Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Ľudmila Miženková, PhD.,
MPH, PhDr. Bc. Ivana Argayová, PhD.,
MUDr. Jozef Bujňák, MBA a kolektiv

Obecná traumatologie
pro nelékařské zdravotnické obory

Hlavní autoři a editoři:
PhDr. Ľudmila Miženková, PhD., MPH – FZO PU v Prešově
PhDr. Bc. Ivana Argayová, PhD. – FZO PU v Prešově
MUDr. Jozef Bujňák, MBA – FNsP J. A. Reimanna v Prešově

Spoluautoři:

PhDr. Jana Cuperová, PhD. – FZO PU v Prešově
RNDr. Anna Horňáková, PhD. – FZO PU v Prešově
Mgr. Pavol Nechvátal, PhD. – FZO PU v Prešově

Překlad:
PhDr. Bc. Ivana Argayová, PhD.

Recenzent:
prof. MUDr. Miroslav Kitka, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2022
Cover Photo © depositphotos.com, 2022

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8330. publikaci
Odpovědná redaktorka Bc. Gabriela Glezgová
Sazba a zlom Josef Lutka
Obrázky a fotografie PhDr. Ľudmila Miženková, PhD., MPH
Počet stran 136 + 4 strany barevné přílohy

1. vydání, Praha 2022

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4654-3 (ePub)
ISBN 978-80-271-4653-6 (pdf)
ISBN 978-80-271-3128-0 (print)

Seznam použitých zkratek

AIS

systém klasifikace úrazů (Abbreviated Injury Scale)

APACHE

skórovací systém na stanovení závažnosti nemoci (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

ARDS

syndrom akutní respirační tísně

ATLS

protokol ošetření při traumatech (Advanced Trauma Life Support)

ARO

anesteziologicko-resuscitační oddělení

CNS

centrální nervový systém

CVT

centrální venózní tlak

3D

trojdimenzionální

C3

třetí krční obratel

CT

počítačová tomografie

DC

dýchací cesty

DCO

fázové ošetření vnitrodutinových zranění (Damage Control Orthopedics)

DDP

diadynamické proudy

Df

dechová frekvence

EMG

elektromyografie

EKG

elektrokardiografie

ERCP

endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

FAST

břišní sonograf (Focused Abdominal Sonogram for Trauma)

ETC

konečná chirurgická léčba

GCS

Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí (Glasgow Coma Scale)

GIT

gastrointestinální trakt

HSS

hluboký stabilizační systém

HU

Housfieldova jednotka

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

ICHS

ischemická choroba srdeční

ISS

skóre závažnosti zranění (Injury Severity Score)

JIP

jednotka intenzivní péče

KS

kompartmentový syndrom

MDCT

multidetektorová počítačová tomografie (Multidetector Computed Tomography)

MHz

megahertz (frekvenční jednotka)

MODS

syndrom mnohopočetné orgánové dysfunkce (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome)

MR

magnetická rezonance (Magnetic Resonance)

MRCP

vyšetření žlučových cest a slinivky pomocí magnetické rezonance (Magnetic Resonance CholangioPancreatography)

P

pulz

PEEP

pozitivní tlak v dýchacích cestách na konci výdechu (Positive End-Expiratory Pressure)

PIR

postizometrická relaxace

PNF

proprioceptivní neuromuskulární facilita

PNO

pneumothorax

RTG

rentgen

RTS

hodnocení pravděpodobnosti přežití (Revised Trauma Score)

SIRS

syndrom systémové zánětlivé odpovědi (Systematic Inflammatory Response Syndrome)

SpO2

periferní saturace kyslíkem (Saturation of Peripheral Oxygen)

Th 6

šestý hrudní obratel

TISS

terapeutická intervence bodovacího systému (Therapeutic Intervention Scoring System)

TK

tlak krve

USG

ultrasonografie (Ultrasonography)

ZZS

zdravotnická záchranná služba

Předmluva

Vážení čtenáři,

publikace, která se vám dostává do rukou, si dává za cíl vyplnit mezeru v nabídce odborné literatury a poskytnout ucelené informace zaměřené na problematiku komplexní péče o polytraumatizované pacienty. V publikaci, kterou předkládáme, najdete kapitoly z obecné traumatologie, kde vysvětlujeme úrazy a jejich rozdělení, bodovací systémy a zobrazovací metody používané v traumatologii, polytrauma, rány, popáleniny, poškození způsobená nízkou teplotou, zlomeniny, zranění měkkých tkání, periferních nervů a následující fyzioterapii. Každá kapitola se snaží přinést čtenáři ucelené, komplexní a nejnovější informace k danému tématu. Autoři věnovali maximální pozornost tomu, aby informace, které jsou uvedené a prezentované v této publikaci, odpovídaly aktuálnímu stavu poznatků. Proto všechny informace prošly náročným výběrem a kontrolou, aby se prezentovaly jen aktuální a ověřené znalosti. Doufáme, že kniha si najde své čtenáře hlavně v řadách studentů a odborné veřejnosti.

V neposlední řadě děkujeme všem autorům publikace, nakladatelství Grada Publishing za konstruktivní podporu a všem, kteří se podíleli na korektuře textu.

autoři

1Úrazy a jejich rozdělení

Úraz lze definovat jako dočasnou, nebo trvalou újmu na zdraví osoby, způsobenou nezávisle na vůli náhlými krátkodobými účinky vnějších vlivů a násilí. Způsob, jakým je tělo poškozeno, se označuje jako průběh úrazu. Zranění lze rozdělit na:

Úrazy podle působení vlivů

•poranění způsobená fyzikálním vlivem (mechanický, termický, elektrický, radiační)

•poranění způsobená chemickým vlivem

•poranění způsobená biologickým vlivem

Úrazy z hlediska velikosti energie přenášené do tkání

•nízkoenergetické (low-energy transfer) úrazy

•vysokoenergetické (high-energy transfer) úrazy

Úrazy podle příčiny vzniku:

•domácí úrazy – vyskytují se při domácích nebo volnočasových aktivitách. Nejčastější příčinou jsou pády, např. při práci na zahradě, okolo domu atd. Většinou jsou to úrazy nízkoenergetické. Jedná se obvykle o jednoduché pády z vlastní výšky
(70 %). Nejčastěji dochází k poranění končetin – zápěstí, proximální humerus, zlomeniny proximální části stehenní kosti (50 %) nebo osteoporotické zlomeniny páteře. Někdy jde také o vysokoenergetický přenos energie, zejména při pádu z výšky (strom, okno, žebřík). Záleží na poloze těla, směru pádu, překážkách, měkkosti podložky a fyzickém stavu jedince. Při pádu hlavou dolů dochází k poškození lebky a mozku, krční páteře a páteře, nejčastěji v oblasti C1–C2, C5–C7. Dále poměrně často vznikají poranění hrudníku se zlomeninami žeber, pneumothoraxem, hemothoraxem nebo zlomeninami hrudních obratlů. Při dopadu na dolní končetiny dochází ke zlomeninám patních, holenních a stehenních kostí, ke zlomeninám pánve, bederních a hrudních obratlů a také k poraněním parenchymatózních a dutých orgánů hrudníku a břicha.

•dopravní úrazy – jsou všechny úrazy, které souvisí s pohyblivým dopravním prostředkem. Patří k nejvážnějším zraněním. Jejich počet a závažnost se neustále zvyšuje. Většina z nich jsou mnohočetná zranění, polytrauma a často je zraněno více osob najednou. K dopravním úrazům zařazujeme také úrazy chodců, cyklistů, motocyklistů, cestujících v automobilu, vlaku, letadle a jiných dopravních prostředcích.

•pracovní úrazy – ty se konkrétně liší podle povahy pracovní činnosti. Na základě závažnosti je rozdělujeme na úrazy, které vedou k drobnému poškození zdraví (např. bodná či řezná ranka s práceneschopností trvající 3 dny) a zaměstnavatel má povinnost evidovat je jako tzv. pracovní úrazy. Dojde-li k pracovnímu úrazu, který si vyžádá práceneschopnost déle než 3 dny, nebo k závažnému pracovnímu úrazu (např. těžká újma na zdraví, smrt), zaměstnavatel má povinnost evidovat je v knize úrazů jako tzv. registrovaný pracovní úraz.

•sportovní úrazy – vznikají při organizované, nebo neorganizované sportovní činnosti. Většinou jde o končetinové zranění. Při některých druzích rizikových sportů se vyskytují mnohočetná zranění (paragliding, rogalo, motokros, cyklokros, lyžování, jízda na koni). Při organizovaných sportovních akcích s úrazovým rizikem je obyčejně zabezpečená odborná zdravotní pomoc. Jedná se především o motocyklové a automobilové závody, parašutismus apod. Rekreační sporty většinou vykonávají netrénovaní lidé, kteří někdy přecení své vlastní schopnosti. Jde nejčastěji o úrazy lyžařů, plavců a hráčů míčových her.

•zemědělské a lesnické úrazy – jsou specifické tím, že k nim dochází většinou v odlehlém terénu. Vyproštění raněných je obvykle obtížné a přivolání odborné pomoci není jednoduché, takže pacienti se dostávají do nemocnice s delším časovým zpožděním.

•trestní (kriminální) – k těmto úrazům patří úrazy způsobené druhou osobou, nebo s úmyslem sebepoškození. Do této skupiny zařazujeme sebevraždy, vraždy, úrazy způsobené při rvačkách a při násilné trestní činnosti – rány bodné, sečné, střelné a následky úmyslných výbuchů, které způsobují vícečetná zranění.

1.1Úrazový šok

Šok můžeme definovat jako život ohrožující stav, kdy dochází ke snížení průtoku krve do orgánů, přičemž dochází k zastavení adekvátní dodávky kyslíku a živin do tkání, a to následně způsobuje poruchu buňkových funkcí.

Hemoragicko-traumatický šok je celková odezva organismu na trauma. Je účelnou obrannou reakcí. Patologickou se stává ve chvíli, kdy kompenzační mechanismy překročí meze tolerance. Poúrazová odezva organismu probíhá ve dvou rovinách: 1. reakce oběhu na sníženou náplň cévního řečiště (hemoragická hypovolemie) a 2. zánětová reakce poškozené tkáně.

1. Reakce krevního oběhu na sníženou náplň cévního řečiště (hemoragická hypovolemie)

•Krevní ztráta vyvolá studenou hypotonní tachykardii.

•Pacient je bledý se studeným potem, je neklidný, má slabý, rychlý pulz (někdy nepravidelný), nízký krevní tlak a kapilární návrat je zpomalený do 3 vteřin.

•O závažnosti stavu nás informuje šokový index podle Allgöwera, tedy poměr pulzu a systolického tlaku (tab. 1).

Tab. 1 Šokový index podle Allgöwera (zdroj: Filipinský 2015)

60/120 = 0,5

normální hodnota

100/100 = 1

hrozící šok – ztráta krve asi 30 %

120/80 = 1,5

manifestní šok – od hodnoty 1,4 je život bezprostředně
ohrožený

O rozsahu krevní ztráty se orientujeme přesnějším měřením centrálního venózního tlaku (CVT). Jeho naměřená hodnota je jedním z ukazatelů na doplnění krevního oběhu. Normální hodnota CVT se pohybuje od 2–7 cm H2O. Hodnota pod 2 cm H2O ukazuje na deficit cirkulujícího objemu 10–50 %. Hodnoty 10–15 cm H2O jsou ukazatelem hypervolemie. Život zraněného ohrožuje nejen velikost krevní ztráty, ale také rychlost ztráty.

Krevní ztráty klasifikujeme následovně:

1.stupeň– ztráta do 15 % objemu kolující krve: lehká tachykardie

2.stupeň– ztráta 15–20 % objemu kolující krve (800–1000 ml): tachykardie, tachypnoe, pokles diurézy na 20–20 ml/h

3.stupeň– ztráta 30–40 % objemu kolující krve (2000 ml): pokles diastolického tlaku, diuréza 10–20 ml/h

4.stupeň– ztráta 40 % kolující krve: diuréza pod 10 ml/h – šokový index, nad 1,3 – bezprostřední ohrožení života

První reakcí organismu na velkou krevní ztrátu (20–30 %) je vyplavení katecholaminů, vazopresinu (ADH), aldosteronu, adrenokortikotropního hormonu (ACTH), kortizolu a endorfinu, čímž je podporovaná redistribuce-centralizace krevního řečiště. Snížený objem krve musí v první řadě zásobit hlavně mozek, srdce a míchu, a to na úkor ledvin, jater a GITu, kůže a svalů. Tato obranná reakce je potlačená při těžkých zraněních centrálního nervového systému (CNS), plic a srdce. Právě tehdy se projeví bezprostřední následky sníženého transportu kyslíku a tkáňové hypoperfuze. Hypoxie postihuje buňky, jejich metabolismus je porušený a dochází k acidóze.

Specifické poruchy mikrocirkulace spočívají v konstrikci předkapilárních arteriol a postkapilárních venul, a proto tyto poruchy vedou ke zpomalení průtoku, mění se reologické vlastnosti krve, zvyšuje se její viskozita a dochází až k agregaci erytrocytů, k tzv. sludge blood fenoménu (blátivá krev). Toto je jeden z faktorů rozhodujících o ireverzibilitě šoku.

2. Zánětová reakce poškozených tkání – organismus reaguje na působení stresových faktorů (trauma) generalizovanou nepřiměřenou zánětovou odpovědí. Jedná se o mobilizaci neutrofilů, makrofágů, trombocytů a retikuloendotelového systému s uvolněním dalších mediátorů zánětu, jako jsou cytokininy, faktor aktivující krevní destičky, reaktivní formy kyslíku, oxid dusný, proteázy, prostanoidy a endotelin. Aktivace koagulačního systému vede ke vzniku mikrotrombů. Působením dochází k ucpávání drobných cév vzdálených orgánů, redistribuci krevního toku, intersticiálnímu edému a poruše funkce mitochondrií v postihnutých oblastech. Důsledkem toho dochází k těžké dysfunkci jednoho, nebo více orgánů (MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome) a postupně může dojít až k jejich selhání (MOF – Multiple Organ Failure). Typickým příkladem je selhání krevního oběhu, respirace (ARDS – Acute Respiration Distress Syndrome), koagulačního systému (DIC – Disseminated Intravascular Coagulation), ledvin, jater, stresový vřed apod. K výraznému zlepšení prognózy vede adekvátní přednemocniční péče.

Péče o pacienta s úrazovým šokem spočívá především v eliminaci vyvolávajících faktorů zánětlivé reakce – odstranění nekrotické tkáně, drenáž hnisavého ložiska, intravenózní podání nejvhodnějších baktericidních antibiotik podle citlivosti, popřípadě podání širokospektrálních antibiotik (nemáme-li výsledek kultivace k dispozici) a též fixace zlomenin pánve a dlouhých kostí. V akutní situaci není třeba upravovat všechny laboratorní, hemodynamické a fyziologické parametry na normální hodnoty. Doporučuje se je dostatečně udržovat v mezích přiměřených aktuálnímu stavu a počkat na celkovou úpravu zdravotního stavu. Léčba musí být komplexní. Současná léčebná strategie je založená na následujících principech:

•kardiovaskulární – udržet krevní oběh (srdcový výdej, krevní tlak, pulzovou frekvenci) tak, aby byla udržena přiměřená perfuze orgánů a nedocházelo k metabolické acidóze

•respirační – SaO2 > 90 %, permisivní hyperkapnie

•boj proti infekci – antibiotika i.v. – baktericidní a cíleně, drenáž, odstranění hnisavých ložisek

•hematologické – Hb > 90–100 g/l, INR < 1,5–2,5, trombocyty > 20–40 · 109/l

•nefrologické – udržet homeostázu dostatečným plnícím tlakem, diuretika, betastimulance v malých dávkách nebo hemodialyzační techniky

•gastroenterologické – časnou enterální výživou předcházíme stresovému vředu, podáváme látky snižující aciditu (inhibitory protonové pumpy) a H2-blokátory

1.2Péče o pacienta po úrazech

U těžce zraněného jsou často rozhodující bezprostřední chvíle po úrazu a velmi záleží na tom, jak se bude stav organismu vyvíjet v dalších hodinách a dnech. Primární tkáňová hypoxie jako častý důsledek úrazového postižení jednoznačně podmiňuje závažnost poškození jednotlivých orgánových systémů v následujícím průběhu léčby. Pomoc při úrazech se provádí ve více etapách. V první řadě se jedná o technickou pomoc, přednemocniční nelékařskou pomoc, přednemocniční lékařskou pomoc a nemocniční pomoc.

Pokud by se v průběhu prvotního vyšetření identifikoval život ohrožující stav, pacient musí být po prvotním zabezpečení transportován do vhodného nemocničního zařízení. Někdy je rychlý transport rozhodujícím aspektem záchrany života. Mezi kritéria pro okamžitý transport patří:

•poškození dýchacích cest

•nedostatečná ventilace (abnormálně pomalá nebo rychlá), hypoxie, dušnost, suspektní pneumothorax, kmitající hrudník, masivní zevní krvácení, podezření na vnitřní krvácení

•abnormální neurologický stav – Glasgow Coma Scale (GCS) < 13 bodů, křečový stav

•porucha hybnosti a citlivosti končetin

•penetrující zranění hlavy, krku, břicha, hrudníku, končetin

•amputace nebo subtotální amputace proximálně od prstů, méně závažný úraz v případě závažné medicínské komplikace v anamnéze, jako je např. ischemická choroba srdce (ICHS), chronická obstrukční choroba plic (CHOCHP), léčba warfarinem

•věk nad 55 let

•hypotermie

•popáleniny

•těhotenství

Je-li pacient ve stabilizovaném stavu a kritéria pro okamžitý transport nejsou při počátečním vyšetření splněna, je pacient podrobněji vyšetřen na místě nehody – tzv. sekundární vyšetření.

Při přijetí do nemocnice je pacient znovu klinicky kompletně vyšetřený. V průběhu vyšetření nadále sledujeme tlak krve (TK), pulz (P), dechovou frekvenci (Df), saturaci (SpO2), stav vědomí, barvu a teplotu kůže, elektrokardiografii (EKG), kapnometrii apod. Důležitý je odběr základní anamnézy – AMPLE:

A –allergies (alergie)

M–medications (pravidelná medikace)

P–past medical and surgical history (předchorobí, sledované nemoci, absolvované chirurgické zákroky)

L–last meal (poslední jídlo a pití)

E–events leading up to the injury (okolnosti, které vedly k úrazu – např. ztráta vědomí, nevolnost apod., získané od příbuzných nebo posádky záchranné zdravotní služby (ZZS)

Pacienti v dobrém klinickém stavu se vyšetří fyzikálně (pohled, pohmat, poklep, poslech, funkční vyšetření) a indikují se vyšetření zobrazovacími metodami konkrétních poraněných částí. U polytraumatického pacienta a pacienta v bezvědomí se postupuje podle ATLS protokolu. Indikují se diagnosticko-terapeutické výkony, které vedou k záchraně života a stabilizaci životních funkcí. Těchto výkonů se účastní týmy anesteziologů, traumatologů, chirurgů a jiných odborností. Transport pacienta se realizuje po:

•zabezpečení základních životních funkcí pacienta na místě a umožnění další péče během transportu

•imobilizaci všech zlomenin odpovídajícími fixačními pomůckami

•imobilizaci ve vakuové matraci nebo na jiném vhodném fixačním lůžku, které zabezpečí pacienta během transportu

•fixaci krční páteře vhodnou fixační pomůckou, pokud se jednoznačně vyloučí zranění této části páteře. U pacienta v bezvědomí fixujeme krční páteř vždy, pokud zranění krční páteře na urgentním příjmu nebylo rentgenovým (RTG) vyšetřením nebo výpočetní tomografií (CT) vyloučeno.

Pacienta do cílového pracoviště transportujeme prostředkem pozemní nebo letecké dopravy. Výhodou pozemního transportu je snadnější dostupnost, v případě potřeby snadnější zastavení, využití za každého počasí nebo v městské výstavbě. Nevýhodou tohoto transportu je nižší komfort (vibrace, zrychlení) a nižší rychlost. Mezi výhody leteckého transportu patří rychlost, plynulost letu a šetrnost pro pacienta. Nevýhodou je hluk, nemožnost okamžitého zastavení v případě komplikací, omezení provozu v nepříznivých povětrnostních podmínkách. Cílem transportu pacienta do traumacentra je omezit sekundární transfery, které vždy znamenají diagnostickou a terapeutickou pauzu a zhoršují šance pacienta. Pacient by měl být transportován na pracoviště, které mu dokáže poskytnout nepřetržité komplexní a definitivní ošetření. Při transportu platí následující kritéria:

•klinická kritéria

–GCS < 13 bodů

–systolický TK < 90 mmHg

–dechová frekvence < 10 mmHg anebo ˃ 29 dechů/min

•anatomická kritéria

–penetrující zranění hlavy, krku, hrudníku, břicha, oblasti třísel, pánve

–zlomeniny dvou a více dlouhých kostí

–nestabilní hrudní stěna

–nestabilní pánevní kruh

•mechanismus zranění – vysokoenergetická trauma

–pád z výšky ˃ 4 m

–rychlost nárazu při dopravní nehodě ˃ 30 km/h

–výrazná deformace vozidla

–vyproštění zraněného z vozidla

–smrt spolujezdce

–opakované převrácení vozidla

–sražení chodce v rychlosti ˃ 25 km/h

•anamnestické údaje

–věk pacienta vyšší než 55 a nižší než 5 let

–závažná komorbidita

–předpoklad závažnosti, specifičnosti traumatu z jiného důvodu

2Bodovací systémy v traumatologii

Řádné posouzení závažnosti zranění je důležité, protože určuje poúrazovou morbiditu a mortalitu. Po celém světě existuje několik desítek různých platných bodovacích systémů. V zásadě však existují tři základní typy bodovacích systémů, které jsou založené na anatomických, patofyziologických prognózách, jejich kombinaci a hodnocení. Bodovací systémy slouží:

•k triáži raněných do skupin podle vážnosti, druhu a charakteru poranění nebo onemocnění s ohledem na okolnosti nehody a podmínky, aby mohla být poskytnuta včasná zdravotnická pomoc a zajištěn odsun postižených

•k organizaci a odbornému vyhodnocování poskytované péče, včetně predikce mortality

•ke sledování epidemiologie úrazů

•pro účely zdravotních pojišťoven

•k mezinárodnímu porovnání

Anatomický systém

Anatomický systém hodnotí stupeň zranění jednotlivých orgánů, je jednoduchý a lehce odhadnutelný už při prvním vyšetření raněného.

•AIS (Abbreviated Injury Scale) – nejrozšířenější skórovací systém úrazů na světě (tab. 2). Je založen na popisu anatomicky definovaných zranění z hlediska různých parametrů (energetika, mechanismus, přežití, typ poškození zdraví, doba léčení apod.). Slouží k vyhodnocování kvalitativních a kvantitativních parametrů neodkladné úrazové péče. AIS je jednoduchá, avšak velmi podrobná metoda sloužící k rozdělení úrazů podle závažnosti, protože používá standardizovanou terminologii, je použitelná prakticky pro všechny úrazy, pro velké a malé soubory, je založená na anatomickém dělení, každý údaj je jednoduchý, nezávislý na čase a každý údaj se týká úrazu. Lidské tělo je z hlediska AIS rozdělené na oblasti:

–hlava a krk, včetně krční páteře

–tvář

–hrudník, včetně hrudní páteře

–břicho, včetně bederní páteře a pánevních orgánů

–končetiny, včetně kostí pánve a povrch těla

Tab. 2 Abbreviated Injury Scale (zdroj: Filipinský 2015)

0

žádné zranění

1

lehké zranění

2

střední zranění

3

závažné zranění

4

těžké (život ohrožující) zranění

5

kritické zranění

6

fatální zranění

Oblasti se dále dělí (cévy, nervy, svaly a šlachy, klouby, kosti apod.) a vše má své číselné označení. Závažnost zranění se zadává v numerické formě.

•ISS (Injury Severity Score) – systém vytvořen pro praktické klinické a statistické hodnocení úrazů a také pro využití v prevenci a epidemiologii úrazů (tab. 3). V dnešní době se na celém světě jedná o nejpoužívanější systém klasifikace polytraumat a vychází z AIS. Výpočet hodnoty je velmi jednoduchý. Po stanovení hodnoty stupně každého zranění je třeba vybrat nejvyšší hodnoty (nejtěžší zranění) ze tří, eventuálně ze dvou různých tělesných oblastí, a jejich součet druhých mocnin je hodnota ISS (ISS = (AIS 1)2 + (AIS 2)2 + (AIS 3)2). Hodnotí závažnost poškození sedmi oblastí těla v pěti stupních.

Tab. 3 Injury Severity Score (zdroj: Bydžovský 2008)

Povrch těla (kůže)

lehké

1

Hlava a krk,

hrudník

střední

2

Břišní dutina

a retroperitoneum

závažné

3

Páteř, končetiny

těžké

4

Pánev

kritické

5

Výsledek určuje součet druhých mocnin nejvíce hodnocených poškození (maximum je 3krát 52 bodů, tj. 75). Hodnota nad 25 bodů charakterizuje polytrauma nebo těžké sdružené zranění. Prognóza letality je: 0–19 bodů (do 10 %), 20–34 bodů (do 25 %), 34–48 bodů (do 50 %), 49+ bodů (až 100 %).

Patofyziologický systém

•RTS (Revised Trauma Score) – hodnotí pravděpodobnost přežití. Vypočítává se z prvních hodnot GCS, systolického tlaku a dechové frekvence (tab. 4).

Tab. 4 Revised Trauma Score (zdroj: Bydžovský 2008)

0

1

2

3

4

Dechová frekvence

0

1–5

6–9

30+

10–29

Systolický tlak krve

0

1–49

50–75

76–89

90+

GCS

3

4–5

6–8

9–12

3–15

Zdravotnické třídění podle RTS – P1: 1–10 bodů (P1 Hold: 1–3 body), P2: 11 bodů, P3: 12 bodů, Dead: 0 bodů

Prognóza přežití podle RTS bodů: 12 (99 %), 11 (97 %), 10 (88 %), 9 (77 %), 8 (67 %), 7 (64 %), 6 (63 %), 5 (46 %), 4–3 (33 %), 2 (29 %), 1 (25 %), 0 (4 %).

1. kombinací obou systémů – TRISS (Trauma Score a Injury Severity Score) – hodnotí pravděpodobnost přežití. Důležitou úlohu přitom sehrává věk pacienta.

2. prognostické hodnocení – APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) – hodnotí 34 hodnot ze sedmi tělových systémů (neurologické, kardiovaskulární, respirační, GIT, renální, metabolické, hematologické hodnoty).

Další skórovací systémy

•GCS pro zranění mozku

•šok index podle Allgöwera, který vychází z poměru systolického tlaku krve a pulzu (viz tab. 1)

•Hannover PTS (Polytraumaschlüssel)

•TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)

3Zobrazovací metody vtraumatologii

Pokrok vzobrazovacích metodách umožnil rychlý rozvoj ve všech oborech medicíny. Bez možnosti rychlého apřesného určení diagnózy chorobného stavu, podrobného zobrazení anatomických struktur apatologických stavů (nemocí) nelze adekvátně léčit pacienta. Vtraumatologii má radiologie velký význam. Úrazy apoúrazové stavy kostí akloubů jsou nejčastější indikací krentgenologickému vyšetření. Protože se jedná ourgentní stavy, vyžadují si okamžitou diagnostiku. Důležitou zásadou je postup od jednoduchého vyšetření ke komplikovanějšímu. Vyšetřovací algoritmus začíná skiagrafií, při nejasnostech, resp. při nutnosti posoudit stav měkkých tkání, přistupujeme kdalším zobrazovacím metodám, jako je např. ultrazvuk, CT (počítačová tomografie) aMR (magnetická rezonance). Ke správnému posouzení nálezu je nutná znalost historie úrazu, jeho mechanismus aklinický stav pacienta. Základní rentgenologické vyšetření musí být (pokud to stav pacienta dovolí) vykonané ve standardních projekcích. Předpokladem dobře stanovené diagnózy je správně vykonaný aostrý snímek – skiagram. Nejspolehlivější cestou kpotvrzení zlomeniny nebo jiné traumatické léze (např. luxace) jsou rtg snímky ve dvou na sebe kolmých projekcích. Vyšetření umožňuje diagnózu traumatických, degenerativních, zánětových adalších změn skeletu; jen nepřímo může zobrazit postižení měkkých tkání. Avšak jeho nevýhodou je sumační charakter.

CT umožňuje přesnější hodnocení kostních struktur než rtg snímky, obzvlášť vanatomicky komplikovaných oblastech, jako je pánev, rameno apáteř, neumožňuje hodnocení postižení kostní dřeně. Kposouzení měkkých tkání (např. svaly, šlachy, vazy achrupavky) se využívá magnetická rezonance, která spolehlivě abezpečně zobrazuje změny kostní dřeně také vraných stadiích.

Ultrasonografie slouží pro zobrazování struktur měkkých tkání. Využívá se často vtraumatologii při rupturách svalů, šlach avnitřních orgánů. Velmi dobře se zobrazují tekutinové útvary, jako jsou cysty, ganglie, hematomy. Při vyšetření kloubů umožňuje posouzení těch částí kloubů, které nejsou ukryté za kostí. Knejčastěji vykonávaným metodám intervenční radiologie můžeme zařadit perkutánní biopsii měkkých tkání akostí, radiofrekvenční ablaci, CT řízené repozice zlomenin, kyfoplastiky avertebroplastiky. Zendovaskulárních metod jsou důležité embolizace zdrojových cév nádorů nebo cévních malformací.

3.1Trauma hlavy amozku

Zranění hlavy je jeden znejzávažnějších problémů medicíny. Zahrnuje stavy od bezvýznamných povrchových zranění, jako jsou různé odřeniny, povrchové řezné rány apohmoždění, přes zlomeniny obličejových kostí nebo zranění oka až ke zraněním, která poškozují mozkové pleny amozek samotný amohou vést ktěžkým atrvalým zdravotním následkům asmrti. Indikace zobrazovacích metod se řídí podle závažnosti klinického stavu. Za základní vyšetřovací postup můžeme považovat nativní snímek lebky ve dvou na sebe kolmých projekcích, jen zřídka se provádějí specializované projekce, jako je např. poloaksionální snímek podle Waterse. Vsoučasnosti při zranění hlavy je už jen zřídka indikovaný rtg snímek lebky. Je-li podezření na zranění intrakraniálních struktur, jako první vyšetření je indikováno nativní vyšetření počítačovou tomografií. Indikací kakutnímu vyšetření je trauma, prudké bolesti hlavy, epileptický záchvat, stavy bezvědomí ajiné akutně vzniklé neurologické symptomy. CT vyšetření by mělo především vyloučit krvácení vintrakraniálním prostoru. Magnetická rezonance je také schopna zobrazit všechny počáteční intrakraniální patologické změny, avšak pro časovou prodlevu vyšetření, horší dostupnost avyšší cenu je jen výjimečně indikována uakutních stavů. Má však zásadní úlohu vpozdějším období při zobrazování méně výrazných změn, které nemusí být vůbec rozpoznatelné, resp. se nemusí projevit na CT (typickým příkladem jsou difuzní axonální zranění). Spomocí gadoliniových kontrastních látek umožňuje MR objasnit akutní symptomatologii mozkových tumorů. Udětí se doporučuje využít sonografii.

3.1.1Zranění hlavy

Zranění hlavy je vširším slova smyslu zranění kterékoliv struktury hlavy nebo orgánu, který ji tvoří. Vužším slova smyslu se tímto termínem nejčastěji označuje zranění mozku. Často se používá odborný termín kraniocerebrální zranění nebo kraniocerebrální trauma.

Magnetická rezonance – při zobrazení akutního zranění hlavy se nepoužívá; jedinou výjimkou je podezření ztýrání udětí, kde by MR měla patřit do standardního diagnostického protokolu. Využívá se spíše jako důkaz apři pátrání po příčinách pozdních poúrazových komplikací.

3.1.2Traumatické zranění mozku

3.1.3Extracerebrální traumatické krvácení

3.1.4Jiné traumatické intrakraniální změny

3.1.5Zobrazovací metody vurgentní diagnostice polytraumat

3.1.6Další naléhavé výkony svyužitím zobrazovacích metod

3.2Zlomeniny

Typy zlomenin:

•fraktura – linie lomu je úplná

3.3Zranění měkkých částí kloubů, vykloubení, zranění vaziva, šlach asvalstva

3.4Úrazové náhlé příhody břišní

3.5Krvácivé náhlé příhody břišní