Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Mgr. David Peřan, MBA, PhDr. Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, Ph.D., MHA, Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D., MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA,
a kolektiv

Komentované kazuistiky z přednemocniční neodkladné péče

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2020
Fotografie na obálce z knihy Michala Petruse a Zdeňka Schwarze 155 let linky 155 byla použita se souhlasem Michala Petruse.

Obrázek na straně 51 překreslil Jiří Hlaváček. Ostatní obrázky jsou z archivu autorů, není-li uvedeno jinak.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7892. publikaci
Jazykový redaktor Jindřich Veselý
Sazba Jaroslav Kolman
Počet stran 240
Praha 2020

Vytiskla Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4041-1 (ePub)
ISBN 978-80-271-4040-4 (pdf)
ISBN 978-80-271-3008-5 (print)

Editoři/hlavní autoři

PhDr. Mgr. David Peřan, MBA

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

Kabinet veřejného zdravotnictví, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha

Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

PhDr. Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, Ph.D., MHA

Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p. o.

Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D.

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA

Ordinace praktického lékaře, Turnov

Ministerstvo zdravotnictví Slovenské republiky, Bratislava

Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

Katedra všeobecného, praktického lékařství, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Spoluautoři

Bc. Viktor Bažant, DiS.

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

MUDr. Jan Beroušek

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole

PhDr. Nikola Brizgalová, DiS.

Zdravotnická záchranná služba Karlovarského kraje

Bc. Helena Brýdlová, DiS.

Zdravotnická záchranná služba hl. města Prahy

MUDr. Táňa Bulíková, Ph.D.

Katedra urgentnej zdravotnej starostlivosti, Slovenská zdravotnícka univerzita

ZZS Life Star Emergency

MUDr. David Doubek

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

Bc. Rudolf Hudec

Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje

PhDr. Petr Jaššo, MBA

Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje

Jiří Kodet, DiS.

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

Oddělení urgentního příjmu dospělých, Fakultní nemocnice v Motole

MUDr. Jana Kubalová

Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje

MUDr. Vladimír Nedvěd

Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Na Bulovce

MUDr. Michal Pačiska

Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina

Petr Pavlíček, DiS.

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

Bc. Jana Poštová, DiS.

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

Mgr. Pavel Procháska

Zdravotnická záchranná služba Jihočeského kraje

Ing. Ivana Rokosová, DiS.

Zdravotnická záchranná služba Olomouckého kraje

MUDr. Michaela Sekerášová

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole

MUDr. Roman Sýkora, Ph.D., MHA

Zdravotnická záchranná služba Karlovarského kraje

Klinika anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

MUDr. Martin Štěpán

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Plzeň

PhDr. Pavlína Štěpánová

Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje

Mgr. Jana Šrámková

Podpůrný a paliativní tým, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Mgr. Bc. Miroslav Tejkl

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

MUDr. Alena Valíková

Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina

MUDr. Tomáš Vaňatka

Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina

MUDr. Vlasta Vlasáková

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole

Mgr. Radomír Vlk, DiS.

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole

Recenzent

MUDr. Roman Gřegoř, MBA

Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje

Úvod

Monografie vznikla díky přispění řady autorů z České i Slovenské republiky. Představuje kazuistiky z prostředí přednemocniční neodkladné péče provázané komentáři s aktuálními doporučenými postupy nebo odbornou literaturou. Díky složení autorů i jednotlivých případů se čtenáři seznámí s celým spektrem péče, kterou poskytují zdravotnické záchranné služby. Některé výjezdy zobrazují každodenní rutinu záchranářské práce, jiné naopak raritní či kuriózní zásahy. Kazuistiky jsou rozděleny do kapitol: onemocnění – trauma – zevní vlivy – speciální případy. Právě speciální případy se snaží přiblížit práci zdravotnického operačního střediska, řešení situací s hromadným postižením osob nebo navazující péči u cílového poskytovatele akutní lůžkové péče. Pokud to bylo možné, byly kazuistiky doplněny o osudy pacientů v nemocničních zařízeních. Kazuistiky jsou anonymizované a splňují kritéria na ochranu práv pacientů i osobních údajů.

Svým pojetím je monografie určena především zdravotnickým záchranářům a všeobecným sestrám, pracujícím na zdravotnické záchranné službě a urgentních příjmech, ale i lékařům urgentní medicíny nebo praktickým lékařům – tedy všem zdravotnickým pracovníkům, kteří se ve své praxi pohybují v přednemocniční neodkladné péči.

Onemocnění

1Komorová fibrilace

Bulíková T.

Výzva a příjezd výjezdové skupiny

Výjezdová skupina RLP dostává v neděli v 8:33 pokyn k výjezdu k muži v bezvědomí, který nedýchá. S volajícím je zahájena telefonicky asistovaná resuscitace.

Po příjezdu na místo je v druhém patře rodinného domu na zemi nalezen osmašedesátiletý muž, jehož resuscituje zeť stlačováním hrudníku a dýcháním z úst do úst. Na místě je i zbytek rodiny, jsou rozrušení a pláčou.

Nynější onemocnění

Manželka popisuje, že jej ráno našla chrčícího v posteli a zavolala na pomoc děti. Po příjezdu patrné lapavé dýchání. Rodina poskytuje laickou resuscitaci.

Anamnéza

Pacient se dlouhodobě s ničím neléčí, občas lumbalgie, neužívá žádné léky, alergie, včetně lékových, neguje. Jedná se o silného kuřáka, alkohol příležitostně – naposledy včera na oslavě. Žije s rodinou a dětmi, pracuje jako vysokoškolský učitel. Rodinná anamnéza nevýznamná.

Postup v přednemocniční péči

Při příchodu na místo je ověřen stav vědomí a dýchání. Trvá bezvědomí a lapavé dýchání, jsou převzaty komprese hrudníku a napojeny multifunkční elektrody. Vstupním rytmem je komorová fibrilace – ihned podán výboj o hodnotě 200 J. Dále pokračováno v kompresích hrudníku a ventilaci samorozpínacím vakem napojeným na kyslík v poměru třicet stlačení ku dvěma vdechům. Po dvou minutách od výboje dochází k obnově oběhu. Vyšetření shrnuje tabulka.

Tab. 1 Výsledky vyšetření

A

Dýchací cesty udržuje volně průchodné.

B

Eupnoe, dechová frekvence 16/min, SpO2 93 % na vzduchu, bez dušnosti, dýchání poslechově oboustranně čisté, sklípkové, bez vedlejších fenoménů, ozvy II ohraničené.

C

Akce srdeční 133/min, pravidelná širokokomplexová tachykardie, patrné elevace úseku ST ve svodech II a III, krevní tlak 110/60 mmHg.

D

GCS 3-3-5 (11), zornice izokorické, obleněná reakce na osvit, bulby ve středním postavení, citlivost končetin neporušena, lateralizaci nyní nelze objektivně zhodnotit. Hladina glykemie 6,1 mmol/l.

E

Bez úrazu, bez otoků, tělesná teplota 36,0 °C.

Po konzultaci s kardiocentrem podány 4000 IU heparinu i.v., 200 mg kyseliny acetylsalicylové p.o., 60 mg prasugrelu p.o. a 5 mg morfinu frakcionovaně i.v. Transport do kardiocentra bez komplikací. Časový interval od zavolání na linku 155 do předání byl osmdesát pět minut.

Diferenciální diagnostika

Z reverzibilních příčin zástavy oběhu přichází v úvahu hypoxie při požití alkoholu, které ale nebylo významné, a tromboembolická nemoc, kterou následně potvrdilo vyšetření po obnovení oběhu.

Pracovní diagnóza a směřování

Pacient po zástavě oběhu s úspěšnou resuscitací suspektně na podkladě infarktu myokardu s elevacemi ST úseku předán v kardiocentru.

Osud pacienta v nemocnici

Pacient podstoupil primární koronarografii, kde zjištěné postižení jedné cévy – pravé koronární tepny – a implantace stentu s dobrým efektem (obr. 1). Vstupní ejekční frakce levé komory byla 33 %, pátý den se zlepšila na 43 %. Pacient propuštěný pátý den hospitalizace v dobrém celkovém stavu. Lékařka se s pacientem setkala půl roku po resuscitaci na lyžařském svahu – pacient se cítí výborně a toleruje i fyzickou zátěž. Největší potíže mu činilo odvykání kouření.

Obr. 1 Primární koronarografie

Komentář

Cmorej P. Ch.

Akutní koronární syndrom je označení pro soubor klinických příznaků, které vznikají na podkladě akutní ischemie myokardu, a to nejčastěji v důsledku aterotrombotického postižení koronárních tepen. Hlavním klinickým symptomem u pacientů s podezřením na akutní koronární syndrom (AKS) je bolest na hrudi. V přednemocniční neodkladné péči je z hlediska managementu péče o pacienta s AKS důležité určit, zda se jedná o pacienta s akutním koronárním syndromem s přítomnými elevacemi úseku ST, nebo bez elevací úseku ST. Pacienti s AKS s elevacemi úseku ST jsou indikovaní k primární perkutánní koronární intervenci (PCI). PCI je taktéž léčebnou strategií u pacientů s klinickým podezřením na probíhající ischemii myokardu a přítomnou blokádou levého Tawarova raménka (LBBB), a to bez ohledu na to, zda byla přítomnost LBBB známa již dříve. Obdobnou strategii je nutné také zvážit u pacientů s blokádou pravého Tawarova raménka. K identifikaci výše uvedených EKG změn je zapotřebí u pacienta provést dvanáctisvodové EKG vyšetření. EKG vyšetření se doporučuje provést do deseti minut od prvního kontaktu se zdravotnickým personálem. EKG známky probíhající ischemie jsou nejčasnější změny, které je možné detekovat u ischemie myokardu, a to podstatně dříve než pozitivní markery nekrózy (troponin). Za signifikantní elevace úseku ST jsou považovány elevace ve svodech V2–V3 nad 2,5 mm u mužů mladších čtyřiceti let, nad 2 mm u mužů starších čtyřiceti let nebo u žen nad 1,5 mm. V ostatních svodech jsou signifikantní elevace nad 1 mm (Kala et al., 2017).

Akutní koronární syndrom s přítomnými elevacemi úseku ST na EKG záznamu je nejčastěji způsoben okluzí jedné či více koronárních tepen. Okluze koronárního řečiště vede v krátkém časovém období k nekróze kardiomyocytů. Provedení EKG záznamu se správnou interpretací nálezu je v primární péči klíčovým okamžikem v řetězci péče o pacienta s akutním koronárním syndromem. Schopnost identifikace elevace úseku ST na elektrokardiogramu by měla být elementární výbavou lékaře a zdravotnického záchranáře provádějícího EKG vyšetření. Podstatou vzniku elevací úseku ST je ischemií navozené otevření ATP (adenosintrifosfát) senzitivních K+ kanálů se vznikem lokální hyperkalemie, která vede ke vzniku takzvaného proudu z poškození mezi ischemickými regiony a zdravým myokardem. Lokální hyperkalemie zpomaluje v daném místě depolarizaci s posunutím akčního potenciálu do času úseku ST. Při úplné okluzi koronární tepny trpí celá oblast myokardu transmurální ischemií. Směr proudu z ischemií poškozeného myokardu jde směrem od endokardu k epikardu, proto má elevace úseku ST pozitivní výchylku ve svodech nad postiženým myokardem. Elevace úseku ST může být různé morfologie. Naopak v kontralaterálních svodech je přítomna deprese úseku ST. Na základě elevací úseku ST v konkrétních svodech lze identifikovat lokalizaci infarktu myokardu a při znalosti anatomie koronárního řečiště také s velkou pravděpodobností pojmenovat koronární tepnu postiženou okluzí (Bělohlávek et al., 2014).

Základním úkolem lékaře či zdravotnického záchranáře je časná identifikace pacienta s podezřením na akutní koronární syndrom a provedení EKG vyšetření k identifikaci přítomnosti elevací úseku ST, případně dalších EKG změn svědčících pro AKS. K základním úkolům v přednemocniční neodkladné péči patří:

•provedení primárního vyšetření podle akronymu ABCDE;

•provedení EKG vyšetření do deseti minut od kontaktu se zdravotnickým personálem a interpretace EKG nálezu;

•zajištění nitrožilního vstupu;

•aplikace kyseliny acetylsalicylové v dávce 150–300 mg preferenčně perorálním podáním, případně 75–150 mg nitrožilní aplikací;

•tlumení bolesti titrovaným dávkováním nitrožilně aplikovaného opioidu;

•aplikace kyslíku při poklesu SpO2 pod 90 %;

•podání nefrakciovaného heparinu v iniciální dávce 70–100 UI/kg a inhibitoru P2Y12;

•monitorace klinického stavu do předání pacienta cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče;

•příprava pomůcek a personálu k zahájení resuscitace;

•zahájení resuscitace při vzniku náhlé zástavy oběhu (Nesvadba et al., 2020).

Literatura

Bělohlávek J. EKG v akutní kardiologii: průvodce pro intenzivní péči i rutinní klinickou praxi. Praha: Maxdorf, 2014.

Bulíková T, Cmorej PCH. Bystander CPR and successful primary percutaneus coronary intervention. Cardiology Lett. 2019;28(1):41–45.

Bulíková T. STEMI – zásady včasného manažmentu. Via practica. 2017;14(4):1–5.

Kala P, Mates M, Želízko M, et al. Doporučené postupy ESC pro léčbu akutního infarktu myokardu u pacientů s elevacemi úseku ST, 2017: souhrn dokumentu vypracovaný Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa. 2017;59:e613–e644.

Nesvadba M, Cmorej PC, Peřan D. EKG prvního kontaktu v osmi krocích. Praha: Mladá fronta, 2020.

2Cévní mozková příhoda

Brizgalová N.

Výzva a příjezd výjezdové skupiny

Výjezdová skupina RZP dostává do vozu výzvu ve znění „CMP“ v 8:54, místo dosaženo v 9:08. ZZS volána manželkou pacienta (šedesát čtyři let), u kterého došlo na toaletě ke kolapsu s následnou poruchou hybnosti.

Manželka nemá sílu pacienta z toalety dostat, komunikace klidná, v rámci telefonické první pomoci je požadovaná stálá komunikace s pacientem – udržování pacienta při vědomí a kontrola dýchání.

V 9:33 je na místo dovolávána výjezdová skupina s lékařem v rendez-vous systému.

Při příjezdu RZP do bytu ve čtvrtém patře sedí pacient na toaletě, je bledý, opocený a reaguje na oslovení.

Nynější onemocnění

Pacient při vertikalizaci na toaletě pocítil vertigo a pocit na omdlení, opocení a celkovou slabost, pak alterace vědomí, bez pádu. Bez známek krvácení z gastrointestinálního traktu.

Anamnéza

Pacient se léčí s arteriální hypertenzí, chronickou renální insuficiencí, diabetes mellitus, diabetickou nefropatií, polyneuropatií a Raynaudovým syndromem. V roce 2018 prodělal ischemickou cévní mozkovou příhodu při nově vzniklé fibrilaci síní s následnou lehkou pravou hemiparézou. V chronické medikaci užívá betaxolol, fenofibrát, valsartan, warfarin, gabapentin a moxonidin.

Status praesens

Vstupní vyšetření pacienta je uvedeno v tabulce 1 podle algoritmu ABCDE.

Tab. 1 – Výsledky vyšetření podle ABCDE

A

Dýchací cesty udržuje volně průchodné.

B

Dechová frekvence 15/min, SpO2 87 %, subjektivně dyspnoe, iniciálně podán kyslík 6 l/min polomaskou.

C

Pulz 168/min, na EKG: komorová tachykardie, krevní tlak 60/40 mmHg.

D

GCS 4-5-6, bez akutního neurodeficitu (trvá lehká pravostranná hemiparéza), glykemie 11,8 mmol/l, zornice izokorické 3 mm, fotoreaktivní.

E

Bledý, opocený, šedého koloritu kůže, periferní vazokonstrikce, bez otoků, bez úrazu.

Diferenciální diagnostika

Pacient při příjezdu neurologicky vyšetřen FAST testem k vyloučení CMP. Bolesti neguje, úvaha o hypoglykemii, která však byla rychle vyloučena. Hypotenze zpočátku nejasné etiologie, teprve po provedení EKG záznamu určení konečné diagnózy.

Postup v přednemocniční péči

Pacientovi byly zajištěny dva vstupy do cévního řečiště (20 G) a podáno 500 ml fyziologického roztoku. Provedena telefonická konzultace s lékařem jedoucím na místo a podáno 300 mg amiodaronu se 14 ml 5% glukózy. Následně dochází ke zhoršení stavu s dušností a bolestí na hrudi a rozvojem polymorfní komorové tachykardie na EKG. Nadále se stav zhoršuje. Provedena urgentní kardioverze 125 J s následnou asystolií a zahájením rozšířené resuscitace včetně zajištění dýchacích cest orotracheální intubací. Vzhledem k asystolii podán 1 mg adrenalinu a po třech minutách resuscitace dochází k obnovení spontánního oběhu. Hodnoty vyšetření po ROSC: EtCO2 38 mmHg, krevní tlak 255/155 mmHg, pulz 70/min, GCS 1-1-1. Po deseti minutách se opakuje asystolie a resuscitace, ROSC po dvou minutách. Při kontrolním EKG zjištěny známky akutního koronárního syndromu a podán heparin 10 000 IU, kyselina acetylsalicylová 500 mg, sufentanil 50 µg a 1000 mg 20 % MgSO4.

Tabulka 2 shrnuje stav pacienta před zahájením transportu.

Pracovní diagnóza a směřování

Pacient předán na spádovém urgentním příjmu s diagnózou komorové tachykardie se srdečním selháním při akutním koronárním syndromu.

Tab. 2 Výsledky vyšetření podle ABCDE

A

Dýchací cesty zajištěny intubací rourkou č. 8,0.

B

Umělá plicní ventilace – frekvence 12/min, VT 500 ml, FiO2 0,8, PEEP 5 cm H2O, SpO2 100 %, EtCO2 30 mmHg.

C

Krevní tlak 105/76 mmHg při podpoře noradrenalinem 4 mg ve 20 ml 5% glukózy v lineárním dávkovači 4 ml/hod., pulz 68/min, na EKG pravidelný sinusový rytmus s elevacemi úseku ST ve svodech V4–V6; konzultováno pracoviště intervenční kardiologie, dohodnut transport na urgentní příjem krajské nemocnice.

D

GCS 1-1-1, analgosedace kontinuálně podávaným propofolem v lineárním dávkovači 10 ml/hod., zornice izokorické 2 mm, fotoreaktivní.

E

Beze změn.

Osud pacienta v nemocnici

Pacient byl hospitalizován na kardiologické jednotce intenzivní péče a později došlo k implantaci kardioverter-defibrilátoru.

Komentář

Cmorej P. Ch.

Komorové tachykardie jsou poruchy srdečního rytmu, které mají původ v myokardu komor nebo v tkáni převodního systému distálně od Hisova svazku s frekvencí QRS komplexů nad 100/min. Typickým obrazem komorové tachykardie je přítomnost širokých QRS komplexů s frekvencí odpovídající tachykardii. QRS komplexy jsou široké nad 0,12 s (tři malé čtverečky při standardním posunu papíru 25 mm/s) a bizarního tvaru. Komorové tachykardie jsou zcela nezávislé na aktivitě síní, proto je někdy možné zachytit P vlny s frekvencí nižší než u komor. Takový nález je známkou AV disociace a u širokokomplexové tachykardie jednoznačně svědčí pro komorovou tachykardii. Většina komorových tachykardií vzniká u nemocných s pokročilým strukturálním onemocněním srdce – stav po infarktu myokardu s rozsáhlým jizevnatým postižením a těžkou systolickou dysfunkcí levé komory srdeční. U těchto pacientů je arytmie vysoce riziková a zpravidla vede k hemodynamickému zhroucení či degeneruje do fibrilace komor se zástavou oběhu. Hemodynamicky závažné komorové tachykardie se mohou vyskytovat dále u pacientů s akutní ischemií myokardu, poruchou vnitřního prostředí nebo u pacientů s genetickým podkladem – genové mutace, které jsou zodpovědné za abnormální funkce určitého iontového kanálu. Při prvotním kontaktu pacienta se širokokomplexovou tachykardií je nutné zhodnotit především hemodynamickou stabilitu pacienta postupem ABCDE.

Komorové tachykardie se dělí podle doby trvání na nesetrvalé a setrvalé. Nesetrvalé komorové tachykardie jsou charakterizované přítomností tří a více komorových extrasystol s frekvencí nad 100/min končících spontánně do třiceti sekund. Jako setrvalé komorové tachykardie se označují komorové tachykardie trvající déle než třicet sekund nebo takové, které vedou do třiceti sekund k oběhovému kolapsu. Podle morfologie QRS komplexů se dále rozlišují komorové tachykardie monomorfní a polymorfní. U monomorfní komorové tachykardie mají všechny QRS komplexy stejný tvar. V opačném případě se jedná o polymorfní komorovou tachykardii.

Maligní komorové arytmie jsou skupinou širokokomplexových tachyarytmií, které pacienta svým negativním vlivem na hemodynamickou stabilitu bezprostředně ohrožují na životě. K nejzávažnějším formám maligních komorových arytmií patří flutter komor a fibrilace komor. Obě poruchy srdečního rytmu vedou bezprostředně k náhlé zástavě oběhu a bez poskytnuté resuscitace a včasné defibrilace jsou příčinou náhlé srdeční smrti.

Flutter komor je označení pro setrvalou komorovou tachykardii s morfologií tvaru sinusoidy s frekvencí nad 250/min, s nerozlišitelnou morfologií komplexů QRS. Fibrilace komor je krajním případem komorové tachykardie se zcela chaotickou elektrickou aktivitou komor (nad 300/min), s proměnlivou amplitudou a morfologií. Fibrilace komor vede během několika málo vteřin ke ztrátě vědomí. Do skupiny maligních komorových arytmií dále patří setrvalé monomorfní a polymorfní komorové tachykardie s frekvencí nad 200/min, které jsou natolik hemodynamicky významné, že u pacienta vedou k oběhové nestabilitě. Léčebnou modalitou je provedení elektrické kardioverze. U pacientů v bezvědomí s komorovou tachykardií bez hmatného pulzu (bezpulzová komorová tachykardie) je namístě zahájení resuscitace a včasná defibrilace. Specifickými polymorfními komorovými tachykardiemi jsou tachykardie typu torsade de pointes, jejichž příčinou je porucha repolarizace (syndrom dlouhého QT). Charakteristickým EKG nálezem je postupná rotace osy QRS komplexů kolem izoelektrické roviny.

Pro zdravotnického záchranáře je pacient s hemodynamicky významnou komorovou tachykardií se zachovalým vědomím velmi náročným pacientem. Nestabilní pacient zpravidla vyžaduje elektrickou kardioverzi po předchozí analgosedaci. Tento výkon je tedy vázaný na přítomnost lékaře na místě události. Farmakologická terapie komorové arytmie může vést k hemodynamickému zhroucení. V praxi jsou podobné situace v posádce RZP řešeny shodně, jak je uvedeno v kazuistice. Lékařem je po telefonické konzultaci a před dojezdem za posádkou RZP indikován amiodaron. Jeho dopad na hemodynamickou stabilitu je, mimo jiné faktory, závislý na rychlosti podání. Mimo resuscitaci je nutné aplikovat jej s velkou opatrností a pomalou infuzí v roztoku glukózy, nikoliv bolusově. Vždy je nutné mít připraveny pomůcky k zahájení resuscitace. Součástí terapie je léčba vyvolávající příčiny vedoucí ke vzniku komorové tachykardie.

Literatura

Bělohlávek J. EKG v akutní kardiologii: průvodce pro intenzivní péči i rutinní klinickou praxi. Praha: Maxdorf, 2014.

Nesvadba M, Cmorej PC, Peřan D. EKG prvního kontaktu v osmi krocích. Praha: Mladá fronta, 2020.

3Opožděná fibrilace komor po úrazu elektrickým proudem nízkého napětí

Cmorej P. Ch., Peřan D., Amoussa J., Nedvěd V., Pekara J., Böhm P., Bulíková T.

Výzva apříjezd výjezdové skupiny

Zdravotnické operační středisko přijalo tísňové volání ze stavby vobchodním centru. Na místě události se nacházel třiadvacetiletý cizinec, který kolegům sdělil, že byl zasažen elektrickým proudem při manipulaci selektrickou zásuvkou anecítí se dobře. Následně pacient po několika minutách zkolaboval. Operátorka zdravotnického operačního střediska zdůvodu bezvědomí abezdeší zahájila svolajícím telefonicky asistovanou resuscitaci pacienta. Současně byly na místo události vyslány výjezdové skupiny rychlé zdravotnické pomoci arychlé lékařské pomoci vsystému rendez-vous.

Nynější onemocnění

Při manipulaci selektrickou zásuvkou byl pacient zasažen elektrickým proudem. Po několika minutách slezl po žebříku ke kolegům, kterým sdělil, že se necítí dobře. Bezprostředně po této informaci zkolaboval.

Anamnéza

Na místě události nelze zjistit.

Diferenciální diagnostika

Opožděná náhlá zástava oběhu po úrazu elektrickým proudem.

Postup vpřednemocniční neodkladné péči

Zdravotnická záchranná služba na místě události nalezla osobu snáhlou zástavou oběhu resuscitovanou přítomným volajícím. Bezprostředně po příjezdu se záchranáři ujali péče opacienta. Ověřili náhlou zástavu oběhu apokračovali vkompresích hrudníku. Pacient byl bezodkladně připojen na monitor/defibrilátor svyhodnocením vstupního srdečního rytmu. Pro přítomnost fibrilace komor byl aplikován defibrilační výboj 200 J. Pacient byl ventilován pomocí obličejové masky asamorozpínacího vaku napojeného na kyslík. Pacientovi byl zaveden intraoseální vstup. Po dvou minutách od prvního výboje byla provedena analýza srdečního rytmu. Pro přetrvávající fibrilaci komor byl aplikován druhý defibrilační výboj (200 J). Při třetí analýze srdečního rytmu nadále přetrvávala fibrilace komor, proto byl aplikován další výboj (200 J) následovaný podáním 1 mg adrenalinu a300mg amiodaronu. Při čtvrté analýze srdečního rytmu byla již identifikována organizovaná elektrická aktivita srdeční vpodobě sinusového rytmu snávratem spontánního oběhu. Obnovení spontánního oběhu (ROSC) bylo dosaženo před desátou minutou rozšířené resuscitace.

Po obnovení spontánního oběhu zahájili členové posádky vyšetření pacienta podle algoritmu ABCDE (tab. 1).

Tab. 1 Výsledky vyšetření podle ABCDE

A

Dýchací cesty udržovány průchodné záklonem hlavy.

B

Ventilace samorozpínacím vakem spřipojeným zdrojem medicinálního kyslíku, dechováfrekvence 10–14/min, dýchání čisté, sklípkové, symetrické, SpO2 94–98 %, EtCO2 35–40 mmHg.

C

Kapilární návrat do 3 vteřin, vstupně hypotenze korigovaná nízkou dávkou vazopresorické podpory noradrenalinem, na EKG sinusová tachykardie sfrekvencí 110/min, bez známek ischemie myokardu.

D

Bezvědomí, GCS 1-1-2 (4), na algický podnět grimasa obličejových svalů, zornice izokorické, se zpomalenou fotoreakcí, bloudivé pohyby bulbů.

E

Bez známek poranění, bez otoků, bez zjevného vstupu avýstupu proudu.

Paralelně probíhaly nutné výkony aopatření kbezpečnému arychlému převozu pacienta do zdravotnického zařízení. Vstupně byla průchodnost dýchacích cest zajištěna záklonem hlavy azavedením ústního vzduchovodu saplikací kyslíku 10 litrů/minutu skrze obličejovou masku. Pro přetrvávající poruchu vědomí lékař indikoval zajištění dýchacích cest endotracheální intubací. Současně pokračovalo vyšetření pacienta vkontextu algoritmu ABCDE. Dýchání bylo symetrické, sklípkové, bez vedlejších fenoménů. Oxygenoterapie byla upravena na základě hodnot pulzní oxymetrie, přičemž byl kladen důraz na udržení SpO2 vrozmezí 94–98 %. Krevní oběh byl přechodně nestabilní snutností vazopresorické podpory noradrenalinem. Kapilární návrat byl mírně prodloužený (do 3 s).

Před transportem byl zaveden druhý periferní žilní katétr apodán balancovaný krystaloidní roztok. Před podáním analgosedace bylo provedeno neurologické vyšetření. Přetrvávala porucha vědomí salgickou reakcí na předsunutí čelisti vpodobě grimasy obličejových svalů, avšak bez doprovodné reakce končetin. Zornice byly izokorické se zpomalenou fotoreakcí. Upacienta byly přítomny bloudivé pohyby očních bulbů. Po základním neurologickém vyšetření byla provedena endotracheální intubace vanalgosedaci (midazolam, propofol asufentanil) svyužitím periferního myorelaxancia. Pacient byl připojen na transportní ventilátor snastavenými hodnotami minutového objemu 7 l/min, dechovou frekvencí 14 dechů/min afrakcí kyslíku 0,5. Po referování pacienta svyužitím akronymu ATMIST zdravotnickému operačnímu středisku byl zahájen transport na urgentní příjem cílové nemocnice.

Pracovní diagnóza asměřování

Náhlá zástava oběhu po úrazu elektrickým proudem.

Osud pacienta vnemocnici

Ve zdravotnickém zařízení byly provedeny kompletní laboratorní testy, rentgen hrudníku aechokardiografické vyšetření srdce. Zobrazovací vyšetření neprokázala patologický nález. Vbiochemickém vyšetření dominovaly vyšší koncentrace hs-troponinu T (62,0 ng/l; norma <14) amyoglobinu (1227 μg/l; norma <72). Pacientovi byly zavedeny invazivní vstupy. Po čtyřech hodinách hospitalizace na anesteziologicko-resuscitačním oddělení byl pacient extubován aprobuzen do plného vědomí. Nadále již nevyžadoval vazopresorickou podporu. Pacient byl ještě téhož večera přeložen na jednotku intenzivní péče. Druhý den po resuscitaci podepsal negativní reverz aopustil nemocnici.

Komentář

Cmorej P. Ch.

Poranění elektrickým proudem může alterovat jakýkoliv orgán vorganismu. Poškození srdce nebývá výjimkou. Nejčastější klinickou manifestací poškození srdce je výskyt arytmií, které mohou být zastoupené jak benigní formou, tak život ohrožující maligní poruchou srdečního rytmu. Výskytem arytmií aelektrokardiografických změn se vretrospektivní observační studii zabývali autoři Pilecky aspol. (2019). Do studie bylo zařazeno celkem 480 pacientů ošetřených na urgentním příjmu pro poranění elektrickým proudem vletech 2011 až 2016. Vsouboru pacientů dominovaly úrazy způsobené elektrickým proudem nízkého napětí. Vcelém souboru byl dokumentován pouze jeden případ mimonemocniční náhlé zástavy oběhu se vstupní fibrilací komor po zasažení elektrickým proudem nízkého napětí. Z249 pacientů transportovaných do zdravotnického zařízení byl vpřednemocniční neodkladné péči proveden elektrokardiografický záznam pouze u205 pacientů. Celkem 182 pacientů bylo monitorováno po dobu 12,7h ± 7,1 h na urgentním příjmu. Pouze ujednoho pacienta se vyskytla symptomatická supraventrikulární tachykardie. Waldmann aspol. (2018) uvádějí za nejčastější poruchy srdečního rytmu po zasažení elektrickým proudem sinusovou tachykardii akomorové extrasystoly. Prezentovaná data však nezohledňují pacienty, kteří zemřeli vdůsledku poranění elektrickým proudem anebyli transportováni do zdravotnického zařízení.

Zajímavým momentem prezentované kazuistiky je opožděná náhlá zástava oběhu sfibrilací komor, která upacienta nastala za několik minut. Vodborné literatuře je popsáno několik kazuistik sopožděnou náhlou zástavou oběhu vdůsledku poruchy srdečního rytmu, unichž je kdispozici iniciální elektrokardiografický záznam. Jednu zkazuistik publikoval Sharma aspol. (1990) již vroce 1990. Jednalo se očtyřiadvacetiletého muže, který byl zasažený elektrickým proudem onapětí 220–240 V. Po pětačtyřiceti minutách od zasažení elektrickým proudem byl vyšetřen ana elektrokardiogramu byla přítomna AV blokáda prvního stupně. Po dvou hodinách již na EKG záznamu byla přítomna AV blokáda druhého stupně typu Mobitz Ianásledující den byla upacienta verifikovaná AV blokáda třetího stupně. Po šesti hodinách od provedení posledního EKG záznamu došlo upacienta kfibrilaci komor súspěšnou defibrilací. Pilecky aspol. (2019) zmiňují ještě jeden zdokumentovaný případ opožděné náhlé zástavy oběhu sbezpulzovou komorovou tachykardií vzniklou po čtyřiadvaceti hodinách od zasažení elektrickým proudem. Ve vstupním EKG záznamu tohoto pacienta dominoval prodloužený QTc interval (500 ms).

Výskyt maligní komorové arytmie upacientů observovaných amonitorovaných po zasažení elektrickým proudem je extrémně vzácný. Pawlik aspol. (2018) analyzovali data 240 pacientů zasažených elektrickým proudem. 62 % pacientů bylo monitorováno průměrně 4,25hodiny. Užádného znich se vprůběhu monitorace nevyskytla maligní arytmie. Taktéž devadesátidenní mortalita byla nulová. Shodné závěry publikovali ve své práci autoři Searle aspol. (2013), kteří do své observační studie zahrnuli 262 pacientů monitorovaných minimálně dvanáct hodin. Užádného pacienta se nevyskytla život ohrožující porucha srdečního rytmu. Taktéž nemocniční mortalita činila 0 %. Bailey aspol. (2007) publikovali výsledky multicentrické prospektivní studie 134 pacientů zasažených elektrickým proudem sminimálně jedním rizikovým faktorem podle recentních doporučených postupů ERC. Pacienti byli monitorováni po dobu čtyřiadvaceti hodin aužádného znich se nevyskytla maligní porucha srdečního rytmu. Vprůběhu jednoho roku se utěchto pacientů neobjevila žádná kardiovaskulární komplikace korespondující se zasažením elektrickým proudem. Vsoučasné době je podle doporučených postupů ERC doporučeno monitorovat pacienta po zasažení elektrickým proudem tehdy, je-li přítomen minimálně jeden rizikový faktor: bezvědomí, iniciální zástava oběhu, poranění měkkých tkání, popáleniny aEKG abnormality při příjmu pacienta. Nicméně tato doporučení jsou založena pouze na několika kazuistikách aretrospektivních studiích snízkou úrovní evidence.

Literatura

Bailey B, Gaudreault P, Thivierge RL. Cardiac monitoring of highrisk patients after an electrical injury: aprospective multicentre study. Emerg Med J. 2007;24:348–352.

Cmorej PC, Peřan D, Amoussa J, et al. Delayed onset of ventricular fibrillation after low voltage electrical injury. Cardiology Lett. 2019;28(2–3):109–113.

Pawlik AM, Lampart A, Stephan FP, et al. Outcomes of electrical injuries in the emergency department: a10-year retrospective study. Eur J Emerg Med. 2016;23:448–454.

Pilecky D, Vamos M, Bogyi P, et al. Risk of cardiac arrythmias after electrical accident: asingle-center study of 480 patients. Clin Res Cardiol. 2019. DOI:10.1007/s00392-019-01420-2.

Searle J, Slagman A, Maass W, et al. Cardiac monitoring in patients with electrical injuries. An analysis of 268 patients at the Charite Hospital. Dtsch Arztebl Int. 2013;110:847–853.

Sharma BC, Patial RK, Pal LS, et al. Electrocardiographic manifestations following household electric current injury. J Assoc Physicians India. 1990;38:938–939.

Waldmann V, Narayanan K, Combes N, et al. Electrical cardiac injuries: current concepts and management. Eur Heart J. 2018;39:1459–1465.