Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc.
Doc. MUDr. Zdeněk Šubrt,
Ph.D. MUDr. Tomáš Dědek, Ph.D.

CHIRURGIE V KOSTCE

2., doplněné a přepracované vydání

Kolektiv autorů: 

MUDr. Robert Čáp, Ph.D., MUDr. Filip Čečka, Ph.D., MUDr. Tomáš Dědek, Ph.D., MUDr. Pavel Dostál, Ph.D., MUDr. Petr Dvořák, Ph.D., prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc., MUDr. Igor Guňka, Ph.D., MUDr. Eduard Havel, Ph.D., MUDr. Milan Chobola, Ph.D., MUDr. Pavel Jandík, Ph.D., MUDr. Bohumil Jon, CSc., doc. MUDr. Leo Klein, CSc., MUDr. Jaromír Kočí, Ph.D., FACS, MUDr. Karel Kulda, MUDr. Michal Leško, Ph.D., MUDr. Petr Lochman, Ph.D., FACS, doc. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MUDr. Jan Maňák, Ph.D., MUDr. Petr Motyčka, Ph.D., MUDr. Vít Nálevka, MUDr. Julius Örhalmi, doc. MUDr. Jiří Páral, Ph.D., MUDr. Vít Řeháček, MUDr. Igor Slaninka, MUDr. Otakar Sotona, MUDr. Karel Šmejkal, Ph.D., doc. MUDr. Zdeněk Šubrt, Ph.D., MUDr. Ilja Tachecí, Ph.D., MUDr. Ivo Žvák 

Recenzent: Prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. 

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2015
Autorem obrázku na obálce je doc. MUDr. Pavel Žáček, Ph.D.
Kresby s chirurgickou tematikou dodal PhDr. Josef Bavor
Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5814. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Dita Váchová
Sazba a zlom Milan Vokál
Počet stran 512 2. vydání, Praha 2015 

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-1005-1

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Milan Vokál

ISBN 978-80-247-9041-1 (pro formát PDF)
ISBN 978-80-247-9042-8 (pro formát ePUB)

Editoři a autoři

Seznam editorů

prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

doc. MUDr. Zdeněk Šubrt, Ph.D.

Katedra vojenské chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Tomáš Dědek, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Seznam autorů

MUDr. Robert Čáp, Ph.D.

Katedra vojenské chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Filip Čečka, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Tomáš Dědek, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Pavel Dostál, Ph.D.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Petr Dvořák, Ph.D.

Radiologická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Igor Guňka, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Eduard Havel, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Milan Chobola, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Pavel Jandík, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Bohumil Jon, CSc.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

doc. MUDr. Leo Klein, CSc.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Katedra vojenské chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové

MUDr. Jaromír Kočí, Ph.D., FACS

Oddělení urgentní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Karel Kulda

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Michal Leško, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Petr Lochman, Ph.D., FACS

Katedra vojenské chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D.

IV. interní hematologická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Jan Maňák, Ph.D.

III. interní gerontometabolická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Petr Motyčka, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Vít Nálevka

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Julius Örhalmi

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

doc. MUDr. Jiří Páral, Ph.D.

Katedra vojenské chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Vít Řeháček

Transfuzní oddělení Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Igor Slaninka

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Otakar Sotona

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Karel Šmejkal, Ph.D.

Katedra vojenské chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

doc. MUDr. Zdeněk Šubrt, Ph.D.

Katedra vojenské chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Ilja Tachecí, Ph.D.

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Ivo Žvák

Agentura vojenského zdravotnictví AČR

Chirurgická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Předmluva

Vážená kolegyně, vážený kolego,

kniha, která se Ti právě dostává do rukou, navazuje na první vydání publikace „Chirurgie v kostce“, od něhož uplynulo již jedenáct let. Jsme si plně vědomi, že za tuto dobu došlo v chirurgii, a zvláště v onkochirurgii, k mnohým změnám. Proto jsme se rozhodli pro přepracování a aktualizaci této velmi úspěšné knihy. Druhé vydání bylo opět vytvořeno k rychlé a přehledné orientaci v problematice chirurgie.

Kniha není komplexním učebním textem, náhradou učebnice chirurgie nebo její propedeutiky. Je určena k dennímu použití pro základní orientaci v oboru a k rychlému zopakování problematiky. Doufáme, že opět osloví studenty medicíny, mladé lékaře před atestací z chirurgie i zástupce ostatních oborů a především praktické lékaře, kteří se s chirurgickou problematikou mnohdy setkávají za dramatických okolností.

Při zpracování jednotlivých kapitol jsme byli opět vedeni snahou o maximální možnou aktuálnost uvedených poznatků, ale zároveň jsme se snažili o stručnost a přehlednost. Pro větší přiblížení čtenáři jsme tentokrát zvolili osobnější formulace s přímým oslovením čtenáře. Toto oslovení je používáno zejména u důležité problematiky, kterou chceme pro čtenáře zdůraznit.

Věříme, že v této knize nalezne každý lékař praktický přínos pro svou každodenní klinickou práci, který bude ku prospěchu jak jemu samému, tak i jeho pacientům.

Kolektiv autorů

Seznam zkratek

AAA

aneuryzma abdominální aorty

AAST

American Association of Surgeon of Trauma

ABR

acidobazická rovnováha

AC

akromioklavikulární

ACC

a. carotis communis

ACE

a. carotis externa

ACI

a. carotis interna

ADH

antidiuretický hormon

AFP

alfa-fetoprotein

AG

anion gap

AG

angiografie

AKS

abdominální kompartmentový syndrom

ALP

alkalická fosfatáza

ALT

alanin-aminotransferáza

AMS

horní mezenterická tepna

AP

předozadní

APBI

accelerated partial breast irradiation

APT

abdominální perfuzní tlak

APTT

aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ARDS

akutní respirační distress syndrom

AST

aspartát-aminotransferáza

AT

antitrombin

ATB

antibiotika

BE

base excess

BHP

benigní hyperplazie prostaty

BIS

bispektrální index

BMI

body mass index

BRCA

breast cancer associated gen

CARS

compensatory antiinflamatory response syndrom

CK

kreatinkináza

CK-MB

srdeční izoenzym kreatinkinázy

CP

Childova-Pughova klasifikace

CPAP

continuous positive airway pressure

CRP

C-reaktivní protein

CT

počítačová tomografie (computed tomography)

CTA

počítačově tomografická angiografie

CTH

celková tělesná hmotnost

CTV

celková tělesná voda

CVP

central venous pressure – centrální žilní tlak

DAP

difuzní axonální poranění

DC

dýchací cesty

DDŽ

dolní dutá žíla

DHS

dynamic hip screw

DIP

distální interfalangeální kloub

DJS

dolní jícnový svěrač

DM

diabetes mellitus

DPL

diagnostická peritoneální laváž

DPP

diagnostická peritoneální punkce

DSA

digitální subtrakční angiografie

EA

epidurální anestezie

ECT

extracelulární tekutina

EDH

epidurální hematom

EEG

elektroencefalografie

EF

ejekční frakce

EGF

epidermal growth factor

EKG

elektrokardiografie

EMG

elektromyografie

ERCP

endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie

ES

extrasystola

FEV

usilovná, sekundová vitální kapacita

FGF

fibroblast growth factor

FH

frakcionovaný heparin

FUFA

5-fluorouracil a kyselina listová

FVC

usilovná vitální kapacita

GALT

gut-associated lymphatic tissue

GCS

Glasgow Coma Scale

GEDV

global end-diastolic volume – globální enddiastolický objem

GERD

gastroezofageální refluxní choroba

GIT

gastrointestinální trakt

GMT

gama-glutamyltransferáza

GVHD

reakce štěpu proti hostiteli

HA

hrudní aorta

Hb

hemoglobin

HCC

hepatocelulární karcinom

Hct

hematokrit

HD

hrudní drenáž

HDŽ

horní dutá žíla

HIV

virus lidské imunitní nedostatečnosti

HJS

horní jícnový svěrač

HN

hlavový nerv

HS

hrudní stěna

IAT

intraabdominální tlak

IC

interkarpální

ICG

indokyaninová zeleň

ICT

intracelulární tekutina

IKT

intrakraniální tlak

IL

interleukin

INR

international normalized ratio

i.o.

intraoseální

IP

idiopatická proktokolitida

IP

interfalangeální kloub

IST

intersticiální tekutina

ITC

izolované nádorové buňky

i.v.

intravenózní

IVP

intravenózní pyelografie

IVRA

intravenózní regionální anestezie

KCP

kraniocerebrální poranění

KL

kontrastní látka

KO

krevní obraz

KP

karcinom prsu

KPR

kardiopulmonální resuscitace

KS

kompartmentový syndrom

LA

lokální anestetikum

Leu

leukocyty

LMWH

nízkomolekulární heparin

MAC

metabolická acidóza

MAL

metabolická alkalóza

MAP

mean arterial pressure – střední arteriální tlak

MCP

metakarpofalangeální kloub

MCUG

mikční cystouretrografie

MEGX

monoetylglycinxylidid, produkt metabolizmu lidokainu v játrech

MET

metabolický ekvivalent

MF

maxilofaciální

MG

mamografie

MKČ

medioklavikulární čára

MM

močový měchýř

MODS

syndrom multiorgánové dysfunkce

MOF

multiorgánové selhání

MRI

magnetická rezonance

MT

měkké tkáně

MŽ

mezižebří

NASH

nealkoholická steatohepatitida

NG

nazogastrická

NPB

náhlá příhoda břišní

NRS

nutritional risk score

NS

nativní snímek

NSAID

nesteroidní antiflogistika

OPSI

overwhelming postsplenectomy infection

ORL

otorinolaryngologie

OTI

orotracheální intubace

paCO2

parciální tlak oxidu uhličitého v krvi

PAČ

přední axilární čára

PAD

perorální antidiabetika

paO2

parciální tlak kyslíku v krvi

PCA

pacientem kontrolovaná analgezie

PCR

polymerázová řetězová reakce

PCWP

pulmonary catheter wedge pressure – tlak v a. pulmonalis po zaklínění katétru

PDGF

platelet-derived growth factor

PEEP

pozitivní tlak na konci expiria

PEG

punkční endoskopická gastrostomie

PET

pozitronová emisní tomografie

PFN

proximal femoral nail

PH

portální hypertenze

PIP

proximální interfalangeální kloub

PMK

permanentní močový katétr

PNO

pneumotorax

p.o.

perorální

PP

penetrující poranění

PPV

pulse pressure variation – variabilita pulzového tlaku

PT

perfuzní tlak

PTA

perkutánní transluminální angioplastika

PTBD

perkutánní transhepatická biliární drenáž

PTC

perkutánní transhepatická cholangiografie

PV

objem plazmy

RAC

respirační acidóza

RAG

radiologicky asistovaná gastrostomie

RAL

respirační alkalóza

RBC

objem červených krvinek

RC

radiokarpální

RFA

radiofrekvenční ablace

RNJ

refluxní nemoc jícnu

RTG

rentgen

SA

subarachnoidální anestezie

SAT

střední arteriální tlak

SCT

spirální počítačová tomografie

SD

sádrová dlaha

SDH

subdurální hematom

SGA

subject global assessment

SIADH

syndrom neadekvátní sekrece ADH

SIRS

systémová zánětová reakce organizmu

SpO2

saturace krve kyslíkem

SPV

systolic pressure variation – variabilita systolického tlaku

SSI

surgical site infection

SvcO2

saturace hemoglobinu kyslíkem v centrální žilní krvi

SvO2

saturace hemoglobinu kyslíkem ve smíšené žilní krvi

SVV

stroke volume variation – variabilita tepového objemu

TA-GVHD

s transfuzí spojená reakce štěpu proti hostiteli

TACE

transarteriální chemoembolizace

TAP

transversus abdominis plane

TBSA

total body surface area – celkový tělesný povrch

TBV

celkový objem krve

TEN

tromboembolická nemoc

TGF

transforming growth factor

TNF

tumor necrosis factor

TP

transfuzní přípravek

TP

tupé poranění

TT

tkáňový tlak

TT

torakotomie

TU

transfuzní jednotka

UC

ulcerózní kolitida

UPV

umělá plicní ventilace

UZ

ultrazvukové vyšetření

VMS

horní mezenterická žíla

Seznam zkratek nadpisů podkapitol

ANAMN

anamnéza

ANAT

anatomická poznámka

DEF

definice

DG

diagnostika

DIFDG

diferenciální diagnostika

EPID

epidemiologie

ETIOL

etiologie

IND

indikace

KIND

kontraindikace

KLAS

klasifikace

KOMPL

komplikace

PATFYZ

patofyziolgie

PATOL

patologie

PREV

prevence

PROGN

prognóza

RIZF

rizikové faktory

SYMPT

symptomy

TH

terapie

VYŠ

vyšetření

1. ODDÍL –
OBECNÁ ČÁST

1 Vyšetření chirurgického pacienta

(Slaninka I., Šmejkal K.)

I. Obecná charakteristika

Před zahájením vyšetřování zajisti dostatek soukromí pro pacienta, ale samotné vyšetřování prováděj vždy v přítomnosti dalšího zdravotnického personálu. Nezapomeň, že je nezbytné navázat kontakt s nemocným a získat jeho důvěru. Poskytni pacientovi pocit jistoty a přesvědč ho, že mu nasloucháš a chceš mu pomoci. Pamatuj, že důkladně odebraná anamnéza tvoří základ správné diagnózy. Do dokumentace pacienta nahlíží a čerpá z ní informace celá řada zdravotníků, a proto – také s ohledem na jejich snazší orientaci – existuje obecně přijímaná forma, v jakém pořadí jednotlivé složky anamnézy a fyzikálního vyšetření do dokumentace zapsat.

II. Identifikace pacienta

Jméno a příjmení.

Rodné číslo.

Bydliště, telefonický kontakt na pacienta i blízké osoby, kterým můžeme podávat informace.

III. Anamnéza

1.Hlavní obtíže − potíže, které pacienta přivádí k lékaři (bolest, úraz). Rozlišuj akutně vzniklé potíže a chronické, déletrvající potíže.

2.Nynější onemocnění – podrobně rozeber pacientovy obtíže. U chirurgického nemocného se zaměř především na bolest, zvracení, změny vyprazdňování, krvácení.

a.Bolest – začátek bolesti, charakter, intenzita, vyzařování, jestli byla někdy v minulosti, provokující faktory (jídlo, zakašlání, pohyb), povšimni si reakce nemocného na bolest (kolikovitá bolest, bolest při peritonitidě).

b.Zvracení – obsah, objem, charakter zvracení, příměsi (žluč, krev), intenzita zvracení, vztah zvracení k jídlu, bolesti (úleva po zvracení).

c.Změny vyprazdňování – odchod plynů, poslední stolice, charakter, frekvence, barva, patologická příměs ve stolici (krev, hleny), močení (množství, frekvence, patologická příměs, obtížné močení, pálení, řezání).

d.Krvácení – jak a kdy začalo, sklon ke krvácení v minulosti, farmaka ovlivňující koagulaci.

e.Perorální příjem – kdy naposled, jaké jídlo, chuť k jídlu, alkohol, vztah obtíží k perorálnímu příjmu.

3.Osobní anamnéza

a.Jméno praktického lékaře – od něj můžeš čerpat další informace.

b.Současná onemocnění (s čím se pacient léčí) – cíleně se ptej na sledované choroby (ICHS, DM, onemocnění plic, jater, ledvin).

c.Prodělané choroby a infekční onemocnění (hepatitidy, HIV, TBC).

d.Předchozí operace a úrazy (kdy, kde, případné komplikace při hojení).

e.Alergie – ptej se aktivně na ATB, analgetika, jodové preparáty, antiseptika. Zajímej se, jakou reakcí se alergie projevila.

f.Abúzus – alkohol, tabákové výrobky, léky, drogy.

g.Farmakologická anamnéza – aktivně se zajímej o kortikoterapii, antikoagulancia nebo antiagregancia, diuretika, antidiabetika nebo inzulin.

h.Sociální anamnéza – zajímej se o sociální zázemí nemocného, v jakých podmínkách pacient žije a s kým (pomůže ti to pak v rozhodování o následné péči).

i.Pracovní anamnéza – jaké profese pacient v životě vykonával a jak dlouho.

j.Gynekologická anamnéza – ptej se na gynekologická onemocnění, operace, vztah obtíží k fázi menstruačního cyklu (menses, ovulace).

4.Rodinná anamnéza

Zaměřuj se na onemocnění, kde hraje roli dědičnost (např. polypóza tračníku, MEN syndrom, nádorová onemocnění). Zajímej se o výskyt ICHS, DM v rodině.

IV. Klinické vyšetření

Nemocného vyšetřuj svlečeného a vždy postupuj systematicky.

1.Celkový stav nemocného

a.Fyzický i psychický stav nemocného

b.Změny barvy kůže, typ chůze, opocení

2.Vitální známky

TK, počet pulzů, váha, výška, teplota (axilární a rektální)

3.Fyzikální vyšetření

Systematicky vyšetři jednotlivé části těla podle zásad „5 P“ – pohled, pohmat, poklep, poslech. Vyšetřuj jemně a citlivě. Informuj pacienta, co a proč právě chceš vyšetřit. Srovnávej nález s kontralaterální oblastí.

a.Hlava

b.Krk

c.Hrudník − vyšetření prsních žláz

d.Břicho − nezapomeň na vyšetření per rektum.

e.Končetiny

f.Vyšetření lymfatických uzlin

V. Vyšetřování v urgentních případech

Pokus se získat alespoň základní anamnézu. V případě, že je pacient v bezvědomí, snaž se získat anamnézu od rodiny, svědků, doprovodu apod.

Pokud je nutné okamžité zahájení léčby či resuscitace, snaž se zjistit:

1.Identifikace pacienta

2.Anamnéza

a.Příčina vzniku potíží, doba od vzniku potíží, resp. úrazu, přesný úrazový mechanizmus a okolnosti úrazu

b.Současná onemocnění, infekční onemocnění, alergie, farmakologická anamnéza (hlavně antikoagulancia, antiagregancia, betablokátory, neuroleptika a podobně)

3.Klinické vyšetření

Vitální funkce pacienta (dle postupu A, B, C, D, E )

a.A − průchodnost dýchacích cest a kontrola krční páteře u traumat

b.B − dýchání a ventilace

c.C − cirkulace, krvácení

d.D − neurologické vyšetření

e.E − vyšetření celého pacienta

VI. Komplementární vyšetření

1.Laboratorní vyšetření

a.Krevní obraz a diferenciální rozpočet

b.Koagulační parametry (INR, APTT)

c.Biochemické vyšetření − urea, kreatinin, mineralogram, jaterní testy, sérová amyláza, bílkoviny akutní fáze (CRP)

d.Moč chemicky a močový sediment

2.Zobrazovací a radiologická vyšetření – viz kapitola 19, Zobrazovací metody používané v urgentní břišní chirurgii

3.Endoskopické metody

4.EKG

Pamatuj, že jde o doplňková vyšetření, která mohou:

a.potvrdit diagnózu,

b.zjistit asymptomatická onemocnění s možným vlivem na chirurgickou léčbu,

c.určit eventuální kontraindikace plánované operace, případně stanovit nutnou předoperační přípravu,

d.stanovit přítomnost a rozsah patologických změn.

2 Asepse a antisepse

(Motyčka P., Leško M.)

I. Obecná charakteristika

DEF:

1.Asepse – soubor preventivních opatření a postupů zabraňujících mikrobiální kontaminaci sterilního prostředí (užívání operačního prádla, ústenky, sterilních rukavic, rouškování operačního pole, stolu a stolku instrumentářky, mytí rukou operační skupiny, příprava operačního pole pacienta). Využívá metod sterilizace a dezinfekce.

2.Antisepse – zneškodňování mikroorganizmů na živých tkáních, v ranách, na sliznicích, event. ve tkáních lidského těla látkami s nízkou tkáňovou toxicitou (proplachy ran, výplachy tělních dutin při zánětech, např. při peritonitidě).

3.Dezinfekce – soubor opatření zneškodňujících mikroorganizmy pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů na neživých předmětech, ve vnějším prostředí (voda, vzduch) a na neporušené pokožce. Cílem je přerušit cestu přenosu původců infekce od zdroje ke vnímavému jedinci (chirurgická dezinfekce rukou, ošetřování podlah apod.).

4.Vyšší stupeň dezinfekce – postup, který zaručuje usmrcení mikroorganizmů s výjimkou vysoce rezistentních spor a některých vývojových stadií protozoí a helmintů (vyšší stupeň dezinfekce přístrojů s optikou, které nelze sterilizovat jiným způsobem).

5.Sterilizace – proces, který zabezpečuje usmrcení všech životaschopných mikroorganizmů a vede k ireverzibilní inaktivaci virů na předmětech a v produktech. Cílem těchto postupů je zajistit úroveň sterility, která zaručuje, že pravděpodobnost výskytu nesterilních předmětů po správně proběhlém procesu sterilizace je menší než 1 nesterilní předmět z jednoho milionu sterilizovaných (sterilizace operačních nástrojů). Sterilní předmět je zbavený všech mikroorganizmů. Sterilizace se provádí metodami fyzikálními, chemickými nebo jejich kombinací. V současnosti jsou preferovány jednorázové pomůcky, které jsou dodávány sterilní z výroby. Ostatní pomůcky a nástroje se resterilizují schválenými sterilizačními metodami.

II. Sterilizace

A. Předsterilizační příprava

1.Dekontaminace

2.Čištění (např. pomocí UZ)

3.Osušení

4.Balení

B. Způsoby sterilizace

KLAS:

1.Fyzikální sterilizace

a.Sterilizace vlhkým teplem v parních přístrojích – předměty z kovu, skla, porcelánu, keramiky, textilu, gumy, plastů a dalších materiálů, odolných k těmto parametrům sterilizace.

b.Sterilizace proudícím horkým vzduchem (horkovzdušná sterilizace) – je určena pro předměty z kovu, skla, porcelánu, keramiky a kameniny.

c.Sterilizace plazmou – pracuje na principu vysokofrekvenčního elektromagnetického pole, které ve vysokém vakuu při nízké teplotě 35 °C působí na páry peroxidu vodíku. Vzniklé volné radikály jsou toxické pro všechny živé organizmy.

d.Sterilizace radiační – účinek vyvolává gama záření v dávce 25 kGy. Používá se při průmyslové výrobě sterilního jednorázového materiálu, případně k resterilizaci exspirovaného zdravotnického materiálu.

2.Chemická sterilizace

a.Sterilizace formaldehydem – je založena na působení plynné směsi formaldehydu s vodní párou při teplotě 60 až 80 °C v podtlaku při parametrech stanovených výrobcem.

b.Sterilizace etylenoxidem – je založena na působení etylenoxidu v podtlaku nebo přetlaku při teplotě 37–55 °C při parametrech stanovených výrobcem.

C. Obaly a exspirace

Slouží k ochraně vysterilizovaných předmětů před sekundární kontaminací až do jejich použití (viz Apendix I). Jsou vyrobeny z celé řady materiálů, nejčastěji papíru, polyamidu a kombinace papír – fólie. Mezi pevné, opakovaně používané sterilizační obaly patří kazety, dózy a kontejnery z kovu nebo plastu. Před použitím sterilního materiálu je nutné zkontrolovat datum exspirace, neporušenost obalu a procesový test (vkládá se do dokumentace nemocného).

D. Skladování a transport vysterilizovaného materiálu

Vysterilizovaný materiál se skladuje buď volně v obalech s krátkou exspirační dobou, nebo je chráněn před prachem v uzavřené skříni, zásuvce nebo v dalším obalu s delší exspirací. Pro dlouhodobou exspiraci se používá dvojitý obal, který je po sterilizaci vložen do uzavíratelného skladovacího obalu. Pro skladování vysterilizovaného materiálu je doporučena teplota 15–25 °C a 40–60% relativní vlhkost vzduchu. Obaly s vysterilizovaným materiálem se převáží v uzavřených přepravkách nebo skříních, aby byly chráněny před poškozením a znečištěním.

E. Kontrola sterilizace

Kontrola sterilizace zahrnuje monitorování sterilizačního cyklu, kontrolu účinnosti sterilizačních přístrojů a kontrolu sterility vysterilizovaného materiálu. O kontrole sterilizace se vede dokumentace. Dokumentace zahrnuje záznam o datu každé sterilizace, druhu sterilizovaného materiálu a jméno a podpis osoby, která sterilizaci provedla. K dokumentování slouží zápis ve sterilizačním deníku, založení výsledku procesových testů (Bowieův–Dickův test apod.), záznam o provedení vakuového testu apod.

III. Dezinfekce

Při volbě postupu dezinfekce musíš vycházet ze znalostí cest a mechanizmů přenosu infekce a z možnosti ovlivnění účinnosti dezinfekce faktory vnějšího prostředí a odolnosti mikroorganizmů.

A. Mechanická očista

DEF:

Mechanická očista slouží k odstranění hrubých nečistot a snížení počtu mikroorganizmů.

B. Způsoby dezinfekce

KLAS:

1.Fyzikální dezinfekce

a.Var za atmosférického tlaku po dobu nejméně 30 minut.

b.Var v přetlakových nádobách po dobu nejméně 20 minut.

c.Dezinfekce v přístrojích při teplotě vyšší než 90 °C.

d.Ultrafialové záření o vlnové délce 253,7–264 nm.

e.Filtrace, žíhání, spalování.

2.Chemická dezinfekce

a.Při použití chemických přípravků postupuj podle návodu výrobce.

b.Při provádění chemické dezinfekce dodržuj tyto zásady:

•Dezinfekční roztoky připrav čerstvé, jejich názvy jsou slovní známky a přípravky se považují za 100%.

•Dodržuj koncentraci a dobu působení dezinfekčního přípravku, předepsané v návodu.

•K zabránění vzniku selekce, popřípadě rezistence mikrobů vůči dlouhodobě používanému přípravku střídej na pracovišti dezinfekční přípravky s různými aktivními látkami.

•Dvoustupňová dezinfekce je určena pro flexibilní digestivní endoskopy nebo jejich části, které nelze sterilizovat. První stupeň představuje dezinfekce přístroje ihned po použití přípravkem s virucidním účinkem, pak následuje mechanická očista a druhý stupeň obnáší dezinfekci na bázi 2% glutaraldehydu nebo jiným přípravkem se stejnou účinností.

3.Fyzikálně-chemická dezinfekce

IV. Vyšší stupeň dezinfekce

Vyšší stupeň dezinfekce je určen především pro zdravotnické prostředky, které nemohou být sterilizovány dostupnými metodami (např. flexibilní endoskopy). Skládá se z několika kroků:

1.Dekontaminace přípravkem s virucidním účinkem.

2.Mechanická očista (strojně nebo ručně) a osušení.

3.Lázeň vyschlého předmětu v roztoku určeném k vyššímu stupni dezinfekce (např. 2% glutaraldehyd). Je nutné, aby byly naplněny všechny duté části.

4.Oplach předmětů sterilní vodou k odstranění reziduí dezinfekčních prostředků.

V. Některé praktické postupy

A. Chirurgická dezinfekce rukou

Je namířena proti přenosné kožní mikroflóře i proti kožní mikroflóře ve vrstvách pokožky rukou. Použití alkoholových dezinfekčních přípravků:

a.Umyj ruce a předloktí tekutým mýdlem z dávkovače a vodou po dobu 1–2 minut a důkladně osuš. V případě potřeby použij sterilní kartáček na lůžka nehtů.

b.Z dávkovače aplikuj alkoholový dezinfekční přípravek, který obsahuje látku doporučenou k chirurgické dezinfekci rukou. Opakovaně vtírej do pokožky rukou a předloktí po stanovenou dobu. Obvyklé dávkování je 3×5 ml roztoku. Ruce by měly být vlhké po celou dobu působení, alespoň 1,5 min. Dávkování a doba působení se mohou lišit podle použitého přípravku.

B. Dezinfekce pokožky – odběry krve, injekční aplikace léčiv

Tampon se dokonale smočí v roztoku přípravku doporučeného k dezinfekci neporušené pokožky a důkladně se jím otře kožní povrch. Některé přípravky lze na pokožku aplikovat postřikem, kdy kožní povrch musí být dokonale smočen, nebo se po postřiku rozetře tamponem a opět se postříká.

C. Příprava operačního pole

Pro přípravu operačního pole použij sterilní tampon. Dezinfekční účinnost je obvykle zajištěna při době působení přípravku min. 1 minutu nebo do zaschnutí.

Pamatuj, že u všech alkoholových dezinfekčních přípravků musíš počkat do úplného zaschnutí přípravku. Existuje nebezpečí vzplanutí a popálení pacienta (závažné iatrogenní poškození) při použití elektrochirurgických přístrojů.

3 Rány

(Ferko A., Leško M.)

I. Obecná charakteristika

def:

Rána je porušením celistvosti tkání v důsledku působení zevních faktorů.

klas:

II. Rozdělení ran

A. Podle poškození kožního krytu

1.Rána otevřená

2.Rána zavřená

B. Podle vztahu k dutinám

1.Nepronikající

2.Pronikající (přes nástěnné peritoneum, nástěnnou pleuru, duru mater, synoviální membránu)

C. Podle přítomnosti infekce

1.Rána čistá. Netraumatická rána, bez zánětu, bez porušení aseptických kautel, bez otevření gastrointestinálního, biliárního, tracheobronchiálního, močového traktu (např. hernioplastika).

2.Rána čistá, kontaminovaná. Netraumatická rána, kde došlo k omezené kontaminaci otevřením některého ze systému – GIT, biliárního, tracheobronchiálního (např. plánovaná kolektomie).

3.Rána kontaminovaná, znečištěná. Traumatická rána, otevření gastrointestinálního, biliárního nebo ostatních systémů s masivní kontaminací.

4.Rána znečištěná, infikovaná.

D. Podle etiologie

1.Mechanická

a.Rána řezná (vulnus scissum)

b.Rána sečná (vulnus sectum)

c.Rána bodná (vulnus punctum)

d.Rána střelná (vulnus sclopetarium)

e.Rána kousnutím (vulnus morsum)

f.Rána tržná (vulnus lacerum)

g.Rána zhmožděná (vulnus contusum)

h.Rána tržně zhmožděná (vulnus contusolacerum)

2.Termická

a.Popáleniny

b.Omrzliny

3.Chemická

a.Kyselina – koagulační nekróza

b.Zásada – kolikvační nekróza

4.Záření – postiradiační vřed, nekróza kůže

5.Elektrický proud

III. Hojení ran

Kromě kosti a pojiva se všechny rány hojí neplnohodnotnou tkání – jizvou.

Rozlišuj:

1.Primární hojení ran – sanatio per primam intentionem.

2.Sekundární hojení – per secundam intentionem. Vzniká u infikovaných ran.

A. Stadia hojení rány

1.Exsudativní – čisticí fáze (0.–3. den)

Poranění tkáně vede k rozvoji lokální zánětlivé reakce, která je základem hojení. Vytváří se krevní koagulum, které slepuje okraje rány, vytváří bariéru proti další bakteriální kontaminaci a ztrátě tekutiny. Přibližně po 10 minutách dochází k exsudaci z kapilár a tak se do rány dostávají protilátky a leukocyty. Zaniklá tkáň a cizí tělesa jsou eliminovány a likvidovány fagocytózou a proteolýzou. Neutrofily v ráně dosahují svého maxima v průběhu 24 hodin a jsou následovány makrofágy. Na této reakci se podílí celá řada tkáňových faktorů a cytokinů, které působí proliferačně, chemotakticky a opsonizačně. Mezi nejvýznamnější patří TNF-α, IL-1, IL-6, složky C3 a C5 komplementu.

2.Proliferační fáze – tvorba granulační tkáně (1.–6. den)

Do rány migrují fibroblasty, které zde proliferují a vytvářejí extracelulární matrix obsahující kyselé mukopolysacharidy a hexosaminy. Matrix je postupně nahrazena prokolagenem, který zesiluje a formuje se podle směru budoucí zátěže. Současně do nové tkáně vrůstají kapiláry, které zabezpečují její výživu.

3.Fáze diferenciace (6.–10. den) – vyzrávání, tvorba jizvy a epitelizace

Kolagenní vlákna dozrávají, pod vlivem myofibroblastů se rána kontrahuje, z granulační tkáně se vytrácí voda a cévy, vzniká jizevnatá tkáň. Migrací epiteliálních buněk z okrajů dochází k epitelizaci rány.

Hojení rány je řízeno tkáňovými působky a růstovými faktory, které jsou odpovědné za chemotaxi, mitogenezi, produkci extracelulární matrix a buněčnou diferenciaci. Platelet Derived Growth Factor (PDGF) se tvoří hlavně v trombocytech a makrofázích. Je chemotaktický pro fibroblasty, buňky hladké svaloviny, monocyty a neutrofily a mitogenní pro fibroblasty. Z dalších jsou to Epidermal Growth Factor (EGF), Fibroblast Growth Factor (FGF), Transforming Growth Factor Alpha (TGF-α) aj.

B. Pevnost jizvy

V průběhu 3 týdnů dosahuje rána 40% pevnosti původní tkáně, v průběhu 7–8 týdnů 70% pevnosti. Dále se pevnost jizvy zvyšuje až do 2 let. Střevo dosahuje původní pevnosti již po 7 dnech.

C. Hojení specifických tkání

Mozková tkáň se hojí gliální jizvou, sval se hojí vazivovou jizvou, nerv se hojí tak, že periferní část axonu atrofuje a centrální část dorůstá rychlostí asi 1 mm/den. Kost se může hojit primárním nebo sekundárním způsobem a původní kost je restaurovaná ad integrum.

TH:

IV. Léčba poranění měkkých tkání

A. Ošetření rány

1.Krvácení – významné krvácení řeš okamžitě, dočasně kompresí, definitivně opichem, ligaturou, elektrokoagulací. Vždy cíleně, nepoškozovat zbytečně okolní tkáň. Nepoužívej monopolární elektrokoagulaci na tváři, prstech a penisu.

2.Toaleta okolí rány – H2O2, borová voda, oholení chlupů nebo vlasů, neholit obočí.

3.Antisepse okolí rány – povidon jod, jodová tinktura nebo Jodisol, chlorhexidin, neaplikuj do rány!

4.Anestezie – infiltrační nebo svodná, u větších ran celková. Aktivně se ptej na alergii. S výhodou můžeš použít vazokonstrikční přísadu (adrenalin) ve tváři, ne na prstech, nose, penisu.

5.Revize a toaleta ran – dokonale vyšetři a vyluč poranění nervů, šlach a cév. Vždy je nutné odstranit mrtvou tkáň a cizí tělesa. U tržně zhmožděných ran musíš upravit okraje rány, ne u odřenin. Buď zdrženlivý ve tváři a na prstech. U traumatické tetováže musíš ránu vykartáčovat a zbavit všech cizích těles, obzvláště ve tváři. U znečištěných ran vypláchni ránu fyziologickým roztokem nebo H2O2 k odstranění hrubých nečistot. Výplach zmenšuje kontaminaci rány, nezabraňuje však rozvoji infekce.

6.Kontrola očkování proti tetanu, ev. přeočkování.

7.Prevence vztekliny – u ran kousnutím.

a.U známého zvířete – kontrola očkování proti vzteklině, klinické vyšetření veterinářem 2× v odstupu 4 dnů.

b.U neznámého zvířete – konzultace s infektologem.

8.U poranění hrudní stěny musíš vyloučit pneumotorax a hemotorax (RTG a UZ hrudníku).

9.U poranění břišní stěny je vždy nutné vyloučit pronikající poranění (pneumoperitoneum, volná tekutina v dutině břišní). Indikuj RTG břicha vestoje a UZ. Při pochybnostech reviduj ránu v lokální nebo celkové anestezii. Zvaž diagnostickou laparoskopii.

10.Při poraněních na hlavě mysli na poranění skeletu lbi a poranění mozku!

11.Při poraněních ruky vyšetřujeme funkci ještě před anestezií (viz kap. 44 – Poranění ruky).

B. Uzávěr rány

1.Primární sutura rány – u všech čistých ran, bez cizích těles, které jsou dostatečně chirurgicky ošetřené. Suturu bys měl provést bez napětí, bez ponechání volných prostorů, v případě nutnosti použij vhodnou drenáž. Primárně neuzavírej rány:

a.infikované a zanícené,

b.rány starší více než 8 hodin s výjimkou tváře, synoviálních membrán, dury mater,

c.rány kousnutím kromě tváře,

d.rány, které nemůžeš dostatečně chirurgicky ošetřit,

e.střelná poranění.

2.Primární odložená sutura – přistup k ní za 5–7 dní, když je jasné, že v ráně není infekce (používaná zásadně u válečných poranění).

3.Sekundární časná sutura – použij ji u infikovaných ran starších 14 dní, kde byla zvládnuta infekce a okraje rány jsou pohyblivé.

4.Sekundární odložená sutura – u ran starších 21 dnů, kde je nutná mobilizace okrajů rány.

C. Obvaz rány

Důležitý je výběr obvazového materiálu s ohledem na charakter rány a na jednotlivé fáze hojení. Obvaz má:

1.chránit ránu před dalším poraněním,

2.chránit ránu před infekcí,

3.zajistit a udržet vlhké prostředí.

V. Faktory ovlivňující hojení ran

A. Lokální

1.Prokrvení tkáně – je jedním z nejdůležitějších faktorů. Dobře prokrvená místa jsou tvář, skalp, perineum. Poruchy tepenného i žilního odtoku jsou příčinou prodlouženého hojení hlavně na dolních končetinách (chronická žilní nedostatečnost, obliterující arterioskleróza).

2.Charakter rány – dobře se hojí rány řezné a sečné. Obtížně se hojí rány zhmožděné nebo tržně zhmožděné, rány typu décollement, rány kousnutím. Nezapomeň, že střelné rány jsou primárně infikované.

3.Lokalizace rány – rány na bérci a zádech se hojí hůře vzhledem k charakteru kůže, rány v třísle vzhledem k bakteriální kolonizaci.

4.Infekce v ráně.

5.Nedostatek klidu pro hojení – rány na zádech.

6.Cizí tělesa v ráně.

7.Nevhodný způsob chirurgického ošetření – sutura pod tahem, nesprávná volba šicího materiálu.

B. Celkové

1.Anemie, zde je důležitější hypovolemie a hypoperfuze tkáně než hematokrit.

2.Věk.

3.Kortikoidy – ovlivňují všechny fáze hojení rány. Tlumena je zánětlivá fáze, je snížena produkce kininů, cytokinů aj.

4.Chemoterapie by měla být odložena alespoň 7 dní po operaci.

5.Imunosuprese.

6.Diabetes mellitus (neuropatie, vaskulopatie, imunosuprese), malnutrice.

7.Obezita.

8.Radioterapie.

9.Nedostatek vitaminu C.

VI. Poruchy hojení chirurgické rány

A. Infekce rány

(viz také kapitola 4 – Infekce v chirurgii)

Jedná se o nejčastější pooperační komplikaci. Ranná infekce představuje > 50 % všech pooperačních komplikací.

1.Zvýšený výskyt při otevření GIT nebo jiných systémů, při prodlouženém operačním výkonu a podchlazení v průběhu operace, při nešetrné chirurgické technice (ischemizace okrajů rány rozvěračem, nadměrné používání elektrokoagulace).

2.Projevuje se vzestupem teploty 3.–5. pooperační den, pozorujeme lokální známky zánětu v ráně.

3.Nejčastějšími patogeny jsou stafylokoky a streptokoky. Při otevření orgánových systémů (GIT, močový trakt, žlučové cesty) myslíme na gramnegativní bakterie.

4.Ranná infekce rozvíjející se 24–48 hodin po operaci může být způsobena klostridiemi nebo streptokoky skupiny A.

B. Rozestup rány – dehiscence rány (laparotomie)

1.Povrchová – jenom kůže a podkoží, fascie je pevná. V případě, že v ráně není přítomna infekce, proveď resuturu, jinak je postup identický jako u ranné infekce.

2.Kompletní – fasciální (všechny vrstvy). Jedná se o závažnou komplikaci s 15% letalitou. Typicky se vyskytuje mezi 5. a 8. pooperačním dnem a projevuje se hojnou sérosanguinolentní sekrecí z rány. Malé dehiscence bez eviscerace střev je možné léčit konzervativně. Vytvoří se kýla, která bude řešena v druhé době.

3.Při evisceraci kryj útroby vlhkým sterilním krytím a proveď resuturu na operačním sále, event. založ retenční stehy. Retenční stehy odstraň 14.–21. pooperační den; v případě, že příčinou dehiscence byla infekce, použij vakuově asistovaný uzávěr laparotomie.

4.U anastomóz na střevě jde o nedostatečnost anastomózy – leak.

C. Ranné kolekce

1.Serom – můžeš sterilně aspirovat.

2.Hematom – expandující hematom bys měl evakuovat. Malé hematomy můžeš sledovat, při známkách infekce musíš evakuovat.

VII. Chronické rány

Jde o rány hojící se déle než 8 týdnů. Princip léčby je založen na:

1.odstranění mrtvé tkáně – nekrektomii, která může být provedena chirurgicky, enzymaticky nebo chemicky,

2.zvládnutí lokální infekce,

3.podpoře tvorby granulační tkáně a epitelizace rány.

V současnosti existuje celá řada krycích obvazů, které je možné použít specificky podle charakteru rány nebo podle jednotlivých fází hojení, avšak chirurgické ošetření rány je nezastupitelné!

4 Infekce v chirurgii

(Kočí M., Ferko A.)

I. Obecná charakteristika

DEF:

Infekce − proniknutí patogenních nebo potenciálně patogenních mikroorganizmů do tkáně, tekutiny nebo tělesné dutiny. Chirurgická infekce je taková, která vznikla v souvislosti s chirurgickým zákrokem nebo jej vyžaduje.

Virulence − schopnost mikroorganizmu pronikat do tkáně, množit se a vyvolávat onemocnění.

Bakteriemie − výskyt bakterií v krevním oběhu se systémovou toxicitou nebo bez ní.

Toxemie – přítomnost toxinů v krevním oběhu bez ohledu na přítomnost mikroorganizmů. Toxiny jsou produktem bakterií, které mohou být v oběhu (klostridia při plynaté sněti), nebo vznikly jinde a do oběhu se dostaly (botulotoxin nebo stafylokokový enterotoxin) bez infekce.

Absces − lokalizovaná kolekce hnisu a devitalizovaných tkání ohraničená zánětlivým infiltrátem. Zásadou léčby je dostatečná drenáž.

Flegmóna – neohraničený zánětlivý infiltrát v tkáni.

Syndrom systémové zánětové odpovědi (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) − jde o uniformní odpověď organizmu na různé inzulty (trauma, infekce, popáleniny). Manifestuje se minimálně dvěma z níže uvedených kritérií:

1.teplota > 38 °C nebo < 36 °C,

2.P > 90/min,

3.dechová frekvence nad 20/min nebo PaCO2 < 32 mm Hg,

4.leukocyty > 12000 nebo < 4000 v mm3.

Sepse – jedná se o SIRS způsobený infekcí.

Těžká sepse – sepse s hypotenzí nebo příznaky hypoperfuze a orgánové dysfunkce: hypoxemie (oxygenační index PaO2/FiO2 pod 280), oligurie (diuréza pod 0,5 ml/kg/h), laktátová acidóza (sérový laktát > 2 mmol/l), alterace mentálního stavu.

Septický šok – těžká sepse s hypotenzí, která nereaguje na adekvátní resuscitaci tekutinami.

Syndrom multiorgánové dysfunkce (Multi Organ Dysfunction Syndrome – MODS) – selhávání orgánu/ů či orgánové soustavy. Podle četnosti plíce, ledviny, játra, srdce. Toto multiorgánové selhání je v případě sepse sekundární následkem poškození endotelu cytokinovou kaskádou a dalšími mediátory, které vznikají jako následek ischemie/reperfuze nebo produkty mikroorganizmů.

DG:

II. Diagnostika infekce

A. Klinické vyšetření

Je základem, hledáme:

1.Lokální příznaky:

a.bolest (dolor),

b.zarudnutí (rubor),

c.prohřátí tkáně (calor),

d.zduření otokem (tumor),

e.porucha funkce (functio laesa),

f.fluktuace, krepitace (mysli na anaeroby a klostridia), výtok apod.

2.Celkové příznaky:

a.horečka, třesavka,

b.tachykardie a tachypnoe,

c.schvácenost, studený pot, dehydratace,

d.alterace vědomí.

B. Laboratorní ukazatele

1.Hematologické vyšetření:

a.↑ leukocytů, v diferenciálním rozpočtu posun doleva k mladším formám. Dej pozor na leukopenii u G-negativní sepse!

b.↓ trombocytů hlavně u sepsí, ↑ FW,

c.koagulační poruchy (u septických stavů).

2.Biochemie – není základem diagnózy, pouze ji podporuje:

a.↑ CRP, ↑ prokalcitonin (bílkoviny akutní fáze),

b.hyperglykemie, hyponatremie,

c.↑ hladiny interleukinů (běžně se nepoužívá).

3.Mikrobiologické vyšetření – východisko antimikrobiální léčby:

a.mikroskopický průkaz bakterií,

b.kultivační průkaz ze vzorků (sputum, stolice, moč, tkáň),

c.kultivační průkaz z krve – hemokultury (význam při léčbě septických stavů),

d.vyšetření sérologické, imunologické a molekulárně genetický průkaz původce (PCR, RIA) − průkaz vzácnějších infekcí, protozoárních, parazitárních nebo průkaz toxinů (např. klostridiový toxin u pseudomembranózní kolididy).

TH:

III. Obecné zásady léčby

A. chirurgická sanace ložiska infekce

1.Základem je dostatečně široká incize (kontraincize) a adekvátní drenáž hnisavého ložiska, nezapomeň odeslat vzorek na kultivaci nebo mikroskopické vyšetření.

2.Odstranění nekrotických a devitalizovaných tkání (débridement).

3.Odstranění cizích těles.

4.Otevřený způsob léčby, časté výměny obvazů. Možností je podtlaková terapie (V.A.C.).

5.Pamatuj si, že pokud incize či drenáž nevede ke zlepšení stavu, je nutné incizi rozšířit, doplnit kontraincizi nebo pátrat po jiném zdroji infekce.

6.Správně popiš rozsah zánětlivého postižení, resp. zakresli tento rozsah na kůži, správně poté zhodnotíš efekt terapie.

B. ATB

1.Empirická terapie − založena na předpokladu možných patogenů (kůže, GIT apod.). Zahaj léčbu okamžitě a v odpovídající dávce.

2.Cílená ATB terapie – podle výsledků citlivosti (deeskalace).

3.Pokud není léčba do 48 hodin účinná, přehodnoť dostatečnost chirurgického výkonu, pátrej po dalším zdroji infekce nebo zvol jiné antibiotikum.

KLAS:

IV. Infekce měkkých tkání

A. Lokální infekce

1.Furunkl − absces mazové žlázy nebo vlasového folikulu. Etiologicky nejčastěji stafylokokový. Dostačující je většinou lokální ošetření – odstranění hnisavého ložiska, klid, ledování. ATB jen při progresi infekce. V rizikových lokalizacích, jako jsou horní ret (cheilitida) a nazofaciální rýha, existuje nebezpečí šíření infekce do kavernózního sinu. Je nutné celkově podávat ATB.

2.Karbunkl – splývající ložiska furunklů. Uprostřed se rozvíjí nekróza. Většinou vyvolán stafylokokem. Typická je oblast gluteální a šíje, typickými postiženými jsou diabetici. Je nutná incize, popř. kontraincize, mnohdy je nutné stav řešit radikální excizí až na fascii.

3.Hidrosadenitida – stafylokokový zánět apokrinních žláz v axile, tříslech nebo perianálně. Často recidivuje, někdy je nutná excize kůže v celém rozsahu a její náhrada transplantátem. V případě nezlepšení po ATB léčbě nutno myslet na aktinomykózu.

4.Impetigo − intraepiteliální abscesy obvykle způsobené stafylokoky nebo streptokoky, přenosné.

5.Pyoderma gangrenosum – vzácná infekce. Bolestivá vypouklá pustula s nekrotickým středem, z níž vzniká rozšiřující se ulcerace. V 60–80 % spojeno s oslabením organizmu – zánětlivá střevní onemocnění, polyartritida, leukemie. Terapie: lokální ošetření, lokální antibakteriální léčba, celkově pulzy kortikoidů. Nezbytné je léčení základního onemocnění. Na onemocnění mysli v případě atypického nebo nehojícího se zánětu.

B. Lokální nekrotizující infekce

1.Meleneyova progresivní synergická gangréna. Objevuje se po poranění nebo operačním zákroku pro hnisavou pleurální či peritoneální infekci obvykle za 2 týdny nebo později. Charakteristický je pro ni nekrotický střed, namodralé zabarvení okolí přecházející v erytém (postupující plazivý vřed). Je to synergická infekce u mikroaerofilních nehemolytických a hemolytických streptokoků a gramnegativních bacilů (Proteus sp.).

TH:

Je nutná široká excize, péče o otevřenou ránu, širokospektrá antibiotika (cefalosporiny III. a IV. generace, karbapenemy).

C. Difuzní infekce bez nekróz

1.Flegmóna (celulitida) − nehnisající zánět podkoží. Projevuje se zarudnutím, zduřením, bolestí, často horečkou a zimnicí. Nejčastěji způsobena streptokoky a stafylokoky. Gramnegativní bakterie mohou být u diabetiků. Nenastane-li při léčbě antibiotiky do 72 hodin zlepšení, lze čekat vytvoření abscesu nebo nekrózy, což vyžaduje incizi a drenáž.

2.Lymfangoitida − zánět lymfatických cév projevující se zarudlými pruhy. Nejčastěji se vyskytuje na končetinách. Je známkou šíření infekce z místa vzniku proximálním směrem. Pokud není patrné primární ložisko, je důležité pátrat po drobných oděrkách, záděrách apod. Nutné je vždy vyšetření regionálních mízních uzlin (lymfadenitida). Základem léčby je vždy řešení základního infekčního ložiska incizí a drenáží, dlaha na zklidnění končetiny, antibiotika postačují β-laktamová.

3.Erysipel (růže) − akutní šíření streptokokové flegmóny a lymfangoitidy. Ložiska jsou rudá, lehce vyvýšená s přesně ohraničenými okraji. Léčbou je klidový režim, obkladování s Višněvského balzámem a β-laktamová antibiotika. Komplikací je abscedující erysipel (je nutná incize, kontraincize, drenáž).

D. Difuzní nekrotizující infekce

Méně časté měkkotkáňové invazivní infekce, které se rychle šíří a mohou ohrožovat život. Celková letalita popsaná v literatuře se pohybuje mezi 15 a 52 %.

1.Neklostridiové

a.Idiopatická skrotální gangréna (Fournierova gangréna) − nekrotizující epifascitida perinea. Hluboké fascie a obaly varlat nejsou postiženy. Nejčastěji způsobená anaerobními streptokoky.

b.Nekrotizující fascitida – skupina infekcí postihujících hlubší fascie a svaly, většinou způsobena kombinací G-pozitivních koků a G-negativních bakterií.

c.Streptokoková gangréna – rychle se vyvíjející infekce s projevy celkové toxicity, způsobená β-hemolytickým streptokokem ze skupiny A. Mysli na ni u diabetiků.

d.Streptokoková myozitida – forma nekrotizující fascitidy, kdy jsou postiženy svaly bez nekrózy; na rozdíl od klostridiové myonekrózy není přítomný plyn.

e.Gramnegativní synergická nekrotizující celulitida – projevuje se jako rozsáhlá nekróza podkožní tkáně a povrchové fascie šířící se do okolí s celkovou odezvou. Často způsobená Bacteroides fragilis nebo rodem Peptostreptococcus. Častější u diabetiků.

TH:

Radikální débridement, laváž antiseptickým roztokem (např. Betadine 10%), širokospektrá antibiotika (cefalosporiny III. a IV. generace, karbapenemy). Převazy jsou kontinuální, i několikrát denně s přísnou kontrolou lokálního stavu, při progresi opakovaně débridement či amputace jako krajní řešení.

2.Klostridiové

Způsobené sporulujícími anaerobními klostridiemi – Clostridium perfringens/welchii, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum aj. Rozvoj infekce je podmíněn anaerobními podmínkami – devitalizované tkáně, cizí tělesa, celková i lokální hypoxie při cirkulačních poruchách. Charakteristický je rychlý průběh.

a.Klostridiová celulitida − postihuje měkké tkáně nad svalovou fascií. Mysli na ni, pokud je klinicky přítomno třáskání (tvorba plynů), edém (působí bolest, obvaz začne škrtit) a sekrece. Iniciálně nejsou přítomny celkové známky. Častá u diabetiků a pacientů s ischemií dolních končetin

b.Klostridiová myonekróza (plynatá sněť) − etiologicky Clostridium perfringens (70 % případů), Clostridium novyi (40 %), Clostridium septicum (10 %). Infekce navazuje na úraz nebo operaci, projeví se rychlým nástupem bolestí v ráně s horečkou, sekrecí připomínající zápachem pitevnu a známkami plynu v okolí. Inkubační doba je jen několik hodin. Produkce exotoxinů rychle vede k celkovým příznakům: hemolýza s anemizací, ikterem, známkami poškození jater a ledvin, k cirkulačním poruchám s hypoxií, tachykardií, k neurologickým a psychickým poruchám. Smrt nastává v septickém šoku. Lokální příznaky se zhoršují od bolestivého edému s krepitací přes barevné změny okolí i celé končetiny (od tmavého zarudnutí přes bronzové zabarvení až po černou nekrózu). Charakteristický je mrtvolně páchnoucí sekret s únikem plynů. Tyto změny jsou způsobeny řadou toxinů (α-toxin – lecitináza), které mají neuro-, myo- a kardiotoxické a hemolytické účinky.

DG:

Opírá se o klinický stav jak lokální, tak celkový, pomocný je RTG snímek s plynem ve tkáních (negativní nález dg. nevylučuje), dále G+ tyčky v mikroskopickém nálezu.

TH:

1.Agresivní léčba šokového stavu.

2.Širokospektrá antibiotika, např. karbapenemy, popřípadě cefalosporiny III. a IV. generace. Od krystalického penicilinu se již ustupuje pro zvyšující se rezistenci, ale jeho použití není chybou (dávka 40–60 mil. IU/24 hodin).

3.Chirurgický zákrok (nezbytný):

a.Co nejdříve proveď radikální incizi nebo excizi (odběr vzorků na mikroskopii a kultivaci), agresivní débridement, v krajní situaci amputace končetiny.

b.Laváž rány (3% H2O2, 0,02% Persteril, 10% Betadine), vhodná je kontinuální laváž. Kontrola lokálního stavu i několikrát denně, časná reakce na progresi.

c.Kyslík hyperbarické komory může být prospěšný, ale jen jako podpůrná léčba, nesmí oddálit ani nahradit chirurgický zásah. Antigangrenózní sérum se již nepodává.

d.Prognóza zůstává i při agresivní léčbě vážná, zvláště u imunodeficitních stavů.

V. Sepse

ETIOL:

Nejčastější lokalizace zdroje infekce:

1.Plicní infekce. Pamatuj, že při recentní operaci na zažívací trubici a suspektní plicní infekci nejprve pátrej po zdroji v dutině břišní.

2.Infekce cévního řečiště.

3.Dutina břišní – zažívací trubice (perforovaná divertikulitida, stařecká apendicitida), biliární systém (cholangoitida, cholecystitida), chirurgické ranné infekce (viz níže), vzácné jsou primární bakteriální peritonitidy.

4.Močová infekce.

TH:

1.Podpora či náhrada funkce jednotlivých orgánů

a.Odstranění hypoxie – arteficiální ventilace.

b.Hemodynamická stabilizace – resuscitace tekutinami (základní kámen léčby), podpora katecholaminy (noradrenalin).

c.Eliminační metody (hemodialýza).

2.Infekční ložisko

a.Lokalizace zdroje – fyzikálním vyšetřením, UZ, CT, MR, scintigrafií.

b.Likvidace ložiska např. chirurgickým zásahem, drenáž pod CT, odstranění žilního katétru (při infikovaném centrálním katétru bez kožních projevů postačuje jeho výměna po vodiči).

c.ATB – cefalosporiny III. a IV. generace, karbapenemy, β-laktamová antibiotika v kombinaci s aminoglykosidem, myslet i na mykotické infekce, po zjištění výsledků citlivosti případná korekce.

3.Průkaz etiologického agens

a.Mikroskopické vyšetření biologického materiálu.

b.Hemokultura – dvě až tři hemokultury co nejdříve po vzestupu teploty či nástupu třesavky.

c.K + C (musíš dodržet správnou techniku odběru a uchování, hlavně u anaerobních vzorků).

VI. Intraabdominální absces

DEF:

Lokalizovaná kolekce hnisu ohraničená od volné dutiny břišní zánětlivými adhezemi a orgány.

ETIOL:

Intraabdominální infekce, peritonitidy, chirurgické ranné infekce. Obvykle polymikrobiální (aerobní i anaerobní mikroorganizmy, G-negativní flóra).

SYMPT:

Klinicky se manifestuje horečkou (zpočátku vysoké výkyvy, event. kontinuální), nechutenstvím, paralytickým ileem, leukocytózou a bolestmi břicha. Projevy mohou být maskovány antibiotiky. Subfrenické a retroperitoneální abscesy nemusí být provázeny bolestmi břicha.

DG:

UZ či CT vyšetření, je možné spojit i s drenáží a odběrem hnisu na kultivaci a citlivost.

TH:

1.Drenáž − perkutánní (metoda volby), transrektální, transvaginální nebo otevřená chirurgická.

2.ATB by měla pokrýt aerobní i anaerobní infekci, cefalosporiny III. a IV. generace v kombinaci s metronidazolem, β-laktamová antibiotika s aminoglykosidem, v monoterapii karbapenemy, vždy podle epidemiologické situace na oddělení.

VII. Pseudomembranózní kolitida

ETIOL:

Je způsobena nadměrným růstem Clostridium difficile. Nejčastěji následuje po léčbě širokospektrým antibiotikem. Častá je u geriatrických pacientů bez předchozí antibiotické léčby.

SYMPT:

Vodnaté průjmy bez příměsi krve, s horečkou, leukocytózou, bolestmi břicha a jeho vzedmutím, obraz střevní paralýzy.

DG:

Laboratorní průkaz toxinů A a B ve stolici, PCR. Sigmoideoskopie − žlutobílé exsudativní pseudomembrány, v akutním stavu však sigmoideoskopii nevyužívej.

TH:

1.Vysazení nevhodného antibiotika.

2.Metronidazol 500 mg à 8 hod. perorálně nebo vankomycin 125 mg à 6 hod. perorálně.

3.Podpůrná léčba – dostatečná hydratace, parenterální výživa, probiotika.

4.Při těžkém průběhu s celkovými příznaky sepse je nutná intravenózní antibiotická léčba (karbapenemy), léčebnou možností dekomprese tračníku, event. řešení perforace.

5.Nezapomeň na režimová opatření, jde o přenosné onemocnění a můžeš infikovat další nemocné na oddělení.

VIII. Chirurgické ranné infekce

DEF:

Infekce, která vzniká v souvislosti s chirurgickým výkonem. Patří mezi nozokomiální nákazy.

KLAS:

1.Povrchová − postihuje kůži a podkoží.

2.Hluboká − postihuje fascii a svaly.

3.Infekce orgánu/tkáně.

ETIOL:

Výskyt ranné infekce závisí též na druhu operace a kategorii operační rány.

1.Čistá (plánovaná operace „nekontaminovaných“ míst, např. kýla, operace prsu apod.) − do 1,5 %.

2.Čistá kontaminovaná (operace biliárního traktu, plánované operace připraveného střeva) − do 7 % (nezapomínej na ATB profylaxi).

3.Kontaminovaná (neplánované operace střev, velké porušení sterility při plánované operaci) − 10−15 %.

4.Znečištěná − infikovaná (makroskopicky hnis, gangréna, perforace střeva) − až 40 %.

Častěji bývá ranná infekce za určitých podmínek − vysoký věk, poruchy výživy, špatné prokrvení rány, jaterní cirhóza, léčba steroidy, imunosuprese, leukopenie, cizí těleso v ráně, devitalizované tkáně, tekutinové kolekce, maligní onemocnění, tkáň po ozáření, diabetes mellitus aj.

A. Povrchová ranná infekce

Představuje 75 % všech ranných infekcí.

DEF:

Infekce postihující kůži a podkoží. Vyskytuje se do 30 dnů po operaci a dále je přítomen jeden z následujících ukazatelů – a) hnisavá sekrece z rány, b) pozitivní kultivace z rány, c) klinické známky lokální infekce, d) vyslovení diagnózy povrchové infekce ošetřujícím lékařem. Nepatří sem stehový absces, ranný infekt po epiziotomii, infikované popáleniny.

B. Hluboká ranná infekce

DEF:

Infekce postihuje fascii a svaly. Vyskytuje se do 30 dnů po operaci (až do 1 roku, je-li přítomen implantát), infekce se pravděpodobně vztahuje k operaci a je přítomen jeden z následujících ukazatelů: a) hnisavá sekrece z rány, b) dehiscence, c) absces v hlubokých vrstvách rány nalezený při reoperaci, radiologickém či histologickém vyšetření, d) vyslovení diagnózy hluboké infekce ošetřujícím lékařem.

C. Infekce orgánu/tkáně

DEF:

Postihuje orgány nebo tkáně v místě operace. Vyskytuje se do 30 dnů po operaci (až do 1 roku, je-li přítomen implantát), infekce je ve vztahu k orgánu či prostoru, kde bylo operováno a je přítomen jeden z následujících ukazatelů – a) pozitivní kultivace z místa operace, b) absces v místě operace nalezený při reoperaci, radiologickém či histologickém vyšetření, c) vyslovení diagnózy orgánové infekce ošetřujícím lékařem.

DG:

Zobrazovací metody − UZ, RTG. Nejvýznamnější roli hraje CT vyšetření.

TH:

ATB terapie (empirická, cílená).

Drenáž ložiska, optimálně pod UZ nebo CT kontrolou.

Reoperace a otevřená drenáž, extrakce implantátu (pokud je přítomen), laváž místa infekce antiseptickým roztokem.

Nezapomeň na odběr vzorku na kultivaci a citlivost.

D. Prevence chirurgické ranné infekce

1.Předoperační antimikrobiální koupel místa incize např. chlorhexidinovým mýdlem.

2.Holení těsně před operací.

3.Profylaxe ATB – dostatečná hladina ATB v době incize, v průběhu operace i při uzavření rány s ohledem na epidemiologickou situaci na oddělení.

4.Očista rukou před výkonem prostým mytím mýdlem, následně antiseptickým alkoholovým roztokem.

5.Náležitá dezinfekce kůže účinným roztokem.

6.Používání nesavých materiálů při rouškování operačního pole a oblékání chirurgického personálu.

7.Fyziologická chirurgická technika

a) monofilní stehy, b) minimalizace sutur a ligatur (cizí tělesa), c) pečlivá hemostáza, d) neutahovat úplně (nezaškrcovat) kožní stehy, e) laváž operační rány v průběhu operace i při jejím uzávěru (fyziologický roztok), f) nešít podkoží, g) odložená sutura kůže u operací kontaminovaných a znečištěných, h) minimalizovat použití drénů, uzavřený systém optimálně s negativním podtlakem.

8.Převazy u primárně uzavřených ran minimálně po 48 hodinách.

9.Dezinfekce rukou před každým převazem.

10.Těsná kontrola glykemie po operaci minimálně na 48 hodin.

5 Hnisavá onemocnění ruky

(Ferko A.)

I. obecná charakteristika

DEF:

Panaricium – hnisavé onemocnění tkání prstu ruky

Paronychium – panaricium v oblasti nehtového lůžka

ETIOL:

Vznikají po poranění kožního krytu prstu nebo ruky (bodnutí, škrábnutí, kousnutí apod.), často drobném. Nejčastějším etiologickým agens jsou stafylokoky a streptokoky. Mysli i na anaeroby a klostridie.

KLAS:

1.Hnisavá onemocnění prstů – panaricia

a.Povrchová panaricia – zánětlivý proces lokalizován jen na kůži.

•Panaritium erythematosum

•Panaritium bullosum

•Panaritium periunguale, panaritium subunguale (paronychium)

•Panaritium anthracoides

b.Hluboká panaricia – postihují podkoží, svalové, šlachové nebo kostní struktury prstu.

•Panaritium pulposum (konečného, středního a bazálního článku prstů, mezičlánkových rýh)

•Panaricium prostředního nebo bazálního článku prstu

•Panaricia mezičlánkových rýh

•Panaritium tendineum – tendosynovitis, tendovaginitis purulenta

•Panaritium osseum – osteomyelitis phalangis

•Panaritium articulare – arthritis interphalangealis

2.Hnisavá onemocnění ruky

a.Zhnisaný mozol – tyloma abscedens

b.Flegmóna hřbetu ruky

c.Flegmóna meziprstních prostorů ruky

d.Flegmóna středního dlaňového prostoru – mezi kůží a dlaňovou aponeurózou

e.Flegmóna palcového valu (thenarového prostoru)

f.Flegmóna malíkového valu (hypothenarového prostoru)

g.Flegmóna dlaňové (palmární) aponeurózy

h.Flegmóna radiálního pouzdra dlaně – zánět v oblasti pochvy dlouhého ohýbače palce

i.Flegmóna ulnárního pouzdra dlaně – zánět v oblasti pochvy ohýbačů 2.–5. prstu

j.Zkřížená flegmóna = V-flegmóna – zánět v oblasti radiální i ulnární šlachové pochvy ohýbačů

DG:

II. Diagnostika infekce

A. Anamnéza

a.Vznik a charakter poranění

b.Doba trvání obtíží

c.Vzestup teploty, třesavky

d.Bolest, pro kterou pacient nespí

e.Úlevová poloha

f.Cíleně se ptej na termín poslední profylaxe tetanu!

B. Klinické vyšetření

a.Přítomnost známek zánětu (rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa)

b.Deformace prstu

c.Hmatná fluktuace

d.Sekrece

e.Bolestivost při tlaku a poklepu na šlachy flexorů (rozvoj flegmóny ruky)

•RTG skeletu ruky (kolikvace, sekvestrace, rozšíření kloubní štěrbiny)

•Odběr vzorku na mikrobiologické vyšetření a citlivost na ATB

C. Laboratorní vyšetření

a.Hematologické vyšetření – ↑ leukocytů, ↑ CRP – u pokročilých zánětů

b.Mikrobiologické – odběr vzorku na mikrobiologické vyšetření a citlivost

D. Zobrazovací metody

a.RTG skeletu ruky – kolikvace, sekvestrace, rozšíření kloubní štěrbiny

TH:

III. Obecné zásady léčby

1.Klid končetiny – závěs, v případě potřeby dlaha.

2.Lokální ošetření a lokální léčba – cílem zánět ohraničit, v případě infiltrátu podpořit jeho ústup nebo kolikvaci. Obklady např. s Višněvského balzámem.

3.Chirurgický výkon – proveď v lokální anestezii. Ložisko dostatečně otevři, odstraň nekrózy, tkáňovou drť a hnis. Nezapomeň na odběr materiálu ke kultivačnímu vyšetření. Zajisti drenáž rány, kryj roztokem antiseptika.

4.Systémová ATB – u hlubokých forem zánětu, při známkách progrese zánětu (teplota, lymfangoitida, lymfadenitida). Nejčastějším kultivačním nálezem je stafylokok nebo streptokok, empiricky použij ATB účinné proti G+ kokům.

IV. Specifika léčby jednotlivých forem

A. Panaricia povrchová – zánětlivý proces lokalizován jen na kůži

DEF:

1.Panaritium erythematosum – citlivé až bolestivé začervenání kůže článku prstu.

2.Panaritium bullosum – hnisavý puchýř na článku prstu. Pulpa článku prstu je nebolestivá.

TH:

Obvaz s Višněvského balzámem, lokálními antiseptiky (Braunovidon ung., Betadine ung.), popř. snesení puchýře, lokálně antiseptika, klid.

3.Panaritium periunguale, panaritium subunguale (paronychium) – zánět lokalizován na okolí nehtu, nehtový val, resp. zasahuje pod ploténku nehtovou. Nezapomeň, bez adekvátní léčby končí odpadnutím nehtu, nový nehet je deformován.

TH:

a.Lokálně antiseptika, Višněvského balzám, klid.

b.Při progresi zánětu – otevření hnisavého ložiska, evakuace hnisu, v případě podminované nehtové ploténky její parciální nebo totální ablace.

4.Panaritium anthracoides – hnisavý zánět v okolí chlupu na hřbetu prstu.

TH:

Ostře snes hnisavou čepičku nebo proveď šetrnou incizi hrotnatým skalpelem zevnitř hnisavé dutiny na povrch.

B. Hluboká panaricia

Zánět postihuje podkoží, svalové, šlachové nebo kostní struktury prstu. Nejčastěji vznikají jako komplikace panaricií povrchových.

1.Panaritium pulposum (konečného, středního a bazálního článku prstů, mezičlánkových rýh). Hnisavý zánět je lokalizován v měkkých tkáních podkoží volárních stran článků prstů (bříška prstů).

ETIOL:

Drobné poranění (píchnutí drátkem, trnem, tříska).

TH:

a.Iniciálně, pokud není jasná přesná lokalizace – klid, dlaha, obvaz s Višněvského balzámem.

b.Incize panaricia – v obloukovité čáře při okraji pulpy prstu, nemá přesahovat ohybovou mezičlánkovou rýhu. Incizi proveď v místě maximální palpační bolestivosti. Je-li pulpa bolestivá celá, potom proveď incizi na palci na radiální straně článků, na ostatních prstech po ulnárních stranách článků. Pamatuj, incize musí dostatečně otevřít hnisavé ložisko, nesmí však probíhat po celé myšlené obloukovité čáře (zhojení deformací – žraločí tlamička). Při velkém ložisku proveď na jedné straně článku incizi, na druhé kontraincizi, přitom na hrotu prstu musíš ponechat nepřerušený můstek (obr. 5.1). Ostrou lžičkou odstraň všechny nekrotické tkáně a hnis. Vypláchni H2O2, roztokem antiseptika a zaveď rukavicový drén. Oblož antiseptikem nebo Višněvského balzámem. Nezapomeň na dlahu. Při lymfangoitidě, lymfadenitidě, při celkových příznacích celkově antibiotika. Převazy zpočátku denně.

Obr. 5.1: Incize při panariciu konečného článku prstu

a) Na distálním článku veď incizi v myšlené obloukovité čáře jdoucí po stranách prstu a přes apex.

b) Nikdy neinciduj v celé délce této čáry, neboť při následném hojení by došlo k deformaci článku.

2.Panaricium prostředního nebo bazálního článku prstu – bouřlivější průběh, vyšší riziko komplikací. Velká tendence postupovat do hloubky na šlachové pouzdro a šlachu.

TH:

Incize – dostatečný rozsah, event. s kontraincizí po stranách bříška článku, evakuace hnisu a všech nekrotických tkání, laváž H2O2, roztokem antiseptik, rukavicový drén protažený oběma incizemi (obr. 5.2, obr. 5.3).

Obr. 5.2: Anterolaterální a hokejkové incize při panariciích prostředního článku prstů

Obr. 5.3: Incize při panariciích prostředního článku prstů. Incize musí otvírat měkké podkožní tkáně článku prstu. Na ukazováku je incize umístěna správně, na prostředníku je vedena příliš dorzálně.

3.Panaricia mezičlánkových rýh

ETIOL:

Nejčastěji bodné ranky v ohybové rýze, v podkoží může zůstat zalomené cizí těleso (tříska, trn). Pamatuj na nebezpečí šíření na sousední články a do hloubky na šlachovou pochvu (tendovaginitida)!

TH:

Příčný řez v místě maximální bolestivosti v ohybové rýze, při propagaci na sousední články proveď střídavé incize – na jednom článku radiální, na druhém ulnární (obr. 5.4). Hnisavá ložiska v podkoží na dorzech prstů (dorzální panaricia) ošetři z podélných incizí po stranách ložiska (obr. 5.5).

Obr. 5.4: Incize při podkožním panariciu mezičlánkové ohybové rýhy

Obr. 5.5: Incize při dorzálním panariciu prstů

Panaritium tendineum, tendosynovitis, tendovaginitis purulenta

ETIOL:

Šíření hnisavého procesu z hlubokého panaricia nebo přímým zanesením infekce do šlachové pochvy a šlachy bodnou ránou. Pamatuj, že v ohybové rýze je šlacha uložena blízko pod kožním povrchem a bývá snadno poraněna. Šlacha rychle propadá nekróze a výsledkem neadekvátní léčby může být trvalá invalidizace a nepohyblivý prst.

DG:

a.Anamnéza – bolest škubavého charakteru, horečka, celková schvácenost.

b.Fyzikální vyšetření – prst je celý oteklý, lehce začervenalý, bolestivý, při palpaci hrotem peánu najdeme bolestivost na volární straně prstu v jeho ose, bolest přesahuje až do dlaně (u tříčlánkových prstů až k linea opositionis digitorum) – tj. je vyjádřena po celé délce šlachové pochvy. Prst je semiflektovaný (háčkový příznak), pasivní natažení prstu je bolestivé.

TH:

a.Operační léčba, optimálně za hospitalizace.

•Otevři šlachovou pochvu ze střídavých incizí po stranách prstu a v meziprstním prostoru dlaně (obr. 5.6). Nesmíš porušit nervové a cévní svazky po stranách prstu. Pochvu otevři a proplachuj za pomoci kanyly roztokem antiseptik, k pochvě zaveď rukavicové drény a znehybni prst na dlaze.

Obr. 5.6: Střídavé incize při hnisavé tendovaginitidě

b.Systémově ATB.

c.Hnisavé tendovaginitidy 1. a 5. prstu se šíří v důsledku anatomických poměrů až do hlubokého dlaňového synoviálního prostoru a Paronova prostoru. Mohou se z 1. prstu takto šířit na 5. prst a opačně – purulentní tendovaginitida tvaru V (obr. 5.7, obr. 5.8).

Obr. 5.7: Šlachové pochvy dlaně. Radiální pochva dlouhého ohýbače palce a ulnární pochva ohýbačů2.–5. prstu

Obr. 5.8: Incize při flegmónách radiální a ulnární šlachové pochvy dlaně

4.Panaritium osseum – osteomyelitis phalangis

ETIOL:

Vzniká nejčastěji při pozdním nebo nedostatečném ošetření pulpózního panaricia nebo přímo následkem úrazu.

DG:

a.Anamnéza.

b.Fyzikální vyšetření – článek prstu je vřetenovitě rozšířen, palpačně bolestivost, celkové příznaky – teplota, schvácenost.

c.RTG skeletu – první známky postižení kosti jsou patrné až po týdnu i více týdnech.

TH:

a.Hospitalizace.

b.Chirurgický výkon – dostatečná incize. Postižená kost je drsná, dá se vyškrabat ostrou lžičkou. Všechny sekvestry kosti, ale i nekrózy v měkkých tkáních musíš odstranit. Lavážuj H2O2, roztokem antiseptik, do ložiska vlož rukavicový drén, přilož obvaz s Višněvského balzámem a mulem. Zklidni prst na dlaze.

c.Celkově ATB.

d.Imobilizuj v semiflexi sádrovou dlahou (obr. 5.9).

Obr. 5.9: Znehybnění prstu sádrovou dlahou

5.Panaritium articulare – arthritis interphalangealis

ETIOL:

Vzniká nejčastěji přechodem hnisavého procesu z kosti nebo zanesením infekce do kloubu při traumatu.

DG:

a.Anamnéza.

b.Fyzikální vyšetření – kloub je zduřelý, v semiflexi, palpačně i při pohybu bolestivý, jsou celkové příznaky – horečka, schvácenost.

TH:

a.Incize – otevři kloub, evakuuj hnis, drénuj, prováděj opakované laváže roztokem antiseptik.

b.Imobilizace prstu.

c.ATB.

C. Hnisavá onemocnění ruky

1.Infikovaný mozol – tyloma abscedens

TH:

Proveď dvě incize po stranách mozolu. Lokálně antiseptika a sterilní krytí.

2.Flegmóna meziprstních prostorů ruky

ETIOL:

Vzniká přechodem ze zhnisaného mozolu nebo panaricia bazálního článku prstů.

DG:

a.Anamnéza.

b.Fyzikální vyšetření – zduření, otok a bolestivost meziprstních prostorů na hřbetu ruky, odtažení sousedních prstů.

TH:

Svislá incize nad meziprstním prostorem, event. krátká kontraincize na hřbetu ruky. Nikdy neprotínej meziprstní řasu! Evakuuj hnis, lavážuj, zaveď drén, obvaz, dlaha, šátek.

3.Flegmóna thenarového prostoru

ETIOL:

Nejčastěji vzniká přímým zanesením infekce nebo šířením hnisavého procesu z palce.

DG:

Fyzikální vyšetření – bolest, otok a zarudnutí thenaru, palec v semiflekčním bolestivém držení.

TH:

Podélná incize na thenaru, nesmí dosáhnout na meziprstní řasu mezi palcem a ukazovákem, proximálně nesmí poškodit větev n. medianus pro svalstvo thenaru. Šetrným rozhrnutím thenarového svalstva tupě pronikni až do hnisavého ložiska. Proveď laváž a drenáž, nezapomeň na dlahu.

4.Flegmóna antithenarového prostoru

TH:

Proveď svislý řez nad antithenarem, v případě infekce šlachové pochvy další střídavé postranní incize na článcích malíku.

5.Flegmóna hřbetu ruky

ETIOL:

Vzniká obvykle šířením infekce do hloubky z hnisavých afekcí kůže a kožních adnex.

DG:

Fyzikální vyšetření – bolestivost, otok, erytém na hřbetě ruky.

TH:

Svislé řezy na dorzu ruky po stranách flegmóny.

6 Neodkladná resuscitace

(Kulda K.)

I. Obecná charakteristika

DEF:

Neodkladná kardiopulmonální resuscitace (KPR) je souborem diagnostických a léčebných postupů sloužících k neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osoby postižené náhlým selháním jedné nebo více vitálních funkcí (tj. vědomí, dýchání, krevního oběhu).

1.Základní neodkladná resuscitace. Jsou ji povinni poskytnout všichni občané a zdravotničtí pracovníci, nejsou-li vybaveni speciálními pomůckami. Mezi výkony základní neodkladné resuscitace patří: A – (airway) uvolnění dýchacích cest, B – (breathing) dýchání z plic do plic, C – (circulation) nepřímá srdeční masáž.

IND:

II. Indikace k zahájení a ukončení neodkladné resuscitace

1.Zahájení resuscitace

a.Při náhlé zástavě dýchání a/nebo zástavě oběhu.

2.Ukončení resuscitace

III. Klinické stanovení selhání vitálních funkcí

IV. Postup při základní neodkladné resuscitaci

Technika nepřímé srdeční masáže

Základní neodkladná resuscitace a automatizovaná externí defibrilace (AED)

V. Rozšířená neodkladná resuscitace

VI. Elektroimpulzní terapie

VII. Farmakoterapie při KPR

VIII. Poresuscitační komplexní péče