Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD., MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Klinická propedeutika v urgentní medicíně
2., doplněné a přepracované vydání

Překlad:
Mgr. Ludmila Míčová

Recenze:
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
MUDr. Táňa Bulíková, PhD. (kromě kapitoly 8)

Odborná revize českého překladu:
MUDr. Katarína Veselá

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2021
Cover Photo © depositphoto, 2021

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8232. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Jan Šístek

Obrázky 3.3, 7.10 až 7.12, 8.1, 8.2, 8.3, 8.12 až 8.14, 8.16, 8.18, 8.19, 8.22 a 8.23 dle podkladů autorů překreslila MgA. Kateřina Krédlová. Obrázek 8.5 převzat z publikace Bulíková T. EKG pro záchranáře nekardiology. Grada Publishing 2015; obr. 12.3 z publikace Lukáš K, Hoch J, a kol. Nemoci střev. Grada Publishing 2018. Obrázky 3.1, 3.2, 7.1 až 7.9, 8.6 až 8.11 a obrázky v kapitole 16 jsou převzaty z 1. vydání. Zbylé obrázky dodali autoři.

Obrázek 8.12 © MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Počet stran 272

2. vydání, Praha 2021

Autoři a nakladatelsví děkují společnostem RCS Brno – radiostanice.cz, a.s. a KRÁSNÝ – zdravotnická technika s.r.o. za podporu, která umožnila vydání publikace.

Vytiskla TISKÁRNA V RÁJI, s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4505-8 (ePub)
ISBN 978-80-271-4504-1 (pdf)
ISBN 978-80-271-3020-7 (print)

Věnování

Kniha je napsána pro mladší kolegy, studenty, lékaře i zdravotnické záchranáře, abych odevzdal celoživotní zkušenosti, které jim umožní získat poznatky v kratším čase, než jsem se k nim dopracovával já.

Věnovaná je manželce Marici, dětem Janke, Vierke, Janíkovi, jejich partnerům a vnoučatům, které jsem ukrátil o čas strávený psaním několika učebnic. Vynahraďte jim to, prosím, když budou někdy jako pacienti objektem vaší péče.

Celý profesionální život děkuji mým učitelům – personálu z nemocnic v Košicích-Šaci, Handlové, Skalici, na Kramároch, Fraňa Kráľa, Klenové, lékařům, sestřičkám, záchranářům. Učil jsem se od soutěžících na Záchraně a Rallye Rejvíz, učili mě i záchranáři červeného kříže. Díky všem, je to i vaše kniha.

Nemohu s poděkováním zapomenout na recenzentky, které precizním posuzováním rukopisu a komentáři knihu vylepšily.

Viliam Dobiáš

O autorech

Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

Promoval na LF UK v Bratislavě v roce 1974, doktorandské studium ukončil roku 1989 a habilitoval v roce 2009. Atestace z anesteziologie a intenzivní medicíny složil v letech 1977 a 1981, z urgentní medicíny 2003. V letech 1974–1995 pracoval jako anesteziolog, z toho 16 let jako primář oddělení, v letech 1977–1998 nepravidelně v záchranné službě, od roku 1998 pouze v přednemocniční neodkladné péči a od roku 2001 ve vedoucích řídících a odborných funkcích. Prezidentem Slovenské společnosti anesteziologie a intenzivní medicíny byl dvě funkční období v letech 1990–1996, předtím v letech 1985–1990 zastával funkci vědeckého sekretáře. Jako prezident Slovenské společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof působil v letech 2010–2015 v rámci Slovenské lékařské společnosti. V roce 1992 inicioval vznik Slovenské společnosti pro léčbu bolesti. Od roku 1999 se podílí na vzdělávání zdravotnických záchranářů, na pregraduální a postgraduální výchově mediků a lékařů v České a Slovenské republice (Univerzita Konštantína Filozofa Nitra, Palackého univerzita Olomouc, Univerzita Komenského a Slovenská zdravotnická univerzita Bratislava). Od roku 1980 je externím pedagogem Slovenské zdravotnické univerzity v Bratislavě, jako vedoucí Katedry urgentní medicíny působí od 2007. Hlavním rozhodčím mezinárodní soutěže záchranářů Rallye Rejvíz je od roku 2006. Je autorem a spoluautorem deseti univerzitních učebnic, více než 200 publikací (z toho 40 v zahraničí), autor dvou příruček o první pomoci pro dospělé a pro matky s dětmi a sbírky povídek ze záchranné služby. Je nositelem Národní ceny ČR za záchranářství, pěti Zlatých záchranářských křížů v ČR a SR, diamantové Janského plakety a Kňazovického medaile za dárcovství krve a pamětní medaile Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Jako člen Slovenského Červeného kříže pracoval v letech 1995–1998 ve funkci generálního sekretáře a od roku 2013 druhé funkční období jako prezident SČK. Kromě pedagogické aktivity na Slovenské zdravotnické univerzitě je odborným zástupcem LSE-Life Star Emergency, záchranná zdravotná služba, s.r.o. v Limbachu.

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Promovala na LF UK Bratislava v roce 1989. Je anestezioložka a specialistka urgentní medicíny, od roku 2000 pracuje na plný úvazek v záchranné službě, v současnosti působí jako primářka RLP Senec Life Star Emergency, spol. s r.o. V rámci své praxe byla přítomna u zrodu a vývoje urgentní medicíny na Slovensku, stejně tak i v záchranné službě.

Od roku 2007 působí jako externí pedagožka na SZU Bratislava, od 2016 je vedoucí Katedry urgentní zdravotní péče Fakulty ošetřovatelství a odborných specializačních studií SZU v Bratislavě, externí pedagožkou na Lékařské fakultě SZU (předmět urgentní medicína).

Je členkou mezinárodního poradního výboru Rallye Rejvíz (od roku 2004), působí jako externí recenzentka časopisu Urgentní medicína, je členkou mezinárodní vědecké rady Yourname of Emergency medical services (Varšava, Polsko). Je autorkou více než 150 publikovaných odborných prací, je autorkou a spoluautorkou několika publikací a učebnic (Medicína katastrof, EKG pro záchranáře – nekardiology, Od symptomu k diagnóze v záchranné službě – kazuistiky, Přednemocniční urgentní medicína (Dobiáš a kol.), Klinická propedeutika v UM, Medical biochemistry for students of general medicine, Komentované kazuistiky z přednemocniční neodkladné péče (Peřan, Cmorej, Pekara, Nesvadba a spol.).

Ve dvou funkčních obdobích (2014–2017, 2018–2021) je prezidentkou Slovenské společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof (SSUMaMK). Společně s OZ Hvězda života od roku 2009 organizuje Středoevropský kongres urgentní medicíny a medicíny katastrof.

Je členkou Slovenské kardiologické společnosti, zaměřuje se na problematiku odvratitelných úmrtí, je autorkou prvního doporučení k použití magnetu posádkami ZZS u pacienta s ICD.

Byla oceněna zlatou medailí Slovenské lékařské společnosti a Zlatým záchranářským křížem za celoživotní přínos pro záchranářství.

Seznam zkratek

AA

alergická anamnéza

ADL

Activities of Daily Living, test každodenní aktivity

AIM

akutní infarkt myokardu

AP

angina pectoris

AV

atrioventrikulární

AVB

atrioventrikulární blokáda

AVPU

alert, voice, pain, unresponsive – pomůcka k vyšetření vědomí

BiVAD

biventricular assist device, podpůrný systém obou komor

BMI

body mass index, index tělesné hmotnosti

CAN

child abuse and neglect, syndrom týraného dítěte

CGM

continuous glucose monitoring, kontinuální monitorování glykemie

CMP

cévní mozková příhoda

CNS

centrální nervový systém

CO

civilní ochrana, oxid uhelnatý

COHb

karboxyhemoglobin

CRP

C-reaktivní protein

DC

dýchací cesty

DK

dolní končetina/y

DKS

dočasná kardiostimulace

DM

diabetes mellitus

EH

epidurální hematom

EKG

elektrokardiogram

ES

extrasystoly – předčasné komorové nebo síňové stahy

EtCO2

end tidal CO2, koncentrace CO2 na konci výdechu

etCO2, PetCO2

vydechovaný CO2 na konci výdechu

FAST

face, arms, speech, taxe – pomůcka neurologického vyšetření

Df

dechová frekvence

FF

fyziologické funkce

FS

fibrilace síní

GA

gynekologická anamnéza

GCS

Glasgow Coma Scale, Glasgowská stupnice bezvědomí

GIT

gastrointestinální trakt

HZS

Hasičský záchranný sbor

Hb

hemoglobin

HbO2

oxyhemoglobin

HŽT

hluboká žilní trombóza

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

IKH

intrakraniální hemoragie (krvácení)

IKT

intrakraniální tlak

IM

infarkt myokardu

IP

inzulinová pumpa

IZS

Integrovaný záchranný systém

JIP

jednotka intenzivní péče

KF

komorová fibrilace

KJ

koronární jednotka

KOS

Krajské operační středisko

KPR

kardiopulmonální resuscitace

KS

kardiostimulátor

KT

komorová tachykardie

KVO

kardiovaskulární onemocnění

KVS

kardiovaskulární systém

LA

léková anamnéza

LDL, HDL-cholesterol

low-high density cholesterol, s nízkým a vysokým obsahem bílkovin

LM

laryngeální maska

LVAD

left ventricle assist device, podpůrný systém levé komory

MAP

střední arteriální tlak krve

MetHb

methemoglobin

MMSE

Mini Mental State Examination, test kognitivních funkcí

MRI

magnetic resonance imaging, zobrazování magnetickou rezonancí (MR)

NO

nynější onemocnění

NPB

náhlá příhoda břišní

NYHA

klasifikace dušnosti u srdečního selhání

OA

osobní anamnéza

OAIM

oddělení anestezie a intenzivní medicíny

PA

pracovní anamnéza

PAD

perorální antidiabetikum

PAH

plicní arteriální hypertenze

PE

plicní embolie

PEEP

pozitivní endexpirační tlak

RA

rodinná anamnéza

RVAD

right ventricle assist device, podpůrný systém pravé komory

S-ICD

subkutánní implantabilní kardioverter-defibrilátor

SA

sociální anamnéza

SAH, SAK

subarachnoidální hemoragie, subarachnoidální krvácení

SaO2

saturace O2 v arteriální krvi

SAP

sensor augmented pump, pumpy spolupracující se senzorem

SCS

spinal cord stimulation, míšní stimulace

SH

subdurální hematom

SpO2

saturace krve kyslíkem

SSS

sick sinus syndrome

STEMI

ST elevation myocardial infarction, infarkt myokardu s elevací ST

SVT, PSVT

supraventrikulární tachykardie, paroxysmální SVT

SS

srdeční selhání

T-ICD

transvenózní implantabilní kardioverter-defibrilátor

TBC

tuberkulóza

TIA

transitory ischemic attack, tranzitorní ischemická ataka

TKD

tlak krve diastolický

TKS

tlak krve systolický

TKS

trvalá kardiostimulace

VAD

ventricular assist devices, mechanické podpůrné systémy srdce

VAS

vertebrogenní algický syndrom

VAS

visual analogue scale, vizuální analogová stupnice

VF

vitální funkce

ZZS

Zdravotnická záchranná služba

Úvod

V této učebnici najdete nejzákladnější zásady odebírání anamnézy a postupy fyzikálního vyšetřování v časové, prostorové a materiální tísni místa vzniku náhlého onemocnění nebo úrazu. Zřídka je to elegantní a přepychově zařízená domácnost, častěji malá místnost s minimálním nebo žádným osvětlením, s imobilním pacientem v nejvzdálenějším koutě nebo v nejvyšším patře rodinného domu po přístupu úzkým schodištěm se skříňkami, květinami a soškami (nebo haraburdím) v cestě, s pozorovateli v podobě neutrálních, chápajících nebo i přímo nepřátelsky naladěných příbuzných. Příliš často je naší vyšetřovnou ulice, sklep, zahrada, osvětlovacím tělesem kromě čelních lamp a reflektorů vozidla ambulance skomírající měsíc, případně oslňující slunce. Při akutních stavech není čas zjistit všechny atributy kompletní anamnézy, ale zároveň nesmíme zapomenout na důležitá fakta. Jak si poradit, když měření vitálních funkcí není možné při nespolupracujícím pacientovi nebo kvůli hluku jedoucích aut na dálnici, přestože hodnoty musíme znát kvůli dalšímu postupu a léčbě. Jak využít slabiny odlišností přednemocniční diagnostiky ve prospěch pacienta při stanovení správné diagnózy, jak se vyhnout hrozícím rizikům z nedostatku informací, falešným příslibům klamných evidentních příznaků, jak obejít nedostatek přístrojů pro diagnostiku, jak hledat schované, ale důležité údaje v anamnéze a skryté příznaky při fyzikálním vyšetření?

Knížka nemá ambici nahradit propedeutiku interního lékařství, chirurgie, traumatologie, neurologie, pediatrie, kardiologie a jiných oborů, z nichž pocházejí pacienti v urgentní medicíně. Přestože vychází z vyšetřovacích metod v jiných oborech a specializacích, vyšetřování v neodkladné přednemocniční péči je odlišné od vyšetřování v nemocnici. Odlišnosti jsou nejen v materiálním vybavení, ale hlavně v charakteristikách, jakou je časová tíseň, chronologie, neúplnost informací, zkreslené informační toky, nevhodnost prostoru na vyšetření – povětrnostní vlivy, přítomnost veřejnosti, nespolupracující příbuzní a stres z náhlého stavu. Jindy naopak jsou problémem až příliš spolupracující příbuzní a náhodní kolemjdoucí svědci.

Učebnice je určena přednostně nelékařským zdravotnickým profesím pracujícím v přednemocniční a nemocniční urgentní zdravotní péči, ale nepochybuji na základě vlastních zkušeností, že v ní najdou užitečné informace i mladší lékaři záchranné zdravotní služby a urgentních příjmových oddělení. Každý z nás, týká se hlavně lékařů, začínal své praktické medicínské vzdělávání až po promoci v lůžkovém nemocničním zařízení, a to převážně u pacientů s chronickými chorobami. Praktické návyky z praxe během studia jsou útržkovité, nesystematické, nahodilé, povrchní a někdy i ne zcela správné. Lékaři začínají se systematickou praktickou přípravou až po zařazení na oddělení toho oboru, ve kterém se plánují specializovat. Pacienti k nim na lůžko přicházejí po delším časovém odstupu od vzniku nebo zhoršení onemocnění, předléčení záchrannou službou, centrálním příjmem, s příznaky modifikovanými minimálně časovým odstupem, ne-li již s přímou farmakoterapií. Přicházejí už s některými předběžnými pracovními diagnózami, mnozí z nich už mají na oddělení chorobopisy z předchozích hospitalizací. Na jiných odděleních jsou lékaři často v rámci „cirkulace“ jen statisty bez reálné odpovědnosti. Stávají se specialisty ve vybraném oboru a znalosti z jiných specializací jsou na úrovni poučeného laika a navíc zatíženy různými poznatky i předsudky, které již byly vědecky vyvráceny, ale jsou součástí jiné specializace, které se nevěnujeme.

Když se při práci v záchranné službě lékař dostane k pacientovi z vlastní specializace, chybí mu jen diagnostická technika, čas a vadí mu okolí. Odborně je připraven. Pokud se ale dostane k pacientovi s onemocněním z jiné specializace, nebude až tak doma s diagnostikou a léčbou. Pacient to nepocítí, ale lékař nemá ze sebe většinou ten nejlepší dojem. Zdravotnické záchranáře učí ve škole během povinné školní praxe a v zaměstnání lékaři různých specializací, což je výhodou, u každého něco vidí a naučí se. Ale vzhledem k rozsahu studia nerozumějí všem patofyziologickým a farmakologickým nuancím medicínského umění. Neumějí vždy posoudit odbornost lékaře a poznatky přijímají nekriticky podle osobnostních charakteristik lékaře a jeho empatie. Může se stát, že za správné budou považovat něco, co nemá podporu v medicíně založené na důkazech. Lékařské myšlení je odlišné ve vztahu k záchranářům se snahou k přílišné vědeckosti a se sklonem k množství nepodstatných detailů.

Dnešní pokrok v medicíně se řítí neskutečnou rychlostí a každá napsaná kniha je zastaralá už v momentě vydání. Věřím, že tato kniha bude mít jiný osud. Poznatky v ní se shromažďovaly dlouhá léta až do dnešních dnů (pojem facies Hippocratica má nejméně 2395 let). Teď už začínáme tyto vědomosti zapomínat, neboť při diagnostice pomáhají laboratorní, zobrazovací a funkční vyšetření, jejichž výsledky jsou zaznamenané a opakovatelné na rozdíl od zkráceného záznamu anamnézy a subjektivní chybou zatíženého fyzikálního vyšetření zrakem, čichem, hmatem, sluchem.

Při práci v přednemocniční, ale i nemocniční urgentní medicíně je třeba, aby lékaři, zdravotničtí záchranáři a sestry postupovali při diagnostice jednoduše, stručně, rychle, cíleně, bez zbytečného odkladu postavili pracovní diagnózu a co nejdříve také začali léčbu, když ne kauzální, tak alespoň symptomatickou. O anamnéze a fyzikálním vyšetřování jsou následující kapitoly. Učebnice není samozřejmě o všem, podrobnosti je třeba hledat v knihách příslušných specializací.

Viliam Dobiáš

1Anamnéza všeobecně

Historie

Vminulosti byla anamnéza považována za nejdůležitější část diagnostiky chorob. Ještě před 40 lety, což je délka pracovní kariéry zdravotníka, byly kdispozici kromě anamnézy pouze základní laboratorní biochemické vyšetření, rtg skontrastním vyšetřením anedokonalé tomografické snímky v10cm vrstvách, jednoduchá arteriografie sručním podáním kontrastu, koronarografie byla vzačátcích avzácná, invazivní měření tlaku vzácnost, vyšetření acidobazické rovnováhy malým zázrakem vněkolika velkých nemocnicích. Žádný ultrazvuk, CT, NMR, flexibilní endoskopie (kolono-, gastro-, broncho-), pulzní oxymetrie, přenosné glukometry. Tlakoměry ateploměry jen rtuťové, monitory sobrazovkou 10 × 5 cm ažhavení trvalo minuty, EKG velikosti pracovního stolu, které se rozpadalo při pokusu oodtlačení zvyšetřovny na pokoj pacienta. Vté době bylo nezbytností, co se dnes považuje za překonanou historii, ato fakt, že někdy až 80 % diagnózy je možné udělat pouze na základě správně odebrané cílené anamnézy. Dnes se opatrně tvrdí, že anamnéza přispěje kdiagnóze v50–70 %. Navzdory průniku techniky do diagnostického procesu tato teze platí, jen ji neuplatňujeme tak často adůsledně, jak bychom měli amohli.

1.1Definice

Propedeutika (řecky pro paideuein = učení předtím, než...) je úvod do vědního oboru, základní kurz nebo předběžné vzdělávání. Termín byl poprvé použit vantickém Řecku, později vroce 1798 av 1851 jako samostatný předmět univerzitního studia ve smyslu úvodu do studia medicíny afilozofie. Vmedicíně je to soubor základních informací zdaného oboru, rozlišujeme interní, chirurgickou, neurologickou propedeutiku adalší dle specializací. Tyto základní informace opacientovi získáváme pozorováním, fyzikálním vyšetřením aměřením vitálních funkcí bez specializovaných diagnostických procedur. Propedeutika nás učí zjišťování anamnézy afyzikálnímu vyšetřování. Anamnéza afyzikální vyšetření nás přivedou kpracovní diagnóze obklopené několika diferenciálními diagnózami. Kdefinitivní diagnóze se dopracujeme logickou úvahou avylučovací metodou nebo zapojením přístrojové techniky do diagnostiky. Ještě stále se laboratorním apřístrojovým metodám říká „pomocná vyšetření“, aproto odeslání pacienta na CT vyšetření kvůli jakémukoliv úderu do hlavy může sice stanovit nebo vyloučit diagnózu, ale určitě oslabuje náš intelekt aochuzuje radost zpřemýšlení.

Anamnéza (řecky anamnesis – „rozpomínání“, doslova „opak zapomínání“: an – amnesis) je rozhovor lékaře/zdravotníka spacientem, při kterém pacient popisuje vlastními slovy své zdravotní potíže. Lékař nemocného poslouchá aklade mu cílené otázky. Anamnéza je vlastně zdravotní historie pacienta od těhotenství jeho matky přes porod, onemocnění rodičů asourozenců, dětské nemoci, prodělaná onemocnění aúrazy vminulosti až po současné potíže, které ho vedly kvyhledání zdravotní péče nebo kpřivolání záchranné zdravotnické služby. Kompletní anamnéza obsahuje všechny údaje ozdravotním stavu nemocného av neposlední řadě ijeho návyky, zlozvyky, způsob životosprávy, sociální apracovní poměry. Anamnéza má vprocesu určování správné diagnózy mimořádný aprakticky nenahraditelný význam. Vede vmnoha případech přímo kdiagnóze nebo velmi výrazně zúží rozsah možných onemocnění či usměrní další pátrání. Pro některé medicínské obory je jedinou cestou kurčení onemocnění – typickým příkladem je psychiatrie.

Zdravotníkem odebírajícím anamnézu může být lékař nebo jiný zdravotnický pracovník, ať už zdravotnický záchranář, sestra pracující vzáchranné službě nebo na oddělení urgentního příjmu. Při akutních onemocněních aúrazech by neměl být podstatný rozdíl mezi anamnézou odebranou lékařem anelékařem, protože při náhlých stavech je množství otázek limitováno zčasových důvodů. Rozdílná může být interpretace získaných poznatků při stanovování pracovní diagnózy amnožství diferenciálních diagnóz, které se po vyslechnutí pacienta nasbírají vúvahách lékaře nebo záchranáře.

Při získávání anamnézy je důležité mít nejen znalosti ochorobách, ale znát také zásady komunikace (gestika, haptika, posturika, mimoslovní komunikace), mít dostatek empatie, alespoň minimální úroveň emoční inteligence, znát zásady managementu, aby byl rozhovor konstruktivní, aby pacient neměl pocit, že se nemůže vypovídat do sytosti, ale zároveň aby se hlavní problémy probraly nejprve, méně důležité později, nebo případně vpřednemocniční fázi vůbec ne. Při příliš podrobném hovoru pacienta taktně usměrňujeme tak, abychom efektivně získali maximum relevantních informací. Rozhovor doplňujeme cílenými otázkami, které nesmí být sugestivní. Dobrým postupem je „zrcadlení“, když některé věty, slovní zvraty pacienta zopakujeme, abychom naznačili svou účast aověřili si správné pochopení. Sugestivní otázka naznačuje, jakou odpověď chceme slyšet: „Dýchá se Vám těžko?“ místo „Jak se Vám dýchá?“ Nebo „Ještě stále to bolí?“ místo „Cítíte nějakou změnu?“. Anamnézu včásti nynějších potíží pacienta odebíráme ve dvou fázích: prvotní vyslechnutí, kdy necháme volně mluvit připravené referování, adruhotné vyslechnutí, kdy můžeme klást doplňující otázky azopakovat stručně vypovězené potíže. Důležité je prostředí, které si ale nemůžeme vybrat, důležitá je vzájemná arovnocenná fyzická pozice zdravotníka apacienta, kterou ale někdy neumíme anemůžeme zrealizovat. Důležitá je vzájemná důvěra nebo alespoň důvěra pacienta směrem ke zdravotníkům, kterou ale nemáme čas budovat. Odebírání anamnézy není jen poslech, ale isledování výrazu obličeje pacienta, plynulosti řeči, zabarvení hlasu, řeči těla.

Podstatné údaje zanamnézy musí být zapsány vdokumentaci. Jednou získané údaje podrobujeme kritické analýze, rozpory anedůslednosti ověřujeme opakovanými otázkami.

Přímá anamnéza (direktní anamnéza, autoanamnéza) je subjektivní výpovědí pacienta, aproto si často žádá, aby byla doplněna nepřímou anamnézou (indirektní anamnéza, heteroanamnéza), čili stejně subjektivní výpovědí: 1. svědků nebo 2. rodinných příslušníků, nebo iobjektivní anamnézou od 1. rodinných příslušníků nebo 2. svědků.

Anamnézu pacienta společně svýsledky konziliárních alaboratorních vyšetření, léčbou anávrhy léčebných opatření můžeme získat vpísemné formě, pokud má pacient kdispozici záznamy oambulantním vyšetření, propouštěcí zprávy zpředchozích hospitalizací aošetřovatelské propouštěcí zprávy, případně kompletní složku zdravotní dokumentace.

Katamnéza je sledování stavu pacienta avývoje onemocnění po léčbě, např. po propuštění zhospitalizace. Zdravotní dokumentace ale vžádném případě nenahradí anamnézu nynějšího onemocnění afyzikální vyšetření, protože současné potíže mohou být odlišné od podobných obtíží vminulosti vyčtené zdokumentace.

Čím více zdrojů anamnézy získáme, tím budeme mít více materiálu pro kritickou analýzu, vyloučení nepodstatných informací alepší stanovení diagnózy. Inezletilé děti alidé pod vlivem omamných látek mohou někdy poskytnout důležitou informaci. Hlavně děti bývají podceňovány ajejich údaje přeslechnuté nebo nezohledněné, což je škoda. Spolehlivým zdrojem informací je personál pohostinských zařízení zvyklý sledovat hosty amít přehled ojejich spotřebě, chování azměnách psychického itělesného stavu. Důležitým aněkdy jediným zdrojem určitých částí zanamnézy může být operátor/ka operačního střediska vpřípadě, pokud byl postižený vminulosti klientem záchranné zdravotní služby. Čím více zdrojů, tím objektivnější informace. Někdy ale více zdrojů anamnézy může zmást. Typicky ustarších aosamělých, jež přijdou navštívit dospělé děti, ana otázku jak se má, děda poví, že má bolesti, špatně se mu dýchá, chodí, nechutná mu jíst acelým vyjádřením jen chce dát najevo, že ho rodina navštěvuje málo azanedbávají ho vjeho trápeních. Okamžitě následuje volání na tísňovou linku, aby ukázali, že se osvého dědu umějí postarat. Pokud lékař vyslechne anamnézu od návštěvy, může mít pocit, že bude potřeba resuscitace. Pokud se zeptá dědy, odkdy má vyjmenované příznaky, dozví se, že už několik let, měsíců, týdnů anic se vposledních dnech nezměnilo.

1.2Charakteristiky anamnézy

1.Anamnéza má prognostické vlastnosti. Délka trvání bolesti za hrudní kostí rozhoduje orozdílech mezi nestabilní anginou pectoris ainfarktem myokardu, trvání příznaků cévní mozkové příhody rozhoduje otom, zda se stihne podat trombolytická léčba, aúprava bez následků je možná, nebo se léčbou již jen bude bránit vážným komplikacím.

2.Anamnéza má forenzní důsledky. Připoutání vautě může být důležité pro finanční plnění pojišťovny, popis nalezení zraněných amrtvých na sedadlech může pomoci určit řidiče auta vmomentě nehody. Popis použitých/nepoužitých bezpečnostních prvků (přilby, rukavice, zábrany) při pracovním úrazu může pomoci pracovníkovi nebo usvědčit zaměstnavatele. Zatím se na forenzní stránku klade důraz pouze při stížnosti, později bude moci být anamnéza využita při regresi, stíhání, ale ipři zproštění obžaloby.

3.Anamnéza je sama osobě diagnostická. Při angině pectoris rozhoduje odiagnóze jedině anamnéza, EKG ajiná vyšetření mohou být při latentní ischemické chorobě dlouho normální. Při úrazech může zjištění mechanismu úrazu ajeho popis svědky rozhodnout ovážném podezření na poškození páteře ibez klinických projevů. Při psychiatrických onemocněních zjišťujeme jedině anamnézou iobjektivní příznaky onemocnění.

4.Anamnéza určuje třídění pacientů, riziko poškození (např. krční páteře) na základě etiologie úrazu, pravděpodobnost pozdních komplikací (při cévní mozkové příhodě), pravděpodobnost skrytých poranění při výbuších vzávislosti na vzdálenosti od epicentra ajiné.

5.Anamnéza je diskrétní. Ptáme se na údaje, které by pacient neřekl nikomu cizímu kromě zdravotníků. Tím „cizím“ může být imanželka, případně jiný člen rodiny. Nesmíme se ptát na choulostivé věci na veřejnosti, na pracovišti, před rodinnými příslušníky. Co je choulostivé? Záleží na prostředí, věku arodinného stavu. Starší manželé už osobě vědí vše, ale izde mohou být výjimky. Jeden znich ví osvém nevyléčitelném onemocnění, ale zamlčí to před partnerem, aby ho nerozrušil. Rodiče nemusejí vědět oantikoncepční léčbě své nezletilé dcery, manžel nebyl informován oukončení těhotenství manželky. Na pracovišti se nebudeme před kolegy vyptávat na předchozí epileptické záchvaty, ale ani na překonané infarkty. Citlivých variací na možnost porušení diskrétnosti je nekonečně mnoho iv domácnostech ina veřejnosti.

6.Anamnéza je chronologická. Příznaky jmenuje postižený podle svého hodnocení jejich závažnosti, nikoliv včasovém postupu, jak vznikaly. Jiná diagnóza se nabízí, pokud náhlá dušnost vznikla pár dní po operaci, jiná, pokud je dušnost již několik let při námaze anyní vznikla vklidu. Trvání příznaků rozhoduje ozpůsobu atrvání léčby, např. při akutním infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, zasypání astlačení tkání, trvání resuscitace. Zaznamenáváme délku trvání izpůsob řešení prodělaných onemocnění, dokumentujeme přesné časové údaje jednotlivých událostí.

7.Rozpory vanamnéze mezi rodinnými příslušníky anepravděpodobné vysvětlení vzniku poranění svědčí ozamlčování amožném kriminálním pozadí (týrané dítě, fyzické napadení arodinné násilí).

1.3Principy odběru anamnézy

Dokonale odebraná anamnéza je ve své podstatě uměním. Zdravotník vní musí využít nejen své znalosti, ale také logické akombinační myšlení. Musí být schopen navázat spacientem kontakt založený na vzájemné důvěře apochopení. Vztah, který při tomto kontaktu vznikne, je často rozhodující pro úspěch samotné léčby. Dobře odebírat anamnézu se učíme celý život. Nemoc vyvolává upacienta strach, úzkost, často ichování, které není pro něj typické – podřízenost, agresivitu, egoismus, negativismus. Vtakovém stavu je člověk velmi zranitelný anevhodný komentář nebo nedostatečná pozornost zdravotníka může napáchat ve vzájemném vztahu nenapravitelné škody. Každý pacient vyžaduje přísně individuální přístup. Důležitý je ivnější dojem, kterým na pacienta posádka záchranné služby působí: oblečení, úprava zevnějšku, vystupování, způsob atón řeči. Rozhodující jsou však tři faktory:

1.dostatek času – nemocný musí mít pocit, že nikam nespěcháme. Ipři nedostatku času nedáváme najevo, že spěcháme. Netrpělivost, nesouhlas spostojem pacienta arozhořčení blokují optimální komunikaci. Lékař má ve zvyku přerušit pacienta při popisu obtíží po 15–18 sekundách, tím pacienta zablokuje anedozví se nejdůležitější příznaky, které si podvědomě nechává na konec. Většina pacientů skončí spontánně do 2 minut. Poslouchat bez přerušení 45 sekund je dobrým kompromisem.

2.zájem – nemocný by měl cítit, že se dokážeme vžít do jeho potíží (empatie). Postoj, gesta, tón řeči, oční kontakt – to vše musí ukazovat zájem. Poznámky si děláme jen letmo, pokud pacient říká něco důležitého, položíme pero aposloucháme. Pacienta zásadně oslovujeme jménem, např. paní X, pan Y, nikdy ne familiárně (strejdo, babičko, strýčku apod.). Ani mladistvým netykáme, ik postiženým pod vlivem omamných látek jsme zdvořilí jako zdravotník knemocnému. Výjimkou jsou malé děti, uvažovat nad tykáním je už třeba umladistvých od přibližně 12 let atykání můžeme použít umentálně retardovaných, jestliže oni začnou soslovením zdravotníka „teto“ nebo „strejdo“. Během delšího proslovu pacienta dáme najevo zájem pokyvováním hlavy nebo slovíčky jako „rozumím“, „chápu“, „pokračujte“. Během rozhovoru musíme udržovat co nejdéle oční kontakt spacientem. Výjimkou jsou psychotičtí pacienti, mohou si po delší dobu upřený pohled vysvětlit jako formu agresivního chování zdravotníka. Vhodnou formou je technika „zrcadlení“, když zopakováním slov pacienta ověřujeme správnost pochopení: „Dobře tomu rozumím, že potíže se opakují vpřípadě...?“

3.prostředí – na rozhovor spacientem musejí být vytvořeny co nejideálnější podmínky, zejména soukromí (často je rušivá ipřítomnost jiného zdravotníka, kolegy zposádky nebo příbuzných), zejména vpřípadě závažnějších aintimnějších zdravotních potíží. Na druhé straně je přítomnost dalšího zdravotníka vhodná apotřebná jako svědka. Neměli bychom při odběru anamnézy stát nad sedícím nebo ležícím pacientem, výšková převaha vytvářením dominantního postoje zhoršuje komunikaci. Vzáchranné službě vystupujeme jako vícečlenný tým apacienti jsou většinou na přítomnost více osob psychicky připraveni. Důležité je odstranit vmístnosti zdroje hluku zpozadí (zvuk televizoru, hudba, rozhovory příbuzných ajiné), které zhoršují slyšitelnost asrozumitelnost pro starší pacienty aztěžují auskultační vyšetření aměření tlaku krve. Pokud jeden člen týmu vyšetřuje sfonendoskopem, druhý člen týmu se nemůže ptát pacienta apříbuzných, protože mohou uniknout důležité informace.

Otázky pacientovi formulujeme jasně asrozumitelně, sohledem na jeho vzdělání, inteligenci, momentální psychický stav ataké věk (speciální soustředěnost vyžadují krajní věkové skupiny – malé děti astaří lidé). Začínáme se ptát otevřenými otázkami, které umožní, aby pacient začal vyprávět (např. Co Vás trápí? Jaké máte vposlední době potíže?). Otázky mají být neutrální anesmí naznačovat očekávanou odpověď – sugestivní otázky. Mluvit by měl především pacient, někdy je ho však nutné přiměřeně usměrnit kúdajům důležitým pro diagnózu (okterých si pacient může myslet, že jsou bezvýznamné). Cenné jsou izáporné odpovědi – tedy chybění nějakého příznaku, hlavně pokud se jedná ovýznamné příznaky. Stavy apocity, které popisuje pacient, nazýváme subjektivními příznaky na rozdíl od objektivních příznaků, které zjišťujeme fyzikálním klinickým vyšetřením. Podle způsobu popisování subjektivních potíží pacienta lze někdy vycítit, že pacient projevy svého onemocnění přeceňuje (agravace – zveličování zdravotních potíží), případně icíleně vymýšlí (simulace – záměrné předstírání azveličování zdravotních problémů), ale na druhé straně jindy nedoceňuje nebo vědomě či podvědomě skrývá (dissimulace). Dissimulace bývá častá udětí astarších pacientů, kteří se bojí, že projevení příznaků povede kbolestivým injekcím (děti), případně kpobytu vnemocnici (děti istarší).

Speciálním případem je hypochondrický pacient (hypochondrie – sklon ke zveličování nebo kvsugerování si nemocí, sklon považovat zdánlivé nebo iskutečné potíže za mnohem vážnější anebezpečnější). Hlavně vtakových situacích je nutná dostatečná dávka zkušenosti, ale icitu apochopení pro motivaci řízení nemocného.

Odpovědi pacienta zapisujeme jeho vlastními slovy, nikoliv odborným slangem. Ne „mívá posturální hypotenzi“, ale „při vstávání zpostele se mi točí hlava“, ne „dyspnoe“ ale „nemohu se dobře nadechnout“. Odborné výrazy vzápisu můžeme použít při konstatování negativní anamnézy, např. dyspnoe astenokardie pacient popírá. Vzapsané anamnéze musíme vzávorce uvést zdroj dat, čili nejprve subjektivní údaje pacienta apoté objektivní anamnézu, např. „Říká, že nemůže spát, ale celou noc chrápal“ (manželka).

Odběr anamnézy může být komplexní. Ptáme se na vše, co souvisí spacientovými pocity astavem. Tento postup není běžný aani potřebný vakutní medicíně, vnemocnicích se vyžaduje hlavně od studentů na praxi aod mladých začínajících lékařů. Potřebný je při první návštěvě praktického lékaře pro dospělé.

Druhým způsobem je cílená anamnéza. Otázky na pacienta jsou počtem limitovány aupraveny podle předpokládané diagnózy, hlavního orgánového postižení nebo informací získaných vminulosti. Tento způsob se používá vakutní medicíně, vjiných medicínských oblastech zkušenými azaneprázdněnými lékaři. Zatím méně používaným způsobem je počítačový odběr anamnézy, při kterém se online elektronicky zadávají odpovědi na předem připravené otázky podle onemocnění nebo specializace lékaře. Počítačem generovaný sled otázek je používán na operačních střediscích tísňových linek. Počítačem asistované odebírání anamnézy se používá od šedesátých let 20. století arozšíření se liší vrůzných zemích asystémech zdravotnictví. Vkaždém případě šetří čas, papír, peníze avýsledky je možné přímo zařadit do zdravotní dokumentace. Výhodou je i, že pacienti při komunikaci spočítačem méně podléhají tendenci uvádět nepravdivé odpovědi. Nevýhodou je, že lékař nevidí mimoslovní komunikaci aprojevy hněvu, úzkosti. Ale při odebírání intimních otázek např. na sexuální život bylo až 51 % pacientů velmi spokojeno a35 % spokojeno sodebíráním anamnézy počítačem. Jen 14 % se necítilo komfortně.

Vpřednemocničních podmínkách je anamnéza ještě důležitější aúplnější než vjakémkoliv jiném prostředí. Vbytě pacienta nebo na místě vzniku úrazu můžeme vidět azjistit okolnosti afakta, ke kterým se žádný jiný zdravotník nemá šanci dostat. Anamnestické údaje nezjištěné anezaznamenané na místě jsou nenahraditelně adefinitivně ztracené. Je obrovskou odpovědností využít pobyt na místě vzniku onemocnění/úrazu na obhlídku místa azjištění všech relevantních faktů, jako např. zbytky potravy, konzumaci škodlivin, domácí zvířata, celková hygiena obydlí ajiné. Snaha registrovat celkový vzhled pacienta, příbuzných, svědků, prostředí může být obtížná afrustrující, neboť mnohdy neumíme předpokládat, co se ukáže jako důležité již krátce po našem odchodu zmísta úrazu nebo vzniku náhlého onemocnění.

1.4Limity odebírání anamnézy

Poruchy sluchu. Ustarších pacientů jsou časté, naslouchátko může situaci zlepšit. Je třeba mluvit srozumitelně apomaleji, používat krátké věty, dívat při mluvení na pacienta aodstranit okolní zdroje hluku (rozhovor příbuzných, rádio, televize). Vkrajním případě napsat otázku velkými písmeny na papír. Pokud pacient dokáže odezírat ze rtů, je třeba sedět před pacientem vdobrém světle. Při jednostranné poruše sluchu sedíme na zdravé (méně narušené) straně. Starší pacienti sporuchou sluchu se často stydí přiznat, že neslyšeli, atak odpoví na otázku, která nezazněla. Pokud odpověď zapadne do kontextu, dostaneme falešnou informaci, která ale může znít věrohodně.

Neslyšící. Je třeba se důsledně vyhnout nesprávnému anetaktnímu označení „hluchoněmý“. Považují se za kulturní ajazykovou menšinu. Nezvyšovat hlas anekřičet, umožnit odezírání zúst nezakrýváním úst při řeči, nesprávným zvýrazňováním mimiky amodulace hlasu. Omezit okolní zvuky, vzhledem kjejich omezené slovní zásobě nepoužívat málo frekventovaná acizí slova, důležité vyjádření je možné inapsat, ironii vhlase nelze rozeznat, nepoužívejte ji. Mluvte přímo sneslyšícím, ikdyž je vpřítomnosti jejich rodinný příslušník.

Poruchy zraku. Katarakta, glaukom amakulární degenerace jsou ve stáří časté. Vmístnosti by mělo být jasné osvětlení (paradoxně staří lidé šetří na osvětlení av místnostech, kde se zdržují, bývá obvykle přítmí).

Mentální poruchy – demence. Často je přítomna iu pacientů, kteří jsou na první pohled fyzicky vdobré kondici. Charakteristické jsou zapomnětlivost, opakování aneadekvátní odpovědi. Postupné zhoršování mentálních funkcí rodina registruje aumí popsat. Pacient dokáže exaktně diskutovat očinnostech, které dělal celý život, ale vnestandardní, nečekané situaci neumí racionálně reagovat, intelektuálně selže.

Citlivá témata

Mentální zdraví. Nejprve otevřenými otázkami zjišťujeme postoj kpsychickým problémům anemocem: „Měl jste někdy citové (emoční) nebo psychické problémy?“ Následuje cílenější otázka: „Navštívil jste někdy psychologa nebo psychiatra?“ „Užíval jste někdy léky na citové apsychické problémy?“ „Byl jste Vy nebo někdo zrodiny vnemocnici kvůli psychickým problémům?“ Není vhodné podceňovat diskrétní askryté narážky vřeči pacienta na slabost, únavnost, ztrátu chuti kjídlu ahmotnosti, nespavost anetypické tělesné projevy. Cílené úvodní otázky na duševní zdraví mohou znít následovně: „Cítil jste se vposledních 2 týdnech na dně, depresivně nebo beznadějně?“ a„Měl jste vposledních 2 týdnech pocit, že se Vám nic nechce dělat az ničeho nemáte radost?“ apřípadně i„Napadly Vás někdy myšlenky oublížení si, nebo oukončení života?“ Pacienti se schizofrenií ajinými cyklickými psychózami někdy dobře fungují vrámci svého okolí aumějí přesně popsat svou diagnózu, léčbu, pocity, hospitalizaci isvůj postoj knemoci apotřebu hospitalizace nebo psychiatrické kontroly. Někdy je návrh hospitalizace pro ně úlevou, jindy se slovně brání, ale pokud lékař/zdravotník důrazně formulují potřebu hospitalizace, dají se přesvědčit aspolupracují při transportu.

Rodinné násilí. Oficiální statistiky jsou alarmující, ale itak mluví jen ošpičce ledovce. Čím více budeme na toto téma myslet, tím častěji se sním budeme setkávat. Zjišťování začínáme bez přítomnosti jiných osob aneutrální otázkou: „Zneužívání (častěji žen) je vdnešní době tak časté, že následující otázky kladu pravidelně“: „Máte občas pocity, že se necítíte bezpečně, nebo máte obavy?“ Na možnost zneužívání je třeba myslet při následujících situacích: některá poranění nejsou vysvětlitelná mechanismem úrazu, pacient je skrývá, nebo otázky vedou krozrušení, pozdnímu ošetření poranění (odstup hodin adní mezi úrazem avyhledáním pomoci), některá poranění se vyskytují opakovaně, partner nebo pečovatel (zákonný zástupce) mají problém salkoholem adrogami, někdo zpříbuzných dominuje při odběru anamnézy, nechce opustit místnost nebo působí nevyrovnaným dojmem.

Překlady do cizích jazyků

Při potřebě překladu do cizích jazyků, ato nejen exotických, je třeba pamatovat na některé zásady. Pokud překládá rodinný příslušník nebo přítel vyšetřované osoby, nemusí přeložit to, co říkáme, bojí se, že slova budou chápána jako jeho názor ane výrok zdravotníka. Při vyjadřování musíme používat striktně jednoduchá slova, bez jakéhokoliv náznaku odborného žargonu azkratek, protože pro překladatele jsou ijednoduché věty nezvyklé. Při mluvení je třeba se dívat na pacienta, ne na tlumočníka, aby nám neutekl výraz tváře. Ideální je, pokud tlumočník sedí za našimi zády amy tváří kpacientovi. Na druhé straně existuje imožnost, že kontrola výrazu obličeje je součástí kultury. Když je tlumočníkem osoba opačného pohlaví než pacient, může postižený na některé otázky odpovědět zkresleně nebo bude některé problémy absolutně ignorovat. Při podezření na problémy stlumočením se ptáme pacienta, aby zopakoval, co plánujeme dělat, vrámci kontroly správnosti pochopení.

Po letech totalitního režimu ve zdravotnictví stále mnozí zdravotníci předpokládají, že když nás někdo zavolal, abychom pomohli sproblémem, nebo přijde do zdravotnického zařízení, automaticky předem souhlasí se vším jednáním. Při prvním setkání scizincem zblízké sousedící evropské země je takový zdravotník překvapen, když se pacient ptá, proč nestačí tabletka místo injekce, při rozbalení tlakoměru zjišťuje, proč jdeme měřit tlak, co od toho očekáváme aco budeme dělat pak (přesto, že už mu vminulosti měřili tlak tisíckrát). Oto více musíme zapojit naši empatii aspolečenský takt při setkání spacientem zjiné geografické oblasti.

1.5Součásti anamnézy

•osobní údaje pacienta – jméno, adresa, bydliště, telefonický kontakt na blízkou osobu, zdravotní pojišťovna. Často máme některé osobní údaje kdispozici ze systému po zadání adresy ajména volajícího. Po příchodu kpacientovi začínáme nejčastěji sotázkami na nynější onemocnění. Ikdyž umíme ošetřit pacienta bez jakýchkoliv údajů, někdy je pohled na datum narození stejný jako datum ošetřování pacienta (rozptyl 2–3 dny) amůže vysvětlit netypické příznaky, jako např. změny chování zbilancování dosavadního života vrámci jubileí, dehydrataci po příjmu alkoholu vrámci oslav, psychické problémy zrodinného oslavného shromáždění, psychický vliv na somatické onemocnění ajiné.

•nynější nemocnění – ptáme se na příčinu volání na tísňovou linku, jaké potíže má, kdy se objevily ajak se měnily, jejich výskyt vminulosti afrekvenci výskytu.

•osobní anamnéza

–předchorobí – ptáme se na onemocnění, které dosud překonal, na které se léčí nebo léčil, na operace, které podstoupil, na úrazy apod.

–léková/farmakologická anamnéza – jaké léky pacient užívá, jaké má předepsané aneužívá, ideální je fyzická kontrola léků, vyjmenování pacientem nestačí. Zjišťovat ichemické doplňky, výživy, čaje, dobrovolné avynucené dietní omezení. Zjišťujeme volně prodejné léky, které pacienti za léky nepovažují.

–alergická anamnéza – zjišťujeme, zda má pacient alergii na léky, potraviny, jiné chemické nebo biologické látky (jód, pyl, prach apod.)

–zvyky azlozvyky (abúzy) – množství afrekvenci konzumace alkoholu, kávy, cigaret, drog, způsob života, fyzické aktivity

–fyziologické funkce – problémy smočením, se stolicí, kvalita adélka spánku, chuť kjídlu, hubnutí, přibírání apod.

–sexuální anamnéza – není typickou součástí anamnézy vneodkladné přednemocniční péči, její odběr je výrazně závislý na vzájemné důvěře, ale může pomoci při diagnostice psychických poruch-deprese, fobií, panických reakcí. Zjišťujeme spokojenost se sexuálním životem, stabilitu partnerských vztahů, libido, schopnost erekce atd.

–gynekologická anamnéza – užen, ptáme se na začátek akonec menstruačního cyklu, jeho nepravidelnosti, počet těhotenství, počet porodů, potratů umělých aspontánních, antikoncepci, hormonální substituční léčbu, průběh klimakteria.

•rodinná anamnéza – onemocnění rodičů, sourozenců adětí (pokrevní příbuzní). Urodičů zjišťujeme onemocnění diabetes, alergie, hypertenzi, kardiovaskulární onemocnění, obezitu, psychická anádorová onemocnění, unichž je známa rodinná predispozice. Při kardiovaskulárních onemocněních (KVO) ivěk úmrtí.

•sociální apracovní anamnéza – kde pacient pracuje/pracoval, případné škodliviny na pracovišti, spokojenost spovoláním, vjakých podmínkách as kým žije, zda se má oněj kdo postarat.

•dětská onemocnění – ptáme se nejen na prodělaná dětská onemocnění, ale také na očkování, reakci na očkování, psychomotorický vývoj. Tato část anamnézy je důležitější udětí než uonemocnění dospělých pacientů.

•epidemiologická acestovatelská anamnéza – pobyt vcizích zemích, na jiných kontinentech, kontakt sosobami smožností nakažení (hepatitida – toxikomani, TBC – sociální slabší, HIV – promiskuitní) za posledních 30 dní. Quadraginta (lat.), kvarantina (ital.) – karanténa, izolace po návratu zjiných zemí 40 dní byla maximální známá inkubační doba, uplatňuje se od 14. století.

•sportovní anamnéza – méně častá av akutní medicíně nevyužívaná součást anamnézy může nabýt význam při sportovních úrazech. Opakované otřesy mozku sportovce mohou vést knečekanému úmrtí zdánlivě bez příčiny.

•rehabilitační anamnéza – podobně jako sportovní není podstatná, ale pokud vznikne náhle onemocnění během rehabilitace, pobytu vlázních apodobně, nabývá na důležitosti zátěž, trvání acharakter procedur, teplota prostředí ajiné.

Výše uvedené pořadí nemusí být vždy zachováno, závisí na zvyklostech azkušenostech lékaře azávažnosti zdravotního stavu pacienta. Vakutní medicíně při stavech ohrožení života, selhávání nebo hrozby selhání základních životních funkcí musíme tyto hrozby identifikovat vprvních desítkách sekund po příchodu kpostiženému. Při chronických, ne akutních stavech, si můžeme dopřát ten luxus, abychom nejprve podrobně adokonale zjistili vše opacientovi ajeho potížích, jeho rodině aokolním prostředí. Vnáhlých situacích se anamnéza, fyzikální apřístrojové vyšetření, diagnostika, ošetřovatelské postupy aléčba musí vzájemně prolínat, doplňovat apozitivně synergicky ovlivňovat. Při odebírání anamnézy souběžně sprvotním vyšetřením využíváme managerské pravidlo 80/20. Osmdesát procent anamnézy odebereme za 20 % celkového potřebného času, zbývajících 20 % anamnézy zjišťujeme 80 % zcelkového času. Uměním je vědět, která anamnestická fakta patří do které skupiny, aby se nestalo, že sice budeme mít absolutně kompletní anamnézu, ale než ji získáme, pacient zemře.

1.6Kulturní areligiózní odlišnosti

Srozvojem turismu aglobalizace se setkáváme spacienty nejen znašeho kulturního, náboženského asociálního prostředí, ale také zjiných kultur. Kpochopení odlišností, které mohou komplikovat anamnézu ivyšetření, stačí romská menšina, od které nemůžeme očekávat, že vpřípadě náhlého onemocnění změní své návyky, instinkty abouřlivé emoce, když se tak těžko mění iv rámci dlouhodobého vývoje vklidových podmínkách. Romové si staletí zachovávají svou kulturu, řeč, zvyky, způsob života vrodině vnejširším slova smyslu. Vždy byli převážně kočovníci žijící vpočetné komunitě, která se postarala okaždého svého člena zabezpečením bydlení, stravování, specifického způsobu vzdělávání příkladem avyprávěním, ochranou proti nepřátelskému okolí. Zákazem kočování, odříznutím od tradičních atypických řemesel, trháním rodiny odchodem dětí do škol amužů do práce mimo osady, náhradou příjmu zpráce sociálními dávkami astěhováním do měst se narušily jejich rodinné vztahy avazby smajoritní komunitou. Jejich nedůvěřivost je pochopitelná, pokud víme, že už od 6. až 7. století žijí vEvropě na okraji společnosti, diskriminováni sociálně, ekonomicky ipoliticky. Dělat si iluze, že se změní abudou jako majoritní společnost, je nereálné. Při ošetřování vrámci urgentní péče Romové očekávají od nás to, co od svých přirozených autorit, my od nich očekáváme postoje typické pro neromské obyvatelstvo. Zdravotníci jsou při vyšetřování vpozici silnějšího zpartnerů, proto se očekává, že se vrozumné míře přizpůsobí.

Multikulturních rozdílů je nesčetné množství. Častokrát ani neumíme zařadit pacienta do konkrétního sociálně, kulturně-náboženského rámce, protože jak oblečení, tak ietnický vzhled nemusí být určující. Existují však obecné zásady, jejichž respektováním se vyhneme možným problémům. Rozdíly mezi náboženstvími se týkají hlavně způsobu oblékání, stravování azajištění, modlení, dodržování svátků, svatých symbolů apísemností.

Při přístupu kakutnímu pacientovi je třeba postiženého tak jako vždy akaždého především oslovit, představit se jménem akvalifikací, vysvětlit důvod poskytování péče, požádat odovolení položit otázky azačít vyšetření. Iběhem vyšetřování je třeba vysvětlovat postup, nálezy ajejich význam adalší postup. Vmnoha společenstvích ženy mohou vyjádřit svůj názor, ale rozhodnutí dělá formálně muž nebo nejstarší mužský člen rodiny. Dotyky mezi pohlavími mohou být ipři první pomoci problematické. Proto např. při zastavování krvácení je vhodné, pokud tlak vráně provádí osoba stejného pohlaví, jako je postižená osoba. Udržování očního kontaktu při anamnéze avyšetřování se většinou považuje za správné adívat bokem je projev neúcty. Vjiných kulturách je přímý oční kontakt projevem hrubosti. Osobní prostor je vrůzných společenstvích různě velký ajeho narušení způsobí komunikační problém. Doteky zdravotníka vokolí genitálií pacienta jsou vždy vyrušující, ale někdy už jen slovní zmínka ogenitáliích je nevhodná až tabu. Svlečení pacienta není vždy nutné. Vněkterých kulturách jsou částem oblečení arůzným amuletům připisovány ochranné aléčivé síly, proto je neodstraňujeme, pouze odsuneme stranou. Způsob řeči hlasitým arázným způsobem se nám může jevit jako hněv, vjiném prostředí je naše hlasité avýrazné vysvětlování chápáno jako nedostatek úcty až slovní agrese. „Ano“ vřeči pacienta-cizince nemusí znamenat souhlas, ale jen znak, že poslouchá arozumí. Někdy je gestikulace pacienta tak výrazná, že nás může překvapit ilekat, jindy budeme nedůvěryhodní, protože hovoříme bez přiměřené adoplňující gestikulace.

Gastrointestinální problémy bývají označovány jako potíže sjátry, onauzee, zvracení, stolici amočení se nemluví. Průjem udítěte může být interpretován jako uhranutí čarodějnicí. Dyspnoe se chápe jako příznak blížící se smrti av některých kulturách vyvolá akutní úzkost ahyperventilaci. Únava je považována za projev anemie nebo přemístění životní síly. Iminimální ztráta krve výrazně oslabuje organismus, žena je během menstruace nečistá aneměla by se dotýkat ani sama sebe. Podání kyslíku znamená, že stav pacienta je výrazně vážnější, než ve skutečnosti je. Onemocnění je způsobeno mimozemskými silami, projevem špatné morálky nebo jen zkouškou věrnosti bohem.

Religiózní rozdíly mezi jednotlivými náboženstvími jsou obrovské, ale rozdíly existují iv rámci jedné víry podle oblastí, rodin, jednotlivců amezi mladými astaršími. Některé se týkají akutní zdravotní péče jen okrajově, jako např. způsob trávení předepsaných svátků nebo nakládání smrtvým tělem apříprava na pohřeb. Jiné ovlivňují vyšetření aléčbu. Mnohé denominace používají pravou ruku výlučně kjídlu alevou na jiné činnosti. Inaši pravou ruku považují za čistou alevou za „nečistou“. Je třeba přizpůsobit se pro tyto důvody ipři zajišťování i.v. linky. Půst nebo speciální dietní návyky jsou časté. Znalost postních dnů nebo období může pomoci při případné diagnostice hypoglykemie, dehydratace nebo abdominálních problémů. Ale ipři ovlivnění užívání léků vázaných na příjem potravy. Věřící všech náboženství isekt nosí apoužívají symboly, které jsou pro ně nedotknutelné. Modlitební asvaté knihy můžeme vzít zrukou věřícího jen po speciálním souhlasu adostatečném odůvodnění. Podobné platí ipro náboženské symboly amodlitební pomůcky. Posvátným mohou být ičásti těla jednotlivých věřících až tak, že pacient odmítne vyšetření ioperaci, pokud by to bylo spojeno např. se ztrátou tělesného ochlupení nebo chemoterapii kvůli ztrátě vlasů. Vyšetřování aošetřování zdravotníkem stejného pohlaví je pro některé skupiny věřících absolutní podmínkou. Iv případech, pokud tomu tak není, je třeba být maximálně nevtíravým azdrženlivým. Náboženství vycházející zkřesťanské tradice nemají mimořádné požadavky týkající se ošetřování vakutních situacích. Nejčastější odlišnosti unejčastějších etnik anáboženství, se kterými se setkáváme ve střední Evropě, jsou ve zkratce vnásledujícím textu.

Romové

Život chápou jako horizont. Nehromadí věci ani netouží po moci, odmítají šetřit peníze. Žijí ze dne na den. Radost zvlastnictví znají pouze při rozdávání. Za bohatého považují pouze toho, kdo hodně rozdal. Jejich touha po volnosti asvobodném životě umí překročit všechna negativa všedního dne. Jsou až překvapivě optimističtí. Ipřes nabízené materiální výhody žijí raději vbídě, ponížení, ale shrdým pocitem svobody, volnosti as pocitem, že jsou pány země. Romové žijí vjiném rámci všedního světa než většinová populace. Jejich časovým horizontem je přítomnost, pohyb je jejich způsobem života, cílem je přežít za takových podmínek, které je obklopují, ajejich nedotknutelnou hodnotou je rodina arodinné tradice. Jedním znejslabších článků početně silné romské komunity na Slovensku jsou kromě nízké úrovně vzdělání išpatné zdravotní ahygienické podmínky jejich života. Na nízkém životním standardu se kromě toho podepisuje ichudoba avysoká nezaměstnanost.

Život má pro Romy nejvyšší hodnotu. Vše, co vede kzachování, zmnožení apokračování života, má vysokou hodnotu. Vše, co život ohrožuje nebo omezuje, je vnímáno negativně. Romové si uchovali imnoho hodnot, které jsou typické pro jejich kulturu. Jednou znejdůležitějších hodnot romské komunity je rodina. Je pro ně důležitější zaměření na rodinu než na práci. Rodina je zdrojem obživy, má funkci vzdělávací, ale také ochrannou. Je to důležitá sociální jednotka, vníž se zabezpečuje reprodukce, výchova aochrana jedince. Děti jsou největším bohatstvím romské rodiny. Romové se navzájem hodnotí podle toho, ze které rodiny pocházejí ajakou měla mezi nimi tato rodina vážnost. Vrodině si všichni navzájem pomáhají avzájemně se podporují. Pro tradiční romskou rodinu je nemyslitelné dávat děti do dětských domovů nebo prarodiče dát do domova důchodců. Rodina je pro Romy důležitá avýchova dětí je kolektivní. Další důležitou hodnotou je funkce muže aženy. Vrodině se doplňují. Žena zajišťuje pro rodinu každodenní potřeby, vychovává děti aposlouchá svého muže. Muž je vrodině nositelem prestiže, ale také je hlavou rodiny amá rozhodující postavení, nese za rodinu zodpovědnost. Jednou znejkrásnějších hodnot romské kultury je jejich úcta krodičům astarým lidem, ale isociální solidarita, která spojuje členy rodiny. Súctou aláskou přistupují ke stárnoucím lidem ataké nemocní nezůstávají sami. Vyšší věk znamená zároveň vyšší postavení vrodině av romské společnosti. Kpsychickým zvláštnostem Romů, hlavně vdobě jejich onemocnění, patří slabší vůle, vytrvalost atrpělivost. Bez své rodiny jsou často nesamostatní, mají strach atyto komplexy méněcennosti se mohou projevovat zvýšenou agresivitou aneochotou spolupracovat se zdravotnickým personálem. Je známo, že přístup Romů ke zdravotní péči je horší než uostatního obyvatelstva. Je to často podmíněno projevy rasismu při poskytování zdravotní péče, ale ihorší úrovní vzdělání Romů.

Ošetřování romských pacientů bývá pro zdravotnické pracovníky po psychické stránce často velmi náročné. Největším problémem je nedůvěra mezi zdravotnickým pracovníkem aRomy jako pacienty. Komunikace může být proto pro obě strany nesrozumitelná, atak často dochází knedorozumění. Dalším problémem je ikomunikace mezi zdravotníky apříbuznými pacienta. Velmi důležité je zjistit, komu můžeme poskytnout informace ozdravotním stavu, ským zrodiny pacienta můžeme jednat. Zpravidla bývá touto osobou muž, tedy hlava rodiny, nebo muž, který je rodině velmi blízký. Romové se dožívají o15–20 let méně než majoritní populace, mají 2,5krát více kardiovaskulárních onemocnění, 2krát více úmrtí na nádory, děti do 14 let mají 2krát vyšší úmrtnost na úrazy aotravy. Mají podstatně vyšší výskyt TBC ahepatitidy A. Při odběru anamnézy avyšetření jsou zvyklí na stejné postupy jako majorita, etnické rozdíly nejsou důležité. Více než medicínské postupy je vhodné dodržovat správný psychologický přístup kusnadnění vyšetření aléčby:

•být trpělivý, nečekat okamžité reakce

•vnímat mimoslovní komunikaci, informace podávat iřečí těla

•nekritizovat před velkým kolektivem, ale vsoukromí

•nebát se doteků ablízkosti

•mluvit jasně, srozumitelně astručně

•respektovat hodnotový systém romského etnika, péče ozdraví azdraví samotné není prvořadou hodnotou

Respekt není pokrytectví ani nežádoucí ústupek, ale cesta kdosažení potřebného cíle.

Muslimové

Židé

Svátek – šábes je každý týden mezi pátečním asobotním západem slunce, jedí košer jídla (speciální předpisy na porážku aopracování zvířat, přípravu stravy), vyhýbají se požívání vepřového, pokud není jiná možnost, stravují se jako vegetariáni. Mléčné výrobky amaso se musí zpracovávat separátně, uoblečení některé odnože judaismu musí mít zakrytou hlavu, vjiných muži používají pokrývku hlavy „jarmulku“ alespoň během modlitby. Pitva je dovolena pouze ze zákonných důvodů apohřeb musí být co nejdříve.

Dovolené jsou téměř všechny způsoby záchrany zdraví aživota, pokud se nejedná ostav ohrožení života či akutní léčbu, doporučuje se některé nezvyklé medicínské postupy předem konzultovat srabínem (transplantace adarování orgánů, potraty, umělé oplodnění, antikoncepce atd.). Vyhýbají se neakutním zákrokům během šábesu asvátků. Během asistence při hygieně se vyžaduje asistence osoby stejného pohlaví. Během pobytu vnemocnici lze během šábesu asvátků nahradit plamen svíčky elektrickou verzí. Během svátků nejsou dovoleny žádné práce, ortodoxní pacient si sám vypínačem nezhasne ani světlo vpokoji. Ortodoxní Židé musí mít nepřetržitě pokrývku hlavy, reformní jen během modlitby. Na operačním sále je akceptovatelnou náhradou jednorázová pokrývka hlavy. Při úmrtí je nutné kontaktovat rabína, pokud není dostupný, zdravotnický personál může zemřelému zavřít oči apodvázat čelist, sejmout šperky vpřítomnosti svědka as písemným seznamem předat rodině, odstranit katétry apřekrýt incize arány. Umožnit rodině zůstat smrtvým jako dozor. Pitva je dovolena pouze ze zákonných důvodů.

Hinduisté

Dietou jsou vegani nebo částeční vegetariáni (mohou jíst ryby), vyhýbají se alkoholu atabáku, půst dodržují několikrát vtýdnu od východu do západu slunce, oblečením musejí mít zakryté nohy apři ošetřování vyžadují zdravotníka stejného pohlaví. Jedí pravou rukou, která je čistá.