Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Eva Rychlíková, CSc.

FUNKČNÍ PORUCHY KLOUBŮ KONČETIN
diagnostika a léčba
2., doplněné vydání

Recenzent:
MUDr. Jan Vacek, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © depositphotos.com 2019
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7262. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Marie Zelinová
Sazba a zlom Josef Lutka
Kresby podle předloh autorky Jana Nejtková
Fotografie v knize František Vaňásek
Počet stran 240
2. vydání, Praha 2019

Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2953-9 (ePub)
ISBN 978-80-271-2952-2 (pdf)
ISBN 978-80-271-2096-3 (print)

Předmluva

Bolesti nejrůznějších kloubů končetin trápí mnoho lidí. Tyto bolesti jsou významné tím, že právě v bolestivém stadiu nebo při závažnějším postižení kloubů omezují nejen pohyb končetiny, ale po kratší či delší dobu, mnohdy i na velmi dlouho, také celkovou pohyblivost. Vzhledem k tomu, že stoupá incidence výskytu degenerativních postižení kloubů, a to nejrůznější lokalizace a nejrůznějšího stupně, jsou tyto bolesti často považovány za nutný důsledek těchto postižení kloubů.

Další skupinou nemocných jsou ti, kteří prodělali úraz končetiny, někdy i bez většího postižení kloubu nebo vazivového aparátu. Bolest přetrvává mnohdy dlouho a stále je považována za důsledek poranění. Bolesti kloubů vznikají často pouze na podkladě funkčních poruch, a to buď ve smyslu omezení vzájemného posunu jednotlivých kloubních plošek či drobných kůstek, nebo jako důsledek funkčních kloubních blokád. Odstraněním kloubní blokády se obnoví i pohyblivost kloubních plošek, tím se obnoví či se alespoň výrazně zlepší i celková pohyblivost kloubu a zároveň se také výrazně zmenší nebo i zcela odstraní bolest. Funkční kloubní blokády se vyskytují též u degenerativních kloubních onemocnění, čímž se zvětší i bolestivost, a mohou výrazným způsobem ovlivnit průběh základního kloubního postižení. Bohužel musím konstatovat, že funkční vyšetření kloubů končetin je podceňováno, a to zejména v těch oborech, kde se tyto poruchy nejvíce vyskytují, to je ortopedie, revmatologie a sportovní lékařství.

Je nutné poukázat ještě na další klinický význam funkčních kloubních blokád končetinových kloubů. Na základě zkušeností z dlouholeté klinické praxe bych chtěla zdůraznit, že bolesti nebo funkční postižení kloubů končetin ovlivňují nejen hybný systém, ale mohou způsobovat i vzdálené funkční poruchy páteře, které se mohou manifestovat nejen v postiženém končetinovém kloubu, ale právě jen bolestí v příslušném úseku páteře. Nedostatečné vyšetření nebo přehlédnutí této skutečnosti pak může být i zdrojem terapeutického neúspěchu či recidiv obtíží.

Funkční poruchy kloubů končetin tvoří samostatnou část manuální medicíny a této problematice je věnována předkládaná publikace. Je rozdělena na část teoretickou, část diagnosticko-terapeutickou a část klinickou.

V první kapitole je zpracován přehled teorií vzniku funkčních kloubních blokád včetně jejich klinické manifestace. Druhá kapitola se zabývá klinickým vyšetřením kloubů. Ve třetí kapitole jsou popsány zásady správného vyšetřování kloubů, a to včetně teoretických poznatků, které jsou předpokladem správného vyšetřování a hodnocení vyšetření funkce kloubů. Čtvrtá kapitola se podrobně zabývá osteopatickým vyšetřením funkce kloubů horní končetiny. Současně jsou v ní podrobně popisovány jednotlivé způsoby mobilizace a manipulace u jednotlivých kloubů. Pátá kapitola je věnována podrobnému vyšetření jednotlivých kloubů dolní končetiny, včetně mobilizace a manipulace. Protože účinnost použitých technik je velmi závislá na správném provedení, jsou u každého vyšetření, mobilizace a manipulace uvedeny chyby, které se velmi často vyskytují a mohou významně zkreslit výsledek vyšetření i výsledek léčebného zákroku. Šestá kapitola je část klinická a jsou v ní popsány nejčastěji se vyskytující funkční poruchy kloubů a některá onemocnění z hlediska diferenciálně diagnostického a terapeutického. Závěr kapitoly je doplněn o popis obstřiků některých kloubů končetin.

Účelem publikace je seznámit s problematikou širokou lékařskou veřejnost, především ortopedy, traumatology, revmatology, sportovní a rehabilitační lékaře, fyzioterapeuty, studenty fyzioterapie a všechny, kteří se zajímají o hybný systém spojený s diagnostikou funkčních kloubních blokád a kloubů končetin a jejich léčbou. Znalost této problematiky výrazně zlepší diagnostiku poruch končetinových kloubů, a tím i terapeutické možnosti.

Velmi mě potěšilo, že tato publikace po delší době znovu vychází. Její obsah je výrazně přepracován a doplněn. Závěrem bych chtěla poděkovat redakci nakladatelství Grada za péči, která byla reedici této publikace věnována.

doc. MUDr. Eva Rychlíková, CSc.

Úvod do problematiky

Končetinové klouby jsou ve srovnání s intervertebrálními klouby odlišné a mají svá specifika. Vyplývá to z funkce končetin. Další rozdíl spočívá ve funkci horní a dolní končetiny. Horní končetina je velmi pohyblivá. Její hlavní funkcí je úchopová možnost v nejrůznějších polohách a také slouží k orientaci v okolním prostředí. Dolní končetina má především statickou úlohu. Umožňuje pohyb člověka v okolním prostoru. Z rozdílné funkce končetin vyplývá, že i postižení kloubů končetin je rozdílné. Na horní končetině převažuje postižení měkkých tkání, především různých vazů, svalů a ostatních tkání. Nejčastější degenerativní postižení je v akromioklavikulárním kloubu a pak v samotném ramenním kloubu. Na dolní končetině vzhledem k její staticko-dynamické funkci jsou klouby více postiženy degenerativními změnami, především jsou to kyčelní a kolenní klouby. Funkční poruchy se naopak nejčastěji vyskytují v hlezenních kloubech, zejména talocrurálním kloubu. Vzhledem k tomu, že klouby nohy jsou velmi často postiženy různými poraněními měkkých tkání, zejména vazů a svalových úponů ostatních periartikulárních tkání, je také nutno věnovat pozornost těmto tkáním. Po dlouhé době se v těchto kloubech v důsledku poranění mohou vyvinout degenerativní změny nejrůznější lokalizace.

Další rozdíl je v tom, že klouby končetiny se nacházejí pod povrchem kůže, takže jsou dobře hmatné jak jednotlivé části kloubu, tak i kloubní štěrbina. To umožňuje jejich velmi dobré a spolehlivé vyšetření. Velmi dobře můžeme palpovat i úpony některých vazů a svalové úpony – bolestivé body, které mohou omezovat funkci kloubu. To vše nám umožňuje zjistit nejen správnou funkci kloubu, ale i její poruchy a omezení. Současně máme také možnost jejich terapeutického ovlivnění.

Jestliže se vyšetřením zjistí omezená hybnost v kloubu, nebo jen v některém směru, toto omezení pohybu se označuje termínem dysfunkce kloubu, jenž v podstatě vyjadřuje, že pohyb v kloubu je omezen.

Předpona dys- je řeckého původu – znamená, že je něco špatné, negativní, oslabené. Pojem dysfunkce je všeobecná diagnóza, která nám říká, že funkce je omezena, neříká však nic o příčině tohoto omezení.

Podobně je to s termínem porucha funkce. Opět je to diagnóza popisná – sděluje, že funkce je omezena, nikoliv čím je její omezení způsobeno.

Velmi častou příčinou omezení pohybu v kloubu jsou funkční poruchy. Je to označení specifické poruchy hybnosti kloubu bez patologických morfologických změn.

Funkčnímu vyšetření, diagnostice a léčení specifických funkčních poruch jsou věnovány následující kapitoly.

1Teoretické základy funkčního vyšetření kloubů končetin

Hovoříme-li ofunkčním vyšetření kloubu, máme na mysli speciální komplexní vyšetření kloubu, nikoliv pouze vyšetření funkce kloubu.

Vyšetření funkce kloubu je vyšetření aktivních apasivních pohybů do možných směrů pohybu avyšetření rozsahu pohybu vkloubu. Funkční vyšetření je specifické velmi podrobné vyšetření pohyblivosti kloubu. Kfunkčnímu vyšetření patří speciální vyšetření pohyblivosti kloubů, dále vyšetření reflexních změn, tj. bolestivých bodů vokolí kloubu (úponů, svalů, šlach, kloubního pouzdra) asvalových spasmů. Funkční vyšetření kloubů proto předpokládá:

a)znalost anatomického tvaru kloubu

b)znalost začátku aprůběhu úponů svalů aperiartikulárních měkkých struktur, tj. průběhu vazů kolem kloubů

c)znalost pohybových možností kloubního pouzdra

d) znalost funkční biomechaniky jednotlivých kloubů

Jen tak je možné vyšetření joint play – kloubní vůle, která je předpokladem pohybu.

Na základě komplexních znalostí je pak možné nejen správné provedení vyšetření, ale izhodnocení kvality pohybu azjištění jeho omezení, nebo naopak zvětšení – hypermobility.

Proto je úvodní část této kapitoly věnována anatomickému rozdělení kloubů. Kloubní biomechanika bude uvedena vždy ujednotlivých kloubů. Další část kapitoly se zabývá podstatou, vznikem aklinickým významem funkčních blokád končetinových kloubů.

1.1Anatomické rozdělení kloubů – druhy kloubů

Zanatomického hlediska můžeme klouby rozdělovat podle jejich tvaru nebo složení na klouby jednoduché asložené.

1.1.1Klouby jednoduché

Klouby jednoduché jsou tvořeny pouze dvěma kostmi. Podle tvaru styčných ploch rozeznáváme (obr. 1):

1.kloub kulovitý – hlavice ijamka jsou úseky koule, tím je umožněn pohyb prakticky do všech směrů; rozlišujeme dva druhy kulovitých kloubů:

a)kloub kulovitý volný – hlavice kloubní má větší rozsah než jamka kloubní – kloubní pouzdro je volné (např. ramenní kloub)

b)kloub kulovitý omezený – hlavice kloubní hluboko zapadá do jamky kloubní, atím její okraje omezují rozsah pohybů hlavice, současně se při pohybu velmi brzy napíná ipouzdro kloubní (např. kyčelní kloub)

2.kloub elipsoidní – styčné kloubní plochy jsou úseky elipsoidu, pohyb vkloubu je možný podle hlavní osy, ve směru kolmém khlavní ose je pohyb nepatrný (např. atlantookcipitální klouby)

3.kloub sedlový – má tvar sedla, vjednom směru je konvexní avdruhém směru, který je kolmý na předešlý směr, je konkávní; pohyb je možný ve dvou směrech ivjejich kombinaci (např. první karpometakarpální kloub – palcový)

4.kloub válcový – styčné plochy jsou úseky válce, rozlišujeme dva druhy tohoto kloubu:

a)kloub šarnýrovaný – osa pohybu vkloubu je kolmá na podélnou osu kostí, pohyb vkloubu se děje ve smyslu ohnutí anatažení; aby při pohybu kloubní plošky neklouzaly do stran, jsou po straně zpevněny buď vazy – ligamenta collateralia (jako je to např. ukloubů jednotlivých článků prstů), nebo mají na okrajích vyznačenou hranu či rýhu

b)kloub kolový – osa pohybu je souběžná sosou kostí, hlavička jedné kosti se otáčí vjamce kosti druhé (např. proximální radioulnární kloub)

5.kloub kladkový – na jedné styčné kloubní plošce je vodivá rýha ana druhé styčné plošce je vodivá hrana (např. humeroulnární kloub)

6.kloub plochý neboli sklouzavý – styčné plochy kloubu jsou skoro rovné, při pohybu po sobě klouzají (např. meziobratlové klouby hrudní akrční páteře)

7.kloub tuhý – kloubní plošky jsou nepravidelné alehce zvlněné, pohyby vtakovém kloubu jsou minimální (např. sakroiliakální kloub)

Obr. 1 Anatomické rozdělení kloubů: a) kloub plochý, b) kloub sedlový, c) kloub kolový, d) kloub válcový, e) kloub elipsový, f) kloub kladkový, g) kloub kulovitý

1.1.2Klouby složené

Klouby složené jsou:

a)klouby, ve kterých se vzájemně dotýká více kostí než dvě (např. loketní kloub)

b)klouby, mezi nimiž jsou vsunuty destičky zvazivové chrupavky, které vyrovnávají nerovnost styčných ploch obou kostí adovolují různé pohyby (např. kolenní kloub)

1.2Pohyby kloubů

Klouby jsou místa, ve kterých jsou spojeny dvě kostěné části, jež se mohou vzájemně pohybovat.

Pohyb arozsah pohybu vkloubu jsou závislé:

a)na anatomickém tvaru kloubu – je velký rozdíl vpohybových možnostech kloubu kulovitého nebo kloubu plochého

b)na poměru, vjakém se dotýkají hlavice ajamka kloubní – čím více hlavice kloubu zapadá do kloubní jamky, tím je rozsah pohybu kloubu omezenější; příkladem je srovnání kloubu ramenního akyčelního – oba klouby jsou kulovité, ale je velký rozdíl ve vzájemném dotyku hlavice akloubní jamky

c)na napětí vazů vokolí kloubu – vazy nejen pohyby vedou, ale zároveň je také omezují. (např. sklouznutí hlavice kloubu do stran je omezeno napětím postranních vazů)

d)na napětí avolnosti kloubního pouzdra – pokud je kloubní pouzdro pevné, výrazně omezuje pohyb vkloubu, opakem je volné kloubní pouzdro (např. pouzdro ramenního kloubu)

e)na svalech, které pohyb na jedné straně umožňují, ale na druhé straně ho iomezují; pokud je svalová hmota mohutně vyvinuta, je rozsah pohybů vkloubu omezen (např. svaly paže nebo lýtka, protože při pohybu se svalové hmoty ksobě přikládají, atím další pohyb kloubu znemožňují), zároveň však svaly plně nevyužívají všech možností pohybu, které jim klouby pasivně skýtají

Pohyby vkloubu se dějí vzásadě ve třech rovinách:

a)rovina frontální – pohyby se dějí ve smyslu abdukce aaddukce (připažení, upažení)

b) rovina sagitální – pohyby se dějí ve smyslu flexe aextenze (zapažení apřipažení, přednožení azanožení)

c)rovina horizontální – pohyby se dějí ve smyslu rotací, zevní rotace je pohyb kloubu od těla, vnitřní rotace je pohyb kloubu ktělu

Směr pohybu je dán:

a)tvarem styčných kloubních plošek

b)prostorovým rozmístěním úponů svalů avazů vokolí kloubu

Při hodnocení pohybů kloubu je nutné, aby se pohyby prováděly od takzvaného základního postavení, které označujeme jako nulové. Nulové postavení znamená vzpřímený stoj spatný spřipaženými horními končetinami, palce směřují dopředu (Hněvkovský, Poláková).

Pohyby vkloubu zhodnocujeme vyšetřením aktivních apasivních pohybů. Aktivní pohyby provádí nemocný sám ve směrech, které jsou vkloubu možné. Rozsah pohybů měříme ve stupních úhlu. Pasivní pohyby vkloubu provádíme sami svyřazením aktivní svalové činnosti nemocného. Pasivní pohyby mají vždy oněco větší rozsah než aktivní pohyby. Je to dáno tím, že svaly jsou pouze vklidovém napětí, aproto je můžeme pasivně více protáhnout asoučasně protáhnout iostatní struktury kolem kloubu.

Každý kloub má svůj pohybový vzorec, podle kterého se pohyby vkloubu odehrávají, zároveň podle něho dochází také komezování pohybů vkloubu.

Omezení pohybu vkloubu může být způsobeno příčinami, které jsou jednak intraartikulární – to jsou poruchy přímo vkloubu, ajednak extraartikulární – to jsou poruchy, které nejsou kloubního původu.

Pokud dochází komezení pohybů vkloubu, omezují se aktivní ipasivní pohyby. Omezení aktivních pohybů vkloubu však nenastává najednou, ale postupně. Pohyby také nejsou najednou omezeny ve všech směrech, omezení pohybu nastává postupně vjednotlivých směrech avrůzném stupni. Jeden pohyb zomezených pohybů je však vždy více omezen než ostatní. Podle Cyriaxe se toto omezování pohybů neděje nahodile, ale podle tzv. pouzdrového vzorce (capsular pattern). Capsular pattern je charakteristický pro každý kloub.

Capsular pattern je odlišný od tzv. non-capsular pattern. Příčiny, které vedou komezení pohybu vkloubu, jsou různé, ale toto omezení není pro daný kloub charakteristické – např. omezení pohybu jen do jednoho směru, přičemž ostatní směry jsou zcela volné.

Kloubní plošky na sebe vžádném kloubu těsně nenasedají, vždy je mezi korespondujícími ploškami malá mezera. Velikost mezery je závislá na velikosti atvaru kloubu ana klidovém napětí okolních tkání. To je důvodem, proč vkloubu existují kromě aktivních apasivních pohybů ještě další drobné pohyby. Tyto drobné pohyby jsou vlastně malé posuny na fyziologické hranici pohybové možnosti kloubu, které jsou možné vjednotlivých pohybových osách. Mennell je označil jako kloubní vůli (joint play). Kloubní vůli lze vyšetřovat ataké prokázat rentgenovým vyšetřením.

Kloubní vůle umožňuje též vzájemné posuny vkloubu. Tyto drobné pohyby, které jsou možné vjednotlivých pohybových osách akteré nedokážeme sami provést, mají sice nevelký rozsah, ale jsou základním předpokladem pohybu vkloubu.

Rozsah asměr kloubní vůle závisí:

•na anatomickém tvaru kloubu

•na velikosti, resp. prostornosti kloubního pouzdra

•na pružnosti zpevňujících vazů kolem kloubu

•na svalech pohybujících kloubem, např. svalová zkrácení, zejména flexorů, omezují plnou extenzi vkloubu

Svalová hypotonie nebo ochablý sval kloub dostatečně neochraňuje, resp. nezajišťuje.

Kloubní vůli vyšetřujeme vtzv. neutrálním postavení kloubu. Vtomto postavení kloubu jsou kloubní pouzdro avazy uvolněny asvalové skupiny jsou relativně vnejmenším napětí. Např. pasivně vinterfalangeálních kloubech je možná flexe, extenze arotace. Vyšetřujeme-li kloubní vůli, pak vzhledem ke tvaru kloubu můžeme za lehké trakce vyšetřovat pohyby směrem do stran asměrem dorzopalmárním nebo můžeme provést izaúhlení kloubních partnerů proti sobě nebo rotaci.

Kloubní vůle je pro pohyb kloubu rozhodující. Pokud je kloubní vůle omezena vjakémkoli směru ive směru, ve kterém není možno aktivně pohyb provést, dochází komezení celkového pohybu vkloubu. Vyšetřování kloubní vůle je podrobně popsáno vkapitole 2.2.6.

1.3Funkční kloubní blokády

Při vyšetřování kloubní vůle zjišťujeme vzájemné posuny kloubních plošek do nejrůznějších směrů až do vyčerpání fyziologické hranice pohybu, tj. až na krajní mez fyziologického pohybu. Krajní fyziologická mez je dána napětím kloubního pouzdra, vazů asvalů vokolí kloubu. Při neomezeném pohybu cítíme po dosažení krajní fyziologické meze měkké pružné napětí. Kdybychom chtěli násilím toto napětí překonat, znamenalo by to, že bychom již přesáhli fyziologické možnosti pohybu vkloubu azpůsobili jeho poškození buď odlomením kostěné části kloubu, nebo natržením kloubního pouzdra avazů.

Pokud při vyšetření kloubní vůle na fyziologické mezi při provádění pohybu, resp. před dokončením pohybu vjeho fyziologické mezi, cítíme místo pružného dokončení pohybu tuhý odpor, nesnažíme se ho silou překonat anesmíme vpohybu pokračovat. Jakmile dosáhneme hranice omezení pohybu, nemocný to často udává jako bolest. Omezení pohybu kloubní vůle porovnáváme sklouby na druhé končetině nebo sklouby sousedními.

Funkční kloubní blokáda znamená omezení kloubní vůle vjednom směru nebo více možných směrech na podkladě funkčním anikoliv jako důsledek degenerativních změn. Termín funkční kloubní blokáda má zcela jiný význam než používaný termín vortopedii – kloubní blokáda:

Blokáda vortopedii znamená náhlou bolestivou kloubní zarážku (při provádění pohybu náhlé bolestivé omezení pohybu), která vzniká vdůsledku strukturální změny (nejčastěji intraartikulární) nebo zjiného anatomického důvodu.

Funkční kloubní blokádu můžeme odstranit mobilizací nebo manipulací kloubu do omezeného směru. Znamená to, že porušenou funkci můžeme vkloubu okamžitě obnovit. Pokud jde oblokádu podmíněnou anatomickými či strukturálními změnami, je zřejmé, že mobilizací ani manipulací tuto překážku neodstraníme. Je proto nezbytné mít uhrubých poruch hybnosti vsouvislosti sanamnézou kdispozici rentgenový snímek.

Je třeba se zmínit ještě otermínech omezení pohybu kloubu afunkční kloubní blokádě. Vždy ifunkční kloubní blokáda je vzásadě omezením pohybu vkloubu.

Termín omezení pohybu vkloubu je pouze konstatováním, že pohyb vkloubu je omezen, čili označuje výsledný stav. Nevyjadřuje však, proč nebo zjakého důvodu komezení vkloubu došlo. Příčin, jejichž důsledkem je omezení pohybu vkloubu, je mnoho.

Termín funkční kloubní blokáda označuje nejen výsledný stav, tj. omezení pohybu, ale současně ipříčinu, tj. poruchu funkce, která nevzniká na podkladě patologických strukturálních změn.

Závěrem lze říci, že vyšetřováním kloubní vůle zjišťujeme správnou kloubní funkci. Pokud zjistíme její omezení (po předchozím rentgenovém vyšetření kloubu, atím ivyloučení strukturálních změn), hovoříme ofunkčních kloubních blokádách – poruchách funkce. Znamená to, že tyto poruchy jsou odstranitelné. Odstranění funkčních kloubních blokád dosáhneme jednak repetitivním pohybem – mobilizací, jednak manipulací. Po provedeném zásahu se vždy znovu přesvědčíme oobnovení správné kloubní funkce. Znamená to, že jsme odstranili příčinu poruchy funkce – blokádu – aobnovili pohyb vkloubu.

1.4Vývoj teorií vzniku kloubní blokády

Teorie ovzniku blokád se vyvíjely srozvojem medicínských poznatků apokrokem poznání. Klinická praxe zná velmi dobře následky kloubních blokád, tj. okamžité omezení funkce. Po dlouhou dobu nebylo známo, co se vlastně při vzniku blokády vkloubu samotném odehrává.

Jen krátce se zmíníme ostarších teoriích vzniku kloubní blokády, které jsou již současnými znalostmi překonány. Uvádíme je proto, že ještě stále je možné se stěmito názory na podstatu kloubních blokád setkat.

1.4.1Teorie subluxační

Zastánci této teorie jsou chiropraktikové. Předpokládají, že kloubní blokády vznikají na podkladě subluxace. Pod pojmem subluxace si představují postavení kloubu vjeho krajní fyziologické mezi. Odstranění kloubní blokády nazývají repozicí. Použitý termín subluxace je nevhodný, protože neodpovídá skutečnosti aje zdrojem nedorozumění. Vchirurgii, ortopedii atraumatologii se termín subluxace používá pro stav, kdy se vkloubu poruší kontinuita kloubních plošek sporaněním vazů akloubního pouzdra. Pokud by ukloubní blokády šlo osubluxaci, pak by to již znamenalo poranění vazů akloubního pouzdra. Tyto poruchy nelze odstranit jen pouhou repozicí bez dalšího léčení. Proto je označení blokády jako subluxace zanatomicko-morfologického pojetí nesprávné.

1.4.2Teorie degenerativních změn

Další teorie ovzniku kloubní blokády doznala velkého rozšíření astále ještě přetrvává. Je založena na názoru, že kloubní blokáda vzniká vdůsledku degenerativních změn. Znamenalo by to, že každý, kdo má degenerativní změny, by současně měl mít ikloubní blokády. Praxe sama tuto teorii vylučuje. Je známo, že umnoha lidí se degenerativní kloubní změny vyskytují, avšak zdaleka ne všichni mají kloubní blokády akloubní obtíže. Ustarších lidí jsou degenerativní změny téměř obligátní. Vyskytnou-li se utěchto nemocných kloubní blokády nebo omezení pohybu, které jsou zdrojem obtíží, můžeme je odstranit anemocný je bez obtíží. Samozřejmě, že degenerativní změny zůstávají, ale svým zásahem jsme odstranili funkční poruchu, která obtíže způsobovala, nebo jsme obnovili vzájemnou pohyblivost. Není tedy možné, aby blokáda byla jejich důsledkem.

Na druhé straně jsou nemocní, kteří mají kloubní blokády, apřesto unich degenerativní změny kloubů nezjišťujeme. Odstraněním kloubních blokád opět odstraníme iobtíže nemocného.

Zuvedených důvodů není možné, aby degenerativní změny kloubu byly příčinou blokád. Ovýznamu degenerativních změn ve vztahu ke kloubním funkčním blokádám bude ještě pojednáno dále.

Obě teorie nedostatečně vysvětlovaly vznik kloubních blokád. Zpraxe víme, že ke kloubním blokádám často dochází zcela náhle, ave valné většině je jednorázovým ošetřením můžeme odstranit.

Proto byla pozornost obrácena od čistě strukturálního hlediska kfunkčnímu pojetí vzniku blokád.

Než budeme pokračovat dále, je nutno dodat několik poznámek.

Degenerativní změny nepostihují kloub vcelém jeho rozsahu. Vyskytují se na různých místech kloubu, ale mají predilekční místa. Lokalizaci degenerativních změn můžeme zjistit pouze na RTG snímku. Ukončetinových kloubů je omezení pohybu skoro vždy ve smyslu capsular pattern. Ukaždé degenerativní změny zjistíme vurčitém stupni isvalovou dysbalanci.

Vznikající degenerativní změny nejprve postihují chondrosynoviální membránu. Nejdříve je porušena její celistvost. Teprve pak je postižena sama chrupavka asoučasně dochází kjejí sklerotizaci. Vzniká iritace subchondrální vrstvy aokraje kosti. Vývoj degenerativních změn je proces dlouhodobý avleklý. Je výrazně ovlivňován odolností pojivové tkáně, chrupavek akosti. Ktomu je nutno brát vúvahu složitou stavbu kloubu, uspořádání měkkých částí kloubu ajejich vzájemné ovlivňování.

Na degenerativních změnách se podílejí nejrůznější příčiny:

1.Jsou projevem stárnutí organismu, kdy zklinických zkušeností asvětové literatury je známo, že ulidí nad 50 let se vyskytují velmi často anad 70 let prakticky obligátně; Schmorl aJunghans udávají, že degenerativní změny do 40 let věku se vyskytují u35 % lidí, do 50 let u80 % anad 60 let uvíce než 80 % lidí; podle Alberta je klinická manifestace obtíží u35 % lidí.

2.Vznikají při nerovnoměrném zatěžování apřetěžování kloubů, při nichž dochází kdrobným mikroskopickým poškozením jak vazivové, tak ikostěné tkáně (Nachemson, Brügger, Pauwels); postupně nastávají degenerativní změny, které jsou vurčitém slova smyslu jizvami.

3.Mohou vznikat vdůsledku poranění, které se hojí proliferací tkáně – opět je můžeme hodnotit jako jizvy, jež vznikají jako reakce na poranění.

4.Rychleji se projevují při vývojových vadách kloubů apáteře.

5.Na jejich vzniku se mohou podílet iněkterá metabolická onemocnění.

6.Degenerativní změny měkkých tkání se vyvíjejí, aniž jsou patrné na RTG snímku.

Je možné rozlišit omezení pohybu udegenerativních změn avzniklou funkční poruchu kloubu? Rozhodujícím kritériem je právě capsular pattern. Ufunkční poruchy omezení pohybu je vždy odlišné. Nikdy neodpovídá pohybovému vzorci, ale omezení pohybu je vjiném pořadí. Nikdy nejsou omezeny všechny pohyby, ale vomezení je vždy rozdíl, ato nejen ve směru pohybu, ale ive velikosti omezení. Vomezení pohybu musíme vždy rozlišit ipodíl svalů, především jejich zkrácení. Skutečný podíl funkčních změn zjistíme až po protažení svalového zkrácení.

Závěrem musíme zdůraznit, že iudegenerativního postižení kloubu vznikají funkční poruchy. Ovšem nejprve je funkční porucha ana RTG snímku jsou zjištěny degenerativní změny.

1.4.3Teorie vzniku funkční kloubní blokády

Základem pro nejnovější teorii vzniku blokád byly práce Zuckschwerdta aEmmingera. Emminger předpokládal, že ke kloubním blokádám dochází kuskřinutí měkkých tukových částí kloubního pouzdra na okrajích kloubu. Tato teorie našla dost zastánců. Podrobně však byla propracována, prohloubena adoplněna výzkumnými pracemi českých autorů Lewita, Kose aWolfa. Wolf již vroce 1948 prokázal, že kloubní chrupavka je povlečena chondrosynoviální membránou.

1.4.3.1Chondrosynoviální membrána

Chondrosynoviální membrána (obr. 2, 3) je měkká tenká pohyblivá blanka, která pokrývá chrupavku (obr. 2). Skládá se ze dvou vrstev, chondrální asynoviální, mezi nimiž je film synoviální tekutiny. Chondrosynoviální membrána má síťovité uspořádání, na povrchu tvořící jemná filamenta (Wolf). Tvoří dokonalou kloubní výstelku avzhledem ksíťovitému uspořádání je jistým rezervoárem synoviální tekutiny. Umožňuje kluzné pohyby kloubních partnerů. Chondrosynoviální membrána také vyrovnává drobné nerovnosti okrajů kloubu. Synoviální membrána je odlupitelná (obr. 3).

Obr. 2 Chondrosynoviální membrána

Obr. 3 Odloupnutá chondrosynoviální membrána

Poznámka: Při pohybu vkloubu vzniká tření. Jeho koeficient je 0,001 až 0,005! Pro srovnání – koeficient tření oceli na oceli je 0,15, oceli na ledě 0,027, uzcela rovných kloubních plošek při zatížení 60 kg stačí kolem 0,3 kp tangenciální posuvné síly kposunu kloubních plošek. Třecí koeficient je 0,005. Při pohybu kloubních plošek se vytváří synoviální film, který je oddaluje kapalinovým klínem, atím usnadňuje jejich klouzání. Již umalého pohybu je toto hydraulické mazání vkloubu umožněno zvýšenou viskozitou synovie (Benninghoff).

Tím, že chondrosynoviální membrána pokrývá vlastní kloubní chrupavku, má protektivní funkci. Při zánětlivých nebo degenerativních kloubních onemocněních bývá postižena jako první, ještě dříve než patologický proces postihne samotnou kloubní chrupavku.

Na podkladě zjištění akademika Wolfa, že chondrosynoviální membrána je slupitelná, byla vyslovena hypotéza, že porušení kontinuity chondrosynoviální membrány nebo její přehrnutí může vyvolat kloubní blokády. Lewit proto vyšetřil deset nemocných vhluboké sukcinylcholinjodidové narkóze, tedy ve stavu plné svalové relaxace, azjistil, že pohyb vkloubu zůstává omezený, anaopak odpor kloubu při pohybu se ještě zvětšil. To nasvědčovalo nejen tomu, že překážkou vpohybu nejsou svalové spasmy, ale také tomu, že příčinou blokády nemůže být ani porušení chondrosynoviální membrány. Proto se tedy předpokládalo potvrzení názoru Emmingera aZuckschwerdta, že blokáda vzniká na podkladě uskřinutí tukové tkáně vkloubní štěrbině, anikoliv jen odloupnutím nebo přehrnutím chondrosynoviální membrány. Další výzkumy však potvrdily, že existují ještě další nitrokloubní tkáně mající rozhodující význam pro vznik funkční kloubní blokády.

1.4.3.2Teorie uskřinutí meniskoidů

Amtmann aKos prokázali, že vkloubu existuje zvláštní, do jisté míry volně se pohybující útvar, který Amtmann nazval menisci articulares aKos meniskoidy.

Meniskoid se skládá ze tří částí (dle Wolfa):

1.báze meniskoidů vybíhá přímo zkloubního pouzdra nebo tukové tkáně

2.střední část je synoviální tkáň, která je bohatě zásobena cévami ajsou zde inervová zakončení; tato část je schopna se přizpůsobit tlaku na ni působícímu

3.část volná, která je vkloubní štěrbině volně pohyblivá, je tenká, tuhá, nepravidelně zakřivená, neobsahuje žádné cévy, je tvořena chondrálním tuhým vazivem

Volná část se při pohybu atlaku tvarově nemění.

Tvar avelikost meniskoidu jsou různé (obr. 4). Část, kterou meniskoid souvisí skloubním pouzdrem, může být velmi tenká, bohatě nervově zásobená. Tenkost umožňuje meniskoidu pohyblivost vkloubní štěrbině při různých pohybech vkloubu, atím idobrý klouzavý pohyb aplynulé provedení pohybu. Kos aAmtmann dokázali, že meniskoidy existují vkaždém intervertebrálním kloubu (obr. 5). Kos je objevil ivkloubech končetin. Zjistil, že meniskoidy jsou nejlépe vyvinuty vbederní oblasti, poněkud méně jsou vyvinuty voblasti hrudní. Meniskoidy byly nalezeny jak udětí, tak iustarých lidí.

Obr. 4 Tvar avelikost meniskoidu: a) báze meniskoidu, b) střední část meniskoidu, c) volná část meniskoidu

Obr. 5 Meniskoidy vintervertebrálních kloubech u67letého muže

Na podkladě těchto výzkumů vznikl předpoklad, že kloubní blokáda může nastat nevhodným mechanismem pohybu, při kterém meniskoid zůstane uvězněn vkloubní štěrbině. To předpokládalo určitou povrchovou přizpůsobivost jak chondrosynoviální membrány, tak ichrupavky. Akademik Wolf vtlačováním různých předmětů (ocelové kuličky, vlasů, mulu) prokázal, že se chrupavka tlaku velmi rychle plasticky přizpůsobuje apo odstranění tlaku se povrch opět vkrátké době vyrovná. Na podkladě těchto prací lze vyslovit hypotézu, že při uskřinutí meniskoidu volný nestlačitelný konec zůstává vkloubní štěrbině, jeho část se vtlačí proti chrupavce, atím se stává mechanickou překážkou pohybu (obr. 6). Této představě velmi dobře odpovídá iklinický obraz vzniku blokády. Blokáda obvykle vzniká náhle amanipulací ji dokážeme odstranit apohyb obnovit. Předpokládáme, že při manipulaci oddálením kloubních plošek nebo jejich vzájemným posunem (obr. 7) uskřinutý meniskoid uvolníme, čímž vymizí inatažení části pevně související skloubním pouzdrem ameniskoid se opět může vkloubní štěrbině volně pohybovat.

Obr. 6 Schéma uskřinutí meniskoidu

Obr. 7 Schéma principu manipulace: a) posun, b) distrakce

Při vzniku blokád se jistě uplatňují idalší faktory, které zatím můžeme předpokládat, ale které nemáme možnost si ověřit, protože není možné přímo opticky pozorovat kloub, vněmž je meniskoid uskřinut. Nicméně lze předpokládat možnosti různých variací uskřinutí meniskoidu, které mohou ovlivňovat tíži, respektive tuhost kloubní blokády, akteré známe zklinických pozorování.

1.4.3.3Hypotéza lokalizace uskřinutí meniskoidu

Vraťme se opět kpracím Kosa, který prokázal, že meniskoidy jsou vkaždém kloubu aže jsou dva. Meniskoidy mají různý tvar (obr. 4), různou strukturu arůznou velikost. Ztěchto faktů lze vyvozovat další předpoklady hypotézy. Při nerovnoměrném pohybu vkloubu se také síly působící vkloubu nerovnoměrně rozkládají. Při nevhodné pozici meniskoidů může nastat jejich uskřinutí vrůzných částech kloubní štěrbiny (obr. 8). Předpokládáme, že při uskřinutí meniskoidu záleží ještě na velikosti atvaru meniskoidu ana lokalizaci jeho uskřinutí vkloubní štěrbině.

Teoreticky mohou být meniskoidy uskřinuty takto:

2.Dále můžeme předpokládat, že meniskoid je uskřinut jen na jedné straně. Lokalizace uskřinutí může být:

1.velikost aplocha meniskoidu

1.4.4Klinický význam funkčních kloubních blokád

1.4.4.1Klinicky němé funkční kloubní blokády

1.4.4.2Klinicky manifestované funkční kloubní blokády

1.5Reflexní změny vzniklé vdůsledku funkčních kloubních blokád

1.5.1Hyperalgická kožní zóna

1.5.2Svalové spasmy

1.5.3Bolestivé body (body maximální citlivosti)

1.6Diagnostické hodnocení reflexních změn

1.7Klinický význam reflexních změn

1.8Příčiny vzniku funkčních kloubních blokád

1.8.1Přetěžování anesprávné zatěžování páteře

1.8.2Trauma

1.8.3Blokády vdůsledku dlouhodobé fixace sádrovým obvazem

1.8.4Degenerativní astrukturální kloubní změny

1.8.5Blokády vzniklé vdůsledku reflexního mechanismu

1.8.6Svalová dysbalance