Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Aleš Bednařík, Mgr. Mária Andrášiová, PhD.

KOMUNIKACE S NEMOCNÝM
sdělování nepříznivých informací

Recenzenti:
PhDr. Mgr. Pavla Kudlová, PhD.
Doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc.

© Grada Publishing, a.s., 2020
Cover Photo © depositphotos.com 2020

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7838. publikaci
Odpovědná redaktorka Bc. Gabriela Glezgová
Sazba a zlom Josef Lutka
Formát ePub Štěpán Böhm
Fotografi e autorů Vanda Bednaříková a Peter Bagi
Počet stran 232
1. vydání, Praha 2020

Vytiskla Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, fi rem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1967-7 (ePub)
ISBN 978-80-271-1966-0 (pdf)
ISBN 978-80-271-2288-2 (print)

O autorech

Mgr. Aleš Bednařík

Svou práci vnímám jako kombinaci více rolí – psychologa, lektora, spisovatele a trenéra komunikačních dovedností.

Od střední školy mě vášnivě zajímá rozumět tomu, jací jsme my lidé tvorové – co prožíváme, jak přemýšlíme a jak se chováme. Zajímá mě nejen porozumění, proč jsme takoví, jací jsme, ale i to, jak neuvěřitelně se dokážeme měnit, učit se a přizpůsobit své prožívání a chování tomu, abychom úspěšně zvládali svůj život a práci a cítili se sami se sebou spokojeni.

Více než 20 let pracuji s různorodými profesními skupinami – učiteli, manažery, programátory, obchodníky a dalšími se společným cílem zkvalitnit jejich komunikaci v běžných i napjatých situacích s jejich klienty či kolegy.

Kromě této knihy jsem i autorem knih Riešenie konfliktov (2001), Životné zručnosti a ako ich rozvíjať (2004), Facilitace – Jak vést skupinová setkání (2008).

Několik let se aktivně věnuji tématu psychologie štěstí. Vycházím z výzkumů pozitivní psychologie i dalších oblastí zkoumajících člověka. Přednáším o tom veřejnosti i odborníkům a píšu blog o tom, jak můžeme aktivně ovlivňovat svou míru štěstí a spokojenost se svým životem a prací.

Vedu firmu B-form, s.r.o., která poskytuje školení komunikačních dovedností.

Od roku 2010 provádíme s Máriou Andrášiovou tréninky pro lékaře o profesionálním a lidském vedení rozhovorů s pacienty a příbuznými. Naším cílem je nejen zkvalitnit komunikaci lékařů, ale také přispět k jejich pochopení, že kvalitní komunikace pomáhá stejně lékařům tak i pacientům zvládat náročný proces při diagnostikování, léčení a ošetřování pacienta.

Na svých komunikačních trénincích a přednáškách kombinuji studie a výzkumy o lidském chování a prožívání s praktickým nácvikem komunikačních dovedností a konkrétními potřebami lékařů a sester.

www.psychologiastastia.sk a www.b-form.sk, www.happytarian.sk

Mgr. Mária Andrášiová, PhD.

Od ukončení studia na Filozofické fakultě Univerzity Komenského se ve své terapeutické práci věnuji onkologickým pacientům a jejich blízkým, lidem vyrovnávajícím se s bolestivými životními ztrátami, ale i těm, kteří trpí psychickými potížemi z různých jiných důvodů.

Terapeutické rozhovory, podpora a pomoc lidem v hraničních životních situacích jsou pro mě výzvou i posláním. Stále znovu mě konfrontují s naší křehkostí a pomíjivostí, připomínají mi, co má v životě skutečný smysl a hodnotu, a také jak důležité je naučit se žít „tady a teď“. Ve své práci nacházím smysluplnost i tehdy, když se moji pacienti nevyléčí nebo když jsou blízko smrti či umírají, protože rozhovory s nimi mi vždy znovu potvrzují, že hodnota našeho života není v jeho délce, ale zejména v hloubce a kvalitě – a o její zlepšení společně usilujeme.

Když jsem po téměř 10 letech práce v Národním onkologickém ústavu a následně v dětském hospici Plamienok začala pracovat v privátní praxi, umožnilo mi to rozjet aktivity pro pacienty v širším záběru. Prvním krokem bylo napsání knihy Keď do života vstúpi rakovina (2009), v níž se věnuji psychologickým aspektům prožívání a zvládání život ohrožujícího onemocnění u pacienta a jeho blízkých.

Pokračováním byl vznik portálu Onkopacient a mnohé edukační a zážitkové semináře pro pacienty. Po letech zkušeností s pacienty a rozhovorů s lékaři se ve mně v roce 2010 zrodila idea komunikačních tréninků. Byla jsem totiž často svědkem toho, jak náročná a i neorganizovaná může být jejich společná komunikace. A jak těžké je to pak pro obě strany. Z nápadu vznikl projekt a spolu s Alešem Bednaříkem jsme začali realizovat tréninky – nejprve pro onkology, paliativní lékaře a sestry. Jelikož ohlasy byly velmi pozitivní, postupně jsme v nemocnicích po celém Slovensku začali pracovat s lékaři a sestrami mnoha dalších specializací.

V současnosti nadále pracuji v terapeutické praxi, vedu skupinu pro onkologické pacienty, přednáším na lékařských fórech a vedu komunikační tréninky pro lékaře a sestry. Věřím, že kniha, kterou na toto téma přinášíme, bude užitečným shrnutím našich zkušeností a inspirativním zdrojem pro všechny, kteří v této oblasti pracují.

www.andrasiova.sk, www.onkopacient.sk, maja.andrasiova@gmail.com

Úvod

Kniha je určena všem lékařům, sestrám, ostatním zdravotníkům i manažerům zdravotní péče, všem, kteří si uvědomují, že kromě medicínské a ošetřovatelské odbornosti je v léčbě pacienta důležitá i komunikace.

Zkušenosti z množství komunikačních tréninků nám potvrzují, že lékaři, sestry i ostatní zdravotníci jsou ve své práci mimořádně obětaví. Dělají náročná rozhodnutí, bojují s nedostatkem času a nadměrným počtem pacientů. Jsou pod tlakem neustálé odpovědnosti za volbu správné léčby, odpovídají za zdraví a životy svých pacientů, jsou vystaveni hrozbě kritiky ze strany médií a čelí potenciálním výhrůžkám soudních podání od příbuzných pacientů. Často pracují pod velkým stresem a jsou permanentně přetíženi z množství odsloužených hodin, které věnují svým pacientům. Připočteme-li k tomu ještě nejistotu, ve které se nemocnice a ordinace pro ekonomický tlak ze strany státu a pojišťoven nacházejí, možná ani vrcholoví sportovci nečelí takovému dlouhodobému a permanentnímu náporu na svůj fyzický a psychický výkon jako zdravotníci. Je to opravdu obdivuhodný každodenní výkon.

Proto je velká škoda, když právě kvůli nekvalitně zvládnuté komunikaci se pacienti cítí jako číslo diagnózy, jako nedůležitá součást neosobního mechanizmu zdravotnictví, a tak nevidí nasazení, péči a zájem lékařů.

Pacient jako medicínský laik neumí vyhodnotit, zda diagnóza, kterou lékař stanovil, je správná, nebo zda lék, který mu předepsal, je pro něj vhodný. Jako sociální bytost vnímá a vyhodnocuje svého lékaře přes jeho přístup k němu. Pamatuje si, zda byl lékař milý, pozorný, dovolil mu ptát se a zajímalo ho, jak se cítí. Právě to jsou pro pacienta častokrát nejzásadnější faktory při vyhodnocování spokojenosti se zdravotní péčí.

Dobře zvládnutá komunikace s pacientem není jen technická záležitost o výměně informací, postupu v léčbě či dávkování léků. Je nástrojem k vytváření vzájemné důvěry, která je nezbytnou podmínkou dobré spolupráce. Lidskost, respekt a zájem o pacienta jsou silné terapeutické nástroje v léčbě. Výzkumy ukazují, že na odděleních, kde lékaři a sestry přistupují k pacientům s takovým postojem, jsou pacienti nejen spokojenější a lépe spolupracují, ale žádají také o méně léků na bolest a lépe spí. Tato zjištění potvrzuje i každodenní praxe, výpovědi pacientů a naše více než 10leté zkušenosti z práce s pacienty a ze školení lékařů.

Nastavení lékařů, aby se věnovali výhradně medicínskému problému pacienta, přetrvává desetiletí a je formováno již obsahem vzdělávání na lékařských fakultách. Na většině z nich chybí v sylabu praktická výuka jednoho z důležitých nástrojů v léčbě – efektivní komunikace.

Na komunikačních trénincích s mladými začínajícími lékaři se setkáváme s tím, že se snaží vést s pacienty čistě věcný, informačně-organizační rozhovor. Žádné emoce, žádné nepodstatné odbočky k prožívání pacienta či informacím o jeho životě. Takto je stále chápán profesionální přístup k pacientovi a mladí lékaři ho často vidí u svých starších kolegyň a kolegů, od kterých se ho učí. Věcná a strohá komunikace však není pouze důsledkem nedostatku času nebo nezájmu o pacienta. Je o nedostatečném poznání specifik prožívání pacienta a také o nedostatku zkušeností jak s ním vést náročné rozhovory. Často je také důsledkem přesvědčení, že takto je to správné a nejlepší pro obě strany. Není to ale pravda.

Neosobní přístup nepomáhá získat pacienta pro lepší spolupráci. Nepřináší více spokojených pacientů ani méně vyhořelých lékařů. Naopak zvyšuje frustraci a nespokojenost na obou stranách. Nejde jen o to, jak se cítí pacient. Jde také o to, jak se v rozhovorech s pacienty cítí lékař. Pokud se z jeho práce vytratí opravdová lidská interakce, riziko vyhoření se zvyšuje.

Ve všech pomáhajících profesích se potvrzuje, že jsou-li v rozhovoru i lidsky angažované obě strany, prožívají ho jako smysluplný a uspokojující. Při kvalitně zvládnuté komunikaci pacienti lépe spolupracují, lékaři mají větší pocit spokojenosti ze své práce, zvyšuje se celková kvalita medicínské péče a nemocnice mají méně stížností. Proto na dobré komunikaci záleží.

Specifickým komunikačním dovednostem se učí obchodníci, učitelé, manažeři. Učí se je všechny profese, jejichž úspěch závisí také na dobře zvládnuté komunikaci. A zvládat komunikaci v medicíně a ošetřovatelství je o to důležitější, že lékaři a sestry komunikují s lidmi v ohrožení zdraví a života. Pacienti jsou v cizím prostředí nemocnice často oslabeni a vystresováni zraněními nebo nemocí, odkázáni na pomoc a léčbu lidí, které předtím nikdy nepotkali. To vše zvyšuje jejich úzkost, psychické zábrany a způsobuje emočně vyhrocené reakce. Za takových okolností velmi pomáhá profesionální i lidsky dobře zvládnutá komunikace.

Naše kniha vznikla z přímé zkušenosti – z výpovědí pacientů a ze spolupráce s lékaři, se kterými již 10 let pracujeme v nemocnicích po celém Slovensku na trénincích komunikace. Přivedlo nás k tomu přesvědčení, že lékaři efektivní komunikací lépe zvládají svou těžkou práci a budou méně vystaveni stresu. Nejen, že pacienti budou díky tomu spokojenější, ale i lépe zvládnou nemoc a léčbu. A zpětné vazby od lékařů a sester, že naučené dovednosti s úspěchem aplikují v praxi, nám dávají chuť v naší práci pokračovat.

Věříme, že tato kniha pomůže zdravotníkům vnést do rozhovorů s pacienty více lidské sounáležitosti, vzájemného porozumění a podpory. Věříme, že podobně jako na Slovensku, tak i v České republice napomůže tomu, aby lékaři rádi komunikovali s pacienty a jejich příbuznými a aby pacienti lékaře oceňovali nejen za jejich odbornost, ale i přístup.

Na závěr bychom chtěli projevit vděk všem lékařkám, sestrám a lékařům, účastníkům našich seminářů za jejich upřímný zájem pracovat na sobě a zlepšit svou komunikaci, aby byli podporou pacientům a jejich blízkým v náročných chvílích jejich života. Náš největší obdiv mají zdravotníci, kteří navzdory nárokům na jejich práci mají snahu pomoci svým pacientům zvládnout jejich onemocnění nejen správnou diagnostikou a léčbou, ale i projevováním upřímného zájmu o pacienta jako člověka, o jeho životní příběh a emoce, které prožívá v souvislosti s nemocí a její léčbou.

Aleš Bednařík a Mária Andrášiová

Předmluva

Tato kniha je neuvěřitelně konstruktivní. Při čtení jsem si hned na začátku uvědomila, že nás lékaře nechtějí psychologové považovat za neschopné a nevzdělané. Spíše nám nabízejí nácvik dovedností, které můžeme využít při efektivní komunikaci s nemocnými lidmi tak, abychom neztratili svou lidskost, abychom dobře sdíleli své bohaté teoretické i praktické informace. My lékaři chceme vždy pro své pacienty to nejlepší. Ani v medicíně založené na důkazech není vždy jediný způsob léčby nejvhodnější. Vždy je třeba hledat ve spleti rozvětvování tu naši správnou větev, která je jakoby ušitá na onemocnění a potřeby pacienta. Někdy se ani dva stejní odborníci neshodnou, zda je nejlepší to nebo ono.

Když se však rozhodneme jak k onemocnění pacienta přistupovat, máme před sebou ještě nelehkou cestu jak to pacientovi vysvětlit a přesvědčit ho, že ten náročný postup, který mu navrhujeme, je správný. Tak jako v medicíně máme algoritmy, tak má i psychologie své algoritmy komunikace. Pokud se je naučíme, usnadníme život sobě i našim pacientům.

Samostatnou kapitolou je péče na konci života. Autoři věnují mnoho stran komunikaci při oznamování nepříznivých zpráv pacientovi při relapsu onemocnění, při přechodu onemocnění do nevyléčitelné fáze a při péči o aktivně umírajícího pacienta. Paliativní medicína je kreativní a rovněž kreativní musí být také její provádění. Pacienty, kteří jsou na zdravotnictví závislí i při umírání, nelze odbýt tím, že pro ně už neexistuje žádná léčba. Navíc se musí zachovat kontinuita péče: pacienta musí klinický onkolog předat paliatologovi tak, aby se pacient necítil opuštěný. Ve skrytu duše si dokonce předem omlouváme, proč to neuděláme. Někteří slibujeme, že to i napravíme, přijedeme za nimi ve službě. Nakonec smutek a pocit, že jsme zradili pacienta, zemřou spolu s ním. Je to vysvětlitelné jednání, někdy i omluvitelné, ale rozhodně to není lege artis.

Jsem velmi ráda, že na konci knihy je zařazena kapitola o vyhoření. Ačkoli sama dobře vím, že je nutná prevence, alespoň ve třetině případů neumím říci pacientovi nebo jeho rodině NE. Citlivé odmítání trvá někdy déle, než kdybych komunikovala korektně.

Děkuji oběma autorům, že na základě teorie i praxe napsali tuto jedinečnou příručku návodů na komunikaci, která je nadčasová a tak velmi potřebná v praxi. Pro mě osobně je obrovským přínosem, protože jsem se bez teoretické přípravy potýkala s komunikačními problémy. Mám určité dovednosti, ale takové shrnutí, i v tabulkách s rozhovory, je nenahraditelné.

MUDr. Kristína Križanová, paliatoložka/klinická onkoložka

Předmluva

Maja Andrášiová (kterou znám osobně a měl jsem tu čest s ní pracovat) a Aleš Bednařík napsali velmi dobrou a užitečnou knihu. Jako celoživotní empirik a praktik v oblasti komunikace s onkologickými pacienty (která trvá již 39 let) bez rozsáhlejšího formálního a strukturovaného vzdělání v psychologii to jednoznačně mohu potvrdit. Při jejím čtení jsem si po celou dobu uvědomoval, jak namáhavě a postupně jsem dospíval k poznání empatické komunikace s pacienty a jejich rodinami. Měl jsem štěstí na mého prvního učitele v této oblasti – našeho pana primáře, který byl na tehdejší časy a zvyklosti velmi otevřený, upřímný a zejména citlivý k těžce nemocným lidem.

Dodnes si pamatuji na první pacientku (shodou okolností lékařku), které jsem musel pod tlakem situace sdělit, že má metastázy v mozku a k mému obrovskému překvapení mi za to velmi pěkně a upřímně poděkovala. Ne za tu informaci, ale za důstojný způsob, jakým se to dozvěděla.

Velmi mnoho mi dal roční pracovní pobyt v USA počátkem devadesátých let 20. století, kde jsem poprvé v životě zažil teaching conference s pacientem a jeho rodinou v přípravě na alogenní transplantaci kostní dřeně s potenciální mortalitou 20–30 %. Respektování soukromí a dostatek času na jakékoli otázky byly conditio sine qua non, podobně jako absolutní otevřenost v informování, pokud si to pacient a jeho rodina přáli.

Když jsem po návratu četl v jakémsi časopise malou (nereprezentativní) anketu s pěti až šesti profesory slovenské medicíny, zda a jak pravdivě a otevřeně informovat onkologické pacienty o povaze jejich onemocnění, všichni kromě snad jednoho se přimlouvali za velmi limitované informace s odůvodněním, že je „třeba pacientovi a rodině ponechat naději“, hluboce jsem s tím nesouhlasil a dosud nesouhlasím. Moje celoživotní zkušenost říká něco jiného – pacient jako individualita si zaslouží pravdivé informace o sobě a své nemoci podané citlivě, s tolik v knize zmiňovanou empatií a dávkováním postupně podle jeho vnímavosti a schopnosti je strávit a akceptovat.

Velmi oceňuji, že M. Andrášiová a A. Bednařík pochopili (a ne všichni psychologové to akceptují), že pacienti potřebují informace od svého lékaře, který má podrobné informace o jejich nemoci, rozsahu, diagnostických a léčebných plánech, a ne od psychologa, který sice lépe rozumí jejich prožívání tohoto traumatu, ale ne nemoci samotné (musím poznamenat, že naprostá většina psychologů, se kterými jsem během profesionálního života komunikoval, se aktivně nezajímala o medicínskou stránku věci). Maja Andrášiová byla světlou výjimkou.

Snad nejdůležitějším aspektem dobré komunikace s onkologickým pacientem (a jeho rodinou) je respektování jeho osobních práv a svobody v rozhodování nejen o jeho léčbě, ale i o způsobu informování a celé komunikaci.

To vše vyžaduje čas, trpělivost, trénink a dostatečné množství receptorů na přijímání mnohých velmi užitečných informací, které obsahuje tato kniha.

MUDr. Ján Gyárfáš, hematolog/onkolog

Proč jsme psali tuto knihu

„Je jedno, co umíš, když to neumíš dobře sdělit.“

Léčit pacienta znamená pro lékaře správně diagnostikovat jeho onemocnění a najít pro něj ten nejvhodnější způsob léčby. Kromě využití odborných lékařských znalostí je však ještě další faktor, který výrazně ovlivňuje prožívání pacienta a výsledek léčby.Je jím kvalita komunikace lékaře s pacientem.

Využívání specifických komunikačních dovedností lékaře ovlivňuje prožívání a chování pacienta. Komunikační dovednosti a přístup k pacientovi mají výrazný vliv na to, jak zvládá léčbu a jak během ní spolupracuje. Kvalita přístupu a komunikace lékaře s pacientem ovlivňují míru jeho stresu a obav, které nemoc přináší, a podstatně určují míru spokojenosti pacienta s poskytovanou péčí.

Lékař a zdravotnický personál svým přístupem nikdy nepůsobí neutrálně – buď pacientovi prospívají a v širším slova smyslu na něj působí terapeuticky nebo ho svým přístupem a komunikací zraňují. Buď mohou jeho obavy a úzkost posílit, nebo zmírnit.

Tato fakta považujeme za správný a dostatečný důvod k tomu, aby se komunikaci s pacienty věnovala větší pozornost. Jsme přesvědčeni, že pokud bude komunikace lékaře s pacientem vstřícná, chápající a efektivní zároveň, těžit z toho bude v konečném důsledku nejen pacient, ale i lékař, protože se zvýší jeho míra spokojenosti v práci, sníží se stres (vyplývající například z komunikace s „problémovými“ pacienty), ubude stížností ze strany pacienta a rodiny a díky tomu všemu se sníží i riziko vyhoření lékaře.

Naší knihou chceme podpořit mistrovství lékařů – aby kromě medicínské profesionality také svou komunikací s pacientem zkvalitnili léčbu a psychický stav pacienta. Vycházíme přitom z poznání, že zmírňováním či odstraňováním psychických obtíží pacientů vhodnou komunikací je také léčíme (pokud tím rozumíme doplňující vliv k hlavní léčbě).

Komunikační dovednosti nejsou vrozené, dokonce ani nejsou vázány na osobnost člověka. Získáváme je učením v průběhu života a dají se odborně trénovat na školeních. Profesionální komunikace je soubor znalostí a dovedností, které dokáže každý lékař zvládnout a pak používat v každodenním kontaktu s pacienty.

Náš přístup je orientovaný na dovednosti – na naučitelné, praxí osvojitelné postupy a komunikační techniky. Všechny dovednosti, které jsou prezentovány v knize, jsou ověřeny dlouholetou praxí nejen lékaři, ale i psychology, učiteli, terapeuty, sociálními pracovníky, a využívají se ve všech oblastech mezilidské interakce, kde záleží na udržování efektivního a pomáhajícího přístupu. Na dovednosti orientovaný přístup umožňuje každému naučit se konkrétní postupy a techniky a postupně z nich vytvořit přirozený repertoár vlastního chování.

Naše tréninky komunikace s lékaři ukázaly, že mají o tento přístup zájem. I pro ně samotné je důležité, aby rozhovor s pacientem dokázali vést co nejefektivněji a uspokojivě pro obě strany.

Výzkumy týkající se tělesného a psychického propojení opakovaně potvrzují, že mnohé ve zdravotním stavu pacienta není jen o fyzických symptomech, ale také o způsobu, jakým je pacient vyhodnocuje a prožívá. A to je do značné míry ovlivněno tím, jak s ním lékař o jeho potížích komunikuje. Rozhovor je tedy silným nástrojem ovlivňování stavu pacienta. Pokud tento nástroj umíme správně používat, pracuje v náš prospěch.

Zajímavý je také způsob, jak pacienti hodnotí (ať již během individuálních sezení s psychologem nebo na skupinových setkáních) kvalitu práce svého lékaře. Pacient hodnotí kvality svého lékaře ve velké míře právě přes jeho přístup k němu. Jako laik neumí vyhodnotit, zda diagnóza, kterou lékař stanovil, je správná, nebo jestli lék, který mu předepsal, je pro něj vhodný. Pamatuje si však, zda byl lékař milý, pozorný, dovolil mu klást otázky a zajímalo ho, jak se cítí, nebo zda byl v časovém stresu, zavalil pacienta informacemi a nedal mu na otázky čas. Pacienti vědí, jak se po rozhovoru s lékařem cítili, a to je pro ně zásadní faktor při vyhodnocování spokojenosti či nespokojenosti s kvalitou léčby.

Někdy jsou to možná opravdu maličkosti, které nemají žádný zásadní vliv na prožívání a léčbu pacienta, jindy však ne-/využívání vhodných komunikačních dovedností v rozhovoru s pacientem dokáže udělat velkou změnu. V rodinách a mezi přáteli pacientů je způsob, jakým s nimi zdravotnický personál komunikuje, častým (bohužel ne příliš radostným) tématem rozhovorů. To je další signál, že na přístupu a komunikaci lékaře záleží.

To, že pacient nemluví s lékařem o tom, že mu vadí jeho přístup k němu, je často podmíněno strachem. Vždyť na lékaři závisí pacientova léčba a na ní délka a kvalita jeho života. Vyjádřit nespokojenost znamená riskovat, že se lékař rozzlobí. Ale i když pacient mlčí, jeho nespokojenost se může projevit nepřímo – například zhoršenou spoluprací – což může proces léčby komplikovat. Proto nejen lékaře, ale i pacienty učíme (v pacientských skupinách či v psychoterapii) efektivní komunikaci a přebírání spoluodpovědnosti za průběh léčby.

Ti lékaři, kteří se nezaměřují jen na léčbu diagnózy, ale na celého člověka, pociťují deficit vzdělávání v této oblasti. Doposud není v rámci povinných předmětů studia medicíny prostor věnován nácviku komunikace lékaře s pacienty (pokud již někde je, tak se o tom rádi dozvíme), a to lékaři denně velkou část své práce tráví přímou komunikací s pacientem – člověkem, který se cítí oslabený, ohrožený, v mnohém závislý na svém lékaři. A pokud jde o těžce nemocného pacienta, který zažívá pocit ohrožení svého života, je o to hrozivější, že se o něj po medicínské stránce sice stará profesionál na nejvyšší úrovni, avšak v oblasti komunikace jsou oba ponecháni napospas improvizaci a vlastním posbíraným zkušenostem. Problém efektivní komunikace s pacientem nemají jen mladí lékaři, kteří ještě neabsolvovali dostatek rozhovorů s pacienty. Mají ho i starší kolegové, kterým ambulancí prošly desítky a stovky pacientů, a v práci s nimi se hodně naučili. Poznali různé typy pacientů, orientují se v symptomech, získali rutinu ve zvládání náročných situací.

Avšak rutina má kromě pozitiv, jako jsou dovednost, rychlost rozhodování, mistrovské zvládání nečekaných situací, i svá negativa, například snížení pozornosti a vnímavosti k projevům pacienta. Může tak vést nejen k přehlížení důležitých individuálních potřeb pacientů, ale i k nepřiměřenému zjednodušování komplikovaného a individualizovaného přístupu k nim. Ani 25letá praxe v oboru nezaručuje, že lékař nebude dělat i závažné chyby v komunikaci s pacientem. Kvalita komunikace nemusí narůstat úměrně počtu odpracovaných let, pokud se fixují nevhodné komunikační postupy, které pak často vedou k vyhoření lékaře i k nárůstu počtu stížností pacientů.

Citlivost ve vztahu k pacientovi může způsobovat lékařům přílišnou emoční zátěž, před kterou se chtějí zcela přirozeně chránit. Pokud se nechají emoční náročností situací pohltit, skončí vyčerpaní a vyhořelí. Obranou často bývá profesionální odstup – odosobnění, věnování se objektivním údajům, správným postupům, praktickým problémům, fyzické stránce onemocnění, komunikace v odborném žargonu a vyhýbání se rozhovorům, které se netýkají výhradně medicínské stránky onemocnění. Výsledkem takového přístupu je, že pacient vnímá lékaře jako necitlivého, bez zájmu o něj jako o člověka, což snižuje jeho míru důvěry. Najít tu správnou hranici jak být pacientovi nablízku, doprovázet ho, ale zároveň nebýt pohlcen jeho osobním příběhem je někdy velmi náročné.

I proto se na trénincích dovedností a v knize věnujeme tomu, jak komunikace pomáhá předejít nejen vyhoření lékařů, ale i necitlivosti či nepomáhající rutině.

Lékaři ve svém profesionálním rozvoji věnují obrovské množství času studiu nejnovějších medicínských poznatků, navštěvují odborné semináře, sympozia a kongresy věnované novým poznatkům etiologie a léčby nemocí. V této oblasti se dělí o své znalosti a zkušenosti z praxe a diskutují o nich s kolegy.

Zapomínáme však na to, že lékař dělá často svou práci v izolovaném prostředí, kde je pouze on a pacient (a někdy je nablízku sestra nebo jiní pacienti na lůžkách), a proto mu chybí zpětná vazba na jeho komunikaci s pacientem. Málokterý pacient dá přímou zpětnou vazbu lékaři, málokterá sestra či kolegyně mu řekne, jak vnímala průběh rozhovoru, a asi zřídka, pokud vůbec někdy, se lékař přímo pacienta zeptá: „Prosím vás, řekněte mi, jak jste spokojen s tím, jak s vámi mluvím. Bylo vám něco nepříjemné, je něco, co vám pomohlo? Záleží mi na tom, aby i komunikace mezi námi byla dobrá a otevřená.“ Nejen, že to málokdo udělá, ale kdybyste takovou otázku pacientovi položili, mohli byste ho tím i překvapit. V profesionálně vedených rozhovorech, zejména pokud se počítá s dlouhodobějším kontaktem, je však zvykem ověřovat si, jak rozhovor proběhl. Přestože u nás je to docela neobvyklé, doporučujeme to dělat i lékařům.

I proto se na trénincích a v knize věnujeme tomu jak přesněji vnímat svou vlastní komunikaci a přizpůsobovat ji potřebám pacienta a jak získávat zpětnou vazbu, která oboustranně pomůže zlepšit komunikaci.

Trénink komunikace je investice s vysokým procentem návratnosti. Pokud si osvojíte specifické komunikační dovednosti, dokážete od začátku dobře nastavit komunikaci s pacientem. Pokud komunikaci s pacientem dobře nastavíte od začátku, zvýšíte vzájemnou důvěru a snížíte riziko nedorozumění a třecích ploch v komunikaci, čímž šetříte svůj čas a snižujete riziko vyhoření.

Přejeme vám, aby si vás pacienti vážili nejen za to, jací jste skvělí odborníci, ale aby vás měli rádi i proto, jak s nimi umíte navázat lidský vztah.

Základní struktura knihy a kapitol

Kniha je rozdělena do tří základních částí:

Část I. Porozumění člověku – porozumění pacientovi

Část II. Komunikační dovednosti v rozhovorech s pacienty

Část III. Specifické situace s pacienty a příbuznými a jak je konstruktivně zvládat

Základem naší knihy je 18 rozhovorů lékařů s různými pacienty v odlišných stadiích nemoci a léčby. Struktura každé kapitoly s rozhovorem je obvykle následující:

Název kapitoly – podle klíčového obsahu rozhovoru (např. Jak mluvit o diagnóze).

Kazuistika pacienta – velmi stručný popis konkrétního pacienta a jeho životní situace, abychom si uměli představit, s kým lékař mluví.

Rozhovor lékaře s pacientem s typickými nejčastějšími chybami, abychom na ně mohli poukázat a vysvětlit, v čem je reakce lékaře nevhodná.

Poukázání na vhodné postupy lékaře, které doporučujeme dodržovat.

Upozornění na typické nevhodné reakce v rozhovoru a přidáme doporučené reakce a jejich alternativy.

Vysvětlení, v čem je z hlediska prožívání pacienta typické konkrétní stadium onemocnění a léčby a jaký z toho plyne komunikační postup.

Podrobnější analýza jedné nebo dvou komunikačních dovedností a jejich praktického použití.

Doporučená verze rozhovoru lékaře s pacientem – tentýž rozhovor na začátku kapitoly je již veden s použitím vhodných dovedností a postupů.

Komentáře k rozhovorům mezi lékařem a pacientem

Protože kniha má za cíl poukázat na komunikační chyby a ukázat jejich konstruktivní, citlivé a efektivní alternativy, na začátku kapitol uvádíme rozhovory, které obsahují časté chyby v komunikaci lékaře s pacientem.

Efektivní způsob učení tkví v uvědomění si chyb v komunikaci a jejich nahrazení konstruktivními způsoby reagování. Osvědčilo se nám integrování chyb v konkrétních situacích a rozhovorech, abychom teorii a principy komunikace spojili s reálnými výroky lékaře a pacienta.

Rozhovory lékaře s pacientem nebo jeho příbuznými jsme napsali tak, abychom skrze ně ilustrovali nevhodné reakce lékaře, které sice často vycházejí z dobrého úmyslu, mají však nežádoucí vliv na pacienta.

Rozhovory nebo jejich části, které najdete v jednotlivých kapitolách, jsou modelové, tedy nejde o doslovné přepisy z reálných rozhovorů. Jsou založeny na naší zkušenosti s tím, jak své rozhovory popisují lékaři, jak je vedli na komunikačních trénincích a také s tím, jak o rozhovorech s lékařem mluví pacienti a jejich příbuzní v terapeutické skupině.

Všechny rozhovory jsme konzultovali s více lékaři – potvrdili nám, že by takto mohly probíhat a v mnoha situacích i podobně probíhají. Reakce na scénáře však byly často velmi různorodé, někteří je označovali za celkem dobře vedené – dosahující běžný standard – a jiní je vnímali rozpačitě. Těšilo nás, že rozhovory jsou nejen uvěřitelné, ale vzbuzují i taková různorodá hodnocení. Otevíraly živou diskuzi, která je také výbornou formou učení.

Z rozhovorů jsme vynechali ty části, které by se týkaly podrobných lékařských informací – když lékař popisuje vedlejší účinky, projevy nemoci, výsledky vyšetření, postup léčení nebo když pacient popisuje svou anamnézu, problémy v rodině atd., zabraly by v knize příliš místa. A jelikož nám jde o rozvíjení komunikačních, ne medicínských dovedností, nepokládali jsme za důležité tyto odborné pasáže uvádět v plném rozsahu.

Samozřejmě jsou rozhovory, ve kterých uděláte všechno správně, a přesto neplynou efektivně. Jsou i nespolupracující, psychicky narušení pacienti či nezvládnutelní rodinní příslušníci. V takových rozhovorech se můžete snažit, a přesto se vám nepodaří dopracovat se ke smysluplnému dialogu, který by uspokojil obě strany (i zde vám však umíme poradit způsoby jak alespoň minimalizovat třecí plochy, nerozvíjet konflikt a zvládnout agresi). Nenechte se odradit tím, že někdy nefunguje nic z toho, co se doporučuje jako skvělý komunikační postup. Jsou pacienti, u nichž přesto, že uděláte maximum, nedosáhnete spokojenosti. To však neznamená, že postupy, které používáte, nefungují nebo je děláte špatně. A je pravděpodobné, že kdybyste ty nejlepší komunikační dovednosti u rezistentních a věčně nespokojených pacientů nevyužili, dopadlo by to ještě hůře.

Věříme, že kroky a komunikační nástroje, které vám nabízíme, budou pro vás v rozhovorech s pacienty skvělými pomocníky a že u většiny pacientů budete při změně svého komunikačního stylu pozorovat změnu chování a budete mít i pocit uspokojení z dobře vedeného rozhovoru.

Kniha je věnována komunikaci s těžce nemocnými pacienty s onemocněními, která jsou nevyléčitelná či život ohrožující a jejichž projevy, doprovodné symptomy a léčba zásadně ovlivňují a mění kvalitu jejich života. V rozhovorech využíváme kazuistiky onkologických pacientů, protože s nimi máme nejvíce zkušeností a onkologové byli nejpočetnější cílovou skupinou našich komunikačních tréninků. Postupy a principy využívané v těchto rozhovorech jsou však nezávislé na typu diagnózy – lze je tedy stejně efektivně využívat i u pacientů s jinými závažnými diagnózami.

I když je kniha věnována lékařům, dovednosti, které doporučujeme používat v rozhovorech s pacienty a jejich blízkými, mohou stejně dobře využít i sestry, asistenti, sociální pracovníci – všichni, kteří se na péči o těžce nemocné pacienty podílejí.

Na označení onemocnění, jejichž závažné projevy, důsledky a náročná léčba dlouhodobě (až doživotně) a významně mění kvalitu života pacienta, v textu střídavě používáme výrazy život ohrožující onemocnění, nevyléčitelné onemocnění, závažné onemocnění.

ČÁST I
POROZUMĚNÍ ČLOVĚKU POROZUMĚNÍ PACIENTOVI

Prožívání těžce nemocného pacienta

VTÉTO KAPITOLE SI OBJASNÍME

Jak závažné, chronické či život ohrožující onemocnění ovlivní prožívání člověka.
Jak osobnost člověka ovlivňuje jeho prožívání během nemoci.
Co jsou obranné mechanizmy, jejich projevy avliv navedení rozhovoru.
Nejčastější přirozené emoční reakce pacientů ajejich projevy.

Stanovení závažné či nevyléčitelné diagnózy rozdělí život pacienta naetapu „před“ a„po“ – mnohé je jinak, než bylo dříve. Ajednotlivé etapy onemocnění aléčby přinášejí různá témata aproblémy.

Čekání navýsledky

Pro pacienty je psychicky velmi náročné už samotné čekání navýsledky vyšetření. Je to období nejistoty, obav ztoho, co se pacient dozví, co ho potom čeká ajak to změní jeho život.

Jak nám řekla jedna pacientka: „Když mi řekli diagnózu apůvodce mých dlouhodobých obtíží byl konečně odhalen, ulevilo se mi. Ačkoli diagnóza zněla rakovina děložního čípku avěděla jsem, že to nebude snadné... Ale už bylo jasné, kdo je nepřítel, amohli jsme sním začít bojovat.“

Každý pacient spotenciálně život ohrožující diagnózou je vprůběhu čekání naverdikt lékaře emočně rozkolísaný, plný různých obav aznepokojujících myšlenek, narůstá uněj pocit úzkosti. Toto prožívání nemusí být navenek viditelné, ale jen málokdo (pokud vůbec někdo) zůstává klidný vsituaci, kdy tuší, že jeho zdraví je vážně narušeno. Stím by měl lékař při rozhovoru počítat. Psychické rozpoložení totiž ovlivňuje pacientovo vnímání, pozornost aschopnost zapamatování si informací, které vprvním rozhovoru odlékaře dostane. Atyto kognitivní procesy jsou ještě více oslabené pooznámení závažné diagnózy.

Oznámení diagnózy

Rozhovor, vekterém lékař oznamuje pacientovi diagnózu, která nadelší dobu nebo inatrvalo velmi zásadně změní kvalitu jeho života, je náročný pro obě strany. Jakpro lékaře oznamujícího závažnou zprávu, tak ipro pacienta, který se nepříjemnou informaci dozví. Natakovou nepříjemnou zprávu se pacient nemůže nikdy předem dostatečně připravit – ikdyž stanovení diagnózy někdy předcházejí zdravotní potíže nebo už prvotní vyšetření naznačují vážnější problém. Když však pacient dostane zprávu ozávažném onemocnění, prožije většinou šok. Ten spustí pocitový, myšlenkový ifyzický zmatek projevující se různými reakcemi odpláče až pomyšlenkovou paralýzu. Pacienti jsou pooznámení diagnózy často neschopní soustředit se nato, co lékař dále říká. Jejich prožívání je natolik rozbouřené, že jim znemožňuje soustředit se naobsah jeho slov. Výzkumy vtéto oblasti ukázaly, že pacienti jsou schopni zapamatovat si ztakového rozhovoru asi jen jednu třetinu informací.

Zahájení léčby

Když nastoupí léčba, pacient se pomalu začíná sžívat se skutečností onemocnění aprobouzí se vněm naděje navyléčení nebo zlepšení jeho stavu. Léčba je však období náročné pro tělo ipsychiku apacient opět nemá možnost připravit se nato, co přijde. Jeho dosavadní život se mění vmnoha ohledech – má nový režim spojený sléčbou, je vystaven jejím vedlejším účinkům, mění se jeho pracovní, rodinný ispolečenský život. Nakratší nebo delší dobu se jeho přechodným domovem stává nemocnice ahlavní pracovní náplní zvládání léčby azotavování se poní. Pro některé pacienty není snadné přijmout, že budou naurčitý čas závislí nasvém okolí – lékařích, sestrách, rodině, přátelích. Jiní mají potíže vyrovnat se snovým sebeobrazem – tělesnými změnami vdůsledku chirurgického zákroku nebo léčby, jako jsou například ztráta vlasů, amputace prsu, stomie ajiné.

Vdůsledku všech těchto změn je psychika pacienta vtomto období vystavena velké zátěži. Prožívání achování pacienta během léčby jsou podmíněné somatickými amedicínskými faktory:

•jeho celkovým tělesným zdravím

•rozsahem astadiem onemocnění

•intenzitou somatických obtíží

•délkou anáročností léčby

•prognózou onemocnění

To, jak pacient nemoc aléčbu napsychické úrovni zvládne, závisí namnoha faktorech. Jde zejména ojeho osobnost, sociální zázemí akvalitu komunikace slékařem aokolím.

Osobnost pacienta

Doprocesu léčby onemocnění vstupuje pacient se svou tělesnou ipsychickou výbavou. Jeho temperament, emoční výbava, postojové avolní vlastnosti, intelektová úroveň (atak dále) velkou měrou ovlivňují jeho prožívání azvládání nemoci, jakož ischopnost akvalitu spolupráce během léčby.

Každý typ temperamentu (sangvinik, cholerik, melancholik aflegmatik) aosobnostní dimenze (introverze – extroverze) má svá pozitiva inegativa. Například pozitivem pacientky scholerickým temperamentem bude bojovný duch anegativem sklon kimpulzivním reakcím, emoční labilitě azvýšená potřeba pozornosti ze strany personálu. Pacient flegmatik bude sice emočně stabilnější avkomunikaci klidnější, jeho prožívání však může být pro lékaře nečitelné apacientův postoj kléčbě pasivní.

Jsou některé osobnostní charakteristiky, jejichž masivní přítomnost vpsychickém nastavení pacienta ztěžuje kvalitu jeho života ispolupráci při léčbě (Hollandová et al., 2010, Křivohlavý, 2001, Simmonton, 1994):

Depresivita (ne jako reakce naživotní okolnosti, ale jako osobnostní rys). Vzorec chování takového člověka je rigidní, zmožných strategií zvládání problémů si vybírá jen několik jemu známých (ačkoli nemusí být efektivní ani řešící problém) amá pasivní přístup křešení svých potíží.

Syndrom hopelessness – helplessness (beznaděj – bezmoc). Vkonfrontaci se stresovou situací se takový člověk vyznačuje pocity bezmoci, sníženou schopností ji řešit amá tendenci rychle se vzdávat anejednat. Syndrom se může objevit jako reakce napsychickou zátěž, například poinformaci odiagnóze, může však být ifixovaným životním postojem pacienta.

Nízké skóre hardiness (hardiness = odolnost proti zátěži astresu). Takoví pacienti vnímají onemocnění jako životní prohru, jíž nejsou schopni čelit. Jejich postoj kléčbě je pasivní avíra vuzdravení minimální.

Tato osobnostní nastavení se promítají doreakcí pacienta během léčby. Vedou kpoužívání nevhodných vyrovnávacích (tzv. copingových) strategií, jako jsou popírání krize, vyhýbání se potřebným informacím, setrvávání vpasivitě apod., čímž komplikují průběh léčby. Strávit informaci oonemocnění bude určitě těžší pro pacientku sdepresivními epizodami vanamnéze než pro pacientku, která má tendenci nevzdávat se aproblémy vživotě přijímá jako výzvy (má vysoké skóre hardiness).

Sociální podpora pacienta

To, jak se pacient vyrovnává sonemocněním, je podmíněno idalšími faktory – věkem, životní etapou, vekteré ho onemocnění zastihlo, ale irodinným stavem asociálním zázemím. Dobré sociální zázemí pacienta je jedním zprotektivních faktorů při zvládání stresu. Zájem apomoc rodiny pomáhají pacientovi lépe zvládat léčbu, posilují jeho motivaci léčit se aodhodlání nevzdávat se.

Mnohé výzkumy potvrdily, že pacienti, kteří dostávali odrodiny apřátel dostatečnou emocionální podporu, byli vprocesu léčby aktivnější, měli lepší kvalitu života, dokonce žili oněkolik měsíců déle. Bohužel platí to inaopak apacientům, kteří jsou opuštěni abez zájmu rodiny, často chybí motivace léčit se.

Při analýze postojů onkologických pacientů vpokročilém nebo preterminálním stadiu onemocnění se ukázalo, že obavy zonemocnění asmrti pro ně nejsou natolik děsivé jako strach zopuštěnosti aizolace. Strach může vést khlubokému zoufalství, depresi arezignaci apacientova motivace vyhasne dříve, než vypoví jeho tělo.

Fáze prožívání život ohrožujícího onemocnění podle Elizabeth Küblerové-Rossové

Vyrovnávání se srealitou život ohrožujícího onemocnění je dlouhodobým procesem, který má svůj vývoj. Jeho průběh má individuální charakter aje podmíněný mnoha faktory. Doktorka Elizabeth Küblerová-Rossová (1993, 1994) popsala fáze prožívání, kterými prochází většina těchto pacientů (jiní autoři hovoří spíše orůzných způsobech reagování pacienta vjednotlivých etapách léčby). Poznání těchto fází či různých etap prožívání pacienta pomáhá lékaři lépe porozumět tomu, jak se pacient cítí.

Šok je první reakcí poté, co se pacient dozví diagnózu. Doprovází ho vír proměnlivých emocí, vněmž převládají pocity zmatenosti, paniky, bezradnosti či úzkosti. Může se objevit idisociace – ztráta integrity vnímání, myšlení, cítění ajednání projevující se například derealizací (pacient vnímá vše jako film) či depersonalizací (pacient situaci prožívá, jako kdyby se ho netýkala). Natělesné úrovni se mohou objevit potíže sdýcháním, pocení, třes ajiné. Míra, jakou se tento stav projevuje navenek, je různá, proto je někdy těžko čitelné, co se vpacientovi děje.

Popření může nastoupit poodeznění prvotního šoku. Je to obranný mechanizmus psychiky, který funguje jako nárazník apomáhá člověku psychicky se vyrovnat sživot ohrožujícím onemocněním. Délka popírání reality onemocnění je různá – někteří pacienti potřebují více času, ujiných se střídají období přijetí spopíráním reality onemocnění (to je velmi časté) ajsou itací, kteří svou nemoc nejsou schopni akceptovat vůbec.

Vztek anegativizmus jsou další častou reakcí. Pro období, vekterém se objevují, je typická otázka: „Proč právě já?“ Někteří pacienti hledají příčinu svého onemocnění vgenetice, jiní se obviňují zanesprávný způsob života adalší chápou nemoc jako trest či nespravedlivou ránu osudu. Některá pacientova proč vyžadují odpověď lékaře, často to však není věcná otázka pacienta, ale výkřik vyjadřující zoufalství, vztek, pocity křivdy anespravedlnosti, že nemoc postihla právě jeho (více vkapitole Jak reagovat naotázky pacientů). Stím souvisí ipřípadná útočnost pacienta naokolí – vyčítá lékařům, že ho drží vnemocnici příliš dlouho azbytečně, nadává nasestřičky, že neumějí píchat injekce apodobně.

Vyjednávání může být také jednou zfází zpracování onemocnění. Pacient prosí lékaře či boha ouzdravení nebo prodloužení času, který mu zbývá, aslibuje, co všechno vesvém životě změní, když se vyléčí (přestane kouřit, změní životosprávu, nebude se stresovat atd.)

Depresivní období, které pacienta může přepadat opakovaně vrůzných etapách onemocnění aléčby, se vpacientově prožívání projevuje pochmurnými myšlenkami asmutkem, které však intenzitou adélkou trvání většinou nedosahují takové míry, že by bylo třeba je odborně léčit. Přesto je nutné tyto změny prožívání achování sledovat, protože mohou sklouznout doobrazu klinické deprese.

Akceptace reality onemocnění je závěrečná fáze náročného procesu vyrovnávání se sonemocněním. Znamená přijetí nemoci jako nové životní situace, kekteré pacient zaujme jemu aléčbě prospěšný postoj. Videálním případě to znamená, že dobře spolupracuje při léčbě ataké sám je aktivní vhledání možností jak svůj stav zlepšit aotevřeně komunikuje osvém stavu amožnostech léčby slékařem. Neznamená to však, že už nebude smutný nebo že více nepocítí strach či zlost. Takové emoce jsou přirozené vkterékoli fázi zpracování reality onemocnění.

Etapy psychického zpracování onemocnění se upacientů vyskytují sindividuálními odlišnostmi. Nemusí se objevit všechny nebo se objeví vjiném než uvedeném pořadí – mohou se prolínat, střídat, vracet. Pokud pacient jednou pochopil, že je nevyléčitelně nemocný, neznamená to, že pak už bez problémů akceptuje všechny následné změny vesvém zdravotním stavu. Dojde-li například krelapsu onemocnění nebo se kurativní léčba ukončí apřistoupí se kpaliativní, může probíhat celý proces vyrovnávání se se situací znovu. Vněkterém stadiu se pacient může izaseknout. Pokud byl například informován osvé diagnóze nevhodným způsobem, může stadium šoku trvat podstatně déle než při citlivém poskytování informací. Nebo pokud je pacientovi zamlčena diagnóza, je uměle udržován vestadiu popření nemoci, což mu znemožňuje vyrovnat se sfaktem onemocnění. Někdy však lékař postupuje komunikačně bezchybně, apřesto pacient nedokáže informaci zpracovat.

Fáze azpůsoby vyrovnávání se sonemocněním se týkají ipacientovy rodiny ajeho blízkých. Každý znich jimi prochází sobě vlastním způsobem atempem, což může být někdy zdrojem komunikačních problémů. Například, když je pacient vterminálním stadiu už se svým osudem vyrovnaný arodina je stále vestadiu popírání atrvá napokračování vléčbě, přestože už nemá žádný efekt. Ale může to být inaopak – pacient se nevzdává arodina je skeptická. Iproto je někdy tak náročné dosáhnout souladu vkomunikaci lékaře spacientem ajeho příbuznými.

Jeden zpacientů řekl:

„Když jsem se dozvěděl svoji diagnózu, trvalo mi mnoho dní, než jsem se stím jakžtakž vyrovnal. Ale postupně se mi podařilo soustředit se více naléčbu anaděje, že zabere, mi dávala sílu. Návštěvy mé manželky mi ji však braly. Nejednou plakala umé postele vnemocnici, říkala mi, jak se pro mou nemoc trápí aže strach ztoho, co bude sdětmi asní, jí nedovolí spát. Chápal jsem ji, vždyť jsem si sám tyto otázky tisíckrát položil. Ale nechtěl jsem to poslouchat. Když jsem se konečně vzchopil, toto bylo, jako kdyby nade mnou lámala hůl. Vždy jsem měl poté co dělat, abych se posbíral.“

Zknihy Keď doživota vstúpi rakovina

Úkolem lékaře aošetřujícího personálu není posouvat pacienta zjedné fáze dodruhé, ale porozumět jeho prožívání areaktivitě avnejvyšší možné míře ji akceptovat. Právě akceptace aprojev porozumění prožívání pacienta vdané fázi mu pomáhá ji lépe zvládat aposunout se dál.

Obranné mechanizmy osobnosti

Během vyrovnávání se srealitou onemocnění anáročnou léčbou nemusí adaptace pacienta natakovou zátěž probíhat hladce apřiměřeně. Vkrizových situacích se vpsychice člověka aktivují tzv. obranné mechanizmy, které napomáhají jejich zvládání achrání jeho psychické zdraví. Pokud se obranné mechanizmy při psychickém ohrožení aktivují, mohou narušovat pacientovo vnímání reality, zkreslovat její vyhodnocení aztěžovat komunikaci aspolupráci sním. Obranné mechanizmy zkreslují vnímání ohrožujících skutečností dotakové míry, jakou je jedinec schopen tolerovat, unést. Někdy je rodina pacienta překvapená, že například náročnou situaci léčby zvládá lépe než oni. Je to však často ivzhledem kjiž zmíněným obranným mechanizmům.

Kazuistika zpraxe

Žena, 25 let, sakutní leukemií avysokým rizikem, že akutní propuknutí onemocnění nepřežije. Poté, co se dostala znejhoršího, velmi dobře spolupracovala při léčbě, působila psychicky vyrovnaně, vrozhovorech se však nevracela ktomu, co se jí stalo. Poukončení léčby, vefázi, kdy měla začít opět normálně fungovat asama se nato těšila, se uní dostavily stavy akutní úzkosti aopakované panické ataky (návaly nekontrolovatelné úzkosti smasivním doprovodem nepříjemných fyzických symptomů). Bylo třeba nasadit psychofarmakologickou léčbu vkombinaci spsychoterapií. Až dva roky odreálného ohrožení života se toto potlačené ohrožení vyplavilo zpodvědomí pacientky abylo nutné ho postupně zpracovat spomocí psychologa. Atrvalo další rok, než se pacientka psychicky stabilizovala.

Nejčastější obranné mechanizmy pacientů

Popírání – mechanizmus popírání způsobuje, že pacient odmítá realitu onemocnění: „Pane doktore, stolika pacienty, co tu každý den máte, se někde mohla stát chyba... Já se cítím výborně ato, že mi říkáte, že výsledky potvrdily, že jsem nemocný amusím se léčit, mi vůbec nedává smysl.“

Vytěsnění – narozdíl odpopírání při vytěsnění jako by pacient „neslyšel“ nebo „zapomněl“ informace ohledně nemoci nebo instrukce ohledně léčby. Může se stát, že vytěsní isamotné onemocnění. Typickým příkladem je pacient zrozhovoru Jak mluvit spacientem při nástupu naléčbu.

Izolace afektů – obranný mechanizmus oddělí emoce oduvědomování si události. Způsobuje racionální přístup knemoci, vyhýbání se pocitům. Pacient osvém onemocnění vypráví bez jakýchkoli emocí, jako by mluvil oněkom (oněčem) cizím.

Racionalizace – obranný mechanizmus, který způsobuje, že pacient napohled logicky vysvětluje své nelogické chování. Pacientka srozsáhlým karcinomem prsu vetřetím stadiu: „Pane doktore, tu bulku jsem si nahmatala před půl rokem, to je pravda, ale vpřechodu se přece prsy mění, ne? Cítila jsem se dobře, tak jsem čekala, jak se to vyvine, nebudu přece běhat skaždou hloupostí klékaři.“

Somatizace – pociťování příznaků, které neodpovídají léčbě. Například pocit spálené kůže již poprvní nebo druhé dávce ozařování.

Bagatelizace – obranný mechanizmus způsobující, že pacient vnímá situaci jako méně vážnou: „Neřeším, že mám rakovinu. Beru to, jako kdybych měl nějaký druh chřipky…“ Vknize dále zmiňujeme ještě jeden druh bagatelizace, která je stejným projevem snižování vážnosti situace, ale je to bagatelizace ze strany lékaře. Projevy bagatelizace ze strany lékaře však obvykle nejsou způsobeny nevědomým obranným mechanizmem, ale nedostatkem citlivosti kprožívání pacienta.

Projekce – pacient promítá vlastní pocity, které by pro něho byly ohrožující anepříjemné, naošetřující personál: „Paní doktorko, díváte se namě tak zoufale, je to se mnou špatné, že?“ – „Sestro, vy jste namě naštvaná.“ Samozřejmě někdy nemusí jít oprojekci, ale odobrý postřeh pacienta.

Obranné mechanizmy pacienta mohou narušovat spolupráci sním. Je třeba si však uvědomit, že jich pacient neužívá vědomě či účelově. To, že pacient vemočně náročných situacích reaguje neadekvátně, nemusí být způsobeno jeho přecitlivělostí, nechápavostí či problémovou osobností, ale působením obranných mechanizmů. Proto je třeba být vreakcích naneadekvátní projevy vchování pacienta opatrný (konkrétní doporučení naleznete naněkolika místech) – ačkoli pacienti někdy pořádně zkoušejí pevnost nervů lékaře. Když se nanově vzniklou situaci pacient postupně adaptuje, obranné mechanizmy se většinou transformují dovhodnějších aefektivnějších způsobů reagování nastres.

Někdy však nepřiměřené obranné reakce přetrvávají astane se znich maladaptivní mechanizmus, který působí vneprospěch pacienta aztěžuje proces léčby. Zpozornět je třeba, když popírání reality onemocnění či bagatelizace závažnosti stavu vede upacienta například kodmítání léčby sodůvodněním, že ji nepotřebuje, nebo knedodržování doporučení lékaře. Tehdy je vhodná konzultace spsychologem či psychiatrem, kteří poradí, jak nejvhodněji postupovat.

Emoční reakce aafektivní poruchy během léčby

Strach aúzkost

Upacientů sživot ohrožujícím onemocněním mají strach aúzkost dva základní zdroje (Chovancová, Vašková, 1998):

Smutek asmutnění

Deprese

Hněv aagrese