Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Ing. Bc. Soňa Brabcová

PÉČE O RÁNY
pro sestry a ostatní nelékařské profese

Recenze: Mgr. Šárka Kuželová

© Grada Publishing, a.s., 2021
Cover Photo © depositphotos.com 2021

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8298. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 184
1. vydání, Praha 2021

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4630-7 (ePub)
ISBN 978-80-271-4629-1 (pdf)
ISBN 978-80-271-3133-4 (print)

Předmluva

Péče o rány – pro sestry a ostatní nelékařské profese – jak již název napovídá, jedná se o publikaci, která má přinést ucelené informace pro sestry „ranhojičky“ o ranách jako takových a hlavně o současných doporučených postupech v oblasti prevence, léčby a péče vztahujících se k hojení chronických ran. A nejen to – erudovaná sestra pečující o pacienty s nehojící se ránou, ale i sestra, která se na „dráhu ranhojičství“ teprve připravuje, musí mít povědomí o metodice prevalenčního sledování rizika a výskytu dekubitů, resortních bezpečnostních cílech a v neposlední řadě o požadavcích pro zavedení interního systému hodnocení kvality. Proto ani tyto kapitoly v publikaci nechybí. Metody hojení chronických ran se během několika posledních let zcela změnily. Farmaceutické firmy přinášejí na trh nesčetně nových materiálů umožňujících velmi efektivní a pohodlnou péči o rány. Většina ran se může dobře zahojit za předpokladu, že víme, o jaký typ rány jde, jak s ní zacházet a jak ji ošetřovat. Pro úspěšnou léčbu a zkrácení doby hojení je nezbytné, aby sestry znaly jednotlivé fáze hojení, aby uměly ránu zhodnotit, naplánovat postup léčby a následně ji ošetřit vhodným materiálem. Jelikož existuje na trhu velké množství materiálů k hojení, může být někdy problematické vybrat vhodný typ krytí. Znalost procesu hojení a faktorů ovlivňujících průběh hojení je jednou ze základních podmínek pro stanovení správného terapeutického postupu léčení jakékoli chronické rány. Výběrem vhodného materiálu lze tedy pozitivně působit na celkovou délku léčby, snížit počet převazů, a ovlivnit tak i celkové náklady na léčbu ran. V současné době máme „otevřené dveře“ pro volbu jednotlivých zdravotnických prostředků. Je tedy na nás, abychom zajistili a zprostředkovali co nejlepší léčbu a komfort v ošetřovatelské péči. Touto publikací bych ráda přispěla k lepší orientaci v rozsáhlé problematice ošetřování a léčby chronických nehojících se ran.

autorka

Úvod

Chronická rána je závažným ošetřovatelským problémem, se kterým se v průběhu praxe setká snad každý zdravotník. Podle statistik postihuje asi 7 % populace a vzhledem k prodlužující se délce života a stále se zvyšující prevalenci tzv. civilizačních nemocí, které jsou mnohdy pokládány za primární příčinu vzniku chronické rány, se dá předpokládat, že se s chronickou ránou budeme setkávat stále častěji.

Problematika chronických ran je v současné době téma velmi aktuální. Objevují se nové poznatky o hojení ran, do praxe jsou zaváděny nové technologie léčby ran, farmaceutické firmy uvádějí na trh další a nové druhy terapeutických materiálů k lokálnímu ošetřování ran. Za racionální postup v terapii chronických ran se považuje metoda vlhkého hojení, která respektuje fyziologické pochody probíhající v ráně.

Ošetřování chronických ran již není chápáno pouze jako lokální záležitost, ale využívá se komplexní náhled a holistický přístup k nemocnému. Péče se stává multioborovou záležitostí, jež vyžaduje spolupráci lékařů a sester nejrůznějších oborů.

Dekubity, které řadíme k chronickým ranám, patří mezi poměrně těžké a život ohrožující komplikace postihující zejména pacienty se sníženou pohyblivostí. Vzhledem k jejich následkům a komplikacím, které mohou být velmi závažné, je v ošetřovatelské péči apelováno především na jejich prevenci. Včasná identifikace pacientů v riziku vzniku dekubitů je jedním ze základních preventivních kroků a je nedílnou součástí standardizovaných postupů ošetřovatelské péče. Z toho důvodu je v této publikaci otázce dekubitů věnována podstatná část.

Pacienti postižení dekubitální lézí (dekubitem) prožívají emocionální i fyzické obtíže. Trpí bolestmi, nepohodou, sníženou kvalitou života a často u nich dochází k prodloužení hospitalizace. Nejen v oblasti prevence, ale také v terapii dekubitů sehrává zásadní úlohu dobře organizovaná a vysoce profesionální ošetřovatelská péče, přičemž incidence tlakových lézí (dekubitů) ve zdravotnických zařízeních do jisté míry vypovídá o kvalitě poskytované ošetřovatelské péče.

Sestra se stává důležitou členkou multidisciplinárního týmu, který o pacienty s chronickou ránou pečuje. Přesto však není dosud jednoznačně stanoveno, v jakém rozsahu může sestra do hojení ran zasahovat.

Právě otázka vymezení kompetencí mezi členy multidisciplinárního týmu je téma, které je v současné době hojně diskutované. Řada sester usiluje o zvýšení pravomocí při lokálním ošetřování ran a možnost pracovat samostatně. Mají však dostatek teoretických znalostí o chronických ranách, o procesu hojení a faktorech ovlivňujících hojení? Znají druhy a účinek terapeutických obvazů, jsou seznámeny s novými technologiemi, které se při léčbě používají? Mají možnost využít své znalosti při ošetřování chronických ran? Mají zájem a možnost se dále vzdělávat a získávat nové informace? Vyřčené otázky ponechám k vašemu zamyšlení…

1Anatomie a fyziologie kůže

Největším orgánem lidského těla je bezesporu kůže, která zaujímá plochu přibližně 2 metry čtvereční (1,6–1,8 m2). Váha činí 4,5 kg, což je asi 7 % celkové tělesné hmotnosti. Na lidskou hlavu a krk připadá u běžného zdravého člověka přibližně 11 % kůže, na trup 30 %, na horní končetiny 23 % a na dolní končetiny asi 36 % celého povrchu kůže. Síla (tloušťka) lidské kůže se mění od 0,4 do 4 mm (záda). Nejtenčí kůže člověka je na očních víčkách, uchu, penisu a také na vlasové části hlavy. Naopak nejsilnější kůže je na zádech a chodidlech.

Kůže plní celou řadu nezbytných funkcí, bez nichž by lidské tělo nemohlo pracovat. Vytváří bariéru mezi vnitřním prostředím organismu a jeho okolím. Znamená to, že lidské tělo odděluje od vnějších faktorů, ale zároveň zprostředkovává kontakt mezi okolím lidského těla a jeho vnitřním prostředím. Bez přenosu těchto informací by tělo nemohlo fungovat.

1.1Funkce kůže

Kůže plní řadu důležitých funkcí: ochrannou, termoregulační, senzitivní, skladovací, vylučovací, resorpční, percepční.

Ochranná funkce

Ochranná funkce představuje mechanickou ochranu těla. V kůži jsou uloženy různé typy receptorů, které se podílejí na udržování teploty. V podkožním vazivu se nachází zásobní tuk a vitaminy. Podkožní vazivo izoluje a chrání svaly a nervy. Ochranná funkce kůže minimalizuje škodlivé účinky mechanických, chemických, tepelných, světelných a osmotických vlivů prostředí. Podkožní tukový polštář zachycuje účinky tupých sil, rozděluje a zmírňuje je, čímž se podílí na mechanické ochraně kůže a je zároveň výbornou tepelnou izolací. Chrání tělo před fyzikálním působením, zejména tlakům a tahům. Kůže je k tomu vybavena pevností, pružností a tažností. Neporušený povrch kůže chrání organismus proti mikroorganismům.

Termoregulační funkce

Termoregulační funkce kůže usměrňuje a reguluje výměnu tepla mezi organismem a zevním prostředím. Tvoří tepelnou izolaci. Odvádí přebytečné teplo sekrecí potu.

Senzitivní funkce

Kůže je receptorový orgán. V kůži se nachází obrovský počet receptorů, které umožňují nepřetržitou komunikaci se zevním prostředím. Jsou to receptory dotykové, tlakové, termoreceptory a receptory pro bolest (pro tah a vibraci Vaterova-Paciniho tělíska; pro chlad Krauseova tělíska; pro teplo Ruffiniho tělíska; pro hmat Meissnerova tělíska; pro bolest volná nervová zakončení).

Skladovací funkce

V kůži se skladují tuky, voda, minerály a vitaminy. Působením slunečního záření produkuje kůže vitamin D. V kůži se nacházejí i další vitaminy rozpustné v tucích, tj. A, E, K.

Vylučovací funkce

Uskutečňuje se potními a mazovými žlázami, které vylučují vodu, soli, tuky, oxid uhličitý a dusíkaté látky. Pot omezuje růst mikroorganismů, protože má kyselou reakci.

Resorpční funkce

Kůže nepropouští zejména vodu a všechny látky ve vodě rozpustné. Propouští látky rozpustné v tucích a dýchací plyny.

Percepční funkce

Přijímá informace z vnějšího prostředí.

1.2Stavba kůže

Kůže se skládá ze tří vrstev: pokožky, škáry, podkožního tukového vaziva (obr. 1.1) a z přídatných orgánů, někdy označovaných jako kožní deriváty či adnexa: vlasy, chlupy, nehty a žlázy (mazové, potní, pachové, mléčné).

Obr. 1.1 Stavba kůže (upraveno podle: Rokyta, R. a kol., 2000; dostupné na http://publi.cz/books/280/01.html)

1.2.1Pokožka

Pokožka (epidermis) je tvořena mnoha vrstvami buněk dlaždicového epitelu. Horní vrstvy kůže neustále rohovatí, odumírají a odlupují se. Je to způsobeno tím, že buňky v horních vrstvách pokožky se postupně více a více vzdalují od zdroje krve a živin, takže pozvolna degenerují, naplňují se keratinem (rohovinou) a odumírají. Celá pokožka se obmění asi za 3 týdny. Za celý život se z člověka oloupe asi 18–22 kg mrtvých buněk kůže. Buňky ve spodních vrstvách kůže se neustále dělí a vytlačují starší buňky k povrchu. Součástí spodních vrstev pokožky je také pigmentové barvivo melanin, které chrání tělo před škodlivými účinky UV záření. Pokožka neobsahuje žádné kapiláry (vlásečnice) a většinu živin získává ze škáry. Její hlavní funkce je ochrana před zevním prostředím a prevence dehydratace.

1.2.2Škára

Druhou vrstvou kůže je škára (dermis), pevná a pružná vazivová vrstva kůže, která je bohatě nervově a cévně zásobená, o síle 0,5–2,5 mm. Je tvořena sítí kolagenových a elastických vláken. Rozhoduje o pružnosti, mechanické odolnosti a pevnosti kůže. Je rozdělena na dvě vrstvy – papilární a síťovou. Nacházejí se zde žírné buňky, které obsahují heparin, histamin, makrofágy a lymfocyty. Uvedené složky škáry se podílejí na ochraně lidského organismu a také jsou nezbytné při hojení ran a pro reparační procesy. Na hranici pokožky a škáry se nacházejí škárové papily, ve kterých jsou kapilární sítě a nervová zakončení. Za účelem dosažení větší plochy, kterou do pokožky pronikají živiny, jsou papily silně zvlněné, a právě jim vděčí člověk za otisky prstů, jež zkoumá daktyloskopie. Poškozená dermis se obnovuje granulačním procesem. Povrchní poškození se vyhojí bez trvalých následků, hlubší poranění po vyhojení zanechává trvalé jizvy. Vzhled jizvy závisí na tvorbě a ukládání kolagenu do hojící se rány. Ztráta pružnosti škáry je přirozeným projevem stárnutí – kůže se uvolňuje a skládá do záhybů a vrásek.

Ve škáře jsou uložena nervová tělíska:

■Meissnerova – hmatová – čidla dotyku

■Krauseova – receptory chladu

■Ruffiniho – receptory tepla

Ve škáře nalezneme ještě další části, které mění vzhled a vlastnosti naší pokožky. Jsou tady kožní a mazové žlázy a také vlasové cibulky.

1.2.3Podkoží

Podkoží (subcutis nebo subcutanea) je nejhlubší vrstva, která se skládá z vazivové tkáně. Je tvořeno kolagenními a elastickými vlákny, mezi nimiž jsou rozmístěny vazivové buňky. V různých místech obsahuje více či méně tukových buněk, jež slouží jako zásobárna energie a jsou v nich rozpouštěny vitaminy A, D, E a K. V kůži je podkožní tukové vazivo nejhlouběji uloženou vrstvou. Podkožní tukové vazivo umožňuje, aby se kůže posouvala. Podkoží tvoří izolační vrstvu, která chrání proti teplotním vlivům i mechanickému poškození. Organismus si v tukové tkáni uchovává přebytky energie. Počet tukových buněk v podkoží se nemění, ať už hubneme, nebo naopak přibíráme na váze. Buňky jsou schopné výrazně měnit svůj objem.

V podkožním vazivu jsou Vaterova-Paciniho tělíska, která jsou receptory tlaku, tahu a vibrace. Ovlivňují vznik dekubitů.

Funkcí podkožního vaziva je izolovat a chránit svaly a nervy. Podkožní tuková vrstva určuje tvar a hmotnost celého těla. U žen bývá tato vrstva silnější.

1.2.4Kožní deriváty

Mezi kožní deriváty (přídatné kožní orgány) patří vlasy, chlupy, nehty a žlázy (potní, mazové, pachové, mléčné).

Vlasy a chlupy

Vyrůstají z vlasových (chlupových) váčků. Ve váčku je vlasová cibulka, ze které vlas vyrůstá. Vlas (chlup) se skládá z dřeně, kůry a kutikuly. Každý vlas je spojen s malým svalem, který reaguje stahem na chlad nebo psychické podráždění a vztyčí volnou část vlasu („husí kůže“).

Nehty

Jsou tvrdá zakončení prstů, která slouží jako ochrana a prostředník přenosu tlaku na prsty s okolím. Umožňují okolní kůži lépe přenášet informace o dotýkaných věcech. Nehty se vyskytují na všech prstech na rukou i nohou. Rychlost růstu nehtů je na rukou v průměru 0,1 mm za den, na nohou 3 až 4× pomalejší. Celý nehet pak naroste za 6–12 měsíců (např. po stržení). Nehet obvykle dosahuje tloušťky 0,5–1 mm.

Žlázy

■potní žlázy – v kůži jsou nerovnoměrně rozloženy – nejvíce je jich v podpaží, na čele, na dlaních a ploskách nohou; pot obsahuje 98,5–99 % vody, 0,6 % NaCl a rozpuštěné organické látky (močovinu, mastné kyseliny, aminokyseliny aj.); množství vyloučeného potu závisí na teplotě prostředí a na tělesné námaze, kolísá od 0,5–10 l a více za 24 h; hlavním účelem potních žláz je produkce potu, která se podílí na termoregulaci

■mazové žlázy – nacházejí se všude, kde rostou vlasy a chlupy; nevyskytují se na dlaních a ploskách nohou; výměšek mazových žláz (kožní maz) dělá pokožku vláčnou a hebkou a chrání ji; chrání také vlasy a chlupy před vysycháním a lámáním

■pachové – apokrinní žlázy (sexuální) – začínají pracovat až v pubertě; nacházejí se v podpaží, v okolí konečníku a pohlavních orgánů; produkují specificky zapáchající výměšky

■mléčná žláza – největší kožní žláza v těle; je založena u obou pohlaví (embryonálně), u dívek se v pubertě vyvíjí pod vlivem ženských pohlavních hormonů; mléčná žláza je tvořena 15–20 paprsčitě uspořádanými žlázovými laloky, obklopenými tukovým vazivem; z lalůčků vycházejí úzké mlékovody, ty se sbíhají a ústí na prsní bradavce

1.3Barva lidské kůže

Barvu kůže určují její barviva – hemoglobin, karoten a melanin:

■hemoglobin (bílá až růžová barva kůže) – je v kožních cévách, dodává růžový nádech

■karoten (žlutá až oranžová barva kůže, získáváme jej např. z mrkve) – oranžové barvivo, ukládá se v povrchové vrstvě zvané epidermis

■melanin (červenohnědá až černá barva kůže) – tvoří se ve specializovaných buňkách, melanocytech; u lidí s tmavou barvou kůže vytvářejí melanocyty více melaninu, který je tmavší než u lidí se světlou barvou kůže

Shrnutí

Kůže (krycí soustava) je orgánová soustava na povrchu lidského těla, která odděluje vnitřní prostředí organismu od vnějšího, tvoří vodotěsný obal kolem povrchu těla, vylučuje odpadní látky z těla, zabraňuje vniknutí škodlivých látek a mikroorganismů do těla, chrání měkké tkáně, reguluje tělesnou teplotu a obsahuje také smyslové senzory (např. bolesti, tlaku, teploty, chladu). Během celého života se lidská kůže obnoví asi 1000×. Do soustavy patří kůže a kožní deriváty (vlasy, vousy, chlupy, nehty, kožní žlázy).

Kůže (derma) je svou plochou nejrozsáhlejší tělní pokryv lidského těla, připadá na ni 16 % hmotnosti lidského těla. Skládá se ze 3 základních částí:

■pokožka (epidermis)

–nejsvrchnější vrstva kůže, která je tvořena vrstevnatým epitelem z dlaždicových buněk, pod nimiž je bazální membrána s epitelovými buňkami; horní vrstvy rohovatějí, odumírají a odlupují se

–nové buňky vznikají dělením buněk (mitózou) ve vnitřních vrstvách; postupně se plní proteinem keratinem, dostávají se do svrchních vrstev, mění tvar a diferencují se

–celá pokožka se obmění asi za 21 dnů, ta však neobsahuje žádné cévy a je vyživována ze škáry procesem volného rozptylování se částic v prostoru (difuze)

■škára (dermis)

–střední vrstva kůže, která je tvořena sítí kolagenových vláken pojivové tkáně a škárovými papilami, ve kterých jsou kapilární sítě a nervová zakončení

–je pružná a pevná, asi 2,5 mm silná; ztráta pružnosti škáry je přirozeným procesem stárnutí

–kůže se uvolňuje a skládá do záhybů a vrásek

–škára obsahuje také vlasové cibulky (folikuly), mazové žlázy, potní žlázy a krevní cévy; je vyživována cévami

■podkožní vazivo (tela subcutanea)

–nejspodnější vrstva kůže (u žen bývá silnější)

–izoluje a chrání svaly a nervy

–určuje tvar a hmotnost celého těla

–slouží jako zásobárna energie

–obsahuje tukové buňky a v nich rozpustné vitaminy A, D, E a K

Barvu kůže určují její barviva:

■hemoglobin (bílá až růžová barva kůže)

■karoten (žlutá až oranžová barva kůže)

■melanin (červenohnědá až černá barva kůže)

2Kožní rána

Rána je ztráta či porušení kožního krytu v důsledku fyzikálního, mechanického nebo termického poškození, popř. v důsledku patofyziologických poruch. Dále se jedná o jakékoli poškození anatomických či fyziologických funkcí tkáně.

Jednoduché kožní rány zasahují do pokožky, škáry a podkožního tuku. Komplikované rány naproti tomu pronikají hlouběji a poškozují důležité nervově-cévní svazky a orgány. Pokud rána proniká do tělní dutiny, označujeme ji jako penetrující, v opačném případě jako nepenetrující.

U každé rány určujeme a popisujeme její lokalizaci, velikost, hloubku, tvar, směr, okraje. Tyto informace mají mj. význam i pro sledování procesu hojení a volbu optimálního způsobu léčby.

2.1Třídění a typy ran

Rány můžeme členit podle mnoha kritérií – průběhu, rozsahu, množství choroboplodných zárodků, způsobu hojení, etiologie, lokalizace (tab. 2.1). Výčet jednotlivých způsobů dělení ran a jejich kategorií není konečný.

Tab. 2.1 Typy ran

Podle průběhu

akutní

■vznikají ve zdravé kožní tkáni

■hojí se obvykle v krátkém čase a bez komplikací

chronické

■trvají déle než 4 týdny

■rány, které vznikají ve změněné tkáni a přes odpovídající léčbu nevykazují tendenci k hojení

Podle rozsahu

zavřené

■poškození bez porušení integrity kůže

povrchové

■poškození pokožky

hluboké, otevřené

■poškození celé šíře až do podkoží

pronikající

■zasahují do tělních dutin

komplikované

■komplexní rozsáhlá poranění s možným poškozením cév, nervů, svalů, kostí a orgánů

Podle množství chorobo-plodných zárodků

aseptické

■bez zárodků – např. chirurgický řez

kontaminované

■s přítomností zárodků, které však nemusejí vyvolat infekci (většina ran)

infikované

■s přemnoženými mikroorganismy (např. rány kousnutím nebo zanedbané, zastaralé rány)

Podle způsobu hojení

s primárním hojením

■díky slepení (sešití) okrajů ran nevzniká nová pojivová tkáň

se sekundárním hojením

■rána se hojí novotvořenou tkání

K dalším logickým způsobům klasifikace patří např. dělení podle lokalizace rány (na hlavě, trupu, končetinách) nebo postižených struktur (kůže a podkoží, šlachy, klouby atd.).

2.2Etiologie ran

Rány dělíme podle vnějších a vnitřních příčin (tab. 2.2, 2.3).

Tab. 2.2 Vnější příčiny ran

Vnější příčiny ran

řezná

vzniká tlakem a tahem ostrého předmětu po kůži

sečná

vzniká dopadem ostrého předmětu na povrch těla

tržná

vzniká tahem za kůži, který způsobuje její prasknutí

kousnutím

vzniká působením tlakové síly skusu zvířete nebo člověka

bodná

vzniká proniknutím úzkého předmětu do hloubky těla

střelná

je způsobena projektilem nebo střepinou

zhmožděná

vzniká stlačením kůže mezi pevným předmětem a kostí

popálenina

vzniká působením nadměrného tepla

omrzlina

vzniká působením nadměrného chladu

poleptání

vzniká působením kyselin nebo louhů

rána z ozáření

vzniká působením radioaktivního záření

Tab. 2.3 Vnitřní příčiny ran

Vnitřní příčiny ran

cévní vředy dolních končetin (z postižení žil, tepen nebo obou typů cév)

neuropatické vředy

proleženiny (dekubity)

rány při nádorových onemocněních

rány při infekčních nemocech (syfilis, tuberkulóza apod.)

rány při imunitních poruchách (autoimunitní záněty cév)

Rány mohou vznikat působením vnějších i vnitřních příčin nebo jejich kombinací.

Obecně lze příčiny vzniku ran shrnout do tří základních oblastí:

■lokální poruchy výživy kůže

■lokální působení tlaku, cévní poškození

■systémové onemocnění (infekční, nádorové, krevní apod.)

2.3Akutní rány

Akutní rána je porušení integrity tkání těla vzniklé v důsledku fyzikálního, mechanického nebo termického poškození.

Akutní rány vznikají ve zdravé kožní tkáni, hojí se obvykle v krátkém čase a bez komplikací. Jejich příčinou je nejčastěji úraz nebo chirurgický zákrok.

Nejčastější typy akutních ran (tab. 2.4)

■mechanické a traumatické rány

■termické rány

■rány chemické a aktinické (rána způsobená radiačním zářením)

■opary, puchýře

2.4Chronické rány

Chronická rána je v podstatě sekundárně se hojící rána, která vzniká v terénu troficky změněných tkání předchozím onemocněním. Doba hojení je značně prodloužená a samotný proces hojení je narušen.

„Jako chronickou ránu označujeme sekundárně se hojící ránu, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6–9 týdnů tendenci >k hojení“ (Česká společnost pro léčbu ran).

Někdy je termín chronická rána nesprávně připisován i komplikovaným nebo obtížně zhojitelným ranám, přestože se často jedná o rány akutní.

Hlavní rozdíl mezi ránou chronickou a akutní spočívá ve schopnosti fibroblastů, endotelií a keratinocytů dostatečně replikovat a produkovat mezibuněčnou matrix. Chronické rány se hojí výstavbou nové tkáně (hojení per secundam) s odpovídající anatomickou strukturou, proto je doba hojení zpravidla dlouhá a individuálně podmíněná příčinou a rozsahem poškozené tkáně.

Příčiny vzniku chronické rány

■přechod rány akutní do chronicity v kterékoli fázi hojení

■místní příčina, např. z důvodu přetrvávající infekce nebo neadekvátního primárního ošetření akutní rány

■celková příčina vlivem přidružených onemocnění (diabetes mellitus, cévní onemocnění nejrůznější etiologie apod.)

■mikrotraumatizace kůže predisponované k obtížnému hojení

■nekróza kůže na podkladě základního onemocnění, např. při aterosklerotickém postižení dolních končetin

Typy chronických ran

■bércové vředy

■diabetická noha

■nádory s vředovitým rozpadem

■komplikovaně se hojící pooperační rány

■proleženiny (dekubity)

Tab. 2.4 Nejčastější typy akutních ran (zdroj: tabulka autor; text dostupný na https://www.hojeni-ran.cz/mechanicke-a-traumaticke-rany)

Nejčastější typy akutních ran

Mechanické a traumatické rány

řezná

■okraje rány jsou ostré a hladké, u tupých nástrojů i lehce nerovné

■rána je nejhlubší uprostřed, bývá delší než širší a přímočará

■v důsledku přerušení cév a nervů rána krvácí a je doprovázena pálivou bolestí

sečná

■má klínovitý tvar a v celém průběhu většinou stejnou hloubku

■při šikmém dopadu předmětu vzniká laločnatá nebo obloukovitá rána

tržná

■rána je klikatá, nepravidelná, s nerovnými okraji a často jen povrchní

kousnutím

■bývá spojena se ztrátovým poraněním měkkých tkání, obvykle při ní dochází k pohmoždění a bodnutí od zubů

bodná

■tvar vbodnutí je dán charakterem zraňujícího předmětu, bodný kanál se může měnit po nárazu zraňujícího předmětu na kost, často je úzký a hluboký

■rány často pronikají do tělních dutin

střelná

■rána, která má vstřel i výstřel, se označuje jako průstřel

■velikost výstřelu je vždy větší než velikost vstřelu

■pokud není výstřel přítomen, jedná se o zástřel

■pokud je střelný kanál navenek otevřený, jde o postřel

zhmožděná

■často se kombinuje s tržnou ránou

■okraje rány jsou zhmožděné, málo krvácejí, v okolí jsou patrné odřeniny a podlitiny

Termické

rány

popálenina

■rány mají podle stupně závažnosti postižení vzhled zarudnutí, puchýřů, bílých skvrn nebo zuhelnatění kůže

omrzlina

■poškození provází změna barvy kůže, ztráta citlivosti až odumření postižených tkání

Chemické a aktinické rány

poleptání

■vzhled rány závisí na druhu chemické látky

■objevuje se svědění, zbělení nebo naopak ztmavnutí kůže a odumření postižených tkání

způsobené zářením

■záření zpomaluje přirozenou obnovu pokožky, která atrofuje a vznikají na ní vředy

Opary, puchýře

■opar je onemocnění vyvolané herpetickým virem

■typicky se projevuje výsevem bolavých puchýřků na kůži, ale i na sliznicích (nos, ústa, oči, genitál)

Stryja a kol. (2016) uvedený seznam rozšířili:

■bércové vředy žilní etiologie (jako jeden z projevů chronické žilní insuficience)

■kožní vředy arteriální etiologie (projev pokročilé ICHDK)

■dekubity

■neuropatické kožní vředy (jako jeden z důsledků onemocnění diabetes mellitus)

■kožní vředy vzniklé v terénu lymfedému

■ulcerace přítomné při autoimunitních onemocněních

■ulcerace vzniklé při aktinoterapii a autoimunitních onemocněních

■popáleniny II. a III. stupně.

■dále rány pooperační a posttraumatické, které se hojí per secundam

2.5Prevence vzniku chronické rány

Sledování rizikových faktorů vzniku chronické rány je součástí ošetřovatelského hodnocení pacienta v řadě zdravotnických zařízení. Jeho cílem je např. včasné odhalení pacientů s rizikem vzniku dekubitu, poruchou výživy, rizikem pádu apod. Identifikací rizikových pacientů můžeme zabránit vzniku komplikací hojení pooperačních ran a jejich přechodu v chronické rány, popř. je odhalit již v časných stadiích a malém rozsahu.

Prevence infekčních komplikací hojení operačních ran a invazivních vstupů spočívá v potlačení existujících rizikových faktorů, v profylaktickém podávání antibiotik a správné technice ošetřování rány (antiseptická krytí, filmová krytí, speciální krytí na kanyly), ochraně spodiny rány a okolí před macerací (pěnová krytí, Hydrofiber, algináty, filmová krytí, tenké hydrokoloidy).

Součástí prevence je bezesporu i terapie základního a přidružených onemocnění (kompenzace DM, provedení cévní rekonstrukce ještě před vznikem gangrény či nehojící se rány). V případě elektivní operace pacienta se závažnou poruchou výživy je vhodné se zaměřit v předoperační přípravě i na zlepšení nutričních parametrů a operovat až po jejich normalizaci.

Z ošetřovatelského hlediska je nutné se v prevenci zaměřit na polohování pacienta a šetrnou manipulaci (zmenšení působení tlaku a střižných sil na exponovaných místech, využívání polohovacích antidekubitních pomůcek), správné pooperační krytí rány, prevenci macerace.

V prevenci vzniku neuropatických vředů u diabetiků hraje kromě kompenzace diabetu velkou úlohu správná obuv a odlehčení tlakově zatížených partií chodidla.

U pacientů s projevy chronické žilní insuficience lze jako prevenci vzniku bércového vředu kromě kompresivní terapie doporučit chirurgické výkony ke snížení venózní hypertenze.

3Hodnocení pacienta schronickou ránou

Nemocného je třeba vnímat jako holistickou bytost akomplexně zhodnotit všechny faktory ovlivňující proces hojení aostatní potřeby aproblémy spojené spřítomností neléčící se rány.

Hodnocení rány provedeme, než začneme lokálně ošetřovat defekt kůže!

Nejdůležitější faktory při posouzení stavu rány

■příčina vzniku

■stáří rány – akutní trauma, čas od primárního ošetření, chronický stav

■lokalizace rány – vdobře nebo špatně prokrvené oblasti

■velikost/rozsah poškození – rozměr, hloubka, včetně fascií, svalů, šlach akostí

■stav kůže vokolí rány – hodnotíme barevné změny, ato změnu pigmentace, změnu prokrvení (bílá, červená), projevy ekzému, mikrobiální komplikace, plísňové nemoci či hypertrofické aatrofické projevy

■stav okrajů rány – popisujeme jejich tvar, pravidelnost, vzhled sohledem ke spodině rány aokolní tkáni; okraje popisujeme jako ohraničené, neohraničené, navalité, edematózní, atonické, podminované, nekrotické, ztvrdlé, macerované, erytematózní, hypergranulované aepitelizující

■stav spodiny rány – nekrotická tkáň, povaha nekróz, krusta, mikrobiální povlak, znečištění, infekce; spodinu rány je vhodné hodnotit podle klasifikace WHC, kdy na spodině rány identifikujeme převažující barvu (viz kap. 4.11.1)

■povaha exsudace – charakter sekrece popisujeme jako serózní (čirý, řídký, vodnatý), hemoragický (spříměsí krve, krvavý), séropurulentní (čirý spříměsí hnisu) nebo purulentní (hnisavý) (více viz kap. 4.6)

■konzistence exsudátu – svysokou nebo nízkou viskozitou

■množství sekrece

■zápach exsudátu – doporučuje se popisovat jen přítomnost či absenci zápachu

■bolestivost

■přítomnost arozsah infekce

■celkový zdravotní stav pacienta – DM, cévní onemocnění, MRSA vanamnéze aj.

■nutriční stav pacienta – hledáme známky malnutrice

■věk pacienta

■sociální zázemí pacienta – prostředí, ve kterém žije, hygienické návyky apod.

■schopnost sebeobsluhy

Po zhodnocení aktuálního stavu rány je možné zvolit nejvhodnější způsob její léčby.

Diagnostický algoritmus

Určení přesné příčiny vzniku rány je základní podmínkou správné léčby. Algoritmus diagnostiky proto zahrnuje kromě podrobné anamnézy také klinické, laboratorní, mikrobiologické azobrazovací vyšetření.

Anamnestické údaje

■rodinná, osobní asociální anamnéza

■současné onemocnění

Klinické vyšetření

■aspekce (prohlídka)

■palpace (vyšetření pohmatem)

■perkuse (vyšetření poklepem)

■sondáž (vyšetření pomocí sond)

Laboratorní vyšetření

■mikrobiologické (laboratorní stanovení přítomnosti aurčení druhu mikroorganismů)

■mykologické (diagnostika mykotických onemocnění jak povrchových, postihujících kůži aviditelné sliznice, tak iorgánových asystémových vyvolaných kvasinkami avláknitými mikroskopickými houbami)

■sérologické (sérologické metody jsou souborem vyšetřovacích technik, které jsou založené na reakci mezi antigenem [látka, která navozuje produkci jedné nebo více protilátek] aprotilátkou; jedna složka reakce je vždy známá, druhou vyšetřujeme; sérologie se využívá zejména vmikrobiologii kdiagnostice původců onemocnění; bývá rychlejší než kultivace aumožňuje záchyt išpatně kultivovatelných původců, např. virů)

■histopatologické (vyšetřovací metoda, která je součástí nejen diagnostiky léčby nádorových onemocnění; zahrnuje mikroskopické vyšetření tkáně za účelem studia projevů onemocnění; na rozdíl od cytopatologie zkoumá volné buňky nebo tkáně)

Přístrojové vyšetření

■sonografie (diagnostická zobrazovací technika založená na registraci ultrazvuku odraženého od tkání)

■pletysmografie (vyšetření periferních cév horních končetin; metoda je určená kměření saturace tepenné krve kyslíkem, dále ke zjištění prokrvení atepu; jde oneinvazivní vyšetřovací metodu bez farmakologické zátěže; před vyšetřením nesmí vyšetřovaná osoba kouřit, pít alkoholické nápoje, brát některé druhy léků; vyšetření se provádí vklidu, vsedě, ruce jsou položené na podložce ana poslední článek prstu se přikládá snímač, který snímá klidovou pulzovou amplitudu periferních cév; takto je postupně vyšetřen každý prst levé apravé ruky)

■prostý rentgenový snímek

■flebografie (rentgenologické vyšetření žil kontrastní látkou, uplatňuje se např. při podezření na trombózu; kontrastní látka vstříknutá do žíly zobrazí její průběh aevent. poruchu průchodnosti)

■angiografie (rentgenologické vyšetření cév pomocí vstřikované kontrastní látky; patří sem arteriografie – vyšetření tepen; flebografie – vyšetření žil; alymfografie – vyšetření mízních cév)

■lymfografie (zobrazovací metoda, při které je do lymfatických cév injekčně vstříknuta kontrastní látka, následně je provedeno rentgenové vyšetření; na výsledném snímku se zobrazí různé struktury lymfatického systému)

■fistulografie (rentgenové vyšetření píštěle; umožní zjistit její rozsah, hloubku apod.)

3.1Dokumentace nehojící se rány

Obr. 3.1 Otisk razítka na hodnocení apřevaz rány (zdroj: Klinika úrazové chirurgie Masarykovy nemocnice vÚstí nad Labem)