Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Jitka Zemanová, Miluše Mezenská

Perioperační anesteziologická péče

Autorky:
MUDr. Jitka Zemanová – KARIM, LF MU a FN Brno
Miluše Mezenská – Centrální operační sály I, FN Brno

Recenze:
Prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.
PhDr. Renáta Zoubková, PhD.

Vydání odborné knihy schválila
Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2021
Design Photo © Grada Publishing, a.s., 2021
Fotografie na obálce Marta Špiříková

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8219. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková
Sazba a zlom Antonín Plicka
Obrázky dodaly autorky
Obrázky 1 až 6 a 35 až 37 byly použity se souhlasem B. Braun, obrázek 29 byl upraven a použit se souhlasem Medista s.r.o.
Počet stran 164 + 4 strany barevné přílohy
1. vydání, Praha 2021

Vytiskla TISKÁRNA V RÁJI, s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4496-9 (ePub)
ISBN 978-80-271-4497-6 (pdf)
ISBN 978-80-271-1740-6 (print)

Úvod

Dynamický rozvoj perioperační anesteziologické péče s cílem zajištění bezpečnosti pacienta klade na celý anesteziologický tým nemalé nároky. Přístrojová technika pro podávání vlastní anestezie a realizaci perioperačního monitorování pacienta včetně zobrazovacích metod doznala v posledních letech značného rozmachu. Anesteziologická péče je navíc péčí týmovou se značným přesahem do mezioborové spolupráce. To s sebou přináší nejen řadu výhod, ale i nutnost kompromisních řešení, která vedou ke zvýšení bezpečnosti a komfortu pacienta.

Publikace si neklade za cíl být učebnicí anesteziologie v kostce. Poskytuje však přehled o praktických technických aspektech ošetřovatelské péče v anesteziologii v každodenní klinické praxi. Na konci každé kapitoly je zařazen prostor pro poznámky, neboť přístrojové vybavení jednotlivých pracovišť se liší a zcela jistě se bude rozšiřovat. Proto je vhodné si některé technické specifikace a novinky postupně zaznamenávat.

Velké poděkování patří recenzentům prof. MUDr. Pavlu Ševčíkovi, CSc., a PhDr. Renátě Zoubkové, Ph.D., za jejich cenné a detailní připomínky.

1Přístup do žilního řečiště

Zajištění periferního nebo centrálního přístupu do žilního řečiště patří kzákladním anesteziologickým výkonům. Primární indikací je intravenózní aplikace léků, infuzních roztoků, transfuzních přípravků akrevních derivátů. Místo vstupu do žilního řečiště apočet intravenózních vstupů je individuální azávisí na klinickém stavu pacienta, předpokládaném rozsahu operačního výkonu, perioperačních krevních ztrátách ana dostupnosti akvalitě žilního systému.

1.1Periferní žilní přístup

◆ Volba místa punkce

•Je nutné znát polohu pacienta vprůběhu operace.

•Preferuje se žíla na horní končetině, která bude vprůběhu operačního výkonu pro anesteziologický tým dostupná.

•Nejčastěji se volí periferní žíla na hřbetu ruky nebo předloktí; neumožní-li to anatomické poměry, lze využít oblast loketní jamky nebo vnitřní stranu paže.

•Přístup do žilního řečiště na dolní končetině se pro značné nebezpečí vzniku trombózy udospělých pacientů volí jen zcela výjimečně ana krátký časový úsek.

Absolutní kontraindikace pro kanylaci periferního žilního přístupu nejsou. Je však nutné se vyvarovat zajišťování periferního žilního vstupu vmístě infekce, na končetině straumatem, rozsáhlou flebitidou, plegií, lymfatickou obstrukcí nebo sarterio-venózním shuntem.

◆ Volba intravenózní kanyly

Používány jsou především krátké periferní kanyly, jejichž délka je menší než 6 cm (nesprávně jsou označované jako flexila). Liší se materiálem, velikostí, možností fixace, přídatnými porty abezpečnostními prvky.

Materiál:

•Převažují kanyly zbiokompatibilních materiálů – silikon, teflon nebo polyuretan.

•Polyuretany jsou termoplastické polymery – jsou dostatečně pevné pro zavádění apo zavedení do organismu měknou, přizpůsobí se tvaru žíly, čímž minimalizují riziko sekundárního poranění žilní stěny.

•Rozdíl mezi materiály (pevnost, odolnost vůči zalamování, trombogenicita) se při krátkodobém použití periferních kanyl stírá.

Velikost: Velikost kanyly je vyjádřena její délkou aprůměrem. Kurčování velikosti vnitřního průměru se používá historická jednotka gauge (G). 1 gauge = 0,3 palce, což odpovídá přibližně 0,76 cm. Čím vyšší hodnota G, tím menší je průměr kanyly. Pro rychlejší orientaci jsou jednotlivé velikosti intravenózních kanyl odlišeny ibarevně (tab. 1).

•Průtok kanylou záleží na vnitřním průměru kanyly ana její délce.

•Čím širší průsvit akratší délka kanyly, tím vyšší průtok.

•Při stejném průměru je průtok intravenózní kanylou (délka 3–4,5 cm) nejméně třikrát větší než průtok centrálním žilním katétrem ostandardní délce 15–20 cm.

•Pro rychlou aplikaci velkých objemů tekutin se používají kanyly 14–18 G.

•Vždy musí být zachován dostatečný průtok krve okolo kanyly vžíle, kanyla nesmí žílu zcela obturovat.

Tab. 1 Velikost intravenózních kanyl

Barva

Velikost
(G)

Zevní průměr (mm)

Vnitřní průměr (mm)

Průtok (ml/min)

žlutá

24

0,7

0,4

13–18

modrá

22

0,9

0,6

36

růžová

20

1,1

0,8

55

zelená

18

1,3

1,1

105

šedá

16

1,7

1,3

215

oranžová

14

2,2

1,7

330

Injekční porty: Intravenózní kanyly mohou mít paralelní injekční port nebo přídatný vstup pro odběr krve na vyšetření. Port intravenózní kanyly je sterilní jednocestný ventil, který umožňuje bezpečnou aplikaci léků asoučasně zabraňuje zpětnému toku krve ainfuzních roztoků. Po aplikaci farmak je vhodné port intravenózní kanyly propláchnout.

Bezpečnostní prvky: Preferenčně se používají kanyly sprvky pasivní bezpečnosti, které chrání před poraněním akontaminací krví. Mezi bezpečnostní prvky patří:

•bezpečnostní klip sautomatickou aktivací, který chrání ostrý hrot mandrénu kanyly – prevence bodného poranění (obr. 1),

•integrovaná membrána zabraňující zpětnému toku krve zkanyly po vyjmutí mandrénu – odpadá nutnost komprimovat žílu před napojením na infuzní set, ulehčuje fixaci amanipulaci ipři výměně infuzního setu (obr. 2 vbarevné příloze),

Obr. 2 Bezpečnostní prvky intravenózní kanyly

•bezpečnostní filtry snižující riziko partikulární kontaminace – zabránění průniku pevných částic zinfuzního roztoku nebo injekční stříkačky do žilního řečiště.

Fixace:

•Pro snadnější abezpečnější fixaci jsou některé kanyly vybaveny křidélky.

•Krycí fixační materiály se neustále zdokonalují. Mezi nejčastěji používané varianty patří:

Obr. 1 Bezpečnostní klip mandrénu intravenózní kanyly

–polyuretanové fólie – průhledné krytí umožňuje vizuální kontrolu místa vstupu kanyly do organismu, ale je nepropustné pro vodu, vpřípadě zvýšeného pocení pacienta nebo krvácení zmísta vpichu se zvyšuje riziko macerace pokožky,

–textilní krytí – netransparentní krytí většinou znetkané textilie, které má dobrou prodyšnost, dobře drží, materiál je propustný pro vodu, ale neumožňuje vizuální kontrolu,

–transparentní adhezní polopropustné krytí – spojuje výhody obou předchozích typů, umožňuje vizuální kontrolu místa vpichu při zachování dobré prodyšnosti.

Upacientů svysokým rizikem poškození kůže (např. otoky, tzv. papírová kůže, poruchy prokrvení) je preferována silikonová adhezivní vrstva.

◆ Zásady ošetřování

•Je vhodný intermitentní dohled na zavedenou periferní intravenózní kanylu.

•Neumožňuje-li perioperační poloha pacienta (např. ruce podél těla pod sterilním krytím) intermitentní dohled, je nutné si od operačního týmu vyžádat jednorázovou vizuální kontrolu vsituaci neprůchodnosti systému nebo, pokud je použit dávkovač, při signalizaci zvýšeného okluzního tlaku.

•Přijíždí-li pacient na operační sál se zajištěným periferním žilním přístupem, je nutná kontrola jeho funkčnosti.

•Výměna periferní intravenózní kanyly se provádí jen vpřípadě komplikací (flebitida, hematom, extravazace). Plánovaná výměna vpředem stanovených intervalech (např. 72–96 hodin) není indikována anesnižuje riziko vzniku flebitidy.

•Při nejistotě, zda byla kanyla zaváděna za spolehlivě aseptických podmínek (např. urgentní situace vterénu), je nutné ji vyměnit co nejdříve, nejpozději do 48 hodin. Upacientů operovaných zindikace masivních krevních ztrát se tak většinou děje až po urgentním operačním výkonu.

•Fixaci akrytí je nutné měnit, jen když jsou znečištěné, vlhké nebo uvolněné.

•Součástí infuzního setu pro potřeby anestezie je prodlužovací hadička sY spojkou nebo prodlužovací hadička strojcestným kohoutem. Vpřípadě potřeby je možné vložit více trojcestných kohoutů.

•Rozpojování infuzní soupravy je vhodné omezit na minimum, preferuje se systém uzavřené infuzní linky.

•Svýhodou se používají bezjehlové ventily (needle free connectors – NFC) sneutrálním nebo pozitivním tlakem, který zabraňuje zpětnému návratu krve do kanyly (obr. 3 a4).

•Před napojením infuzního setu nebo před aplikací farmaka je nutné ventil dezinfikovat. Doporučuje se použití dezinfekčních čtverečků po dobu 15 sekund. Vhodným antiseptikem může být chlorhexidin, povidon jodid, jodoform nebo 70% alkohol.

•Bezjehlový ventil se nedezinfikuje pouze vpřípadě, že je použit nový sterilní NFC nebo pokud byl ventil kryt zařízením port protector (SwabCap – obr. 5), což je konektor shoubičkou napuštěnou dezinfekčním prostředkem, většinou 70% izopropylalkoholem – tzv. pasivní dezinfekce.

•SwabCap může být isoučástí předplněné proplachovací stříkačky sfyziologickým roztokem (obr. 6).

•Při potřebě rychlého převodu většího množství tekutin je možné aplikovat infuzní roztok přetlakem svyužitím tlakových infuzních manžet. Tlakové manžety jsou vrůzných velikostech (nejčastěji se používají velikosti 500 ml, 1000 ml nebo 1500 ml) ajsou standardně vybaveny manometrem.

•Byla-li anestezie vedena formou totální intravenózní anestezie (TIVA), je nutné po ukončení podávání propofolu NFC vyměnit.

Obr. 3 Bezjehlový ventil
(needle free connectors – NFC)

•Bezjehlové ventily nejsou vhodné pro aplikaci transfuzí.

•Pokud se paralelní porty intravenózních kanyl nebo vedlejší vstupy vsystému infuzní soupravy dočasně nepoužívají, jsou uzavřeny zátkou se standardním uzávěrem typu LuerLock, sterilní otočnou krytkou nebo konektorem spasivní dezinfekcí.

Obr. 4 Princip bezjehlového ventilu

Obr. 5 SwabCap

PRAKTICKÉ POZNÁMKY

•Uplánovaného operačního výkonu je možné pro zmírnění bolestivosti vpichu vrámci premedikace nanést na místo předpokládané punkce periferní kanyly lokální anestetikum (např. preparát Emla – směs lidokainu aprilokainu), dostupné ve formě náplasti nebo krému. Doba nástupu účinku je nejméně 30–45 minut.

Obr. 6 Předplněná stříkačka aSwabCap

•Koptimálnímu naplnění kanylované žíly nesmí tlak zaškrcovadla nebo turniketu překročit arteriální tlak, protože plnění žíly by bylo znemožněno. Používáme-li manžetu tonometru, nafoukneme ji na hodnoty kolem 40 mmHg.

•Klepší náplni žíly může dopomoci iteplo (zahřátí končetiny), dráždění žíly poklepem, nebo polohování končetiny před naložením zaškrcovadla pod úroveň operačního stolu.

•Při opakovaném neúspěchu kanylace či nemožnosti nalézt adekvátní periferní žílu vhodnou pro kanylaci (např. pacienti sBMI ≥ 50, pacienti závislí na i.v. aplikovaných návykových látkách) je možné využít kzavedení periferní žilní kanyly ultrazvuk (viz kapitola 5).

•Má-li pacient zaveden intraoseální vstup (většinou vrámci přednemocniční neodkladné péče), je nutné jej ihned po zajištění jiných adekvátních žilních vstupů zrušit (riziko infekce).

1.2Centrální žilní přístup

Centrální žilní přístupy jsou všechny vstupy do žilního řečiště, kde je konec katétru umístěn voblasti přechodu horní duté žíly do pravé srdeční předsíně – tedy voblasti kavoatriální junkce. Kindikacím vrámci perioperační péče patří:

•nemožnost zajistit vstup do krevního řečiště periferní cestou,

•nutnost invazivního monitoringu,

•aplikace léků spH ≤ 5 nebo pH ≥ 9 nebo hyperosmolárních roztoků,

•zavedení dočasné kardiostimulace,

•teoretická možnost aspirace vzduchu při vzduchové embolii,

•plánovaná pooperační parenterální výživa.

◆ Volba místa punkce

Vanesteziologické praxi se nejčastěji využívá kanylace centrální žíly přístupem přes v. cava superior cestou v. subclavia nebo v. jugularis interna. Zcela výjimečně je katétr zaváděn přes femorální žílu. Volba místa punkce je vždy individuální azáleží mimo jiné na:

•anatomických poměrech,

•typu operačního výkonu:

–blokové resekce vkrční oblasti, rozsáhlá traumata apopáleniny vhorní polovině těla limitují použití přístupu přes v. cava superior,

–uvýkonů hrudní chirurgie se preferuje kanylace centrální žíly na stejné straně, na které bude prováděna torakotomie,

•způsobu zajištění průchodnosti dýchacích cest:

–upacientů stracheostomií není vzhledem kfixaci anásledné ošetřovatelské péči vhodná kanylace v. jugularis interna,

–upacientů se syndromem horní duté žíly je metodou volby kanylace v. femoralis,

•nutnosti opakované kanylace centrálního žilního systému,

•zkušenostech anesteziologa.

◆ Volba katétru

Používají se jak jednocestné, tak vícecestné centrální žilní katétry. Uvícecestných katétrů jsou barevně odlišeny konce jednotlivých lumen. Tyto barevné kónusy usnadňují orientaci, které zlumen ústí distálně, mediálně či proximálně. Vnitřní průsvity jednotlivých lumen jsou rozdílného průměru. Lumen sdistálním vyústěním má většinou největší průměr. Vnitřní průměry jsou udávány vG, pro vnější průměr katétru se využívá měrná jednotka french (F; 1 F = 1/3 mm).

Standardními materiály jsou silikon nebo polyuretany. Katétry jsou rtg kontrastní. Pro dlouhodobé vstupy do centrálního řečiště je možné využít speciálně upravené katétry – např. povrch snanočásticemi stříbra, antibiotiky, heparinem či atrombogenní úpravou. Při plánovaném krátkodobém zavedení nehraje volba materiálu zásadní roli.

◆ Zavedení centrálního žilního katétru

Kanylace probíhá za přísně aseptických pravidel při neinvazivním monitorování pacienta pod ultrazvukovou navigací, která významně snižuje riziko komplikací azvyšuje úspěch punkce žíly tzv. na první pokus. Vrámci anesteziologické péče se většina kanylací realizuje při celkové anestezii pacienta.

•Příprava pacienta: Funkční periferní žilní vstup (není-li indikací pro centrální žilní přístup nemožnost zavést periferní kanylu), neinvazivní monitorace, Trendelenburgova poloha snáklonem 10° (pokud to stav pacienta umožňuje), příprava místa punkce – výrazné ochlupení je vhodnější zastřihnout nežli oholit, při extrémním znečištění (např. upacienta straumatem) je vhodné místo předpokládané punkce umýt ještě před vlastní dezinfekcí.

•Bariérová ochrana lékaře: Nesterilní ústenka, čepice, sterilní plášť, rukavice.

•Sterilní stolek: Originální centrální žilní katétr, sterilní balíček ke kanylaci centrální žíly. Firemně dodávané sterilní balíčky si každé pracoviště individuálně přizpůsobuje svým potřebám, ale většinou obsahují: sterilní podložku na stolek, potřeby pro dezinfekci pole, dostatečně velké sterilní krytí na pacienta, krytí na ultrazvukovou sondu, potřeby pro lokální anestezii, materiál pro fixaci alepení katétru.

•Sterilní krytí ultrazvukové sondy: Využívá se lineární sonda, na kterou je natažen sterilní návlek. Sterilní gel potřebný kultrazvukovému vyšetření je buď dodáván spolu se sterilním návlekem, nebo je balen samostatně.

Je-li kanylace centrální žíly realizována vprůběhu operačního výkonu, volí se většinou přístupová cesta přes v. jugularis interna. Iv této situaci je nutné dodržet aseptické podmínky kanylace.

Rovněž při kanylaci centrální žíly před začátkem operace či vprůběhu anestezie je nutná kontrola uložení distální části katétru. Perioperační skiagrafie není většinou možná aprovádí se až sodstupem času po operačním výkonu. Orientačně se může využít ultrazvuk, ato ipro kontrolu integrity pohrudnice, zda je přítomný tzv. sliding pleury. Při pneumotoraxu dojde kjeho vymizení. Spolehlivější je metoda monitorace intravazálního EKG. Kanylace se provádí Seldingerovou technikou – přes jehlu je do cévy zaveden vodič anásledně je po vodiči zaveden katétr. Po zavedení katétru je na vodič připojen přes adaptér svod EKG – odpovídá elektrodě umístěné pod pravou klíční kostí. Při zasouvání katétru svodičem se mění EKG. Při správné pozici katétru je na EKG maximální vlna P.

◆ Zásady ošetřování

•Místo punkce je kryto transparentním adhezním krytím. Svýhodou se používá CHG Tegaderm – hypoalergenní, prodyšné, transparentní avoděodolné krytí sgelovým polštářkem schlorhexidin glukonátem, které poskytuje antimikrobiální ochranu po dobu až sedmi dnů.

•Rozpojování infuzní soupravy je vhodné omezit na minimum, preferuje se systém uzavřené infuzní linky.

•Svýhodou se používají bezjehlové ventily (NFC).

–červená – katecholaminy,

–žlutá – anestetika,

–modrá – opioidy,

–zelená – antikoagulancia.

PRAKTICKÉ POZNÁMKY

1.3Dlouhodobé žilní vstupy

1.3.1Midline aPICC katétry

◆ Zásady ošetřování

•Vždy je nutné úzkostlivě dodržet aseptický postup.

1.3.2Intravenózní porty

◆ Zásady ošetřování