Jedna z nejstarších dvojčat na světě, sestry Dijkstraovy (Nizozemsko), při oslavě 104. narozenin v roce 2002 (ČTK/ANP)

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Zdeněk Kalvach, Zdeněk Zadák, Roman Jirák, Helena Zavázalová, Petr Sucharda a kolektiv

GERIATRIE A GERONTOLOGIE

Recenzenti: Prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc.
MUDr. Quido Kümpel, CSc.
Doc. MUDr. Pavel Weber, CSc.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2004
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2004

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 2114. publikaci

Odpovědná redaktorka PaedDr. Lenka Šámalová
Obrázky do textu zhotovila Jana Nejtková
Sazba a zlom Jan Šístek
Počet stran 864
Vydání 1., Praha 2004
Vytiskla tiskárna PBtisk s. r. o.,
Prokopská 8, Příbram VI

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-0548-6

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7038-3 pro formát PDF
ISBN 978-80-247-7950-8 pro formát EPUB

Autorský kolektiv

Editoři

MUDr. Z. Kalvach, CSc. – 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Z. Zadák, CSc. – Klinika gerontologická a metabolická, LF UK a FN, Hradec Králové

MUDr. R. Jirák, CSc. – Psychiatrická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. P. Sucharda, CSc. – 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. H. Zavázalová, CSc. – Ústav sociálního lékařství, LF UK, Plzeň

Seznam autorů

Doc. MUDr. J. Baštecký, CSc. – subkatedra soudní psychiatrie a psychologie IPVZ, Praha

Doc. MUDr. V. Benešová, CSc. – Ústav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství, 2. LF UK, Praha

MUDr. P. Branald, CSc. – ortopedické oddělení 1. chirurgické kliniky, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. P. Broulík, DrSc. – 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

RNDr. B. Burcin – katedra demografie, Přírodovědecká fakulta UK, Praha

MUDr. I. Bureš – Geriatrické centrum, Krajská nemocnice, Pardubice

Mgr. K. Čanaklisová – Psychiatrická léčebna, Opava

Doc. MUDr. R. Češka, CSc. – Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. J. Drábková, CSc. – oddělení chronické, resuscitační a  intenzivní péče, FN Motol, Praha

Doc. MUDr. J. Dušková, CSc. – Ústav patologie, 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. T. Fait – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. M. Grivna, CSc. – Ústav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství, 2. LF UK Praha

Doc. MUDr. J. Haber, CSc. – 1. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. M. Hanuš, CSc. – Urologické centrum, Praha

Prof. MUDr. T. Hanuš, DrSc. – Urologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. L. Hegyi, DrSc. – Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava

MUDr. I. Holmerová, Ph.D. – Gerontocentrum, Praha

MUDr. J. Hycl, CSc. – Oční klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

PhDr. H. Janečková, Ph.D.  – Škola veřejného zdraví, IPVZ, Praha

MUDr. R. Jirák, CSc. – Psychiatrická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. V. Jirásek, CSc. – 1. interní klinika, VFN, Praha

MUDr. M. Jirásková, CSc. – Dermatovenerologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. P. Kalvach, DrSc. – Neurologická klinika, 3. LF UK a FNKV, Praha

MUDr. Z. Kalvach, CSc. – 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. J. Kluh – Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FNM, Praha

MUDr. M. Kojanová – Dermatovenerologická klinika, VFN, Praha

Doc. PaedDr. P. Kolář – Klinika rehabilitace, 2. LF UK a FNM, Praha

Prof. MUDr. F. Kölbel, DrSc. – Interní klinika, 2. LF UK a FNM, Praha

PhDr. M. Košťálová – Neurologická klinika, FN Brno, Brno

MUDr. I. Koudelková – Klinika rehabilitace, 2. LF UK a FNM, Praha

Doc. MUDr. Š. Koval, CSc. – Geriatrické centrum, Univerzita P. J. Šafárika, Košice

Prof. MUDr. Š. Krajčík, CSc. – Katedra geriatrie a gerontológie, SZU, Bratislava

MUDr. M. Kunešová, CSc. – Endokrinologický ústav, Praha

Prof. MUDr. J. Kvasnička, CSc. – 1. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. RNDr. J. Květina, DrSc. – Ústav experimentální biofarmacie, AV ČR, Hradec Králové

MUDr. V. Línek, CSc. – Neurologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. B. Lischkeová – Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FNM, Praha

MUDr. J. Malík, CSc. – 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. M. Máček, DrSc. – Klinika tělovýchovného lékařství, 2. LF UK a FNM, Praha

Doc. MUDr. P. Maruna, CSc. – Ústav patologické fyziologie, 1. LF UK, Praha

MUDr. M. Matouš – Klinika tělovýchovného lékařství, 2. LF UK a FNM, Praha

Prof. MUDr. J. Mazánek, DrSc. – Stomatologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Z. Mikeš, DrSc. – Klinika geriatrie, LF a FN, Bratislava

Doc. RNDr. B. Otová, CSc. – Ústav biologie a lékařské genetiky, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc. – Revmatologický ústav a Revmatologická klinika, 1. LF UK, Praha

Prof. RNDr. Z. Pavlík, DrSc. – katedra demografie, Přírodovědecká fakulta UK, Praha

Doc. MUDr. L. Petruželka, CSc. – Onkologická klinika, 1. LF UK a VFN, Ústav radiační onkologie, 1. LF UK a FNB, Praha

Doc. MUDr. J. Radvanský, CSc. – Klinika tělovýchovného lékařství, 2. LF UK a FNM, Praha

Doc. MUDr. J. Roth, CSc. – Neurologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. H. Rozsypal, CSc. – 3. klinika infekčních a tropických nemocí, 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha

MUDr. L. Rychlý – 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. E. Růžička, DrSc. – Neurologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

PaedDr. L. Smolíková – Klinika rehabilitace, 2. LF UK a FNM, Praha

MUDr. J. Spáčil, CSc. – 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. P. Sucharda, CSc. – 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. J. Svárovský – Gynekologicko-porodnická klinika, VFN, Praha

Mgr. J. Šamánková – Ústav ošetřovatelství, 2. LF UK, Praha

MUDr. J. Šavlík, CSc. – Fakultní poliklinika VFN, Praha

Prof. MUDr. J. Škrha, DrSc. – 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. K. Šonka, CSc. – Neurologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. PhDr. J. Švancara, CSc. – Psychologický ústav, Filozofická fakulta Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. O. Švestková, Ph.D. – Klinika rehabilitačního lékařství, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. V. Tesař, DrSc. – Nefrologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. J. Vencovský, CSc. – Revmatologický ústav a Revmatologická klinika, 1. LF UK, Praha

Doc. MUDr. O. Vohradníková, CSc. – Dermatovenerologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. M. Vojtěchovský, CSc. – Vinohradské psychocentrum, Praha

MUDr. P. Vrabec, CSc. – Klinika ORL, chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FNM, Praha

MUDr. M. Vrablík, Ph.D. – 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. J. Widimský, CSc. – 3. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Z. Zadák, CSc. – Klinika gerontologická a metabolická, LF UK a FN, Hradec Králové

Prof. MUDr. V. Zaremba, DrSc. – Ústav sociálního lékařství, LF UK, Plzeň

Doc. MUDr. H. Zavázalová, CSc. – Ústav sociálního lékařství, LF UK, Plzeň

MUDr. K. Zikmundová, CSc. – Ústav sociálního lékařství, LF UK, Plzeň

Prof. MUDr. J. Živný, DrSc. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. P. Žižkovský – Seniorcentrum, Ústí nad Labem

Použité zkratky

A – androgeny

AA – adrenální androgeny

AACT – α1-antichymotrypsin

AADL – advanced activities of daily living (náročné aktivity denního života)

ABR – acidobazická rovnováha

ACD – anemia of chronic disease (anemie chronických chorob)

ACE – acute care of the elderly unit (oddělení akutní péče o seniory)

AD – Alzheimerova demence

ADAM – androgen decline in aging male (pokles androgenů u stárnoucího muže)

ADAS-cog – Alzheimer’s disease assessment scale – cognitive (kognitivní škála hodnocení Alzheimerovy choroby)

ADH – antidiuretický hormon

ADL – activities of daily living (aktivity denního života)

AFT – akcentovaný fyziologický tremor

AGE – advanced glycation end products (konečné produkty glykace)

AGHE – Association for Geriatric Higher Education (Asociace pro vyšší odborné vzdělání v geriatrii)

AH – arteriální hypertenze

AIDS – acquired immunodeficiency syndrome (syndrom získané imunodeficience)

AIM – akutní infarkt myokardu

AIO – all-in-one (systém parenterální výživy „vše v jednom“, podání všech energetických substrátů současně)

AMK – aminokyselina

APP – amyloid precursor protein (prekurzorový protein amyloidu)

APTT – activated partial tromboplastine time (aktivovaný parciální tromboplastinový čas)

ARDS – adult respiratoty distress syndrome (syndrom akutní dechové tísně)

ARMD – age related macular degeneration (věkem podmíněná makulární degenerace sítnice)

ART – androgen replacement therapy (substituční androgenová léčba)

ASA – American Society of Anesthesiologists (Americká společnost anesteziologů, resp. její kategorizace rizika pacienta ve vztahu k operačnímu výkonu)

ATP – adenozintrifosfát

AUA – American Urological Association (dotazník Americké urologické asociace k prostatickým obtížím)

AUS – artefitial urethral sphincter (umělý svěrač močové trubice)

AVM – arteriovenózní malformace

BADL – basal activities of daily living (bazální aktivity denního života)

BDI – Beck Depression Inventory (Beckovo hodnocení deprese)

BEE – basal energy expenditure (bazální energetický výdej)

BMD – bone mineral density (hustota kostního minerálu)

BMI – body mass index (index tělesné hmotnosti)

BMR – basal metabolic rate (rychlost bazálního metabolismu)

BPH – benign prostate hyperplasia (benigní hyperplazie prostaty)

CAP – carcinoma of prostate (karcinom prostaty)

CAPD – continous ambulatory peritoneal dialysis (kontinuální ambulantní peritoneální dialýza)

CARS – compensatory antiinflammatory response syndrome (syndrom kompenzační protizánětlivé odpovědi)

CD – povrchové molekuly leukocytů (cluster of differentiation)

CDR – clinical dementia rating (klinické hodnocení demence)

CEE – konjugované equinní estrogeny

CGA – comprehensive geriatric assessment (komplexní geriatrické hodnocení)

CIRS – Cummulative Illnes Rating Scale (škála komplexního hodnocení multimorbidity)

CMP – cévní mozková příhoda

CNS – centrální nervový systém

CR – caloric restriction (kalorická, tj. energetická restrikce)

CRP – C-reaktivní protein

CS – completed stroke (dokončený iktus)

CSF – colony stimulating factor (faktor stimulující tvorbu kolonií leukocytů)

CT – computed tomography (počítačová tomografie)

CTV – celková tělesná voda

CVI – chronic venous insufficiency (chronická žilní insuficience)

DAD – Disability Assessment for Dementia (hodnocení disability u demence)

DD – domov důchodců

DEXA – dual-energy X-ray absorptiometry (dvouenergetická rentgenová absorpciometrie)

DFLE – disability free life expectancy (očekávaná doba dožití bez disability)

DHEA – dehydroepiandrosteron

DHEA-S – dehydroepiandrosteronsulfát

DHT – dihydrotestosteron

DIP – distální interfalangeální skloubení

DM – diabetes mellitus

DNA – deoxyribonukleová kyselina

DNR order – do not resuscitate (předem učiněný pokyn pacienta, aby nebyl resuscitován)

DP – domácí péče (home care)

DPS – dům s pečovatelskou službou

DRG – diagnosis related groups (systém financování zdravotní péče podle ošetřovaných diagnóz)

eo – life expectancy (naděje dožití, střední délka života)

ED – erektilní dysfunkce

EEG – elektroencefalografie

EKG – elektrokardiografie

EMG – elektromyografie

EPESE – Established Populations for the Epidemilogic Study of the Elderly (zhodnocení funkční zdatnosti populace pro epidemiologické studie seniorů)

EQ-5D – Euroquol o 5 dimenzích (Evropský dotazník o 5 dimenzích k hodnocení kvality života)

ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

ES – evolving stroke (pokračující iktus)

ERT – estrogen replacement therapy (substituční estrogenová léčba)

ET – esenciální tremor

EV – energetický výdej

FAQ – Functional Activities Questionnaire (dotazník pro funkční hodnocení pacienta)

FIM – functional independence measure (hodnocení funkční nezávislosti)

FSH – folikuly stimulující hormon

5-FU – 5-fluorouracil

GABA – gamma aminobutyric acid (gamaaminomáselná kyselina)

GARS – gait abnormality rating scale (škála hodnocení poruch chůze)

GBS – Gottfried-Brane-Steen Scale (Gottfriedova-Braneova-Steenova škála)

GCS – Glasgow Coma Scale (Glasgowská škála kvantitavní poruchy vědomí)

GDS – global deterioration scale (škála celkové deteriorace)

GEM – geriatric evaluation and management (geriatrické hodnocení a koordinování péče)

GERU – geriatric evaluation and rehabilitation unit (odddělení pro geriatrické funkční hodnocení a rehabilitaci)

GF – glomerulární filtrace

GH – growth hormone (růstový hormon)

GIT – gastrointestinální trakt

GNO – geriatrické nemocniční oddělení

GnRH – gonadotrophin releasing hormone (hormon uvolňující ganodatropiny)

GRECC – geriatric research, education and clinical centers (geriatrická výzkumná, vzdělávací a klinická centra)

HAK – hormonální antikoncepce

HALE – health adjusted life expectancy (střední délka života adjustovaná na míru zdraví)

HAM-A – Hamiltonova škála úzkosti (anxiety)

HAM-D – Hamiltonova škála deprese

HC – home care (domácí péče)

HCH – Huntingtonova choroba

HLP – hyperlipoproteinemie

HRT – hormone replacement therapy (substituční hormonální léčba)

CHOCHP – chronická obstrukční choroba plicní

IADL – instrumental activities of daily living (instrumentální aktivity denního života)

IAG – International Association of Gerontology (Mezinárodní gerontologická asociace)

ICIDH – International Classification of Impairment, Disability and Handicaps (Mezinárodní klasifikace poruch, disability a handicapu)

ICF – International Classification of Functioning Disability and Health (Mezinárodní klasifikace funkční způsobilosti, disability a zdraví)

IDS – Individual Disease Severity (index závažnosti dané choroby podle Greenfielda)

IFA – International Federation on Ageing (Mezinárodní gerontologická federace)

IFN – interferon

IGF – insulin-like growth factor (inzulinu podobný růstový faktor)

ICHDK – ischemická choroba dolních končetin

ICHS – ischemická choroba srdeční

IL – interleukin

INIA UN – International Institute on Ageing UN (Mezinárodní gerontologický ústav OSN)

LBM – lean body mass (netučná tělesná hmota)

LCT – long chain triacylglycerols (triacylglyceroly s mastnými kyselinami o dlouhém řetězci)

LDN – léčebna pro dlouhodobě nemocné

LE – life expectancy (očekávaná doba dožití)

LH – luteinizační hormon

LTV – léčebná tělesná výchova

M – melatonin

MAO – monoaminooxidáza

MCT – medium chain triacylglycerols (triacylglyceroly s mastnými kyselinami o středním řetězci)

MDS – minimal data set (minimální sestava sledovaných údajů o pacientovi)

MDS-HC – minimal data set, home care (MDS pro domácí péči)

MDS-PC – minimal data set, palliative care (MDS pro paliativní péči)

MET – klidový metabolický ekvivalent

MID – multiinfarktová demence

MIT – melodická intonační terapie

MKF – Mezinárodní klasifikace funkční způsobilosti (viz ICF)

MMSE – Mini Mental State Examination (minimální vyšetření mentálního stavu, Folsteinův test k hodnocení syndromu demence)

MNA – Mini Nutritional Assessment (orientační hodnocení nutričního stavu)

MR – magnetická rezonance

MSA – multisystémová atrofie

mtDNS – mitochondriální deoxyribonukleová kyselina

MTP – metatarzofalangeální skloubení

MTT – metatarzotarzální skloubení

NCVI – neurocardiovascular instability (neurokardiovaskulární instabilita)

NHL – non-Hodgkinův lymfom

NIDDM – non-insulin dependent diabetes mellitus (diabetes mellitus nezávislý na inzulinu)

NOT – nitrooční tlak

NPI – Neuropsychiatric Inventory (vyšetření neuropsychického stavu)

NSAIDs – non-steroidal antiinflammatory drugs (nesteroidní protizánětlivé léky), též NSAR

NSAR – nesteroidní antirevmatika

NÚL – nežádoucí účinky léků

OA – osteoartróza

OECD – Organization for Economic Cooperation and Development (Organizace pro mezinárodní spolupráci a rozvoj, sdružuje hospodářsky nejvyspělejší státy světa)

oGTT – orální glukózový toleranční test

OM – osteomalacie

OP – osteoporóza

PA – pohybová aktivita

PACE – Program of All-inclusive Care for the Elderly (program komplexní péče o seniory)

PAD – perorální antidiabetika

PADAM – Partial Androgen Deficiency of Aging Men (částečný nedostatek androgenů u stárnoucích mužů)

PCNA – proliferating cell nuclear antigen

PDI – Physical Disability Index (index tělesné disability)

PE – plicní embolie

PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie

PET – pozitronová emisní tomografie

PGT – porušená glukózová tolerance

PIP – proximální interfalangeální skloubení

PLMS – periodic limb movements in sleep (syndrom periodických pohybů končetin ve spánku)

PM – polymyalgia rheumatica

PN – Parkinsonova nemoc

POF – premature ovarian failure (předčasné vyhasnutí ovariální aktivity)

POMA – Performance Oriented Mobility Assessment (výkonově orientované hodnocení mobility)

PPAR – peroxisome proliferator-activated receptors (receptory stimulující peroxizomy)

PPT – physical performance test (test tělesné zdatnosti)

PS – parkinsonský syndrom

PTC – perkutánní transhepatální cholangiografie

PTH – parathormon

PUFA – polynesaturované mastné kyseliny

QALE – quality adjusted life expectancy (střední délka života adjustovaná na kvalitu života)

RA – revmatoidní artritida

RAI – resident assessment instrument (sestava k hodnocení potřeb a náročnosti osob v ústavní péči)

RAI-AC – resident assessment instrument, acute care (RAI pro akutní péči)

RAI-HC – resident assessment instrument, home care (RAI pro domácí péči)

RAI-MH – resident assessment instrument, mental health (RAI pro duševní zdraví)

RAI-PC – resident assessment instrument, palliative care (RAI pro paliativní péči)

RAPE – radikální prostatektomie

RDA – recommended dietary allowance (doporučená denní dávka)

RF – rizikové faktory

RIND – reverzibilní ischemický neurologický deficit

RLS – restless legs syndrome (syndrom neklidných nohou)

RNA – ribonukleová kyselina

RQ – respirační kvocient

RR – relativní riziko

RUG – resource utilisation groups (skupiny pacientů podle spotřeby zdrojů, nákladů)

SAA – sérový amyloid A

SAH – subarachnoidální hemoragie

SAP – sérový amyloid P

SCAG – Sandoz Clinical Assessment – Geriatric (geriatrické klinické hodnocení podle firmy Sandoz)

SD – standard deviation (směrodatná odchylka při statistickém hodnocení)

SERMs – selective estrogene receptor modulators (selektivní modulátory estrogenních receptorů)

SI – srdeční insuficience

SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (syndrom nepřiměřené produkce antidiuretického hormonu)

SIRS – systemic inflammatory response syndrome (syndrom systémové zánětlivé odpovědi)

SLE – systémový lupus erythematodes

SOD – superoxiddismutáza

SPECT – jednofotonová emisní počítačová tomografie

STAS – Support Team Assessment Schedule (hodnocení zátěže pečujícího týmu)

STEARs – selective tissue estrogene activity regulators (selektivní regulátory tkáňové estrogenní aktivity)

STH – somatotropní (růstový) hormon

T – testosteron

T3 – trijodtyronin

T4 – tetrajodtyronin, tyroxin

TA – temporální arteriitida

TD – tardivní dyskineze

TEE – total energy expenditure (celkový energetický výdej)

TEP – totální endoprotéza

TF – tkáňový faktor

TGF – transforming growth factor (transformující růstový faktor)

TIA – tranzitorní ischemická ataka

TK – tlak krevní

TNF – tumor nekrotizující faktor

TSH – tyroideu stimulující hormon

TURP – transuretrální resekce prostaty

TZ – tělesná zdatnost

U3A – univerzita třetího věku

ÚSP – ústav sociální péče

UV – ultrafialové záření

ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky

VAS – vizuální analogová škála (např. k hodnocení bolesti či kvality života)

VBI – vertebrobazilární insuficience

VFF – vyšetření fatických funkcí

Vd – distribuční volum (objem)

VO2max – maximální aerobní kapacita

WAB – Western Aphasia Battery (diagnostická baterie k hodnocení fatické poruchy)

WHO – World Health Organisation (Světová zdravotnická organizace)

WRN – příčinný gen Wernerova syndromu pravé progerie

ZTV – zdravotní tělesná výchova

ŽT – žilní trombóza

Předmluva

Stárnutí a stáří je natolik významným fenoménem života, že zájem o procesy stárnutí, pátrání po příčinách a důvodech, zájem o oddálení této nepominutelné části lidského života provází lidstvo prakticky po celou dobu jeho existence. Je pravda, že v nejrůznějších obdobích minulosti byl tento fenomén sice různě intenzivně akcentován, ale vždy spíše ve spojení s úctou ke stáří, se zájmem o zkušenosti starých lidí a možno snad říci i s vnímáním, že být starý a dosáhnout vyššího a vysokého věku je spíše záviděníhodným privilegiem. Vnímání stárnutí a stáří je tedy dozajista fenoménem společenským a právě jeho akcentaci lze nahlížet optikou společenských hodnotových postojů, a tedy společenské vyspělosti z hlediska schopnosti se postupně s vhodnými a poznáním podloženými změnami vypořádat s dogmaty a předsudky, které mají, a to je nutno objektivně připustit, navzdory aktuálně existujícímu úsilí poměrně velkou setrvačnost.

Gerontologie představuje dnes velmi širokou a rozsáhlou disciplínu, která postihuje až neuvěřitelně velkou výseč celospolečenského života a bytí, dotýkajíc se medicíny, práva, sociálního zabezpečení, architektury, celé palety služeb s jejich organizací a řízením a mnoha dalších oblastí. Jde tedy také o výseč navýsost politickou se všemi aspekty, které k tomu patří.

Vlastní geriatrická medicína tvoří velmi významnou část této rozsáhlé disciplíny a v naší zemi má poměrně dlouhou tradici. Počátky moderní české geriatrie lze snad datovat do roku 1843, kdy profesor J. Hamerník ohlásil na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy své přednášky: „O nemocech pokročilého věku s klinickými demonstracemi“. V roce 1904 pak profesor F. Procházka zahajuje na témže Učení své přednášky: „O chorobách stáří ze sociálního hlediska“. Po nich se pak problematice věnuje celá plejáda vynikajících českých lékařů, z nichž mnozí svým poznáním přispěli vědě světové, např. profesor V. Růžička přinesl studiu procesu stárnutí svou fyzikálně chemickou koloidní teorii. Profesor R. Eiselt dal pak vzniknout prakticky prvnímu geriatrickému pracovišti na světě svou Klinikou nemocí stáří v roce 1929. Po těchto osobnostech pak přicházejí mnohé další a nutno říci, že v plodech jejich vynikající práce a nemalého úsilí můžeme i dnes pokračovat, ovšem s pokorou a obdivem k tomu, jak naši předchůdci dokázali dohlédnout až za hranice dnešních dnů s ostrostí a přesností, které mnohdy nedosahujeme sami, ač jsme současníky těchto jimi přesně predikovaných procesů. Je ovšem zásluhou našich předchůdců, že se o to můžeme snažit například i na půdě samostatné odborné společnosti vzniklé zásluhou profesora B. Prusíka již v roce 1962.

Chceme-li se tedy přiblížit ke zdolávání takto vysoce nasazené laťky, je nutno vidět. A chceme-li vidět problémy a možnosti jejich řešení, musíme znát. Poznání v rámci našeho oboru se posunulo velmi významně, podobně jako v celé medicíně.

Naléhavost potřeby souhrnné české učebnice geriatrie není třeba zvláště zdůrazňovat.

První učebnice takto vzešla z pera profesora Pacovského a Dr. Heřmanové a vyšla v roce 1981. Jejich Gerontologie se stala základním učebním textem pro velkou skupinu českých geriatrů. Druhým významným počinem byla Geriatrie pro praktického lékaře prof. Topinkové a doc. Neuwirtha.

A nyní je před námi dílo z pera Zdeňka Kalvacha, jednoho z našich nejvýznamnějších současných geriatrů, a jeho spoluautorů. Jde o práci zcela mimořádnou nejen svým rozsahem, ale především obsahem, která postihuje všechny základní a zásadní otázky oboru. Kalvachovi se podařilo vytvořit tým spoluautorů, ve kterém co jméno, to významná a respektovaná osobnost příslušného oboru.

Jde o text, který svou koncepcí a způsobem uchopení problematiky oboru nebude zcela jistě pouze textem dneška, ale bezpochyby bude schopen dodávat zásadní informace nejen dnešním, ale i budoucím geriatrům, kteří určitě ocení nejen jeho odbornou, ale i didaktickou stránku a přehlednost. Navíc jak v základních konturách, tak i v jednotlivostech je text plně kompatibilní s novou koncepcí oboru geriatrie.

Část geriatrie základní vyčerpávajícím způsobem definuje základní pojmy, velká pozornost je věnována komplexnímu geriatrickému hodnocení, jehož důležitost je tak velmi často a neprávem opomíjena, ač i praktický význam je velmi silný. Mimořádné hodnoty dosahuje rozsáhlé zpracování interdisciplinární problematiky geriatrické medicíny, neboť interdisciplinarita spolu s překonáváním mezirezortních bariér je tím správným ukazatelem směru dalšího vývoje péče o seniorskou populaci ve všech souvislostech a návaznostech. Dokladem nového chápání geriatrie právě v širších souvislostech je i zařazení kapitoly o zdravotních a sociálních službách pro seniory, neboť právě tyto souvislosti a návaznosti, pokud unikají pozornosti, jsou oním momentem, který může vést k negativním dopadům právě na onu skupinu lidí, kterým jsou zmíněné služby určeny.

Druhá velká část věnovaná oborové geriatrii představuje, reagujíc tak na fakt geriatrizace medicíny, mimořádně zdařilé dílo v kontextu celé naší odborné geriatrické literatury.

Tím byl vytvořen jasný prostor k využití této knihy nejen geriatry, neboť nové či ucelené informace zde mohou nalézt i specialisté mnoha dalších oborů medicíny.

Lze tedy jednoznačně říci, že kniha Zdeňka Kalvacha a jeho spolupracovníků je více než důstojným pokračovatelem základních děl geriatrické literatury u nás. To mne současně vede k přesvědčení, že nebude jen zdrojem poznání a radosti pro ty, kteří se do textu ponoří jako čtenáři, ale že se stane významným přínosem pro geriatrickou medicínu a jejím prostřednictvím přínosem především pro všechny naše pacienty.

květen 2004

MUDr. Jaroslav Přehnal, CSc.

předseda České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP

Predhovor

V súčasnosti sme svedkami starnutia populácie v rozvinutých aj v rozvojových krajinách. Strom života čoraz viac košatie vo vyšších vekových kategóriách a populačná štatistika registruje sústavný nárast percenta osôb starších 75 rokov. Táto skutočnosť znamená výzvu nielen pre zdravotníctvo, ale pre celú spoločnosť. Je celospoločenským záujmom, aby nárast kalendárneho veku bol spojený s  čo najmenšou deterioráciou zdravotného stavu populácie. Cieľom je zachovanie sebestačnosti a primeranej kvality života čo najdlhšie. Znižujú sa tak výdaje na liečbu a ošetrovanie starších osôb.

Táto požiadavka kladie nároky na orientovanosť každého lekára v  problematike základných otázok o starnutí (gerontológia) ako aj otázok starostlivosti o chorého starého človeka (geriatria) a je v súčasnosti naliehavejšia ako kedykoľvek v minulosti.

Diagnostika, liečba, rehabilitácia ako aj ostatné aspekty starostlivosti o starého človeka majú svoje špecifiká v porovnaní s podobnými oblasťami stredného veku. Dopad veku a starnutia na medicínsku starostlivosť je jednoznačný a vyžaduje významnú zmenu v prístupe k staršiemu človeku. Je to paralela s pediatriou, ktorej základ je v „internej medicíne detského veku“. Podobne geriatriu možno považovať za „ tvrdú internú medicínu“, zohľadňujúcu osobitnosti staršieho veku, ktoré sa prejavujú na všetkých orgánových systémoch. Táto skutočnosť činí geriatriu multidisciplinárnym odborom, v ktorom sa dostáva k slovu každá špecializácia, včítane ortopédie, rehabilitácie ale aj iných oblastí medicíny. Veľký význam má spôsob organizácie zdravotníckej a sociálnej starostlivosti.

Aj tento letmý a neúplný výpočet signalizuje, že napísať podrobnú geriatrickú monografiu je úkol neľahký. Vyžaduje kolektívnu spoluprácu autorov rôznych špecializácií, čo v sebe nesie riziko atomizácie a kladie vysoké nároky na editorský kolektív.

Zostavovatelia predloženej monografie tento úkol zvládli. Vytvorili dielo, ktoré je čo do rozsahu ojedinelé v českom a slovenskom písomníctve a naväzuje na najlepšie tradície odboru. Čitateľ okrem podrobného teoretického gerontologického úvodu má možnosť sa oboznámiť so základmi komplexného geriatrického hodnotenia, geriatrickou syndromológiou ako aj s interdisciplinárnou problematikou, kde je po zásluhe venovaná osobitná pozornosť rehabilitačnej starostlivosti o starého človeka. Osobitná kapitola sa zaoberá problematikou organizácie zdravotníckej starostlivosti a sociálnymi otázkami.

Špeciálne kapitoly sú venované jednotlivým orgánovým systémom, čo podáva komplexný prehľad na problematiku starnutia a staroby.

Čitateľ v monografii MUDr. Kalvacha a kol. dostáva do rúk knihu, ktorá podáva nielen ucelený pohľad na otázky starnutia z hľadiska teoretického, ale je tiež poradcom pri problémoch, s ktorými sa lekár u starého človeka stretáva. Som presvedčený, že kniha bude mať u lekárskej verejnosti veľmi priaznivý ohlas.

květen 2004

Prof. MUDr. Zoltán Mikeš, DrSc.

predseda Slovenskej gerontologickejspoločnosti

Úvod

Demografický vývoj je charakterizován stárnutím populace. Přibývá seniorů jako takových a velmi starých seniorů, osob dlouhověkých, zvláště. V ČR jsou tyto tendence, včetně geriatrizace medicíny, zjevné již dnes. A vše se dále zvýrazní, až po roce 2010 zestárnou silné poválečné ročníky. Pokud nemá vývoj vést k nízké kvalitě života seniorů a k závažnému napětí ve financování zdravotnictví, je třeba usilovat o lepší pochopení potřeb a problémů geriatrických pacientů, o zlepšování jejich zdraví a o maximální účinnost i účelnost jak zdravotnických, tak sociálních služeb, což mnohdy nepůjde bez obměny historického stereotypu jejich chápání.

Proto jsme se s kolegy odhodlali k pokusu o souhrnnou geriatrickou monografii, první svého druhu v českém písemnictví. Nejde nám o samoúčelnou medicinalizaci přirozeného stárnutí ani sociálních problémů části seniorské populace. Jde nám o upozornění na zvláštnosti zdravotního a funkčního stavu ve stáří a na modifikaci toho, co heterogenní seniorská populace od zdravotnických služeb potřebuje. Přáli bychom si, aby se v zájmu seniorské veřejnosti i geriatrických zdravotníků rozvíjela i v ČR geriatrická medicína v celé šíři a komplexnosti: od expertních výkonů prováděných geriatricky poučeně a v bezpečném geriatrickém režimu až po zdravotně sociální case management jako klíčový nástroj komunitních geriatrických služeb. S ohledem na tradiční pojetí je třeba v ČR aktivně usilovat o to, aby geriatrie nebyla nepřiměřeně zúžena a ztotožněna s problematikou tzv. následné péče. Zastáváme názor, že geriatrickou medicínu je třeba chápat jako diferencované spektrum služeb od prevence v duchu úspěšného stárnutí a zdravého stáří přes akutní fáze onemocnění a rekonvalescenci po dlouhodobé ošetřovatelství osob se závažnou poruchou soběstačnosti a sebeobsluhy s animací jejich života. Tak jsme také svou knihu pojali.

Koncipování geriatrické monografie není snadné a lze říci, že kolik lidí znalých problematiky, tolik koncepčních představ. Základním problémem je rozsah publikace a poměr šíře a hloubky záběru. Záleží přitom na vymezení cílového čtenáře, ale současně je třeba vést v patrnosti i potřeby samotného oboru. Neboť lékařské obory se srozumitelně vymezují především prostřednictvím rozsáhlejších publikací, které konkretizují oblasti a hranice zájmu a kompetencí dané odbornosti či profilace. Po jistém váhání jsme se i z tohoto důvodu rozhodli pro pokud možno široký záběr, který odpovídá výrazně víceoborovému, multidimenzionálnímu, systemickému (bio-psycho-sociálnímu) chápání geriatrické problematiky a geriatrického pacienta.

Do jisté míry je naše publikace kompromisem. Pokud jsme chtěli obsáhnout šíři oborového zájmu a zachovat únosný rozsah včetně finančních nákladů, nemohli jsme mnohdy zabíhat do podrobností, které by mnohé spoluautory i čtenáře potěšily. Přesto jsme se snažili, aby text přinesl nejen „rámcovou představu“ a poučení pro ne-odborníka v dané problematice, ale také konkrétní výstupy pro jednotlivé profilace. Vznikla tak jakási mozaika rozrůzněná v objemu i v podrobnosti informací jak mezi jednotlivými kapitolami, tak v jejich rámci. Aby bylo možno určité informace vyzdvihnout a více přiblížit, bylo třeba jiné údaje zestručnit. Obdobně selektivní přístup je patrný i v zahraničních monografiích. Problematiku tradičních oborů, které mají své rozsáhlé písemnictví, jsme pojednali přehledově, s důrazem na zvláštnosti oborové problematiky ve stáří, abychom neopakovali obecně platné a známé informace. Literární odkazy jsou v těchto kapitolách stručnější. Mnohdy však byla úspornost autorsky náročnější než rozsáhlejší rozvedení.

Naopak kapitoly, které považujeme za profilující pro obor geriatrie a které mnohdy dosud nebyly v českém písemnictví zpracovány, jsou uvedeny detailněji a s rozsáhlejší odkazovou, případně pramennou literaturou. Snažili jsme se tak pomoci geriatrické veřejnosti při orientaci v souvislostech myšlenkového rozvoje oboru. Byli bychom rádi, kdyby nabídka zahraničních přístupů a citačních odkazů přispěla nejen k lepšímu chápání našich nemocných, ale také k větší publikační aktivitě a tím k teoretickému rozvoji oboru v našich domácích podmínkách.

Ostatně lze očekávat, že geriatrizace medicíny a potřeby pacientů-seniorů si vyžádají větší počet různě zaměřených jak podrobných studií, tak prakticistických přehledů „do kapsy“. Doufáme, že naše monografie vytvoří pro tuto českou a slovenskou geriatrickou literaturu rámec, kontext a zpočátku i odrazový můstek. Pro snazší aktualizace jsme se snažili text důsledně strukturovat a členit v desetinném třídění.

Domníváme se, že atmosféru soudobé geriatrie dobře vystihl Sir J. G. Evans, profesor klinické geratologie na univerzitě v Oxfordu, v čestné přednášce (Marjory Warren Lecture), kterou proslovil jako vizi geriatrie v 21. století: „Snad nejvýstižnější charakteristika chápe geriatra jako odborníka ve všeobecnosti (a specialist in generalism), neboť problémy, které obvykle souvisejí s multimorbiditou stáří, vyžadují hledání rovnováhy mezi péčí všeobecnou a specializovanou.“ Své vystoupení na kongresu Britské geriatrické společnosti v roce 2000 pak zakončil slovy: „Čelíme dnes novým výzvám. To vyžaduje nové přístupy a strategické vize, máme-li dostát své zodpovědnosti. K hlavním nástrojům při rozvíjení péče a při obhajování prospěchu seniorů patří účelné rozšiřování výzkumných poznatků pro naši práci.“

Byli bychom rádi, kdyby tato kniha přispěla právě novým přístupům a vizím v naší praxi – aby se zlepšily výsledky zdravotní péče o seniory a aby vstup do geriatrické medicíny nebyl pro zdravotníky východiskem z nouze, ale aktivní volbou zajímavého, smysluplného a perspektivního oboru.

Závěrem chceme poděkovat sponzorům a profesoru MUDr. J. Petráškovi, DrSc., za cenné rady a za pomoc, bez níž by kniha pravděpodobně nikdy nevyšla.

květen 2004

editoři

1 Gerontologie

1.1 Základní pojmy – stáří, gerontologie a geriatrie

Z. Kalvach, Z. Mikeš

Stáří je označení pozdních fází ontogeneze, přirozeného průběhu života. Jde o projev a důsledek involučních změn funkčních i morfologických, probíhajících druhově specifickou rychlostí s výraznou interindividuální variabilitou a vedoucích k typickému obrazu označovanému jako stařecký fenotyp. Ten je modifikován vlivy prostředí, zdravotním stavem, životním stylem, vlivy sociálně ekonomickými a psychickými včetně aspirace, sebehodnocení, adaptace a přijetí určité role. Mnohočetnost a individuálnost příčin a projevů, jejich heterochronie (nástup v různém věku), vzájemná podmíněnost i rozpornost jsou příčinou obtížného vymezení a členění stáří. Obvykle se proto rozlišuje stáří kalendářní, sociální a biologické.

Kalendářní stáří je jednoznačně vymezitelné, ale nepostihuje zcela interindividuální rozdíly. I arbitrární věková hranice se posouvá, neboť se prodlužuje očekávaná doba dožití a průběžně se zlepšuje zdravotní a funkční stav nově stárnoucích generací. Dnes je za počátek stáří vesměs považován věk 65 let a o vlastním stáří se hovoří od věku 75 let, který se jeví jako uzlový ontogenetický bod. V 18. století rozčlenil A. Haller, zakladatel novodobé fyziologie, lidský život na 9 fází, z nichž věk 25–62 let označil za mužný a 63 a více let za stáří. Senioři tehdy tvořili méně než 5 % populace. E. B. Hurlocková v polovině 20. století označila věk 40–59 let jako střední, 60 a více let jako stáří (Hurlock, 1959). Tuto hranici akceptovala v 60. letech i Světová zdravotnická organizace či OSN. Odpovídá patnáctileté periodizaci lidského života (Příhoda, 1974): 30–44 let dospělost, adultium, 45–59 let střední věk, interevium, 60 až 74 let stárnutí, časné stáří, senescence, 75–89 let vlastní stáří, kmetství, senium, 90 a více let dlouhověkost, patriarchium. V kontextu demografického vývoje a zlepšování funkčního stavu ve stáří navrhla v 60. letech B. L. Neugartenová (Neugarten, 1966) pojmy „mladí senioři“ pro věk 55–74 let a „staří senioři“ pro 75 a více let. Z jejího pojetí je odvozeno i současné orientační členění stáří:

• 65–74 let: mladí senioři – problematika penzionování, volného času, aktivit, seberealizace

• 75–84 let: staří senioři – problematika adaptace, tolerance zátěže, specifického stonání, osamělosti

• 85 a více let: velmi staří senioři – problematika soběstačnosti a zabezpečenosti

Sociální stáří postihuje proměnu sociálních rolí a potřeb, životního stylu i ekonomického zajištění. Pojem upozorňuje na společné zájmy i na rizika seniorů, k nimž patří např. maladaptace na penzionování, ztráta životního programu a společenské prestiže, osamělost, pokles životní úrovně, hrozba ztráty soběstačnosti, věková segregace a diskriminace (ageismus). Za počátek sociálního stáří je obvykle považován vznik nároku na starobní důchod či skutečné penzionování. Sociální periodizace života často užívá označení první věk (předproduktivní, období dětství a mládí, učení, profesní příprava, získávání sociálních zkušeností), druhý věk (produktivní, období dospělosti, produktivita biologická i ekonomicko-sociální), třetí věk (postproduktivní, stáří), případně čtvrtý věk (období závislosti). Soudobá společnost do značné míry sociální periodizaci prolamuje či alespoň významně posouvá (Giddens, 1999). Proti tradičnímu pojetí penzionování a proti nebezpečným pojmům „produktivní – postproduktivní“, evokujícím představu stařecké neužitečnosti, staví koncept celoživotního osobnostního rozvoje, celoživotního vzdělávání, celoživotní seberealizace a společenské participace občanské s proměnlivými formami výdělečné činnosti a s podporou inkluzivně orientovaných sociálních služeb (Young a Schuller, 1991). Pojem „čtvrtý věk“ je nebezpečný implikováním představy, že ztráta soběstačnosti a biologický marasmus jsou nezbytné důsledky dostatečně dlouhého života. To odporuje konceptu úspěšného stárnutí, zdravého stáří a pojetí závislosti jen jako patologie, nikoli zákonitosti stáří. Tradiční pojetí sociálního stáří se zdá být otřeseno. Pasivní „důchodcovství“ se jeví do budoucna spíše jako sociální patologie – jako projev neúspěšného stárnutí, maladaptace na stáří a/nebo závažného zdravotního postižení.

Biologické stáří je označení pro konkrétní míru involučních změn daného jedince. Jeho exaktní vymezení se však nedaří a není shoda ani o tom, co by mělo vyjadřovat. Nečetná pracoviště, která se biologickým věkem dnes zabývají, obvykle hodnotí funkční stav, výkonnost, jako souhrn involuce, kondice i patologie, a to jak parciálně (např. věk kardiorespirační či mentální), tak celkově jako součin údajů o různé váze. Tímto přístupem byla např. konstatována „akcelerace stárnutí“ po ozáření u 81 % mužů a 77 % žen pracujících v černobylské atomové elektrárně. Jejich celkový biologický věk a parciální věk kardiopulmonální se údajně v důsledku havárie zvýšily v průměru o 5 let, parciální věk psychický o 11 let (Polyukhov aj., 2000). Čistá involuce by mohla být měřena pomocí molekulárních či buněčných markerů, např. telomér či chování odebraných buněk v kultuře (parametry replikativního stárnutí). To ovšem vypovídá vesměs o konkrétním ukazateli, který je in vivo významně modulován. Klinický výstup má spíše hodnocení funkčního stavu, a to konkrétně, ve vztahu k danému cíli jako funkční způsobilost k určité aktivitě či k určitému zdravotnickému výkonu. Dnes se nejeví jako příliš užitečné převádět takové hodnoty na fiktivní biologický věk. Nový zájem o nalezení biomarkerů vzbudily longitudinální studie. Recentně byla navržena strategie k identifikaci ukazatelů, jejichž rychlost změn by byla predikcí délky života (Ingram aj., 2001). Jako kritéria byly navrženy:

• signifikantní průřezová (cross-sectional) korelace s věkem

• signifikantní longitudinální změny odpovídající korelaci průřezové

• signifikantní stabilita interindividuálních rozdílů v čase (během života)

Rychlost změn biomarkerů by měla být úměrná rozdílům v druhově specifické maximální délce života. Např. u člověka s předpokládanou maximální délkou života kolem 120 let by mělo jít o rychlost poloviční oproti šimpanzům žijícím 60 let a třetinovou oproti opicím makak rhesus se 40 lety. K tomuto účelu byla v Národním gerontologickém institutu USA (National Institute on Ageing – Baltimore) založena databáze stárnutí primátů (Ingram aj., 2001), neboť přenesitelnost poznatků z výzkumu nižších živočichů (nematoda, hlodavci) na člověka je problematická (Flurkey a Currer, 2004).

Gerontologie je nauka, soubor vědomostí o stárnutí a stáří, respektive o problematice starých lidí a života ve stáří. Akcent na lidskou dimenzi je symbolizován již převažujícím označením oboru, který je odvozen od řeckého gerōn (gen. gerontos) – stařec, starý člověk, nikoliv od gerās – stáří, i když existuje i pojem geratologie. Biologické aspekty nejsou jádrem oboru, nýbrž jedním z jeho zdrojů, zakotveným v obecné biologii. To odpovídá stáří jako fázi ucelené ontogeneze a součásti vývoje živé hmoty vůbec. Ostatně L. E. Orgel, jeden z nejvýznamnějších biogerontologů 2. poloviny 20. století a autor involuční teorie omylů, zkoumal dominantně otázky vzniku života na Zemi na úrovni prebiotické syntézy. Již před 50 lety upozornil N. W. Shock, který zmapoval fyziologické změny stáří, že smyslem gerontologie není exploatování starého člověka jako experimentálního objektu ve „výzkumech stáří“, nýbrž maximální možné zmírnění deficitů a handicapů stáří (cit. Příhoda, 1974). Krédem se stal název knihy B. W. S. Mackenzieho (1900–1983) „Adding Life to Years“ (Dunstan, 1984). Původně se gerontologie utvářela jako multidisciplinární souhrn poznatků různých oborů a vědních disciplín. V současnosti jsou patrné tendence k formování interdisciplinárního oboru s vlastní profilací pregraduální i postgraduální (Bass a Ferraro, 2000). Obor je zaměřen na specifické potřeby a na zkvalitňování života různých skupin starých lidí. Autorství pojmu gerontologie je připisováno nositeli Nobelovy ceny, mikrobiologovi a imunologovi I. I. Mečnikovovi (1845–1916), který jej zřejmě poprvé použil v r. 1903 v eseji „Étude sur la nature humaine“. Novodobá historie oboru začíná ve 40. letech 20. století: V r. 1945 založil v britském Oxfordu V. Korenčevský Gerontologický ústav a Club for Research on Ageing (v USA klub založen r. 1939). V USA vyšla v r. 1942 přelomová monografie E. V. Cowdryho Problems of Ageing (Cowdry, 1942, Special Issue, 1998) a v r. 1946 vznikla v rámci National Institute of Health výzkumná gerontologická základna, reprezentovaná např. N. W. Shockem či J. E. Birrenem, nynější National Institute on Ageing. K průkopníkům gerontologie patřili ve 30. letech 20. století v USA R. Pearl a v tehdejším Sovětském svazu A. A. Bogomolec, který založil Gerontologický institut v Kyjevě. V 50.–70. letech byl vedoucí osobností oboru zakladatel časopisu Experimental Gerontology (1965) A. Comfort, editor The Biology of Senescence (1959, 1972, 1979). Gerontologie se tradičně dělí do tří hlavních proudů:

Gerontologie experimentální (biogerontologie a psychogerontologie) se zabývá otázkami, proč a jak živé organismy stárnou. Těžiště biologického výzkumu dnes spočívá především na celulární a molekulární úrovni (viz kap. 1.4). Významný, ale v ČR dosud podceňovaný, je výzkum v neuropsychologii stárnutí.

Gerontologie sociální se zabývá vzájemným vztahem starého člověka a společnosti, tím, co staří lidé od společnosti potřebují, i tím, jak populační stárnutí ovlivňuje společnost a její rozvoj. Jde o širokou problematiku zahrnující výzkumně i uživatelsky demografii, sociologii, psychologii, antropologii, pedagogiku, politologii, právo, ekonomii, urbanistiku, architekturu, designerství i další oblasti. Zakladatelská monografie gerontosociologie vyšla roku 1922 (Hall, 1922).

Gerontologie klinická (geriatrie) se zabývá zdravotním a funkčním stavem starých lidí (viz geriatrie).

Geriatrie (gerōn = starý člověk, iatreiā = léčení) je oblast medicíny. V širším slova smyslu, jako klinická gerontologie, geriatrická medicína, shrnuje a zobecňuje napříč všemi obory seniorskou problematiku zdravotního a funkčního stavu, specifických potřeb geriatrických pacientů, zvláštností ve výskytu, klinickém obraze, průběhu, vyšetřování, léčení, prevenci i sociálních souvislostech chorob ve stáří. V užším slova smyslu jde o specializační obor (v ČR od r. 1983, ve SR od r. 1979), který je v různých státech různě vymezován, obvykle jako obor vycházející z vnitřního lékařství. Některé tradiční obory mají své geriatrické profilace – např. gerontopsychiatrie. Autorství pojmu geriatrie je připisováno I. L. Nascherovi (1863–1944), který jej zřejmě poprvé použil v r. 1909 a v r. 1914 jím označil svou monografii „Geriatrics“ (Howell, 1988, Clarfield, 1990). K zakladatelským osobnostem patří i M. Warrenová. S ní jsou ve 40. letech 20. století v Británii spojeny počátky geriatrických nemocničních oddělení, geriatrického posuzování i domácí ošetřovatelské péče (Means a Smith, 1985, Barton a Mulley, 2003). V r. 1942 vznikla Americká geriatrická společnost, která začala v r. 1953 vydávat Journal of American Geriatric Society. Vývoj oboru byl akcelerován v r. 1975 programem GRECC (Geriatric Research, Education and Clinical Centers). Ve stejném roce byla v USA založena na podporu geriatrického vzdělávání Association for Geriatric Higher Education (AGHE), od r. 1999 začleněná jako vzdělávací složka do Gerontological Society of America (aghetemp@aghe.org). Bližší informace o historii oboru jsou obsaženy např. v pracích Kalvacha (1997), Grimleyho (1997), Austada (1999) a Solomona (2002).

Česká geriatrie má důstojnou tradici. Již v r. 1843 přednášel na pražské lékařské fakultě o nemocech stáří J. Hammerník. Šlo o projev první vlny evropského zájmu o tuto problematiku, která se projevila ve 30. letech zakladatelskými monografiemi, např. O nemocech vyššího věku a jejich léčení od C. F. Canstatta, která vyšla v Německu v r. 1839. Od roku 1921 se geriatrií zabýval profesor R. Eiselt (1881–1950), který v r. 1929 přeměnil Ústav pro nemoce stáří v dnešní pražské Thomayerově nemocnici ve fakultní kliniku, pravděpodobně první geriatrické univerzitní pracoviště na světě. Projevil se tak vliv profesora V. Růžičky (1870 až 1934), jehož teorie stárnutí jako hystereze protoplazmy se v té době těšila světovému zájmu. Po 2. světové válce profesor B. Prusík (1886–1964) založil Českou gerontologickou společnost (od r. 1958 sekce, od r. 1962 samostatná společnost) a patřil k zakládajícím členům prestižní Mezinárodní gerontologické asociace IAG. Na Prusíkově 4. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze působil někdejší Eiseltův asistent, docent Tvaroh, geriatricky profilované interní oddělení v Thomayerově nemocnici vedl primář Trojan. V r. 1981 vyšla první česká monografie (Pacovský a Heřmanová, 1981). V r. 1977 vznikl postgraduální kabinet geriatrie v Praze (V. Pacovský). V popularizaci gerontologie sehrály významnou roli práce profesorky H. Haškovcové (Haškovcová, 1990). Slovenská gerontologická společnost vznikla v r. 1969 a jejími prvními předsedy byli primář E. Gressner (1919–1998), považovaný za zakladatele slovenské geriatrie, a profesor K. Virsík (nar. 1917). V r. 1984 založil v Malackách V. Baláž Výskumný ústav gerontológie (zrušen r. 1994). Podrobnější informace o vývoji na území dnešní ČR a SR uvádí např. Tvaroh (1973), Hegyi v čas. Geriatria a Doberauer (1972).

Literatura

Austad SN. Proč stárneme. Praha: Mladá fronta; 1999, 208 s.

Barton A, Mulley G. History of the development of geriatric medicine in the UK. Postgrad Med J 2003; 79(930):229–234.

Bass SA, Ferraro KF. Gerontology education in transition: considering disciplinary and paradigmatic evolution. Gerontologist 2000; 40(1):97–106.

Clarfield AM. Dr Ignatz Nascher and the birth of geriatrics. Can Med Assoc J 1990; 143(9):944–945.

Cowdry EV. Problems of Ageing. Baltimore: Willliams and Wilkins; 1942, 888 p.

Doberauer W. A special report: the evolution of geriatrics in Austria. Gerontologist 1972; 12(4):427–428.

Dunstan GR. Basil William Sholto Mackenzie, 2nd baron Amulree. Age Ageing 1984; 13(4):193–195.

Flurkey K, Currer JM. Pitfalls of animal model systems in ageing research. Clin Endocrin Metabol 2004; 18(3):407–421.

Giddens A. Sociologie. 1. české vyd. Praha: Argo; 1999, 720 s.

Grimley EJ. Geriatric medicine: a brief history. Br Med J 1997; 315(7115):1075–1077.

Hall GS. Senescence: The Last Half of the Life. New York: Appleton; 1922, 518 p.

Haškovcová H. Fenomén stáří. Praha: Panorama; 1990, 407 s.

Howell TH. Nascher writes about geriatrics. Age Ageing 1988; 17(2):137–138.

Hurlock EB. Developmental Psychology. 2nd ed. New York: McGraw–Hill; 1959, 645 p.

Ingram DK, Nakamura E, Smucny D, Roth GS, Lane MA. Strategy for identifying biomarkers of ageing in long-lived species. Exp Gerontol 2001; 36(7):1025–1034.

Kalvach Z, ed. Úvod do gerontologie a geriatrie. Praha: Vydavatelství Karolinum; 1997, 193 s.

Means R, Smith R. The development of welfare services for elderly people. Beckenham: Croom Helm Ltd; 1985, 379 p.

Neugarten BL. Adult Personality. Human Development 1966; 9:61–73.

Polyukhov AM, Kobsar IV, Grebelnik VI, Voitenko VP. The accelerated occurrence of age – related changes of organism in Chernobyl workers: a radiation – induced progeroid syndrome? Exp Gerontol 2000; 35(1):105–115.

Pacovský V, Heřmanová H. Gerontologie. Praha: Avicenum; 1981, 298 s.

Příhoda V. Ontogeneze lidské psychiky – díl 4. Praha: Státní pedagogické nakladatelství; 1974, 495 s.

Solomon DH. JAGS and the Geriatrics Renaisance. J Am Geriatr Soc 2002; 50(1):5–6.

Special Issue: A tribute to Alex Comfort. Exp Gerontol 1998; 33(1–2):1–207.

Tvaroh, F. Vývoj československé gerontologie a geriatrie. Čas Lék čes 1973; 111(29):667–671.

Young M, Schuller T. Life after work – the arrival of the ageless society. 1st ed. London: Harper Collins; 1991.

1.2 Demografie stáří

Z. Kalvach, B. Burcin, Z. Mikeš, Z. Pavlík

Demografie se zabývá reprodukcí lidských populací; studuje podmínky, které ji ovlivňují, a hledá pravidelnosti, kterými se proces demografické reprodukce řídí. Je bio-sociální disciplínou, neboť se zabývá procesem, který je svou povahou biologický (shodný u všech savců), avšak probíhá ve společenských podmínkách. Její poznatky jsou důležité pro řadu oborů a také v gerontologii patří k základním. Připomínáme alespoň několik základních pojmů:

Porodnost (natalita) neboli proces rození je jedním ze dvou základních procesů demografické reprodukce; měří se různými ukazateli, z nichž nejjednodušší je hrubá míra porodnosti definovaná jako počet živě narozených dětí v určitém kalendářním roce na 1000 obyvatel středního stavu. Jinými ukazateli porodnosti jsou např. hrubá a čistá míra reprodukce, úhrnná plodnost, míry plodnosti podle věku aj. Jako synonymum porodnosti se někdy používá termínu plodnost (fertilita), zejména pokud se odpovídající ukazatel vztahuje pouze k ženám. Je nutné ho odlišit od plodivosti (fekundity), což je potenciální schopnost mít děti a opak sterility.

Úmrtnost (mortalita) je druhý základní proces demografické reprodukce. Její intenzitu je možno měřit hrubou mírou úmrtnosti, což je počet zemřelých v kalendářním roce na 1000 obyvatel středního stavu, dále mírami úmrtnosti podle věku, kvocientem kojenecké nebo dětské úmrtnosti aj. Vzhledem k tomu, že hrubá míra úmrtnosti může být významně ovlivněna věkovou strukturou dané populace, provádí se její standardizace, kterou se vliv věkové struktury na intenzitu úmrtnosti odstraní, což je důležité zejména pro mezinárodní srovnání. Proces úmrtnosti neboli řád vymírání popisují nejlépe úmrtnostní tabulky. Jsou založeny na principu zjištění intenzity úmrtnosti v jednotlivých věkových ročnících u reálné populace, které se aplikují na arbitrárně zvolený kořen tabulky (násobek deseti podle požadované přesnosti výpočtů) a sleduje se, jak z tohoto kořenu (tj. ze zvoleného tabulkového počtu narozených) v důsledku intenzit úmrtnosti počty narozených ubývají až do věku, kdy již nikdo ze sledovaných nežije (tzv. dekrementní řád).

Výsledným ukazatelem úmrtnostní tabulky, která se zpravidla počítá pro obě pohlaví odděleně, a zároveň nejvýstižnějším ukazatelem úmrtnosti je naděje dožití (střední délka života, life expectancy, espérance de vie, Lebenserwartung – e˚). Vystihuje předpokládaný počet let, který má osoba x-letá v průměru ještě před sebou za předpokladu, že budou zachovány intenzity úmrtnosti podle věku, na základě kterých byla tabulka konstruována. Naději dožití lze určit pro libovolný věk, např. pro narozené děti (přesný věk 0’), děti v dokončeném věku 0 let (děti první věkové skupiny mezi narozením a prvními narozeninami), osoby ve věku 15 let, 65 let, 80 let aj. (e˚0, e˚15, e˚65, e˚80). Z úmrtnostních tabulek můžeme zjistit také pravděpodobnou délku života, což je věk, kterého se dožívá právě polovina z tabulkového počtu narozených, a normální délku života, tj. věk, ve kterém v dospělosti umírá největší počet osob. Naději dožití nelze zaměňovat s průměrným věkem žijících, což se někdy stává; je to však hrubá chyba. Kdyby reálná populace měla tabulkovou věkovou strukturu, byla by naděje dožití shodná s průměrným věkem zemřelých. Této skutečnosti se někdy používá pro odhad naděje dožití u prehistorických populací, kdy se tato naděje odhaduje na základě paleoantropologického (kosterního) materiálu.

Výsledky demografického poznání tvoří významnou část sociální gerontologie. V souvislosti s prolínáním fyziologického stárnutí s chorobnými jevy a s funkčně závažnými zdravotně-sociálními důsledky těchto změn se používá i pojem epidemiologie stáří (Koval, 2001). Ještě závažnější je projekce demografických změn do oblasti sociologie a kulturní antropologie. V českých zemích vznikla demografie jako součást antropologie, když J. Matiegka založil koncem 19. století Ústav antropologie a demografie na Filozofické fakultě UK.

1.2.1 Věkové složení populace a jeho vývoj

Civilizační vývoj je spojen se změnami reprodukčního chování, které se projevují ve změnách obou základních procesů, porodnosti a úmrtnosti, i v ostatních demografických procesech, které s nimi souvisí (sňatečnost, rozvodovost, potratovost, v širším pojetí též migrace). K důsledkům patří i změny věkového složení populace. Československou historii v tomto smyslu a ve zdravotnickém kontextu mapoval např. Stříteský (1971). Extenzivní typ reprodukce byl charakterizován vysokou úrovní porodnosti a úmrtnosti (zejména dětské a novorozenecké). Naděje dožití byla nízká, rodiny měly zpravidla větší počet dětí a v důsledku toho měla věková struktura populace (označovaná jako strom či pyramida života) progresivní charakter.

Zhruba od vyvrcholení evropské renesance, která má v různých zemích různou podobu, dochází k významné dynamizaci společenského rozvoje. Jeho jednotlivé rysy je možno pozorovat ve všech složkách, které se týkají lidí (rozvoj masové výroby, vzdělání, vědy, zvýšení životní úrovně, zlepšení hygieny, emancipace žen, extenzivní urbanizace aj.). Tento složitý proces lze nazvat globální revolucí moderní doby. Součástí této revoluce je také proces, který v r. 1934 označil francouzský sociolog Landry termínem demografická revoluce (Kalibová aj., 1993). Její podstatou je změna extenzivního charakteru demografické reprodukce v typ intenzivní, kdy se málo dětí rodí a většina z nich se dožívá dospělosti a postupně stále vyššího věku. Intenzivní typ reprodukce je charakterizován nízkou úrovní porodnosti, vysokým počtem rodin se 2 dětmi a v současné době i zvyšováním četnosti jednodětných a bezdětných rodin. Věková struktura se mění na typ stacionární a v zemích s ještě nižší úrovní porodnosti na typ regresivní (obr. 1.1). Vývoj populace v ČR v období 1930–1990 zachycuje obr. 1.2 (Rabušic, 1995).

Obr. 1.1 Schematická ilustrace věkové struktury populace progresivní, stacionární a regresivní (Rabušic, 1995)

Obr. 1.2 Věková struktura populace ČR v letech 1930, 1950, 1970, 1990 (Rabušic, 1995)

Na procesu demografické revoluce můžeme odlišit dvě fáze. Před tímto procesem je vysoká úroveň porodnosti i úmrtnosti a v důsledku toho malý přirozený přírůstek obyvatelstva. V první fázi demografické revoluce dochází v důsledku zlepšování zdravotní péče, lepší hygieny a růstu životní úrovně ke zlepšování úmrtnostních poměrů; vývoj úrovně porodnosti se liší podle tří typů: u francouzského typu demografické revoluce dochází k poklesu úrovně již v této fázi; u anglického typu se v první fázi intenzita porodnosti nemění (zůstává vysoká); u japonsko-mexického typu (charakteristického pro rozvojové země) se úroveň porodnosti dokonce zvyšuje. Ve druhé fázi demografické revoluce dochází u všech typů k poklesu úrovně porodnosti (pokles pokračuje u typu francouzského a je velmi rychlý u typu anglického a japonsko-mexického; u obou posledních typů pak dochází k vysokému přirozenému přírůstku obyvatelstva). Po demografické revoluci se opět přirozený přírůstek snižuje a v některých zemích dochází i ke zmenšování počtu obyvatel.

V průběhu demografické revoluce dochází k demografickému stárnutí populace tím, že se zvětšuje podíl starých osob a snižuje se podíl dětí a mládeže.

Demografický vývoj od poloviny 20. do poloviny 21. století je dramatický a probíhá odlišně v zemích hospodářsky vyspělých a rozvojových. Obr. 1.9 zachycuje věkovou strukturu v letech 1950, 2000 a 2050 podle Populační divize OSN (OSN, 2002).Patrno je unikátní zestárnutí japonské populace i skutečnost, že Česko a Slovensko budou mít pravděpodobně nevýhodnější věkovou strukturu než většina hospodářsky vyspělých zemí. Tab. 1.13, 1.14 zachycují v těchto zemích podíl osob, odděleně mužů a žen, dožívajících se z dané věkové kohorty v letech 2000, 2025 a 2050 svých 65 let a 80 let.

Věkové složení populace je ovlivňováno také migrací, obdobími zvýšené úrovně úmrtnosti některých ročníků v důsledku např. válečných ztrát či epidemií (např. „španělská chřipka“ po 1. světové válce), ale také obdobími dramaticky snížené úrovně porodnosti (např. v průběhu 1. světové války) nebo naopak jejím dočasným zvýšením (tzv. „baby boom“ po 2. světové válce nebo v sedmdesátých letech 20. století u nás). Tyto populační vlny či zářezy ve věkové struktuře vystihují demografickou historii dané populace za posledních 100 let; každým rokem se posouvají do stále vyššího věku. V hospodářsky vyspělých státech proces demografického stárnutí ovlivní zvláště populační vlny „poválečných dětí“, narozených po r. 1945. To přinese po r. 2010 značné nároky na penzijní systémy i na organizaci a financování zdravotnických a sociálních služeb. Na obr. 1.3 je patrná změna věkové struktury populace ČR v období 2002–2050, včetně věkového posunu populačních vln. Posun věkového těžiště ze středního věku do stáří je demografickým podkladem i geriatrizace medicíny. Vývoj v ČR je závažný (Rabušic, 1995, Burcin, Kučera, 2001, 2002, 2003). Podle prognóz našich demografů i OSN může být naše republika v polovině 21. století spolu s Itálií a Řeckem společenstvím s nejvyšším podílem seniorů na světě. Významnou roli hraje závažně nízká intenzita plodnosti „dětí poválečných dětí“, u kterých se projevuje nižší úroveň sňatečnosti, pozdější vstup do manželství, vyšší věk rodičů při narození jejich prvního dítěte i nižší počet dětí v rodině. ČR patří k zemím s nejnižší úhrnnou plodností na světě – v r. 1999 byla úhrnná plodnost na 1 ženu 1,13 a v r. 2000 1,14 (Pavlík, 2001, Pavlík, 2002).

Obr. 1.3 Předpokládaná změna věkové struktury obyvatelstva ČR v letech 2010, 2030 a 2050 oproti r. 2002 (Burcin a Kučera, 2003)

Tab. 1.1 Podíl osob ve věku 60 a více let na území dnešní ČR a SR (%)

Rok

Česko

Slovensko

Poznámky

1857

6,21

4,3

1900

8,8

6,5

1930

10,8

9,4

1950

12,6

9,9

1998

18,1

15,3

ČR 33. místo na světě

2025

27,02

26,14

2050

41,03

39,62

37,94

ČR 1. místo na světě s Itálií a Řeckem

1Stříteský 2Burcin a Kučera, 2003 3prognóza OSN 4Vaňo aj., 2001

Tab. 1.2 Věkové složení obyvatelstva

Země/ region

Rok

0–14 let v %

15–64 let v %

65+ letv %

svět

2000

29,7

63,4

6,9

Evropa

2000

17,4

67,8

14,7

ČR

2000

16,6

69,2

13,8

SR

2000

19,5

69,0

11,4

Tab. 1.1 ukazuje zvyšování podílu osob ve věku nad 60 let na území dnešní ČR a SR od poloviny 19. století. K demografickému stárnutí dochází jednak snižováním úrovně porodnosti, jednak prodlužováním lidského života, což vede k absolutnímu i relativnímu zvyšování podílu seniorů v populaci. Obr. 1.4 zachycuje očekávaný absolutní nárůst počtu obyvatel ČR ve věku 60 a více let v období 2002 až 2050 z 1,93 milionu na 3,67 milionu (Burcin a Kučera, 2003). OSN doporučila koncem 60. let 20. století označovat populace podle počtu osob ve věku 65 a více let za mladé: do 4 %, zralé: 4–6,9 % a staré: 7 a více % (Koval, 2001). V současnosti přesáhl v řadě zemí podíl osob ve věku 65 a více let již hranici 14 % a v několika zemích překročil 7% hranici i podíl osob starších 75 let (např. Švédsko, Norsko, Velká Británie, Německo). Tab. 1.2 zachycuje věkovou strukturu populace ve vybraných oblastech (Demographic Yearbook, 2001). Jako index stáří se označuje poměr seniorů k dětem, nebo-li osob ve věku 60 a více let k osobám ve věku 0–14 let. V ČR činil v r. 1991 84,4, v r. 1997 poprvé překročil 100 (více seniorů než dětí) a k 31. 12. 2000 činil 113,9 (Pavlík, 2001). Další vývoj viz obr. 1.4.

Obr. 1.4 Vývoj počtu obyvatel ČR ve věku 15–59 let a starších 60 let v období 2002–2050 (Burcin a Kučera, 2003)

Z ekonomického hlediska jsou ještě závažnější indexy závislosti, které popisují poměr osob věkově „předproduktivních“ ve věku 0–14 let (index závislosti I), „poproduktivních“ ve věku 60 a více let (index závislosti II) i jejich souhrn (index ekonomického zatížení) k osobám ekonomicky „produktivním“ ve věku 15–59 let. Zatímco index stáří dramaticky narůstá, souhrnný index závislosti se v ČR během 90. let z ekonomického hlediska zlepšoval. Přibývání seniorů bylo kompenzováno nízkou úrovní porodnosti. To umožňuje přesunout část zdravotnických zdrojů a kapacit ze sféry pediatrické do geriatrické (obdobně v oblasti sociální či vzdělávací). Tab. 1.3. ukazuje vývoj indexů závislosti v ČR do roku 2050. Tab. 1.4 zachycuje vývoj věkové struktury obyvatelstva, indexů stáří a závislosti ve skupině hospodářsky vyspělých zemí od poloviny 20. do poloviny 21. století podle podkladů OSN. Tab. 1.5. předkládá diference indexu stáří podle regionů a pohlaví v ČR.

Tab.1.3 Indexy zatížení produktivní složky obyvatelstva (Burcin a Kučera, 2003)

Index

1991

1995

2000

2010

2025

2050

závislosti I

34,6

29,8

25,5

22,8

25,3

28,1

závislosti II

29,2

28,5

27,9

37,0

49,9

73,4

ekonomického zatížení

63,8

58,3

53,4

59,8

75,2

101,5

Tab. 1.4 Vývoj podílu (%) různě věkově vymezených seniorských skupin, indexu stáří a indexů závislosti v hospodářsky vyspělých státech v letech 1950–2050 (World Population Ageing, UN, 2002)

Ukazatel

1950

1975

2000

2025

2050

ve věku 60+

11,7

15,4

19,4

28,2

33,5

ve věku 65+

7,9

10,7

14,3

21,3

26,8

ve věku 80+

1,0

1,8

3,1

5,4

9,6

ve věku 100+

(absolutně v tisících)

140,5

681,8

2183,8

(0,2 %)

Index stáří

42,9

63,7

106,2

187,7

215,2

Index závislosti celkový

54,4

53,8

48,3

57,0

73,4

podíl juniorů (index závislosti I)

42,2

37,2

27,1

23,6

26,9

podíl seniorů (index závislosti II)

12,2

16,5

21,2

33,5

46,5

Tab. 1.5 Index stáří v ČR v roce 2000 (věkové složení)

Republika/kraj

Celkem

Muži

Ženy

celá ČR

85,5

64,2

108,0

hl. m. Praha

(nejvyšší index)

120,6

89,9

153,0

Karlovarský

(nejnižší index)

70,6

53,8

88,5

V současnosti nejrychleji přibývá v populaci hospodářsky vyspělých států nejstarší věková skupina nad 85 let včetně dlouhověkých seniorů nad 100 let věku – stále však jde o statisticky okrajové počty. V celé ČR kolísal v r. 2000 počet stoletých na 100 000 obyvatel mezi 4,8 (k 1. 7. 2000) a 9,3 (k 1. 12. 2000). Koncem roku byl nejvyšší v krajích Pardubickém (14,6), Vysočina a Středočeském (13,5), zatímco nejnižší byl v Praze (5,5) a v kraji Karlovarském (6,0). Jako index dlouhověkosti se označuje poměr osob ve věku 90 a více let ke všem seniorům ve věku 60 a více let. Vývoj tohoto indexu na našem území ukazuje tab. 1.6.

Tab. 1.6 Obyvatelé starší 85 a 90 let v poměru ke starším 60 let na území nynější ČR v letech 1869–2050

1869

1900

1930

1961

1997

2050

60+ muži

250 799

361 104

515 071

585 297

745 397

1 669 072

ženy

264 870

459 414

631 006

832 676

1 112 084

1 998 761

celkem

515 669

820 518

146 077

417 973

1 857 481

3 667 833

85+ muži

5 886

12 637

30 696

201 425

ženy

10 334

22 741

83 706

344 013

celkem

16 220

35 378

114 402

545 438

90+ muži

844

1 222

6 214

75 102

ženy

988

2 400

20 794

154 031

celkem

1 832

3 622

27 008

229 133

85+ jako % 60+

muži

1,63

2,16

4,12

12,07

ženy

2,25

2,73

7,53

17,21

celkem

1,98

2,49

6,16

14,87

90+ jako % 60+

muži

0,34

0,29

0,24

0,83

4,50

ženy

0,37

0,52

0,38

1,87

7,71

celkem

0,36

0,42

0,32

1,45

6,25

index dlouhověkosti:

celkem

0,004

0,015

0,062

1.2.2 Úmrtnost

Po 2. světové válce se zdál být trvalý pokles úrovně úmrtnosti natolik příznivý, že se jí v hospodářsky vyspělých státech věnovala malá pozornost: „Úmrtnost se stala ve druhé polovině 20. století jakousi Popelkou demografie. Všichni se zabývali plodností. To proto, že úmrtnost, zejména úmrtnost v nižším věku, byla nízká a ani ve vyšším se příliš neměnila – rozhodně se zdálo, že její změny nemají žádný velký sociální nebo ekonomický vliv. Byl to však omyl… Úmrtnost se měnila ve věkovém rozpětí, které bylo z hlediska dopadů na sociální a ekonomickou situaci považováno za nedůležité – měnila se úmrtnost starších a starých osob, tedy relativně malé a méně důležité skupiny obyvatel. Teprve v 90. letech bylo nebezpečí rozpoznáno. Celý proces změny charakteru úmrtnosti dostal i svůj název – nové stadium ve vývoji úmrtnosti, new stage in mortality transition (Kannisto a Vaino, 1994, Koschin, 2000). Socioekonomicky a svým způsobem ageisticky podceňované změny však měly dramatický dopad na zdravotnické a sociální služby – vedly k jejich výrazné geriatrizaci. Navíc v bývalém Československu docházelo od poloviny 60. let ke stagnaci, ba ke zhoršování úmrtnostních parametrů s vysokou intenzitou úmrtnosti ve středním věku, především na kardiovaskulární a onkologická onemocnění. Tento vývoj vedl z hlediska mezinárodního srovnání k výraznému zaostávání. Československo se propadlo do poslední čtvrtiny evropských států a v 80. letech byl stav vnímán jako alarmující (Územní diferenciace, 1999). Příčinou byla neschopnost účinně reagovat preventivními i intervenčními postupy na přibývání tzv. civilizačních chorob. Z gerontologického hlediska se tak stáří dožívalo méně obyvatel a v horším zdravotním i funkčním stavu než v jiných vyspělých státech. To vedlo k určitému vypadnutí z mezinárodního kontextu včetně deformovaného pojetí geriatrických služeb s příliš jednostranným důrazem na ošetřovatelskou problematiku.

Snižování úrovně úmrtnosti v mladším věku vede ke geriatrizaci umírání a smrti. Předpokládá se, že v Evropě 16. století zemřelo 83 % mužů a 69 % žen ve věku 50–70 let (Hendricks, 1986). V r. 1990 však připadalo na 18 % obyvatel Švédska starších 65 let více než 80 % úmrtí (v USA na 12 % populace 76 % úmrtí). Prognóza pro vyspělé státy předpokládala pro rok 2020 pouze 14–16 % úmrtí před dosažením stáří (Brody, 1989). Tento vývoj byl popsán i v ČR (Pikálek, 1997). Např. u žen připadalo na věk 65 a více let v období 1899–1902 34,5 % úmrtí, v r. 1929 až 1932 53,0 %, v r. 1960 i 1980 přibližně 81 % (Výběrové šetření, 1995). V této souvislosti je možno připomenout i metodu potenciální demografie (L. Hersch). Ta od 30. let minulého století umožňuje hodnocení tzv. životního potenciálu založeného na naději dožití (Romeder a McWhinnie, 1977, Žáček aj., 1987). Jde o snahu vytvořit ukazatel předčasné, odvratitelné úmrtnosti (Mansfield, 1999), hodnotit ztracené roky potenciálního života. Světová zdravotnická organizace doporučila hodnotit jako ztracené roky potenciálního života úmrtí před 65. rokem věku, tedy před dosažením stáří.

Analýza úmrtnosti podle rodinného stavu (Rychtaříková, 1998) prokázala v ČR za období 1982–1993 výrazně příznivější výsledky pro osoby ženaté/vdané. Právě ony se také na zlepšení úmrtnosti podílely, zatímco neženatí/nevdané vykazovali její stagnaci, či dokonce zhoršení. Tyto rozdíly byly výraznější ve věku do 70 let a týkaly se jak rozhodující kardiovaskulární mortality, tak méně častých příčin smrti (vnější příčiny, např. úrazy, cirhóza jater, respirační choroby), u nichž však byly ještě výraznější. Obdobně nizozemská analýza potvrzuje, že „mezi osobami různého rodinného stavu existují značné rozdíly v míře úmrtnosti, a to i po vyloučení efektu věku a pohlaví“ – ukazatele vdaných/ženatých jsou příznivější (Stloukal, 1997).

Další demografické pojmy a metody, včetně těch, které se týkají úmrtnostních tabulek, jsou podrobně vysvětleny v příslušných monografiích a učebnicích (Pavlík aj., 1986, Kalibová aj., 1998).

1.2.3 Naděje dožití a maximální délka života

Naděje dožití je syntetický ukazatel úmrtnosti (viz kap. 1.2) s širokou vypovídací schopností. Používá se i jako významný nástroj mezinárodní komparace životní úrovně, včetně konstruování tzv. ukazatele lidského rozvoje (human development index). Mezinárodní srovnání současných hodnot ukazuje tab. 1.7. Tím, že zobrazuje úmrtnostní poměry ve všech věkových skupinách od určitého věku až do věku nejvyššího, je nejvíce ovlivněna nejčasnějšími a nejpočetnějšími věkovými skupinami.

Tab. 1.7 Naděje dožití při narození a ve věku 65 let (e°0 a e°65) pro muže a ženy ve vybraných zemích (Demographic Yearbook UN 1999, 2001)

Země

Rok/období

e°0 ženy

e°0 muži

e°65 ženy

e°65 muži

Země s nejvyšší nadějí dožití

Japonsko

1998

84,0

77,2

22,0

17,1

Francie

1996

82,0

74,2

20,7

16,1

Švýcarsko

1995–1996

81,9

75,7

20,3

16,3

Švédsko

1997

81,8

76,7

19,9

16,2

Španělsko

1994–1995

81,6

74,3

20,0

16,1

Norsko

1998

81,3

75,5

19,6

15,7

Island

1996–1997

81,3

76,4

19,5

16,2

Itálie

1995

81,0

74,6

19,4

15,5

Austrálie

1994–1996

81,0

75,2

19,6

15,8

Země s velmi nízkou nadějí dožití

Sierra Leone

1995–2000

38,7

35,8

nestanoveno

nestanoveno

Uganda

1995–2000

40,4

38,9

nestanoveno

nestanoveno

Zambie

1995–2000

40,6

39,5

nestanoveno

nestanoveno

Etiopie

1995–2000

44,3

42,4

nestanoveno

nestanoveno

Afghanistán

1995–2000

46,0

45,0

nestanoveno

nestanoveno

Malawi

1992–1997

46,8

43,5

11,9

11,2

Nigérie

1995–2000

51,5

48,7

nestanoveno

nestanoveno

Keňa

1995–2000

53,0

51,1

nestanoveno

nestanoveno

Další vybrané země

Rakousko

1998

80,9

74,7

19,3

15,6

Kanada

1992

80,9

74,6

19,9

15,7

Řecko

1998

80,5

75,3

18,7

16,2

Izrael

1997

80,4

76,0

19,1

16,4

Německo

1994–1996

79,7

73,3

18,5

14,8

Velká Británie

1997

79,6

74,7

18,5

15,1

Slovinsko

1997–1998

78,7

71,0

17,5

13,8

Chile

1999

78,4

72,4

18,5

15,2

Jižní Korea

1997

78,1

70,6

17,3

13,6

Česko

1997

77,5

70,5

16,6

13,2

Polsko

1997

77,0

68,4

16,8

13,1

Slovensko

1995

76,3

68,4

16,1

12,7

Maďarsko

1998

75,2

66,1

16,0

12,2

Rusko

1995

71,7

58,3

14,9

10,8

Čína

1996

73,0

68,7

–

–

Egypt

1996

69,0

65,1

13,6

12,5

Indie

1992–1996

61,4

60,1

14,3

12,5

Bangladéš

1994

58,2

58,6

11,9

12,2

Naděje dožití byla rozhodující měrou ovlivňována úmrtnostními poměry v dětství a v mladém dospělém věku, nejméně změnou mortality v seniorském segmentu. Např. na území dnešní ČR se na prodloužení e˚0’ o 14,8 roku u mužů, resp. o 15,8 let u žen v období 1900–1930 podílelo snížení úrovně úmrtnosti kojenecké 6,6 roky (44,9 %) u chlapců a 5,9 roky (37,6 %) u dívek, úmrtnosti dětské (věk 1–4 let) 3,3 roky (22,3 %) u chlapců a 3,7 roky (23,4 %) u dívek, zatímco věk 60 a více let přispěl u mužů jen délkou 0,7 roku (4,7 %) a u žen 1,2 roku (7,6 %). Obdobně v období 1930–1960 k prodloužení e˚0‘ o dalších 13,9 roku u mužů přispělo snížení kojenecké úmrtnosti 6,9 roku (50,0 %) u chlapců a 6,3 roku (39,4%) u dívek, věk 60 a více let přispěl 0,5 roku (3,6 %) u mužů a 2,1 roku (13,3 %) u žen (Pikálek, 1997). Prognóza přínosu jednotlivých věkových skupin očekávanému dalšímu prodlužování e˚0 (tzv. příspěvky věkových skupin ke změně naděje dožití při narození) je na obr. 1.5.

Obr. 1.5 Příspěvky vybraných věkových skupin na předpokládaném vývoji naděje dožití při narození (e°0) v ČR v období 2002–2050 (Burcin a Kučera, 2003)

Ukazatel naděje dožití při narození není vhodnou charakteristikou úmrtnostních změn ve stáří, protože synteticky vyjadřuje úmrtnostní poměry na celém věkovém intervalu. Nabízí se proto kromě tradičního ukazatele naděje dožití ve věku 65 let možnost posoudit izolovaně úmrtnostní poměry pro věkovou skupinu např. 65–80 let, což je dostatečně velké věkové rozpětí, které ještě není ovlivněno malým počtem dožívajících se tohoto věku. Za vhodnou možnost je považován výpočet pravděpodobnosti úmrtí mezi věkem 65 a 80 let. Jinou možností je hodnocení průměrného počtu let prožitých x-letou osobou od věku x do věku y, označovaného jako relativní životní potenciál ve věkovém intervalu od x do y, který je dále standardizován jako průměrný roční relativní životní potenciál při eliminaci vlivu délky intervalu (Koschin, 2000).

Značný vliv specifické problematiky novorozenecké, kojenecké a časné úmrtnosti vede k používání naděje dožití v přesném věku 1 či 5 let (eº1, eº5), je-li cílem posuzování mortality především v dospělosti. Při stávající míře kojenecké úmrtnosti v ČR je toto ovlivnění minimální i na regionální úrovni. Pro správné pochopení výpovědní hodnoty eº0 je zajímavé její ovlivnění katastrofickými událostmi, např. epidemiemi. Recentně byly publikovány změny eº0 v USA v souvislosti s epidemií smrtící chřipky v roce 1918 (v USA 0,5 milionu úmrtí, disproporčně více u mužů). Pokles eº0 činil 11,8 let a byl následován zlepšením úmrtnostních poměrů u mužů označovaným jako efekt kohortové inverze (Hobcraft aj., 1982). To je vysvětlováno úmrtím rizikových, zdravotně oslabených mužů, v tomto konkrétním případě především mužů trpících tuberkulózou (Noymer a Garenne, 2000).

Univerzální platnost má významně delší naděje dožití pro ženy než pro muže. Rozdíl se označuje jako mužská nadúmrtnost. Stírá se pouze v nejchudších oblastech světa s nejkratší nadějí dožití a/nebo v oblastech s výraznou diskriminací a exploatací žen. Z hlediska gerontologického zájmu o úspěšné stárnutí jsou proto ve vyspělých státech významnější demografické hodnoty pro ženy, které lze považovat za méně deformované vlivem chorob. Poměr mužů a žen v závislosti na věku pro rok 2000 v ČR viz tab. 1.8.

Tab. 1.8 Poměr mužů k ženám ve vybraném věku v ČR k 31. 12. 2000

Věk (let)

Počet mužů

Počet žen

Poměr mužů k ženám

0

46 884

43 738

1,1 : 1,0

25

95 121

92 360

1,0 : 1,0

50

80 225

81 343

1,0 : 1,0

75

26 950

45 082

1,0 : 1,7

90

2 346

6 860

1,0 : 3,0

100+

190

764

1,0 : 4,0

Závažný psychosociální důsledek mužské nadúmrtnosti je s věkem narůstající a ve stáří vysoká ovdovělost žen, která je podkladem gerontologického fenoménu osamělých starých žen. Ten se promítá nejen do atmosféry seniorských programů a zařízení (kluby aktivního stáří, univerzity třetího věku), ale také do zdravotního stavu, do spotřeby zdravotnických a sociálních služeb, zvláště ústavních (viz kap. 5.4), ba i do úmrtnosti (Rychtaříková, 1998). Tab. 1.9 a 1.10 ukazují závislost rodinného stavu na věku (Pavlík a Kučera, 2001) – dokumentují drastický výskyt ovdovělosti žen, která ve věkové skupině 70–79 let činí 57,6 % (u mužů jen 15,3 %) a ve věku 80 a více let dokonce 81,5 % oproti 32,5 % u stejně starých mužů.

Tab. 1.9 Závislost věku a rodinného stavu v ČR v roce 2000 – muži, rodinný stav v % (Pavlík, Kučera, 2001)

Věk

Svobodní

Ženatí

Rozvedení

Ovdovělí

45–49

8,5

75,8

14,8

0,9

50–59

5,8

80,0

12,2

2,0

60–69

3,9

83,3

6,8

6,0

70–79

3,4

77,1

4,2

15,3

80+

3,5

61,9

2,1

32,5

Tab. 1.10 Závislost věku a rodinného stavu v ČR v roce 2000 – ženy, rodinný stav v % (Pavlík, Kučera, 2001)

Věk

Svobodné

Vdané

Rozvedené

Ovdovělé

45–49

3,5

75,6

16,6

4,3

50–59

3,0

72,9

13,7

10,4

60–69

2,4

58,4

9,1

30,1

70–79

3,1

32,2

7,1

57,6

80+

4,1

10,4

4,0

81,5

Naděje dožití se od starověku trvale prodlužuje. V době prvních Slovanů na našem území (Velkomoravská říše) se pohybovala mezi 25–30 lety (Pavlík aj., 1986), v renesanční Anglii kolem 35 let, v průmyslových zemích ve 2. polovině 19. století kolem 41 let s velkou nadúmrtností žen (Rabušic, 1995). Obr. 1.6 a tab. 1.11 a 1.12 ukazují její prodlužování na území dnešní ČR, kde činila v období 1899–1902 při narození pro muže 38,9 let a pro ženy 41,7 let (Úmrtnostní tabulky, 1935). Zaostává však vývoj romské menšiny (Kalibová, 1989). Obtížné je odhadování dalšího vývoje střední délky života. V české literatuře shrnul Rabušic s odvoláním na Mantona aj. (1991) stávající názory do tří okruhů (Rabušic, 1995):

Obr. 1.6 Vývoj střední délky života (naděje dožití při narození – e°0) na území Čech, Moravy a Slovenska v letech 1870–1966 s počátkem stagnace a zvýraznění rozdílu mezi muži a ženami po roce 1960 (Stříteský, 1971)

Tab. 1.11 Vývoj naděje dožití při narození a ve věku 5, 30, 45, 60, 75, 80 a 85 let absolutně a jako procento období 1899–1902 u mužů na území ČR

Věk

1899–1902

1929–1932

%

1960

%

1986

%

1999

%

0

38,9

53,7

138,0

68,0

174,8

67,5

173,5

71,4

183,5

5

52,0

58,4

112,3

64,9

124,8

63,7

122,5

30

33,0

37,2

112,7

41,3

125,2

39,6

120,0

42,6

129,1

45

22,3

25,0

112,1

27,6

123,8

25,9

116,1

28,7

128,7

60

12,8

14,4

112,5

15,8

123,4

14,5

113,3

16,9

132,0

75

5,9

6,5

110,2

7,8

132,2

6,8

115,3

8,1

137,3

80

4,4

4,8

109,1

5,9

134,1

5,1

115,9

6,0

136,4

85

3,3

3,5

106,1

4,6

139,4

3,8

115,2

4,3

130,3

Tab. 1.12 Vývoj naději dožití při narození a ve věku 5, 30, 45, 60, 75, 80 a 85 let absolutně a jako procento období 1899–1902 u žen na území ČR

Věk

1899–1902

1929–1932

%

1960

%

1986

%

1999

%

0

41,7

57,5

137,9

73,6

176,5

74,8

179,4

78,1

187,3

5

53,3

61,0

114,4

70,1

131,5

70,7

132,6

30

34,9

39,7

113,8

45,8

131,2

46,1

132,1

48,9

140,1

45

24,0

27,2

113,3

31,5

131,3

31,8

132,5

34,4

143,3

60

13,4

15,6

116,4

18,6

138,8

18,7

139,6

21,0

156,7

75

6,1

7,0

114,8

8,5

139,3

8,5

139,3

9,8

160,7

80

4,6

5,1

110,9

6,1

132,6

6,0

130,4

7,0

152,2

85

3,5

3,8

108,6

4,4

125,7

4,1

117,1

4,8

137,1

• „Vizionáři“ především v 70. letech 20. století formulovali představy o poměrně rychlém prodlužování life expectancy na hodnoty 150 a více let (Rosenberg, 1973).

• „Empirikové“ vycházejí z dosavadních trendů úmrtnosti, která klesá v průměru o 2 % ročně. Nevidí důvod pro změnu dlouhodobé tendence a očekávají trvalé prodlužování life expectancy stávajícím tempem s přiblížením se hranici 100 let ještě během tohoto století. S touto představou bývá často spojena obava z expanze nemocnosti, z prodlužování života v jeho nezdatné, nemocné fázi (Guralnik a Schneider, 1990, Oeppen a Vaupel, 2002).

• „Tradicionalisté“ vycházejí z fenoménu rektangularizace („zpravoúhelnění“) křivky přežívání a očekávají strop prodlužování life expectancy ve věku kolem 85 let, který považují za průměrný biologický limit (Fries, 1980, Olshansky aj., 1990, Harman, 2001, Nusselder aj., 1996). Vycházejí přitom z Gompertzova zákona a ze Strehlerovy-Mildvanovy korekce (viz kap 1.3). Obvykle se přiklánějí k možnosti komprese nemocnosti ve stáří v důsledku úspěšného stárnutí. Obr. 1.7 a 1.8 zachycují rektangularizaci křivek přežívání na území ČR (Kalvach, 2000).

Obr. 1.7 Rektangularizace křivky přežívání (vymírání) na území ČR během 20. století – ženy

Obr. 1.8 Rektangularizace křivky přežívání (vymírání) na území ČR během 20. století – muži (patrno zhoršení úmrtnostních poměrů v 60.–80. letech)

Empirikové upozorňují, že od roku 1970 již není růst naděje dožití způsoben poklesem intenzity úmrtnosti v mladším věku, nýbrž ve stáří (Wilmoth, 2000) a ukazují na švédském příkladu, že stoupá nejen střední, ale také maximální délka lidského života: v období 1860–1990 se zvýšil věk nejstaršího zemřelého ve Švédsku ze 101 let na 108 let (Wilmoth aj., 2000). Konstatují rovněž, že rektangularizace křivek přežívání platí jen v limitovaných časových intervalech (Yashin aj., 2002). Robine a Vaupel (2001) dokládají přibývání nejen osob stoletých, ale také tzv. „supercentenarians“ starších 110 let, a to od poloviny 70. let 20. století 5–6krát. Pravděpodobnost úmrtí během 1 roku činí ve věku 110 let 0,52 a v období 110–115 let stagnuje. Během 20 let se maximální dokumentovaná délka života prodloužila ze 112 na 123 let.

Tradicionalista Olshansky v roce 1990 naopak upozornil, že prodloužení naděje dožití na 85 let by vyžadovalo snížení tehdejší úrovně úmrtnosti v každém věku o 55 % a ve věku nad 50 let o 60 %. Vzhledem k tomu, že vyléčitelnost všech kardiovaskulárních chorob, diabetes mellitus a všech maligních nádorů by snížila úroveň úmrtnosti pouze o 75 %, považoval za vysoce nepravděpodobné překročení biologického limitu 85 let. Obdobné jsou názory Harmana, který se dlouhodobě zabývá problematikou stárnutí a volných radikálů (Olshansky aj., 1990, Harman, 2002). Aktuální názory znovu shrnul Olshansky (2001). Tradicionalistický závěr přinesla také projekce naděje dožití odhadnuté na základě historicky minimálních měr úmrtnosti (Burcin a Stloukal, 1991).

Diskrepantní jsou rovněž názory na maximální délku lidského života. Někteří se domnívají, že není pevně stanovena, jiní předpokládají, že se pohybuje kolem 125 let. Největší dosavadní hodnověrná délka lidského života byla zaznamenána u ženy ve Francii, která zemřela v roce 1998 ve věku 123 let. Zdá se, že i v délce života je třeba akceptovat heterogenitu populace, tedy soužití osob potenciálně „krátkověkých“ a potenciálně „dlouhověkých“ (Carnes a Olshansky, 2001). Tab. 1.13 a 1.14 ukazují odhady demografů OSN o tom, jaké procento osob se v jednotlivých regionech dožije 80 let v obdobích 2000 až 2005, 2025–2030 a 2045–2050. Ve vyspělých zemích půjde o téměř 75 % žen a  o více než 50 % mužů.

Tab. 1.13 Podíl osob (v %), které se v daných regionech dožijí 65 a 80 let (survival rate) – muži (OSN, 2002)

Oblast

Dožití

2000–2005

2025–2030

2045–2050

Vyspělé země

65 let

73,7

83,0

86,6

80 let

36,3

48,6

54,9

Nejchudší země

65 let

41,2

59,0

69,8

80 let

14,4

25,6

34,4

Sierra Leone

65 let

27,2

41,7

56,7

80 let

7,3

14,4

24,3

Japonsko

65 let

85,2

89,8

92,1

80 let

52,6

62,9

69,0

Itálie

65 let

82,4

86,1

88,1

80 let

44,3

52,0

57,0

ČR

65 let

75,0

84,3

86,9

80 let

32,0

45,7

52,1

Slovensko

65 let

68,9

79,2

83,9

80 let

26,9

36,9

45,6

Tab. 1.14 Podíl osob (v %), které se v daných regionech dožijí 65 a 80 let (survival rate) – ženy (OSN, 2002)

Oblast

Dožití

2000–2005

2025–2030

2045–2050

Vyspělé země

65 let

87,0

91,2

92,9

80 let

57,6

67,6

72,8

Nejchudší země

65 let

45,5

64,2

75,8

80 let

18,2

31,8

43,4

Sierra Leone

65 let

32,1

47,3

62,7

80 let

10,1

18,7

30,1

Japonsko

65 let

93,2

96,3

97,3

80 let

74,9

83,6

87,3

Itálie

65 let

91,4

93,1

94,1

80 let

66,7

71,8

75,3

ČR

65 let

88,2

92,2

93,4

80 let

55,0

67,5

71,7

Slovensko

65 let

86,5

89,8

91,7

80 let

51,8

60,7

66,5

Závažnější než odhad maximální délky lidského života se jeví prognózování komprese či expanze nemocnosti ve stáří, zvláště v jeho pokročilé fázi. Jde o závažnou otázku růstu nákladů a financování zdravotně-sociální péče ve stárnoucí populaci, která se závažně dotýká právě ČR (obr. 1.9). Proto se zavádějí různé formy odhadu (Wilkins a Adams, 1983, Brody, 1989) aktivní naděje dožití – active life expectancy, či délky zdravého života – health expectancies, jako:

• naděje dožití vztažená ke zdravotnímu stavu (health adjusted life expectancy, HALE)

• naděje dožití bez funkčního omezení (disability free life expectancy, DFLE) či

• naděje dožití vztažená k jeho zdravím podmíněné kvalitě (quality adjusted life expectancy, QALE)

Pokud je např. naděje dožití 70 let, ale během nich jsou 2 roky prožity s 50 % disabilitou a 4 roky s 25 % disabilitou, činí DFLE pouze 68 let.

Obr. 1.9 Věková struktura populace ve skupině zemí hospodářsky vyspělých a naopak nejchudších a v některých konkrétních státech v letech 1950, 2000 a 2050 (OSN, 2002)

První stanovení délky života ve zdraví (health expectancy) podle úmrtnostních tabulek, spotřeby dlouhodobé ústavní péče a výsledku dotazníkového šetření publikovali v roce 1983 Wilkins s Adamsem pro Kanadu 2. poloviny 70. let 20. století. Při narození činila očekávaná doba dlouhodobé ústavní péče 0,8 roku pro chlapce a 1,5 let pro děvče, doba s omezením aktivity 10,8 pro muže (z toho 3,0 roku s omezením běžných aktivit denního života) a 14,0 let pro ženy (1,3 roku se závažným omezením). Ve věku 65 let bylo třeba sice počítat s tím, že téměř 50 % zbývajícího života bude provázeno určitým omezením aktivity u mužů i žen, ale QALE neklesla pod 80 %. Ve srovnání let 1951 a 1978 se e°0 prodloužila o 4,5 roku pro muže a o 7,4 let pro ženy, DFLE jen o 1,3, resp. 1,4 roku – ovšem srovnávaná data byla velmi nekompletní a komparaci je třeba brát se značnou rezervou, včetně podílu změn rodinných vztahů, vztahu ke zdravotním obtížím atd. Objektivní hodnocení naděje dožití bez disability (DFLE), respektive závažné disability, je tedy z hlediska sběru či odhadu validních dat náročné. Kromě údajů o pobytech v nemocnicích či v zařízeních dlouhodobé péče vyžaduje i údaje o době ambulantní nezpůsobilosti (dotazníkové šetření). K závažným problémům patří také odlišení neúčelné spotřeby lůžkové péče, včetně bedblockingu, vliv nepropojenosti, respektive bariéry mezi sektorem sociálním a zdravotním, ústavním a ambulantním, diskutabilita a vzájemná neporovnatelnost kvalifikovaných odhadů či koeficientů. Přesto je prodlužování DFLE, respektive health expectancy, prioritním geriatrickým úkolem projektu Světové zdravotnické organizace (WHO) Zdraví pro všechny v 21. století. Cíl 5 „zdravé stárnutí“ tohoto projektu předpokládá do r. 2020 prodloužení naděje dožití i naděje dožití bez zdravotního postižení alespoň o 20 % (Zdraví 21, 2001). WHO tedy neočekává kompresi nemocnosti (větší prodloužení DFLE než LE), ale předpokládá, že nedojde ani k její expanzi (delší prodloužení LE než DFLE).

Literatura

Brody JA. Toward quantifying the health of the elderly. Am J Public Health 1989; 79:685–686.

Burcin B, Kučera T. Současné perspektivy populačního vývoje České republiky. In: Pavlík Z, Kučera M, eds. Populační vývoj České republiky 2000. Praha: Katedra demografie a geodemografie PřF UK; 2001, 77–85.

Burcin B, Kučera T. Předpokládaný populační vývoj České republiky v období do roku 2050. In: Pavlík Z, Kučera M, eds. Populační vývoj České republiky 1990–2002. Praha: Katedra demografie a geodemografie PřF UK; 2002, 89–94.

Burcin B, Kučera T. Perspektivy populačního vývoje České republiky na období 2003–2065. Praha: DemoArt; 2003, 50 s.

Burcin B, Stloukal L. Úmrtnost české a slovenské populace z hlediska historicky minimálních měr úmrtnosti. Demografie 1991; 33(2).

Carnes BA, Olshansky SJ. Heterogeneity and its biodemographic implications for longevitz and mortalitz. Exp Gerontol 2001; 36(3):419–430.

Coale AJ, Guang G. The use of model life tables at very low mortality population projection. New York: United Nations; 1991. (Population Bulletin of the United Nations; No 30)

Demographic Yearbook UN 1999. New York: United Nations; 2001, 609 p.

Fries JF. Aging, natural death and compression of morbidity. N Engl J Med 1980; 304:130–135.

Guralnik JM, Schneider EL. The Aging of America. Impact on health care cost. J Am Med Assoc 1990; 263(17):2335–2340.

Harman D. Aging – overview. Ann NY Acad Sci 2001; 958:1–21.

Hendricks J, Hendricks CD. Aging in Mass Society. Myths and Realities. 3rd ed. Boston: Little, Brown and Comp; 1986.

Hobcraft J, Menken J, Preston S. Age, period, and cohort effects in demography. A review. Population index 1982; 48(1):4–43.

Kalibová H. Charakteristika úmrtnostních poměrů romské populace v ČSSR. Demografie 1989; 31(3):239–249.

Kalibová K, Pavlík Z, Vodáková A. Demografie (nejen) pro demografy. 2. vyd. Praha: SLON; 1998, 125 s.

Kalvach Z. Fenomén rektangularizace křivky přežívání v české populaci jako východisko ke konceptu úspěšného stárnutí a k pojetí geriatrické medicíny. Čas Lék čes 2000; 139(23):715–721.

Kannisto V, Vaino T. Development of Oldest-Old Mortality, 1950–1990: Evidence from 28 Developed Countries. Odense: Odense University Press; 1994.

Koschin F. Úmrtnost. Demografie 2000; 42(4):295–297.

Koschin F. Jak vysoká je intenzita úmrtnosti na konci lidského života? Demografie 1999; 41:105–119.

Koschin F. Aktuárská demografie (úmrtnost a životní pojištění). 2. vyd. Praha: Vysoká škola ekonomická; 2000, 123 s.

Koval Š. Antropologický rozmer epidemiológie staroby. Košice: PonT; 2001, 178 s.

Mansfield CJ, Wilson JL, Kobrinski EJ, Mitchell J. Premature mortality in the USA: the roles of geographic area, socioeconomic status, household type, and availability of medical care. Am J Public Health 1999; 89(6):893–898.

Manton KG, Stallard E, Tolley HD. Limits to Human Life Expectancy: Evidence, Prospects, and Implications. Population and Development Review 1991; 17(4).

Noymer A, Garenne M. The 1918 Influenza epidemic’s effects on sex differentials in mortality in the United States. Population and Development Review 2000; 26(3):565–581.

Nusselder WJ, Mackenbach JP. Rectangularization of the survival curve in the Netherlands 1950–1992. Gerontologist 1996; 36:773–782.

Oeppen J, Vaupel JW. Demography: Broken limits to life expectancy. Science 2002; 296(5570):1029–1031.

Olshansky SJ, Carnes BA, Cassel C. In search of Methuselah: Estimating of upper limits to human longevity. Science 1990; 250(4981):634–640.

Olshansky SJ, Carnes BA., Desesquelles A. Demography. Prospects for human longevity. Science 2001; 291(5508):1491–1492.

Pavlík Z, Rychtaříková J, Šubrtová A. Základy demografie. Praha: Academie; 1986, 732 s.

Pavlík Z, Kučera M, eds. Populační vývoj České republiky 2000. Praha: Přírodovědecká fakulta Univerzity Karlovy a DemoArt; 2001, 89 s.

Pavlík Z, Kučera M, eds. Populační vývoj České republiky 2001. Praha: Přírodovědecká fakulta Univerzity Karlovy a DemoArt; 2002, 111 s.

Pikálek D. Změny v řádu vymírání české populace v letech 1900 až 1960. Demografie 1997; 39(2):94–100.

Projekce obyvatelstva České republiky do roku 2020. Praha: Český statistický úřad, 1995; 76 s.

Rabušic L. Česká společnost stárne. Brno: Masarykova univerzita a Georgetown; 1995, 192 s. (Spisy Filosofické fakulty; č 303)

Robine J, Vaupel JW. Supercentenarians: slower aging individuals or senile elderly? Exp Gerontol 2001; 36(4–6):915–930.

Romeder JM, McWhinnie JR. Potential years of life lost between ages 1 and 70: An indicator of premature mortality for health planning. Int J Epidemiol 1977; 6(2):143–151.

Rosenberg B, et al. The kinetics and thermodynamics of death in multicellular organisms. Mech Ageing Dev 1973; 47(2).

Rychtaříková J. Úmrtnost v České republice podle rodinného stavu. Demografie 1998; 40(2):93–102.

Stloukal L. Úmrtnost obyvatelstva a rodinný stav ve světle nizozemských statistik. Demografie 1997; 39(2):121–122.

Stříteský JK. Zdravotní a populační vývoj československého obyvatelstva. Praha: Avicenum; 1971, 288 s.

Úmrtnostní tabulky pro Československou republiku, počítané za období 1929 a 1932, a úmrtnostní tabulky pro země Českou a Moravskoslezskou, počítané z období 1909–1912, 1899–1902. Mimořádné zprávy Státního úřadu statistického Republiky Československé 1935; IV(č.17–23).

Územní diferenciace úmrtnosti v letech 1960–1998. Praha: Český statistický úřad; 1999, 134 s.

Vaupel JW. The remarkable improvements in survival at older ages. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1997; 352(1363):1799–1804.

Vaňo B, et al. Prognóza vývoja obyvateľstva SR do roku 2050. Bratislava: Infostat; 2002.

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace. Praha: ÚZIS MZ ČR; 1995.

Wilkins R, Adams OB. Health expectancy in Canada, late 1970s: Demographic, Regional, and Social Dimensions. Am J Public Health 1983; 73(9):1073–1080.

Wilmoth JR. Demography of longevity: past, present, and future trends. Exp Gerontol 2000; 35(9–10):1111–1129.

Wilmoth JR, Deegan LJ, Lundstrom H, Horiuchi S. Increase of maximum life-span in Sweden, 1861–1999. Science 2000; 289(5488):2366–2368.

Yashin AI, Begun AS, Boiko SI, et al. New age patterns of survival improvement in Sweden: do they characterize changes in individual ageing? Mech Ageing Dev 2002; 123(6):637–647.

Zdraví 21 – zdraví do 21. století. Světová zdravotnická organizace, regionální úřadovna pro Evropu; 1999. Český překlad. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR; 2001. (Evropská řada Zdraví pro všechny; No 6)

Žáček A, Koukalová H, Holčík J. Ztracené roky potenciálního života – doplněk analýzy úmrtnosti. Československé zdravotnictví 1987; 35(8–9):321–331.

1.3 Involuce

B. Otová, Z. Kalvach

Stárnutí (involuce) je univerzální proces postihující živou hmotu. Probíhá kontinuálně od početí, ale za jeho skutečný projev je považován teprve pokles funkcí, který nastává po dosažení sexuální dospělosti. Morfologicky jde v učebnicích vágně o fyziologickou, věkově přiměřenou atrofii. Involuce není dosud jednoznačně definována a je převážně popisována jednotlivými vlastnostmi a projevy (Hocman, 1981). Ty jsou variabilní, vysoce individuální a věkový nástup změny funkce se liší i mezi orgánovými systémy (heterochronie). Jde o složitý komplex dějů, které se vzájemně prolínají a podmiňují na úrovni molekulární, subcelulární, celulární, orgánové i celostní. Primární biologické změny, ať determinované nebo nahodilé, se v projevech a v důsledcích několikanásobně kombinují s mechanismy reparačními, obrannými, adaptačními, regulačními, navíc s vlivy prostředí, životního způsobu a s různými ději patologickými. Z interakce mnoha faktorů plyne pravděpodobnostní povaha a často relativní závažnost většiny involučních jevů.

Výsledkem stárnutí je stáří (senium). Jeho obvyklý obraz, fenotyp, je dán kombinací involučních změn s kondicí a s projevy chorob, zvláště těch, jejichž prevalence je věkově podmíněná (např. ateroskleróza). Navíc je významně modifikován vlivy a náročností prostředí. Ta určuje i funkční závažnost změn na úrovni fungování jedince a také rozhoduje o tom, jak dlouho a do jaké míry se mohou stařecké změny, ať involuční, či chorobné, rozvíjet. V náročném prostředí je stárnutí spojeno s časným úmrtím. U zvířat lze involuční změny a stáří sledovat především u jedinců chovaných v chráněném prostředí, které kompenzuje ubývající schopnosti, nikoli ve volné přírodě.

Procesy stárnutí souvisejí s přirozenou délkou života. Ta je druhově specifická, ale vykazuje významnou interindividuální variabilitu. Asi 25 % variability je podmíněno geneticky a 75 % epigenetickými faktory včetně vlivu prostředí a způsobu života, zvláště stravy a pohybové aktivity (Christensen a Vaupel, 1996). Stárnutí provází stoupající pravděpodobnost úmrtí. Zhruba od 30 let věku je stárnutí považováno za hlavní příčinu mortality (Harman, 2001). Vymírání věkových kohort má pravděpodobnostní charakter a odpovídá teorii spolehlivosti. Stárnutí zvyšuje výskyt chyb, zhoršuje spolehlivost fungování organismu, odolnost, adaptabilitu i regulační schopnosti. Nezodpovězena zůstává otázka, zda kromě smrti navozené chorobou či úrazem (death due to catastrophy), existuje přirozená smrt jako důsledek pouze involučních změn (death due to age), např. v důsledku kritického zpomalení nervových vzruchů či krevního průtoku.

Stárnutí je proces multifaktorový. Úvahy o povaze jeho nejvýznamnějšího mechanismu se týkají především dvou otázek. Za prvé, zda je stárnutí převážně proces programovaný, determinovaný, nebo nahodilý, stochastický. A za druhé, zda povaha změn a rozhodujících faktorů, byť nahodilých, je převážně genetická, či epigenetická. K metodickým problémům gerontologie patří obtížnost nalezení vhodného experimentálního modelu s vyhovující přirozenou délkou života. Kromě obligátních hlodavců je využíván především hmyz a Nematodes, u nichž je ovšem diskutabilní přenositelnost zjištěných dat na člověka (viz kap. 1.1). Klíčové jsou longitudinální studie včetně výzkumu primátů (Ingram aj., 2001, Lane, 2000). Klasická Shockova studie The Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA) probíhá u mužů od r. 1958 a u žen od r. 1978 (Hayflick, 1999). Kompletní bibliografie k BLSA je průběžně aktualizována na www.nia.nih.org. V 80. letech byla v USA zahájena v lokalitě Beaver Dam studie k involuci smyslových orgánů (R. Klein).

1.3.1 Příčiny biologického stárnutí – přehled teorií a hypotéz

Z. Kalvach, B. Otová

Většina teorií a hypotéz se v kontextu dobového vědění a metodických možností zabývá určitými dílčími jevy stárnutí. Uvádíme jejich nárys jako ilustraci vývoje gerontologického myšlení a odkazujeme na rozsáhlou ontogenetickou publikaci V. Příhody (Příhoda, 1974) či na práce Medvedeva (1990), Austada (1999) a Hayflicka (1997). Podrobnější kritická analýza i vyčerpávající přehled přesahují možnosti i zaměření této publikace. Pokusili jsme se však o zprostředkování pramenných odkazů, kterých je v české gerontologické literatuře nedostatek. Aktuální názory jsou podrobně pojednány v kap. 1.4.

Již v antice se objevila spekulativní představa stárnutí jako ubývání nějaké významné substance. Hippokrates spekuloval o ztrátě vlhka, Aristoteles o ztrátě tepla. Galénos chápal stáří jako stav mezi zdravím a nemocí, navozený změnami tělních šťáv s úbytkem vlhka, tepla i krve. Úbytek tělesné vody i pokles produkce tepla snížením bazálního metabolismu jsou však projevy, nikoliv příčiny stárnutí. Následovaly představy o ztrátě životní energie (vis vitalis), které např. začlenil do tzv. Makrobiotiky v roce 1796 Ch. W. Hufeland. I recentní práce zvažují význam úbytku buněčné energie v důsledku poškození mitochondrií (Brunk a Terman, 2002a). V roce 1889 referoval Ch. E. Brown-Sequard o omlazovacím účinku extraktu z varlat u mužů. Uvedl tak hormonální teorii chápající stárnutí jako hormonální deficit. Ten se na fenotypu stáří významně podílí (postklimakterické syndromy s deficitem estrogenů či androgenů, deficit růstového hormonu či růstových faktorů, změny sekrece melatoninu), není však jeho základní příčinou (viz kap. 9).

Opakem představ o deficitu určité látky jsou hypotézy o hromadění látky gerontogenní. Nejčastěji se uvažuje o poškozování buněk akumulací neodkliditelného intracelulárního odpadu, např. lipofuscinu – tzv. pigmentu stáří (Brunk a Terman, 2002a, 2002b, Porta 2002). Byl popsán již r. 1742 a splňuje tři ze čtyř Strehlerových kritérií (viz s. 69). Zbývá průkaz jeho škodlivosti, tedy interference s délkou života (Katz, 2002). O ní napovídá schopnost lipofuscinu generovat reaktivní sloučeniny kyslíku v autokatalytické smyčce (Harman, 1989) či vázat enzymatickou aktivitu lyzozomů, které pak nejsou schopny degradovat poškozené mitochondrie (Brunk a Terman, 2002a). Bylo popsáno zpomalení akumulace lipofuscinu v mozku myší kaloricky restringovaných (Moore aj., 1995) – viz kap. 1.9.1.

Kolem roku 1900 publikoval mikrobiologicko-imunologickou hypotézu I. I. Mečnikov. Stárnutí vysvětloval jako důsledek intoxikace organismu produkty střevních bakterií. Uvažoval o nepřímé úměrnosti mezi délkou tračníku a délkou života, doporučoval vegetariánskou stravu. Ve 30. letech navázal na Mečnikovovy imunologické objevy makrofágů a fagocytózy A. A. Bogomolec. Pokoušel se o zpomalení stárnutí antiretikulocytárním sérem. V 70. letech se podílem imunity a autoimunity (přibývání autoprotilátek s věkem) zabýval R. L. Walford (Walford, 1982). S imunologií souvisí i zánětová teorie stárnutí (tzv. inflamm ageing). Ta přetrvává do současnosti, i když její pojetí se zásadně změnilo odhalením mediátorů zánětu a jejich souvislosti s volnými radikály (Chung aj., 2002) – viz kap. 3.11. Nově se souvislostmi imunitního systému, stárnutí a délky života zabýval R. Aspinall (Aspinall, 2000). Zájem o exotoxiny, včetně bakteriálních, byl záhy nahrazen hypotézou o autointoxikaci produkty metabolismu a tělesné činnosti (např. laktát při svalové práci). K zastáncům této hypotézy patřil i zakladatel novodobé gerontologie V. Korenčevský (Korenchevsky, 1961). Svým způsobem lze za formu „autointoxikace“ na molekulární úrovni považovat působení volných radikálů vznikajících při metabolických pochodech.

V roce 1924 se pokusil profesor pražské lékařské fakulty V. Růžička vysvětlit stárnutí hysterezí protoplazmy – stárnutím koloidů (Růžička, 1926). Šlo o fyzikálně chemickou teorii morfologického metabolismu koloidů, podle níž je stárnutí způsobeno zahušťováním, tuhnutím, změnou roztoku v gel. Dochází ke snižování rozpustnosti, zmenšování disperze a ke zvyšování hustoty živé hmoty. V organismu ubývá vody, stoupá pH, ubývá elektrický náboj, zmenšuje se rychlost chemických reakcí, stoupá viskozita, mění se entropie. Jde o fyzikálně chemický popis stárnutí koloidních roztoků, ke kterému dochází i mimo organismus. Růžičkova hypotéza byla ve své době mezinárodně akceptována a rozsáhle citována. Lze ji chápat jako předchůdkyni Bjo°rkstenovy teorie stárnutí makromolekul jejich překřížením. Dosud jsou zvažovány i souvislosti Růžičkou zdůrazňované entropie s termodynamikou (Toussaint aj., 2002).

Rozvoj biologického poznání na buněčné a molekulární úrovni přinesl v 60. a 70. letech 20. století i nové představy v oblasti stárnutí. J. Bjo°rksten popsal znehodnocení (zestárnutí) makromolekul jejich překřížením (cross-linking) reaktivními nízkomolekulárními látkami, např. aldehydy, napojenými pevnou kovalentní vazbou (Bjo°rksten, 1968, Bjo°rksten a Tenhu, 1990). Takto mohou být postiženy a znehodnoceny jak řetězce DNA, tak molekuly bílkovin v cytoplazmě či v membránách. Makromolekuly mohou být postiženy peroxidací i glykací, uplatňují se kyslíkové radikály i produkty Maillardovy reakce. Mohou vznikat neodstranitelné agregáty – amyloid, hyalin, lipofuscin, ceroid. F. Verzar, v návaznosti na A. A. Bogomolce, aplikoval překřížení na stárnutí vaziva a kolagenu (Verzar, 1969). Změna kolagenní struktury (Rigby aj., 1977) vede ke změně elasticity tkání, patrné zvláště na kůži, a zdála se vhodným vysvětlením poklesu funkční zdatnosti řady orgánů, např. myokardu. Stárnutím kolagenu se zabývali i čeští autoři (Hrůza, 1966, Deyl aj., 1971).

Bílkoviny mohou být v buňce znehodnoceny i jiným způsobem. Z. Medvedev a L. E. Orgel publikovali počátkem 60. let o teorii omylů proteosyntézy (Orgel, 1970, Holliday, 1996): Omyly v sekvenci aminokyselin vedou k divergenci syntetizovaných bílkovin se změnou jejich struktury i funkce. Dochází k poškození buňky, popř. k její smrti. Orgel upozornil na problém přesnosti, věrnosti buněčné reprodukce (cellular fidelity). Recentně byl popsán pokles věkově podmíněné akumulace poškozených buněčných proteinů dietní kalorickou restrikcí (Takahashi a Goto, 2002).

V návaznosti na L. Heilbrunna (Cambell, 1986) byla při studiu stárnutí věnována pozornost i roli vápníku, a to jak extracelulárně (tkáňové kalcifikace, kalcifylaxe), tak intracelulárně (Curtis a Tiley, 1970, Toutenhoufd aj., 2000, Schuh aj. 2001).

Od roku 1954 rozvíjel především D. Harman teorii o významu oxidačního stresu a reaktivních sloučenin kyslíku (Harman, 1989, Harman, 2001, Sohal aj., 2000), kterým je dnes připisován zásadní význam při poškozování buněk v procesu stárnutí. Vznikají v rámci biologických dějů, vlivy prostředí (ionizace) i chorobnými procesy (ischemie). Volné radikály se podílejí na vzniku lipofuscinu, peroxidují lipidy, poškozují makromolekuly bílkovin a závažně poškozují mitochondrie, čímž trpí produkce buněčné energie (Brunk a Terman, 2002a). Oxidační poškození makromolekul je věkově dependentní a koreluje s délkou života. Koreluje také se změnami metabolické aktivity v důsledku restrikce potravy, změny teploty studenokrevných živočichů či genových mutací u hmyzu. Přesto chybí jednoznačný průkaz volných radikálů jako hlavní příčiny stárnutí a funkčního úpadku ve stáří (Yan a Sohal, 2000, Forster aj., 2000, Sohal aj., 2002, Sohal, 2002).

Imunolog R. L. Walford (Walford, 1982) se zabýval i dopadem restrikce příjmu potravy na délku života, imunitní mechanismy a kancerogenezi (Walford aj., 1987, Walford a Crew, 1989). Prokázal prodloužení délky života, významné změny exprese genů, paralely s metabolismem hibernujících zvířat (Walford a Spindler, 1997) a výrazné zvýšení senzitivity tkání k inzulinu. Souvislostem stárnutí a energetické restrikce je v současnosti věnována prioritní pozornost – viz kap. 1.9.1. Zřejmě jde o univerzální, fylogeneticky starou adaptaci zajišťující přežívání v dobách nedostatku potravy. Důsledky a dlouhodobost efektu této restrikce se mohou lišit v různých fázích ontogeneze (Takahashi a Goto, 2002). To oživuje zájem o kritické vývojové periody, tedy období regulační přestavby a zvýšené vnímavosti organismu, jakými jsou např. fáze odstavu (ukončení kojení) či klimakteria (Křeček, 1967, Koldovský aj., 1995).

Významná je mutační teorie, k jejímž průkopníkům patřil v 60. letech H. J. Curtis (Curtis aj., 1966, Curtis a Tiley, 1970, Curtis, 1971). Úbytek buněk v parenchymatózních orgánech a pokles funkční zdatnosti byly vysvětlovány mutacemi somatických buněk a stárnutí bylo chápáno jako integrace jejich mutačního poškození. Později byl diskutován podíl selhání reparační kapacity buněk a byl zdůrazněn význam mutací nikoli bodových, ale delečních (Burkle, 2002, Strehler, 1986, Strehler, 1995, Vijg a Dole, 2002, Nekhaeva aj., 2002). Mutace mohou postihovat DNA chromozomů i mtDNA mitochondrií. Zastánce mutační teorie a významu genetické instability, delečních mutací a biologické redundance pro stárnutí, B. L. Strehler (Finch, 2002, Strehler, 1962, Strehler, 1986, Strehler, 1995), je považován za jednu z nejvýznamnějších gerontologických osobností 2. poloviny 20. století. Formuloval také 4 gerontogenní kritéria, která by měl splňovat jev uvažovaný jako primární příčina stárnutí: univerzálnost (obecný výskyt u všech živých organismů), škodlivost, progresivnost (narůstání účinku během života) a „vnitřnost“ – nezávislost na proměnlivosti prostředí. Verifikací gerontologických teorií se z českých autorů zabýval Ďoubal (Ďoubal a Klemera, 1999).

V polovině 70. let vysvětloval L. Hayflick biologické stárnutí změnami informačních molekul ať už na úrovni genetické, či epigenetické. Za nejvýznamnější teorie své doby považoval teorii omylů, teorii redundantní informace, teorii kodonové restrikce a teorii transkripčních poruch (Hayflick, 1975, Hayflick, 1976, Hayflick, 1999). Sám popsal fenomén limitovaného počtu buněčných dělení ve tkáňových kulturách. Od tohoto objevu se odvinula řada poznatků o involučních změnách buněčného dělení a regulace buněčného cyklu (Ly aj., 2000). K buněčným dějům souvisejícím se stárnutím patří i programovaná buněčná smrt, kterou J. F. Ross Kerr nazval apoptóza (Kerr aj., 1972) a která souvisí s atrofií parenchymatózních orgánů. Její věkově podmíněné poruchy (Ando aj., 2002), zvláště opožděné spouštění apoptózy (Joaquine a Golapudi, 2001, Suh, 2002) s přežíváním poškozených buněk, mohou ve stáří aktivovat autoimunitní mechanismy.

Objevy genů spojených s dlouhověkostí či s Wernerovým syndromem progerie dospělých (viz kap. 1.5) posílily genetickou teorii naprogramování délky života i stárnutí vycházející z empirie druhově specifické či rodinně podmíněné délky života (Finch, 1990). Metodami pojišťovenské statistiky posuzoval genetickou teorii M. Rockstein (Hocman, 1981). Prokázal statisticky významnou souvislost mezi délkou života rodičů a dětí: lidé, jejichž oba rodiče zemřeli v mladém věku, měli vyšší riziko časného úmrtí. Ještě významnější byly studie dvojčat. U jednovaječných dvojčat, která zemřela ve věku 65–70 let, byl rozdíl v délce života významně menší než u sourozenců s koeficientem příbuznosti 0,5. Ve věku nad 80 let však tyto rozdíly již nalezeny nebyly. To nasvědčuje tomu, že geneticky zakódována je spíše náchylnost k chorobám a k předčasnému úmrtí (k „nezdraví“, k ateroskleróze, k nádorům apod.) než sklon k dlouhověkosti. Studie na souboru 674 paviánů nalezla dědičnost délky života v rozsahu 23 +/– 8 % (Martin aj., 2002). Přehled současné literatury o genetice dlouhověkosti zpracovala skupina vedená Yashinem (DeBenedictis aj., 2001). Ta se pokouší identifikovat geny dlouhověkosti, či naopak křehkosti a náchylnosti k předčasnému úmrtí pomocí kombinace metod genetických a demografických (Yashin aj., 2000) nebo statistických metod při analyzování interakce gen-nemoc či gen-gen. V publikované studii šlo o interakce mezi REN genem a mitochondriálními haplotypy. V článku jsou shrnuty i obecné zásady výzkumu dlouhověkosti (Tan aj., 2002) – viz kap. 1.5.2.

Evoluční teorie kladou důraz na vliv vnějších faktorů, prostředí (Strehler, 1967, Khaliavkin, 2001) a přirozeného výběru. Zdůrazňují vztah mezi nástupem stárnutí, délkou stáří a fertilním obdobím či délkou péče o potomstvo (Toussaint aj., 2002, Walford aj., 2002, de Magalhaes a Toussaint, 2002).

Četné hypotézy chápou stárnutí jako projev opotřebování a vyčerpání organismu. Tyto představy zahrnují celostní i celulární úroveň a pracují s nepřekročitelnými limity i s poškozením v důsledku činnosti, zvláště metabolické. Nejjednodušší byla představa mechanistického opotřebování organismu jako stroje z přelomu 19. a 20. století – citace prací uvádí Příhoda (Příhoda, 1974). Klinickým příkladem je osteoartróza z přetížení, což je ovšem choroba, nikoli projev involuce. Sofistikovanější jsou hypotézy o souvislosti metabolické aktivity s délkou života, které byly recentně podpořeny ověřením efektu kalorické restrikce u primátů (Roth aj., 2001) i u člověka (Walford aj., 2002). Navazují na tradiční představy o vyčerpatelnosti životní energie a o potřebě „životní umírněnosti“ pro dlouhý věk. O vědecké rozpracování se pokusil na přelomu 19. a 20. století M. Rubner. Snažil se prokázat, že živá hmota disponuje limitovanou mírou energetické přeměny, že spotřeba energie za život je konstantní a nepřímo úměrná velikosti těla (menší živočichové žijí déle) a že příliš intenzivní metabolismus zkracuje délku života (Příhoda, 1974, Austad, 1999). Vysvětlením by kromě problematické „vyčerpatelnosti životní síly“ (vis vitalis) mohlo být poškození organismu metabolickými produkty (např. volnými radikály) vznikajícími úměrně intenzitě látkové přeměny. K významným představitelům patřil v 1. polovině 20. století R. Pearl, který v roce 1928 formuloval teorii rychlosti života (Austad, 1999). Podle ní je délka života úměrná rychlosti výdeje energie. Hibernující zvířata žijí tím déle, čím delší dobu stráví v nízkometabolickém stavu hibernace (Pearl, 1934). Obdobný význam má energetická restrikce, při níž byla pozorována podobnost metabolických změn s hibernací (Walford a Spindler, 1997, Dhahbi aj., 2001). U hmyzu bylo prokázáno zkrácení délky života nadměrnou tělesnou aktivitou (Yan a Sohal, 2000, Rockstein aj., 1981). Recentně bylo znovu poukázáno na to, že u bezobratlých experimentálních druhů je prodloužení doby dožití provázeno zpomalením metabolického obratu, takže metabolický potenciál, množství energie spotřebované za život, zůstává v souladu s Pearlovými názory nezměněn (Sohal aj., 2000, Sohal aj., 2002). Představě „vyčerpání“ vyhovuje i Hayflickův limit buněčného dělení ve tkáňových kulturách, respektive Dreyfusovo vyčerpání mitotického potenciálu (Holliday, 1996), vysvětlené později významným objevem chromozomových telomer (viz kap. 1.4).

S opotřebováním organismu souvisí i teorie spolehlivosti, která je univerzálním popisem selhávání systémů a matematickou interpretací biologických dějů (Ďoubal, 1982, Ďoubal a Klemera, 1999, Gavrilov a Gavrilova, 2001). Dovoluje předpovědět průběh věkově (časově) podmíněného selhávání systémů  definovaných strukturou a spolehlivostí prvků. Podle této teorie se i u systémů složených z „nestárnoucích“ prvků (stacionární míra chyb) zvyšuje v čase frekvence selhání (extrémním selháním je smrt) – systém „stárne“, pokud jsou v něm neodstranitelné přebytečné prvky. Stárnutí je přímý důsledek systémové redundance. Teorie předpokládá a vysvětluje oploštění nárůstu mortality v pozdním stáří v důsledku vyčerpání redundance a přežívání nejzdatnějších, nejstabilnějších jedinců.

Z populačního hlediska lze stárnutí hodnotit matematickými popisy přežívání/vymírání věkových kohort. Základním studijním materiálem jsou úmrtnostní tabulky a pojišťovenské údaje. Byly popsány i možnosti matematického modelování a jeho experimentálního ověřování ve vztahu k nástupu stárnutí, k biologickým limitům či ke křivkám přežívání (Hibbs a Walford, 1989). Pojišťovenský statistik B. Gompertz formuloval v roce 1825 matematickou zákonitost vymírání věkových kohort: Od časné dospělosti je riziko smrti bez ohledu na příčinu přímo úměrné věku. Od 30 let se pravděpodobnost úmrtí zhruba zdvojnásobuje každých 8 let. Zákonitost je dosud využívána v úmrtnostní i pojišťovenské statistice (aproximace k eliminaci chyby malých čísel při konstrukci mortality v nejvyšších věkových skupinách). V roce 1867 provedl W. H. Makeham korekci pro násilnou smrt. Matematické vyjádření Gompertzova zákona zní: Yx = Y0 · e a · x + A (Yx – riziko smrti ve věku x, Y0 – riziko smrti při narození, e – přirozený logaritmus, x – věk, A – konstanta pro smrt v důsledku nehody). O sto let později publikovali Strehler a Mildvan hypotézu, že gompertzovské parametry přežívání jsou negativně korelované, a předpověděli vývoj křivek přežívání za zlepšování životních podmínek včetně zdravotní péče (Strehler a Mildvan, 1960). Strehlerova-Mildvanova korelace byla obecně přijímána, ale v současnosti je kriticky diskutována (Zuev aj., 2000, Yashin aj., 2001, Yashin aj., 2002). Zpochybněna byla i platnost samotného Gompertzova zákona jako zákona biologického – mohlo by jít o efekt nadúmrtnosti způsobené chorobami, nikoliv o biologicko-involuční zákonitost (viz též kap. 1.2 a 1.5).

Literatura

Ando K, Higami Y, Tsuchiya T, et al. Impact of aging and life-long callorie restriction on expression of apoptosis related genes in male F344 rat liver. Microsc Res Tech 2002; 59(4):293–300.

Aspinall R. Longevity and the immune response. Biogerontology 2000; 1(3):273–278.

Austad SN. Proč stárneme. Praha: Mladá fronta, 1999, 208 s.

Bjo°rksten J. The crosslinkage theory of aging. J Am Geriatr Soc 1968; 16(4):408–427.

Bjo°rksten J, Tenhu H. The crosslinking theory of aging – added evidence. Exp Gerontology 1990; 25(2):91–95.

Brunk UT, Terman A. The mitochondrial – lysosomal axis theory of aging: accumulation of damaged mitochondria as a result of imperfect autophagocytosis. Eur J Biochemistry 2002; 269(8):1996–2002.

Brunk UT, Terman A. Lipofuscin: mechanisms of age-related accumulation and influence on cell function. Free Radic Biol Med 2002; 33(5):611.

Burkle A. In memoriam Bernard Strehler – genomic instability in ageing: a persistent challenge. Mech Ageing Dev 2002; 123(8):899–906.

Campbell AK. Lewis Victor Heilbrunn – Pioneer of calcium as an intracellular regulator. Cell Calcium 1986; 7(5–6):287–296.

Curtis HJ, Tiley J. The role of calcium in chromosomal stability and aging in mammals. J Gerontol 1970; 25(1):1–3.

Curtis HJ, Tilley J, Crowley C, Fuller M. The role of genetic factors in the aging process. J Gerontol 1966; 21(3):365–368.

Curtis HJ. Genetic factors in aging. Adv Genet 1971; 16:305–324.

DeBenedictis G, Tan Q, Jeune B, et al. Recent advances in human gene-longevity association studies. Mech Ageing Dev 2001; 122(9):909–920.

de Magalhaes JP, Toussaint O. The evolution of mammalian aging. Exp Gerontol 2002; 37(6):769–775.

Deyl Z, Juricova M, Rosmus J, Adam M. Aging of the connective tissue: collagen crosslinking in animals of different species and equal age. Exp Gerontol 1971; 6(3):227–233.

Dhahbi JM, Mote PL, Wingo J, et al. Caloric restriction alters the feeding response of key metabolic enzyme genes. Mech Ageing Dev 2001; 122(10):1033–1048.

Ďoubal S. Theory of reliability, biological systems and aging. Mech Ageing Dev 1982; 18(4):339–353.

Ďoubal S, Klemera P. Methods of verification of aging theories. Čes Fyziologie 1999; 48(4):171–178.

Finch CE. Longevity, Senescence, and the Genome. Chicago: University of Chicago Press; 1990.

Finch CE. Bernard Strehler – inspiration for basic research into the mechanisms of aging. Mech Ageing Dev 2002; 123(8):827–829.

Forster MJ, Sohal BH, Sohal RS. Reversible effects of long-term caloric restriction on protein oxidative damage. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55(11):B522–529.

Gavrilov LA, Gavrilova NS. The reliability theory of aging and longevity. J Theor Biol 2001; 213(4):527–545.

Harman D. Lipofuscin and ceroid formation: the cellular recycling system. Adv Exp Med Biol 1989; 266:3–15.

Harman D. Aging: overview. Ann NY Acad Sci 2001; 928:1–21.

Hayflick L. The cell biology of human aging. N Engl J Med 1976; 295(23):1302–1308.

Hayflick L. Current theories of biological aging. Fed Proc 1975; 34(1):9–13.

Hayflick L. Jak a proč stárneme. Praha: Knižní klub; 1997, 452 s.

Hibbs AR, Walford RL. A mathematical model of physiological processes and its application to the study of aging. Mech Ageing Dev 1989; 50(2):193–214.

Hocman G. Nové názory na stárnutí. Praha: Avicenum; 1981, 35 s. (Novinky v medicíně; No 21)

Holliday R. The current status of the protein error theory of aging. Exp Gerontol 1996; 31(4):449–452.

Hrůza Z. Věda o stárnutí. Praha: Academia; 1966, 119 s.

Christensen K, Vaupel JW. Determinants of longevity: genetic, environmental and medical factors. J Internal Med 1996; 240(6):333–341.

Chung HY, Kim HJ, Kim KW, et al. Molecular inflammation hypothesis of aging based on the anti-aging mechanism of calorie restriction. Microsc Res Tech 2002; 59(4):264–272.

Ingram DK, Nakamura E, Smucny D, Roth GS, Lane MA. Strategy for identifying biomarkers of aging in long-lived species. Exp Gerontol 2001; 36(7):1025–1034.

Joaquin AM, Golapudi S. Functional decline in aging and disease: a role for apoptosis. J Am Geriatr Soc 2001; 49(9):1234–1240.

Katz ML. Bernard Strehler – inspiration for basic research into the mechanisms of ageing. Mech Ageing Dev 2002; 123(8):831–840.

Kerr JF, Wylie AH, Currie AR. Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics. Br J Cancer 1972; 26(4):239–257.

Khaliavkin AV. Influence of environment on the mortality pattern of potentially non-senescent organisms. General approach and comparison with real populations. Adv Gerontol 2001; 7:46–49.

Koldovský O, Hahn P, Hromadová M, Křeček J, Mach L. Late effects of early nutritional manipulations. Physiol Res 1995; 44(6):357–360.

Korenchevsky V. Physiological and Pathological Aging. New York: Hafner; 1961, 514 p.

Křeček J. Critical periods of development, developmental physiology and preventive medicine. Čas Lék čes 1967; 106(1):3–11.

Lane MA. Nonhuman primate models in biogerontology. Exp Gerontol 2000; 35(5):533–541.

Ly DH, Lockhart DJ, Lerner RA, Schultz PG. Mitotic Misregulation and Human Aging. Science 2000; 287:2486–2492.

Martin LJ, Mahaney MC, Bronikowski AM, et al. Lifespan in captive baboons in heritable. Mech Ageing Dev 2002; 123(11):1461–1467.

Medvedev Z. An Atempt at a Rational Classification of Theories of Ageing. Biological Reviews 1990; 65:375–398.

Moore WA, Davey VA, Weindruch R, et al. The effect of caloric restriction on lipofuscin accumulation in mouse brain with age. Gerontology 1995; 41(Suppl 2):S173–185.

Nekhaeva E, Kraytsberg Y, Khrapko K. mtLOH (mitochondrial loss of heteroplasmy), aging, and „surrogate self“. Mech Ageing Dev 2002; 123(8):891–898.

Orgel LE. The maintenance of the accuracy of protein synthesis and its relevance to ageing: a correction. Proc Natl Acad Sci USA 1970; 67(3):1476.

Pearl R. Studies in Human Biology. Baltimore: Williams a Wilkin; 1934, 653 s.

Porta EA. Pigments in aging: an overview. Ann N Y Acad Sci 2002; 959:57–65.

Příhoda V. Ontogeneze lidské psychiky – 4. díl. Praha: Státní pedagogické nakladatelství; 1974, 495 s.

Rigby BJ, Mitchell TW, Robinson MS. Oxygen participation in the in vivo and in vitro aging of collagen fibres. Biochem Biophys Res Commun 1977; 79(2):400–405.

Rockstein M, Chesky JA, Levy MH, Yore L. Effect of population density upon life expectancy and wing retentionin the common house fly, Musca domestica. Gerontology 1981; 27(1–2):13–19.

Roth GS, Ingram DK, Lane MA. Caloric restriction in primates and relevance to humans. Ann N Y Acad Sci 2001; 928:305–315.

Růžička V. Stárnutí a omlazení. Praha: J. Laichter; 1926, 271 s.

Schuh K, Uldrijan S, Telkamp M, et al. The plasma membrane calmodulin-dependent calcium pump, a major regulator of nitric oxide synthase I. J Cell Biol 2001; 155(2):201–205.

Sohal RS, Mockett RJ, Orr WC. Current issues concerning the role of oxidative stress in aging: a perspective. Results Probl Cell Differ 2000; 29:45–66.

Sohal RS., Mockett RJ, Orr WC. Mechanisms of aging: an appraisal of the oxidative stress hypothesis. Free Radic Biol Med 2002; 33(5):575.

Sohal RS. Role of oxidative stress and protein oxidation in the aging process. Free Radic Biol Med 2002; 33(1):37–44.

Strehler BL, Mildvan J. Science 1960,132:14.

Strehler BL. Time, Celles, and Aging. 2nd ed. New York: Academic Press; 1962.

Strehler BL. Environmental factors in aging and mortality. Environ Res 1967; 1(1):46–88.

Strehler BL. Genetic instability as the primary cause of human aging. Exp Gerontol 1986; 21(4–5):283–319.

Strehler BL. Deletional mutations are the basic cause of aging: historical perspectives. Mutat Res 1995; 338(1–6),3–17.

Suh Y. Cell signaling in aging and apoptosis. Mech Ageing Dev 2002; 123(8):881–890.

Takahashi R, Goto S. Effect of dietary restriction beyond middle age: Accumulation of altered proteins and protein degradation. Microsc Res Tech 2002; 59(4):278–281.

Tan Q, DeBenedictis G, Ukraintseva SV, et al. A centenarian-only approach for assessing gene-gene interaction in human longevity. Eur J Hum Genet 2002; 10(2):119–124.

Toussaint O, Remacle J, Dierick JF, et al. Approach of evolutionary theories of ageing, stress, senescence-like phenotypes, calorie restriction and hormesis from the view point of far-from-equilibrium thermodynamics. Mech Ageing Dev 2002; 123(8):937–946.

Toutenhoofd SL, Strehler EE. The calmodulin multigene family as a unique case of genetic redundancy: multiple levels of regulation to provide spatial and temporal control of calmodulin pools? Cell Calcium 2000; 28(2):83–96.

Verzar F. The stages and consequences of ageing of collagen. Gerontologia 1969; 15(2):233–239.

Vijg J, Dolle ME. Large genome rearrangements as a primary cause of aging. Mech Ageing Dev 2002; 123(8):907–915.

Walford RL. Studies in immunogerontology. J Am Geriatr Soc 1982; 30(10):617–625.

Walford RL, Harris SB, Weindruch R. Dietary restriction and aging: historical phases, mechanisms and current directions. J Nutr 1987; 117(l0):1650–1654.

Walford RL, Crew M. How dietary restriction retards aging: an integrative hypothesis. Growth Dev Aging 1989; 53(4):139–140.

Walford RL, Spindler SR. The response to caloric restriction in mammals shows features also common to hibernation: a cross adaptation hypothesis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997; 52(4):B179–183.

Walford RL, Mock D, Verdery R, MacCallum T. Calorie restriction in biosphere 2: alterations in physiologic, hematologic, hormonal and biochemical parameters in humans restricted for a 2-year period. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002; 57(6):B211–224.

Weindruch R, Walford RL. Dietary restriction in mice beginning at 1 year of age: effect on life-span and spontaneous cancer incidence. Science 1982; 215(4538):1415–1418.

Yan LJ, Sohal RS. Prevention of flight activity prolongs the life span of the housefly, Musca domestica, and attenuates the age-associated oxidative damage to specific mitochondrial proteins. Free Radic Biol Med 2000; 29(11):1143–1150.

Yashin AI, DeBenedictis G, Vaupel JW, et al. Genes and longevity: lessons from studies of centenarians. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55(7):B319–328.

Yashin AI, Begun AS, Boiko SI, et al. The new trends in survival improvement require a revision of traditional gerontological concepts. Exp Gerontol 2001; 37(1):157–167.

Yashin AI, Begun AS, Boiko SI, et al. New age patterns of survival improvement in Sweden: do they characterize changes in individual aging? Mech Ageing Dev 2002; 123(6):637–647.

Zuev SM, Yashin AI, Manton KG, et al. Vitality index in survival modeling. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55(1):B10–19.

Zwaan BJ. The evolutionary genetics of ageing and longevity. Heredity 1999; 82(Pt6):589–597.

1.4 Nejvýznamnější biologické mechanismy stárnutí

B. Otová

1.4.1 Evoluce a stárnutí

Základní zákonitost evolučního procesu je úspěšné přežití druhu. Během evoluce se vyvinuly odlišné mechanismy, které přežití druhu umožňují. U některých živočišných druhů je veškerá životní energie soustředěna na reprodukci, po které následuje rychlé stárnutí a smrt. U jiných živočišných druhů se vyvinuly fyziologické pochody zajišťující delší život jedinců spolu s dostatečnou reprodukční kapacitou, zabezpečující trvání druhu.

Využití veškeré energie k reprodukci existuje u mnoha druhů hmyzu i u některých živočichů vyšších druhů, jako je úhoř, losos, chobotnice atp. Reprodukce pro ně znamená konečné stadium života. U některých bezobratlých matka hyne při narození potomstva, nebo těsně po něm. Larvy roztrhnou tělesnou stěnu nebo matku od vnitřku postupně pozřou (např. někteří červi jako Nematodes, Rhabdocoelae, Polychaetae). U samců některých vakomyší spáření navodí proces rychlého stárnutí, které je provázeno zvýšením hladiny adrenálních kortikosteroidů.

Prodloužení života je považováno za odvozený adaptační znak získaný během evoluce. Teorie antagonistické pleiotropie (P. Medavar, G. C. Williams) vysvětluje vztah mezi délkou života, procesy stárnutí a smrtí na základě předpokladu, že geny, které zvyšují dobrou tělesnou kondici na začátku života, mají v jeho průběhu na organismus naopak nepříznivé účinky (Austad, 1999). Této teorii odpovídá např. ztráta schopnosti regenerace a vznik terminální diferenciace buněk. Terminálně diferencované buňky mají vysoce specializované, ale omezené uplatnění.

Evoluce stárnutí může být sledována na evoluci mnohobuněčných organismů. Přechod od jednobuněčných k mnohobuněčným organismům, u kterých se postupně vyvíjela buněčná specializace, je považován za proces, který měl maximalizovat přežití a adaptaci organismů v nových ekologických nikách za podmínek konstantně se měnícího prostředí. Schopnost organismů začlenit odlišné, vysoce specializované buňky jako funkční jednotky tkání zvýšila adaptabilitu mnohobuněčných organismů k řadě nových podnětů okolního prostředí.

Fungování a přežití mnohobuněčných organismů vyžaduje vývoj mnoha různorodých mechanismů k ochraně specializovaných buněk proti exogenním i endogenním poškozením. Jde např. o mechanismy, které musí zajistit opravy chyb v DNA (reparace), obranný systém namířený proti stresům (např. antioxidanty), o přítomnost faktorů odolných proti stresům či o schopnost rozeznat cizorodé antigeny a abnormální elementy buňkami imunitního systému a likvidovat je. Neméně důležité jsou mechanismy, které koordinují biologické načasování optimálního období reprodukce. Selekce (přírodní výběr) v rámci druhu zvýhodňuje jedince se znaky, které jsou nezbytné pro úspěšnou reprodukci. Negativní působení selekce na nežádoucí somatické projevy je považováno za nutnou podmínku pro optimalizaci délky života jedinců určitého druhu. Tímto způsobem si druhy zachovaly genetické znaky důležité pro úspěšnou reprodukci a zároveň se zbavily těch, které odčerpávaly zásoby energie.

Vývoj lidstva byl a stále je významně ovládán evolučními silami. Evoluční procesy vždy stanovovaly a budou stanovovat délku života. Od počátku existence lidstva se délka života lidské populace průběžně zvyšuje. Rychlost stárnutí a délka života různých živočišných druhů, včetně člověka, jsou řízeny dvěma hlavními mechanismy:

• genetickou složkou, která zajišťuje druhově specifickou způsobilost uskutečňovat základní biologické procesy, které jsou nezbytné pro žití a reprodukci

• vlivy vnějšího prostředí, které působí na genetickou výbavu jedince

V lidské populaci je schopnost přizpůsobit se vlivům prostředí důležitým činitelem, který ovlivňuje funkci a rychlost stárnutí jednotlivých orgánů a následně organismu jako celku. Ovlivnění procesu stárnutí a délky života faktory vnějšího prostředí ukazuje na nezanedbatelný vliv životního stylu na průběh stáří. Faktory životního stylu, zvláště nedostatek tělesné aktivity, přejídání, kouření, drogy a nadměrná konzumace alkoholu, mají zhoubný vliv na zdraví a délku života. Studie provedená v USA roce 1991 ukázala, že polovina příčin všech úmrtí souvisí s modifikovatelnými rizikovými faktory. Je zřejmé, že proces stárnutí lze ovlivnit vnějšími faktory, jako jsou vyvážená fyzická aktivita, vyvarování se dlouhodobých stresů, dietetické návyky. Prodloužení střední délky života v lidské populaci dosud nedosahuje maxima, avšak není a nebude nekonečné (Baker a Martin, 1997, Harman, 2001).

1.4.2 Buněčné aspekty stárnutí

1.4.2.1 Buněčné dělení a stárnutí

Schopnost dělit se je u lidských buněk normálních, zdravých tkání omezená; po určitém počtu buněčných cyklů se buňky dělit přestávají – zestárnou. Proliferační aktivita různých typů buněk byla studována na buněčných liniích v in vitro podmínkách. S postupujícími pasážemi jsou u kultivovaných buněk patrné morfologické, biochemické a molekulární změny související s procesem stárnutí. Lidské fibroblasty (nejčastěji používaný model „normálních“ buněk), stejně jako jiné buněčné nenádorové linie, se po určitém počtu pasáží přestanou dělit, i když kultivační médium zajišťuje buňkám všechny potřebné živiny. Počet buněčných cyklů (jedním buněčným cyklem je míněna interfáze a mitóza) je omezený a souvisí s tzv. replikativním stárnutím, s replikativní senescencí. Ta znamená zástavu buněk v G1-fázi buněčného cyklu. Buňky však nemusejí po zástavě replikace odumírat, mohou v buněčné kultuře v tomto stadiu setrvat při pravidelné výměně kultivačního média i po několik roků.

Frekvenci dělení lidských fibroblastů kultivovaných v podmínkách in vitro a následnou zástavu mitotické aktivity sledovali a definovali již v roce 1961 L. Hayflick a P. Moorhead. Popsali, že buňky v kultuře mohou být mitoticky aktivní jen po omezenou dobu. Později byly obdobné výsledky získány na dalších typech buněčných kultur; na endoteliálních buňkách, epidermálních keratinocytech, adrenokortikálních buňkách, buňkách hladkých svalů, gliálních buňkách, T-lymfocytech, ß-buňkách pankreatu a dalších. Toto omezené trvání buněčné proliferace in vitro se nazývá Hayflickův limit (Sarkar a Shinton, 2001). Lidské buňky mohou průměrně v in vitro podmínkách prodělat 50 buněčných cyklů. Zásahem do genomu buněk je však možné docílit, aby se buňky staly „nesmrtelnými“. Takové buňky se pak mohou dělit po neomezenou dobu. Takto byly například získány nové linie lidských endoteliálních buněk kostní dřeně. Imortalizace byla vyvolána pomocí retrovirového konstruktu, který obsahoval geny lidského papilomaviru typu 16 E6/E7. Buněčné linie s takto modifikovanou proliferací si udržely ve všech testovaných znacích fenotyp původních endoteliálních buněk. Jiným příkladem mohou být imortalizované linie lidských hepatocytů. Vytváření imortalizovaných linií lidských buněk se stává perspektivní oblastí s možným využitím pro terapii.

Na rozdíl od buněčných linií odvozených od normálních buněk, je možné nádorové buňky v in vitro podmínkách kultivovat neomezeně dlouho, jsou tzv. nesmrtelné (Baker a Martin, 1997, Sarkar a Shinton, 2001, Rood aj., 2002, Kobayashi aj., 2001). Klasický příklad je linie buněk karcinomu děložního čípku (HeLa), která je udržována v in vitro podmínkách více než 50 let.

Stárnutí celého organismu souvisí nepochybně se stárnutím buněk v jednotlivých tkáních. Vztah mezi chronologickým věkem jedince a replikativním stárnutím buněk byl studován na buněčných kulturách. Je založen na korelacích mezi stářím dárců buněk a proliferací buněk in vitro. Závěry pokusů nejsou zcela jednoznačné. Mnoho studií popisuje, že kultivované buňky získané od starších jedinců mají menší replikační kapacitu než buňky mladších dárců. Nejrychleji se ale vždy množí fibroblasty izolované z tkáně lidských fétů. Prodělají sice v in vitro podmínkách rovněž omezený počet buněčných cyklů, ale mnohonásobně vyšší ve srovnání s počtem buněčných cyklů fibroblastů odebraných dospělým jedincům (Baker a Martin, 1997, Sarkar a Shinton, 2001). Tyto údaje v nedávné době zpřesnila longitudinální studie (Baltimore Longitudinal Study of Ageing), která za přesně vymezených podmínek přehodnotila předchozí nálezy (Cristofalo aj., 1998): Bylo sledováno 42 buněčných kultur fibroblastů získaných biopsií z paže 17–64 letých jedinců a starých lidí ve věku 73–92 let. Do souboru byly též začleněny kultury fibroblastů 12–20 týdnů starých embryí. Všechny buňky měly normální karyotyp. Všichni jedinci zařazení do studie byli vyšetřeni a byli v době odběru zdraví. Postup odběru tkáně a kultivace buněk byly vždy shodné. Vztah replikativního stárnutí in vitro a chronologického věku jedince byl též sledován pomocí opakované biopsie téhož jedince v definovaných časových intervalech.

Tato studie potvrdila předchozí závěry, že kultivované buňky mají omezenou možnost replikace. Naopak však stanovila, že týž typ buněk získaný od téhož dárce v jeho různém věku má shodný proliferační potenciál. Shodný proliferační potenciál byl i u kultivovaných buněk odebraných od souboru různě starých, zdravých jedinců. Rozdíl v proliferační aktivitě kultivovaných buněk byl nalezen pouze mezi fetálními a postnatálními buňkami. Odlišný závěr ve srovnání s předchozími, že replikační kapacita postnatálních buněk není závislá na chronologickém věku dárce, je autory studie vysvětlován identickými podmínkami všech biopsií a kultivací, pokrokem v laboratorních metodách a znalostí zdravotního stavu jedince. V důsledku rozdílnosti genotypů dárců může pouze vznikat určitá variabilita mezi kulturami od různých dárců, ale statistickými metodami posouzená korelace s chronologickým věkem je zanedbatelná. Nízká, anebo dokonce žádná korelace replikativního stárnutí buněk s chronologickým věkem byla potvrzena opakovanými odběry od téhož dárce v postupujících časových intervalech (Cristofalo aj., 1998).

Proliferační aktivita buněk in vitro však úzce souvisí se zdravotním stavem dárce a s jeho genotypem. Vliv zdravotního stavu je patrný například při kultivaci buněk, kdy dárci byli diabetici. Buňky od jedinců s diabetem anebo i s prediabetickým stadiem vykazovaly časnější replikativní stárnutí ve srovnání s buňkami zdravých dárců. Buňky získané z tkání jedinců s geneticky podmíněnými syndromy předčasného stárnutí měly i v tkáňové kultuře sníženou proliferační aktivitu.

Schopnost buněk dělit se je geneticky řízena. Z molekulárně genetických poznatků získaných při výzkumu nádorových buněk je zřejmé, že regulace buněčné proliferace, stárnutí buněk i geneticky programovaná buněčná smrt jsou kontrolovány mnoha různými mechanismy. Zásadní rozdíl mezi normálními buňkami, buňkami jedinců se syndromy provázenými předčasným stárnutím a nádorovými buňkami je právě v regulaci buněčné proliferace (Baker a Martin, 1997, Sarkar a Shinton, 2001, Hamerman a Zeleznik, 2001).

Fúze normálních a imortalizovaných buněk přinesly poznatek, že u vzniklých hybridů je replikativní stárnutí nadřazeným (dominantním) stavem vůči neomezené proliferaci. Pro identifikaci genů asociovaných s buněčným stárnutím byly využity metody genetického inženýrství. Umělé bakteriální chromozomy (BAC) s fragmenty lidského chromozomu 4 (oblast 4q33-q34.1) vnesené do buněčných linií vybraných fenotypů vyvolaly buněčné stárnutí. Tyto výsledky naznačily existenci genu na chromozomu 4, který je odpovědný za indukci zástavy buněčné replikace. Dalšími cílenými pokusy bylo zjištěno, že tento gen kóduje protein s aktivitou transkripčního faktoru. Bylo prokázáno, že reguluje transkripci protoonkogenu B-myb, který se podílí na regulaci přechodu G1/S spolu s multifunkčním transkripčním faktorem E2F a Rb-proteinem (viz kap. 1.4.2.3). Gen byl pojmenován MORF4 (mortality factor on chromosome 4). Je to člen nové rodiny genů lidského genomu. Dosud bylo identifikováno šest dalších členů této rodiny – šest MRG genů (MORF4 related genes). Dva z nich, MRG15 a MRGX, jsou exprimovány v celé řadě tkání a buněčných linií. Zbývající čtyři jsou pseudogeny. Geny se vztahem k buněčné senescenci jsou pravděpodobně lokalizovány také ještě na lidských chromozomech 1 a 7 (Tominaga aj., 2002).

1.4.2.2 Telomery

Telomery jsou nepostradatelnou součástí DNA jaderných chromozomů eukaryot. Tvoří jejich konce. Sehrály významnou roli v evoluci při vzniku nových karyotypů. Telomery jsou klíčové struktury pro meiotické chromozomy. U většiny organismů jsou nutné pro synapsi homologních chromozomů v profázi prvního meiotického dělení a závisí na nich proces rekombinace. Telomerická DNA je „hlídač“ genomu. Telomery a telomeráza řeší u eukaryot problém konce replikace chromozomů nesoucích lineární genom. Díky telomerám není DNA jaderných chromozomů zkracována a tím poškozena po každém buněčném cyklu.

Obr. 1.10 Replikace – detail úseku replikující se DNA

Replikace DNA (obr.1. 10) vyžaduje pro tvorbu nového vlákna primer a DNA-polymerázu. Primer je oligonukleotidová sekvence RNA, která se připojuje hybridizací k vláknu (templátu) DNA na základě komplementarity dusíkatých bází a umožňuje zahájit replikaci templátu. DNA-polymeráza u vyšších organismů nemůže iniciovat syntézu nového vlákna DNA, může pouze prodlužovat existující úsek vlákna, což právě zajišťuje primer. DNA-polymeráza syntetizuje nové vlákno pouze tehdy, když se po původním vlákně pohybuje od jeho 3’-konce k jeho 5’-konci. Umí připojovat nukleotidy pouze ke 3’-konci DNA. Je proto schopna plynule syntetizovat pouze jedno vlákno dvoušroubovice DNA (leading strand), druhé vlákno (lagging strand – opožďující se vlákno) je v důsledku opačné orientace konců DNA syntetizováno diskontinuálně (po úsecích zvaných Okazakiho fragmenty). V případě diskontinuálně se replikujícího vlákna DNA nese každý Okazakiho fragment primer. Po ukončené replikaci jsou primery destruovány a na jejich místo jsou začleněny odpovídající nukleotidy. Po odstranění primerů nastává problém na 5’-konci každého dceřiného vlákna. Polymeráza, vzhledem ke své schopnosti připojovat nukleotidy pouze ke 3’-konci, nemůže na 5’-konci nahradit odstraněné sekvence nukleotidů primeru. V důsledku toho je dceřiné vlákno DNA na 5’-konci po každé replikaci kratší (obr. 1.11). Telomery zajišťují kompletní replikaci DNA, jsou nezbytné pro celistvost chromozomů, jejich segregaci a jejich ochranu před destrukcí exonukleázami. S funkcí telomer je spojováno stárnutí buněk. Chromozomy postrádající telomery se stávají nestabilními a mohou tvořit abnormální (aberantní) chromozomy. Mohou fúzovat s jinými chromozomy a tvořit kruhové útvary, jejich počet může být zvyšován, anebo jsou ztraceny během buněčného dělení (Baker a Martin, 1997, Alberts, 1997, Shiels, 1999, Pathal aj., 2002, Harley, 2002, Pandita, 2002).

Obr. 1.11 Zkracování telomer na 5´-koncích molekul DNA

Telomery jsou tvořeny repetitivními sekvencemi nukleotidů, které se váží ke specifickým proteinům. Proteiny chrání telomery před degradačními a reparačními enzymy, které by je bez vazby s proteiny mohly považovat za poškozený úsek DNA. Telomery jsou tvořeny sty až tisíci opakujících se kopií 5 až 8 nukleotidů s převahou guaninu (G). Počet nukleotidů v opakující se sekvenci je druhově specifický. U člověka je to opakování hexanukleotidových sekvencí bází TTAGGG. Tyto sekvence se opakují až 2000krát. Enzym, který vytváří telomerické sekvence, se nazývá telomeráza. Jde o ribonukleoprotein s RNA-dependentní DNA-polymerázovou aktivitou. Telomeráza přidává sekvence telomerických repetic ke 3’-konci existující jednovláknové DNA. Prodlužováním vlákna telomerické DNA před replikací jsou buňky, které mají aktivní telomerázu, schopny kompenzovat zkracování telomer, ke kterému dochází během replikace DNA (obr. 1.12).

Obr. 1.12 Prodlužování telomer

Délka telomer závisí na aktivitě telomerázy a souvisí s funkcí a proliferační aktivitou buněk. Telomeráza není stejně aktivní ve všech buňkách. Po replikaci upravuje délku telomer syntézou hexanukleotidových sekvencí bází TTAGGG de novo v embryonálních buňkách, v buňkách obnovujících se tkání (v lymfocytech, hematopoetických kmenových buňkách, bazálních buňkách epidermis a buňkách intestinálních krypt) a v zárodečných buňkách dospělých mužů. Aktivita telomerázy mizí v diferencovaných somatických buňkách. Telomerické konce chromozomů se v těchto buňkách zkracují po každém dělení buňky. Takto je DNA telomer během každého replikačního cyklu zkracována o 50 až 200 párů bází.

Dynamika zkracování telomer byla sledována na buněčných liniích. Fibroblasty a lymfocyty získané od různě starých dárců buněk byly pasážovány v in vitro podmínkách. Bylo stanoveno, že lidské telomery průměrně ztrácejí při každé mitóze okolo 100 párů bází z telomerické DNA. To představuje 16 repetic TTAGGG. Tento propočet vede k závěru, že po 125 mitotických děleních se telomery kompletně ztrácejí. Experimenty ukázaly, že zkracování telomer je jev, který jednoznačně souvisí se stárnutím. Dodání telomerázy buňkám postrádajícím její aktivitu vede k překonání stárnutí buněk a k prodloužení jejich životnosti (Pandita, 2002). Podle jiné práce však zvýšená aktivita telomerázy u myší sice prodloužila telomery, nezabránila však replikativní zástavě a byla spojena s vyšším výskytem karcinomu mléčné žlázy (Artandi aj., 2002).

Funkce telomerázy byla in vivo stanovena na knock-out myších, které mají vyřazen gen kódující tento enzym (Harley, 2002). Absence telomerázy způsobuje genetickou nestabilitu buněk a vede u takto modifikovaných zvířat ke sníženému přežívání. U zvířat byly zaznamenány chorobné projevy obdobné s dyskeratosis congenita, autozomálně dominantním onemocnění člověka. Pacienti s dyskeratosis congenita mají i sníženou délku života. U lidí se zkrácenými telomerami byly nalézány fúze chromozomů, defekty tkání s vysokou proliferační aktivitou, včetně narušené regenerace a hojení poranění, a zvýšený výskyt některých nádorů.

U stárnoucích jedinců se vyskytují nádorová onemocnění s vyšší frekvencí ve srovnání s mladšími osobami (Pathak aj., 2002). Nestabilita genomu, vyvolaná zkrácením telomer, může být jednou z příčin vzniku některých nádorových onemocnění. Nádory mohou být považovány za geneticky podmíněné onemocnění starých buněk, ve kterých došlo k akumulaci mutací během procesu stárnutí. Jedním z mechanismů spojujících proces stárnutí a vznik nádorů je stav telomer. Eroze telomer chromozomů somatických buněk může vyvolat změny struktury a/nebo počtu chromozomů. Důsledkem může být buď geneticky programovaná buněčná smrt, anebo vznik nádorového fenotypu. Nádorové buňky v průběhu maligní transformace získávají vlastnosti, které podporují zvýšenou proliferační aktivitu. U některých nádorů se opět stává aktivním enzym telomeráza. Pokusy na buněčných liniích bylo prokázáno, že aktivace telomerázy vede k imortalizaci buněk. Za důkaz její aktivity v nádorových buňkách pacientů může být považována amplifikace telomerické DNA v lymfocytech pacientů s metastazujícími nádory prsu, prostaty, plic a nádorů tlustého střeva. Prodloužení telomer v nádorových buňkách však nemusí být nezbytnou podmínkou pro fenotyp nádorových buněk. Obr. 1.13 znázorňuje vliv ztráty telomer na vznik chromozomových přestaveb vedoucích buď k buněčné smrti, nebo nádorovému bujení.

Obr. 1.13 Důsledky ztráty telomer: chromozomové přestavby s apoptózou či s malignizací

1.4.2.3 Regulace buněčného cyklu

Přechody buněk z jednoho stadia buněčného cyklu do dalšího jsou řízeny komplexem proteinů, který tvoří cykliny a na cyklinech závislé proteinkinázy (cyclin-dependent protein kinases, Cdk). Jedině ve formě komplexu Cdk/cyklin jsou tyto dvě molekuly funkční. Ze savčích buněk bylo izolováno 8 různých cyklinů (A, B, C, D, E, F, G, H) a 7 proteinkináz (Cdk1–Cdk7). Aktivita většiny komplexů Cdk-proteinkináza/cyklin je regulována dalšími molekulami, jako jsou PCNA (proliferating cell nuclear antigen) a inhibitory proteinkináz (například protein p21). U standardně probíhajícího buněčného cyklu je průběh a stav DNA kontrolován v tzv. kontrolních bodech. V kontrolních bodech je vnitřními buněčnými mechanismy zajištěno ukončení předcházející fáze buněčného cyklu a je zde časový prostor pro opravy chyb, jako jsou poškození DNA, nesprávné vytvoření mitotického vřeténka či chybné napojení chromozomů k vláknům vřeténka (obr. 1.14).

Obr. 1.14 Kontrolní body buněčného cyklu

Klíčový regulační bod je v G1-fázi buněčného cyklu. Pro demonstraci je popsána vnitřní genetická regulace zástavy cyklu v G1-fázi. Zastavení cyklu v kontrolním bodě G1/S je udržováno komplexem molekul skládajícím se z cyklinu E, cyklin-dependentní kinázy 2 a PCNA (cyclinE/cdk2/PCNA). Dále se uplatňuje negativní regulátor buněčného cyklu, protein Rb. Svou funkcí se řadí mezi tumor-supresorové geny. Název je odvozen od retinoblastomu, kdy mutace genu souvisí s maligním procesem. Aktivita Rb-proteinu je určována fosforylací nebo defosforylací. Defosforylovaný Rb-protein představuje aktivní formu. V tomto stavu se váže k proteinům, které podněcují buněčnou proliferaci, a potlačuje jejich činnost. V důsledku jejich inhibice se netranskribují geny, jejichž produkty se váží s komplexy cyklin/Cdk, a cyklus je pozastaven. Naopak fosforylace Rb-proteinu (pRb) vede k jeho uvolnění z vazby s regulačními proteiny a k podpoře buněčné proliferace. Jedním z regulačních proteinů je multifunkční transkripční faktor (E2F), který v aktivní formě podněcuje transkripci různých genů nezbytných pro syntézu DNA. Po fosforylaci Rb-proteinu se komplex cyclinE/cdk2/PCNA váže s E2F. Rb-protein je exprimován téměř ve všech somatických buňkách. Po navázání růstových faktorů k buněčným receptorům je v G1-fázi podněcována fosforylace Rb-proteinu komplexy cyklin/Cdk.

V kontrole buněčného cyklu má nezastupitelný význam další tumor-supresorový gen TP53. Obdobně jako gen Rb reguluje průběh interfáze, má ale větší rozsah působení. Reaguje na poškození DNA dočasným pozastavením buněčného cyklu mezi G1- a S-fází a umožňuje reparaci DNA. Gen TP53 není přímo odpovědný za pozastavení cyklu ani za reparaci chyb, tyto funkce kontroluje prostřednictvím genů, jejichž aktivitu řídí. Produkt genu TP53, protein p53, je transkripčním faktorem mnoha genů. Poškození DNA, stejně jako buněčné stárnutí, indukuje zvýšenou produkci proteinu p53. Protein p53 je například transkripčním faktorem genu CIP1/WAF1, jehož produktem je protein p21. Protein p21 se váže na komplex cyclinE/cdk2/PCNA a inhibuje jeho schopnost fosforylovat protein Rb. Tím je docíleno pozastavení cyklu mezi G1- a S-fází. Další důležité cílové geny, jejichž transkripce je regulovaná proteinem p53 přímo, anebo prostřednictvím proteinu p21, jsou GAAD 45 (growth arrest and DNA damage) a BAX (proapoptotický gen rodiny Bcl). Obr. 1.15 ukazuje schéma signální dráhy, která je spuštěna po poškození DNA. Mutace ve výše uvedených genech mohou být příčinou poruch buněčné proliferace nebo příčinou přenosu poškozené (mutované) DNA do populace dceřiných buněk (Baker a Martin, 1997, Alberts, 1997, Barradas aj., 2002).

Obr. 1.15 Regulace přechodu z G1- do S-fáze. Zvýšená hladina proteinů p21, p27, p16 potlačuje aktivitu proteinkináz (CDK) v komplexu cyklin/CDK/PCNA.

1.4.2.4 Apoptóza

Apoptóza je geneticky programovaná buněčná smrt. Je to fyziologický proces, který udržuje rovnováhu mezi buněčným růstem a smrtí buněk. Apoptóza reguluje počty buněk tkání během ontogeneze a postnatálního života. Je to proces, který se uplatňuje při morfogenezi. Vede k odstranění nepotřebných, změněných a poškozených buněk. Její základní úlohou je udržování homeostázy v tkáních (Alberts, 1997).

Buňky podstupující apoptózu mění svou morfologii. Svrašťují se, na membráně se vytvářejí váčky (blebs), jaderný chromatin kondenzuje, dochází k fragmentaci DNA mezi nukleozomy (základními strukturními jednotkami eukaryotních chromozomů). Jedním z charakteristických znaků apoptózy je internukleozomální štěpení jaderné DNA. Je vyvoláno aktivací endonukleázy, jejíž funkce je závislá na přítomnosti iontů kalcia a magnezia. Vznikají fragmenty DNA charakteristické délkou 180 párů bází a násobky této délky, které vykazují v elektroforéze uspořádání typického apoptotického „žebříčku“. Fragmenty jádra jsou formovány do apoptotických tělísek, která jsou odstraňována fagocytózou bez poškození okolí. Při programované buněčné smrti nedochází v okolní tkáni k zánětlivé reakci.

Současné poznatky ukazují, že apoptóza může být vyvolána celou škálou různých signálů, jako je poškození DNA zářením, chemickými látkami, infekcí viry (například HIV), reakcemi imunitního systému, snížením hladiny růstových faktorů, poklesem hladiny hormonů, odpojením buněk od substrátu a dalšími faktory. Imunitní systém se podílí na indukci apoptózy prostřednictvím cytokinů, například nádory nekrotizujícího faktoru α (TNF-α), interferonu α/ß (INF-α/ß), transformujícího růstového faktoru ß (TGF-ß), komplexu Fas-receptor/Fas--ligand a některých interleukinů.

Signály k zahájení apoptózy vycházejí od buněčné membrány a vyvolávají v cytoplazmě kaskádu reakcí, do kterých jsou zapojeny cysteinové proteázy (kaspázy). Těch je v současné době známo 14. Aktivace kaspáz může být zahájena několika odlišnými způsoby. Pro ilustraci jsou tři nejtypičtější schematicky znázorněny na obr. 1.16:

• Nepříznivé vlivy působící na endoplazmatické retikulum zahájí apoptózu prostřednictvím kaspázy-12.

• Vazba ligandu s receptorem (například Fas-receptor/Fas-ligand) aktivuje kaspázu-8.

• Mitochondriemi vyvolaná programovaná buněčná smrt vede ke štěpení prokaspázy-9.

Obr. 1.16 Indukce apoptózy

Kaspázy 8, 9 a 12 následně proteolyticky aktivují kaspázy 3, 6 a 7, které podnítí internukleozomální fragmentaci DNA endonukleázou CAD (caspase-activated DNase).

Nepříznivé vlivy, jako je záření nebo chemické látky, poškozují DNA, a pokud opravné (reparační) systémy buňky nejsou schopny poškozenou DNA opravit, je zahájena likvidace buněk apoptózou. Zahájení programované buněčné smrti vychází z podnětů kontrolního bodu mezi G1- a S-fází interfáze, kde má klíčové postavení gen TP53.

Vedle nezastupitelné úlohy kaspáz mají na průběh apoptózy vliv skupiny genů, které jsou jejími negativními, nebo pozitivními regulátory. Klíčovou roli mají produkty supergenové rodiny Bcl-2. Jednotlivé proteiny, kódované příbuznými geny, odpovídají na různé podněty buď akcelerací, nebo inhibicí apoptózy. Regulační aktivita členů rodiny Bcl-2 se odehrává na vnější membráně mitochondrií. V membráně mitochondrií podnítí tvorbu pórů (iontových kanálků), které působí změny potenciálu vnitřní mitochondriální membrány a následné uvolnění faktorů, jako je cytochrom c a apoptózu vyvolávající faktor AIF (apoptosis-inducing factor).

Proapoptické proteiny rodiny Bcl-2, jako je Bax, BAK, Bad, BID a další, jsou v buňkách lokalizovány v cytoplazmě. Po apoptotickém signálu mění konformaci a přemístí se k membráně mitochondrií. Zde vytvoří dimery, které podnítí spuštění apoptózy tvorbou pórů a uvolněním cytochromu c.

Antiapoptotičtí členové rodiny Bcl-2 (Bcl-2 a Bcl-XL a další) tvoří s produktem genu Bax heterodimery, které brání vytváření iontových kanálků. Proteiny Bcl-2 a Bcl-XL působí i přímo na molekuly, které vytvářejí apoptotickou kaskádu. Oba proteiny se mohou vázat na cytochrom c a blokovat jeho aktivitu. Protein Bcl-2 ovlivňuje několik dalších molekul, které se podílejí na průběhu buněčné smrti; např. se váže s komplexy proteinů, které obsahují tumor-supresorový protein p53, brání jeho přemisťování v jádře a tím blokuje jeho funkci. Na membráně mitochondrií se protein Bcl-2 váže se serin-treoninovou proteinkinázou Raf-1. Ta v komplexu s proteinem Bcl-2 není schopna fosforylovat cílové proteiny. Mezi ně patří protein Bad, který tím ztratí proapoptickou aktivitu.

Apoptóza úzce souvisí s procesem stárnutí: Schopnost organismu odstraňovat nežádoucí buňky procesem programované buněčné smrti s postupujícím věkem klesá. Příčinou mohou být poruchy ve složitém mechanismu signálních drah. Narušení průběhu programované buněčné smrti tvoří základ mnoha nemocí, u kterých je průvodním jevem předčasné stárnutí.

U pacientů s Alzheimerovou, Parkinsonovou a Huntingtonovou chorobou je v postižených oblastech mozku zvýšený počet neuronů s projevy apoptózy. U pacientů infikovaných virem HIV dochází k apoptóze CD4-pozitivních T-lymfocytů (Th). Při postižení ledvin, vaskulárních a srdečních buněk je zaznamenávána v buňkách těchto orgánů apoptóza. Naopak indukce apoptózy je žádoucí při léčbě nádorů. Nízký počet apoptotických buněk je projevem progrese onemocnění a nepřímým projevem rezistence k chemoterapii.

S postupujícím věkem klesá schopnost organismu vyvolat transkripční aktivitu genů ovlivňujících geneticky programovanou buněčnou smrt. Například zvýšení autoimunitních onemocnění, které provázejí stárnutí, je možno vysvětlit snižující se schopností odstranit procesem apoptózy buňky, které reagují proti vlastním tkáním.

Význam apoptózy spočívá v přirozené selekci na buněčné úrovni, v odstraňování poškozených nebo preneoplastických buněk dříve, než tyto buňky naruší funkci tkáně. Apoptóza úzce souvisí i s výživou. Na experimentálních zvířatech bylo prokázáno její zvýšení u jedinců s omezeným přísunem energie. Toto omezení redukuje u myší a potkanů výskyt nádorů, což může být právě působeno eliminací preneoplastických buněk apoptózou. Zvýšená apoptóza může mít souvislost s pozitivním vlivem energetické restrikce na délku života (Baker a Martin, 1997, Alberts 1997, Skulachev 2002).

1.4.3 Molekulární aspekty stárnutí

1.4.3.1 Volné radikály, peroxidace lipidů, antioxidanty

Volné radikály jsou vysoce reaktivní molekuly, které obsahují nepárový elektron. Existuje celá řada procesů, které se podílejí na vzniku těchto reaktivních molekul. Tvoří se jako vedlejší produkty metabolismu nebo při respiračních pochodech v mitochondriích, ale jejich vznik může být též vyvolán patologickými procesy organismu nebo xenobiotiky. V aerobních buňkách reakce radikálů souvisejí nejčastěji s volnými radikály kyslíku (O2.-) a od něho odvozenými deriváty, jako jsou například hydroxylové radikály (OH.) anebo přechodná stadia molekul kovů. Místem, kde vzniká nejvíce kyslíkových radikálů, jsou mitochondrie. Tyto buněčné organely jsou i hlavním místem, které je radikály nejvíce poškozováno. Dalším místem poškození jsou buněčné membrány.

Po svém vzniku vstupují volné radikály velmi rychle do chemických reakcí s různými makromolekulami. Nadprodukce volných radikálů nebo nedostatečné odstranění nevyužitých volných radikálů při normálních buněčných reakcích vede k jejich nežádoucím účinkům. Mění činnost enzymů, ovlivňují činnost buněčných organel, buněčných membrán a oxidují celou řadu makromolekul cytoplazmy, které pak už nemohou vykonávat svou původní funkci (Štípek aj., 2000).

Za velmi závažný účinek volných kyslíkových radikálů je možno považovat reakci s nenasycenými mastnými kyselinami. Vysoká hladina membránových fosfolipidů v místech, kde se vyskytují reaktivní, zejména kyslíkové radikály, jim umožňuje snadno zasáhnout a reagovat s endogenními cílovými molekulami. Dochází k tzv. peroxidaci lipidů, k přechodu na jejich biologicky neúčinnou formu. Peroxidy lipidů nejen nejsou schopny vykonávat původní funkci nenasycených mastných kyselin v tukových látkách, ale vstupují dále do reakcí s řadou biologicky důležitých molekul, jako jsou bílkoviny, nukleové kyseliny i látky s nízkou molekulovou hmotností. Nejčastěji s nimi vytvářejí velké, nesourodé a chaotické celky tvořené např. vlákny nukleových kyselin, bílkovin a tukových látek. Tyto útvary jsou nefunkční, shromažďují se v těle jako nepotřebný buněčný odpad nebo „stařecké barvivo“ lipofuscin.

Volné kyslíkové radikály mohou poškozovat téměř všechny buněčné struktury nebo molekuly. S ohledem na proces stárnutí a s ním související zvyšující se výskyt nádorových onemocnění je poškození DNA dáváno do souvislosti s volnými kyslíkovými radikály. Mohou být příčinou zkříženého spojení (cross-links) DNA a proteinu, poškození esterické vazby zbytku kyseliny fosforečné a deoxyribózy anebo příčinou specifických modifikací purinových nebo pyrimidinových bází. Oxidativní modifikace proteinů a jejich karbonylových derivátů mohou vzniknout oxidací aminokyselin v postranním řetězci proteinu, odštěpením peptidů volnými kyslíkovými radikály anebo reakcí s oxidačními produkty lipidů nebo uhlovodíků. Karbonylové skupiny proteinů jsou pravděpodobně cílovou strukturou pro volné kyslíkové radikály. Modifikace proteinů oxidační reakcí je asociována s mnoha patologickými stavy, jako je revmatoidní artritida, Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba nebo ateroskleróza (Harman, 2001, De Zwart, 1999).

Schopnost odolávat faktorům, které poškozují organismus, a opravovat poškozené molekuly je základní podmínkou přežití. Nenarušená funkce obranných systémů je nezbytná pro udržení optimálního fyziologického stavu organismu a pro docílení nejvyšší možné délky života. Pro obranu proti škodlivým účinkům reaktivních molekul (radikálů) využívá organismus v zásadě dva mechanismy:

• rozklad radikálů antioxidačními enzymy

• eliminace jejich aktivity přirozenými endogenními antioxidanty

Mezi antioxidační enzymatické systémy patří superoxiddismutáza (SOD), glutathion-S-transferáza, glutathionperoxidáza i další peroxidázy, kataláza a cytochromoxidáza.

Přirozené endogenní antioxidanty jsou bilirubin, ceruloplazmin, ubichinon, transferin, cystein, glutathion, melatonin, taurin a pyrogalol. Jsou to chemické látky, které se samy lehce oxidují, a proto jsou schopny přednostně reagovat s kyslíkovými radikály. Tím neutralizují jejich reakce s jinými, životně důležitými, molekulami. Účinnost antioxidantů, tak jako i jiné obranné schopnosti organismu, závisí na genetické výbavě jedince.

Nejefektivnější enzym, který se podílí na reakci s volnými kyslíkovými radikály, je superoxiddismutáza (SOD), která pomocí vody mění superoxidový radikál na kyslík (O2) a hydrogenperoxid (H2O2). H2O2 je dále rozložen enzymem katalázou na vodu a kyslík.

Existuje více druhů superoxiddismutáz – liší se kovem ve své molekule (měď, zinek, mangan, železo). Kov určuje umístění SOD v buňce, její množství a účinnost v odlišných tkáních. To se projevuje rozdílnou rychlostí stárnutí různých tkání. V průběhu chronologického stárnutí klesá aktivita superoxiddismutázy a následkem toho se pomaleji rozkládají volné radikály. Konečným důsledkem je zrychlení degenerativních změn v tkáních.

Ochrana proti volným kyslíkovým radikálům se může též opírat o preventivní opatření. Významnou úlohu má suplementace antioxidantů vhodným složením stravy, zejména pak příjem vitaminu C a E. Jelikož se na tvorbě radikálů podílejí i podmínky vnějšího prostředí (záření, kancerogenní látky), je prevencí také omezení nadměrného působení UV záření. Zvýšení účinnosti antioxidačních obranných mechanismů má nezanedbatelný vliv na kvalitu života, i když samo o sobě jeho střední délku výrazně neprodlužuje. Úplně eliminovat účinek volných radikálů suplementací není možné. Významné zvýšení střední délky života závisí na usměrnění celého komplexu buněčných obranných mechanismů – antioxidanty, reparační mechanismy, funkce imunitního systému, usměrněný příjem energie atp. (Baker a Martin, 1997, Harman, 2001, De Zwart, 1999, De La Fuente, 2002).

1.4.3.2 Mutace

Jedna z teorií vysvětluje stárnutí nahromaděním mutací v DNA. Z hlediska medicíny jsou mutace nežádoucími odchylkami od normy. Buňky jsou schopné nově vzniklé mutace v DNA opravovat reparačními mechanismy. Schopnost opravovat chyby v molekulách DNA je geneticky determinována. Mutace v genech kódujících proteiny, které se podílejí na reparačních procesech, mohou být příčinou vzniku některých vzácných, ale modelově významných syndromů, jako je například xeroderma pigmentosum (viz kap. 1.4.2.1), Bloomův syndrom, Lynchův syndrom atp.

Bloomův syndrom je autozomálně recesivně děděné onemocnění. Postižení jedinci se vyznačují nízkou porodní hmotností, extrémně malým (trpasličím) vzrůstem. Typická je vyrážka na obličeji, která se zhoršuje vlivem slunečního záření, a predispozice ke vzniku maligních nádorů. Cytogenetické vyšetření buněk pacientů s Bloomovým syndromem zachycuje vysokou frekvenci výměn mezi sesterskými chromatidami a chromozomální zlomy. Lynchův syndrom je příkladem maligní transformace vedoucí ke vzniku nádorů tlustého střeva, kterému nepředchází polypózní stadium. Iniciální mutace postihuje mutátorové geny, které se podílejí na reparaci chybného párování bází. Mutace mutátorových genů má charakter recesivní mutace a jedna mutovaná alela může být děděna (Lynch a Lynch, 2000, Imamura aj., 2002, Imamura aj., 2003).

Frekvenci mutací ovlivňuje kvalita prostředí. Vysoké je však i endogenní poškození DNA, jakým jsou například chyby vznikající při replikaci DNA. Sledování frekvence vzniku mutací v souvislosti s věkem ukázalo, že pravděpodobnost vzniku mutací s věkem stoupá.

Pro zachování nezměněné genetické informace je důležité, aby mutace, které buňky získají během buněčného cyklu, např. působením ionizujícího záření, byly odstraněny před replikací. To je zajištěno pozastavením buněčného cyklu v kontrolním bodě mezi G1- a S-fází interfáze. Trvání zástavy cyklu a sled kontrolních mechanismů jsou řízeny tumor-supresorovým genem TP53 spolu s dalšími geny, které mají pro- a antiproliferační účinky. Rozsáhlá poškození DNA, která není reparační systém schopen opravit, mohou aktivovat geny, které zahájí programovanou buněčnou smrt (apoptózu). Eliminace poškozených buněk apoptózou je geneticky zakódovaný mechanismus pomáhající udržovat homeostázu organismu.

V dlouhém časovém horizontu jsou mutace důležitou součástí evoluce. Vysoká frekvence mutací je provázena intenzivní selekcí, což má za následek mimo jiné snížení reprodukční kapacity jedinců. V důsledku toho se v průběhu evoluce souběžně vyvinul systém reparačních procesů, který má nezastupitelný význam pro udržení stability genomu a přežití druhu. Mechanismy reparace DNA se staly jedním z faktorů, které významně ovlivňují délku života živočišných druhů. To dokazuje i in vitro transfekce záměrně poškozených molekul DNA do lymfocytů získaných od jedinců různého stáří. Studie ukázala sníženou schopnost reparace vnesené DNA v lymfocytech pocházejících od starších jedinců (Baker a Martin, 1997, Harman, 2001, Alberts, 1997, Krawczak aj., 2000).

Opravy chyb, které vznikly při vysoké rychlosti zařazování nukleotidů během replikace DNA, zajišťují mechanismy excizní reparace. Excizních oprav v buňkách člověka se účastní nejméně 17 polypeptidů. Mutace v genu pro kterýkoliv z těchto proteinů vede k poruše reparačních mechanismů.

Oprava chybného párování bází (mismatch repair) je kontrolní a opravný mechanismus nastupující časně po replikaci. Geny, které řídí průběh oprav chybného párování bází, se nazývají mutátorové geny, i když mutace nevyvolávají, ale odstraňují je. Mutace v těchto genech znemožňují, aby se uplatnily mechanismy, které chybné párování bází opravují.

Vysoký nárůst různých nádorových onemocnění u stárnoucích osob je vysvětlitelný zvýšeným výskytem a kumulací mutací v somatických buňkách. V nádorových buňkách se vyskytují mutace v genech odpovědných za regulaci buněčné proliferace (protoonkogeny, tumor-supresorové geny), anebo ve zmíněných mutátorových genech. Mutace se mohou projevit i na úrovni chromozomů. Charakteristickým znakem maligních buněk bývají přestavby chromozomů (aberace) anebo změny jejich počtu (aneuploidie, polyploidie).

1.4.3.2.1 Mutace mitochondriální DNA

Mitochondrie (mitochondrion) jsou cylindrické organely eukaryotních buněk. Vnitřní vrstva membrány mitochondrií je poskládána do záhybů (krist). Stěny krist jsou místem vzniku ATP (adenozintrifosfát) z ADP (adenozindifosfát) sérií biochemických reakcí. Přenosy elektronů regulují tři komplexy enzymů: NADH-dehydrogenázový komplex, komplex B-c1 a cytochromoxidázový komplex. Meziprodukty jsou deriváty chinonu, např. ubichinon a cytochrom c. Transport elektronů vede k tvorbě protonů (H+) a k následné konverzi ADP na ATP. ATP má klíčový význam pro energetický potenciál buněk. V matrix mitochondrií probíhá Krebsův cyklus (cyklický sled reakcí, které se za přítomnosti kyslíku podílejí na buněčné respiraci).

Genom mitochondrií se replikuje nezávisle na jaderné DNA. Mitochondriální DNA (mtDNA) je uspořádána do uzavřeného kruhu. Obsahuje geny kódující 13 proteinů pro transportní systém elektronů, 2 geny kódující proteiny ribozomů a geny kódující 22 transferových RNA. Každá buňka může obsahovat stovky až tisíce mitochondrií. Dědičnost mitochondrionu je matroklinní – mitochondrie jsou předávány mateřskými zárodečnými buňkami.

Reaktivní molekuly kyslíku jsou vytvářeny jako vedlejší produkt oxidativní fosforylace a tvoří 1–4 % kyslíku, který je pro oxidace využíván mitochondriemi. Pravděpodobně vzhledem k blízkému kontaktu s vysoce reaktivními radikály je oxidativní poškození mtDNA 10krát častější než poškození jaderné DNA. Následkem oxidativního poškození byly v kódujících sekvencích mtDNA nalezeny rozsáhlé delece (ztráty sekvencí nukleotidů). Tyto delece s největší pravděpodobností vznikají jako důsledek zlomů po reakci mtDNA s kyslíkovými radikály.

Defekty funkce mitochondrií je podmíněno více než 100 nemocí člověka – mnoho z nich vykazuje zvýšenou asociaci k postupujícímu věku. Jsou podmíněny zejména výše zmíněnými delecemi v mtDNA. Mutace postihují oxidativní fosforylaci, a proto se projevují především ve tkáních citlivých na nedostatek energie, jako jsou oční nervy, CNS a svaly. Nejlépe z nich je prostudována matroklinně děděná myoklonní epilepsie, Leberova hereditární neuropatie optiku a Kearnsův-Sayreův syndrom. Ten je charakterizován unilaterální nebo bilaterální ochablostí svalů očních víček, pigmentární degradací retiny, kardiomyopatií a srdečním selháním. Nástup příznaků je před dvacátým rokem věku a postižena jsou obě pohlaví.

Nežádoucí účinky volných radikálů jsou také dávány do souvislosti s onemocněními, jako je ateroskleróza, nádory, Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba, esenciální arteriální hypertenze, šedý oční zákal, Fanconiho anemie, Bloomův syndrom, amyloidóza, diabetes mellitus, Laennekova cirhóza, amyotrofická laterální skleróza a další onemocnění, která se objevují v dospělosti a podílejí se na zkrácení života. Obranné mechanismy, které minimalizují nežádoucí působení volných radikálů, zahrnují antioxidanty (například tokoferol a karoten), hem obsahující peroxidázy (například katalázy), glutathionperoxidázy, superoxiddismutázy a mechanismy oprav chyb v DNA. Ačkoliv není vždy známa etiologie onemocnění asociovaných s působením volných radikálů, pravděpodobnost jejich vzniku může být snížena jejich redukcí: a) dietou se zvýšenou hladinou antioxidačních látek již během těhotenství matky, b) omezením příjmu potravy, c) omezením vlivu ionizujícího záření, d) zvýšením příjmu antioxidačních látek v potravě nebo v jejích doplňcích.

Ačkoliv některé typy poškození mtDNA mohou být úspěšně reparovány, hladina 8-hydroxydeoxyguanozinu (8-OH-dG), hlavního vedlejšího produktu oxidativního poškození, s postupujícím věkem spontánně stoupá. Souvislost věku a zvýšené hladiny 8-OH-dG byla popsána u lidí (v lidském mozku, srdci), stejně jako u laboratorních zvířat. Například v játrech stárnoucích laboratorních potkanů byly zaznamenány zvýšené hodnoty 8-OH-dG jako průvodní jev stárnutí. Kardiomyocyty těchto zvířat od 7 do 100 týdnů po narození vykazovaly ve stáří přibližně o 50 % snížené množství mtDNA, zatímco hladina 8-OH-dG byla naopak zvýšena až na hodnotu 130 %.

V různých lidských tkáních s věkem exponenciálně narůstá počet mtDNA s delecemi a dalšími mutacemi. Mutace mtDNA představují jedny z nejmasivnějších změn provázejících stárnutí, jaké byly dosud objeveny. Největší počet delecí mtDNA je nalézán po mitotickém dělení ve vysoce okysličovaných tkáních, jako jsou kosterní a srdeční sval a mozek.

Poškození molekul mtDNA může být v buňkách nerovnoměrné. Funkce i přežívání buněk s velkým počtem poškozených mitochondrií mohou být redukovány. Tento typ mozaicismu/heteroplazmie mtDNA byl popsán v buňkách mozku dospělých lidí stejně jako i v dalších tkáních. Daný jev potvrzují i nálezy u primátů, kde u starších jedinců byl popsán mozaicismus normálních a abnormálních myofibril (vláken v cytoplazmě svalových buněk) – buňky svalu měly 15 % mtDNA s delecemi. Takové poškození mtDNA může snadno ovlivnit činnost tkáně nebo orgánu. Poškození mtDNA může být tedy důležitou příčinou stárnutí tím, že dojde k poruchám produkce energie ve stárnoucích tkáních.

Také v mtDNA může podobně jako v jaderné DNA docházet k reparaci poškozené DNA. Výkonnost reparací DNA však jen minimálně ovlivňuje stav mtDNA. Vlastní poškození mtDNA kyslíkovými radikály mnohonásobně přesahuje možnosti mechanismů zajišťujících opravy získaných poškození. Lze proto uzavřít, že poškození mtDNA může být nejzávažnější příčinou špatného zdravotního stavu a neurodegenerativních změn souvisejících s věkem.

Souvislost genetické informace obsažené v mtDNA s délkou života názorně ukázala genetická studie na obyvatelích Japonska. Mitochondriální genotyp Mt5178A se vyskytuje ve větší míře u stoletých Japonců (u 45 % jedinců) než v běžné populaci zdravých dobrovolníků. Právě tento genotyp může být jednou z příčin, proč jsou Japonci národem s nejdelší délkou života svých obyvatel. Jelikož mitochondrie mají matroklinní dědičnost, sourozenci stoletých žijí také déle než je obvyklá délka života. V souladu s výše popisovaným oxidačním stresem, který ovlivňuje délku života, byly změny vyvolané vlivem kyslíkových radikálů u japonských stoletých zdravých jedinců nižší než u mladších zdravých jedinců s jiným mitochondriálním genotypem (Baker a Martin, 1997, Harman, 2001, Alberts, 1997, Shiels, 1999, Lenaz aj., 2002, Tanaka aj., 2000, Tanaka aj., 1997, Salvioli aj., 2001).

1.4.3.3 Lipofuscin

Lipofuscin je hnědožlutá, autofluorescentní polymerní látka (pigment), která se postupně hromadí zejména v lyzozomech nedělících se buněk, jako jsou například neurony nebo myocyty srdečního svalu. Početné studie uvádějí, že lipofuscin se tvoří v důsledku oxidace makromolekul volnými kyslíkovými radikály. Zvyšování množství lipofuscinu s postupujícím věkem je možné vysvětlit tím, že ani v mládí není z buněk plně eliminován (degradací nebo exocytózou), a tak dochází k jeho akumulaci v nedělících se buňkách. Postupné zvyšování akumulace lipofuscinu tedy závisí na intenzitě oxidativních pochodů v buňkách a stáří jedince. Postupné hromadění lipofuscinu v buňkách může být také vysvětleno zvýšenou autofagocytózou, poklesem intralyzozomální degradace a/nebo snížením exocytózy. Autofagocytóza je buněčná aktivita, která narůstá během stárnutí. U starších jedinců se může množství lipofuscinu v některých nedělících se buňkách zvýšit až na 75 % jejich celkového cytoplazmatického objemu. V lyzozomech nahromaděný lipofuscin pravděpodobně mění jejich enzymatickou aktivitu. Hromadění lipofuscinu, jako průvodní projev fyziologického stárnutí buněk, je možné demonstrovat na lidské dermis, kde se prezentuje jako „stařecké barvivo“. Starší dermis obsahuje inaktivní fibrocyty s granulemi lipofuscinu, makrofágy s konzistentními granulemi a mimobuněčný prostor se známkami degenerace.

V řadě buněčných typů se za patologických stavů akumuluje pigment s téměř stejnou morfologií a fyzikálně chemickými vlastnostmi jako je lipofuscin. Je to například při nesprávné výživě, stresu, ateroskleróze, po účinku ionizujícího záření atp. Nazývá se lipofuscin ceroidního typu nebo zkráceně ceroid. Progresivní akumulace lipofuscinu/ceroidu v buňkách spolu s jejich autofagocytární aktivitou může nakonec dosáhnout úrovně, která není slučitelná s jejich přežíváním. Konečným důsledkem akumulace lipofuscinu/ceroidu může být buněčná smrt (Terman aj., 1999, Terman a Bunk, 1998, Porta, 2002).

1.4.3.4 Vápník

Vápník je všudypřítomný (ubikvitní) kationt, který má nezastupitelný význam pro funkci organismu; pro funkci nervů, svalovou činnost, mineralizaci kostí, kontrolu intracelulárních procesů atp. Hladina vápníku v krvi je udržována několika hormonálními systémy. Množství iontů vápníku v krvi a extracelulárních tekutinách převyšuje za normálních podmínek až 10 000krát cytoplazmatickou hladinu. Kalcium je absorbováno střevním epitelem za účasti vitaminu D, který podněcuje syntézu jeho transportního proteinu. Následně je dopravováno krevním řečištěm do cílových orgánů. V kostech je inkorporováno do kostní hmoty, která je zásobárnou kalcia v případě poklesu jeho hladiny v krevním řečišti. Uvolnění kalcia do krevního řečiště se děje opět ve spolupráci s vitaminem D.

Kalciové ionty (Ca2+), které se nacházejí v cytoplazmě, jsou z ní aktivně uvolňovány mimo buňku. V buňce jsou ukládány do endoplazmatického retikula, někdy i do mitochondrií. Kalcium se podílí na buněčné signalizaci, je buňkami využíváno jako „sekundární posel“. Signální molekuly, jako jsou neurotransmitery, některé růstové faktory nebo hormony, vyvolávají v cílových buňkách odpověď na podnět pomocí intracelulárních kalciových kationtů. Během přenosu signálu se zvyšuje cytoplazmatická koncentrace iontů vápníku. Kationty Ca2+ se uvolňují z endoplazmatického retikula pomocí dalších sekundárních poslů – diacylglycerolu a inozitoltrisfosfátu. Ty vznikají štěpením specifického fosfolipidu po navázání signální molekuly k membráně. Někdy je kalcium aktivováno i přímo signální molekulou. Často dochází k aktivaci Ca2+ vazbou s kalmodulinem. Protein kalmodulin po vazbě s Ca2+ mění konformaci, váže se na další proteiny a ty buď aktivuje anebo inaktivuje (Alberts, 1997).

Stárnutí je provázeno snížením funkce většiny orgánů. U některých orgánů je involuční pokles funkce asociován se změnami regulace intracelulární hladiny Ca2+. Tím je ovlivněna kaskáda buněčných signalizací závislá na Ca2+. Ve stárnoucích neuronech je možné považovat zhoršení signální kaskády, kterou regulují ionty Ca2+, za jednu z příčin degradace neuronů. Důsledkem je pak pokles mentálních schopností během stárnutí, zhoršená odezva mozkové tkáně na hypoxii, snížená schopnost reagovat na stresové situace (Muller aj., 1996).

Demence vyvolaná cévní mozkovou příhodou (vaskulární demence) je druhým nejčastějším typem demence po Alzheimerově chorobě. U pacientů po mozkové mrtvici je v neuronech narušená aktivita intraceluláních iontů Ca2+ a to se nepřímo odráží na funkci imunitního systému. Nervový systém komunikuje s imunitním systémem pomocí cytokinů. Hladina cytokinů u pacientů s ischemickou mozkovou mrtvicí je zvýšená, moduluje aktivitu T-lymfocytů a makrofágů a při cerebrovaskulárním postižení podporuje zánětlivou reakci (Eckert aj., 1997).

Kalcium jako stavební jednotka tkáně se vyskytuje ve formě krystalů, hlavní typ krystalů v kostech se nazývá apatit. Je to směs krystalů různých fosfátů kalcia. Někdy se krystaly kalcia tvoří i v jiných tkáních, jako jsou šlachy nebo chrupavky. Proces postupuje se stoupajícím věkem. Kalcifikace měkkých tkání, zvláště chrupavek a nebo šlach, může být po dlouhou dobu asymptomatická. Jestliže se ale krystaly dostanou do oblasti šlachy nebo chrupavky, na kterou mohou působit mechanismy obranného systému, dochází k zánětlivé reakci. Akutní onemocnění se projevuje u starších osob, je vzácné před šedesátým rokem. Nejčastěji bývá postiženo koleno. Vyšší frekvence onemocnění je u žen než u mužů. Iniciací akutního stavu bývá nejčastěji horečnaté onemocnění.

1.4.3.5 Glykace

Glykace je neenzymatická reakce, která nastává mezi proteiny a glukózou a nevyžaduje energii. Je považována za důležitý mechanismus, který může vyvolat některá involuční snížení funkce buněk a tkání. Patologické spojení proteinu a cukru se řadí mezi jednu z hlavních příčin stárnutí. Souvisí s některými chorobami; úzká souvislost je prokázána u diabetes mellitus a možná souvislost je mezi glykací a vznikem nádorů.

Glykace závisí na hladině glukózy. Zvýšená hladina glukózy v krvi vede k její patologické vazbě na proteiny a po několika následných krocích ke vzniku nežádoucích konečných produktů glykace (advanced glycation end product, AGE). Ty ochotně reagují s okolními proteiny a tvoří s nimi patologická spojení. Projevem interakce modifikovaných proteinů je například tuhnutí pojivových tkání. Postupující modifikace proteinů s dlouhou životností, jako následek reakce s glukózou, vyvolává zejména u diabetiků závažné zdravotní problémy.

Proces neenzymatické glykace proteinů a dalších specifických makromolekul začíná pomalou spontánní reakcí s glukózou. Malý podíl cirkulující glukózy (cca 2 %) existuje ve formě aldehydu, který může spontánně reagovat s volnými aminoskupinami. V první řadě to jsou ε-aminoskupiny lyzinu u extracelulárních proteinů s dlouhou životností. Mezi glukózou ve formě aldehydu a aminoskupinou dojde ke vzniku Schiffových bází. Následuje přestavba Schiffových bází a vznik stabilních produktů. Do reakcí jsou začleňovány kyslíkové radikály. Konečné produkty rozvinuté glykace (AGE produkty) nejsou dosud jednoznačně definovány. Tvorba Schiffových bází a AGE produktů je pomalá a odpovídá koncentraci glukózy v krvi. To vysvětluje zvýšené hladiny AGE produktů u diabetiků při srovnání s jedinci bez diabetu.

Glykace zjevně mění fyzikální a biologické vlastnosti extracelulárních proteinů. AGE produkty se váží na kolagenní vlákna a tím redukují jejich solubilitu a schopnost reagovat s jinými nezbytnými proteiny. Protože glykace modifikuje lyzinové zbytky, interakce se sulfáty proteoglykanů je snížena, a to vede k vymizení proteoglykanu z tkání. Navíc modifikace lyzinových zbytků mění vazebná místa receptoru pro kolagen a jiných receptorů pro proteiny mimobuněčné matrix. Tím se mění buněčné interakce a dochází ke změnám v mezibuněčné signalizaci.

AGE produkty poškozují proteiny, DNA i lipidy a spouštějí kaskádu destrukčních procesů tím, že se těsně váží k vazebným místům na buňkách. Vyvolávají i zánětlivé reakce. Buňky jako jsou makrofágy, monocyty, mezangiální a endoteliální buňky mají povrchové receptory, na které se AGE produkty váží. Například vazba AGE produktů s receptory buněčné membrány makrofágů podnítí makrofágy k uvolňování různých cytokinů; např. tumor-nekrotizujícího faktoru α (TNF-α), interleukinu-1 (IL-1), faktoru stimulujícího tvorbu kolonií granulocytů a makrofágů (GM-CSF) či inzulinu podobného růstového faktoru (IGF-1). Tyto cytokiny následně vyvolávají reakce v buňkách cílových tkání. V důsledku glykace tak může dojít k chronickým zánětlivým reakcím z nepřiměřené produkce cytokinů. Vazba AGE produktů s buňkami také stimuluje tvorbu volných radikálů, které aktivují rozličné jaderné faktory citlivé na jejich přítomnost a indukují transkripci různých stresových genů. Tvorba volných radikálů je produkty AGE zvýšena až 50krát.

Ve srovnání se zdravou populací mají diabetici hladinu glukózy v séru v průměru významně zvýšenou. Jejich průměrná délka života je oproti celkové populaci snížena o třetinu. Mají vysoký výskyt mikro- a makroangiopatií, neuropatií, retinopatií i nefropatií. Tyto problémy přímo souvisejí se zvýšenou glykací, kterou vyvolává zvýšení hladiny glukózy v krvi. Zvýšená přítomnost produktů AGE je ale též pozorována u normálních jedinců s postupujícím věkem, dosahuje však nižší hladiny ve srovnání s diabetiky (viz kap. 10).

Glykace je významný faktor, který může zhoršovat funkci určitých tkání během stárnutí. Mezi příčinami pozitivního vlivu omezení přísunu kalorií na fyzickou zdatnost a délku života (viz kap. 1.9) má výrazný vliv redukce hladiny glukózy v krvi, která vede k redukci glykace. Schopnost omezit patologické spojení proteinů a cukru a/nebo vyrovnat se s nežádoucími projevy glykace je s největší pravděpodobností též usměrňována genetickými mechanismy (Baker a Martin, Ulrich a Cerami, 2001).

Literatura

Alberts B. Základy buněčné biologie: úvod do molekulární biologie buňky. 1. české vyd. Ústí nad Labem: Espero; 1997, 630 s.

Artandi SE, Alson S, Tietze MK, et al. Constitutive telomerase expression promotes mammary carcinomas in aging mice. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99(12):8191–8196.

Austad SN. Proč stárneme. Praha: Mladá fronta; 1999, 208 s.

Baker GT, Martin GR. Molecular and biological factors in aging: The origins, causes, and prevention of senescence. In: Cassel ChK, Cohen HJ, Larson EB, eds. Geriatric Medicine. 3rd ed. New York: Springer; 1997, 1070 p, 3–28.

Barradas M, et al. Identification of a Candidate Tumor-Suppressor Gene Specifically Activated during Ras-Induced Senescence. Exp Cell Res 2002; 273:127–137.

Cristofalo VJ, et al. Relationship between donor age and the explicative lifespan of human cells in culture: A reevaluation. Cell Biol 1998; 95(18):10614–10619.

De La Fuente M. Effects of antioxidants on immune system ageing. Eur J Clin Nutr 2002; 56(3):5–8.

De Zwart LL. Biomarkers of free radical damage applications in experimental animals and in humans. Free Radical Biol & Medicine 1998; 26(1–2):202–226.

Eckert A, et al. Impaired Calcium Regulation in Subcortical Vascular Encephalopathy. Stroke 1997; 28:1351–1356.

Hamerman D, Zeleznik J. Translating basic aging research into geriatric health care. Exp Gerontol 2001; 36(2):193–203.

Harley CB. Telomerase is not an oncogene. Oncogene 2002; 21(4):494–502.

Harman D. Aging: Overview. Ann N Y Acad Sci 2001; (928):1–21.

http://www.arc.org.uk/about_arth/booklets/6051/6051.htm

Imamura O, Fujita K, Itoh C, et al. Werner and Bloom helicases are involved in DNA repair in a complementary fas. Oncogene 2002; 21(6):954–963.

Imamura O, Campbell JL. The human Bloom syndrome gene supresses the DNA replication and repairs defects of yeast DNA2mutants. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100(14):8193–8198.

Kobayashi N, et al. Rapidly functional immobilization of immortalized human hepatocytes using cell adhesive GRGDS peptide-carrying cellulose microspheres. Cell Transplant 2001; 10(4–5):387–392.

Krawczak M, et al. Human Gene Mutation Database – A biomedical information and research source. Hum Mutat 2000; 15(1):45–51.

Lenaz G, et al. Role of Mitochondria in Oxidative Stress and Aging. Ann N Y Acad Sci 2002; 959:199–213.

Lynch HT, Lynch J. Lynch syndrome: Genetics, natural history, Genetic counseling, and Prevention. J Clin Oncol 2000; 18(21):19–31.

Muller WE, et al. Free intracellular calcium in ageing and Alzheimer’s disease. Ann N Y Acad Sci 1996; 786:305–320.

Pandita TK. ATM function and telomere stability. Oncogene 2002; 21(4):611–618.

Pathak S, et al. Telomere dynamics, aneuploidy, stem cells, and cancer (review). Int J Oncol 2002; 20(3):637–641.

Porta EA. Pigments in ageing: an overview. Ann N Y Acad Sci 2002; 959:57–65.

Rood PM, et al. Immortalisation of human bone marrow endothelial cells: characterisation of new cell lines. Eur J Clin Invest 2002; 30(7):618–629.

Salvioli S, et al. Mitochondria, aging and longevity – a new perspective. FEBS Lett 2001; 492(1–2):9–13.

Sarkar PK, Shinton RA. Hutchinson-Guilford progeria syndrome. Postgrad Med J 2001; 77:312–317.

Shiels PG. Somatic cell nuclear transfer as a tool for investigating ageing processes in mammals. Gene Ther Mol Biol 1999; 4:11–22.

Skulachev VP. Programmed death phenomena: from organelle to organism. Ann N Y Acad Sci 2002; 959:214–237.

Tanaka M, et al. Mitochondrial genotype associated with longevity and its inhibitory effect on mutagenesis. Mech Ageing Dev 2000; 116(2–3):65–76.

Tanaka J, et al. Treatment of mitochondrial encephalomyopathy with a combination of cytochrome C and vitamins B1 and B2. Brain Dev 1997; 19:262–267.

Terman A, et al. Ceroid/lipofuscin-loaded human fibroblasts show decreased survival time and diminished autophagocytosis during amino acid starvation. Exp Gerontol 1999; 34(8):943–957.

Terman A, Bunk UT. Ceroid/lipofuscin formation in cultured human fibroblasts: the role of oxidative stress and lysosomal proteolysis. Mech Ageing Dev 1998; 104(3):277–291.

Tominaga K, et al. Genetics of cellular senescence. Mech Ageing Dev 2002; 123:927–936.

Ulrich P, Cerami A. Protein glycation, diabetes, and aging. Recent Prog Horm Res 2001; 56:1–21.

1.5 Odchylky a poruchy stárnutí a genetická dispozice některých chorob stáří

B. Otová, Z. Kalvach

1.5.1 Progerie a progerické syndromy

Progerické syndromy (Dyer a Sinclair, 1998) tvoří heterogenní skupinu postižení charakterizovaných časným rozvojem stařeckého fenotypu. Není jasné, do jaké míry jde o skutečné urychlení autentického stárnutí (pravá progerie) a do jaké míry o jeho imitování (senescence-like fenotyp). Jednotlivé syndromy se liší klinickým obrazem i etiopatogenezí. Část syndromů je způsobena geneticky: je znám kauzální gen Wernerova syndromu, progerie provází řadu chromozomálních aberací včetně Downova syndromu, bylo prokázáno urychlené replikativní stárnutí v kulturách (Mukherjee aj., 1998), Jindy se významně uplatňují epigenetické mechanismy oxidačního stresu s působením volných radikálů (Butterfield aj., 2001), u progerie byl popsán pokles aktivity superoxiddismutázy v důsledku genové exprese či posttranslační inaktivace (MacMilan aj., 2001,Yan aj., 1999). Progerické syndromy představují významný model pro studium příčin a mechanismů stárnutí, nejen toho, proč živé organismy stárnou, ale také příčin typických stařeckých změn, stařeckého fenotypu.

Hutchinsonův-Gilfordův syndrom (pravá progerie) je považován za nejtypičtější progerický syndrom. Jde o vzácné, geneticky podmíněné onemocnění, bez známé molekulární poruchy, které bylo popsáno u všech ras (Ackerman a Gilbert-Barnes, 2002, Sarkar a Shinton, 2001, Jansen a Romiti, 2000). Výskyt je častější u mužů v poměru 1,5 : 1,0. Rodokmenové studie naznačují souvislost s vyšším věkem otce – příčinou vzniku je pravděpodobně sporadická dominantní mutace v jeho zárodečných buňkách. Pacienti vylučují močí v nadbytečném množství hyaluronovou kyselinu (nesulfátovaný glykosaminoglykan), která udržuje v organismu integritu a strukturu kosterního, svalového, kožního a cévního systému. Poruchy jejího metabolismu se tak mohou významně podílet na nástupu a průběhu procesů souvisejících se stárnutím. Podstatou syndromu je progresivní rozvoj předčasného a urychleného stárnutí, respektive stařeckého fenotypu. Při porodu nejsou změny patrny, k manifestaci dochází obvykle v 1. či 2. roce věku. K úmrtí dochází obvykle před 30. rokem věku, medián dožití je 13 let (Abdenur aj., 1997). Je otázka, zda mezi závažnými neonatálními progerickými syndromy se nevyskytují také těžké akcelerované formy tohoto syndromu včetně prenatálních (Rodriguez aj., 1999, Faivre aj., 1999). K typickým projevům patří neprospívání, růstová retardace, malý vzrůst, prořídnutí kštice, obočí a řas, vymizení podkožního tuku, nápadné podkožní žíly na hlavě. Typický je progerický obličej s ptačími rysy, mikrognatie, hypoplazie mandibuly, často nápadné oční bulby. Fontanely zůstávají dlouho otevřené. Končetiny jsou tenké s nápadnými klouby a s brachydaktylií, nehty bývají dystrofické. Kůže je atrofická, vrásčitá či vyhlazená, připomínající sklerodermii. Histopatologicky jde o fibrotické změny s atrofií epidermis a se zánikem vlasových folikulů a žlázek (Sivaraman aj., 1999, Rodriguez aj., 1999). Hlas je vysoký, intelekt nebývá postižen. Časný je rozvoj aterosklerózy i výskyt nádorů. Kvalitu života snižují artrotické kloubní obtíže, osteoporóza disponuje ke zlomeninám. Na rtg jsou popisovány změny distálních falang prstů a klíčních kostí. Tradičně se hovoří o osteolýze, ale snad jde spíše o předčasný zánik růstových chrupavek s hypoplazií (Rodriguez aj., 1999). Histologicky byla kromě aterosklerózy prokázána i depozita kolagenních a elastinových vláken s proliferací buněk intimy v koronárních tepnách a v plicním řečišti (Shiraishi aj., 2001) či v ledvinách zvětšení glomerulů expanzí mezangiální matrix, v níž vymizel kolagen I a III a výrazně byl vyjádřen kolagen IV, V, VI (Delahunt aj., 2000). Nebyly popsány změny lipidologické, imunologické ani endokrinologické s výjimkou nižších hladin růstového hormonu. V této ojedinělé studii bylo popsáno také zvýšení bazálního metabolismu, ale jen dočasný efekt nutriční podpory s podáním růstového hormonu na urychlení růstu a na přírůstek hmotnosti (Abdenur aj., 1997). Nejčastější příčinou úmrtí jsou kardiovaskulární a cerebrovaskulární příhody. Kazuistika popisuje chlapce, u něhož se progerie manifestovala ve 4 měsících věku. Ve 4 letech nastoupila arteriální hypertenze a od 5 let docházelo k cévním mozkovým příhodám s hemiparézou. Magnetickou rezonancí byly prokázány mnohočetné mozkové infarkty různého stáří a významné oboustranné stenózy a. carotis interna. Nález přes intenzivní léčbu rychle progredoval (Rosman aj., 2001).

Wernerův syndrom (progerie dospělých) je vzácné autozomálně recesivní onemocnění. Syndrom byl popsán O. Wernerem v roce 1904 u pacienta s vyhlazenou sklerodermoidní kůží a s bilaterální kataraktou. Později se pozornost soustředila na progerické projevy (Oshima, 2000). Etiologie Wernerova syndromu je odlišná od syndromu Hutchinsonova-Gilfordova. Podařilo se identifikovat příčinný gen (zkratka WRN), lokalizovaný na krátkém raménku chromozomu 8 (8p12) a byl popsán i familiární výskyt (Barak aj., 2001). Protein kódovaný genem WRN je převážně lokalizován v jádře. Uplatňuje se jako 3’-5’-helikáza i 3’-5’-exonukleáza. Funkčně ovlivňuje DNA-polymerázu-δ, nezastupitelnou molekulu při replikaci DNA a při opravách chyb v DNA. Produkt WRN genu ovlivňuje též funkci dalších genů podílejících se na reparaci poškození DNA. Všechny dosud známé mutace WRN genu vedou ke vzniku stop-kodonu nebo vyvolají posun čtecího rámce, který vede k předčasnému vzniku stop-kodonu (viz kap. 1.4). V důsledku takových mutací je protein kódovaný mutovaným genem kratší. Modifikace proteinu vede k poruchám reparace DNA, k poruchám rekombinací, transkripce a replikace, což má nežádoucí dopad na vývoj mnoha orgánů (Brosh aj., 2002, Imamura aj., 2002). V mitoticky aktivních buňkách (např. v krátkodobě kultivovaných lymfocytech) pacientů s Wernerovým syndromem se mohou v důsledku nefunkčních reparačních mechanismů vyskytovat chromozomální aberace, jako jsou translokace, delece anebo aneuploidie. Postupný rozvoj klinických příznaků závisí na expresi WRN proteinu v jednotlivých orgánech. K manifestaci onemocnění dochází později než u syndromu Hutchinsonova-Gilfordova, obvykle ve 3. decenniu. V klinickém obraze dominuje progerický fenotyp s vyhlazenou pokožkou upomínající na sklerodermii, akcelerace aterosklerózy, časný výskyt katarakty, diabetes mellitus a mezenchymových nádorů (Ishikawa aj., 2000, Furuichi, 2001). Bylo popsáno ztížené hojení ran (Schulthess aj., 1999). Při histologickém vyšetření cév byl kromě aterosklerózy popsán i nápadně malý průměr kolagenních vláken v intimě i v medii a výrazný úbytek hladké svaloviny zvláště v aortě (Stehbens aj., 1999). Syndrom je považován za vhodný model ke studiu stárnutí (Nehlin aj., 2000, Rodriguez-Lopez aj., 2003).

Cockaynův syndrom je raritní autozomálně recesivní onemocnění, gerontologicky zajímavé. Jde o citlivost na sluneční záření, neurologické problémy (ataxie) a progerii (Tuo aj., 2002). Pacienti mají kachektický vzhled a svráštělou kůži v důsledku ztráty podkožního tuku. Často bývají hluší a slepí (atrofie n. opticus). Příčinou syndromu jsou mutace v genech označovaných CS-A a CS-B. Mutace v genu CS-A je nalézána u 1/4 případů; mutace v genu CS-B u 3/4 případů. Gen CS-B by mohl být jedním z modelových genů studia stárnutí na molekulární úrovni. Klinickým projevem jeho mutace je předčasné stárnutí. Na in vitro kultivovaných fibroblastech získaných od pacientů s tímto syndromem s mutovaným CS-B genem bylo prokázáno, že buňky jsou hypersenzitivní k ultrafialovému záření. Po expozici vykazují zpožděnou obnovu syntézy RNA a nejsou schopny opravit poškození DNA vyvolané zářením v aktivně transkribovaných genech. UV záření převážně vyvolává rozsáhlá překroucení DNA šroubovice a chybné párování nukleotidů. Kromě nedostatečné funkce reparačního systému mají buňky pacientů s Cockaynovým syndromem pravděpodobně i další nežádoucí změny v genomu, které vedou k progresivním neurodegenerativním projevům (Perls aj., 2002).

Neonatální progerické syndromy byly popsány jako závažná postižení, obvykle s časným úmrtím (Megarbane a Loiselet, 1997, Rodriguez aj., 1999). Některé kombinace příznaků byly formulovány jako nozologické jednotky: Syndrom Wiedemannův-Rautenstrauchův (Pivnick aj., 2000, Stoll aj., 1998, Korniszewski aj., 2001, Hoppen aj., 2000) je vzácné autozomálně recesivní onemocnění neznámé příčiny i patogeneze. Od roku 1977 bylo popsáno asi 25 případů. Obvyklá délka života je několik měsíců až let, ale popsáno bylo i dožití 17 let. Fenotyp odpovídá Hutchinsonovu-Gilfordovu syndromu, je však patrný již při narození a k jeho charakteristickým rysům patří i pseudohydrocefalus, nápadná lipodystrofie (vymizení podkožního tuku s tukovými polštáři na hýždích) a asi v 70 % případů prořezání zubů již při narození. Obvyklá je mentální retardace. Histologicky je kůže nápadně tenká s výraznou degradací elastinu, což odpovídá její urychlené involuci. De Barsyův syndrom (Aldave aj., 2001) je vzácný progerický syndrom s vrozenými oboustrannými rohovkovými zákaly. Dále jsou patrny hypermobilní subluxované klouby, malý vzrůst, svalová hypotonie, hyperreflexie a nápadně volná kůže. Epitel rohovky je ztluštělý, chybí Bowmanova vrstva, stroma je chudé na kolagenní vlákna, elastinová vlákna jsou nápadně jemná, patrné je jizvení. Mulvihillův-Smithův syndrom (de Silva aj., 1997, Bartsch aj., 1999) byl popsán asi v 10 případech. Kromě progerického vzhledu jsou typické pigmentové kožní névy. Laboratorně je přítomna lymfopenie, nízké imunoglobuliny, in vitro porušená proliferační odpověď na mitogeny a pomalý růst fibroblastů v kultuře. Pohybový i mentální vývoj je normální.

Xeroderma pigmentosum je heterogenní skupina autozomálně recesivních onemocnění, která jsou provázena postižením kůže a centrálního nervového systému (Lindenbaum aj., 2001). Klinické projevy xeroderma pigmentosum jsou vyvolány UV zářením. Manifestace je provázena suchostí a pigmentací exponovaných oblastí kůže, na nichž vznikají i maligní nádory (akcentované projevy tzv. aktinického stárnutí kůže – viz kap. 18). Gen či geny podmiňující xeroderma pigmentosum jsou lokalizovány na chromozomu 3 (3p24). Míra klinických projevů závisí na mutacích v různých genech odpovědných za reparace poškození DNA – enzymy nezbytné pro funkci opravných mechanismů jsou kódovány více než deseti geny. Může být například zasažena funkce excizní reparace nebo oprava nesprávného zařazení nukleotidu během replikace (mismatch repair). Excizní reparace odstraňuje objemná poškození, která jsou v DNA vyvolána UV zářením.

Ataxia teleangiectatica je autozomálně recesivní onemocnění provázené neurologickými a imunologickými poruchami (Pandita, 2002, Krawczak aj., 2000). Během prvního roku života se vyvíjejí v konjunktivě očí charakteristické malé vaskulární léze, teleangiektázie. V prvním roce života začíná také cerebrální ataxie. Na počátku změny progredují, ale posléze jsou stacionární. Postižení imunitního systému vede k vážným infekcím plic a průdušek. U postižených bývá četný výskyt leukemií a lymfomů. Genetická podstata ataxia teleangiectatica je heterogenní. Mutované geny vedou k poruchám reparačních mechanismů. Porušeny jsou reparační procesy odstraňující poškození genetického materiálu radiací. Pacienti jsou extrémně citliví na Roentgenovo záření – rtg vyšetření lze proto provést pouze v nezbytných případech. Cytogenetická vyšetření zaznamenávají chromozomální přestavby, které se týkají zejména chromozomů 7 a 14.

Huntingtonova chorea je progresivní onemocnění centrálního nervového systému (Feigin a Zgaljardic, 2002). Dědí se autozomálně dominantně, to znamená, že teoreticky 50 % potomků zdědí mutovaný gen. Onemocnění má pozdní nástup, většinou po reprodukčním věku (viz kap. 1.4.1). Expresivita genu je variabilní a penetrance neúplná. Gen je lokalizován na krátkých raménkách chromozomu 4 (4p16) a kóduje protein huntingtin. 5’-konec genu obsahuje mnohonásobné kopie trinukleotidové sekvence se zastoupením bází cytozin, adenin a guanin (CAG). Tento triplet nukleotidů kóduje aminokyselinu glutamin. Huntingtonova chorea je podmíněna expanzí počtu CAG kopií: za normálního stavu jich gen obsahuje 10–34, u pacientů s Huntingtonovým onemocněním 42–100.

Downův syndrom je onemocnění podmíněné přítomností jednoho nadpočetného chromozomu 21 v karyotypu jedince (Hernandez aj., 1996). Vyskytuje se s frekvencí asi 1/600–1/700 narozených dětí. Volná trisomie představuje 95 % případů syndromu (karyotyp 47,XX,+21 nebo 47,XY,+21). Downův syndrom může být podmíněn i přítomností nadpočetného chromozomu 21 ve formě translokace chromozomu 21 na některý z akrocentrických chromozomů. V případě trisomické formy došlo při meiotickém dělení k poruše rozchodu (nondisjunkci) chromozomů 21 v 1. meiotickém dělení nebo jejich chromatid v 2. meiotickém dělení. Většinou dochází k nondisjunkci při vzniku pohlavních buněk ženy, a to s pravděpodobností stoupající s jejím věkem. Hlavními příznaky jsou mentální retardace, malá postava, krátké a tlusté prsty, plochý vzhled obličeje, epikantus, velký rozbrázděný jazyk, anomálie chrupu, celková svalová hypotonie s hyperextenzibilitou kloubů. Časté jsou vrozené vady srdce, anomálie ledvin, častější je výskyt leukemií. Tak jak se prodlužuje délka života všeobecně, prodlužuje se i dožití pacientů s Downovým syndromem. Zůstává však ve srovnání s ostatní populací kratší. Zásadní význam má kvalita poskytované péče včetně kardiochirurgie vrozených vad. Naděje dožití při narození nyní dosahuje ve vyspělých zemích asi 59 let, 25 % nemocných se dožije 63 let (Glason aj., 2002). Ke genům, které mohou souviset s předčasným stárnutím u postižených Downovým syndromem, patří: gen kódující superoxiddismutázu – zvýšená exprese může být příčinou předčasného stárnutí a snížení funkcí imunitního systému; CAF1A (chromatin assembly factor 1) – zvýšená exprese narušuje syntézu DNA; CBS (cystation beta syntase) – zvýšená exprese narušuje metabolismus a reparaci DNA; GART (glycinamidfosforibozylsyntáza) – zvýšená exprese poškozuje syntézu DNA a reparační procesy; IFNAR (interferon alfa receptor) – exprese genu ovlivňuje funkci imunitního systému.

Diabetes mellitus vykazuje rysy progerického onemocnění nejen pro akceleraci aterosklerózy, ale především pro glykaci proteinů a v případě diabetes mellitus 2. typu i pro oxidační stres s produkcí volných radikálů (Ulrich aj., 2001).

Dlouhodobý závažný stres má rovněž progerické účinky. Empirická zkušenost se šedivěním vlasů a dalšími změnami byla podpořena experimentálně (Toussaint aj., 2002a). Stres se může spolu s iradiací významně podílet na změnách tzv. biologického věku popsaných u zaměstnanců jaderné elektrárny v Černobylu po její havárii (Polyukhov aj., 2000). Zvažuje se, zda jde o skutečnou progerii, či o navození vzhledu (fenotypu) napodobujícího stáří (Toussaint aj., 2002b).

Známy jsou případy progerického postižení pouze některého systému. Jde o vystupňování involuční heterochronie, což je označení skutečnosti, že involuce různých systémů probíhá různým tempem. Příkladem může být urychlené (předčasné) stárnutí kůže vystavené nadměrně slunečnímu záření, tzv. „fotoaging“ kůže (viz kap. 18). Lze uvažovat o souvislostech mezi tímto aktinickým stárnutím kůže a progerickými syndromy xeroderma pigmentosum a Cockaynův syndrom. Jiným příkladem je předčasná menopauza (premature ovarian faillure, POF), za jejíž příčinu se kromě autoimunity považují aberace chromozomu X včetně Turnerova syndromu, gen FMR1 a rodina forkhead-box transkripčních faktorů FOX (viz kap. 9.2).

1.5.2 Dlouhověkost

O maximální biologicky možné délce lidského života není shody. Existuje v podstatě dvojí přístup (Rabušic, 1995): „Empirikové“ nevidí důvod biologické limitace délky života a předpokládají trvalé či alespoň velmi dlouhodobé pokračování růstu jak střední délky života (naděje dožití, life expectancy), tak jeho maximální délky (Schneider a Reed, 1985). „Tradicionalisté“ naopak předpokládají limitaci danou involucí, vlivy prostředí či mírou produkce volných radikálů (Olshansky aj., 1998). Matematickým vyjádřením jejich předpokladu je Strehlerova-Mildvanova korekce Gompertzova zákona, která předpokládá rektangularizaci křivek přežívání (viz kap 1.3.1.) bez posunu maxima. Některá recentní pozorování však nasvědčují tomu, že konjunkce křivek přežívání platí pro různé kohorty oddělené místně, nikoli však časově (periodický posun). Upozorňuje se na nápadné přibývání stoletých osob, které tvoří nejdynamičtěji přibývající segment populace (Yashin aj., 2001), ale také „supercentenarians“ ve věku 110 a více let (Robin a Vaupel, 2001), z nichž nejvíce žije v Japonsku. Podle tradicionalistických představ je strop střední délky života při narození pro druh homo sapiens 85–90 let a maximální délka života 120–125 let (Harman, 2001). Dosud nejdelší hodnověrnou délkou lidského života je věk 122,5 let, v němž zemřela žena ve Francii v roce 1997. Podle realistických odhadů by střední délka života mužů i žen mohla dosáhnout 85 let ve Francii asi v r. 2033, v Japonsku okolo r. 2035, v USA přibližně v r. 2185. Další růst je, jak uvedeno, diskutabilní. V posledních letech se prodlužování délky života zpomaluje. Při zachování současných trendů „zdravého způsobu života“ by se sta let mohli dočkat Francouzi a Japonci ve 22. století, méně zdravě žijící stresovaní Američané v 26. století.

Ještě menší je shoda ve vymezování dlouhověkosti. Gerontologicky přitom nejde o pouhou formální periodizaci stáří – převládá názor, že segment populace žijící extrémně dlouho představuje subpopulaci jedinců se zachováním mimořádné stability celovztažného uspořádání a homeostázy organismu. Předpokládá se, že tato vlastnost není vrozena (maximálně dispozice k ní, její větší pravděpodobnost), nýbrž dosažena v kontextu faktorů, které působí negativně během života. Proto se také v určité fázi (zhruba od věkové skupiny 85 a více let) zpomaluje nárůst rychlosti vymírání věkové kohorty, což např. teorie spolehlivosti vysvětluje poklesem biologické redundance.

Ve vztahu ke kalendářnímu věku mohou být pojmem „dlouhověcí“ rozuměni lidé ve věku nad 90 let (patnáctiletá periodizace lidského života), nad 85 let (very old old), nad 100 let (centenarians) či lidé ve věku o více než 20 % (někdy o 20 let) vyšším, než je očekávaná doba dožití pro danou společnost a dané pohlaví. Poslední přístup je zřejmě možno akceptovat v rozvinutých zemích s potlačeným fenoménem nadúmrtnosti (u japonských žen by šlo o věk zhruba nad 97 let, u českých mužů asi nad 84 let). V rozvojových zemích s nejnižší střední délkou života při vysoké mortalitě v mladém věku bez vztahu k involuci bychom však museli do studií „dlouhověkých“ zařazovat osoby ve věku nad 42–45 let (při percentuálním přístupu), resp. ve věku 60–65 let (při připočítávání 20 let).

Ve většině společenství je vyšší naděje dožití žen než mužů a mezi dlouhověkými je poměr mužů a žen asi 1 : 4. Tento rozdíl může být částečně vysvětlen předčasným úmrtím mužů v důsledku válek a nehod souvisejících s rizikovým chováním. To se tradičně projevovalo i vyšší prevalencí chorob podmíněných nikotinismem či alkoholismem. Historické snížení mortality žen bylo dosaženo například snížením úmrtnosti při porodech. Proces stárnutí a délka života jsou však také spolupodmíněny geneticky. Genetické rozdíly související s pohlavním dimorfismem mohou usměrňovat funkci genů, které jsou asociovány s procesy stárnutí. Delší střední délku života žen mohou například pozitivně ovlivňovat estrogeny, jejichž hladina významně klesá teprve po menopauze. Estrogeny propůjčují ženám ochranu proti kardiovaskulárním chorobám, jedné z hlavních příčin úmrtí (Harman, 2001, Baker a Martin, 1997, Tan, 2002). Rozdíly v době dožití mezi pohlavími jsou běžné i u jiných živočišných druhů. Není to ale univerzální jev a nemusí být nezbytně preferováno samičí pohlaví (viz kap. 1.4.). Ostatně i u člověka existovala v souvislosti s mnohočetnými porody a s neúměrnou exploatací žen danou „tradičními“ sociálními rolemi závažná ženská nadúmrtnost. Ve druhé polovině 90. let 20. století však vykazovaly mírně lepší parametry life expectancy pro muže než pro ženy zřejmě pouze Bangladéš a Maledivy.

Existence rodin, ve kterých více pokrevních příbuzných žije o 20 a více let déle, než je střední délka života, vedlo k systematickému sledování dlouhověkosti. Dlouhověcí jedinci byli i ve vysokém věku v podstatě zdraví. Pokud byli postiženi kardiovaskulárními chorobami, mozkovou mrtvicí, diabetes melitus, nádory či Alzheimerovou chorobou, vyskytly se u nich tyto choroby oproti celkové populaci mnohem později. Rodokmeny s kumulací pokrevních příbuzných dožívajících se 90 a více let i studie dvojčat ukazují na dědičnou dispozici k dlouhověkosti.

Dvojčecí metoda je jedna z genealogických metod, která pomáhá u člověka zkoumat genetickou složku znaku a podíl vnějšího prostředí. Dvojčata můžeme rozdělit do dvou geneticky odlišných skupin – na dizygotní (dvouvaječná) a monozygotní (jednovaječná). Dizygotní dvojčata vznikají oplozením dvou vajíček dvěma spermiemi. Z genetického hlediska mají stejný koeficient příbuznosti jako sourozenci, kteří se narodí v časovém odstupu (r = 1/2). Ale na rozdíl od věkově rozdílných sourozenců, mají shodný intrauterinní vývoj a víceméně shodné podmínky vnějšího prostředí po dobu společné rodinné péče (potravu, klimatické podmínky atp.). Monozygotní dvojčata vznikají rozdělením jedné zygoty v časném období ontogeneze. Z genetického hlediska mají shodnou genetickou výbavu (r = 1) a rostou, alespoň po určité období, za obdobných podmínek vnějšího prostředí.

Dvojčecí metoda se v případě alternativních znaků opírá o zjišťování konkordance (shodnosti) a diskordance (rozdílnosti) mezi členy dvojčecího páru a o poměry počtu párů konkordantních a diskordantních. Tak například je-li v souboru monozygotních dvojčat vyšší podíl konkordantních párů než v souboru dizygotních dvojčat, lze usuzovat na možnost genetické determinace sledovaného znaku. Pro zhodnocení výsledků existuje celá řada statistických metod. Dvojčecí metoda má značné uplatnění při zkoumání polygenně děděných znaků člověka.

Dlouhověkost je s největší pravděpodobností determinována kombinací dědičných faktorů a životním stylem, zejména stravou a tělesnou aktivitou jedince. Jak velký podíl má dědičná složka v dlouhověkosti jedince, není dosud zcela jasné. Z empirických i statistických údajů je známé, že v určitých rodinách mladistvý vzhled trvá mnohem déle než v ostatních a že v rodinách, kde rodiče i prarodiče žili do vysokého věku, jejich potomci mívají též vysokou střední délku života. U těchto potomků je pravděpodobnost dožít se devadesáti až sta let 2krát vyšší než v celkové populaci. Údaje o dlouhověkosti sourozenců anebo dvojčat z takovýchto rodin naznačují, že dlouhověkost může být geneticky determinována. Příkladem jsou s dvouletým odstupem narozené sestry v USA, které obě žily více než 100 let. První z nich zemřela roku 1995 ve věku 104 let. Obdobný údaj se týká amerických dvojčat (sester), které zemřely v roce 1985 ve věku 105 let, anebo japonských dvojčat, z nichž jedna sestra zemřela roku 2000 ve věku 107 let a druhá roku 2001 ve věku 108 let. Jiné studie dvojčat však těsné vazby nenacházely (Vaupel, cit. Rabušic, 1995)

Předpokládá se, že šance žít do 100 let je z 80 procent předurčena již při narození. V Japonsku v roce 1993 přežívalo 2 851 stoletých (548 mužů a 2 303 žen). Z nich 21–26 % mělo i relativně dlouhověké rodiče: otce 70–79leté a matky mezi 80–89 lety. Současní gerontologové ze statistických údajů uzavírají, že genetické faktory předurčují dlouhověkost z přibližně 25 %. Ze 75 % jsou to faktory životního stylu, které se podílejí na dlouhověkosti. Menší podíl genetické determinace a vyšší podíl vnějších faktorů již naznačila komplexní studie provedená na 100 amerických stoletých jedincích v letech 1987–1989. Obdobné výsledky přinesla analýza věku úmrtí u 674 paviánů – podíl dědičnosti byl stanoven na 0,23 ± 0,08 (P =  0,0003) (Martin aj., 2002). Nicméně znalost dědičné složky, která je asociována s dlouhověkostí, je velmi důležitý zdroj informací pro prodloužení střední délky života. Poznatky o dědičné predispozici vzniku chorob srdce, vysokého tlaku a nádorových onemocnění dává možnost využít preventivní opatření k jejich potlačení (Mamonov).

Studie na úrovni molekulární genetiky dávají do souvislosti s dlouhověkostí produkty několika genů. Různé alely těchto genů (populační polymorfismy i vzácné mutace) pak mohou znamenat, že jejich produkty se buď podílejí na potlačení nežádoucích reakcí nebo souvisí s chorobnými stavy. Výčet genů, jejichž vztah k délce života je v současné době nejvíce probádán, je uveden v tab. 1.15.

Tab. 1.15 Přehled genů zvažovaných v souvislosti s dlouhověkostí

Gen

Název

Lokalizace/chromozom

Funkce

APOB

apolipoprotein-B

2p

metabolismus lipidů

REN

renin

1q

tonus cév

SOD-1

superoxiddismutáza-1

21q

antioxidant

SOD-2

superoxiddismutáza-2

6p

antioxidant

THO

tyrozinhydroxyláza

11p

katecholaminy

Mt DNA

mitochondriální genom

mitochondriální chromozom

oxidativní fosforylace

HLA-DR

antigen lidských leukocytů

6p

imunita

ACE

angiotenzin konvertující enzym

17q

tonus cév

APOE

apolipoprotein-E

19q

metabolismus lipidů

PAI-1

inhibitor plazminogenového aktivátoru

7q

srážlivost

Několik poznatků založených na rozsáhlých populačních studiích, mimo výše uvedené geny asociované se střední délkou života, lokalizuje kandidátní gen determinující extrémní délku života na lidský chromozom 4 (Tan aj., 2001, Puca aj., 2001). Recentní literaturu shrnul DeBenedictis (DeBenedictis aj., 2001). Italian Centenarian Study nasvědčuje, že v rámci polymorfismu genu tyrozinhydroxylázy by alela 10 mohla mít dominantní pozitivní efekt při modulaci dlouhověkosti a při snižování rizika smrti (Tan aj., 2002a). Tíž autoři analyzovali vazbu mezi genem REN a mitochondriálními haplotypy u stoletých osob (Tan aj., 2002b). Souvislost mezi ACE genotypem a tělesnou i kognitivní výkonností byla zkoumána v rámci longitudinální Aging Danish Twins Study, která od roku 1995 sleduje 2400 dvojčat ve věku 75 a více let. Autoři nenalezli rozdíly ve výkonnosti, ale konstatovali nižší úmrtnost pro D-alelu (Frederiksen aj., 2003). Kombinace genetických, epidemiologických a demografických údajů se používá ke studiu přežívání jedinců s různým genotypem v daných podmínkách (Christensen aj., 2001, Christensen aj., 2002, Yashin aj., 2000). V Dánsku zahájili celonárodní genetickoepidemiologické sledování dlouhověkých osob včetně odběru materiálu pro analýzu DNA (Nybo aj., 2001). Komplexní povahu příčin lidské dlouhověkosti a opatrnost při interpretaci významu jednotlivých genů zdůrazňuje Tan na základě statistické analýzy (Tan aj., 2004).

Jako zdánlivě obsoletní kuriozita mohou působit úvahy o souvislosti tělesné výšky (velikosti organismu) a naděje na dlouhověkost. Jde o jednu z nejstarších empirických hypotéz gerontologie, že dlouhověkosti se dožívají s větší pravděpodobností lidé menšího vzrůstu (a menšího tělesného povrchu). Snižování tělesné výšky s věkem bylo prokázáno studiemi průřezovými i longitudinálními. Větší involuční rozdíly průřezové potvrzují představu, že nižší průměrná výška seniorů je dána jednak skutečným involučním zmenšením jejich postavy, jednak větším vzrůstem mladších generací. Sporný zůstává třetí faktor: delší přežívání lidí drobnějších postav, tedy jejich involuční selekce, která by se také mohla spolupodílet na delší střední délce života žen, které mají oproti mužům nižší výšku (i velikost tělesného povrchu). Tělesná výška může s dlouhověkostí souviset různými mechanismy genetickými i epigenetickými. Opakovaně byla zvažována role limitovanosti energetického výdeje a působení volných radikálů (viz kap. 1.3.). Podpora pro gerontologický evergreen přišla recentně od experimentů, které prokázaly, že blokování účinku růstového hormonu u myší (vyřazení receptorového genu) či inzulinu podobného růstového faktoru IGF u nižších živočichů významně prodlužuje délku života (Bartke aj., 2001). Představy, že inzulin a inzulinu podobný růstový faktor (IGF-1) sehrávají v regulaci délky života a dlouhověkosti významnou roli, sílí (Barbieri aj., 2003).

Existují organizace napomáhající s orientací v problematice dlouhověkosti a stimulující řešení problémů, které zhoršují kvalitu života v pokročilém stáří v duchu konceptu úspěšného stárnutí a zdravého stáří. Příkladem je Aliance pro výzkum stárnutí (Alliance for aging research), která pravidelně vyvěšuje svůj fundovaný webový zpravodaj „Living longer and loving it“ („Žít déle a těšit se z toho“).

1.5.3 Genetické aspekty vybraných multifaktorově podmíněných chorob vyššího věku

1.5.3.1 Alzheimerova choroba

Jedním z onemocnění, která bezprostředně souvisejí s věkem, je Alzheimerova choroba (Harman, 2002, Alzheimer’s disease: life extensin). Původně označovala presenilní formy demence. Dnes se předpokládá, že k manifestaci dochází většinou v sedmé a osmé dekádě života. Časný nástup onemocnění se popisuje především u familiární formy, která však tvoří méně než 5 % případů. Etiopatogeneze nemoci není stále jasná. Alzheimerovou chorobou se podrobně zabývá kapitola 6.5. Na tomto místě zmiňujeme poznatky z oblasti genetiky a molekulární biologie.

Mezi genetické faktory, které jsou asociovány s Alzheimerovou chorobou, se počítá alela genu kódujícího apolipoprotein E (ApoE). Gen ApoE je lokalizován na chromozomu 19 (19q13.2) a vykazuje polymorfismus. V lidské populaci se vyskytují tři alely (tři formy genu) označené E2, E3, E4. Kombinace alel je mendelovsky děděna. Jedinci, kteří jsou homozygoti pro ApoE4, jsou prokazatelně více predisponováni ke vzniku nemoci s pozdním nástupem ve srovnání s homozygoty ApoE3. Ještě menší riziko onemocnění mají homozygoti ApoE2. Heterozygoti v genu ApoE vykazují střední riziko. Produkt alely ApoE4 pravděpodobně působí jako modifikující produkt, který zvyšuje tvorbu amyloidních plaků a (nebo) neurofibrilárních spletí. Přítomnost alel ApoE4 neznamená jistotu pro rozvoj choroby, stejně jako jejich absence nezajišťuje úplnou ochranu před jejím vznikem. Jde jen o modifikaci procesu, který je vlastní příčinou onemocnění.

Familiární výskyt Alzheimerovy choroby je dáván do spojitosti s existencí několika genů nejméně na čtyřech různých chromozomech. Chromozom 21 nese gen pro prekurzor amyloidního proteinu (APP). Jestliže je tento gen mutován, je mutovaná alela odpovědná za přibližně 5 % případů familiární formy s časným nástupem, u kterých dochází ke zrychlení tvorby amyloidních plaků. U pozdního nástupu Alzheimerovy nemoci, přibližně u 45 % případů, choroba nesouvisí s dosud známými geneticky podmíněnými příčinami, nýbrž pravděpodobně s faktory vnějšího prostředí.

Nejcharakterističtějším nálezem v mozku nemocných jsou senilní plaky ß-amyloidního peptidu a vznik neurofibrilárních spletí obsahujících τ-protein. Beta-amyloidní proteiny jsou nejzávažnějším faktorem neurodegenerativního procesu. Ten, který se objevuje v senilních placích, vzniká štěpením většího proteinu APP (amyloid precursor protein). APP se nachází v membránách neuronů, kde slouží ke stabilizaci kontaktního místa synapse. Existují nejméně tři různé typy ß-amyloidu, jejich rozdílnost závisí na místě sestřihu RNA. Beta-amyloid je degradován nejméně třemi enzymy, které ho štěpí na menší molekuly. Jakmile je ß-amyloid degradován, vytváří se ho vzápětí větší množství, které se hromadí. Chorobné procesy nastanou tehdy, když začne nahromaděný protein vytvářet plaky. Následuje zánětlivá reakce provázená oxidačním stresem a poškozením vyvolaným volnými radikály.

Tau-protein je nalézán ve spleti neurofibril, jejichž přítomnost souvisí se zánikem neuronů. Neurony, a obzvláště axony neuronů, využívají k transportu látek mezi centrem buňky a vnější oblastí mikrotubuly. Uspořádání a strukturní celistvost mikrotubulů závisí na několika proteinech, z nichž je nejdůležitější protein τ. Když je tento protein abnormálně fosforylován, tvoří párové spirálovité filamenty nazývané neurofibrilární spleti. Příčina poruchy fosforylace není známa. Důsledkem poruchy fosforylace proteinu τ je změna mikrotubulárního transportu a následné poškození neuronů. Ty pak produkují a uvolňují velké množství neurotransmiterů. U pacientů s Alzheimerovou chorobou jsou nalézány poškozené mikrotubuly ve velkých pyramidálních neuronech mozkové kůry a v předním mozku, což jsou oblasti důležité pro schopnost rozpoznání.

Se vznikem Alzheimerovy nemoci může být asociováno i ukládání pigmentu lipofuscinu či poškození molekul volnými radikály v rámci oxidačního stresu, neboť neurony jsou extrémně citlivé k jejich působení.

1.5.3.2 Osteoporóza

Dalším příkladem choroby, která se vyskytuje ve stáří a souvisí s geneticky podmíněnými rizikovými faktory, je osteoporóza (Sambrook a Nguyen, 1999). Onemocnění se vyznačuje redukcí mineralizace kostní hmoty a změnami mikroarchitektury kostní tkáně. Na utváření kostní hmoty mají vliv vnější faktory (potrava, pohybová aktivita) a také faktory genetické. Klinickou problematikou osteoporózy se zabývá kap. 8.3. Zde pouze uvádíme poznatky o genetické predispozici jejího vzniku.

Poznatky získané při sledování dvojčat ukazují, že za osteoporózu a variabilitu jejích projevů jsou ze 70–80 % odpovědné genetické faktory. Za mineralizaci kostní hmoty v různých místech kostry odpovídá přibližně 60 genů. Z nich je v současnosti věnována pozornost zejména genu kódujícímu receptor pro vitamin D (VDR) a genům kódujícím α1-řetězec kolagenu I (COLIA1).

V současné době je nejvíce prostudována souvislost stavu kostní hmoty s genetickou determinací receptoru vitaminu D. Tento gen se vyskytuje v lidské populaci ve dvou formách, alely jsou značené písmeny B a b. Ženy s genotypem BB mají vrozenou nižší denzitu kostí ve srovnání s ženami s genotypem bb a i po menopauze mají větší pokles denzity kostí, i když rozdíl ve srovnání s ženami s genotypem bb již není tak výrazný jako před menopauzou. Protože nízká denzita kostí je hlavní rizikový faktor osteoporotických kostních fraktur, jedinci s genotypem BB budou s větší pravděpodobností postiženi zlomeninami kostí a toto postižení může následně zkrátit jejich život.

Literatura

Abdenur JE, Brown WT, Friedman S, et al. Response to nutritional and growth hormone treatment in progeria. Metabolism 1997; 46(8):851–856.

Ackerman J, Gilbert-Barness E. Hutchinson-Gilford progeria syndrome: a pathologic studia. Pediatr Pathol Mol Med 2002; 21(1):1–13.

Aldave AJ, Eagle RC Jr, Streeten BW, et al. Congenital corneal opacification in De Barsy syndrome. Arch Ophthalmol 2001; 119(2):285–288.

Alliance for aging research: http://www.uwcm.ac.uk/uwcm/mg/hgmd0.html

Alzheimer’s disease; Life extension. Disease prevention and treatment. 3rd expanded ed.;http://www.uwcm.ac.uk/uwcm/mg/hgmd0.html

Baker GT, Martin GR. Molecular and biological factors in aging: The origins, causes, and prevention of senescene. In: Cassel ChK, Cohen HJ, Larson EB, eds. Geriatric Medicine. 3rd ed. New York: Springer; 1997, 1070 p, 3–28.

Barak Y, Sirota P, Kimhi R, Slor H. Werner’s syndrome (adult progeria): an affected mother and son presenting with resistant psychosis. Compr Psychiatry 2001; 42(6):508–510.

Barbieri M, Bonafe M, Franceschi L, et al. Insulin/ IGF-I signaling pathway: an evolutionarily conserved mechanism oflongevity from yeast to humans. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 285(5):E1064–1071.

Bartke A, Coschigano K, Kopchick J, et al: Genes that prolong life: relationships of growth hormone and growth to aging and life span. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(8):B340–349.

Bartsch O, Ludwig D, Schwinger E, Tymper KD. Severe complications and gastric carcinoma on Mulvihill-Smith syndrome. J Med Genet 1999; 36(2):175.

Brosh RM, Bohr VA. Roles of the Werner syndrome protein in pathways required for maintenance of genome stability. Exp Gerontol 2002; 37(4):491–506.

Butterfield DA, Howard BJ, LaFontaine MA. Brain oxidative stress in animal models of accelerated aging and the age related neurodegenerative disorders, Alzheimer’s disease and Huntington’s disease. Curr Med Chem 2001; 8(7):815–828.

Christensen K, Orstavik KH, Vaupel JW. The X chromosome and the female survival advantage: an example of the intersection between genetics, epidemiology, and demography. Ann NY Acad Sci 2001; 954:175–183.

Christensen K, Gaist D, Vaupel JW, McGue M. Genetic contribution to rate of change in functional abilities among Danish twins aged 75 years or more. Am J Epidemiol 2002; 155(2):132–139.

De Benedictis G, Tan Q, Jeune B, et al. Recent advances in human gene-longevity association studies. Mech Ageing Dev 2001; 122(9):909–920.

Delahunt B, Stehbens WE, Gilbert-Barness E, et al. Progeria kidney has abnormal mesangial collagen distribution. Pediatr Nephrol 2000; 15(3–4):279–285.

de Silva DC, Wheatley DN, Herriot R, et al. Mulvihill-Smith progeria-like syndrome: a further report with delineation of phenotype, immunologic deficits, and novel observation of fibroblast abnormalities. Am J Med Genet 1997; 69(1):56–64.

Dyer CA, Sinclair AJ. The premature ageing syndrome: insights into the ageing process. Age Ageing 1998; 27(1):73–80.

Faivre L, Van Kien PK, Madinier-Chappat N, et al. Can Hutchinson-Gilford progeria syndrome be a neonatal condition? Am J Med Genet 1999; 82(3):242–248.

Feigin A, Zgaljardic D. Recent advances in Huntington’s disease: implications for experimental therapeutics. Curr Opin Neurol 2002; 15(4):483–489.

Frederiksen H, Gaist D, Bathum L, et al. Angiotensin I Converting Enzyme (ACE) Gene Polymorphism in Relation to Physical Performance, Cognition, and Survival – A Follow-up study of Elderly Danish Twins. Ann Epidemiol 2003; 13(1):57–65.

Furuichi Y. Premature Aging and Predisposition to Cancers Caused by Mutations in RecQ Family Helicases. Ann NY Acad Sci 2001; 928:121–131.

Glasson E, Sullivan S, Hussain R, et al. The changing survival profile of people with Down’s syndrome: implications for genetic counselling. Clin Genet 2002; 62(5):390–393.

Harman D. Aging: overview. Ann N Y Acad Sci 2001; 928:1–21.

Harman D. Alzheimer’s disease: role of aging in pathogenesis. Ann. N Y Acad Sci 2002; 959:384–395.

Hernandez D, Fisher EMC. Trisomy 21: The origin of Down syndrome. Hum Mol Genet 1996; 5:1411–1416.

Hoppen T, Hausser I, Theile U, et al. Neonatal progeroid syndrome (Wiedermann-Rautenstrauch syndrome): case report and review of the literature. Klin Pädiatr 2000; 212(2):71–76.

Imamura O, Fujita K, Itoh C, et al. Werner and Bloom helicases are involved in DNA repair in a complementary fas. Oncogene 2002; 21(6):954–963.

Ishikawa Y, Miller RW, Machinami R, et al. Atypical osteosarcomas in Werner syndrome (adult progeria). Jpn J Cancer Res 2000; 91(12):1345–1349.

Jansen T, Romiti R. Progeria infantum (Hutchinson-Gilford syndrome) associated with scleroderma-like lesions and acro-osteolysis: a case report and brief review of the literature. Pediatr Dermatol 2000; 17(4):282–285.

Korniszewski L, Nowak R, Okninska-Hoffmann E, et al. Wiedemann-Rautenstrauch (neonatal progeroid) syndrome: new case with normal telomere length in skin fibroblasts. Am J Med Genet 2001; 103(2):144–148.

Krawczak M, et al. Human Gene Mutation Database – A biomedical information and research source. Hum Mutat 2000; 15(1),45–51.

Le DL, Hoeffel CC, Nguyen QK, Nguyen HN. Gilford progeria. A case report. Ann Med Interne (Paris) 1999; 150(6):512–518.

Life expectancy; http://www.eurekalert.org

Lindenbaum Y, et al. Xeroderma pigmentosum/ Cockayne syndrome complex: first neuropathological study and review of eight other cases. Eur J Paediatr Neurol 2001; 5(6):225–242.

Macmillan-Crow LA, Cruthirds DL. Invited review: manganase superoxid dismutase in disease. Free Radic Res 2001; 34(4):325–336.

Mamonov V; http:/www.longevitywatch.com/heredity.htm

Martin LJ, Mahaney MC, Bronikowski AM, et al. Lifespan in captive baboons is heritable. Mech Ageing Dev 2002; 123(11):1461–1467.

Megarbane, A., Loiselet, J. Clinical manifestation of a severe neonatal progeroid syndrome. Clin Genet 1997; 51(3):200–204.

Mukherjee AB, Costello C. Aneuploidy analysis in fibroblasts of human premature aging syndromes by FISH during in vitro cellular aging. Mech Ageing Dev 1998; 103(2):209–222.

Nehlin JO, Skovgard CL, Bohr VA, et al. The Werner syndrome. A model for the study of human aging. Ann N Y Acad Sci 2000; 908:167–179.

Nybo H, Gaist D, Jeune B. The Danish 1905 cohort: a genetic-epidemiological nationwide survey. J Aging Health 2001; 13(1):32–46.

Olshansky SJ, Carnes BA, Cassel, C. The future of long life. Science 1998; 281(5383):1612–1615.

Oshima J. The Werner syndrome protein: an update. Bioessays 2000; 22(10):894–901.

Pandita TK. ATM function and telomere stability. Oncogene 2002; 21(4):494–502.

Perls T, et al. The genetics of aging. Curr Opin Genet Dev 2002; 12(3):362–369.

Pivnick EK, Angle B, Kaufman RA, et al. Neonatal progeroid (Wiedemann-Rautenstrauch) syndrome: report of five new cases and review. Am J Med Genet 2000; 90(2):131–140.

Polyukhov AM, Kobsar IV, Grebelnik VI, Voitenko VP. The accelerated occurrence of age-related changes of organism in Chernobyl workers: a radiation-induced progeroid syndrome? Exp Gerontol 2000; 35(1):105–115.

Puca AA, et al. A genome-wide scan for linkage to human exceptional longevity identifies a locus on chromosome 4. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98(18):10505–10508.

Rabušic L. Česká společnost stárne. Brno: Masarykova univerzita a Georgetown; 1995, 192 s.

Robine J, Vaupel JW. Supercentenarians: slower aging individuals or senile elderly? Exp Gerontol 2001; 36(4–6):915–930.

Rodriguez JI, Perez-Alonso P, Funes R, Perez-Rodriguez J. Lethal Neonatal Hutchinson-Gilford progeria syndrome. Am J Med Genet 1999; 82(3):242–248.

Rodriguez-Lopez AM, Jackson DA, Nehlin JO, et al. Charakterisation of the interaction between WRN and an essential replication factor, PCNA. Mech Ageing Dev 2003; 124(2):167–174.

Rosman NP, Anselm I, Bhadelia RA. Progressive intracranial vascular disease with strokes and seizures in a boy with progeria. J Child Neurol 2001; 16(3):212–215.

Sambrook P, Nguyen T. Bone mineral density and gene-environment interaction in the search for osteoporosis genes. Environ Health Perspect 1999; 107(3):130–131.

Sarkar PK, Shinton RA. Hutchinson-Gilford progeria syndrome. Postgrad Med J 2001; 77:312–317.

Schneider EL, Reed JD Jr. Life extension. N Engl J Med 1985; 312(18):1159–1168.

Schulthess G, Osterwalder P, Widmer U, Hoffmann U. Adult progeria (Werner’s syndrome). Dtsch Med Wochenschr 1999; 124(11):314–320.

Shiraishi I, Hayashi S, Hirai E, et al. Fatal pulmonary hypertension associated with an atypical case of Hutchinson-Gilford progeria. Pediatr Cardiol 2001; 22(6):530–533.

Sivaraman Thappa DM, D’Souza M, Ratnakar C. Progeria (Hutchinson-Gilford): a case report. J Dermatol 1999; 26(5):324–328.

Stehbens WE, Wakefield SJ, Gilbert-Barness E, et al. Histological and ultrastructural features of atherosclerosis in progeria. Cardiovasc Pathol 1999; 8(1):29–39.

Stoll C, Labay F, Geisert J, Alembik Y. Wiedemann-Rautenstrauch syndrome: A case report and review of the literature. Genetic Couns 1998; 9(2):119–124.

Tan Q, et al. A logistic regression model for measuring gene-longevity association. Clin Genet 2001; 60 (6):463–469.

Tan Q, et al. A Case-Only Approach for Assessing Gene by Sex Interaction in Human Longevity. J Geront Biol Sci A Med Sci 2002; 57A(4):B129–B133.

Tan Q, Bellizi D, Rose G, et al. The influence on human longevity by HUMTH01.STR polymorphism (Tyrosinethydroxylase gene). A relative risk approach. Mech Ageing Dev 2002a; 123(10):1403–1410.

Tan Q, De Benedictis G, Ukraintseva SV, et al. A centenarian-only approach for assessing gene-gene interaction in human longevity. Eur J Hum Genet 2002b; 10(2):119–124.

Tan Q, Zhao JH, Iachine I, et al. Power of non-parametric linkage analysis in mapping genes contributing to human longevity. Genet Epidemiol 2004; 26(3): 245–254.

Toussaint O, Remacle J, Dierick JF, et al. From the Hayflick mosaic to the mosaic of ageing. Role of stress-induced premature senescence in human ageing. Int J Biochem Cell Biol 2002a; 34(11):1415–1429.

Toussaint O, Dumont P, Remacle J, et al. Stress-induced premature senescence or stress-induced senescence-like phenotype: one in vivo reality, two possible definitions? Scientific World Journal 2002b; 2(1):230–247.

Tuo J, et al. The Cocayne syndrome group B gene product is involved in cellular repair of 8-hydroxyadenine in DNA. J Biol Chem, 2002; 277(34):30832–30837.

Ulrich P, Cerami A. Protein glycation, diabetes, and aging. Recent Prog Horm Res 2001; 56:1–21.

Vaupel J. In: Rabušic L. Česká společnost stárne. Brno: Masarykova univerzita a Georgetown; 1995, 192 s, 40.

Williams L. Middle Age and Old Age. London: Oxford Univ Press (H. Milfordg); 1925, 296 p.

Yan T, Li S, Jiang X, Oberley LW. Altered levels of primary antioxidant enzymes in progeria skin fibroblasts. Biochem Biophys Res Commun 1999; 257(1):163–167.

Yashin AI, Begun AS, Boiko SI, et al. The new trends in survival improvement require a revision of traditional gerontological concepts. Exp Gerontol 2001; 37(1):157–167.

Yashin AI, De Benedictis G, Vaupel JW, et al. Genes and longevity: lessons from studies of centenarians. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55(7):B319–328.

1.6 Tělesné projevy stáří

Z. Kalvach

Tělesné projevy a změny, jimiž se odlišují staří lidé od mladých, bývají označovány jako fenotyp stáří. Mají obecné rysy, ale jejich časová manifestace, rozsah i úplnost vyjádření jsou velmi individuální. Je tedy značná interindividuální variabilita. Významně se projevují i fylogenetické vlivy – dlouhodobě nové generace stárnou v lepší tělesné kondici, v lepším zdravotním stavu a sociálně ambiciózněji než generace starší, což např. vytváří trvalý tlak na vývoj a zkvalitňování sociálních služeb pro seniory. Významný je biologický zákon heterochronie, podle něhož probíhá ontogenetický vývoj nerovnoměrně z hlediska orgánových změn (jednotlivé systémy a orgány stárnou, jsou opotřebovávány, udržovány, ale i chorobně měněny způsobem odlišným od orgánů a systémů jiných téhož organismu). Fenotypické změny mohou být posuzovány dvojím způsobem – longitudinálně jako změny daného jedince, respektive skupiny probandů v čase, což je metodicky náročné, ale umožňuje to hodnocení vlivu různých proměnných (např. životního způsobu), anebo průřezově jako rozdíly probandů různého věku. Ty jsou způsobeny několika faktory:

• fylogenetické změny nových a tedy mladších generací (např. větší tělesná výška)

• ontogenetické změny starších jedinců, které jsou rovněž heterogenní:

– změny involuční

– změny chorobné (příznaky, projevy a důsledky chorob a úrazů)

– změny související s životním stylem (např. atrofie či hypertrofie svalové hmoty, obezita)

– vlivy psychické (vizualizace deprese či demence např. v držení těla)

– vlivy sociálně ekonomické a ekologické

Fenotypické změny antropometrické byly zkoumány především v 19. století a v 1. polovině 20. století. V současné době jim není věnována větší pozornost. Rozsáhlý a v naší literatuře ojedinělý přehled starších dat uvádí Příhoda (1974) a z jiného pohledu Hrůza (1966), dále pak Austad (1999) či Hayflick (1997).

Tělesná výška se s věkem snižuje, což může být v průřezových studiích způsobeno trojím způsobem:

• nové generace jsou vyšší (potvrzeno např. měřením tělesné výšky českých branců či účastníků celostátních spartakiád)

• tělesná výška se snižuje, a to v oblasti trupu, bez změny v délce končetin (snižování výšky meziobratlových disků, komprese obratlů, hyperkyfóza, nahrbení ze svalové dysbalance, zkracování měkkých tkání paravertebrálních)

• dochází k selektivnímu přežívání osob s nižší tělesnou výškou a s menším tělesným povrchem

Tělesná hmotnost a body mass index (BMI) s věkem obvykle stoupají do 7.–8. decennia. Pak dochází k poklesu. Významnější však je změna tělesného složení – ubývá aktivní tělesná hmota (lean body mass), přibývá tuk a vazivo. Týž člověk při nezměněné hmotnosti má ve 20 a v 80 letech jiný obsah tuku, jiné procentuání složení těla. Při neměnné celkové tělesné hmotnosti klesá v dospělosti netučná tělesná hmota asi o 1,5 kg na dekádu (Forbes, 1999). S tím souvisí i významný úbytek celkové tělesné vody. Vzhledem ke snižování výšky se problematizuje hodnota BMI. Zdá se, že jeho metabolicky a zdravotně bezpečné pásmo se ve stáří rozšiřuje k hodnotě 27,0 (viz kap. 1.9.2). Poměr svalové hmoty a tuku je významně ovlivněn životním způsobem – příjmem potravy, energetickým výdejem i silovým tréninkem (viz kap. 1.9.2 a 1.9.3). Involučně klesá hmotnost kostry i vnitřních orgánů. Vztah BMI k věku v ČR v polovině 20. století ukazuje tab. 1.16.

Tab 1.16 Vztah BMI k věku v ČR pro muže a ženy (Hejda a Hátle, 1960, cit. Příhoda, 1974)

Muži

Ženy

výška

160 cm

175 cm

157 cm

170 cm

věk

hmotnost

BMI

hmotnost

BMI

hmotnost

BMI

hmotnost

BMI

22 let

52,8

20,6

70,0

22,9

55,4

22,5

65,8

22,8

50 let

60,0

23,4

78,5

25,7

57,3

23,3

72,0

24,9

55 let

58,6

22,9

78,5

25,7

58,4

23,7

72,8

25,2

60 let

57,0

22,3

78,0

25,5

59,2

24,1

75,0

26,0

Tělesný povrch se ve stáří zmenšuje. U malého souboru vyšetřených se v rozmezí 60 až 100 let uvádí u mužů pokles o 13 cm2, u žen o 15 cm2: ze 156 na 143, resp. ze 153 na 128 cm2.

Z antropometrického hlediska dochází v intereviu a v senescenci k „mohutnění postavy“. U mužů i u žen se mění tvar hrudníku, hodnoceno průměry transverzálním a anteroposteriorním, a zvětšuje se jeho obvod. Při srovnání věku 20 a 60 let jde o rozdíl 5 cm u mužů a 9 cm u žen. Zvětšuje se převážně průměr anteroposteriorní, zatímco transverzální se spíše zmenšuje. Mění se tělesné proporce, zvláště poměr šíře ramen a boků či pasu a také poměr výšky trupu k délce dolních končetin. V seniu a zvláště v pokročilém stáří často tělesné hmoty ubývá. Rozsáhlá multicentrická evropská studie SENECA, probíhající v letech 1988–1999 u osob ve vstupním věku 70–75 let, prokázala, že průměrná výška seniorů se snížila o 1,5–2,0 cm a obvod pasu se zvýšil o 3–4 cm. U 13 % mužů i žen se hmotnost zvýšila o více než 5 kg, zatímco u 23 % mužů a 27 % žen se hmotnost naopak o více než 5 kg snížila, což bylo u mužů provázeno vyšší mortalitou (de Groot aj., 2002).

Fenotypicky závažná je změna výrazu obličeje. Stírají se sexuální rozdíly: u žen přibývá virilizace (vliv nadledvinových androgenů), u mužů se zřejmě projevuje jak úbytek androgenů, tak vliv estrogenů z tukové tkáně. Výrazné jsou kožní vrásky a jiné známky stárnutí kůže (viz kap. 18), šedivění vlasů a alopecie, výraznější u mužů. Popisuje se prodlužování ušních lalůčků, pokles tváří, pokles horního víčka se zmenšením oční štěrbiny a zvětšování špičky nosu. Zorničky jsou v průměru užší, objevuje se šedavý prstenec kolem duhovky (gerontoxon, arcus senilis corneae), skléry nejsou čistě bílé, nýbrž zkalené a časté je zaplavení očí slzami při obtížích s jejich odváděním slzným kanálkem u víčkového ektropia. Ztráta zubů závažně mění výraz úst a dolní části obličeje, která má mimořádný identifikační a osobnostně specifický význam. Snižuje se dolní čelist, ztenčuje horní ret a zkracuje se vzdálenost brady a nosu.

Nápadné a významné změny postoje a chůze jsou popsány v kapitole 2.3, 3.2 a 3.4. Typické jsou např. hyperkyfóza či kyfoskolióza až gibus osteoporotických žen (viz obr. 8.1) či semiflekční nahrbený postoj s cupitavou chůzí u nemocných s extrapyramidovým syndromem. Obecně se krok zkracuje a chůze se významně zpomaluje – u 90letých osob pod 1,1 m/s (viz kap. 1.9 a 1.8.). Podstatné jsou změny biomechaniky páteře, v nichž závažnou roli sehrává stárnutí meziobratlových plotének s dehydratací jejich jádra a s tuhnutím vaziva (Ferguson a Steffen, 2003). Sarkopenie, úbytek svalové hmoty s poklesem svalové síly, závisí významně na fyzické aktivitě (viz kap. 8.2).

Z komunikačního i existenciálního hlediska jsou mimořádně významné involuční změny smyslového vnímání (viz též kap. 16):

U zraku se projevují změny akomodace. Punctum proximum, nejbližší vzdálenost, v níž je jasně vidět předmět či text, činí v 10 letech 7 cm, ve 30 letech 15 cm, ve 45 letech 30 cm, v 50 letech 40 cm, v 60 letech 100 cm, v 70 letech 400 cm (Poffenberger, cit. Příhoda, 1974). J. E. Birren (The Psychology of Aging, 1964) uvádí zužování zorniček s věkem. Ve věku 30–39 let je jejich průměr ve světle 5,11 a ve tmě 7,42, ve věku 40–49 let 4,09, resp. 5,91, ve věku 50–59 let 3,77, resp. 5,89. Rozdíl zrakového výkonu mezi nejnižším a optimálním osvětlením byl ve věku do 40 let 18 %, ale ve věku 50–59 let 60 %. Podle V. V. Effimova (1964) se s věkem snižuje poloměr zornice, její plocha i množství světla dopadajícího na sítnici. Ve 20 letech konstatuje hodnoty 4,0 mm – 50,2 mm2 – 178,0 jednotek, v 50 letech 2,5 – 19,6 – 69,5 a v 70 letech 1,6 – 8,1 – 28,1. Mění se refrakční schopnosti (nápadně přibývá hypermetropie) a zraková ostrost (podrobně viz kap. 16.1). Pokud jde o barvocit, cituje Příhoda (1974) starší práce, podle kterých je ve věku kolem 80 let správné rozlišování tmavočervené a tmavozelené barvy i modré a žluté barvy jen asi v 50 % případů. U světlých barev je rozlišovací schopnost lepší.

Úbytek sluchové ostrosti pro vysoké tóny je velmi časný – od 10 let. Podle Gavinové (1961) slyší vysoké tóny o frekvenci 14 000 Hz dítě v 8 letech při 14,9 dB, ale ve 20 letech jde o 26,9 dB, ve 30 letech o 34 dB a ve 40 letech již o 54 dB (obr. 1.17). Presbyakuze významně mění vnímání hudby právě odfiltrováním vysokých tónů. J. P. Zubek (Human Development, 1954) popsal rozpoznání zvuků řeči v závislosti na intenzitě zvuku. Při intenzitě 40 dB rozpozná samohlásky normální sluch v 99 % a presbyakuze v 92 %, při 20 dB jde o 99 % versus 79 % a při 10 dB o 94 % versus 49 %. U souhlásek jde o hodnoty 40 dB: 98 versus 75 %, 20 dB: 89 versus 45 % a 10 dB: 65 versus 21 %.

Obr. 1.17 Involuční úbytek sluchové ostrosti a akomodační schopnosti oka (Hrůza, 1966)

Pro hmat nalezl H. Rong (Zubek JP. Human Development, 1954) koncentraci Meisnerových hmatových tělísek na konečcích prstů u dětí do 10 let 60/mm2, ale ve věku 45–59 let jen 11/mm2, a po 70. roce jen 6/mm2. Atrofie čichových vláken se uvádí stejná ve věku 60–74 let i ve věku 75–90 let, a to v rozsahu asi 70 %. V longitudinální studii involučních změn smyslových orgánů (lokalita Beaver Dam) nalezli Murphy aj. (2002) prevalenci čichové poruchy u 24,5 % osob středního věku, ale u 62,5 % osob ve věku nad 80 let, více u mužů. Vědomí poruchy bylo nízké a klesalo s věkem (nad 80 let jen u 12 % můžu s poruchou). Chuť i čich klesá významně více u kuřáků.

Na významu neztrácejí rozsáhlé přehledy involučních změn jednotlivých systémů zpracované v 50. letech 20. století N. W. Shockem (Shock, 1957). Jejich nedostatkem je převážně průřezová metodika, která nezohledňuje např. míru dekondice z inaktivity. Výhoda naopak spočívá v poměrně rozsáhlém souboru vyšetřeném komplexně, tedy standardním způsobem ve všech položkách, které jsou tak vzájemně provázány. Souhrn Shockových nálezů je uveden v tab. 1.17, převzaté z publikace Z. Hrůzy (1966). Tělesná výkonnost měřená komplexně klesá ve věku 75 let při krátkodobé intenzivní zátěži na 40 %, při dlouhodobé zátěži na 70 % výkonnosti dosahované ve 30 letech věku. K nejvýraznějším poklesům dochází u tzv. indexu zotavení (obr. 1.18). To dokumentuje, např. spolu s pomalou regulací acidózy, klíčový význam regulačních změn ve funkční involuci stárnoucího a starého organismu. Novou úroveň poznatků přinášejí longitudinální studie involučních změn, z nichž první byla založena právě N. W. Shockem v r. 1958 (viz kap. 1.1 a 1.3). Ukazují značnou heterogenitu změn i propojenost involuce s chorobami a s inaktivitou. Tak např. ani v pokročilém stáří nevykazuje 30 % seniorů významný úbytek glomerulů a glomerulární filtrace či 7 % devadesátiletých zemřelých je bez známek koronární insuficience.

Obr. 1.18 Index zotavení po jednorázovém tělesném zatížení v závislosti na věku (Hrůza, 1966)

Tab. 1.17 Involuční změny vyjádřené jako % průřezové studie u osob ve věku 75 let oproti věku 30 let (Shock, 1957)

Ukazatel

%

Ukazatel

%

rychlost nervového vedení

90

vitální kapacita plic

56

hmotnost těla (muži)

88

svalová síla

55

bazální metabolismus

84

maximální ventilační objem při zátěži

53

obsah celkové vody

82

renální průtok

50

průtok krve mozkem

80

maximální dechová kapacita

43

srdeční výdej klidový

70

maximální aerobní kapacita

40

maximální práce (zátěž) dlouhodobá

70

maximální práce (zátěž) krátkodobá

40

glomerulární filtrace

69

počet hmatových tělísek

36

počet nervových vláken

63

rychlost vyrovnání acidózy

17

hmotnost mozku

56

Vnitřní prostředí se involučně mění především ve smyslu ubývání celkové tělesné vody (CTV). Ta tvoří 45–70 % tělesné hmotnosti (Nejedlý, 1980) v závislosti na pohlaví, věku a tělesném složení. U novorozenců jde o téměř 80 % hmotnosti, v dospělosti o 50–60 % (více u mužů, méně u žen). Obezita a věk objem CTV snižují. Nejedlý uvádí pro „ženy obézní a nad 60 let věku“ 45 % hmotnosti a pro stejnou kategorii mužů 55 % hmotnosti, tedy o 5 % méně než pro mladší a/nebo štíhlejší jedince. Asi 2/3 tohoto množství připadají na tekutinu intracelulární, asi 1/3 na tekutinu extracelulární. Starší jedinci tedy mají na každý kilogram tělesné hmotnosti asi o 20 ml méně extracelulární tekutiny. U 70 kg vážícího člověka jde o téměř 1500 ml rozdílu. To seniory znevýhodňuje oproti mladším jedincům při rozvoji dehydratace (viz kap. 3.15).

Involuční změny jednotlivých tělesných systémů jsou uvedeny v příslušných kapitolách.

Literatura

Austad SN. Proč stárneme. Praha: Mladá fronta; 1999, 208 s.

de Groot CP, Enzi G, Matthys C et al. Ten-year changes in anthropometric characteristics of elderly Europeans. J Nutr Health Aging 2002, 6(1):4–8.

Ferguson SJ, Steffen T. Biomechanics of the aging spine. Eur Spine J 2003; 12 (Suppl 2):S97–S103.

Forbes GB. Longitudinal changes in adult fat-free mass. Am J. Clin Nutr 1999; 70(6):1025–1031.

Hayflick L. Jak a proč stárneme. Praha: Knižní klub; 1997, 432 s.

Hrůza Z. Věda o stárnutí. Praha: Academia; 1966, 119 s. (Nové obzory vědy; No 12)

Murphy C, Schubert CR, Cruickshanks J, et al. Prevalence of olfactory impairment in older adults. J Am Med Assoc 2002; 288(18):2307–2312.

Nejedlý B, ed. Vnitřní prostředí, klinická biochemie a praxe. 2. vyd. Praha: Avicenum; 1980, 592 s.

Příhoda V. Ontogeneze lidské psychiky – díl 4. Praha: Státní pedagogické nakladatelství; 1974, 494 s.

Shock NW. Trends in Gerontology. Stanford, CA: Stanford University Press; 1957, 214 p.

Shock NW, ed. Perspectives in Experimental Gerontology. Springfield: Ch. C. Thomas; 1966, 409 p.

1.7 Psychická involuce apsychologické aspekty adaptace ve stáří

J. Švancara

Lékař, který se během let praxe setkává spacienty různého věku, včetně těch nejstarších, je vždy do značné míry psycholog. Je to implicitní psychologie. Představuje osobní názor opírající se ozkušenosti. Pro integraci apředávání takových zkušeností je však třeba, aby byly začleněny do nosného vztahového rámce vědecké psychologie. Vkontextu této knihy můžeme poukázat zejména na psychologii osobnosti, vývojovou psychologii ajejich aplikace voblasti duševní hygieny. Ikdyž je tato kapitola začleněna do oddílu Involuce, je třeba hned na začátku naznačit, že uplatnění psychologických poznatků vpéči ogeriatrické klienty apacienty by se mělo opírat opřijetí několika východisek:

• koncept, vněmž stáří není pouze bilancováním ztrát, ale může být korunou tvořivého života

• přístup kpacientovi/klientovi jako kosobnosti; tento přístup zahrnuje také respektování interindividuálních rozdílů, jichž svěkem přibývá

• znalost vývojových krizí vživotní dráze pacienta

• znalost pacientových vztahů klidem, ksobě samému, khodnotám akbudoucnosti

Obsah této kapitoly by měl přispět kintegrativnímu myšlení při řešení zdravotních azdravotně sociálních problémů seniorů. Zpsychologického hlediska je třeba mít před sebou obraz osobnosti klienta/pacienta. Ktomu směřuje náš model na obr. 1.19 modifikovaný podle Guilforda aodkaz na instruktivní publikaci oproblematice osobnosti (Smékal, 2002).

Obr. 1.19 Schéma interakce dílčích systémů osobnosti sjednotlivými ekosystémy

Vtextu se budeme setkávat sřadou klíčových pojmů atermínů moderní psychologie: adaptabilita, akomodace versus asimilace, biodromální hledisko, deficitní model, deprivace citová, deprivace motorická, deprivace psychická, ekvilibrace adaptačních procesů, fluidní inteligence, gerontogeneze, gerontologická psychologie, heterochronie psychofyziologických funkcí, interindividuální variabilita, intervence psychologická, krystalická inteligence, mechanika apragmatika inteligence, kvalita života, naplnění života, životní dráha, životní příběh, životní spokojenost.

1.7.1 Osobnost vkontinuitě životní dráhy člověka

Moderní vývojová psychologie směřuje kzachycení celé životní dráhy člověka. Vyjádřením tohoto zaměření byla již monografie vídeňské psycholožky Charlotty Bühlerové (1933), vníž se chápe běh celého života (Lebenslauf) jako psychologický problém. Termín „biodromální“, jak jej navrhl slovenský psycholog J. Koščo, je přesným překladem takového pojmu. Orientace na celou životní dráhu (lifespan development) se všeobecně prosadila až vpolovině 20. století. Četnými empirickými výsledky bylo možné doložit, že jednotlivá období dospělosti nepředstavují– jak se dříve předpokládalo– jakési vývojové plató, kdy se osobnost ajednotlivé psychické funkce nemění, ave stáří pak následuje celkový pokles. Vodítkem pro zpracování empirických dat byl po určitou dobu deficitní model. Postupně přibývalo dokladů otom, že je teoreticky odůvodněné azpraktických důvodů žádoucí rozčlenit také celý věk dospělosti do jednotlivých etap, stadií, mezi kterými jsou krátké úseky, během nichž „se toho sjedincem velmi mnoho děje“. Vodborné literatuře se ovšem setkáváme snejednotným ohraničením jednotlivých věkových období. Není to otázka přesnosti nebo nepřesnosti, ale spíše rozdílnost kritérií, oněž se daná periodizace opírá.

Americký psycholog J. E. Birren (1990) užívá této jednoduché periodizace: raná dospělost (17 až 25 roků), dospělost (25–50 let), pozdní dospělost (50–75 roků), stáří (od 75 let). Pozoruhodné hledisko uplatňuje D. J. Levinson (cit. Birren, 1990); rozčleňuje životní cyklus vdospělosti do čtyř etap: mladší dospělost (17–45 roků), střední dospělost (40–65 roků), pozdní dospělost (60–85 roků) avysoký věk (od 80 let do smrti). Vtéto periodizaci se tedy předpokládá existence asi pětiletých přechodných období mezi jednotlivými etapami; tato přechodná období jsou koncem izačátkem, odchodem ipříchodem, setkáváním minulosti abudoucnosti.Mohli bychom se zastavit udalších periodizací dospělosti astárnutí. Je však třeba si uvědomit, že periodizační systémy mají platnost vdaných geografických akulturních podmínkách avhistorické epoše, vníž byly vytvořeny.

Ananjev (1980) metaforicky naznačuje, že člověk není „smontovaný“ zjednotlivých věků jako ze svérázných bloků vývoje (adolescence, mladá, střední dospělost atd.) spříslušnou délkou trvání. Je důležité si uvědomit, že uvnitř každého předcházejícího období se vytvářejí zdroje arezerva následujícího vývoje. Vlivem prostředí, výchovy asebevzdělávání se upevňuje perspektivní orientace tohoto vývoje na následující stupně ontogeneze. Všechny následující fáze navazují na předchozí, ato nejen na ty nejbližší, ale také na vzdálenější, dokonce idospělost navazuje na rané období života. „Dítě je otcem dospělého“ by bylo lapidárním vyjádřením této snahy hledat kořeny psychologických problémů dospělých vproblémech raného věku. Vtomto přístupu je nepochybně zřetelný vliv psychoanalýzy. Nejsme však zajatci minulosti. Chápeme-li životní období jako články řetězu, můžeme postupovat oběma směry: od dětství aadolescence až po stáří azase zpět– metaforicky řečeno od koruny rozvinutého života kjeho kořenům. Pro tento druhý postup svědčí nemálo argumentů: složitější adokonalejší lze nesnadno interpretovat na základě jednoduchého anerozvinutého. Pomocí takového dvousměrného postupu srovnávací analýzy psychických vlastností na jednotlivých stupních životního cyklu můžeme získat také podklady pro zpochybnění platnosti zjednodušené analogie: stařec = malé dítě.

Specifika jednotlivých etap charakterizuje Eric Erikson (srov. Langmeier, Krejčířová, 1998) ve svém pojetí osmi stadií života. Vývojové krize znamenají rozhodující obrat ve vývoji. Polaritou nejvyššího, osmého stadia je podle Eriksona „integrované já“ versus „beznaděje“. Dosažení integrity osobnosti ve vysokém věku lze chápat jako nejvyšší úroveň kvality života. Specifika jednotlivých stadií ontogeneze měl rovněž na zřeteli Robert Havighurst (1982), který vytyčil vývojové úkoly pro jednotlivá stadia; zahrnují vyrovnávání se (coping) ze změnami vorganismu, sociální začlenění iseberealizaci. Pro seniory uvádí tyto „úkoly“:

• přizpůsobit se poklesu tělesných sil azdraví

• vyrovnat se sodchodem do důchodu asnížením příjmů

• vyrovnat se súmrtím životního partnera

• vytvořit si jednoznačné přičlenění kvlastní věkové skupině

• přijmout sociální role apružně se přizpůsobit

• vytvořit si uspokojivou životosprávu

Často uváděné, ale simplifikující srovnání stáří sdětstvím najdeme mimo jiné uC. G. Junga, který člení 360 stupňů životní dráhy do čtyř částí:

• vprvní čtvrtině, vdětství, jsme nejprve problémem pro druhé, ale vlastní problematiky si ještě nejsme vědomi

• druhou atřetí čtvrtinu kruhu tvoří problematika dospělosti

• vposlední čtvrtině, ve stáří, se opět ponořujeme do nevědomí azase se stáváme spíše problémem pro druhé

Proti této analogii však svědčí skutečnost, že dětství agerontogeneze mají odlišné zaměření.

Pozoruhodné je Jungovo srovnání životního stylu mužů ažen vdruhé polovině života. Ztéto vývojové krize vychází muž, který ztratil svůj typický mužský styl astává se tak trochu „zženštilým mužem“, zatímco mnohé ženy vtéto etapě životnídráhy začínají rozvíjet „mužnost“ rozhodování auplatňovat tvrdost rozumu, který poněkud zatlačuje do pozadí plnost citů vdřívějších letech. Vtěchto věkových změnách osobnosti spatřuje Jung také příčiny manželských rozvratů. Sdůsledky takového „překřížení“ životního stylu se lze vporadenské praxi nepochybně setkat, nemělo by se však zevšeobecňovat.

1.7.2 Psychologické problémy generačních vztahů

Zhlediska genetické posloupnosti patří každý jedinec ke generaci dětí, rodičů, prarodičů, popřípadě praprarodičů. Vmodelovém zjednodušení můžeme vycházet ze tří generací, které také nezřídka žijí společně vjedné domácnosti. Na obr. 1.20 vidíme, že vpřítomné době má nejstarší generace svůj první věk (dětství adospívání) idruhý věk (produktivní období života) většinou za sebou, kdežto nejmladší generace prožívá svůj první věk adruhý itřetí věk je pro její příslušníky vzdálenou perspektivou. Tyto tři generace se liší především rozsahem azpracováním životních zkušeností. Ikdyž popíráme tezi onezbytnosti generačních antagonismů, víme, že může docházet ke konfliktům, které vyplývají zvěkových rozdílů vnázorech, vpostojích avmotivaci. Pro dobré soužití vrodině ivrůzných terapeutických skupinách je důležité, aby se všichni snažili porozumět věkovým zvláštnostem. Ukazuje se, že např. sociální percepce příslušníků jiné generace může být vnegativním směru ovlivněna předsudky. Předsudek je chybný názor vyjadřující zaujatost vůči členům nějaké skupiny na základě znaků, které jsou po ruce (stereotypizace). Věkové předsudky mladých vůči starým, ageismus, je třeba doplnit předsudky starých vůči mladým; ani ty nejsou vzácné. Podle teorie dekategorizace se předsudky zmírňují, jestliže se rozšíří možnosti sociálního kontaktu mezi jedinci nebo konfliktními skupinami. Příklad: Na jednom pracovišti jsme mohli vidět, jak mladý pracovník charakterizoval svého staršího spolupracovníka jako „příliš opatrného, nepřizpůsobivého, příliš důsledného, pedantského, přezíravého astaromódního“, zatímco ten percipoval svého mladého kolegu jako „nezkušeného, poněkud lehkomyslného, nestálého, nedočkavého, citově labilního“. Pak se ukázalo, že každý znich je přibližně typickým členem své generace.

Obr. 1.20 Schematické znázornění životní perspektivy tří generací (G1, G2, G3)

Starší jedinci, ať už jako pracovníci, pacienti nebo třeba vroli dědečků ababiček, bývají vždy opatrnější, mívají vyšší pocit odpovědnosti, obtížněji se rozhodují riskovat, dovedou čekat na vhodnou příležitost aza stejných okolností dovedou snadněji mlčet než mladí. Na druhé straně se také častěji drží zajeté šablony „osvědčených zkušeností“ améně plynule se přizpůsobují změnám, svěkem se stávají autoritativnějšími, popř. také dogmatičtějšími arigidnějšími. Při změně pracovních, rodinných avýchovných situací je pro mladé jedince daleko snadnější se přizpůsobit; starší generace obvykle lpí na řadě zvyklostí anesnadno mění svá přesvědčení. Pracovník, který odešel do důchodu, stále velmi úspěšný, může být schopen vidět vpráci mladších spolupracovníků pokračování svého díla aradovat se zjejich úspěchů, zúspěchů, knimž jim dopomohl; vopačném případě může vtomto svém kritickém období žárlivě sledovat úspěchy mladších kolegů, sosobním zadostiučiněním registrovat jejich chyby anedostatky asnažit se do posledních chvil svého zaměstnání udržet si výsadní postavení. Záleží na moudrosti člověka vtakové situaci, která motivace nabude uněho převahy. Vždyť život nesměřuje jen sám ksobě, ale kněčemu, co jej přesahuje; není jen řetězem příčin aúčinků, ale také účelným směřováním ktomu, čeho chceme dosáhnout vbudoucnosti.

Generační rozdíly se nejvýrazněji projevují ve vztahu dětí, rodičů aprarodičů. Zatímco mladí rodiče představují vrodině dynamiku azměnu, prarodiče jsou reprezentanty stálosti, uchovateli hodnot adobrých tradic. Vživotním chvatu jsou prarodiče osobami, které obvykle mají pro své vnuky více času než rodiče. Zhlediska výchovného je však důležité zajistit jednotné působení všech dospělých na děti, ato tak, aby přitom byly respektovány také věkové zvláštnosti dětí. Dynamika současného života vyžaduje široké kontakty uvnitř generací imezi generacemi při vzájemném respektování zvláštností každého věku.

1.7.3 Adaptace vpreseniu aseniu

Otázce, jak je možno se úspěšně vyrovnávat (vsoučasné terminologii „coping“) se změnami, knimž vede stárnutí organismu aduševních funkcí, se věnují lékaři, psychologové, sociologové ipedagogové po celá desetiletí. Klíčový význam zde má schopnost adaptace. Na otázku, jak se lze nejlépe přizpůsobovat změnám, které stárnoucí člověk prožívá, odpovídají různé teorie aznich se proto také odvozují různé zásady duševní životosprávy, stylu života ipéče ojedince ve třetím věku. Každá zčetných teorií adaptace ve stáří má závažné argumenty. (Neméně pádné argumenty však mají obvykle také kritici aodpůrci).

První skupinu tvoří teorie aktivního stáří. Zdůrazňuje, že základním předpokladem optimální adaptace ve vyšším věku je podržení činností akontaktů se světem.

Druhá teorie postupného uvolňování zaktivit spatřuje základní podmínku úspěšné adaptace vtom, že se jedinec naopak zřady funkcí ačinností uvolní, vyváže.

Třetí, substituční teorie, klade důraz na to, aby ty činnosti, povinnosti arole, které už starý člověk prožívá jako zátěže, byly nahrazeny jinými vhodnými aktivitami.

Při řešení otázky optimální adaptace se zřetelem kživotnímu stylu ve stáří je ovšem třeba přihlížet kevšem individuálním předpokladům: zdravotním, profesním, rodinným, bytovým atd. Pro mnohé jedince je vhodný styl aktivního stáří, ujiných je nezbytné část aktivit omezit, nebo je zcela vyloučit, pak je ovšem vhodné hledat za ně náhradu.

Zuvedeného je patrné, že cesta životem směrem ke stáří je také věcí životního stylu azačlenění do lidských vztahů avazeb. Člověk není pouze biologický systém, ale také poznávající, prožívající, myslící ajednající bytost; má niternou potřebu seberealizace. Ztoho vyplývá také apel adresovaný zejména těm mladším vrůzných společenstvích: brát ohled na integritu osobnosti starého člověka arespektovat jeho volbu adaptovat se takovým způsobem, který mu vyhovuje, kdy třeba odmítá přizpůsobovat se názorům apožadavkům, které jsou vrozporu sjeho názory. Je třeba respektovat osobní svobodu itoho nejstaršího člověka. Jakousi proklamaci vnitřní nezávislosti můžeme spatřovat ve výroku známého francouzského filozofa Henriho Bergsona: „Dovolte mi, abych si naplnil hlavu myšlenkami podle svého vkusu ajá pak budu ochoten nosit klobouk podle vaší módy“.

Nezávislost vnázorech arozvíjení stylu života podle vlastních představ– to je druhá strana naší mince, přizpůsobivosti ve stáří. Máme na mysli adaptaci, která pracuje takříkajíc ve dvou programech, které na sebe navazují avzájemně se doplňují:

• člověk se přizpůsobuje zvláštnostem situace, problému, úkolu– mechanismy akomodace

• člověk přizpůsobuje věci sobě– mechanismy asimilace

Tak je tomu ostatně vcelé živé přírodě. Ale teprve člověk se může na základě svého hodnocení rozhodovat, který ztěchto způsobů adaptace je vdané chvíli pro něho přijatelný.

Vše vživotě, tedy také adaptace, probíhá včase. Starší lidé potřebují obvykle oněco více času ktomu, aby se mohli přizpůsobit anepociťovali změnu jako nátlak. Ztohoto hlediska přistupuje ke starým klientům jeden zkušený zubní lékař. Při první návštěvě se neděje nic, pouze rozhovor, někdy teprve při třetí návštěvě provede zákrok, na který mezitím pacienta připravil.

Ostarších lidech se někdy tvrdí, že jsou málo přizpůsobiví, protože jsou vzajetí svých návyků, zvyklostí. Je to důsledek stárnutí? Na tuto otázku nelze odpovědět jednou větou. Budeme se však snažit na tuto otázku odpovědět vširší souvislosti psychologie stárnutí astáří. Říká se, že děti astaří lidé jsou největší pedanti. Je jistě dost zkušeností, které tomu nasvědčují. Zčeho to vyplývá? Vtěchto věkových etapách je vpopředí potřeba jistoty. Tato potřeba je tedy vpozadí toho, že jedinec trvá na ustáleném postupu. Pedanty ovšem najdeme vkaždém věkovém období. Ztoho je zřejmé, že mnohé vlastnosti, které rádi připisujeme stáří, nejsou důsledkem věku, ale individuálních zvláštností osobnosti. Tyto zvláštnosti se ovšem mohou vprůběhu stárnutí zvýraznit.

Všeobecně se má za to, že úspěšný je ten, kdo se dovede přizpůsobit. Avšak radit někomu „snaž se přizpůsobit apovede se ti lépe“, to patří ktak zvaným dobrým radám nad zlato, které bývají neúčinné, když je potřebujeme, neboť jsou málo konkrétní. Pokud jde oadaptaci, měli bychom vždy brát vúvahu, kdo se má přizpůsobovat, včem se přizpůsobit, kdy ajak. To jsou hned čtyři důležitá hlediska diferencovaného přístupu kotázce adaptace.

1.7.4 Bilance ztrát azisků ve stáří

Náznak toho, že by stáří mohlo přinášet nějaké zisky, snimiž přece jen počítá schematické znázornění na obr. 1.21, bude třeba přijat spochybností. Vždyť se zdá, že je to vjednotlivých případech téměř vyloučeno. Ukazuje se, že zejména vprůběhu nemoci může převažovat miska ztrát. Vkaždé věkové etapě jedinec drží „svou“ nemoc začleněnou do vědomých inevědomých obsahů akonotací, aby se kní kdykoli vracel při rozhovoru, ve své fantazii, při činnosti, při přípravě na nejrůznější rozhodnutí. Dokladem toho jsou každodenní rozhovory ivyprávění životního příběhu těchto jedinců.

Obr. 1.21 Hypotetický trend zisků aztrát vprůběhu životního cyklu

Vědomí aprožívání nemoci je jakousi jizvou na kmeni života– ajako každá jizva– se vurčitém období stává citlivější. Déle trvající choroba je bezpochyby jedním zvelkých životních problémů. C.G.Jung (1994) moudře konstatuje, že velké životní problémy nejsou nikdy vyřešeny jednou provždy, ajsou-li zdánlivě vyřešeny, že je to vždycky ztráta. Naznačuje, že smysl aúčel těchto problémů nespočívá vjejich řešení, nýbrž vtom, že na nich stále pracujeme. Ikdyž reflexe nemoci může být bolestná, překonávání této specifické deprivace směřuje ktomu, aby se nemocný „přihlásil“ ke kvalitě života, která odpovídá jeho bytostnému já. Jednoduše formuloval stupně kvality života polský psycholog T.Tomaszewski (1976) na základě kritéria nakolik se vorientaci člověka uplatňuje: 1. převaha vlastního prožívání, 2. uvědomělost, 3. činorodost, 4. tvořivost, 5. společenství sdruhými. Pořadí těchto kategorií vyjadřuje vzestupný trend rozvoje osobnosti agradienty autoregulace. Linii pátého bodu rozvíjí V. Frankl (1994) ave své knize „Vůle ke smyslu“ zdůrazňuje schopnost sebetranscendence, která znamená, že člověk je zaměřen na něco jiného než na nemoc, na nepříznivé důsledky stáří, na sebe sama. Je zaměřen na smysl, který má být naplněn, nebo na jiné lidi, snimiž by se vlásce setkal. Pěknou knížku na toto téma napsal Křivohlavý (1995): „Mít pro co žít“.

Tím se dostáváme kotázce, která vnemoci vyvstává zejména lidem středního astaršího věku: kotázce naplnění života. Patří vědomí aprožitek naplnění života pouze kmimořádným životním situacím, které vedou kautoreflexi akbilancování? Do pojmu naplnění života je třeba zahrnout celou subjektivní skutečnost, zejména sebereflexi, sebehodnocení, prožitky kladné izáporné, iusilování onaplnění života. Je to téma, kněmuž najdeme málo nápovědí například vsoučasné početné produkci amerických publikací, ač se zde dočteme mnoho ozkoumání životní spokojenosti. VHavighurstových často citovaných pěti kritériích životní spokojenosti (1963) nenajdeme nic, co by se vztahovalo knaplnění života láskou aprací. Chceme-li se dostat khlubším stavům vědomí aprožívání, nežli je life satisfaction (životní spokojenost) nebo well-being (pohoda), nemůžeme nechat stranou specifika hlubokých životních krizí, knimž patří nemoc, ztráta životního partnera arozpad rodiny. Na rozdíl od závěrů zkoumání bazírujících pouze na skóre life-satisfaction ana determinantách tohoto konstruktu najdeme například uMrkvičky (1984) pěknou formulaci, že ointegritu, celistvost je třeba zápasit vnapětí mezi životním naplněním aživotní prázdnotou. Ano, naplnění aprázdnota– to jsou polarity života jedince, které vystupují tím více do popředí sebeuvědomění asebeprožívání, čím je jedinec starší. Vdlouhodobé nemoci ve stáří může výrazněji narůstat napětí mezi naplněným anenaplněným časem, napětí mezi pocitem rychle plynoucího času apotřeby po jeho naplnění. Ktomu však Frankl (1994) přesvědčivě poznamenal, že každému jedinci ivsebesvízelnější situaci vždy ještě zbývá určitý akční rádius ktomu, aby mohl strukturovat svůj čas způsobem, jaký nejvíce umožňuje naplňování života. Neboť, jak to lapidárně napsal Eric Berne: Time is not going, we are going through the time (čas se nepohybuje, my se pohybujeme v čase). K otázce naplnění života se vrátíme v kap. 1.7.6.1.

1.7.5 Zákonitosti gerontogeneze

Petrohradský psycholog Ananjev (1980) ajeho spolupracovníci věnovali řadu prací zkoumání procesu stárnutí ana základě svých výsledků potvrdili tezi, že také vduševní oblasti platí pro celou životní dráhu tyto zákonitosti:

• heterochronie

• specifičnost vývojových změn

• pokračující diferenciace individuálních vývojových trendů

Existuje mnoho empirických dokladů svědčících oheterochronii evoluce ainvoluce senzorických aintelektových funkcí. Tato zjištění posilují kritické výhrady kpojetí „vrcholu“ nebo „optima“ všech funkcí vurčitém věkovém stadiu. Optimum jedné funkce může kompenzovat dočasné nebo trvalé snížení jiných funkcí. Efekt životní dráhy člověka se uplatňuje ve stáří silnější měrou než vpředchozích etapách životního cyklu. Ve stáří mají psychické schopnosti avlastnosti ještě větší rozptyl než vpředchozích etapách; je to důsledek zvýrazněné individualizace avlivu životních zkušeností.

1.7.5.1 Principy optimální gerontogeneze– selektivní adaptace akompenzace

Starý člověk je schopen do jisté míry kompenzovat nedostatky zrakové percepce, nedoslýchavost anejistotu pohybů, ato větší opatrností, zracionalizováním postupu činnosti, větším úsilím, všeobecně větší kontrolou všech činností akomunikací. Ukazuje se však, že tato kompenzace se daří pouze do určité míry, zejména vpřípadech, kdy se neuplatňuje časový limit; dále je patrné, že se tyto kompenzační možnosti vztahují více na efektory než na receptory. Je však pozoruhodné, že percepce řeči, hudební sluch, binokulární zraková ostrost adalší schopnosti se mohou udržet na vysoké funkční úrovni až do stáří, jsou-li vprůběhu celé životní dráhy posilovány praktickou činností. Totéž se prokázalo ufunkcí paměti aučení.

Zřady výzkumů paměti aučení vyplývá, že senioři potřebují při srovnání smladými zhruba čtyřnásobnou dobu knaučení úkolu, během učení udělají zhruba čtyřnásobný počet chyb akúplnému naučení potřebují dvaapůlkrát více opakování. Proces učení je ustarých osob oslaben vdůsledku snížené flexibility aadaptability; starší lidé si však mohou osvojit jakýkoli nový materiál, jestliže mají pro to dostatečně silné pohnutky. Je to však pro ně mnohem namáhavější améně efektivní než vpředchozích věkových stadiích.

Facilitaci paměťových výkonů usnadňují četné techniky, všeobecně se úspěšně uplatňuje seskupování (chunking) zpracovávaných informací; usnadnění představuje vybavování slov, informací formou rekognice, kde jsou mnohem menší rozdíly mezi mladými astarými osobami než při reprodukci. Příklad: Jednomu seniorovi sdělovali řadu nových názvů produktů ajmen autorů. Nezapamatoval si je hned natolik, aby je dokázal převzít do své řeči, reprodukovat, ale přesně sledoval další výklad stěmito jmény anázvy.

Paměť je podstatnou složkou inteligence. Není snadné najít takovou definici inteligence, která by vyhovovala všem. Avšak pro naše účely, vzhledem kakcentu pro adaptaci, můžeme přijmout definici Roberta Sternberga (2002), vníž se– podobně jako dříve uJeana Piageta– chápe inteligence jako nástroj adaptace, tzn. že inteligence je mentální činnost zajišťující účelnou adaptaci, jakož ivýběr autváření prostředků vreálném prostředí avýběr prostředků důležitých pro vlastní život.

Vtéto souvislosti bychom si mohli rovněž položit otázku, zda je dejme tomu 70letý jedinec méně inteligentní než 35letý. Včasově limitovaných testech inteligence bude sedmdesátník nepochybně za svými vlastními výkony, kterých dosahoval ve věku 35 let. Některé intelektové schopnosti se však vyvíjejí vprocesu fyziologického stárnutí, ovšem za předpokladu, že jedinec je stále aktivní adále se vzdělává. Na obr. 1.22 je patrné, že trend krystalizované inteligence může být vzestupný ive starším věku, zatímco složka fluidní inteligence, která se uplatňuje při řešení úkolů vyžadujících jemnou senzomotorickou koordinaci, pohotovou schopnost učit se arychlost výkonu, vykazuje pokles již od střední dospělosti. Aplikace běžných inteligenčních testů useniorů zachytí deficit zejména vtzv. performančních (percepčně konstruktivních) subtestech. Je však třeba vědět, že inteligenční testy nemohou zhodnotit vývojové změny ve schopnosti vytvářet široké koncepce zhodnocující rozsáhlé zkušenosti, vorganizačních schopnostech, ve schopnostech dospět knezávislému úsudku atd. Ukazuje se však, že potencionální vzestup intelektových schopností ve stáří se vztahuje kté části populace, která se vyznačuje stálým úsilím osebevzdělání aangažovaností ve veřejném dění. Jsou známé vynikající výkony ve vysokém věku ve všech oblastech lidské činnosti: Michelangelo, Tizian, Goethe, Pavlov, Verdi, Picasso, Casals, Stokowski, Masaryk, Zrzavý, Kuba, ale také nespočet neznámých moudrých jedinců, kteří byli ive vysokém věku rádci celého rodu. Díla apráce takových lidí jsou přesvědčivým dokladem toho, že funkční úroveň osobnosti může značně převyšovat úroveň biologické struktury.

Obr. 1.22 Hypotetický trend fluidní (F) akrystalické (K) inteligence ve vztahu kefektu maturace (M), vzdělávání (V) akpoklesu fyziologické základny (PB) vlivem různých lézí

Vmoderní gerontopsychologické literatuře (Heckhausenová, 1990, kde jsou idalší odkazy, zejména na práce Baltese akol.) bývají uvedeny tři základní techniky, pomocí nichž může stárnoucí jedinec čelit úbytku dílčích deficitů svých schopností:

• Optimalizace se opírá opředpoklady, které máistarý člověk ktomu, aby procvičoval své schopnosti aposiloval svůj fyzický imentální potenciál.

• Selekce se uplatňuje jako autoregulační strategie zejména při snížení dispozic azvýšené morbiditě avede korientaci na užší okruh životních apracovních podmínek.

• Kompenzace napomáhá překlenout různé deficity, které věk přináší, pomocí různých technik.

Kompenzační mechanismy mohou být interní (například vědění ofacilitaci paměťových výkonů) čiexterní (technologie dopravy respektující pohybové možnosti ve vyšším věku, lékařská protetika atd.). Takovou strategii lze dobře doložit vyjádřením amerického klavírního virtuóza polského původu, Artura Rubinsteina (1887–1982), který koncertoval ještě vdevátém decenniu svého života. Na dotaz, jak je možné, že dosahuje ve stáří špičkových výkonů ve hře na klavír, odpověděl: „Zúžil jsem svůj repertoár (tedy selekce), cvičím zbývající skladby intenzivněji (optimalizace) aužívám utechnicky obtížných pasáží různé taktiky atriky, například vložím ritardando před rychlými úseky skladby (kompenzace).“ Jak je patrné, Rubinstein dospěl intuitivně kúspěšné strategii, jak je naznačena vuvedeném modelu. Podobně se to daří také mnoha neznámým jedincům, kteří drží režii svého života ve vysokém věku ve svých rukou. Mnohým lze ktakové autoregulaci pomoci vkaždodenní geriatrické praxi, vneposlední řadě vrůzných oblastech psychologického poradenství.

1.7.6 Duševní životospráva ve stáří

Vjednom cyklu duševní životosprávy jsem se pokusil formulovat zásady vztahující se kudržení hodnotného způsobu života ve stáří, ato tak, aby se snadno zapamatovaly. Tak vzniklo těchto pět „pé“ optimální adaptace, vnichž jsou zahrnuty důležité předpoklady avodítka pro duševní životosprávu ve vyšším věku, které mohou posloužit také lékařům aostatním zdravotnickým pracovníkům geriatrických oddělení. Jsou to tato hesla:

1. perspektiva, 2. pružnost, 3. prozíravost, 4.porozumění pro druhé, 5. potěšení.

Názvy těchto charakteristik by bylo nepochybně možné vyjádřit jinými slovy, arovněž bychom takových zásad dovedli vytyčit více nebo jiné. (Jinou osnovu má například doc. J. Srnec.) Důležitý je však obsah, který by měl být zcela srozumitelný apřesvědčivý. Oto se chceme pokusit vdalším textu.

1.7.6.1 Životní perspektiva

Není jistě náhodné, že jsme na první místo úspěšné adaptace uvedli vztah věku ačasu, tedy perspektivu života ve smyslu výhledu do budoucnosti ipohledu nazpět– do minulosti. Nezabýváme se zde otázkou, jak vnímáme čas ajak jej prožíváme(ikdyž je to velmi zajímavé), nýbrž chceme zdůraznit, jak je důležitá časová avěková perspektiva ktomu, abychom se dobře adaptovali vprůběhu desetiletí patřících zhruba do období třetího věku.

Voptice lidí mladšího astředního věku bývá starý člověk vnímán nezřídka jako „laudator temporis acti“ (obdivovatel starých časů), který se vrací více do minulosti, než tomu bylo vjeho nižším věku. Lze však říci, že je to jednoduše průvodní jev stáří? Klademe-li takovou otázku, naznačujeme již určitou pochybnost otom, že by život ve vyšším věku probíhal takříkajíc vzajetí minulosti. Ani ve vysokém věku nemusí anemá být člověk vzajetí minulosti. Na druhé straně je ovšem zřejmé, že se každý vprůběhu života vmnoha směrech vyrovnává se svou minulostí, tzn. se svými dřívějšími prožitky azkušenostmi. Někdo úspěšně, jiný víceméně neúspěšně. Známe jistě takové jedince, kteří nejsou anebyli vkterémkoli věku vsouladu se sebou samými anenaučili se být vsouladu se světem. Sklon přikrašlovat minulost– to není jednoduše důsledek stáří, důvody je třeba hledat ve zvláštnostech osobnosti avnaplnění života.

Mám před sebou dopis bezmála 80letého muže, který píše: „... kdybych měl dobrý chrup akdyby občas vtramvaji nevstávaly mladé ženy, aby mně udělaly místo (já ovšem vždy odmítnu, ač je dnes třeba ctít tak vzácnou ohleduplnost), věřte, že bych pro práci astálé plánování ani nevěděl, že se blížím osmdesátce... Člověk musí žít myšlenkami vbudoucnu, ve stálém plánování atvoření.“

Tento dopis– anašli bychom řadu jiných sdělení podobného obsahu– můžeme brát jako ilustraci životního stylu, vněmž převažuje zaměření do budoucnosti; tento muž si budoucnost plánuje, abychom užili jeho slov. Vjeho životě se tedy uplatňuje časová perspektiva. Udržuje si stále výhled do budoucnosti. Budoucnost se mu spojuje scelou řadou očekávání. Jeho „plánování“ svědčí opřevažujícím prospektivním zaměřením. Víme, že je dost takových starých lidí, unichž převažuje orientace na minulost, retrospektivní zaměření; projevuje se silnou vazbou na vzpomínky, které se znovu aznovu hlásí, amohou být příjemnější než výhled do nejisté budoucnosti. Tedy vzpomínky na jedné straně aočekávání na druhé straně výrazně reprezentují polaritu naší časové dynamiky, poeticky řečeno, představují krajní polohy našeho osobního kyvadla času.

Pokusíme-li se to říci poněkud obecněji, pak způsob, jak se člověk orientuje vprostoru avčase, otevírá průhled do individuálně vyhraněného chápání smyslu života. Vživotě je mnoho pomíjivého, ale také mnoho trvalého. Naplňování života prací aláskou, jak se říká, vytváří hodnoty, které jsou nepomíjející. Člověk umírá, ale plody jeho práce alásky trvají, jak to napsal J. A. Komenský. Jestliže je orientace člověka zakotvena ve víře vtranscendentno, vpřesažnost smyslové zkušenosti afyzického bytí, pak ani budoucnost mu není ohraničenou časovou dimenzí. Jestliže je věřící člověk přesvědčen otom, že smysl světa přesahuje skutečnosti vezdejšího světa, otevírá mu to další perspektivu. Způsob chápání smyslu života tedy může být rozhodujícím činitelem aktuální adaptace. Geriatrovi, který si získal důvěru pacienta, nezůstane uzavřen vhled do této dimenze osobnosti.

Na tomto místě třeba někomu vyvstane otázka, jaký praktický význam má perspektiva budoucnosti vkaždodenním životě seniorů? Adále: Jak různé formy orientace na budoucnost nebo na minulost ovlivňují adaptační strategii? Pokusíme se odpovědět na základě výsledků obsažených ve výzkumech avpřípadových studiích.

Ukazuje se, že procento osob, pro něž je setkání svlastním stářím neočekávané, je poměrně vysoké. Zčeho to vyplývá? Tito jedinci si nevytvořili věkovou perspektivu zahrnující alespoň několik let dopředu, atak se střetli svlastním stářím neočekávaně. Pak se najednou ocitají bez programu, bez pohotových alternativ rozhodování ajednání. Není divu, že se leckdy snaží uniknout ze svých adaptačních nesnází tím, že se uchylují krůzným obranným mechanismům, jak jsou známé zpsychologie motivace. Jde tedy onesnáze způsobené chybějící časovou (věkovou) perspektivou anepřipraveností na životní změny.

Na tomto místě si můžeme uvědomit, že perspektivní zaměření úzce souvisí shierarchií hodnot. Pravé hodnoty jsou nadosobní anadčasové. Výhled do vzdálenější budoucnosti dává vyniknout hodnotným, vzdálenějším cílům austupují přitom pomíjivé, krátkodobé problémy každodenního života. Oporou perspektivního zaměření mohou být tvořivé schopnosti. Kreativita vnormalitě ipatologii je realizovanou časovou perspektivou. Láska, umění aochrana přírody patří vindividuálním životě knejhodnotnějším oporám sebevýchovy kčasové perspektivě naděje. Všechny směřují kpřežití. „Vím, že nás umění nepřipraví očas, který mu věnujeme, naopak dodá nenahraditelnou dimenzi“ (Ilja Hurník).

1.7.6.2 Pružnost

Dalším předpokladem plynulé adaptace je plastičnost, pružnost; opakem je rigidita, zkostnatělost. Lze říci, že pružnosti svěkem ubývá? Pružnost je jistě ve vztahu kvěku, ale zevšeobecňovat, že člověk, čím je starší, tím je méně pružný– to by bylo přílišné zjednodušení. Je třeba mít na zřeteli velké individuální rozdíly mezi lidmi téhož věku. Za určitých okolností může být starší jedinec schopen reagovat pružněji než mladší. Záleží na funkční zdatnosti dílčích regulátorů adaptace, jejíž úroveň se pokoušíme charakterizovat jako pružnost, elastičnost, flexibilitu nebo– na opačném pólu– jako nedostatek pružnosti, rigiditu. Někdo dovede ive vysokém věku reagovat velmi pružně slovem, řečí, zvláště když tuto pohotovost po celý život rozvíjel, zatímco třeba jeho mladší partner může být vtéto oblasti nepohotový. Obecně můžeme říci, že udržení pružnosti chování amyšlení zajišťuje dobrou adaptaci ive vyšším věku vtom, že takový jedinec dovede přizpůsobovat své prožívání, myšlení ajednání změnám situace aže neváhá pouštět se do nových úkolů. Opakem pružnosti je tedy strnulost, ulpívání na zafixovaných způsobech usuzování ajednání.

Zuvedeného je patrné, že prubířským kamenem pružnosti jsou především změny situací, případně úkolů, snimiž je třeba se ive vyšším věku vyrovnávat. Je dobře udržet si schopnost měnit, co je měnitelné, pokud je to ve prospěch věci, na které nám záleží. Člověk ve vyšším věku však není vždy ochoten provádět jakékoli změny ve svém životě jen proto, aby prokázal svou přizpůsobivost; může jistě pružně odmítat některé požadované změny, pokud se příčí jeho představám. Ikdyž se tedy senior odmítá přizpůsobovat jakýmkoli vnějším impulzům jako „plastelína“, přece jen by to nemělo být chápáno jako nedostatek pružnosti chování amyšlení. Známe ovšem dost starých lidí (ale najdeme takové imezi mladými), kteří prožívají nelibě každou změnu jako narušení ustáleného běhu věcí. Bývá to ruku vruce sulpíváním na tom, co člověk aktuálně má ajak si zvykl na pohyb „vzajetých kolejích“.

Druhým prubířským kamenem pružnosti je schopnost sebekritiky aochota opustit vlastní stanovisko, jestliže uznám, že není správné. To je možná ve stáří obtížnější. Vkladném případě to však svědčí ozdrojích obnovy vnás samotných, ovnitřní mobilitě. Vtom je jedno ztajemství „duševní svěžesti“ ive vysokém věku.

Nemůžeme ovšem nechat stranou význam tělesného pohybu ajeho vliv na udržení pružné adaptace. Propojení motorické aduševní činnosti je dalekosáhlé. Pohyb končetin acelého těla může zrychlovat vnímání, představy amyšlení irozhodování anaopak proud představ nás může podněcovat kpohybu. Gymnastika ajakákoli všestranná činnost jistě vydatně přispívají kudržení plastičnosti nervového systému akplynulejšímu přizpůsobení vsituacích, které nejsou obvyklé. Existuje také velký počet návodů kduševní gymnastice, která rovněž přispívá kpružnosti myšlení; může být užitečná zejména tomu, kdo nemůže udržovat pružnost pokračováním vprofesních dovednostech. Myslíme však také na ty jedince vyššího věku, kteří jsou motoricky postiženi atím omezeni vaktivním pohybu. Tím více však potřebují pohyb, třeba pasivní, to znamená přemísťovat se, aby získávali více podnětů atím si udržovali pohyblivost duševní.

Účastníci programů Univerzity třetího věku se občas nedůvěřivě ptají, zda lze vůbec ještě ve vyšším věku udržet nebo zvýšit plastičnost chování tak, aby to přispívalo kzlepšení adaptace. Zásadně lze zlepšení docílit– ikdyž to bývá pro některé lidské typy snadnější, pro jiné obtížnější. Záleží na zdravotním stavu, temperamentu, na kognitivním stylu ina životních podmínkách. Především je důležité, aby člověk zůstal ive stáří otevřený vůči novým podnětům abyl ochoten učit se znových zkušeností. Každý může mít jiné zdroje podnětů. Není to vždy pouze četba astudium. Mnoho podnětů skýtá cestování: styk snovými zeměmi aneznámými lidmi. Vbohatších zemích světa (doufejme, že knim budeme začas také patřit) jsou běžné zájezdy seniorů, kteří cestující mimo sezónu za výhodných podmínek po celém světě. Ale také vnašem mikrosvětě, zejména vrodině, vnašem bytě, na pracovišti, lze bojovat proti ulpívání astrnulosti asetřást občas ze sebe nános návyků, nestávat se stárnoucím mrzoutem, který nesnáší narušení ustáleného uspořádání. Španělský spisovatel Ramon de la Serna vylíčil vknížce snázvem „Zázračný lékař“ sice poněkud zjednodušeně anadsazeně, ale sbystrým postřehem pro mechanismy snížené přizpůsobivosti, jak se nervózní lidé vyléčili tím, že změnili malbu nebo tapety pokojů auspořádání nábytku, změnili způsob odívání, vystřídali přátele aznámé, převedli své zájmy od sbírek ke společnosti, začali cestovat, užívat jiného oslovení atd. Jednoduše řečeno: změnili svůj životní styl.

Některé jedince však požadavek jakékoli změny vyvádí zmíry. Svědčí to onedostatku adaptačních schopností, nezřídka jde oneurózu. Obecně vzato, neuróza je poruchou adaptace, zejména sociální. Tím se však dostáváme kokrajové otázce našeho tématu, byť velmi důležité. Je to otázka prevence duševních poruch, kde má velký význam celoživotní posilování aktivní, selektivní přizpůsobivosti.

1.7.6.3 Prozíravost

Ikdyž prozíravost je jadrné české slovo, všeobecně dost srozumitelné, takže by oní mohl hovořit téměř každý, pro psychologa to není tak jednoduché. Zejména má-li se vyjádřit ktomu, zda jde otrvalejší schopnost nebo ovlastnost, zda této schopnosti svěkem přibývá ado jakých souvislostí duševního života se prozíravost začleňuje. Vkaždodenním životě řešíme různé problémy, správně inesprávně, úspěšně ineúspěšně. Jedinci, kteří si dovedou poradit ive složitých situacích, obvykle mají na zřeteli další průběh věcí, počínají si tedy předvídavě, prozíravě. Málokdy však slyšíme oprozíravosti dětí nebo mladých lidí. Zdůrazňuje se však, že prozíravá má být výchova od raného věku. Kladně se hodnotí prozíravost hospodáře, starosty, politika. Ajestliže se tedy někdo vyznačuje tím, že se obvykle chová ajedná prozíravě, můžeme říci, že je to jeho vlastnost ve smyslu relativně trvalé pohotovosti jednat obezřetně sčasovým nadhledem. To je kprvní části naznačené otázky. Proč však věnujeme prozíravosti pozornost vsouvislosti se stárnutím astářím?

Ať se to seniorům líbí nebo nelíbí, prozíravost je většinou mlčky spojena spředstavou zralého věku. Ke stáří nepadne lehkomyslnost, vrtkavost, jednání nazdařbůh. Vpovědomí mladších lidí je prozíravost takřka vpracovní náplni zralého věku. Není to pochopitelně automatický důsledek věku, ale důsledek integrovaných zkušeností. Prozíravost, jak jsme naznačili, znamená schopnost vidět dále než pouze vrozsahu dané situace. Taková schopnost není jednou provždy hotová, ale rozvíjí se vlivem zkušeností aje vní také poučení (nezřídka tvrdé) zvlastních omylů aproher. Prozíravý člověk už neopakuje své omyly.

Na tomto místě se třeba čtenář zeptá, zda prozíravost souvisí spíše smoudrostí než súrovní inteligence. Vnašem třetím „pé“ se inteligence amoudrost prolínají. Vdílčím obezřetném řešení situace se může výrazněji uplatnit schopnost myšlenkové analýzy, pravděpodobnostní usuzování, vcelku pragmatické schopnosti inteligence. Naproti tomu prozíravost jako vlastnost osobnosti je daleko více spjata smoudrostí, která vždy překračuje hranice bezprostředního poznání, vytváří syntézu mezi tím, co člověk ví avco věří. Vtomto smyslu tedy moudrost dává prozíravému řešení směr, strategii, zatímco inteligence se uplatňuje vtaktice, ve způsobu řešení situací.

Nyní kotázce, jakou hodnotu má prozíravost pro adaptaci ve vyšším věku. Prozíravost má nepochybně důležitý podíl na autodeterminaci aautoregulaci, to znamená na umění organizovat si život, ikdyž už nám věk vněčem přistřihuje křídla. Prozíravý člověk se nestává hříčkou situací aneocitá se nepřipraven tváří vtvář neočekávané změně. Nedělá, co je zbytečné, ajak jsme již řekli, neopakuje své omyly. Prozíravost mu umožňuje, aby pracoval úsporněji avyhnul se klikatému postupu kcíli. Prozíravost vede rovněž kuvážlivým formám kompenzace, vyrovnání dílčích deficitů, jako poklesu rychlosti asíly. Jakým způsobem? Především cílevědomostí, úsporností postupu aopatrností.

Ztoho, co jsme uvedli, je patrné, že prozíravost souvisí snaším prvním „pé“, totiž sperspektivním zaměřením. Prozíravost nutně zahrnuje perspektivu, itu nejzazší perspektivu života. Prozíravý člověk je tedy připraven ina smrt. Při své první návštěvě Švýcarska jsem si do svého deníku zaznamenal jedno zvyvěšených hesel, podle něhož správný Švýcar má tři hlavní úkoly (všechny začínají na „s“– schaffen, sparen, sterben): důkladně pracovat, spořit azemřít. Zní to trochu křečovitě, pravda, ale vkladném významu je zde patrná hodnota prozíravosti.

1.7.6.4 Porozumění, pochopení pro druhé

Někomu se může jevit jako nerovnoměrné, že se na starší generaci obvykle kladou větší nároky na porozumění druhým ana vzájemnou toleranci. Je to však nasnadě, neboť ustarších členů rodiny, případně starších spolupracovníků, se předpokládá větší uvážlivost, zdrženlivost ishovívavost. Od starších seočekává také větší schopnost „předporozumění“, snímž by dovedli přistupovat kčemukoli, co chtějí chápat, čemu chtějí rozumět, anejen že chtějí prostě odruhých něco vědět. Takové předporozumění lze projevit už vřeči. Víme, že lidé jsou vždy citliví na to, co se onich říká. Je tedy třeba vážit slova. Lépe se to může dařit starším než mladým.

Zdrojem nesouladu anapětí vkontaktu se starými lidmi může být také rozdílné hodnocení věcí. Je známé, že některé předměty mají pro člověka ve vyšším věku vzpomínkovou hodnotu se silným citovým zabarvením, takže vjejich očích je cena některých věcí vyšší než cena reálná. Jindy tu mohou být vytvořené návyky, například krajní šetrnost, způsobující, že kpředmětům společného hospodaření mají starší amladší členové rodiny rozdílný vztah. Není výjimkou, že starý člověk prožívá napětí, jestliže je svědkem toho, jak nešetrně se zachází surčitým předmětem.

1.7.6.5 Potěšení

Literatura

Ananjev BG. Človek ako predmet poznania. Bratislava: Psychodiagnostika; 1980.