Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Katarína Zrubáková, Ivan Bartošovič a kolektiv

NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA V GERIATRII

Autorský kolektiv:
Doc. MUDr. Ivan Bartošovič, PhD., mim. prof. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava
Doc. PhDr. Zuzana Hudáková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok
PhDr. Marcela Ižová, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok
Doc. PhDr. Irena Kamanová, PhD. – Pedagogická fakulta KU Ružomberok, Ústav sociálnej práce
Prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc. – Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Lekárska fakulta
Doc. PhDr. Helena Kuberová, PhD. – Pedagogická fakulta KU Ružomberok
PhDr. Mgr. Mariana Magerčiaková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok
PhDr. Bc. Eva Moraučíková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok
PhDr. Mária Novysedláková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok
Doc. PhDr. Mária Šupínová, PhD. – Slovenská zdravotnícka univerzita Banská Bystrica, Fakulta zdravotníctva
PhDr. Miroslava Tokovská, PhD. – Faculty of Health Studies at VID Specialized University, Sandnes, Norway
PhDr. Katarína Zrubáková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok

Recenze:
Prof. MUDr. Marián Bernadič, CSc.
PhDr. Mgr. Pavla Kudlová, PhD.
Doc. MUDr. František Németh, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © depositphotos.com, 2019

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7473. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. et Mgr. Olga Kopalová
Sazba a zlom Jaroslav Kolman
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 176
1. vydání, Praha 2019
Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice.

Kniha vznikla a její vydání bylo částečně finančně podpořeno v rámci projektu KEGA č. 016KU-4/2017 Možnosti interdisciplinární kooperace při realizování nefarmakologické léčby seniorů v ústavních zařízeních.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1415-3 (ePub)
ISBN 978-80-271-1414-6 (pdf)
ISBN 978-80-271-2207-3 (print)

Seznam zkratek

AADL

Advanced Activities of Daily Living

ACE inhibitory

inhibitory acetylcholinesterázy

ADHD

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

ADL

Activities of Daily Living

ADD

Attention Deficit Disorder

ADOS

Agentura domácí ošetřovatelské péče

AVKV

Asociace klinické výživy

BADL

Basic Activities of Daily Living

BMI

Body Mass Index

CNS

centrální nervový systém

ČR

Česká republika

DK

dolní končetina

DRS

Dementia Rating Scale

EADL

Extended Activities of Daily Living

F1/1

fyziologický roztok

FT

fyzikální terapie

GIT

gastrointestinální trakt

HDC

hypodermoklýza

HDL

high density lipoproteins

HK

horní končetiny

HST

hormonální substituční léčba

IADL

Instrumental Activity of Daily Living

ICHS

ischemická choroba srdeční

IR

infračervené

ISNA

International Snoezelen Association

KEGA

Kulturní a edukační grantová agentura

kg

kilogram

kJ

kilojoul

LDN

léčebna dlouhodobě nemocných

MCI

mírná kognitivní porucha

MMSE

Mini-Mental State Exam

MNA

Mininutritional Assessment

MNA-SF

Mininutritional Assessment – Short Form

MZ SR

Ministerstvo zdravotnictví Slovenské republiky

MZ ČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

l

litr

LDL

low density lipoproteins

LMD

lehká mozková dysfunkce

NANDA

North American Nursing Diagnosis Association

NCMP

náhlá cévní mozková příhoda

P

pulz

PADL

Personal Activities of Daily Living

PEG

perkutánní endoskopická gastrostomie

pH

potencia hydrogen

PND

perorální nutriční doplňky

PV

parenterální výživa

PVT

příjem a výdej tekutin

SP

sociální práce

SPN

Slovenské pedagogické nakladatelství

SR

Slovenská republika

Sb.z.

Sbírka zákonů

TEACCH

Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children

TK

tlak krve

TT

tělesná teplota

UV

ultrafialové

VUC

vyšší územní celek

WHO

World Health Organization

ZSS

zařízení sociálních služeb

Z.z.

Zbierka zákonov

Úvod

Ve vyspělých zemích tvoří senioři nad 65 let 12–15 % populace a jejich počet neustále roste. V důsledku multimorbidity, která patří mezi hlavní charakteristiky vyššího věku, představují senioři převážnou část pacientů většiny klinických oborů (Valková, 2017). Kvůli svým specifickým potřebám a problémům (zdravotním, psychickým, sociálním) vyžadují zvláštní přístup, individualizovanou péči a kombinaci různých způsobů léčby farmakologické i nefarmakologické. Právě první zmiňovaná léčba je spojena s velkým množstvím problémů a výrazně snižuje kvalitu života seniora. Rizika farmakologické léčby stoupají s věkem, u pacientů nad 75 let se zvyšuje výskyt polyfarmacie a polypragmazie. Účinným prostředkem na jejich zmírnění je nahradit nebo vhodně kombinovat farmakum s nefarmakologickou léčbou. V publikaci se proto zaměřujeme na nefarmakologickou léčbu a její využití v léčebně-preventivní péči o seniory. Cílem publikace je vyzvednout i interdisciplinární spolupráci při jednotlivých nefarmakologických metodách a v terapii geriatrických syndromů.

V první kapitole stručně charakterizujeme léčebný proces v geriatrii a nefarmakologickou léčbu. Prezentujeme možnosti využití jednotlivých nefarmakologických metod i jejich reálné uplatnění v klinické praxi, v ústavních zařízeních na Slovensku. Údaje byly získány pomocí terénního výzkumu, který byl součástí projektu KEGA č. 016KU-4/2017 Možnosti interdisciplinárnej kooperácie pri realizovaní nefarmakologickej liečby seniorov v ústavných zariadeniach.

Ve druhé kapitole jsme zpracovali nejčastější metody nefarmakologické léčby, jako je léčebná výživa, hydratace, fyzikální léčba, fytoterapie, edukace, ale i metody, které se využívají u seniorů s poruchami kognitivních funkcí – Snoezelen terapie a kognitivní stimulace.

V dalších kapitolách prezentujeme možnosti aplikace metod v práci sestry, fyzioterapeuta, sociálního pracovníka a léčebného pedagoga.

Publikace svým obsahem nabízí nový pohled na léčbu ve vyšším věku a na využití tradičních a alternativních metod v péči o seniory. Zpracovává poznatky z více oborů – z geriatrie, ošetřovatelství, fyzioterapie, sociální práce, léčebné pedagogiky, veřejného zdravotnictví – a také reálné postřehy z praxe.

Autorský kolektiv tvoří odborníci, kteří se dlouhodobě věnují nejen terapii seniorů, ale i výchově nové generace zdravotnických a sociálních pracovníků. Věříme, že interdisciplinární charakter publikace a propojení teoretických informací a poznatků z klinické praxe poslouží jako zdroj informací nejen všem profesionálům, kteří poskytují péči seniorům, ale i rodinným příslušníkům a studentům medicíny a nelékařských studijních programů.

1Nefarmakologická léčba v geriatrii

Senioři představují z hlediska zdravotního stavu velmi heterogenní skupinu populace. Oproti mladším věkovým kategoriím se u nich významně zvyšuje morbidita, s vysokým výskytem chronických a degenerativních onemocnění, ale také s vyšší incidencí akutních zhoršení a dekompenzací (Topinková, 2005). Proto i léčba seniorů/geriatrických pacientů má svá specifika, která ji odlišují od léčby pacientů v dospělém věku. Léčebný proces ovlivňuje řada faktorů vyplývajících ze samotného procesu stárnutí, ale i ze zdravotního a funkčního stavu seniorů (Hegyi, Krajčík, 2015). Léčebnou péči v geriatrii charakterizuje komplexnost a kontinuita, respektování aktuálních potřeb seniora, aktivní přístup, preventivní zaměření, kombinace více terapeutických postupů, zdravotně-sociální rozměr péče, nutnost interdisciplinární spolupráce – především lékařů (všeobecných, se specializací v oboru geriatrie, neurologie, diabetologie, kardiologie, revmatologie, psychiatrie ad.), sester, fyzioterapeutů, sociálních pracovníků, léčebných pedagogů, pečovatelů, rodiny ad. (Bartošovič, 2014; Holmerová a kol., 2007). Důležitá je i syntetizace profesionální, celospolečenské a laické péče a intervenčně-preventivní charakter léčby (Prokeš, Suchopár, 2012). Součástí léčebného procesu je farmakoterapie a nefarmakologické postupy.

Farmakologická léčba má při komplexní léčbě seniora velký význam a výrazné uplatnění – patří k nejčastějším formám léčby. Podle aktuálních výzkumů pouze 10 % starších osob žijících doma neužívá žádný lék. Počet léků užívaných staršími lidmi se stále zvyšuje. Za 7 let z 3,4 na 4,6 (Hegyi, Krajčík, 2015). Celkové náklady na farmakologickou léčbu v uvedené skupině populace tvoří na Slovensku zhruba třetinu všech financí vynaložených na léky (Rajec, 2012). Průměrně senioři užívají 5 léků (Zrubáková, Krajčík a kol., 2016; Dúbrava, 2006).

Farmakologická léčba seniorů má ale i své zvláštnosti, kterými jsou: polypragmazie, převaha symptomatické léčby nad kauzální, vysoké riziko nežádoucích účinků, interakce lék-lék, lék-potrava, lék-doplněk výživy, zvláštnosti farmakokinetiky, farmakodynamiky a negativní dopad na kvalitu života (Touhy, Jett, 2018). K základním opatřením racionální farmakoterapie zařazujeme: zvolit lékovou formu přiměřenou schopnostem seniora, kontrolovat ordinované léky, před novou ordinací zvážit skutečnou potřebu medikace, resp. využít nefarmakologické postupy, nefarmakologickou léčbu (Hegyi, Krajčík, 2010, 2015; Kamjáthy, 2016). Podobně i v cíli 5: Zdravé stárnutí, Světové zdravotnické organizace (WHO) Zdraví 21 je uvedeno, že „efektivní prevencí nežádoucích účinků léčby a polypragmazie je na klienta zaměřená zdravotní péče, výměna farmaka za vhodnou alternativu nefarmakologické léčby“ (in: Holmerová a kol., 2007).

1.1Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická léčba je ve výkladovém slovníku popsaná jako jakákoli léčebná snaha bez použití léků (https://sk.wikipedia.org/wiki/Lie%C4%8Dba). Úkolem nefarmakologické terapie je podpořit léčebný proces, zlepšit fyzický i psychický stav, celkovou kvalitu života a osvěžit denní režim (Palát, 2002). Využívá se jako hlavní metoda v prevenci hypertenze, diabetes mellitus, obezity a jiných neinfekčních onemocnění (Foster, 2010; Bada, 2011). Rovněž v léčbě chronických onemocnění se autoři shodují, že bez nefarmakologických, podpůrných terapií by byl efekt léků omezen a farmakologická léčba by neměla požadovaný účinek.

Vliv této terapie byl v klinické praxi obecně podceňován, a to nejen ze strany laiků, ale i zdravotnických pracovníků. Častým důvodem podceňování ze strany laiků byla snaha hledat na svůj problém něco jednoduchého a zároveň účinného, nejlépe právě ve formě tablety. Odmítání některých metod léčby, především tzv. komplementární nebo doplňkové léčby, vyplývalo z nedostatku vědeckých důkazů o jejich účinnosti. Existovalo jen velmi málo randomizovaných kontrolovaných studií a guidelines – což je vyžadováno ve standardech studií zaměřených na léky. Až v 21. století se začaly, stále více a především v dlouhodobé léčbě již zmíněných chronických onemocnění, uplatňovat nefarmakologické léčebné postupy. Důvodem byla skutečnost, že na rozdíl od farmakologické léčby mají minimum negativních účinků.

Nefarmakologické léčebné postupy nejčastěji využívají mladší pacienti a stejně tak byla zaznamenána větší compliance při léčbě. Například při léčbě některých syndromů byl věk jedním z prognostických faktorů léčby. Čím byl pacient starší, tím byl rigidnější k nefarmakologickým prostředkům a vyžadoval farmakoterapii (Borzová, Kozelek, Kmoch, 2006; Fulmeková, 2015). Podobná studie byla realizována i u pacientů s arteriální hypertenzí (Girotto, 2013). Věk pacientů byl od 20 do 79 let, studie zkoumala spolupráci při farmakoterapii a dodržování nefarmakologické léčby – diety a pohybu. Při vícenásobné regresní analýze bylo dodržení léčby přípravkem spojené s vyšším věkem (50–79 let), dietní opatření a fyzickou aktivitu praktikovali spíše pacienti v dospělém věku.

Průzkum zaměřený na compliance seniora při nefarmakologické léčbě jsme realizovali v klinické praxi také my. Soubor tvořily sestry pracující ve zdravotnických zařízeních spadajících podle aktuální koncepce oboru geriatrie mezi geriatrická. Zjistili jsme, že samotní senioři preferují spíše farmakologickou léčbu, hlavně mezi 75. až 84. rokem. Úroveň spolupráce seniorů při léčbě je částečná. Zájem o nefarmakologickou léčbu je nižší. Sestry odpověděly, že senioři občas vyžadují jiné formy léčby. U polymorbidních a křehkých seniorů je zájem nízký, stejně jako spolupráce při léčbě (Zrubáková, Novysedláková, Moraučíková, 2017). Dobré zkušenosti se spoluprací měly sestry v zařízeních sociálních služeb, kde senioři aktivně spolupracují především při skupinových metodách – muzikoterapie, arteterapie, ergoterapie, pohybová terapie.

1.2Využití nefarmakologické léčby v léčebné péči o seniory

U seniorů je realizace vybraných nefarmakologických metod velmi důležitá. Při realizaci zdravotnické péče se využívá nefarmakologická léčba jako alternativa farmakologické léčby nebo je součástí komplexní léčby onemocnění, geriatrických syndromů a symptomů. Z analyzované domácí a zahraniční odborné literatury jsme zjistili, že kombinace farmakologické léčby a nefarmakologických léčebných postupů se využívá nejčastěji v léčbě diabetes mellitus 2. typu, Parkinsonovy choroby, ischemické choroby srdeční, ischemické choroby dolních končetin, osteoartrózy, chronické bolesti a při depresi (Abraha et al., 2015). Nefarmakologické postupy se upřednostňují při léčbě demence, kognitivních poruch, sarkopenie, dysfagie, obezity, poruch spánku, zácpy, inkontinence (Coon, 2006; Fertaľová, Ondriová, Hadašová, 2017; Herholz, 2013; Ijaopo, 2017; Marková a kol., 2013). V zahraničních studiích byla nefarmakologická léčba využívána především v zařízeních sociálních služeb, domech ošetřovatelské péče a v domácím prostředí.

Na realizaci nefarmakologických intervenci se podílejí zdravotničtí i nezdravotničtí pracovníci. Nejčastějšími členy interdisciplinárního týmu jsou lékaři, sestry, fyzioterapeuti, léčební pedagogové, sociální pracovníci, asistenti výživy, psychologové, rodinní příslušníci/pečovatelé.

Při léčbě syndromů jako dysfagie, malnutrice, syndrom geriatrické křehkosti, které v současnosti patří mezi preferované oblasti klinického výzkumu, jsou přesně definováni členové týmu.

Dysfagiologický tým tvoří lékař (neurolog, otorinolaryngolog, pneumolog, gastroenterolog, stomatolog ad.), sestra, foniatr, logoped, dysfagiolog, nutriční terapeut, ergoterapeut, fyzioterapeut, psycholog (Bunová, 2009; Miertová et al., 2014; Teuschl et al., 2018; Alverenga, 2018).

Nutriční tým při léčbě malnutrice tvoří v ústavních zařízeních lékař jmenovaný ředitelem nemocnice, asistent výživy se specializací v specializačním oboru léčebná výživa, farmaceut, vedoucí transfuzní lékař, který je odpovědný za spotřebu plazmy, a dietolog. Dalšími členy nutričního týmu mohou být lékaři a sestry z jednotky intenzivní péče a oddělení intenzivní a akutní medicíny, gastroenterologie a chirurgie (Odborné pokyny organizace klinické výživy, in: Vestník MZ SR, 2009).

Při léčbě křehkosti spolupracuje lékař a sestra s rodinou, pečovatelem, sociálním pracovníkem, fyzioterapeutem, ergoterapeutem, nutričním terapeutem a jinými profesionály dle aktuálního zdravotního stavu seniora (Nováková, 2012; Schuler, Oster, 2010; Touhy, Jett, 2010, 2018). V zahraničí jsou vypracovány modely péče, např. v Kanadě existují integrované systémy péče, modely sdílené péče, domácí modely péče (Frank, 2015). Domácí modely a interdisciplinární spolupráci využívají v Holandsku (Metzelthin et al., 2012). Při aplikování intervenčních modelů, kde spolupracují geriatrické sestry, lékaři a fyzioterapeuti s rodinnými příslušníky, vykazovali senioři zlepšení funkčních schopností. Po 6 měsících se zvýšil příznivý účinek na zdraví (Melis et al., 2008).

I záměrem geriatrie na Slovensku je vytvoření jednotného přístupu v péči o chronicky nemocné, polymorbidní seniory, který vyžaduje symetrické využití možných intervenčních prostředků – farmakologických i nefarmakologických prostředků, chirurgické léčby – a jejich časovou a obsahovou návaznost (Palát, Istoňová, 2009).

1.3Realizace nefarmakologické léčby seniorů v klinické praxi

V následující podkapitole prezentujeme výsledky výzkumu, který byl součástí projektu KEGA 016KU-4/2017 Možnosti interdisciplinárnej kooperácie pri realizovaní nefarmakologickej liečby seniorov v ústavných zariadeniach. Východiskem pro realizaci projektu byly negativní informace, které jsme získali vlastním pozorováním a na základě analýzy publikací věnovaných léčebné péče o seniora v SR.

Výzkumem jsme zjišťovali, jak je prakticky realizována nefarmakologická léčba ve zdravotnických a sociálních zařízeních v SR a jaké nefarmakologické postupy jsou preferované v akutní, subakutní a dlouhodobé péči o seniora. Získali jsme tak komplexní přehled o nefarmakologické léčbě ve vyšším věku a aktuální údaje o léčebné péči, které jsme porovnali se zahraničními zdroji.

Cíl výzkumu

1.Zjistit, jaké nefarmakologické postupy se nejčastěji využívají v domácí a ústavní péči o seniory.

2.Zjistit, které nefarmakologické postupy se nejčastěji využívají v péči o seniory v ústavních zařízeních v SR.

3.Zjistit úroveň spolupráce interdisciplinárního týmu při nefarmakologické léčbě seniorů.

Metodika

Pro triangulaci dat jsme využili smíšený výzkum – kombinaci kvalitativních a kvantitativních metod. Hlavními metodami byla obsahová analýza, narrative review a nestandardizovaný dotazník vlastní konstrukce.

Jako první jsme realizovali analýzu výzkumných studií, které jsme získali po zadání klíčových slov – non-pharmacological treatment in seniors, use of non-pharmacological in seniors treatment v databázích Scopus, Web of Science, ProQuest Central, publikovaných v letech 2010–2017 (tab. 1). Při komparaci získaných údajů se slovenským a českým ekvivalentem klíčových slov jsme analyzovali vědeckou a odbornou literaturu publikovanou ve Slovenské a České republice – výsledky prezentuje tabulka 2.

Následně jsme osobně a elektronicky administrovali dotazník vlastní konstrukce. Dotazník byl rozdělen na dvě části. V první části byly uvedeny jednotlivé typy nefarmakologické léčby, které respondenti posuzovali z hlediska jejich důležitosti prostřednictvím pětičíselné škály. Číslo 1 znamenalo nejdůležitější a 5 nedůležité (tab. 3). Druhá část byla podrobněji zaměřena na jednotlivé metody. Prostřednictvím pětistupňové frekvenční škály respondenti označili, jak často realizují uvedené intervence. Číslo 1 znamenalo neustále a 5 nikdy (tab. 4–6).

Výzkumným souborem nestandardizovaného dotazníku byly sestry pracující ve zdravotnických a sociálních zařízeních. Kritériem pro výběr sester byla práce v zařízení, které podle Koncepce odboru Geriatrie SR z roku 2007 patří mezi zdravotnická zařízení poskytující péči seniorům (geriatrické oddělení, doléčovací oddělení, oddělení, resp. léčebna pro dlouhodobě nemocné).

Doposud jsme zpracovali údaje od 229 sester (153 sester ze zařízení sociálních služeb, 76 ze zdravotnických zařízení). Při zjišťování demografických údajů byla průměrná délka praxe sester 17 let, 96 sester mělo ukončené středoškolské vzdělání a specializaci (sestry pracující v zařízeních sociálních služeb), 88 vysokoškolské vzdělání I. stupně a 45 vysokoškolské vzdělání II. stupně.

V ZSS jsme zjišťovali také počet klientů, procentuální zastoupení imobilních klientů, počet sester, pečovatelek a ostatního personálu. Průměrný počet klientů byl 70. Průměrný počet sester byl 5,2. Průměrný počet pečovatelek byl 10,3 (nejméně 2, nejvíce 43), průměrný počet ostatního personálu byl 14,4. Procentuální poměr imobilních seniorů se pohyboval kolem 43 %.

Výsledky výzkumu

V tabulce 1 uvádíme počty prací, které jsme analyzovali, a diagnózy a syndromy, při kterých byly aplikovány nefarmakologické léčebné postupy. Celkový počet prací byl vyšší, ale ne všechny odpovídaly kritériím výzkumu. Nenašli jsme však žádnou práci, která by se samostatně zabývala nefarmakologickou léčbou ve vyšším věku.

Tab. 1 Nefarmakologická léčba v databázích

Databáze

Celkový počet prací

Počet analyzovaných prací

Diagnózy a symptomy, u kterých byla léčba využita

Scopus

11

8

deprese (2 čl.), osteoartróza (2 čl.), inkontinence, kognitivní poruchy, chronická bolest, muskuloskeletální problémy

Web of Science

9

7

deprese (2 čl.), inkontinence,

poruchy spánku, demence, muskuloskeletální bolest, osteoartróza

ProQuest Central

20

8

Alzheimerova choroba (2 čl.), demence (3 čl.), deprese, poruchy spánku, arteriální hypertenze

V tabulce 2 podrobně rozebíráme, jaký způsob léčby a které nefarmakologické metody byly využity v léčbě seniorů, a také hlavní zdrojové dokumenty. Z tabulky vyplývá, že léčba v geriatrii vyžaduje kombinaci různých metod. Největší počet nefarmakologických léčebných postupů byl využit při léčbě demence. Existuje k nim i nejvíce výzkumných studií, metaanalýz u nás a v zahraničí. Jsou vypracovány i guidelines doporučených nefarmakologických intervencí u jednotlivých problémů onemocnění, např. pro zmírňování agresivity a agitovanosti u pacientů s demencí.

Tab. 2 Nefarmakologická léčba v terapii onemocnění a syndromů

Onemocnění nebo syndrom

Způsob léčby

Nefarmakologické léčebné postupy

Zdrojové dokumenty

arteriální hypertenze

farmakologická léčba nezbytná, nefarmakologická doplňková

dietoterapie, aktivní cvičení, ošetřovatelská rehabilitace, edukace, psychoterapie, muzikoterapie

Trejbal, 2013; Novais et al., 2017; Oliveira, 2013; Hoyer, 2013; Xhignesse, Saint-Remy, Krzesinski, 2014; Jarosz et al., 2016

Parkinsonova choroba

prioritní farmakologická léčba, nefarmakologická je doplňková, výjimečně chirurgická

rehabilitace, nácvik aktivit denního života, dechová gymnastika, výživa, hydratace, edukace

Weijer et al., 2018;

Kones, 2010

diabetes mellitus

farmakologická a nefarmakologická léčba stejně důležité

dietoterapie, aktivní cvičení, fototerapie, edukace, hyperbarická oxygenoterapie (léčba diabetické nohy)

Schroner, Uličiansky, 2014; Trejbal, 2013; Codella et al., 2018; Chelleppan et al., 2018

osteoartróza

nejdříve dlouhodobá nefarmakologická, později farmakologická, resp. chirurgická léčba

dietoterapie, fyzioterapie, aktivní cvičení, LTV, edukace, ergoterapie; fyzikální léčba – termoterapie, laseroterapie, magnetoterapie, balneoterapie, vodoléčba

Navarro et al., 2010; Lems, 2017; Akinci, 2016

demence

farmakologická a nefarmakologická léčba stejně důležité

muzikoterapie, arteterapie, aromaterapie, canisterapie, felinoterapie; masáž, jemný dotek, bazální stimulace;

psychobiografický model Ervina Böhma; LTV, aktivní cvičení, ošetřovatelská rehabilitace, orientace realitou, reminiscence, validace; milieu terapie, kognitivní trénink, ergoterapie, výživa, hydratace, psychoterapie, psychosociální rehabilitace, Snoezelen terapie

Fertaľová, Ondriová, Hadašová, 2017; Zhang, 2018, Legault et al., 2011; Ijaopo, 2017; Herholz, 2013; Tenreiro, 2015

insomnie

nejdříve nefarmakologická léčba, při nedostatečné spolupráci farmakoterapie

kognitivně-behaviorální léčba, relaxační léčba; spánková hygiena, restrikce doby spánku, fytoterapie (nejčastěji kozlík lékařský)

Tsai, 2018; Fulmeková, 2015; Thomas et al., 2010; Kořinková, 2010

deprese

nejčastější farmakologická léčba (antidepresiva), nefarmakologická léčba však stejně důležitá

aktivní cvičení, LTV;

kognitivně-behaviorální terapie;

interpersonální psychoterapie, meditace (zahraniční zdroje uvádějí tzv. ASTM – automatic self-transcending meditation), reminiscence

Marková, Jedlinská, Šoukalová, 2013;

Vasudev et al., 2016; Gitlin, 2012; Gartlehner et al., 2017

bolest chronická

využívá se souběžně farmakologická a nefarmakologická léčba

fyzioterapie, fyzikální léčba (teplo, chlad), edukace, psychoterapie, terapeutický dotek – haptika, relaxace, terapeutická komunikace, akupunktura, výživa

Rokyta, 2015; Marek, 2010; Blanchard, Murnaghan, 2010

stařecká křehkost

prioritně nefarmakologická léčba

edukace, nutriční podpora, fyzioterapie, aktivní a pasivní cvičení, ošetřovatelská rehabilitace, ergoterapie, kognitivní stimulace, psychoterapie

Hoozová, 2014; Ilinca, Colciolari, 2015; Extermann, 2010; Fulmeková, Masaryková, Lehocká, 2012; Frank, 2015; Dapp et al., 2014; Cheng, 2017

poruchy polykání

nefarmakologická, chirurgická léčba

nutriční podpora, fyzioterapie, dechová rehabilitace, polohování, edukace, behaviorální trénink

Craig, 2016;

Miertová et al., 2014; Ilott et al., 2016; Alverenga, 2018

sarkopenie

nefarmakologická léčba

nutriční podpora, aktivní cvičení, fyzioterapie, edukace

Krajčík, 2013; Krajčík, Mikus, Bajanová a kol., 2018; Gale, Cooper, Sayer, 2015; Hoozová, 2015

zácpa

upřednostňuje se nefarmakologická léčba, po selhání následuje použití laxativ

dietoterapie, hydratace, pohybová aktivita, edukace

Sysáková, 2013; Etherson et al., 2017; Kwon et al., 2010

inkontinence

nefarmakologická, farmakologická a chirurgická léčba

behaviorální terapie, dietoterapie, fyzioterapie, trénink svalstva pánevního dna, edukace

Meyer, 2017; Santacreu, Bellasteros, 2011

Další tabulky nabízejí výsledky získané po vyhodnocení dotazníku vlastní konstrukce. V první části, jejíž výsledky jsou uvedeny v tabulce 3, jsme zjišťovali stupeň důležitosti uvedených metod podle mínění sester. První položka byla zaměřena na využití nefarmakologických léčebných postupů v léčbě seniorů, další pak na hlavní oblasti využití a důležitost spolupráce. Z tabulky vyplývá, že nejlepší skóre a nejvyšší stupeň důležitosti dosáhly výživa, hydratace a aktivizace seniorů. Při hodnocení spolupráce, kdy sestry nejčastěji spolupracují s rodinou seniora, dosáhl průměrný stupeň hodnoty 2 (důležité).

Tab. 3 Stupeň důležitosti metod

(1 – velmi důležité, 2 – důležité, 3 – neumím se vyjádřit, 4 – méně důležité, 5 – nedůležité)

Oblasti

Stupeň důležitosti

Průměr

1 (n)

2 (n)

3 (n)

4 (n)

5 (n)

nefarmakologické léčebné postupy

36

56

127

0

0

2,49

hydratace

200

29

0

0

0

1,07

mobilita

218

11

0

0

0

1,03

aktivizace

216

13

0

0

0

1,04

spánek

204

25

0

0

0

1,10

podpora sebepéče

208

17

4

0

0

1,09

edukace

115

45

69

1

0

1,85

spolupráce s jinými odborníky

97

66

58

8

0

2,73

spolupráce s rodinou

132

45

49

3

0

1,71

V druhé části dotazníku jsme zjišťovali frekvenci využití jednotlivých metod. V tabulce 4 uvádíme jednotlivé metody. Výsledky jsou zpracovány v absolutních číslech a poslední sloupec uvádí průměrnou hodnotu. Čísla v druhém řádku označují frekvenci využití metod: 1 znamená denně/neustále; 2 znamená 5–4x týdně; 3 znamená často, 2–3x týdně; 4 představuje využítí metod občas, 1x týdně; 5 znamená nikdy.

Můžeme konstatovat, že sestry nejčastěji realizují intervence související s uspokojováním potřeby polohy a pohybu, provádějí terapeutickou komunikaci a techniky související s kognitivní aktivací seniora. Méně často realizují Snoezelen terapii a fototerapii. Nejlepší skóre ve využívání metod (kromě oblasti terapeutická komunikace) dosáhly sestry ze ZSS. Sestry realizují techniky jako bazální stimulace, reminiscence, validace a taky absolvovaly příslušné školení a kurzy. Výsledky jsou zpracovány v tabulce 5. V tabulce uvádíme průměrné hodnoty, celkové skóre (součet) a modální hodnoty.

V poslední tabulce jsme zpracovali frekvenci spolupráce jednotlivých členů týmu. Uvádíme hodnoty průměrné, modální a celkový součet odpovědí. Nejčastěji sestry spolupracují s lékařem, v zařízeních sociálních služeb se sociálním pracovníkem, fyzioterapeutem a ergoterapeutem. Negativní výsledky jsou ve spolupráci s psychologem a léčebným pedagogem, kteří podle standardů patří k stejně důležitým členům týmu.

Tab. 4 Frekvence využití metod nefarmakologické léčby

Metoda

Frekvence využití metody

1 (n)

2 (n)

3 (n)

4 (n)

5 (n)

průměr

fytoterapie

0

0

48

176

5

3,87

aplikace tepla a chladu

2

1

52

167

7

3,82

fototerapie

1

2

5

10

211

4,86

ošetřovatelská rehabilitace

218

9

2

0

0

1,04

polohování

220

5

4

0

0

1,03

vertikalizace

221

8

0

0

0

1,02

terapeutická komunikace

38

185

6

0

0

1,87

bazální stimulace

135

6

3

15

70

2,41

Snoezelen terapie

4

8

15

6

196

4,67

kognitivní trénink

34

49

84

53

9

2,88

kognitivní rehabilitace

13

20

41

74

81

3,95

validace

6

8

106

38

71

3,63

reminiscence

6

8

111

40

64

3,64

ergoterapie

41

35

83

49

21

3,01

muzikoterapie

34

29

38

66

51

3,33

arteterapie

45

18

94

53

19

3

canisterapie

26

12

30

92

65

3,95

Tab. 5 Využívání nefarmakologických metod – ZSS

Nefarmakologická metoda

Průměrná hodnota

Modus

Celkový součet

fytoterapie

3,77

4

823

aplikace tepla a chladu

3,18

3

700

fototerapie

2,73

3

597

ošetřovatelská rehabilitace

1,72

2

361

polohování pacienta

1,63

2

499

vertikalizace

2,29

2

691

terapeutická komunikace

3,17

3

786

bazální stimulace

3,60

4

788

Tab. 6 Interdisciplinární spolupráce

Člen týmu

Průměrná hodnota

Modus

Celkový součet

lékař

1,0

1

168

asistent výživy

2,2

2

471

fyzioterapeut

2,1

2

463

sociální pracovník

2

2

444

léčebný pedagog

3,6

4

678

psycholog

3,5

3

618

Závěry výzkumu

Analýzou přehledových studií jsme zjistili, že v zahraničí je nefarmakologická léčba významnou součástí péče o seniora v domácím prostředí, v domech ošetřovatelské péče i ve zdravotnických zařízeních. Nejvíce je využívána při léčbě geriatrických syndromů a chronických onemocnění, jako je Parkinsonova choroba, diabetes mellitus, osteoporóza, osteoartróza a vertebrogenní algický syndrom. V SR je však situace jiná. Na základě údajů z klinického výzkumu jsme zjistili, že na doléčovacích odděleních, dále na odděleních a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v zařízeních pro seniory nemůže personál, kvůli nedostatečnému počtu sester a absenci fyzioterapeuta a jiných odborníků, jednotlivé nefarmakologické postupy adekvátně vykonávat. Stejně vázne i vzájemná koordinace péče zdravotnických a sociálních pracovníků, léčebných pedagogů a psychologa.

Po zpracování výsledků nestandardizovaného dotazníku jsme zjistili, že ve zdravotnických a sociálních zařízeních je realizována nefarmakologická léčba. Přednostně je však zaměřena na aktivizaci seniora, výživu a hydrataci. Méně se využívají nefarmakologické metody tlumení bolesti, terapeutická komunikace a fytoterapie. Ve zdravotnických zařízeních využívalo jen 9 oslovených sester bazální stimulaci, která je doporučenou metodou v péči o multimorbidní geriatrické pacienty ve zdravotnických a sociálních zařízeních (Machálková, Mazalová, Danosová, 2017). Naše výsledky se shodují s výzkumem Schlosserové a Mroskové (2010) a Pavelové (2010) v tom, že „sestry mají znalosti o konceptu, neznají ale dostatečně princip a biografickou anamnézu, není ale ani ochota vedení využívat koncept v léčbě seniorů“. Podobné výsledky publikovaly také Ižová a Drozdíková (2011) – ze souboru 296 sester jen 65 používá koncept bazální stimulace při své práci. Dalším negativním údajem bylo, že sestry v ústavních zdravotnických zařízeních při práci s pacienty s mírnou kognitivní poruchou a demencí nevyužívají kognitivní rehabilitaci, reminiscenční terapii a validaci, přestože to jsou doporučené metody v péči o geriatrické pacienty, ke kterým existuje několik domácích a zahraničních studií: v SR především Tomagová, Miertová (2011); Tomagová et al. (2012); v České republice Janečková, Vacková (2010); Vojtová (2014, 2015); v zahraničních databázích Zenthöfe et al. (2016); Rivera-Paico, Vega-Grados (2017); Wehner, Schwinghammer (2013).

2Vybrané nefarmakologické léčebné postupy vterapii seniorů

Vúvodní kapitole byly prezentovány výsledky výzkumu, ve kterém jsme prostřednictvím dotazníku vlastní konstrukce anarrative review zjišťovali využití nefarmakologických metod vpéči oseniory ve Slovenské aČeské republice ataké vzahraničí.

Jako nejfrekventovanější byla označována terapie výživou, správná hydratace, pohybová léčba, ale imetody uplatňované vléčbě seniorů sonemocněním pohybového systému akognitivními poruchami. Proto ivnásledujícím textu nabízíme charakteristiky vybraných metod amožnosti jejich uplatnění vléčebně-preventivní péči oseniory.

2.1Výživa jako nefarmakologická metoda

Příjem potravy je základní primární biologická potřeba. Je reakcí na potřebu výživy (Zanovitová akol., 2015). Výživa adostatek všech živin (mikro- amakronutrientů) jsou mimořádně důležité pro správné funkce organismu. Výživě se musí věnovat zvýšená pozornost po celý život, ale především už od 30. až 40. roku života, kdy postupně nastávají metabolické aregulační změny související sprojevy stárnutí různých systémů. Správná výživa přispívá kduševní ifyzické výkonnosti apsychické pohodě. Přiměřená kvalita akvantita výživy je důležitým faktorem vprevenci aléčbě onemocnění asyndromů ve vyšším věku.

Podle Holmerové (2014) je stav výživy jedním zdeterminantů ovlivňujících soběstačnost seniorů nejen vakutní achronické péči, ale ivběžném životě. Několik vědeckých studií potvrzuje, že správná výživa aúprava životosprávy má jak pozitivní efekt vprevenci, tak je inezbytná vléčbě následujících chorobných stavů: onemocnění srdce, onkologická onemocnění, NCMP, chronické respirační onemocnění, Alzheimerova choroba, diabetes mellitus, chřipka/zápal plic, nefrotický syndrom/nefritida, dekubity, septikemie (Touhy, Jett, 2018). Nesprávná výživa naopak zkracuje život. Nesprávný přístup kvýživě může způsobit 60 % neinfekčních a70 % infekčních onemocnění (Vidová, Lajdová, 2013). Nedostatečná výživa zvyšuje mortalitu institucionalizovaných seniorů (Ondrušová, Matišáková, Drobná, 2014; Hoozová, Krajčík, 2015).

Zajištění optimálního přísunu potravy atekutin proto patří mezi základní opatření vpéči oseniory. Pestrá výživa ahydratace jsou hlavním geriatrikem vestáří (Zlatohlávek akol., 2016). Zdravotničtí pracovníci nebo rodina podávají/doporučují seniorovi racionální výživu, resp. dietoterapii. Vpřípadě změny ve zdravotním/psychickém stavu jsou potrava aživiny aplikovány enterálně nebo parenterálně.

2.1.1Racionální výživa vseniorském věku

Výživa ve vyšším věku by měla respektovat pozměněnou látkovou přeměnu apodporovat zdraví, tělesnou aduševní aktivitu. Pro výživu ve starším věku platí podobné zásady jako pro zdravou výživu vjiných obdobích života. Ve výživě starších lidí je však třeba více než vjiných věkových skupinách klást důraz na střídmost, pestrost arovnováhu stravy. Nutriční požadavky by měly být stejné jako při přiměřené fyzické aktivitě osob středního věku. Volba optimální výživy je ve vyšším věku ovlivněna změnami vprocesu stárnutí, zdravotním, psychickým stavem, socioekonomickou situací seniora, motorickými schopnostmi ad. Faktory, které ovlivňují výživu, rozdělujeme na: biologické, psychické, sociální ajiné:

–Biologické faktory: pokles fyzické aktivity, změny vtrávicím systému, změny ve smyslovém vnímání chuti, stav chrupu, změny vústní dutině (Kozierová, Erbová, Olivieriová, 2004).

–Psychické faktory: oslabená vitalita aenergie, poruchy paměti, poruchy vnímání, mentální stav.

–Sociální faktory: zhoršení ekonomické situace, přístup adosažitelnost výživy (Ondrušová, Matišáková, Drobná, 2014).

–Jiné faktory: výskyt onemocnění aléčba léky (polymorbidita, polypragmazie). Vztah léku apotravy je různý, závisí na způsobu užití léku, ale také na problémech přímo souvisejících svýživou. Léky způsobují inežádoucí účinky, např. sucho vústech, nepříjemnou chuť vústech, nechutenství, průjem, zácpu avýznamně ovlivňují stav výživy (Holmerová, 2014).

Kromě uvedených faktorů je důležité akceptovat snížený energetický přívod. Ve věku 75 let se doporučuje 25–30 kcal/kg/den (Hegyi, Krajčík, 2010). Kolektiv autorů (2012) uvádí energetický příjem vrozmezí 1800–2300 kcal, přičemž zohledňují pohlaví, věk adenní aktivitu seniora. Krajčík, Mikus, Bajanová akol. (2018) udávají doporučené množství energie vzávislosti na pohybové aktivitě od 105 kJ/kg/den do 168 kJ/kg/den.

Potřeba živin je ustarších lidí velmi proměnlivá aindividuální. Důležité je myslet na to, že po 65. roce se zvyšuje spotřeba minerálních solí – Ca, Mg, Fe. Je třeba doplňovat vitaminy: C, E aB-komplex. Významná je ivláknina. Senioři by měli konzumovat zeleninu aovoce 3–5x denně aměli by ve stravě mít ryby, čokoládu, slunečnicový olej, mandle, mléčné výrobky acelozrnné pečivo. Nedoporučuje se nadměrná konzumace jednoduchých cukrů, tuků, červeného masa, smažených jídel ataké nelze doporučit přísné vegetariánství (Hegyi, Krajčík, 2015).

Strava seniora by měla obsahovat přiměřený podíl jednotlivých živin, bílkoviny, tuky, cukry, vitaminy, minerály atekutiny:

–Bílkoviny: využití bílkovin je ve vyšším věku ztížené, doporučená denní dávka je 1–1,2 g/kg. Množství vdenním příjmu energie by se nemělo dostat nad úroveň 15 %. Dávka může být vyšší uimobilních geriatrických pacientů, upacientů po operaci aschronickými ranami. Vtakovém případě tvoří bílkoviny 20–35 % zcelkového příjmu energie (Touhy, Jett, 2018). Je třeba výrazně změnit poměr zastoupení rostlinných aživočišných bílkovin ve prospěch živočišných – maso, mléčné výrobky avejce.

–Cukry: doporučená dávka je 250–320 g/den. Cukry (sacharidy) by měly tvořit 50–60 % celkové stravy (Krajčík, Mikuš, Bajanová akol., 2018).

–Tuky: vracionální stravě by měly tvořit 20–25 % celkového příjmu energie. Příjem cholesterolu by se měl snížit na 200–300 mg/den (Marcinková, Hrozenská, Vaňo, 2005). Poměr nasycených (živočišných) tuků knenasyceným (rostlinným) by měl být 1:3. Denní dávka tuků je 1,0 g/kg.

Zásady výživy můžeme shrnout do následujících bodů:

–Konzumovaná strava má být pestrá astřídmá. Kuchyňská úprava jídel má být šetrná, aby se zamezilo ztrátě vitaminů.

–Menší porce, jíst pětkrát denně (20–15–30–15–20 %), nehladovět anepřejídat se.

–Nezapomínat na snídaně, večerní jídlo jíst nejpozději dvě hodiny před spaním.Doporučuje se nejíst po 19. hodině (Hegyi, Krajčík, 2010).

–Strava má obsahovat minimum živočišných tuků atučných potravin. Je vhodné dvakrát týdně zařadit do jídelníčku rybí maso (losos, sardinky, tuňák).

–Méně solit, omezit spotřebu cukru (sacharózy, sladkého pečiva, koláčů apod.).

–Zvýšit příjem vlákniny, upřednostnit celozrnný chléb nebo pečivo, polévky zahušťovat ovesnými vločkami, dávat přednost celozrnným těstovinám, neloupané rýži, jíst syrovou zeleninu aovoce (senioři svadným chrupem si ji mohou nastrouhat) – ovoce 200 g denně azeleninu 300 g denně.

–Jíst dostatek kvalitních bílkovin, vjídelníčku by nemělo chybět maso (kuřecí, libové vepřové) avajíčka (obojí asi třikrát týdně), mléko amléčné výrobky (denně tři porce), luštěniny, včetně sóji.

–Nezapomínat na polévky, vhodné jsou lehké zeleninové vývary.

–Stravu doplnit po konzultaci slékařem potravinovými doplňky určenými pro seniory.

2.1.2Dietoterapie ve vyšším věku

Dietoterapie nebo léčebná výživa je strava, která je zléčebných důvodů zvláštním způsobem upravená. Jde okvantitativní akvalitativní změny ve vztahu kracionální výživě (Zanovitová akol., 2015). Léčba výživou je jedním znejvýznamnějších léčebných postupů. Dietoterapie, společně se změnou životního stylu, má důležitou roli vléčbě aprevenci onemocnění (Svačina, 2008). Léčebná výživa patří mezi nejstarší léčebné metody. Dietologická doporučení byla nalezena již vnejstarších lékařských spisech starověku astředověku. Už tehdy si lékaři uvědomovali význam diety pro zdraví (Zlatohlávek akol., 2016).

Účelem dietoterapie je eliminovat škodlivé vlivy způsobující či zhoršující onemocnění adodat dostatek energie aživin, když jsou funkce trávicího systému postižené anastává katabolismus. Dietoterapie pomáhá cíleně ovlivnit onemocnění, zlepšit subjektivní stav pacienta ajeho realimentaci (Svačina, 2008; Zanovitová akol., 2015).

Dietní strava musí splňovat určité požadavky, jako je:

–vyhovující energetická hodnota,

–odpovídající biologická hodnota, správný poměr živin vzhledem kcharakteru nemoci,

–bezchybnost zmikrobiologické ahygienické stránky,

–přiměřená chuť aestetická úprava (Kontrová, Kristová, 2006).

Vústavních zařízeních je používán dietní systém, který zaručuje určitý standard kvality léčebné výživy. Léčebná výživa je poskytována na třech úrovních: základní léčebná výživa, specializovaná léčebná výživa avysoce specializovaná výživa.

Jednotný dietní systém obsahuje seznam diet označených číslem nebo písmenem. Diety jsou rozděleny na základní, speciální astandardizované dietní postupy. Mohou být připravované hromadně nebo individuálně. Dietu ordinuje lékař.

Ve vyšším věku je dietoterapie významnou součástí léčby akutních achronických onemocnění. Nejčastěji se doporučuje při terapii kardiovaskulárních onemocnění, diabetes mellitus, gastrointestinálních onemocnění, chronického onemocnění ledvin achronických ran.

2.1.3Aplikace enterální aparenterální výživy seniorům

Enterální výživa

Perorální nutriční doplňky

Plná enterální výživa

Parenterální výživa (PV)

2.2Aplikace tekutin, hydratace, rehydratace useniorů

2.2.1Příjem tekutin useniorů

Senioři ohrožení rizikem dehydratace

–smokvajícími ranami,

2.2.2Poruchy hydratace

Projevy dehydratace useniorů

Komplikace dehydratace

2.2.3Léčba dehydratace

2.3Fytoterapie vléčbě seniorů

2.4Fyzikální léčba

2.4.1Termoterapie

Účinky fyzikální léčby

Faktory ovlivňující toleranci organismu na termoléčbu

Posouzení pacienta

Kontraindikace termoterapie

2.4.1.1Aplikace chladu

Metody účinku chladu

Aplikace chladu

2.4.1.2Aplikace tepla

Metody účinku tepla

Aplikace tepla

2.4.1.3Aplikace obkladů azábalů

2.4.2Fototerapie

Ultrafialové záření

Infračervené záření

Polarizované světlo

Léčebná aplikace biolampy podle typu ran