé populace, s důrazem na nezralost osobnosti u dětí. Připomíná somatickou a vegetativní reaktivitu (poruchy spánku, problémy s příjmem potravy, bolesti hlavy, nauzeu, somatické obtíže) a také častou vývojovou regresi. Dále zdůrazňuje vliv genetických dispozic a kumulace stresových či traumatických událostí na zvýšené riziko rozvoje PTSD.

Jak dále zdůrazňují ve svém odborném článku Kocourková a Koutek (2017), je nutné klasifikovat PTSD u dětí s ohledem na specifika dětských projevů. Děti, které byly vystaveny traumatické události, mohou mít symptomy, jež nemusí přesně odpovídat vymezení PTSD u dospělé populace. Týká se to zejména internalizace obtíží (deprese, úzkostné stavy) nebo jejich externalizace (poruchy chování). Přesné posouzení PTSD je ztíženo v důsledku vývojových specifik dětského věku. V klinické diagnostice dětí lze nyní využívat klasifikaci DSM-5, se znalostí podobností klasifikace v rámci nové Mezinárodní klasifikace nemocí ICD-11 (WHO, 2018).

1.4.1Klasifikace PTSD u raného věku podle organizace Zero to Three

Pro diagnostiku následků traumatu u dětí raného věku zařazuje americká odborná organizace Zero to Three ve svém diagnostickém manuálu DC:0–5™ (Zero to Three, 2016) traumatické události do kategorie trauma, stres a deprivační poruchy. Toto rozdělení v mnohém koresponduje s DSM-5. Mnohé ze symptomů souvisejících s výše uvedenou kategorií jsou nespecifické, např. agrese, iritabilita, snížení pozitivních emocí a projevů. Jednotlivé kategorie u dětí do šesti let rozděluje diagnostický manuál Zero to Three (2016) následovně podle těchto diagnostických kritérií:

1.Vystavení závažnému stresu nebo traumatu

Jde o klíčovou kategorii související s diagnózami PTSD a poruchou přizpůsobení. Mezi nejvýznamnější diagnostická kritéria patří výskyt hrozby nebo reálná expozice traumatické či závažně stresové události. Týká se jak přímé expozice samotného dítěte, tak i pokud je dítě svědkem podobné události nebo se událost přihodila jeho blízkým osobám.

Mezi typické události patří:

●závažné zranění;

●nehoda;

●nemoc;

●lékařský zákrok;

●významná ztráta;

●živelní pohroma;

●násilí;

●válka;

●terorismus;

●fyzické nebo sexuální násilí.

Symptomy by měly trvat u dítěte raného věku minimálně měsíc po traumatické události. Patří mezi ně:

●Znovuprožívání traumatu, nutkavá posttraumatická hra – přehrávání aspektů traumatu, které nevede k redukci úzkosti, dochází k perseveracím, repetitivnímu chování (nutkavému, stereotypnímu).

●Nutkavé vzpomínky, noční můry, fyziologické vegetativní stresové reakce v případě expozice vzpomínek.

●Stavy disociace se zamrznutím a zíráním, které trvá sekundy až minuty.

●Zvýšená excitace – sem patří problémy s koncentrací pozornosti, hypervigilitou, úlekovými reakcemi, dráždivostí, výbušností, plačtivostí, se spánkem a usínáním.

●Změny reaktivity nebo narušení vývoje, např. sociální izolace, snížení zájmu o hru, o sociální interakce; dítě má omezený rozsah emocí, vyhýbavé chování, projevuje smutek, má strach. Dále vývojová regrese – ztráta naučených vývojových dovedností, separační úzkost, opoziční chování.

Mezi uváděné přidružené projevy patří agresivní projevy vůči vrstevníkům, dospělým osobám nebo zvířatům, a rovněž sexuální chování nepřiměřené věku. Z hlediska diagnostiky by měla být klinická diagnóza PTSD diagnózou nadřazenou jiným diagnostickým kategoriím, pokud došlo k expozici traumatickou událostí.

2.Deficit stimulačních podnětů

Jedná se o absenci stimulace dítěte spojené s diagnózami reaktivní poruchy attachmentu a desinhibované poruchy sociální příchylnosti. Do této kategorie patří události související s deprivací, jako je hrubé zanedbávání rodičovské péče a střídání pečujících osob, závažné narušení vztahové vazby (attachmentu) k jedné osobě a s ní související ztráta schopnosti hledání opory a ochrany.

3.Ztráta primární pečující osoby

●Pláč, volání, hledání osoby, kterou dítě ztratilo, odmítání snahy o uklidnění.

●Sebedevalvace, sebeobviňování za ztrátu.