Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. PhDr. Jan Payne, Ph.D.

INFORMOVANÝ KONSENZUS
poučená dohoda

Recenze:
Prof. PhDr. Anna Hogenová, CSc.
Prof. PhDr. Vasil Gluchman, CSc.
Doc. Mgr. Josef Kuře, Dr. phil.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © depositphotos.com, 2019

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7334. publikaci
Realizace obálky Ondřej Mikulecký
Sazba a zlom Jaroslav Kolman
Počet stran 128
1. vydání, Praha 2019
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Autor a nakladatelství děkují za cenné poznámky a připomínky k rukopisu
doc. Mgr. Josefu Kuřetovi, Dr. phil.

Kniha vznikla s podporou výzkumného záměru Univerzity Karlovy Progres Q26.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2292-9 (ePub)
ISBN 978-80-271-2291-2 (pdf)
ISBN 978-80-271-2424-4 (print)

motto:
iatros gar filosofos isotheos
Hippokratés

Předmluva

Publikace představuje jeden z mála komplexních a erudovaných přístupů k poměrně nebezpečnému tématu současné medicíny. Karteziánská vzdělanost naší doby tenduje k jednoduchosti technického rázu, která se posléze dá dobře uchopit i pro úpravu zákonů týkajících se otázek propojujících etiku a medicínu. Je to oblast, kde myšlení „clare et distincte“ naráží na výslovně lidské existování na hraně mezi zdravím a nemocí, mezi životem a smrtí. Definice zdraví je neúplná a nemoc je privací zdraví a to znamená, že pokud nevíme přesně, co je zdraví, nevíme přesně ani to, co je nemoc. Jestliže je smrt privací života, tj. může-li umřít jen to, co předtím žilo, pak nevíme přesně ani to, co je smrt.

Medicína není jen technickou záležitostí, kdysi patřila kněžím – terapeutům, kteří zasvěcovali do tajných obřadů; dnes je lékař s nadhledem nad technikou v lékařství něčím naprosto mimořádným a velmi úctyhodným. V široké a hluboké propasti mezi životem a smrtí jsou i nejsou ostré hranice a s touto plovoucí neurčitelností nikdo nic pozitivisticky jednovhledého prostě nesvede. Potřeba uzákonit eutanázii je vždy jen výrazem nepochopení té obludné diarchie mezi legalitou a legitimností, jak ji známe z filosofie E. Lévinase. Přesto musí lékař léčit i s tímto Damoklovým mečem nad svou hlavou. Máme před sebou text, který snad poprvé veřejně a s respektem přiznává, že na tomto poli to nepůjde bez důvěry, kterou nelze technickými prostředky zajistit, kontrolovat a řídit. Bez důvěry to nejde vůbec nikde, a v nemocnicích už vůbec ne.

Přesto je tato kniha vedena naprosto jednoznačně deskriptivní a přesnou snahou o porozumění ze základních pojmů dějin filosofie v návaznosti na znalosti medicínského charakteru a na souvislosti politické; nevyjímaje tlaky z oblasti sensus communis.

Jde o velmi kvalitní text, který přiznává, že hranice nemohou být ve všem jasné a zřetelné a že se musíme s touto platností smířit a zapracovat ji do života společnosti. Nikoli vše se dá vypočítat, protrahovat do systémů určených pro budoucnost a pak řídit každého jednotlivého člověka. I neurčitelnost má právo být pochopena jakožto určitá, ale jen v oblasti své určité neurčitelnosti.

Nedá se vše změřit a uvést do jistoty. Proč? Protože v medicíně, stejně jako v životě, se nevyhnutelně dostáváme do oblastí, kde tyto jistoty prostě nejsou, proto bez důvěry nelze nic udělat dobře.

Struktura knihy je přísně logická, a to nikoli jen z hlediska současného systémového pojetí, a je prostoupena velmi dobrou znalostí staré řecké filosofie, která je stále základem evropské spirituality. Propojuje problematiku filosofickou a odborně medicínskou, což je v naší provenienci nejen neobvyklé, ale téměř zázračné. Toto propojené zamyšlení nad lidskostí, mravností a nevyhnutelnostmi praxe současné medicíny by měl studovat nejen každý budoucí lékař, ale i široká veřejnost.

Text nepředepisuje, co je nejsprávnější a co musí být všemi akceptováno, nejde o normativitu s platností zákona, ale o vhled do nevyhnutelných otázek a konsekvencí, pokud nám jde o etiku a medicínu v současné době. Lékař nesmí být jen a pouze odborníkem, ale musí být i velmi kvalitním člověkem, který pochopil a zná, bez čeho není možné dál pracovat: platnost důvěry v žité etice mezi pacienty. Na textu je zřejmé, že autor velice přesně hledá pravá slova, a je také patrná zřetelná a hluboká potřeba sdělit své nejniternější a těžce vybojované předsvědčení o tom, jaká úskalí provází zrod konsenzu mezi lékařem a pacientem. Proto je tu nejvíce využíván Aristotelés, tvůrce díla Organon, základu celé dosavadní logiky.

Docent Payne tento základ propojuje s nejnovějšími postřehy autorů především z anglicky hovořícího vědeckého světa a hledá modus vivendi, který se stoprocentně v matematické přísnosti nedá nalézt pro recipienty podobných témat, a proto se odvažuje tvrdit, že nejdůležitější podmínkou pro fungování konsenzu je důvěra (afiliace). Na textu je vidět poctivost a odevzdanost problému, což je dnes téměř obdarováním, protože většina popisuje něco zcela přesně, ale smysl tohoto popisování je obvykle těžko proniknutelnou zamlžeností.

Responsibilita, ekvivalence a afiliace jsou základem smyslu celé publikace. Zodpovědnost, rovnost a důvěra jsou klíčem k informovanému souhlasu. Další části textu jsou explanační a rozevírají před čtenářem vějíř negativních konotací, které provázejí praktické porozumění lékaře pacientovi a obráceně; vzhledem k nemožnosti přesného určení dalšího průběhu nemoci, k nemožnosti přesně vysvětlit jisté epifenomény, které provázejí nemoc, atd. Proto je v knize kapitola s názvem Konflikty. Prognózu často nelze určit matematicky přesně, vždyť medicína je již od dob Aristotelových (byl synem lékaře) vědou stochastickou – „stocheion“ je prvek, což znamená, že stejná nemoc u různých pacientů je nestejná, od „prvku k prvku“ postupuje lékař, přes opakující se „zákonitosti“, které se patřičně vysvětlují na vysoké škole. Toto vše má autor knihy velmi dobře na paměti a tím vším nechává prostoupit své vědecké úvahy. Právě tento opravdu komplexní vhled do podstaty činí z této publikace něco velmi potřebného a hodnotného.

Ve sdělování podstaty dané nemoci se opět vynořují apeironské, v podstatě nesdělitelné okolnosti, které se nedají vysvětlit pacientovi. Přitom lékař nesmí zapomínat na celkový smysl léčení v koincidenci s lidským životním cílem. V případě eutanázie nás autor opět „vnáší“ do aporetických souvislostí umírání, které opravdu nelze pozitivistickým právnickým způsobem odstranit a formulovat zákon, který by byl jasný a jednovhledý a přitom vylučoval sofistické zneužívání zákonné dikce.

Text knihy je dílem nutným, velmi hlubokým a pravdivým. Bez bazální důvěry mezi lékařem a pacientem to prostě nepůjde! Důvěra je ovšem i základem celé společnosti ve všech jejích projevech. „Karteziánská přesnost“ není schopna matematicky přesně řešit problémy ve stochastické vědě, jakou je medicína, natož v její konkrétní praxi. Bohužel, v našem nejbytostnějším životě nalézáme spoustu neurčitelností, s nimiž se musíme učit žít. Bez důvěry nebude nic dobrého. Nakonec i neurčitelnost fenoménů, pokud je poznána, je určitostí, což není nic jiného než objev prastarého Sókrata.

Prof. PhDr. Anna Hogenová, CSc.

Úvod

Předkládaná práce se soustřeďuje na základní pojem bioetiky prolínající veškerou moderní medicínou azdravotnictvím vůbec. Napsáno oněm toho bylo hodně av tom ileccos zpochybňujícího1. Nicméně vyhnout se mu je vsoučasnosti již vyloučeno: vymezuje vztah mezi pacientem alékařem vrozmanitých souvislostech. Navzdory tomu, že ve zdravotnictví má lékař pečující opacienta ústřední postavení avšechno se kolem tohoto vztahu točí.

První vymezení spočívá vtom, že načrtnuté úvahy se vesměs týkají každého pracovníka vurčitém poměru kpacientovi apouze zúsporných důvodů se vtextu objevuje ‚lékař‘. ‚Lékařem‘ je tudíž míněn každý, kdo poskytuje určitou zdravotní péči, totiž veškerý ošetřující personál vambulanci inemocnici.

Avšak zákonitosti platné pro zdravotnictví mají ještě daleko širší dopad: vystihují totiž obecný poměr mezi dvěma lidskými bytostmi potud, pokud se mezi nimi vytvoří nikoliv úplně rovný vztah daný tím, že určitý člověk má člověka jiného na starosti atato starost není opačná. Počátky takového přístupu jsou již vrodině: rodiče mají povinnost pečovat osvé dospívající děti aděti žádné takové břemeno nenesou. Podobně je na tom ovšem poměr učitele kžákům, velitele kvojákům, umělce kpubliku, faráře kfarníkům, bankéře ke klientům, trenéra ke sportovcům, šéfa kzaměstnancům, prodejce kzákazníkům apodobně.

Všechny uvedené případy jsou povýtce asymetrické; symetričnost ovšem do hry vstupuje též. Je totiž spousta případů vzájemnosti spočívající vtom, že obě strany jsou si naprosto rovné. Každá ze stran daného vztahu má pak na starosti tu druhou. Přesně tak je tomu například mezi manželi; manželé mají odpovědnost za svůj protějšek av průběhu onoho svazku se odpovědnost namnoze střídá. Stejně tak tomu bývá mezi sourozenci, přáteli či prostě jen kolegy vpráci. Jde tak vlastně ouniverzální postavení člověka avztah mezi lidmi potud, pokud tento vztah nabyde soukromé povahy, zatímco na veřejnosti je třeba takový přístup zaručit zákonem.

Potíž stakovým přístupem tkví vtom, že jde vždycky oprekérní situaci spočívající vtom, že pro ně obecně platné řešení není. Každý další případ totiž vyžaduje řešení vlastní apůvodní, přičemž chybu lze udělat oběma směry: přimět svěřence kněčemu proti jeho vůli tehdy, když se měl dát jeho vůli průchod, ovšem inaopak, ponechat na vůli svěřence to, na co jeho vůle stačit nemůže. Žádné pravidlo pro takové rozhodnutí nelze najít, přičemž to, že rozhodnutí bylo přiměřené, ukáže až budoucnost. Jistě lze přemítat otom, kolik času musí uplynout; přihází se totiž, že určité rozhodnutí se zdá zprvu zdařilé ateprve až za dlouhou dobu se přijde na to, že bylo špatné. Asi to zná každý ze zkušenosti své vlastní, avšak zkušenost dějinná to též potvrzuje, dokonce is odstupem stovek či tisícovek roků. Mnohé vytrvale vychvalované dějinné události se sodstupem promění vprokleté selhání anaopak. Případně se tentýž skutek opakovaně vychyluje vkaždém dalším pokolení opačně. Posoudit ten který skutek se tudíž dá až na konci věků aten, komu jde oto, aby se pochybení vyhnul, počítá svěčností coby hlavním měřítkem2. Řídit se takovým imperativem je pak vlastně totéž co dbát na imperativ kategorický vpodání Immanuela Kanta bez jeho poněkud komplikovaného zavěšení všeho na všeobecném zákonodárství3.

Zvláštním případem je konečně poměr politika kjeho voličům. Volič je též občanem ajeho vůli je namnoze třeba brát vážně, avšak nemůže tomu tak být vždycky; někdy je nutné vůli voličů iobejít. Důvodem je to, že reprezentant lidu nese dvojí odpovědnost: odpovědnost kvlastnímu svědomí ivědomí na začátku přísahá aodpovědnost klidu je dána prostě tím, že se všechno odehrává vdemokratické společnosti. Každá další okolnost vyžaduje rozhodnutí atoto rozhodnutí mívá dopady na dějiny vcelku. Podbízet se veřejnému mínění například referendem je populismem hrubého zrna anaopak za diktátora lze pokládat toho, kdo by poukazoval na své svědomí avědomí vždycky.

Další vymezení se týká toho, že informovaný konsenzus je vtéto knize vykládán pouze po mravní, anikoliv po právní stránce. Obojí vychází ze zvyku stím, že rozdíl tkví vtom, co se soním zvykem nakonec udělá. Zákony původně vznikaly tak, že se prostě písemně zachytilo běžné chování vdané společnosti coby kritérium pro ostatní případy4. Naproti tomu kritické hodnocení zvyků stím, že některé zvyky se na základě toho prostě odmítly, představovalo počátek etiky – etiky filosofické zrozené zfilosofického přístupu. Ostatně výraz pro etiku to má již ve svém pojmenování5.

Ovšem etika se liší iv řadě dalších bodů. Předně si sama předsevzala úkol zabývat se tím, co se dá pokládat za zdařený či naopak zmařený život lidské bytosti, tudíž něco, co jistě zajímá každého. Není tudíž původně vjejím plánu sestavovat kodexy povinností či práv pro všechny. To je naopak východiskem práva av tomto směru se podobá mýtickému uvažování. Ostatně mýtický přístup je jeho základem ajeho přínos tkví vtom, že se prostě různé rozevláté příběhy stáhly do stručných kazuistik uvedených spojkou ‚protože‘, ‚jestliže‘ či ‚když‘ atím, co se takové osobě stane6.

Vlastně tak došlo kdefinování určitých zvyků; zvyky se ovšem staly též předmětem reflexe vedoucí kpochopení toho, co by vedlo ke zkáze. Postupovat tímto způsobem je povýtce vznešenější, atudíž sotva překvapí to, že zákoníky předběhly první filosofické pokusy otisíce roků. Naproti tomu je pochopitelné ito, že filosofické vzepětí se snadno zvrtne avrátí se zpět kobecně platným kodexům bez dalších upřesnění. Úpadek spočívající vobratu ke kodexům je ovšem spíš než etikou pouhou etiketou asmutné je, že medicína si stím namnoze vystačí. Nakonec ovšem před medicínou vždycky vyvstane konflikt stím, že konflikt se vtom případě týká principů, anikoliv norem; normy rázu zákonů se totiž střetům úzkostlivě vyhýbají7.

Rozdíl je iv tom, že vpovaze zákonů je požadavek na vymahatelnost. Východiskem práva je totiž potrestání stím, že potrestání se dá rámovat různými důvody. Základem je ovšem talio čili stručně ‚oko za oko‘ a‚zub za zub‘ pro dosažení spravedlivého vyrovnání8. Vypuštěním požadavku na spravedlnost se zákony stanou směšnými9. Jinak je tomu uetiky: etika nemá kdispozici žádné sankce ajediným jejím nástrojem je výchova stím, že výchova kumravnění se dá provádět dvojím způsobem: příkladem umravňujícím děti idětinské jedince či případně skrze katarzi vumění aargumentací. Argumentace se týká dospělých avychází již zryze filosofických základů.

Zaměření filosofické etiky je tudíž docela jiné. Jádrem etiky je individualismus stím, že kolektivismus naopak dominuje při přijímání adodržování zákonů (zákony se nemají vztahovat kžádné konkrétní osobě). Vyjádřeno jinak, jde orozdíl mezi heteronomií veškerých právních předpisů anaprostou autonomií doporučení mravních stím, že mravní přístup vyžadují konkrétní případy. Převaha konkrétního vyvstává zejména tehdy, když se něco hodně mění akdyž je tudíž budoucnost otevřená. Uzavřená budoucnost za stálých poměrů naopak přeje zavedeným pořádkům.

Potíž ovšem přetrvává vtom, že obojí, totiž právní imravní rovina spadají do oblasti toho, co má být. Tím, co má být, jsou dílem ony zvyky ve společnosti namnoze zavěšené na náboženských vzpruhách arovněž pak ono pochopení jejich filosofického pozadí. Představit si to, co má být, při tom vlastně vplnosti ani nelze. Pro řadu lidí je tudíž filosofická etika cosi bytostně cizího asnadno sklouznou ktomu, že to, co má být, ato, co je, jim splývá. Rozdíl mezi obojím se jim vytratí aobvykle upadnou do konzervativní spokojenosti: pokoušet se cokoliv měnit se jim zdá zbytečné. Vypadá to pak tak, že to, co je, být imá.

Při tom je rozdíl mezi obojím propastný aspočívá vtom, že ztoho, co je, se to, co má být, nedá žádným způsobem odvodit10. Navzdory tomu, že všichni alespoň někdy lžou, lež zůstává čímsi špatným anormu zní udělat nelze: je normální držet se pravdy vždycky. Za určitých okolností se naopak pravda aobecně to, co má být, stává vodítkem pro to, co je. Budovat dům se dá úspěšně jen podle zevrubného plánu zhotoveného předem. Onen plán tudíž rozvrhuje to, co má být aco tudíž ještě není. Avšak ten zároveň již určitým způsobem je vpodobě nákresů stím, že inákresům předcházely náčrty hrubé, jež pro něj byly tím, co má být. Rovněž náčrty jsou ovšem tím, co již je svým způsobem aco má svůj počátek vnápadu stavět tak atak. Onen nápad aještě spíš to, zčeho se rodí, je pak tím, co má být, vryzí podobě. Takové vyplývání se za některých okolností děje. Leč vždycky tomu tak není: vmnoha případech ibáječné nápady přijdou vniveč.

Uvedené souvislosti je třeba mít na paměti při uvažování oinformovaném konsenzu ve zdravotnictví. Jde původně oněco, co má být. Je pak informovaný konsenzus tvořivým výkonem vkaždém zvláštním případě. Vyjádřeno jinak, jeho původní podoba je mravní aprávních rysů nabývá až dodatečně při opakování téhož. Vtomto směru vyžaduje povýtce personální přístup11, přičemž důraz na personalitu je vedoucím motivem celé této práce.

Onen motiv nachází své vyjádření zejména vdilematu. Dilema je stěžejním bodem následujících úvah avlastně ietiky vůbec, přičemž etiku rozděluje na dvě části, totiž na její vyšší anižší podobu. Obě mají společné to, že určující je pro ně konflikt stím, že konflikt nabývá dvou různých podob.

Běžně, totiž potud, pokud je rozdíl mezi tím, co je, atím, co má být, brán vážně, se má za to, že jde ostřet mezi těmito rovinami aže tím se etika ivyčerpává. Postihnout takovou etiku se dá nejspíš tím, že vní jde oboj spokušením. Pokušení pochopitelně vyžaduje určitou podobu rozhodnutí aúkolem každého je, aby toto rozhodnutí bylo mravní povahy: ovládnout se aodolat vlastním sklonům. Překonat nutkání adospět kmravnosti je jistě věcí charakteru dotyčného stím, že charakter je třeba budovat od útlého dětství hlavně výchovou získanou dílem od druhých adílem isvou vlastní12. Avšak leckteré puzení či iprosté přání má zdroj ve vrozených předpokladech av tom případě boj sním je věcí psychiatrické či neurologické péče. Všechno to spadá do nižší podoby etiky stím, že taková etika je poměrně přísná ajejím úkolem vlastně je vytvořit dokonalý řád společnosti. Tento řád by měl zahrnovat veškeré normy tak, aby žádná norma nebyla vrozporu sjinou. Vlastně zde tudíž mravní aprávní rovina splývají.

Přesně to se vztahuje též na informovaný konsenzus vjeho rozmanitosti: rozdílů týkajících se právního přístupu je celá řada. Předně se při přechodu do právní roviny vytrácí důvěra16; důvěra je sice ipro uzavírání dohod nutná aurčující natolik, nakolik zní tyto vztahy tyjí – bez alespoň rudimentární důvěry totiž každá dohoda pozbývá platnosti avlastně ji ani nelze uzavřít – ovšem na druhé straně vyvstává podezření aopatrnost stlačující její míru na onen zárodečný stupeň. Vpřípadě jejího rozhojnění by právo bylo vlastně zbytečné. Zároveň ovšem stále platí, že právo se zmravních zdrojů odvozuje17. Rozdíl mezi mravním aprávním pojetím vztahu lékaře kpacientovi vyžaduje alespoň částečně se lišící pojmenování atomu vychází tato kniha vstříc18.

2 Měřítko věčnosti coby vodítko při rozhodování měl Tomáš Garrigue Masaryk avyjadřoval ho latinsky: sub speciae aeternitatis.