Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Mgr. David Peřan, MBA,

PhDr. Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, Ph.D., MHA,

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA

Dušnost v prvním kontaktu

Recenzent: MUDr. Pavel Leden, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství

Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2020

Cover Photo © depositphotos.com 2020

Obrázky překreslil Jiří Hlaváček. Ostatní obrázky jsou z archivu autorů, není-li uvedeno jinak.

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 7901. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Kuthanová

Sazba Jaroslav Kolman

Formát ePub Štěpán Böhm

Počet stran 176

Praha 2020

Vytiskla Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4051-0 (ePub)

ISBN 978-80-271-4050-3 (pdf)

ISBN 978-80-271-1682-9 (print)

Autoři

PhDr. Mgr. David Peřan, MBA

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

Kabinet veřejného zdravotnictví, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha

Fakulta zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

PhDr. Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, Ph.D., MHA

Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p. o.

Fakulta zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA

Ordinace praktického lékaře, Turnov

Ministerstvo zdravotnictví Slovenské republiky, Bratislava

Fakulta zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

Katedra Všeobecného praktického lékařství, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Recenzent

MUDr. Pavel Leden, Ph.D.

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni

Úvod

Předkládaná monografie si klade za úkol srozumitelně a stručně popsat problematiku dušnosti v prvním kontaktu. Svým pojetím je určena především praktickým lékařům a lékařům urgentní medicíny, zdravotnickým záchranářům a všeobecným sestrám pracujícím na urgentních příjmech a ve zdravotnické záchranné službě. Tato kniha popisuje v úvodu anatomii a patofyziologii dušnosti, dále postup vyšetření pomocí akronymu ABCDE, souhrn terapie u pacientů s dušností a nejčastější příčiny dušnosti a jejich konkrétní řešení v primární péči dle aktuálních doporučených postupů. V knize je také věnován prostor urgentní ultrasonografii pacientů s dušností.

Svým určením je vhodná pro všechny zdravotnické pracovníky v primární péči, kteří se ve své praxi setkávají s pacienty s dušností. V samotném závěru publikace připravili autoři pro čtenáře deset kazuistik z vlastní praxe, kde jsou popsány postupy vyšetření a léčba dušných pacientů, doplněné o komentáře a provázání s obsahem knihy. Obsah monografie je dále obohacen o přílohu – karty léků –, která přehledně shrnuje základní informace o jednotlivých lécích používaných u pacientů s dušností dle jednotlivých zdravotnických povolání. Kniha je uspořádána tak, aby poskytla základní poznatky pro praktické rozhodování v medicíně prvního kontaktu. Věříme, že tato monografie bude všem zmíněným zdravotnickým pracovníkům užitečná.

1Funkční anatomie

Znalost anatomie a fyziologie, včetně patofyziologie, je pro pochopení dušnosti zcela zásadní. Tato kapitola přináší základní přehled funkční anatomie vybraných oblastí, které s dušností souvisejí nejčastěji – dýchacího a kardiovaskulárního systému.

1.1Funkční anatomie dýchacího systému

Dýchací systém zajišťuje dýchání – děj, při kterém dochází k výměně plynů mezi organismem a vnějším prostředím. Podmínkou pro zajištění buněčné respirace je přítomnost kyslíku, který je buňkami využíván k tvorbě adenosintrifosfátu – buněčné energie. Odpadními produkty buněčné respirace jsou voda a oxid uhličitý. Výměna kyslíku a oxidu uhličitého v organismu probíhá pomocí difuze (ta probíhá do vzdálenosti 10–4 až 10–5 metru). Funkčně lze dýchání rozdělit na tři na sobě závislé děje – vnější dýchání, transport dýchacích plynů a vnitřní dýchání. Dýchání je řízeno a kontrolováno centrálním nervovým systémem z tzv. dechového centra a mechanismus jeho řízení je dělen na dýchání volní a automatické. Centrum volního dýchání je uloženo v mozkové kůře, zatímco centrum dechové automatiky je uloženo v prodloužené míše (medulla oblongata) a Varolově mostě (pons Varoli).

1.1.1Zevní dýchání

Při zevním dýchání dochází k výměně plynů mezi vnějším prostředím (atmosférou) a organismem (krví). Z atmosféry se kyslík dostává přes dýchací cesty do plic. Horní dýchací cesty se rozdělují na dutinu nosní (cavum nasi), resp. ústní (cavum oris), vedlejší dutiny nosní (sinus paranasales) a nosohltan (nasopharynx). Dolní cesty dýchací se dělí na hrtan (larynx), průdušnici (trachea) a průdušky (bronchi). Bronchy se dále dělí po vstupu do plic na lalokové (bronchi lobares) a segmentové (bronchi segmentales). Segmentové bronchy se větví na respirační bronchy (bronchioles), ve kterých již probíhá výměna plynů – bronchy se mírně rozšiřují a na rozšířené části nasedají plicní sklípky. Plicní sklípky (alveoli) představují váčky s tenkou stěnou. Probíhá zde difuze dýchacích plynů – stěna sklípků je tvořena vrstvou extrémně tenkých buněk (pneumocyty I. typu) a membránou (tzv. bazální membránou), na kterou pneumocyty nasedají. Plicní sklípky navazují na stěnu okolních kapilár, díky tomu mohou plyny difuzí přecházet do krve a zpět (na základě alveolokapilárního gradientu). Stěna bronchiolů je tvořena tenkou sliznicí s epitelem řasinkových buněk a buňkami Clarovými (produkují surfaktant – látku snižující povrchové napětí, čímž brání kolapsu bronchiolů).

Nádech (inspirium) je zprostředkován činností dýchacích svalů (hlavními dýchacími svaly jsou diaphragma, musculi intercostales externi a interni a pomocnými dýchacími svaly jsou musculi pectorales, musculi subclaviae a musculus sternocleidomastoideus). Pro inspirium je zásadní negativní pleurální tlak (97,5–99,4 kPa při atmosférickém tlaku 100 kPa), který je zachován mezi viscerální pleurou (pleura visceralis) a parietální pleurou (pleura parietalis) v pleurální dutině – prostoru, který je vyplněn také 10–15 ml tekutiny. Dýchací svaly roztáhnou hrudní koš a dojde k roztažení plic, které nasají vzduch z atmosféry.

Výdech je zprostředkován relaxací dýchacích svalů. Nádech je aktivní děj, výdech pasivní, ačkoliv díky mezižeberním a břišním svalům (musculi intercostales interni, musculi abdominis) může být výdech podpořen svalovým úsilím.

Vdechovaný plyn z atmosféry je soustavou těchto trubic a dutin dopraven do plic (pulmones). Plíce jsou párový orgán a zajišťují výměnu plynů mezi atmosférou a krví. Plíce mají jehlancovitý tvar a jsou anatomicky děleny na plicní hroty (apex pulmonis) – vrcholky plic přesahující klíční kosti – a báze plic (basis pulmonis) – lehce prohloubené části naléhající na bránici. Pravá plíce je zářezy (fissura obliqua) dělena na tři laloky (lobus superior dexter, lobus medius a lobus inferior dexter) a levá plíce na dva laloky (lobus superior sinister a lobus inferior sinister). Bronchy, cévy a nervy vstupují do plic v plicním hilu (hilum pulmonis).

Vdechovaný vzduch obsahuje 20,9 % kyslíku, 78,1 % dusíku, 0,96 % vzácných plynů a 0,04 % oxidu uhličitého. Vydechovaný vzduch obsahuje přibližně 15–16 % kyslíku, 79 % dusíku a vzácných plynů a 5–6 % oxidu uhličitého. Vydechovaný vzduch nemá stálé složení, mění se i v průběhu výdechu. Na začátku výdechu je složení téměř totožné s vdechovaným vzduchem, protože je vydechován tzv. mrtvý dýchací prostor – vzduch horních cest dýchacích, u kterého neproběhla výměna plynů, tvoří objem asi 150–230 ml v závislosti na faktorech, jako je anatomická stavba, věk apod. V druhé části výdechu je vypuzován vzduch z alveolů, který obsahuje méně kyslíku, ale přibližně 100krát více oxidu uhličitého. Dechový objem v klidovém stavu představuje 500–600 ml vzduchu, což při klidové dechové frekvenci představuje minutovou ventilaci 8–10 l/min.

1.1.2Transport dýchacích plynů a vnitřní dýchání

Kyslík přestupuje do krevního oběhu na úrovni alveolů v rámci malého (plicního) oběhu. Kyslík je vázán na hemoglobin (červené krevní barvivo) obsažený v erytrocytech ve formě oxyhemoglobinu – ve vazbě na železo, přičemž malé množství kyslíku je rozpuštěno i přímo v plazmě. Ve 100 ml krve je obsaženo cca 16 g hemoglobinu, který je schopen vázat asi 20 ml kyslíku.

Obr. 1.1 Anatomie dýchacího systému

Vazba a transport oxidu uhličitého je složitější než u kyslíku. Oxid uhličitý je vázán volně rozpuštěný v krevní plazmě (cca 5 %), váže se také na molekuly hemoglobinu (jako karbaminohemoglobin, cca 10 %) a je vázán ve formě uhličitanů v krevní plazmě (cca 85 %).

Za normálních okolností je 97 % kyslíku v těle vázáno na hemoglobin a 3 % jsou rozpuštěna v krevní plazmě. Afinita (vůle/schopnost vázat se) hemoglobinu ke kyslíku je dána mnoha faktory – pH, parciálním tlakem kyslíku a oxidu uhličitého nebo teplotou. Čím je pH vyšší (alkalóza), tím je vyšší afinita hemoglobinu ke kyslíku. Nižší pH (acidóza) vede k nižší afinitě hemoglobinu ke kyslíku. Zvýšení parciálního tlaku CO_2 vede ke snížení pH, což sníží afinitu hemoglobinu ke kyslíku a naopak. S rostoucí teplotou se snižuje afinita hemoglobinu ke kyslíku. V plicích je nižší hodnota parciálního tlaku CO_2, která zvyšuje pH, a tím je zvýšena afinita hemoglobinu ke kyslíku – kyslík se lépe váže na hemoglobin v plicích. V tkáních je naopak vyšší hodnota parciálního tlaku CO_2, která snižuje pH. V důsledku toho je snížena afinita hemoglobinu ke kyslíku – hemoglobin v tkáních odevzdává kyslík a váže oxid uhličitý.

1.2Funkční anatomie kardiovaskulárního systému

Lidské tělo tvoří uzavřený oběh tekutin. Krev tvoří menší část mezibuněčné tekutiny a je vedena systémem tepen a žil. Zbývající tekutina (tkáňový mok) je vedena systémem mízních cév, které ústí do žilního systému. Pohyb krve cévami zabezpečuje srdce (cor). Cévy, které vedou krev směrem k srdci, jsou označovány jako žíly (venae). Cévy vedoucí krev ze srdce jsou nazývány tepnami (arteriae).

1.2.1Velký krevní oběh

Cévní systém je v lidském těle tvořen uzavřenou soustavou trubic. Z levé komory srdeční (ventriculus sinister) vystupuje aorta – silnostěnná tepna, která tvoří základ velkého krevního oběhu. Z aorty dále odstupují velké tepny, které zásobují orgány a tkáně. Průsvit cév se postupným větvením zmenšuje, až arterioly přejdou v tkáních v kapiláry, kde začíná žilní systém. Žilní systém přivádí krev horní a dolní dutou žilou (vena cava superior a inferior) do pravé srdeční síně (atrium dextrum).

Obr. 1.2 Krevní oběh

1.2.2Srdce

Srdce (cor) je hlavní pumpou krve. Je tvořeno endokardem, myokardem, perikardem a epikardem. Endokard tvoří vnitřní výstelku srdečních dutin. Myokard označuje srdeční svalovinu a jeho povrch je kryt epikardem – vazivem, které podél cév přechází ve vazivový obal srdce – perikard.

Krev je přiváděna do pravé síně (atrium dextrum) a následně do pravé komory. Z pravé komory je vedena plicním kmenem (truncus pulmonalis) dále do plic. Mezi pravou síní a komorou se nachází trojcípá chlopeň (valva tricuspidalis), která reguluje krevní tok mezi pravou síní a komorou. V místě odstupu plicního kmene reguluje krevní tok poloměsíčitá chlopeň (valva trunci pulmonalis). Po okysličení se krev vrací z plic čtyřmi plicními žílami (venae pulmonales) do levé síně (atrium sinistrae), odkud je krev vypuzena do levé komory (ventriculus sinister) a dále do aorty. Levou síň a komoru odděluje dvoucípá – mitrální – chlopeň (valva bicuspidalis – mitralis). Mezi levou komorou a aortou se nachází další poloměsíčitá chlopeň (valva semilunaris).

Stah jednotlivých částí srdce je uskutečňován díky dráždivosti (excitabilitě) srdečního svalu a impulzům, které jsou tvořeny a šířeny převodním systémem srdečním. Buňky srdce jsou vybaveny schopností generovat vzruchy. Vzruch je za fyziologických podmínek generován v buňkách sinoatriálního uzlu (SA) – primární pacemakerové centrum. SA uzel generuje vzruchy s frekvencí 60–100/min. Dále se vzruchy šíří síňovými drahami do atrioventrikulárního uzlu (AV). Rytmus vzniklý v SA uzlu je nazýván sinusovým rytmem. V AV uzlu je vzruch zpomalen, což poskytuje dostatek času k naplnění komor při systole síní (preload). Při poruše SA uzlu je i AV uzel schopen generovat vzruchy s frekvencí 40–50/min – sekundární pacemakerové centrum. Rytmus vzniklý v AV uzlu je označen jako junkční. Dále je vzruch veden Hisovým svazkem a Tawarovými raménky k Purkyňovým vláknům a k buňkám pracovního myokardu. V oblasti Tawarových ramének je umístěno tzv. terciální pacemakerové centrum se schopností tvorby vzruchů s frekvencí přibližně 30/min. Rytmus z terciálního centra je nazýván idioventrikulárním. Depolarizaci v buňkách lze označit jako změnu polarity buněčné membrány, kdy intracelulární a extracelulární změny v pohybu iontů Na+, Ca2+ a K+ jsou hlavními aktéry depolarizace. Návrat k elektrické rovnováze buněčné membrány je zajištěn repolarizací.

Obr. 1.3 Srdce

1.2.3Malý krevní oběh

Malý krevní oběh zajišťuje okysličení krve v alveolech plic. Krev je z pravé komory (ventriculus dexter) vedena plicním kmenem (truncus pulmonalis), který se dále dělí na pravou a levou plicní tepnu (arteria pulmonalis dextra a arteria pulmonalis sinistra) a po vstupu do plic se každá tepna rozděluje na dvě větve, které vedou do jednotlivých plicních laloků (do horního a středního laloku pravé plíce vede jedna větev). Po okysličení se krev vrací čtyřmi plicními žílami (venae pulmonales) do levé síně.

1.2.4Fetální oběh

Fetální oběh (krevní oběh plodu) zajišťuje výměnu krve mezi tělem plodu a placentou, přičemž placenta nahrazuje plíce plodu. Levá a pravá strana krevního oběhu komunikují díky dvěma pravolevým zkratům – foramen ovale mezi pravou a levou síní a Botallova dučej (ductus arteriosus Botalli) mezi plicnicí a aortou. Krev je z těla plodu odváděna párovými pupečníkovými tepnami (arteriae umbilicales) a krev z placenty je poté vedena do těla plodu pomocí pupečníkové žíly (vena umbilicalis).

U zdravých novorozenců dochází k uzavření Botallovy dučeje do 96 hodin po porodu. Může však dojít k jejímu neuzavření, což může vyústit v ductus arteriosus patens (otevřenou Botallovu dučej, která může být odhalena až v pozdějším věku, pokud se nejedná o tzv. velkou dučej), který může být příčinou dušnosti.

Použité zdroje a další literatura ke studiu

Dylevský I. Základy funkční anatomie. Olomouc: Poznání, 2011.

Langmaier M, et al. Základy lékařské fyziologie. Praha: Grada Publishing, 2009.

2Patofyziologie dušnosti

Dušnost lze definovat jako subjektivní pocit nedostatku dýchání. Vzniká nepoměrem mezi aktuálními nároky organismu na dýchání a objektivními kardiorespiračními možnostmi dýchat. Člověk, který trpí dušností, se snaží zcela intuitivně snížit tyto nároky např. zpomalením tempa chůze nebo jejím zastavením. Dušný pacient se snaží maximálně zvýšit ventilaci za využití pomocných dechových svalů, zaujetím ortopnoické polohy, případně otevřením okna a podobně. Určitý projev dušnosti může zažít každý. Vzniká fyziologicky během vysoké zátěže u jinak zcela intaktního kardiopulmonálního systému, kde jde o normální námahovou dušnost u zcela zdravého jedince. Pokud se však dušnost dostaví dříve, a to při menší úrovni zátěže, nebo dokonce v klidu, jedná se o tzv. patologickou dušnost. Patologická dušnost je vždy spojena se snížením dechové rezervy, která je určena rozdílem mezi klidovou a maximální minutovou plicní ventilací a je modifikována funkcí srdce a hodnotou obsahu hemoglobinu v krvi. Ke snížení dechové rezervy dochází při menší schopnosti zvýšit ventilaci – plicní choroby a onemocnění hrudní stěny. Dále při zvýšené ventilaci již v době klidu – chronická hypoxemie, metabolická acidóza, anemie, tyreotoxikóza. A v neposlední řadě při přítomnosti obou výše uvedených situací – levostranné srdeční selhávání. Z hlediska patofyziologie je vznik pocitu dušnosti stále ještě nepříliš objasněný jev. Dušnost je pociťována, dosahuje-li síla vyvíjená dýchacími svaly maxima, a okysličení krve je přesto nedostatečné. Dechové centrum je umístěno v mozkovém kmeni, kde dochází k integraci veškerých aferentních signálů přicházejících z periferních mechanoreceptorů a chemoreceptorů a následně se zde generují eferentní signály, které ovlivňují dýchání. Chemoreceptory jsou citlivé ke změně chemického složení krve (pH, paCO_2, paO_2). Jsou umístěny na ventrálním povrchu prodloužené míchy, v karotických tepnách a aortě. Vysílají impulzy stimulující respirační centrum prostřednictvím sinokarotického, glossofaryngeálního a vagového nervu. Mechanoreceptory reagují na změnu napětí v plicích a v dýchacích cestách. Informace jsou vedeny cestou bloudivého a bráničního nervu (nervus vagus a nervus phrenicus). Informaci o napětí v dýchacích svalech podávají proprioceptory, svalová vřeténka nebo šlachová tělíska. Velmi zjednodušeně řečeno, dušnost vzniká ve chvíli, kdy svalová aktivita respiračních svalů převyšuje očekávanou úroveň úměrnou aktuálnímu rozsahu ventilace. Jedná se o tzv. neuroventilační disociaci, tj. o diskrepanci mezi centrálním dechovým úsilím a ventilačním výsledkem, jejž toto úsilí přináší. Při vzniku dušnosti jde vždy o centrální syntézu mnoha aferentních informací s neustálým zpětnovazebným ověřováním. Dušnost zahrnuje nejen sám vjem či pocit dušnosti, ale i emoční reakci na něj, popřípadě reminiscenci na obdobný zážitek v minulosti. Podobně jako u jiných senzorických jevů také při vnímání pocitu dušnosti existují velké individuální rozdíly.

Použité zdroje a další literatura ke studiu

Kolek V, Kašák V, Vašáková M. Pneumologie. Praha: Maxdorf, 2017.

Kolek V, Kolář M, Kašák V, et al. Diagnostika a léčba komunitní pneumonie dospělých (Klinické doporučení). Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP, Společnost infekčního lékařství ČLS JEP, 2019.

Langmaier M, et al. Základy lékařské fyziologie. Praha: Grada Publishing, 2009.

Paleček F, et al. Patofyziologie dýchání. Praha: Karolinum, 2001.

3Fyzikální vyšetření pacienta sdušností

Vyšetření pacienta patří kzákladním dovednostem všech zdravotnických pracovníků. Do České republiky byl ze západních zemí převzat akronym ABCDE, který obsahuje krok za krokem postup vyšetření od nejdůležitějších orgánových systémů až po oblasti, jejichž patologie pacienta bezprostředně na životě neohrožují. Postup zahrnuje fyzikální ipřístrojové vyšetření ajednotlivé terapeutické kroky. Schéma je didakticky zpracováno tak, že je použitelné jednak vpraxi při vyšetření pacienta, ale ipro přehledný zápis do zdravotnické dokumentace. Po provedené intervenci nebo změně stavu pacienta by mělo být celé vyšetření provedeno znovu od začátku. Celým vyšetřením se prolíná odběr anamnézy, ačkoliv zdidaktického hlediska je zahrnut včásti celkového vyšetření (písmeno E).

Písmena akronymu ABCDE představují jednotlivé kroky: Airway (zajištění dýchacích cest) – Breathing (vyšetření dýchání) – Circulation (vyšetření krevního oběhu) – Disability (neurologické vyšetření)– Exposure (celkové vyšetření).

Na prvním místě vpřístupu kpacientovi je vždy bezpečnost acelkové zhodnocení situace.

Dušnost je hodnocena již při volání na tísňovou linku nebo do ordinace praktického lékaře. Pro zhodnocení závažnosti stavu lze využít tzv. Rothovo skóre. Princip testu: pacient se zhluboka nadechne apoté co nejrychleji ve svém rodném jazyce počítá od 1 do 30. Hodnota saturace krve kyslíkem pod 95 % je považovaná za jeden zvýznamných ukazatelů hrozící respirační insuficience. Zde jsou výsledky vztahující se ktéto hodnotě:

•Pacient stihl na jeden nádech napočítat nejvýše do deseti. SpO_2 je velmi pravděpodobně pod 95 %.

•Pacient stihl na jeden nádech napočítat pouze do sedmi (nebo ještě méně). SpO_2 je pod 95 % avelmi pravděpodobně ipod 90 %.

•Pacient napočítal na jeden nádech do dvaceti avíc. SpO_2 je nad 90% avelmi pravděpodobně nad 95 %.

•Pokud je interval mezi nádechy pod 7 sekund, je SpO_2 velmi pravděpodobně pod 95 %.

•Pokud je interval mezi nádechy nad 10 sekund, SpO_2 je velmi pravděpodobně 95 % nebo vyšší.

3.1První pohled

Při prvním pohledu (aspekci) na pacienta je subjektivně hodnocena závažnost situace azároveň stím je zvolen přístup kvyšetření azajištění základních životních funkcí. Závažnost situace může být již při prvním pohledu vyhodnocena přítomností cyanózy, zapojováním pomocných dýchacích svalů, zaujímáním ortopnoické polohy, nemožností mluvit apod. Při zásahu vprostředí pacienta je potřeba všímat si také okolí, životních podmínek astím souvisejících faktorů, které se podílí na vzniku některých onemocnění (asthma bronchiale, chronická obstrukční plicní nemoc, intoxikace oxidem uhelnatým apod.).

Již první pohled může být indikací kpřivolání pomoci (zpohledu nelékařského zdravotnického personálu může jít opřivolání lékaře – službu konajícího nebo vrámci rendez-vous systému, zpohledu lékaře může jít opřivolání staršího kolegy nebo resuscitačního týmu).

3.2Zajištění průchodnosti dýchacích cest (A)

Pokud pacient dýchá aje schopen mluvit (ačkoliv třeba ne vcelých větách), má průchodné dýchací cesty. Udětí, které apaticky sedí, na příchod zdravotníků nereagují azúst vytékají sliny, je potřeba myslet na částečnou obstrukci dýchacích cest otokem. Vurgentních případech – situace, kdy je přítomna cyanóza nebo nemožnost mluvit vcelých větách – je již vtomto kroku podán kyslík obličejovou maskou (ideálně srezervoárem) svysokým průtokem (více než 10 l/min) bez ohledu na typ onemocnění. Podáním kyslíku již vtéto fázi lze získat čas dodáním alespoň malého množství kyslíku do tkání (zvýšením alveolokapilárního gradientu), apředejít tak hypoxické zástavě oběhu.

Upacientů sdušností může být přítomen otok horních cest dýchacích, který je možné ovlivnit farmakoterapeuticky pomocí nebulizace (např. adrenalinu). Zajištění průchodnosti dýchacích cest může být provedeno manuálně nebo pomůckami, ať už supra-, nebo subglotickými.

3.3Vyšetření dýchání (B)

Vyšetření dýchání slouží kidentifikaci příčin dušnosti, které obvykle mají za následek vznik akutní dechové nedostatečnosti. Klinické projevy akutní dechové nedostatečnosti jsou zastoupeny řadou symptomů, znichž jsou nejčastěji přítomny tyto: neschopnost dokončit větu pro dušnost, zapojování pomocných dýchacích svalů, zaujímání ortopnoické polohy, tachypnoe či cyanóza.

Vyšetření dýchání je vprvním kontaktu spacientem prováděno fyzikálními metodami. Fyzikální vyšetření dýchání zahrnuje vyšetření pohledem, poslechem, pohmatem apoklepem aje doplněno opřístrojové vyšetření saturace krve kyslíkem. Postupná implementace ultrasonografie do přednemocniční péče umožňuje provést ultrasonografické vyšetření hrudníku, aodhalit tak možné patologické nálezy způsobující upacienta dušnost již vpřednemocniční neodkladné péči.

Pohled (aspekce) je základní fyzikální vyšetření, které slouží kidentifikaci cyanózy, kzhodnocení mechaniky dychání (usilovné dýchání, zapojování pomocných dýchacích svalů, symetrie exkurzí hrudníku) adechové frekvence. Fyziologická frekvence je 12–20 dechů za minutu aje pravidelná. Nepravidelná frekvence dýchání se vyskytuje uBiotova aCheyneova-Stokesova dýchání. Biotovo dýchání představuje zcela nepravidelné střídání dechů srůznou hloubkou asapnoickými pauzami. Takový typ dýchání bývá vyjádřen upacientů sneurologickým postižením, např. upacientů sencefalitidou nebo meningitidou. Cheyneovo-Stokesovo periodické dýchání se vyznačuje narůstající amplitudou afrekvencí snásledným zpomalením asnížením amplitudy, kdy dochází až kapnoi. Tento vzorec dýchání se periodicky opakuje. Cheyneovo-Stokesovo dýchání se může vyskytovat ucévních mozkových příhod ajeho výskyt ve spánku může být projevem levostranného srdečního selhávání. Kussmaulovo acidotické dýchání je charakteristické prohloubením dechu azvýšenou dechovou frekvencí. Tyto změny vedou knáslednému zvýšení minutového dechového objemu. Charakteristické je upacientů sdekompenzovaným diabetes mellitus nebo uremií.

Poslech (auskultace) je základní azcela zásadní metodou fyzikálního vyšetření pacienta sdušností. Vyšetření je založeno na vyhodnocování zvukových fenoménů, které vznikají vdůsledku aktivity orgánů, vtomto případě plic apřiléhajících orgánů. Poslech může být prováděn přímo nebo nepřímo. Přímý poslech, tedy svyužitím vlastního ucha přiloženého na tělo pacienta, se dnes již téměř neužívá. Knepřímému poslechu je využíván fonendoskop nebo stetoskop. Postup vyšetření vpěti krocích uvádí myšlenkový algoritmus (obr. 3.1).

Obr. 3.1 Myšlenkový algoritmus poslechového vyšetření

Součástí vyšetření dýchání je vyšetření pohmatem (palpací), při kterém je hodnocena symetrie pohybů hrudníku, přítomnost krepitací nebo podkožního emfyzému, pevnost astabilita hrudníku. Pohmat slouží dále kvyšetření hrudního chvění.

Poklep (perkuse) je dalším fyzikálním vyšetřením hrudníku. Za fyziologických podmínek je poklep hrudníku jasný. Hypersonorní poklep je nalézán při zvýšené vzdušnosti plíce, např. uemfyzému. Při pneumotoraxu může být poklep až bubínkový. Ztemnělý až temný poklep vzniká při ztrátě vzdušnosti plíce, nejčastěji upneumonie, atelektázy či fluidotoraxu.

3.3.1Poloha atechnika poslechu

3.3.2Je dýchání přítomno oboustranně?

Dechové fenomény jsou fyziologicky přítomny oboustranně (krok 2). Samotná absence poslechového nálezu na jedné straně ještě nemusí vést kurgentním krokům. Stejně jako jinde vmedicíně izde platí, že je potřeba léčit pacienta, nikoliv jen jeho příznaky. Jednostranná absence dechových fenoménů společně sklinickými známkami dušnosti, zapojováním pomocných dýchacích svalů, sníženou saturací kyslíku aanamnézou traumatu nebo asthma bronchiale může svědčit pro přítomnost pneumotoraxu nebo hemotoraxu.

Obr. 3.2 Auskultační místa na hrudníku

3.3.3Jsou přítomny vedlejší fenomény?

Obr. 3.3 Místa nálezu základních typů dýchacích šelestů

Obr. 3.4 Místa nálezu vedlejších dýchacích fenoménů

3.3.4Je nález symetrický?

3.3.5Je nález vázaný na exspirium nebo inspirium?

3.3.6Poslech při zajištěných dýchacích cestách

3.4Vyšetření krevního oběhu (C)

3.5Neurologické vyšetření (D)

3.6Celkové vyšetření (E)

Shrnutí

Závěry zposlechového nálezu není možné úplně zjednodušit, protože se často objevuje více fenoménů najednou.

Table of Contents

Autoři

Úvod

1 Funkční anatomie

1.1 Funkční anatomie dýchacího systému

1.1.1 Zevní dýchání

1.1.2 Transport dýchacích plynů a vnitřní dýchání

1.2 Funkční anatomie kardiovaskulárního systému

1.2.1 Velký krevní oběh

1.2.2 Srdce

1.2.3 Malý krevní oběh

1.2.4 Fetální oběh

2 Patofyziologie dušnosti

3 Fyzikální vyšetření pacienta s dušností

3.1 První pohled

3.2 Zajištění průchodnosti dýchacích cest (A)

3.3 Vyšetření dýchání (B)

3.3.1 Poloha a technika poslechu

3.3.2 Je dýchání přítomno oboustranně?

3.3.3 Jsou přítomny vedlejší fenomény?

3.3.4 Je nález symetrický?

3.3.5 Je nález vázaný na exspirium nebo inspirium?

3.3.6 Poslech při zajištěných dýchacích cestách

3.4 Vyšetření krevního oběhu (C)

3.5 Neurologické vyšetření (D)

3.6 Celkové vyšetření (E)