Upozornenie pre čitateľov a používateľov tejto knihy

Všetky práva vyhradené. Žiadna časť tejto tlačenej či elektronickej knihy nesmie byť reprodukovaná a šírená v papierovej, elektronickej či inej podobe bez predchádzajúceho písomného súhlasu nakladateľa. Neoprávnené použitie tejto knihy bude trestne stíhané.

Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD., MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Klinická propedeutika v urgentnej medicíne

2., prepracované a doplnené vydanie

Recenzie:

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

MUDr. Táňa Bulíková, PhD. (okrem kapitoly 8)

Vydanie odbornej knihy schválila Vedecká redakcia nakladateľstva Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2022

Cover Photo © depositphoto.cz, 2022

Vydala Grada Slovakia, spol. s r. o.

Moskovská 29, Bratislava

ISBN 978-80-8090-278-0

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

ISBN 978-80-271-3021-4

ako svoju 8339. publikáciu

Zodpovedná redaktorka Mgr. Miroslava Kováčiková

Sadzba a zalomenie Jan Šístek

Obrázky 3.3, 7.10 až 7.12, 8.1 až 8.3, 8.12 až 8.14, 8.16, 8.18, 8.19, 8.22 a 8.23 podľa podkladov autorov prekreslila MgA. Miloslava Krédlová. Obrázok 8.5 prevzatý z publikácie Bulíková T. EKG pre záchranárov nekardiológov. Grada Publishing 2015; obr. 12.3 z publikácie Lukáš K, Hoch J, a kol. Nemoci střev. Grada Publishing 2018. Obrázky 3.1, 3.2, 7.1 až 7.9, 8.6 až 8.11 a obrázky v kapitole 16 prevzaté z 1. vydania. Ostatné obrázky dodali autori.

Obrázok 8.12 © MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Počet strán 272

2. vydanie, Bratislava, Praha 2022

Autori a nakladateľstvo ďakujú spoločnosti DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. za podporu, ktorá umožnila vydanie publikácie.

Vytlačila TISKÁRNA V RÁJI, s.r.o., Pardubice

Názvy produktov, firiem a pod., použité v tejto knihe, môžu byť ochrannými známkami alebo registrovanými ochrannými známkami príslušných vlastníkov, čo však nie je zvláštnym spôsobom vyznačené.

Postupy a príklady v knihe, rovnako aj informácie o liekoch, ich formách, dávkovaní a aplikácii sú zostavené s najlepším vedomím autorov. Z ich praktického uplatnenia nevyplývajú pre autorov ani pre nakladateľstvo žiadne právne dôsledky.

ISBN 978-80-271-4669-7 (ePub)

ISBN 978-80-271-4668-0 (pdf)

Venovanie

Kniha je napísaná pre mojich mladších kolegov, študentov, lekárov aj zdravotníckych záchranárov, aby som odovzdal celoživotné skúsenosti, ktoré im umožnia získať poznatky v kratšom čase, ako som sa k nim dopracovával ja.

Venovaná je manželke Marici, deťom Janke, Vierke, Janíkovi, ich partnerom a vnúčatám, ktorých som ukrátil o čas strávený písaním viacerých učebníc. Vynahraďte im to, prosím, keď budú niekedy ako pacienti objektom vašej starostlivosti.

Celý profesionálny život ďakujem mojim učiteľom – personálu z nemocníc v Košiciach-Šaci, Handlovej, Skalici, na Kramároch, Fraňa Kráľa, Klenovej, lekárom, sestričkám, záchranárom. Učil som sa od súťažiacich na Záchrane a Rallye Rejvíz, učili ma aj červenokrížski záchranári. Vďaka všetkým, je to aj vaša kniha.

Nemôžem s poďakovaním zabudnúť na recenzentky, ktoré precíznym posudzovaním rukopisu a komentármi knihu vylepšili.

Viliam Dobiáš

O autoroch

Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

Promoval na LF UK v Bratislave r. 1974, doktorandské štúdium ukončil v roku 1989, habilitoval r. 2009. Atestácie z anestéziológie a intenzívnej medicíny zložil r. 1977 a 1981, z urgentnej medicíny r. 2003. V rokoch 1974 – 1995 pracoval ako anestéziológ, z toho 16 rokov ako primár oddelenia, v rokoch 1977 – 1998 nepravidelne v záchrannej službe, od roku 1998 len v prednemocničnej neodkladnej starostlivosti, od r. 2001 vo vedúcich riadiacich a odborných funkciách. Ako prezident Slovenskej spoločnosti anestéziológie a intenzívnej medicíny dve funkčné obdobia 1990 – 1996, predtým 1985 – 1990 vedecký sekretár, ako prezident Slovenskej spoločnosti urgentnej medicíny a medicíny katastrof 2010 – 2015 v rámci Slovenskej lekárskej spoločnosti. Inicioval vznik Slovenskej spoločnosti pre liečbu bolesti v roku 1992. Od roku 1999 sa podieľa na vzdelávaní zdravotníckych záchranárov, na pregraduálnej a postgraduálnej výchove medikov a lekárov v Českej a Slovenskej republike (Univerzita Konštantína Filozofa Nitra, Palackého univerzita Olomouc, Univerzita Komenského a Slovenská zdravotnícka univerzita Bratislava). Externý pedagóg Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave od r. 1980, ako vedúci Katedry urgentnej medicíny od 2007. Hlavný rozhodca medzinárodnej súťaže záchranárov Rallye Rejvíz od r. 2006. Autor a spoluautor 10 univerzitných učebníc, viac ako 200 publikácií, z toho 40 v zahraničí, autor dvoch príručiek o prvej pomoci pre dospelých a pre matky s deťmi a zbierky poviedok zo záchrannej služby. Nositeľ Národnej ceny SR za záchranárstvo, piatich Zlatých záchranárskych krížov v ČR a SR, diamantovej Janského plakety a Kňazovického medaily za darcovstvo krvi a pamätnej medaily Lekárskej fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Ako člen Slovenského Červeného kríža pracoval v rokoch 1995 – 1998 vo funkcii generálneho sekretára a od roku 2013 druhé funkčné obdobie ako prezident SČK. Okrem pedagogickej aktivity na Slovenskej zdravotníckej univerzite je odborným zástupcom LSE-Life Star Emergency, záchranná zdravotná služba, s. r. o., v Limbachu.

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Promovala na LF UK Bratislava v roku 1989. Anestéziologička a špecialistka urgentnej medicíny, od roku 2000 pracuje na plný úväzok v záchrannej zdravotnej službe, v súčasnosti pôsobí ako primárka RLP Senec Life Star Emergency, spol. s r.o. V rámci svojej praxe bola prítomná pri zrode a vývoji urgentnej medicíny na Slovensku, rovnako aj v záchrannej službe.

Od roku 2007 pôsobí ako externý pedagóg na SZU Bratislava, od 2016 je vedúcou Katedry urgentnej zdravotnej starostlivosti Fakulty ošetrovateľstva a odborných špecializačných štúdií SZU Bratislava a tiež externou pedagogičkou na Lekárskej fakulte SZU (predmet: urgentná medicína).

Je členkou medzinárodného poradného výboru Rallye Rejvíz (od r. 2004), pôsobí ako externá recenzentka časopisu Urgentní medicína, je členkou medzinárodnej vedeckej rady Yournal of Emergency medical services (Varšava, Poľsko). Je autorkou viac ako 150 publikovaných odborných prác, je autorkou a spoluautorkou viacerých publikácií a učebníc (Medicína katastrof, EKG pre záchranárov – nekardiológov, Od symptómu k diagnóze v záchrannej službe – kazuistiky, Prednemocničná urgentná medicína (Dobiáš a kol.), Klinická propedeutika v UM, Medical biochemistry for students of general medicine, Komentované kazuistiky z prednemocniční neodkladné péče (Peřan, Cmorej, Nesvadba a spol).

Je prezidentkou Slovenskej spoločnosti urgentnej medicíny a medicíny katastrof (SSUMaMK) v dvoch funkčných obdobiach 2014 – 2017, 2018 – 2021. Spolu s OZ Hviezda života od r. 2009 organizuje Stredoeurópsky kongres urgentnej medicíny a medicíny katastrof.

Je členkou Slovenskej kardiologickej spoločnosti, zameriava sa na problematiku odvrátiteľných úmrtí, je autorkou prvého odporúčania na použitie magnetu posádkami ZZS u pacienta s ICD.

Bola ocenená zlatou medailou Slovenskej lekárskej spoločnosti a Zlatým záchranárskym krížom za celoživotný prínos pre záchranárstvo.

Zoznam skratiek

AA

alergická anamnéza

AIM

akútny infarkt myokardu

IM

infarkt myokardu

AP

angina pectoris

AV

atrioventrikulárny

AVB

atrioventrikulárna blokáda

AVPU

alert, voice, pain, unresponsive – pomôcka vyšetrenia vedomia

BiVAD

biventricular assist device, podporný systém oboch komôr

BMI

body mass index, index telesnej hmotnosti

CAN

child abuse and neglect, syndróm týraného dieťaťa

CGM

continuous glucose monitoring, kontinuálne monitorovanie glykémie

CMP

cievna mozgová príhoda

CNS

centrálny nervový systém

CO

civilná ochrana, oxid uhoľnatý

COHb

karboxyhemoglobín

CRP

C-reaktívny proteín

DC

dýchacie cesty

DK

dolná končatina, dolné končatiny

DKS

dočasná kardiostimulácia

DM

diabetes mellitus

EH

epidurálny hematóm

EKG

elektrokardiogram

ES

extrasystoly – predčasné komorové sťahy

EtCO 2

end tidal CO 2, koncentrácia CO_2 na konci výdychu

etCO 2, PetCO_2

vydychovaný CO 2 na konci výdychu

FAST

face, arms, speech, taxia – pomôcka neurologického vyšetrenia

fD

frekvencia dýchania

FF

fyziologické funkcie

FP

fibrilácia predsiení

GA

gynekologická anamnéza

GCS

Glasgow Coma Scale, Glasgowská stupnica bezvedomia

GIT

gastrointestinálny trakt

HaZZ

Hasičský a záchranný zbor

Hb

hemoglobín

HbO 2

oxyhemoglobín

HVT

hlboká venózna trombóza

HŽT

hlboká žilová trombóza

CHOPCH

chronická obštrukčná pľúcna choroba

IKH

intrakraniálna hemorágia (krvácanie)

IKT

intrakraniálny tlak

IP

inzulínová pumpa

IZS

Integrovaný záchranný systém

JIS

Jednotka intenzívnej starostlivosti

KF

komorová fibrilácia

KJ

koronárna jednotka

KOS

Krajské operačné stredisko

KPR

kardiopulmonálna resuscitácia

KS

kardiostimulátor

KT

komorová tachykardia

KVO

kardiovaskulárne ochorenia

KVS

kardiovaskulárny systém

LA

lieková anamnéza

LDL/HDL-cholesterol

low/high density cholesterol, s nízkym a vysokým obsahom bielkovín

LM

laryngeálna maska

LVAD

left ventricle assist device, podporný systém ľavej komory

MAP

stredný arteriálny tlak krvi

MetHb

methemoglobín

MRI

magnetic resonance imaging, zobrazovanie magnetickou rezonanciou

NPB

náhla brušná príhoda

NYHA

New York Heart Association, Kardiologická spoločnosť New York

OA

osobná anamnéza

OAIM

oddelenie anestézie a intenzívnej medicíny

PA

pracovná anamnéza

PAD

perorálne antidiabetikum

PAH

pľúcna artériová hypertenzia

PE

pľúcna embólia

PEEP

pozitívny endexpiračný tlak

RA

rodinná anamnéza

RVAD

right ventricle assist device, podporný systém pravej komory

S-ICD

subkutánny implantovateľný kardioverter/defibrilátor

SA

sociálna anamnéza

SAH, SAK

subarachnoidálna hemorágia, subarachnoidálne krvácanie

SaO 2

saturácia O 2 v arteriálnej krvi

SAP

sensor augmented pump, pumpy spolupracujúce so senzorom

SCS

spinal cord stimulation, miechová stimulácia

SH

subdurálny hematóm

SpO 2

saturácia O 2 v periférnej krvi

SSS

sick sinus syndrome

STEMI

ST elevation myocardial infarction, infarkt myokardu s eleváciou ST

SVT, PSVT

supraventrikulárna tachykardia, paroxyzmálna SVT

SZ

srdcové zlyhanie

TBC

tuberkulóza

TIA

transitory ischemic attack, tranzitórna ischemická príhoda

T-ICD

transvenózny implantovateľný kardioverter/defibrilátor

TKD

tlak krvi diastolický

TKS

tlak krvi systolický

TKS

trvalá kardiostimulácia

TO

terajšie ochorenie

VAD

ventricular assist devices, mechanické podporné systémy srdca

VAS

vertebrogénny algický syndróm

VAS

visual analogue scale, vizuálna analógová stupnica

VF

vitálne funkcie

ZZS

Záchranná zdravotná služba

Úvod

V tejto učebnici nájdete najzákladnejšie zásady odoberania anamnézy a postupy fyzikálneho vyšetrovania v časovej, priestorovej a materiálnej tiesni miesta vzniku náhleho ochorenia alebo úrazu. Zriedkavo je to elegantná a prepychovo zariadená domácnosť, častejšie malá miestnosť s minimálnym alebo žiadnym osvetlením, s imobilným pacientom v najvzdialenejšom kúte alebo na najvyššom poschodí rodinného domu po prístupe úzkym schodišťom so skrinkami, kvetmi a soškami (alebo haraburdami) v ceste, s pozorovateľmi v podobe neutrálnych, chápajúcich alebo aj priamo nepriateľsky naladených príbuzných. Príliš často je našou vyšetrovňou ulica, pivnica, záhrada, osvetľovacím telesom okrem čelových lámp a reflektorov vozidla Ambulancia sliepňajúci mesiac, prípadne oslepujúce slnko. Pri akútnych stavoch nie je čas zistiť všetky atribúty kompletnej anamnézy, ale zároveň nesmieme zabudnúť na dôležité fakty. Ako si poradiť, keď meranie vitálnych funkcií nie je možné pri nespolupracujúcom pacientovi alebo pre hluk idúcich áut na diaľnici napriek tomu, že hodnoty musíme vedieť kvôli ďalšiemu postupu a liečbe? Ako využiť slabiny odlišností prednemocničnej diagnostiky v prospech pacienta pri stanovení správnej diagnózy, ako sa vyhnúť hroziacim rizikám z nedostatku informácií, falošným prísľubom klamných evidentných príznakov, ako obísť nedostatok prístrojov na diagnostiku, ako hľadať schované, ale dôležité údaje v anamnéze a skryté príznaky pri fyzikálnom vyšetrení?

Knižka nemá ambíciu nahradiť propedeutiku interného lekárstva, chirurgie, traumatológie, neurológie, pediatrie, kardiológie a iných odborov, z ktorých pochádzajú pacienti v urgentnej medicíne. Napriek tomu, že vychádza z vyšetrovacích metód v iných odboroch a špecializáciách, vyšetrovanie v neodkladnej prednemocničnej starostlivosti je odlišné od vyšetrovania v nemocnici. Odlišnosti sú nielen v materiálnom vybavení, ale hlavne v charakteristikách ako časová tieseň, chronológia, neúplnosť informácií, skreslené informačné toky, nevhodnosť priestoru na vyšetrenie, poveternostné vplyvy, prítomnosť verejnosti, nespolupracujúcich príbuzných a stres z náhleho stavu. Inokedy, naopak, sú problémom až príliš spolupracujúci príbuzní a náhodní okoloidúci svedkovia.

Učebnica je určená prednostne nelekárskym zdravotníckym profesiám pracujúcim v prednemocničnej a nemocničnej urgentnej zdravotnej starostlivosti, ale nepochybujem, na základe vlastných skúseností, že v nej nájdu užitočné informácie aj mladší lekári záchrannej zdravotnej služby a urgentných príjmových oddelení. Každý z nás, týka sa to hlavne lekárov, začínal svoje praktické medicínske vzdelávanie až po promócii v lôžkovom nemocničnom zariadení, a to prevažne pri pacientoch s chronickými chorobami. Praktické návyky z praxe počas štúdia sú útržkovité, nesystematické, náhodné, povrchné a niekedy aj nie celkom správne. Lekári začínajú so systematickou praktickou prípravou až po zaradení na oddelenie toho odboru, v ktorom sa plánujú špecializovať. Pacienti k nim na posteľ prichádzajú po dlhšom časovom odstupe od vzniku alebo zhoršenia ochorenia, predliečení záchrannou službou, centrálnym príjmom, s príznakmi modifikovanými minimálne časovým odstupom, ak už nie priamou farmakoterapiou. Prichádzajú už s niektorými predbežnými pracovnými diagnózami, mnohí z nich už majú na oddelení chorobopisy z predchádzajúcich hospitalizácií. Na iných oddeleniach sú lekári často v rámci „cirkulácie“ len štatistami bez reálnej zodpovednosti. Stávajú sa špecialistami vo vybranom odbore a vedomosti z iných špecializácií sú na úrovni poučeného laika a navyše zaťažené rôznymi poznatkami aj predsudkami, ktoré už boli vedecky vyvrátené, ale sú súčasťou inej špecializácie, ktorej sa nevenujeme. Keď sa pri práci v záchrannej zdravotnej službe lekár dostane k pacientovi z vlastnej špecializácie, chýba mu len diagnostická technika, čas a prekáža mu okolie. Odborne je pripravený. Ak sa ale dostane k pacientovi s ochorením inej špecializácie, nebude si až taký istý s diagnostikou a liečbou. Pacient to nepocíti, ale lekár nemá zo seba väčšinou ten najlepší dojem. Zdravotníckych záchranárov učia v škole, počas povinnej školskej praxe a v zamestnaní lekári rôznych špecializácií, čo je výhodou, u každého niečo vidia a naučia sa. Ale vzhľadom na rozsah štúdia nerozumejú všetkým patofyziologickým a farmakologickým nuansám medicínskeho umenia. Nevedia vždy posúdiť odbornosť lekára a poznatky prijímajú nekriticky podľa osobnostných charakteristík lekára a jeho empatie. Môže sa stať, že za správne budú považovať niečo, čo nemá podporu v medicíne založenej na dôkazoch. Lekárske myslenie je odlišné, vo vzťahu k záchranárom so snahou k prílišnej vedeckosti a so sklonom k množstvu nepodstatných detailov.

Dnešný pokrok v medicíne sa rúti neskutočnou rýchlosťou a každá napísaná kniha je zastaraná už v momente vydania. Verím, že táto kniha bude mať iný osud. Poznatky v nej sa zhromažďovali dlhé roky až do dnešných dní (pojem facies Hippocratica má najmenej 2430 rokov). Teraz už začíname tieto vedomosti zabúdať, lebo pri diagnostike pomáhajú laboratórne, zobrazovacie a funkčné vyšetrenia, ktorých výsledky sú zaznamenané a opakovateľné na rozdiel od skráteného záznamu anamnézy a subjektívnou chybou zaťaženého fyzikálneho vyšetrenia zrakom, čuchom, hmatom, sluchom.

Pri práci v prednemocničnej, ale aj nemocničnej urgentnej medicíne treba, aby lekári, zdravotnícki záchranári a sestry postupovali pri diagnostike jednoducho, stručne, rýchlo, cielene, bez zbytočného odkladu postavili pracovnú diagnózu a čím skôr aj začali liečbu, ak nie kauzálnu, tak aspoň symptomatickú. O anamnéze a fyzikálnom vyšetrovaní sú nasledujúce kapitoly. Učebnica nie je samozrejme o všetkom, podrobnosti treba hľadať v knihách príslušných špecializácií.

Viliam Dobiáš

1Anamnéza všeobecne

História

Vminulosti bola anamnéza považovaná za najdôležitejšiu časť diagnostiky chorôb. Ešte pred 40 rokmi, čo je dĺžka pracovnej kariéry zdravotníka, boli kdispozícii okrem anamnézy len základné laboratórne biochemické vyšetrenia, rtg skontrastným vyšetrením anedokonalé tomografické snímky v10 cm vrstvách, jednoduchá arteriografia sručným podaním kontrastu, koronarografia bola vzačiatkoch azriedkavá, invazívne meranie tlaku vzácnosť, vyšetrenie na acidobázu malým zázrakom vpár veľkých nemocniciach. Žiadny ultrazvuk, CT, NMR, flexibilné videoskopie (kolono, gastro, broncho), pulzná oxymetria, prenosné glukomery. Tlakomery ateplomery len ortuťové, monitory sobrazovkou 10 × 5 cm a„žhavenie“ trvalo minúty, EKG veľkosti pracovného stola, ktoré sa rozpadalo pri pokuse oodtlačenie zvyšetrovne na pacientsku izbu. Vtom čase bolo nevyhnutnosťou to, čo sa dnes považuje za prekonanú históriu ato fakt, že niekedy až 80 % diagnózy je možné spraviť výlučne na základe správne odobratej cielenej anamnézy. Dnes sa opatrne tvrdí, že anamnéza prispeje kdiagnóze 50 – 70 percentami. Napriek prieniku techniky do diagnostického procesu táto téza platí, len ju neuplatňujeme tak často adôsledne, ako by sme mali amohli.

1.1Definícia

Propedeutika (grécky pro paideuein = učenie predtým, než...) je úvod do vedného odboru, základný kurz alebo predbežné vzdelávanie. Termín bol prvýkrát použitý vantickom Grécku, neskôr vroku 1798 av 1851 ako samostatný predmet univerzitného štúdia vzmysle úvodu do štúdia medicíny afilozofie. Vmedicíne je to súbor základných informácií zdaného odboru, rozlišujeme internú, chirurgickú, neurologickú propedeutiku aďalšie podľa špecializácií. Tieto základné informácie opacientovi zbierame pozorovaním, zmyslovým vyšetrením ameraním vitálnych funkcií bez špecializovaných diagnostických procedúr. Propedeutika nás učí odoberaniu anamnézy afyzikálnemu vyšetrovaniu. Anamnéza afyzikálne vyšetrenie nás privedú kpracovnej diagnóze obklopenej viacerými diferenciálnymi diagnózami. Kdefinitívnej diagnóze sa dopracujeme logickou úvahou avylučovacou metódou, alebo zapojením prístrojovej techniky do diagnostiky. Ešte stále sa laboratórnym aprístrojovým metódam hovorí „pomocné vyšetrenia“ apreto odoslanie pacienta na CT vyšetrenie kvôli akémukoľvek úderu do hlavy môže síce stanoviť alebo vylúčiť diagnózu, ale určite oslabuje náš intelekt aochudobňuje radosť zrozmýšľania.

Anamnéza (gr. anamnesis – „spomínanie“, doslova „opak zabúdania“: an-amnesis) je rozhovor lekára/zdravotníka spacientom, pri ktorom pacient opisuje vlastnými slovami svoje zdravotné ťažkosti. Lekár chorého počúva akladie mu cielené otázky. Anamnéza je vlastne zdravotná história pacienta od tehotenstva jeho matky cez pôrod, ochorenia rodičov asúrodencov, detské choroby, prekonané ochorenia aúrazy vminulosti až po súčasné ťažkosti, ktoré ho viedli kvyhľadaniu zdravotnej starostlivosti alebo kprivolaniu záchrannej zdravotnej služby. Kompletná anamnéza obsahuje všetky údaje ozdravotnom stave chorého av neposlednom rade aj jeho návyky, zlozvyky, spôsob životosprávy, sociálne apracovné pomery. Anamnéza má vprocese určovania správnej diagnózy mimoriadny aprakticky nenahraditeľný význam. Vedie vmnohých prípadoch priamo kdiagnóze, alebo veľmi výrazne zúži rozsah možných ochorení, či usmerní ďalšie pátranie. Pre niektoré medicínske odbory je jedinou cestou kurčeniu ochorenia – typickým príkladom je psychiatria.

Zdravotníkom odoberajúcim anamnézu môže byť lekár alebo aj iný zdravotnícky pracovník, či už zdravotnícky záchranár, sestra pracujúca vzáchrannej zdravotnej službe alebo na oddelení urgentného príjmu. Pri akútnych ochoreniach aúrazoch by nemal byť podstatný rozdiel medzi anamnézou odobratou lekárom anelekárom, pretože pri náhlych stavoch je množstvo otázok limitované časovými dôvodmi. Rozdielna môže byť interpretácia získaných poznatkov pri stanovovaní pracovnej diagnózy amnožstvo diferenciálnych diagnóz, ktoré sa po vypočutí pacienta nazbierajú vúvahách lekára alebo záchranára.

Pri získavaní anamnézy je dôležité mať nielen vedomosti ochorobách, ale poznať aj zásady komunikácie (gestika, haptika, posturika, mimoslovná komunikácia), mať dostatok empatie, aspoň minimálnu úroveň emočnej inteligencie, vedieť zásady manažmentu, aby bol rozhovor konštruktívny, aby pacient nemal pocit, že sa nemôže vyrozprávať do sýtosti, ale zároveň aby sa hlavné problémy prebrali najprv, menej dôležité neskôr alebo prípadne vprednemocničnej fáze vôbec nie. Pri príliš podrobnom rozprávaní pacienta taktne usmerňujeme tak, aby sme efektívne získali maximum relevantných informácií. Rozhovor doplňujeme cielenými otázkami, ktoré nesmú byť sugestívne. Dobrým postupom je „zrkadlenie“, keď niektoré vety, slovné zvraty pacienta zopakujeme, aby sme naznačili svoju účasť aoverili si správne pochopenie. Sugestívna otázka naznačuje, akú odpoveď chceme počuť: „Dýcha sa vám ťažko?“ namiesto „Ako sa vám dýcha?“ alebo „Ešte stále to bolí ?“ namiesto „Cítite nejakú zmenu?“. Anamnézu včasti terajších ťažkostí pacienta odoberáme vdvoch fázach: prvotné vypočutie, kedy necháme voľne rozprávať pripravené referovanie adruhotné vypočutie, kedy môžeme klásť doplňujúce otázky azopakovať stručne vypovedané ťažkosti. Dôležité je prostredie, ktoré si však nemôžeme vybrať, dôležitá je vzájomná arovnocenná fyzická pozícia zdravotníka apacienta, ktorú ale niekedy nevieme anemôžeme zrealizovať. Dôležitá je vzájomná dôvera alebo aspoň dôvera pacienta smerom kzdravotníkom, ktorú však nemáme čas budovať. Odoberanie anamnézy je nielen počúvanie, ale aj sledovanie výrazu tváre pacienta, plynulosti reči, zafarbenie hlasu, reči tela.

Podstatné údaje zanamnézy musia byť zapísané vdokumentácii. Raz získané údaje podrobujeme kritickej analýze, rozpory anedôslednosti overujeme opakovanými otázkami.

Priama anamnéza (direktná anamnéza, autoanamnéza) je subjektívnou výpoveďou pacienta, apreto si často žiada, aby bola doplnená nepriamou anamnézou (indirektná anamnéza, heteroanamnéza), čiže rovnako subjektívnou výpoveďou: 1. svedkov alebo 2. rodinných príslušníkov, alebo aj objektívnou anamnézou od 1. rodinných príslušníkov alebo 2. svedkov.

Anamnézu pacienta spolu svýsledkami konziliárnych alaboratórnych vyšetrení, liečbou anávrhmi liečebných opatrení môžeme získať vpísomnej forme, ak má pacient kdispozícii záznamy oambulantnom vyšetrení, prepúšťacie správy zpredchádzajúcich hospitalizácií aošetrovateľské prepúšťacie správy, prípadne kompletnú zložku zdravotnej dokumentácie. Katamnéza je sledovanie stavu pacienta avývoja ochorenia po liečbe, napr. po prepustení zhospitalizácie. Zdravotná dokumentácia ale vžiadnom prípade nenahradí anamnézu terajšieho ochorenia afyzikálne vyšetrenie, pretože súčasné ťažkosti môžu byť odlišné od podobných ťažkostí vminulosti, vyčítané zdokumentácie.

Čím viac zdrojov anamnézy získame, tým budeme mať viac materiálu na kritickú analýzu, vylúčenie nepodstatných informácií alepšie stanovenie diagnózy. Aj maloleté deti aľudia pod vplyvom omamných látok vedia niekedy poskytnúť dôležitú informáciu. Hlavne deti bývajú podceňované aich údaje prepočuté alebo nezobrané do úvahy, čo je škoda. Spoľahlivým zdrojom informácií je personál pohostinských zariadení, zvyknutý sledovať hostí amať prehľad oich spotrebe, správaní azmenách psychického aaj telesného stavu. Dôležitým aniekedy jediným zdrojom určitých častí zanamnézy môže byť operátor/ka operačného strediska vprípade, ak bol postihnutý vminulosti klientom záchrannej zdravotnej služby. Čím viac zdrojov, tým objektívnejšia informácia. No niekedy viac zdrojov anamnézy môže zmiasť. Typicky ustarších aosamelých, ktorých prídu navštíviť dospelé deti ana otázku, ako sa má, starký rozpovie, že má bolesti, zle sa mu dýcha, chodí, nechutí mu jesť acelým vyjadrením len chce dať najavo, že ho rodina navštevuje málo azanedbávajú ho vjeho trápeniach. Okamžite nasleduje volanie na tiesňovú linku, aby ukázali, že sa osvojho starkého vedia postarať. Ak lekár vypočuje anamnézu od návštevy, môže mať pocit, že bude treba resuscitáciu. Ak sa opýta starkého, odkedy má vymenované príznaky, dozvie sa, že už niekoľko rokov, mesiacov, týždňov, anič sa vposledných dňoch nezmenilo.

1.2Charakteristiky anamnézy

1.Anamnéza má prognostické vlastnosti. Dĺžka trvania bolesti za hrudnou kosťou rozhoduje orozdieloch medzi nestabilnou anginou pectoris ainfarktom myokardu, trvanie príznakov cievnej príhody mozgu rozhoduje otom, či sa stihne podať trombolytická liečba aúprava bez následkov je možná, alebo sa liečbou už len bude brániť vážnym komplikáciám.

2.Anamnéza má forenzné dôsledky. Pripútanie vaute môže byť dôležité pre finančné plnenie poisťovne, popis nájdenia zranených amŕtvych na sedadlách môže pomôcť určiť vodiča auta vmomente nehody. Popis použitých/nepoužitých bezpečnostných prvkov (prilby, rukavice, zábrany) pri pracovnom úraze môže pomôcť pracovníkovi, alebo usvedčiť zamestnávateľa. Zatiaľ sa na forenznú stránku kladie dôraz iba pri sťažnosti, neskôr bude môcť byť anamnéza využitá pri regresoch, trestnom stíhaní, ale aj pri oslobodení spod obžaloby.

3.Anamnéza je sama osebe diagnostická. Pri angine pectoris rozhoduje odiagnóze jedine anamnéza, EKG ainé vyšetrenia môžu byť pri latentnej ischemickej chorobe dlho normálne. Pri úrazoch zistenie mechanizmu úrazu ajeho popis svedkami môžu rozhodnúť ovážnom podozrení na poškodenie chrbtice aj bez klinických prejavov. Pri psychiatrických ochoreniach jedine anamnézou zisťujeme aj objektívne príznaky ochorenia.

4.Anamnéza určuje triedenie pacientov, riziko poškodenia (napr. krčnej chrbtice) na základe etiológie úrazu, pravdepodobnosť neskorých komplikácií (pri cievnej mozgovej príhode), pravdepodobnosť skrytých poranení pri výbuchoch vzávislosti od vzdialenosti od epicentra ainé.

5.Anamnéza je diskrétna. Pýtame sa na údaje, ktoré by pacient nepovedal nikomu cudziemu, okrem zdravotníkov. Tým „cudzím“ môže byť aj manželka, prípadne iný člen rodiny. Nesmieme sa pýtať na chúlostivé veci na verejnosti, na pracovisku, pred rodinnými príslušníkmi. Čo je chúlostivé? Záleží na prostredí, veku arodinnom vzťahu. Starší manželia už osebe vedia všetko, ale aj tu môžu byť výnimky. Jeden znich vie osvojom nevyliečiteľnom ochorení, ale zamlčí to pred partnerom, aby ho nerozrušil. Rodičia nemusia vedieť oantikoncepčnej liečbe svojej neplnoletej dcéry, manžel nebol informovaný oukončení tehotenstva manželky. Na pracovisku sa nebudeme pred kolegami vypytovať na predchádzajúce epileptické záchvaty, ale ani na prekonané infarkty. Citlivých variácií na možnosť porušenia diskrétnosti je nekonečne veľa aj vdomácnostiach, aj na verejnosti.

6.Anamnéza je chronologická. Príznaky vymenuje postihnutý podľa svojho hodnotenia ich závažnosti, ale nie včasovom postupe, ako vznikali. Iná diagnóza sa ponúka, ak náhla dušnosť vznikla pár dní po operácii, iná, ak je dušnosť už niekoľko rokov pri námahe ateraz vznikla vpokoji. Trvanie príznakov rozhoduje ospôsobe atrvaní liečby, napr. pri akútnom infarkte myokardu, cievnej mozgovej príhode, zasypaní astlačení tkanív, trvaní resuscitácie. Zaznamenávame dĺžku trvania aj spôsob riešenia prekonaných ochorení, dokumentujeme presné časové údaje jednotlivých udalostí.

7.Rozpory vanamnéze medzi rodinnými príslušníkmi anepravdepodobné vysvetlenia vzniku poranení svedčia ozamlčiavaní amožnom kriminálnom pozadí (týrané dieťa, fyzické napadnutia arodinné násilie).

1.3Princípy odberu anamnézy

Dokonale odobratá anamnéza je vo svojej podstate umením. Zdravotník vnej musí využiť nielen svoje vedomosti, ale aj logické akombinačné myslenie. Musí byť schopný nadviazať spacientom kontakt založený na vzájomnej dôvere apochopení. Vzťah, ktorý pri tomto kontakte vznikne, je často rozhodujúci aj pre úspech samotnej liečby. Dobre odoberať anamnézu sa učíme celý život. Choroba vyvoláva upacienta strach, úzkosť, často isprávanie, ktoré nie je preňho typické – podriadenosť, agresivitu, egoizmus, negativizmus. Vtakomto stave je človek veľmi zraniteľný anevhodný komentár alebo nedostatočná pozornosť zdravotníka môže napáchať vo vzájomnom vzťahu nenapraviteľné škody. Každý pacient vyžaduje prísne individuálny prístup. Dôležitý je aj vonkajší dojem, ktorým na pacienta posádka záchrannej služby pôsobí: oblečenie, úprava zovňajšku, vystupovanie, spôsob atón reči. Rozhodujúce sú však tri faktory:

1.dostatok času – chorý musí mať pocit, že sa neponáhľame preč. Aj pri nedostatku času nedávame najavo, že sa ponáhľame. Netrpezlivosť, nesúhlas spostojom pacienta arozhorčenie blokujú optimálnu komunikáciu. Lekár zvykne prerušiť pacienta pri popise ťažkostí po 15 – 18 sekundách, tým pacienta zablokuje anedozvie sa tie najdôležitejšie príznaky, ktoré si podvedome necháva na koniec. Väčšina pacientov skončí spontánne do 2 minút. Počúvať bez prerušenia 45 sekúnd je dobrým kompromisom.

2.záujem – chorý by mal cítiť, že sa dokážeme vžiť do jeho ťažkostí (empatia). Postoj, gestá, tón reči, očný kontakt – to všetko musí ukazovať záujem. Poznámky si robíme len úchytkom, ak pacient hovorí niečo dôležité, položíme pero apočúvame. Pacienta zásadne oslovujeme menom, napr. pani X, pán Y, nikdy nie familiárne (ujo, babka apod.). Ani mladistvým netykáme, aj kpostihnutým pod vplyvom omamných látok sme zdvorilí ako zdravotník kchorému. Výnimkou sú malé deti, uvažovať nad tykaním už treba pri mladistvých od približne 12 rokov atykanie môžeme použiť umentálne retardovaných, ak oni začnú soslovením zdravotníka „teta“ alebo „ujo“. Počas dlhšieho preslovu pacienta dáme najavo záujem pokyvovaním hlavy, alebo slovíčkami ako „rozumiem“, „chápem“, „pokračujte“. Počas rozhovoru musíme udržiavať čo najdlhšie očný kontakt spacientom. Výnimkou sú psychotickí pacienti, môžu si po dlhšiu dobu uprený pohľad vysvetliť ako formu agresívneho správania zdravotníka. Vhodnou formou je technika „zrkadlenia“, keď zopakovaním slov pacienta overujeme správnosť pochopenia: „Dobre rozumiem, že ťažkosti sa opakujú vprípade...?“

3.prostredie – na rozhovor spacientom musia byť vytvorené čo najideálnejšie podmienky, najmä súkromie (často je rušivá iprítomnosť iného zdravotníka, kolegu zposádky alebo príbuzných), hlavne vprípade závažnejších aintímnejších zdravotných ťažkostí. Na druhej strane je prítomnosť ďalšieho zdravotníka vhodná apotrebná ako svedka. Nemali by sme pri odbere anamnézy stáť nad sediacim alebo ležiacim pacientom, výšková prevaha vytváraním dominantného postoja zhoršuje komunikáciu. Vzáchrannej službe vystupujeme ako viacčlenný tím apacienti sú väčšinou na prítomnosť viacerých osôb psychicky pripravení. Dôležité je odstrániť vmiestnosti zdroje hluku zpozadia (zvuk televízora, hudba, rozhovory príbuzných ainé), ktoré zhoršujú počuteľnosť azrozumiteľnosť pre starších asťažujú auskultačné vyšetrenie ameranie tlaku krvi. Pokiaľ jeden člen tímu vyšetruje sfonendoskopom, druhý člen tímu sa nemôže pýtať pacienta apríbuzných, lebo môžu uniknúť dôležité informácie.

Otázky pacientovi formulujeme jasne azrozumiteľne, sohľadom na jeho vzdelanie, inteligenciu, momentálny psychický stav aaj vek (špeciálnu sústredenosť vyžadujú krajné vekové skupiny – malé deti astarí ľudia). Začíname sa pýtať otvorenými otázkami, ktoré umožnia, aby pacient začal rozprávať (napr. čo vás trápi?, aké máte vposlednom čase ťažkosti?). Otázky majú byť neutrálne anesmú naznačovať očakávanú odpoveď – sugestívne otázky. Rozprávať by mal predovšetkým pacient, niekedy je ho však nutné primerane usmerniť kúdajom, dôležitým pre diagnózu (oktorých si pacient môže myslieť, že sú bezvýznamné). Cenné sú aj záporné odpovede – teda absencia nejakého príznaku, hlavne ak ide ovýznamné príznaky. Stavy apocity, ktoré opisuje pacient, voláme subjektívnymi príznakmi – na rozdiel od objektívnych príznakov, ktoré zisťujeme fyzikálnym klinickým vyšetrením. Podľa spôsobu opisovania subjektívnych ťažkostí pacienta možno niekedy vycítiť, že pacient prejavy svojho ochorenia preceňuje (agravácia – predstieranie chorobných príznakov azdravotných ťažkostí), prípadne icielene vymýšľa (simulácia – zámerné predstieranie azveličovanie zdravotných problémov), ale na druhej strane inokedy nedoceňuje alebo vedome či podvedome skrýva (dissimulácia). Dissimulácia býva častá udetí astarších pacientov, ktorí sa boja, že prejavenie príznakov povedie kbolestivým injekciám (deti), prípadne kpobytu vnemocnici (deti aj starší).

Špeciálnym prípadom je hypochondrický pacient (hypochondria – sklon kzveličovaniu alebo kvsugerovaniu si choroby, sklon považovať zdanlivé alebo iskutočné ťažkosti za omnoho vážnejšie anebezpečnejšie). Hlavne vtakýchto situáciách je potrebná dostatočná dávka skúsenosti, ale icitu apochopenia pre motiváciu konania nemocného.

Odpovede pacienta zapisujeme jeho vlastnými slovami, nie odborným slangom. Nie „máva posturálnu hypotenziu“, ale „pri vstávaní zpostele sa mi točí hlava“, nie „dyspnoe“ ale „nemôžem sa dobre nadýchnuť“. Odborné výrazy vzápise môžeme použiť pri konštatovaní negatívnej anamnézy, napr. dyspnoe astenokardie pacient popiera. Vzapísanej anamnéze musíme vzátvorke uviesť zdroj údajov, čiže najprv subjektívne údaje pacienta apotom objektívnu anamnézu, napr. „hovorí, že nemôže spať, ale celú noc chrápal (manželka)“.

Odber anamnézy môže byť komplexný, pýtame sa na všetko, čo súvisí spacientovými pocitmi astavom. Tento postup nie je bežný aani potrebný vakútnej medicíne, vnemocniciach sa vyžaduje hlavne od študentov na praxi aod mladých začínajúcich lekárov. Potrebný je pri prvej návšteve praktického lekára pre dospelých. Druhým spôsobom je cielená anamnéza, otázky na pacienta sú počtom limitované aupravené podľa predpokladanej diagnózy, hlavného orgánového postihnutia alebo informácií získaných vminulosti. Tento spôsob je používaný vakútnej medicíne viných medicínskych oblastiach skúsenými azaneprázdnenými lekármi. Zatiaľ menej používaným spôsobom je počítačový odber anamnézy, pri ktorom sa online elektronicky zadávajú odpovede na vopred pripravené otázky podľa ochorenia, alebo špecializácie lekára. Počítačom generovaný sled otázok je používaný na operačných strediskách tiesňových liniek. Počítačom asistované odoberanie anamnézy sa používa od šesťdesiatych rokov 20. storočia arozšírenie sa líši vrôznych krajinách asystémoch zdravotníctva. Vkaždom prípade šetrí čas, papier, peniaze avýsledky je možné priamo zaradiť do zdravotnej dokumentácie. Výhodou je aj to, že pacienti pri komunikácii spočítačom menej podliehajú tendencii uvádzať odpovede, ktoré nie sú pravdivé, ale považujú sa za spoločensky správne voblasti správneho spôsobu života adodržiavania zásad zdravej životosprávy. Nevýhodou je, že lekár nevidí mimoslovnú komunikáciu aprejavy hnevu, úzkosti. Ale pri odoberaní intímnych otázok, napr. na sexuálny život, bolo až 51 % pacientov veľmi spokojných a35 % spokojných sodoberaním anamnézy počítačom. Len 14 % sa necítilo komfortne.

Vprednemocničných podmienkach je anamnéza ešte dôležitejšia aobsažnejšia ako vakomkoľvek inom prostredí. Vbyte pacienta alebo na mieste vzniku úrazu môžeme vidieť azistiť okolnosti afakty, ku ktorým sa žiadny iný zdravotník nemá šancu dostať. Anamnestické údaje nezistené anezaznamenané na mieste sú nenahraditeľne adefinitívne stratené. Je obrovskou zodpovednosťou využiť pobyt na mieste vzniku ochorenia/úrazu na obhliadku miesta azistenie všetkých relevantných faktov, ako napr. zvyšky potravy po konzumácii škodlivín, domáce zvieratá, celková hygiena obydlia ainé. Snaha registrovať celkový vzhľad pacienta, príbuzných, svedkov, prostredia môže byť ťažká afrustrujúca, keďže veľakrát nevieme vopred predpokladať, čo sa ukáže ako dôležité už krátko po našom odchode zmiesta úrazu alebo vzniku náhleho ochorenia.

1.4Limity odoberania anamnézy

Poruchy sluchu. Ustarších sú časté, načúvacie zariadenie môže situáciu zlepšiť. Treba hovoriť zrozumiteľne apomalšie, používať krátke vety, pozerať sa pri rozprávaní na pacienta aodstrániť okolité zdroje hluku (rozhovor príbuzných, rádio, televízor). Vkrajnom prípade napísať otázku veľkými tlačenými písmenami na papier. Ak pacient dokáže odpozerať zpier, treba sedieť pred pacientom vdobrom svetle. Pri jednostrannej poruche sluchu sedíme na zdravej (menej narušenej) strane. Starší pacienti sporuchou sluchu sa často hanbia priznať, že nepočuli, atak odpovedia na otázku, ktorá neodznela. Ak odpoveď zapadne do kontextu, dostaneme falošnú informáciu, ktorá ale môže znieť vierohodne.

Nepočujúci. Je treba dôsledne sa vyhnúť nesprávnemu anetaktnému označeniu „hluchonemý“. Považujú sa za kultúrnu ajazykovú menšinu. Nezvyšovať hlas anekričať, umožniť odpozeranie zúst nezakrývaním úst pri reči, nesprávnym zvýrazňovaním mimiky amodulácie hlasu. Obmedziť okolité zvuky, vzhľadom na ich obmedzenú slovnú zásobu nepoužívať málo frekventované acudzie slová, dôležité vyjadrenia možno aj napísať, irónia vhlase sa nedá rozoznať, nepoužívajte ju. Rozprávajte sa priamo snepočujúcim, aj keď je prítomný ich rodinný príslušník.

Poruchy zraku. Katarakta, glaukóm adegenerácia makuly sú vstarobe časté. Vmiestnosti by malo byť jasné osvetlenie (paradoxne starí ľudia šetria na osvetlení av miestnostiach, kde sa zdržiavajú, býva obvykle prítmie).

Mentálne poruchy – demencia. Často prítomná aj upacientov, ktorí sú na prvý pohľad fyzicky vdobrej kondícii, charakteristikami sú zábudlivosť, opakovanie aneadekvátne odpovede. Postupné zhoršovanie mentálnych funkcií rodina registruje avie popísať. Pacient dokáže exaktne diskutovať očinnostiach, ktoré robil celý život, ale vneštandardnej, nečakanej situácii nevie racionálne reagovať, intelektuálne zlyhá.

Citlivé témy

Mentálne zdravie. Najprv otvorenými otázkami zisťujeme postoj kpsychickým problémom aochoreniam: „Mali ste niekedy citové (emočné) alebo psychické problémy?“ Nasleduje cielenejšia otázka: „Navštívili ste niekedy psychológa alebo psychiatra?“ „Užívali ste niekedy lieky na citové apsychické problémy?“ „Boli ste vy alebo niekto zrodiny vnemocnici pre psychické problémy?“ Netreba podceňovať diskrétne askryté narážky vreči pacienta na slabosť, únavnosť, stratu chuti do jedla ana hmotnosti, nespavosť anetypické telesné prejavy. Cielené úvodné otázky na duševné zdravie môžu znieť nasledovne: „Cítili ste sa vposledných 2 týždňoch na dne, depresívne alebo beznádejne?“ a„Mali ste vposledných 2 týždňoch pocit, že sa vám nič nechce robiť az ničoho nemáte radosť?“ aprípadne aj „Napadli vám niekedy myšlienky oublížení si, alebo oukončení života?“ Pacienti so schizofréniou ainými cyklickými psychózami niekedy dobre fungujú vrámci svojho okolia avedia presne popísať svoju diagnózu, liečbu, pocity, hospitalizácie aj svoj postoj kchorobe apotrebu hospitalizácie alebo psychiatrickej kontroly. Niekedy je návrh hospitalizácie pre nich úľavou, inokedy sa slovne bránia, ale ak lekár/zdravotník dôrazne formuluje potrebu hospitalizácie, dajú sa presvedčiť aspolupracujú pri transporte.

Rodinné násilie. Oficiálne štatistiky sú alarmujúce, ale aj tak hovoria len ošpičke ľadovca. Čím viac budeme na túto tému myslieť, tým častejšie sa sňou budeme stretávať. Zisťovanie začíname bez prítomnosti iných osôb aneutrálnou otázkou: „Zneužívanie (častejšie žien) je vdnešnej dobe také časté, že nasledujúce otázky kladiem pravidelne: Máte občas pocity, že sa necítite bezpečne, alebo máte obavy?“ Na možnosť zneužívania treba myslieť pri nasledovných situáciách: niektoré poranenia nie sú vysvetliteľné mechanizmom úrazu, pacient ich skrýva, alebo otázky vedú krozrušeniu, neskoré ošetrenie poranení (odstup hodín adní medzi úrazom avyhľadaním pomoci), niektoré poranenia sa vyskytujú opakovane, partner alebo opatrovateľ (zákonný zástupca) majú problém salkoholom adrogami, niekto zpríbuzných dominuje pri odbere anamnézy, nechce opustiť miestnosť alebo pôsobí nevyrovnaným dojmom.

Preklady do cudzích jazykov

Pri potrebe prekladu do cudzích jazykov, ato nielen exotických, treba pamätať na niektoré zásady. Ak prekladá rodinný príslušník alebo priateľ vyšetrovanej osoby, nemusí preložiť to, čo hovoríme, bojí sa, že slová budú chápané ako jeho názor anie výrok zdravotníka. Pri vyjadrovaní musíme používať striktne jednoduché slová, bez akéhokoľvek náznaku odborného žargónu askratiek, pretože pre prekladateľa aj jednoduché vety sú nezvyklé. Pri rozprávaní sa treba pozerať na pacienta, nie na tlmočníka, aby nám neušiel výraz tváre. Ideálne je, ak tlmočník sedí za naším chrbtom amy tvárou kpacientovi. Na druhej strane existuje aj možnosť, že kontrola výrazu tváre je súčasťou kultúry. Keď je tlmočníkom osoba opačného pohlavia ako pacient, môže postihnutý na niektoré otázky odpovedať skreslene, alebo bude niektoré problémy absolútne ignorovať. Pri podozrení na problémy stlmočením sa pýtame pacienta, aby zopakoval, čo plánujeme robiť, vrámci kontroly správnosti pochopenia.

Po rokoch totalitného režimu vzdravotníctve ešte stále mnohí zdravotníci predpokladajú, že keď nás niekto zavolal, aby sme pomohli sproblémom, alebo príde do zdravotníckeho zariadenia, automaticky vopred súhlasí so všetkým naším konaním. Pri prvom stretnutí scudzincom zblízkej susediacej európskej krajiny je takýto zdravotník prekvapený, keď sa pacient pýta, prečo nestačí tabletka namiesto injekcie, pri rozbalení tlakomera zisťuje, prečo ideme merať tlak, čo od toho očakávame ačo budeme robiť potom (napriek tomu, že už mu vminulosti merali tlak tisíckrát). Oto viac musíme zapojiť našu empatiu aspoločenský takt pri stretnutí spacientom zinej geografickej oblasti.

1.5Súčasti anamnézy

•osobné údaje pacienta – meno, adresa, bydlisko, telefonický kontakt na blízku osobu, zdravotná poisťovňa. Často máme niektoré osobné údaje kdispozícii zo systému pri zadávaní adresy, po príchode kpacientovi začíname najčastejšie sotázkami na terajšie ochorenie. Aj keď vieme ošetriť pacienta bez akýchkoľvek údajov, niekedy pohľad na dátum narodenia rovnaký ako dátum ošetrovania pacienta (rozptyl 2 – 3 dni) môže vysvetliť netypické príznaky, ako napr. zmeny správania zbilancovania doterajšieho života vrámci jubileí, dehydratáciu po príjme alkoholu vrámci osláv, psychické problémy zrodinného oslavného zhromaždenia, psychický vplyv na somatické ochorenia ainé.

•terajšie ochorenie – pýtame sa na príčinu volania na tiesňovú linku, aké ťažkosti má, kedy sa objavili aako sa menili, ich výskyt vminulosti afrekvenciu výskytu.

•osobná anamnéza

–predchorobie – pýtame sa na ochorenia, ktoré doteraz prekonal, na ktoré sa lieči alebo liečil, na operácie, ktoré podstúpil, na úrazy apod.,

–lieková/farmakologická anamnéza – aké lieky pacient užíva, aké má predpísané aneužíva, ideálna je fyzická kontrola liekov, vymenovanie pacientom nestačí. Zisťovať aj chemické doplnky výživy, čaje, dobrovoľné avynútené diétne obmedzenia. Zvlášť zisťujeme voľne predajné lieky, ktoré pacienti za lieky nepovažujú.

–alergická anamnéza – zisťujeme, či má pacient alergiu na lieky, potraviny, iné chemické alebo biologické látky (jód, peľ, prach apod.),

–zvyky azlozvyky (abúzy) – množstvo afrekvenciu požívania alkoholu, kávy, cigariet, drog, spôsob života, fyzické aktivity,

–fyziologické funkcie – problémy smočením, so stolicou, kvalita adĺžka spánku, chuť do jedla, chudnutie, priberanie apod.,

–sexuálna anamnéza – nie je typickou súčasťou anamnézy vneodkladnej prednemocničnej starostlivosti, jej odber je výrazne závislý od vzájomnej dôvery, ale môže pomôcť pri diagnostike psychických porúch – depresie, fóbií, panických reakcií. Zisťujeme spokojnosť so sexuálnym životom, stabilitu partnerských vzťahov, libido, schopnosť erekcie ai.,

–gynekologická anamnéza – užien sa pýtame na začiatok akoniec menštruačného cyklu, jeho nepravidelnosti, počet gravidít, počet pôrodov, potratov umelých aspontánnych, antikoncepciu, hormonálnu substitučnú liečbu, priebeh klimaktéria.

•rodinná anamnéza – ochorenia rodičov, súrodencov adetí (pokrvní príbuzní). Urodičov zisťujeme ochorenia na diabetes, alergie, hypertenziu, kardiovaskulárne ochorenia, obezitu, psychické anádorové ochorenia, uktorých je známa rodinná predispozícia. Pri kardiovaskulárnych ochoreniach (KVO) aj vek úmrtia.

•sociálna apracovná anamnéza – kde pacient pracuje/pracoval, prípadné škodliviny na pracovisku, spokojnosť spovolaním, vakých podmienkach as kým žije, či sa má oneho kto postarať.

•detské ochorenia – pýtame sa nielen na prekonané detské ochorenia, ale aj na očkovania, reakciu na očkovania, psychomotorický vývoj. Táto časť anamnézy je dôležitejšia udetí ako pri ochoreniach dospelých pacientov.

•epidemiologická acestovateľská anamnéza – pobyt vcudzích krajinách, na iných kontinentoch, kontakt sosobami smožnosťou nakazenia (hepatitída – toxikomani, TBC – sociálne slabší, HIV – promiskuitní) za posledných 30 dní. Quadraginta (lat.), kvarantina (tal.) – karanténa, izolácia po návrate ziných krajín, 40 dní bola maximálna známa inkubačná doba, uplatňuje sa od 14. storočia.

•športová anamnéza – menej častá av akútnej medicíne nevyužívaná súčasť anamnézy môže nadobudnúť význam pri športových úrazoch. Opakované otrasy mozgu športovca môžu viesť knečakanému úmrtiu zdanlivo bez príčiny.

•rehabilitačná anamnéza – podobne ako športová nie je podstatná, ale ak vznikne náhle ochorenie počas rehabilitácie, pobytu vkúpeľoch apodobne, nadobúda na dôležitosti záťaž, trvanie acharakter procedúr, teplota prostredia ainé.

Vyššie uvedené poradie nemusí byť vždy zachované, závisí to od zvyklostí askúseností lekára aod závažnosti zdravotného stavu pacienta. Vakútnej medicíne pri stavoch ohrozenia života, zlyhávania alebo hrozby zlyhania základných životných funkcií musíme tieto hrozby identifikovať vprvých desiatkach sekúnd po príchode kpostihnutému. Pri chronických, nie akútnych stavoch, si môžeme dopriať ten luxus, aby sme najprv podrobne adokonale zistili všetko opacientovi ajeho ťažkostiach, jeho rodine aokolitom prostredí. Vnáhlych situáciách sa anamnéza, fyzikálne aprístrojové vyšetrenie, diagnostika, ošetrovateľské postupy aliečba musia navzájom prelínať, dopĺňať apozitívne synergicky ovplyvňovať. Pri odoberaní anamnézy súbežne sprvotným vyšetrením využívame manažérske pravidlo 80/20. Osemdesiat percent anamnézy odoberieme za 20 % zcelkového potrebného času, zvyšných 20 % anamnézy zisťujeme 80 % zcelkového času. Umením je vedieť, ktoré anamnestické fakty patria do ktorej skupiny, aby sa nestalo, že síce budeme mať absolútne kompletnú anamnézu, ale kým ju získame, pacient zomrie.

1.6Kultúrne areligiózne odlišnosti

Srozvojom turizmu aglobalizácie sa stretávame spacientmi nielen znášho kultúrneho, náboženského asociálneho prostredia, ale aj ziných kultúr. Na pochopenie odlišností, ktoré môžu komplikovať anamnézu aj vyšetrenie, stačí rómska menšina, od ktorej nemôžeme očakávať, že vprípade náhleho ochorenia zmení svoje návyky, inštinkty abúrlivé emócie, keď sa tak ťažko menia aj vrámci dlhodobého vývoja vpokojných podmienkach. Rómovia si stáročia zachovávajú svoju kultúru, reč, zvyky, spôsob života vrodine vnajširšom zmysle slova. Vždy boli prevažne kočovníci žijúci vpočetnej komunite, ktorá sa postarala okaždého svojho člena zabezpečením bývania, stravovania, špecifického spôsobu vzdelávania príkladom arozprávaním, ochranou proti nepriateľskému okoliu. Zákazom kočovania, odrezaním od tradičných atypických remesiel, trhaním rodiny odchodom detí do škôl amužov do práce mimo osady, náhradou príjmu zpráce sociálnymi dávkami asťahovaním do miest sa narušili ich rodinné vzťahy avzťahy smajoritnou komunitou. Ich nedôverčivosť je pochopiteľná, ak vieme, že už 6 – 7 storočí žijú vEurópe na okraji spoločnosti, diskriminovaní sociálne, ekonomicky aj politicky. Robiť si ilúzie, že sa zmenia abudú ako majoritná spoločnosť, je nereálne. Pri ošetrovaní vrámci urgentnej starostlivosti Rómovia očakávajú od nás to, čo od svojich prirodzených autorít, my od nich očakávame postoje typické pre gadžov. Zdravotníci sú pri pacientovi vpozícii silnejšieho zpartnerov, preto sa očakáva, že sa vrozumnej miere prispôsobia.

Multikultúrnych rozdielov je nespočítateľné množstvo. Často ani nevieme zaradiť pacienta do konkrétneho spoločenského, kultúrno-náboženského rámca, pretože ako oblečenie, tak aj etnický výzor nemusia byť určujúce. Existujú však všeobecné zásady, ktorých rešpektovaním sa vyhneme možným problémom. Rozdiely medzi náboženstvami sa týkajú hlavne spôsobu obliekania, stravovania apostenia, modlenia, dodržiavania sviatkov, svätých symbolov apísomností.

Pri prístupe kakútnemu pacientovi treba postihnutého tak ako vždy akaždého predovšetkým osloviť, predstaviť sa menom akvalifikáciou, vysvetliť dôvod poskytovania starostlivosti, požiadať odovolenie položiť otázky azačať vyšetrenie. Aj počas vyšetrovania treba vysvetľovať postup, nálezy aich význam aďalší postup. Vmnohých spoločenstvách ženy môžu vyjadriť svoj názor, ale rozhodnutie robí formálne muž, alebo najstarší mužský člen rodiny. Dotyky medzi pohlaviami môžu byť aj pri prvej pomoci problematické. Preto napr. pri zastavovaní krvácania je vhodné, ak tlak vrane vykonáva osoba rovnakého pohlavia, ako je postihnutá osoba. Udržiavanie očného kontaktu pri anamnéze avyšetrovaní sa väčšinou považuje za správne apozerať bokom je prejav neúcty. Viných kultúrach je priamy očný kontakt prejavom hrubosti. Osobný priestor je vrôznych spoločenstvách rôzne veľký ajeho narušenie spôsobí komunikačný problém. Dotyky zdravotníka vokolí genitálií pacienta sú vždy vyrušujúce, ale niekedy už len slovná zmienka ogenitáliách je nevhodná, až tabu. Vyzlečenie nie je vždy potrebné. Vniektorých kultúrach sú častiam oblečenia arôznym amuletom pripisované ochranné aliečivé sily, preto ich neodstraňujeme, len odsunieme nabok. Spôsob reči hlasným aráznym spôsobom sa nám môže javiť ako hnev, vinom prostredí je naše hlasné avýrazné vysvetľovanie chápané ako nedostatok úcty, až slovná agresia. „Áno“ vreči pacienta – cudzinca nemusí znamenať súhlas, ale len znak, že počúva arozumie. Niekedy je gestikulácia pacienta taká výrazná, že nás môže prekvapiť aj ľakať, inokedy budeme nedôveryhodný, pretože rozprávame bez primeranej adoplňujúcej gestikulácie.

Gastrointestinálne problémy bývajú označované ako ťažkosti spečeňou, onauzei, vracaní, stolici amočení sa nerozpráva. Hnačka udieťaťa môže byť interpretovaná ako urieknutie čarodejnicou. Dyspnoe sa chápe ako príznak blížiacej sa smrti av niektorých kultúrach vyvolá akútnu úzkosť ahyperventiláciu. Únava je považovaná za prejav anémie alebo premiestnenia životnej sily. Aj minimálna strata krvi výrazne oslabuje organizmus, žena počas menštruácie je nečistá anemala by sa dotýkať ani sama seba. Podanie kyslíka znamená, že stav pacienta je výrazne vážnejší, ako vskutočnosti je. Ochorenie je spôsobené mimozemskými silami, prejavom zlej morálky alebo len skúškou vernosti bohom.

Religiózne rozdiely medzi jednotlivými náboženstvami sú obrovské, ale rozdiely existujú aj vrámci jednej viery podľa oblastí, rodín, jednotlivcov amedzi mladými astaršími. Niektoré sa týkajú akútnej zdravotnej starostlivosti len okrajovo, ako napr. spôsob trávenia predpísaných sviatkov alebo narábania smŕtvym telom apríprava na pohreb. Iné ovplyvňujú vyšetrenie aliečbu. Mnohé denominácie používajú pravú ruku výlučne na jedenie aľavú na ostatné činnosti. Aj našu pravú ruku považujú za čistú aľavú za „nečistú“. Prispôsobiť sa pre tieto dôvody treba aj pri zaisťovaní i. v. linky. Pôst alebo špeciálne diétne návyky sú časté. Poznanie pôstnych dní alebo období môže pomôcť pri prípadnej diagnostike hypoglykémie, dehydratácie alebo abdominálnych problémov, ale aj pri ovplyvnení užívania liekov viazaných na príjem potravy. Veriaci všetkých náboženstiev aj siekt nosia apoužívajú symboly, ktoré sú pre nich nedotknuteľné. Modlitebné asväté knihy môžeme zobrať zrúk veriaceho len po špeciálnom súhlase adostatočnom odôvodnení. Podobné platí aj pre náboženské symboly amodlitebné pomôcky. Posvätným môžu byť aj časti tela jednotlivých veriacich až tak, že pacient odmietne vyšetrenie aj operáciu, ak by to bolo spojené napr. so stratou telesného ochlpenia, alebo chemoterapiu pre stratu vlasov. Vyšetrovanie aošetrovanie zdravotníkom rovnakého pohlavia je pre niektoré skupiny veriacich absolútnou podmienkou. Aj vprípadoch, ak to tak nie je, treba byť maximálne nevtieravým azdržanlivým. Náboženstvá vychádzajúce zkresťanskej tradície nemajú mimoriadne požiadavky týkajúce sa ošetrovania vakútnych situáciách. Najčastejšie odlišnosti unajzvyčajnejších etník anáboženstiev, sktorými sa stretávame vstrednej Európe, sú vskratke vnasledujúcom texte.

Rómovia

Život chápu ako horizont. Nehromadia veci, ani netúžia po moci, odmietajú šetriť peniaze. Žijú zo dňa na deň. Radosť zvlastníctva poznajú iba pri rozdávaní. Za bohatého považujú iba toho, kto veľa rozdal. Ich túžba po voľnosti aslobodnom živote vie prekročiť všetky negatíva všedného dňa. Sú až prekvapivo optimistickí. Inapriek ponúkaným materiálnym výhodám žijú radšej vbiede, ponížení, ale shrdým pocitom slobody, voľnosti as pocitom, že sú pánmi Zeme. Rómovia žijú vinom rámci všedného sveta než väčšinová populácia. Ich časovým horizontom je prítomnosť, pohyb je ich spôsobom života, cieľom je prežiť za takých podmienok, ktoré ich obklopujú aich nedotknuteľnou hodnotou je rodina arodinné tradície. Jedným znajslabších článkov početne silnej rómskej komunity na Slovensku sú okrem nízkej vzdelanostnej úrovne aj zlé zdravotné ahygienické podmienky ich života. Na nízkom životnom štandarde sa okrem toho podpisuje aj chudoba avysoká nezamestnanosť.

Život pre Rómov má najvyššiu hodnotu. Všetko, čo vedie kzachovaniu, zmnoženiu apokračovaniu života, má vysokú hodnotu. Všetko, čo život ohrozuje alebo obmedzuje, je vnímané negatívne. Rómovia si uchovali aj veľa hodnôt, ktoré sú typické pre ich kultúru. Jednou znajdôležitejších hodnôt rómskej komunity je rodina. Je pre nich dôležitejšie zameranie na rodinu ako na prácu. Rodina je zdrojom obživy, má funkciu vzdelávaciu, ale taktiež ochrannú. Je to dôležitá sociálna jednotka, vktorej sa zabezpečuje reprodukcia, výchova aochrana jedinca. Deti sú najväčším bohatstvom rómskej rodiny. Rómovia sa navzájom hodnotia podľa toho, zktorej rodiny pochádzajú aakú má medzi nimi táto rodina vážnosť. Vrodine si všetci navzájom pomáhajú avzájomne sa podporujú. Pre tradičnú rómsku rodinu je nemysliteľné dávať deti do detských domovov alebo starých rodičov dať do domova dôchodcov. Rodina je pre Rómov dôležitá avýchova detí je kolektívna. Ďalšou dôležitou hodnotou je funkcia muža aženy. Vrodine sa dopĺňajú, žena zabezpečuje pre rodinu každodenné potreby, vychováva deti aposlúcha svojho muža. Muž je vrodine nositeľom prestíže, ale taktiež je hlavou rodiny amá rozhodujúce postavenie, nesie za rodinu zodpovednosť. Jednou znajkrajších hodnôt rómskej kultúry je ich úcta krodičom astarým ľudom, ale aj sociálna solidarita, ktorá spája členov rodiny. Súctou aláskou pristupujú kstarnúcim ľuďom, taktiež chorí nezostávajú sami. Vyšší vek znamená zároveň vyššie postavenie vrodine av rómskej spoločnosti. Kpsychickým zvláštnostiam Rómov, hlavne včase ich ochorenia, patrí slabšia vôľa, vytrvalosť atrpezlivosť. Bez svojej rodiny sú často nesamostatní, majú strach atieto komplexy menejcennosti sa môžu prejavovať zvýšenou agresivitou aneochotou spolupracovať so zdravotníckym personálom. Je známe, že prístup Rómov kzdravotnej starostlivosti je horší ako uostatného obyvateľstva. Je to často podmienené prejavmi rasizmu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ale aj horšou úrovňou vzdelávania rómskeho obyvateľstva.

Ošetrovanie rómskych pacientov býva často pre zdravotníckych pracovníkov po psychickej stránke veľmi náročné. Najväčším problémom je nedôvera medzi zdravotníckym pracovníkom aRómom ako pacientom. Komunikácia môže byť preto pre obe strany nezrozumiteľná, atak často dochádza knejasnostiam Ďalším problémom je aj komunikácia medzi zdravotníkmi apríbuznými pacienta. Veľmi dôležité je zistiť, komu môžeme poskytnúť informácie ozdravotnom stave, ským zrodiny pacienta môžeme komunikovať. Spravidla býva touto osobou muž, teda hlava rodiny, alebo muž, ktorý je rodine veľmi blízky. Rómovia sa dožívajú o15 – 20 rokov menej ako majoritná populácia, majú 2,5-krát viac kardiovaskulárnych ochorení, 2-krát viac úmrtí na nádory, deti do 14 rokov majú 2-krát vyššiu úmrtnosť na úrazu aotravy. Majú podstatne vyšší výskyt TBC ahepatitídy A. Pri odbere anamnézy avyšetrení sú zvyknutí na rovnaké postupy ako majorita, etnické rozdiely nie sú dôležité. Skôr ako medicínske postupy je vhodné dodržiavať správny psychologický prístup na uľahčenie vyšetrenia aliečby:

•byť trpezlivý, nečakať okamžité reakcie,

•vnímať mimoslovnú komunikáciu, informácie podávať aj rečou tela,

•nekritizovať pred veľkým kolektívom, ale vsúkromí,

•nebáť sa dotykov ablízkosti,

•hovoriť jasne, zrozumiteľne astručne,

•rešpektovať hodnotový systém rómskeho etnika, starostlivosť ozdravie azdravie samotné nie je prvoradou hodnotou.

Rešpekt nie je pokrytectvo ani nežiaduci ústupok, ale cesta kdosiahnutiu potrebného cieľa.

Moslimovia

Židia

Sviatok – šábes je každý týždeň medzi piatkovým asobotným západom slnka, jedia kóšer jedlá (špeciálne predpisy na zabitie aúpravu zvierat, prípravu stravy), vyhýbajú sa požívaniu bravčového, ak nie je iná možnosť, stravujú sa ako vegetariáni. Mliečne výrobky amäso sa musia spracovávať separátne, pri oblečení musia mať niektoré odnože judaizmu zakrytú hlavu, viných muži používajú pokrývku hlavy „jarmulku“ aspoň počas modlitby. Pitva je dovolená len zo zákonných dôvodov apohreb musí byť čím skôr.

Dovolené sú takmer všetky spôsoby záchrany zdravia aživota, pokiaľ nejde ostav ohrozenia života aakútnu liečbu, odporúča sa niektoré nezvyklé medicínske postupy vopred konzultovať srabínom (transplantácie adarovanie orgánov, potraty, umelé oplodnenie, antikoncepcia ai.). Vyhýbajú sa neakútnym zákrokom počas šábesu asviatkov. Počas asistencie pri hygiene sa vyžaduje asistencia osoby rovnakého pohlavia. Počas pobytu vnemocnici možno počas šábesu asviatkov nahradiť plameň sviečky elektrickou verziou. Vpriebehu sviatkov nie sú dovolené žiadne práce, ortodoxný pacient si sám nezhasne ani svetlo vizbe vypínačom. Ortodoxní musia mať nepretržite pokrývku hlavy, reformní len počas modlitby. Voperačnej sále je akceptovateľnou náhradou jednorazová pokrývka hlavy. Pri úmrtí je nutné kontaktovať rabína, ak nie je dostupný, zdravotnícky personál môže zavrieť oči apodviazať sánku, sňať šperky vprítomnosti svedka as písomným zoznamom odovzdať rodine, odstrániť katétre aprekryť incízie arany. Umožniť rodine ostať smŕtvym ako dozor. Pitva je dovolená len zo zákonných dôvodov.

Hinduisti

Diétou sú vegáni alebo polovegetariáni (môžu jesť ryby), vyhýbajú sa alkoholu atabaku, pôst dodržiavajú niekoľkokrát vtýždni od východu po západ slnka, oblečením musia mať zakryté nohy apri ošetrovaní vyžadujú zdravotníka toho istého pohlavia. Jedia pravou rukou, ktorá je čistá.

Table of Contents

O autoroch

Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Zoznam skratiek

Úvod

1 Anamnéza všeobecne

1.1 Definícia

1.2 Charakteristiky anamnézy

1.3 Princípy odberu anamnézy

1.4 Limity odoberania anamnézy

1.5 Súčasti anamnézy

1.6 Kultúrne a religiózne odlišnosti