Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Eva Rychlíková, CSc.

VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ V KOSTCE

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Petr Svačina a kolektiv

Kolektiv autorů: doc. MUDr. Mojmír Blaha, CSc., MUDr. Kristián Brat, Ph.D., MUDr. Jiří Dolina, Ph.D., MUDr. Martina Doubková, Ph.D., prof. MUDr. Aleš Hep, CSc., MUDr. Vladimír Herout, MUDr. Michaela Heroutová, MUDr. Ivo Hofírek, prof. MUDr. Petr Husa, CSc., MUDr. Libuše Husová, Ph.D., MUDr. Bohdan Kadlec, Ph.D., doc. MUDr. Bohuslav Kianička, Ph.D., MUDr. Dagmar Kindlová, MUDr. Zdeněk Král, CSc., MUDr. Radek Kroupa, Ph.D., MUDr. Darja Krusová, Ph.D., MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D., doc. MUDr. Helena Němcová, CSc., doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D., MUDr. Věra Olšovská, Ph.D., MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D., MUDr. Aleš Průcha, MUDr. Marek Plutinský, MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D., prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc., prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc., prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Petr Svačina, doc. MUDr. Jiří Špác, CSc., prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC, MUDr. Nela Šťastná, MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D., doc. MUDr. Jan Trna, Ph.D., MUDr. Pavel Turčáni, Ph.D., MHA, prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC, prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc., doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc., MUDr. Libor Zdražil, MUDr. Kamil Žamboch, Ph.D.

Recenzent: prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © depositphotos.com 2019
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7448. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková
Sazba a zlom Antonín Plicka
Obrázky do kapitoly 30 dodali autoři.
Počet stran 464
1. vydání, Praha 2019
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1096-4 (ePub)
ISBN 978-80-271-1095-7 (pdf)
ISBN 978-80-271-2289-9 (print)

Editoři
prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prim. MUDr. Petr Svačina – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

Kolektiv autorů
doc. MUDr. Mojmír Blaha, CSc. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Kristián Brat, Ph.D. – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Jiří Dolina, Ph.D. – Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Martina Doubková, Ph.D. – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

prof. MUDr. Aleš Hep, CSc. – Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Vladimír Herout – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Michaela Heroutová – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Ivo Hofírek – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prof. MUDr. Petr Husa, CSc. – Klinika infekčních chorob LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Libuše Husová, Ph.D. – Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

MUDr. Bohdan Kadlec, Ph.D. – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

doc. MUDr. Bohuslav Kianička, Ph.D. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Dagmar Kindlová – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

prim. MUDr. Zdeněk Král, CSc. – Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Radek Kroupa, Ph.D. – Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Darja Krusová, Ph.D. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D. – Interní gastroenterologická klinika a Chirurgická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

doc. MUDr. Helena Němcová, CSc. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Věra Olšovská, Ph.D. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prim. MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Aleš Průcha – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Marek Plutinský – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc. – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc. – Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny, Brno

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prim. MUDr. Petr Svačina – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

doc. MUDr. Jiří Špác, CSc. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC – Interní kardiologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Nela Šťastná – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno-Bohunice

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. – Klinika komplexní onkologické péče LF MU a Masarykova onkologického ústavu, Brno

doc. MUDr. Jan Trna, Ph.D. – Gastroenterologické oddělení Masarykova onkologického ústavu, Brno

MUDr. Pavel Turčáni, Ph.D., MHA – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC – I. interní kardio-angiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc. – III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN, Olomouc

doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc. – Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Libor Zdražil – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Kamil Žamboch, Ph.D. – III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN, Olomouc

Slovo úvodem

Vydání knihy „Vnitřní lékařství v kostce“ vychází z ohlasu na učebnici „Vnitřní lékařství pro stomatology“, která zaujala nejen stomatology, ale i internisty, všeobecné lékaře a studenty lékařských fakult všeobecného směru. Mimořádný pokrok v medicíně, vývoj nových biomedicínských technologií, vývoj nových léčiv a terapeutických postupů v posledních letech je spojen s obrovským množstvím nových poznatků. Zvládnutí nových informací a jejich využití se odráží jak v pregraduální výuce mediků, tak v postgraduálním vzdělávání lékařů. Kniha vzniká v době, kdy se diskutuje o další podobě vzdělávání lékařů. Hledá se v ní postavení interny, její rozsah a náplň a dá se předpokládat, že do budoucna dozná určitých změn. Tato kniha si neklade za cíl probrat do hloubky celou šíři interny, k tomu slouží jiné publikace, ale měla by umožnit rychlou orientaci, která by nasměrovala studenty k dalšímu hledání vědomostí a podrobnějšímu studiu diagnostických a léčebných postupů v klinické praxi.

Knihu jsme rozdělili na část propedeutickou a speciální. Propedeutika je stále základem studia, ve kterém se student seznámí se základními principy vyšetřování nemocného. Ty jsou hlavním předpokladem pro správnou diagnostiku, ale i léčbu vnitřních chorob. Druhá část je pak věnována jednotlivým oborům vnitřního lékařství. Terapie je probrána jen v zásadních rysech, vzácná onemocnění a nemoci, které se neprojevují zřetelnými příznaky a jejichž diagnostika je výsledkem složitého vyšetřování odborníkem, jsou popsány jen stručně.

S rozvojem jednotlivých vědních oborů není v možnostech jednoho autora obsáhnout tak široký obor, jakým vnitřní lékařství je, a to ani ve zjednodušené podobě. Určitá nejednotnost v přístupu a někdy i v rozsahu a struktuře kapitol je dána snahou o vyšší profesionální úroveň, vyplývající z odborného zaměření autorů. Jako editoři jsme se snažili o určitou plynulost a srozumitelnost textu, s maximálním snahou respektovat příspěvky autorů.

Internista je lékař, který má ve své praxi sjednocovat poznatky jednotlivých oborů. Medicínský vývoj postupuje neuvěřitelně rychle kupředu, pacient však zůstává ve své různorodosti obtíží stále stejný a bohužel často „nezapadá do doporučených postupů“, které jsme si v jednotlivých podoborech pro něj vytvořili. Potíže polymorbidních pacientů jsou rozprostřeny na celou řadu oborů, a to nejen interních. V tom je vnitřní lékařství na jednu stranu velmi obtížné, ale na druhou stranu krásné.

Doufám, že tato kniha pomůže všem pregraduálním, ale i postgraduálním studentům, aby se bezpečně orientovali v široké problematice vnitřního lékařství, a že bude přínosem i pro internisty a lékaře jiných oborů. Největší prospěch by pak ze správné diagnostiky a léčby měli mít naši pacienti a k tomu by kniha měla sloužit především.

Brno, léto 2019

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

PROPEDEUTIKA

1Nemoc, její příznaky, průběh a prognóza

Miroslav Souček, Petr Svačina

Nemoc nebo choroba (morbus) je stav, kdy je změněna nebo porušena funkce jednoho nebo i více orgánů. Porušená nebo změněná funkce orgánů se zpravidla za kratší nebo delší dobu projeví určitými příznaky neboli symptomy.

Příznaky (symptomy) dělíme na subjektivní a objektivní.

Subjektivní příznaky jsou údaje nemocného o jeho obtížích, např. pocit slabosti, bolesti hlavy, nechutenství.

Objektivní příznaky jsou nálezy, které zjišťujeme při vyšetření nemocného pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem nebo různými přístroji a laboratorními vyšetřovacími metodami. K objektivním příznakům patří např. otok tváře, zvětšení mízních uzlin, zvětšení srdečního stínu při rentgenovém vyšetření apod.

Subjektivní obtíže nemocného a jejich stupeň nemusí odpovídat velikostí objektivního nálezu. Známe případy, kdy i při větším objektivním nálezu má nemocný jen malé subjektivní obtíže nebo se cítí zcela zdráv, jindy ale naopak při minimálním objektivním nálezu může mít nemocný značné obtíže.

Některé příznaky mohou mít vedle své stránky subjektivní i stránku objektivní. Dušnost, tedy nedostatek dechu, je příznakem subjektivním. Jsou však známy také doprovázející známky, které lze zjistit objektivně, jako je zvýšený počet dechů, prohloubené dýchání, vynucená poloha vsedě apod. Semikvantitativně lze pak dušnost hodnotit podle zátěže, při které se dušnost objeví (např. známá klasifikace New York Heart Association – NYHA I–IV).

Některé příznaky jsou pro určité onemocnění typické, charakteristické – označujeme je jako příznaky specifické. Mají značnou diagnostickou cenu. Jiné příznaky jsou společné více nemocem (např. zvýšená únavnost, horečka, úbytek hmotnosti), a jsou tedy obecné a nespecifické.

Sdružení většího počtu příznaků charakteristických pro danou nemoc nebo skupinu nemocí nazýváme symptomatologií.

Nemocí (chorobou) rozumíme ve většině případů medicínsky vymezenou jednotku, zatímco termínem onemocnění označujeme poruchu zdravotního stavu jako takovou ve vymezeném časovém období.

Průběh nemoci může být buď prudký (akutní), nebo provleklý (chronický). Někdy po prudkém začátku přechází onemocnění do stadia chronického. Onemocnění může skončit buď uzdravením nemocného, nebo může způsobit jeho smrt, jestliže změny, které nemoc vyvolala, nejsou slučitelné se životem.

Uzdravení nemocného je někdy úplné a dokonalé, jindy jen částečné, s přetrváním subjektivních obtíží a objektivních příznaků. Změny, které choroba zanechala, mohou omezovat pracovní schopnost nemocného a způsobovat jeho částečnou nebo úplnou invaliditu.

Součástí vyšetřování, tedy diagnostického procesu, je i stanovení prognózy (předpovědi) choroby. Prognóza se týká otázky zachování života (prognosis quo ad vitam), uzdravení a možných následků. Podle druhu choroby a jejího průběhu může být prognóza příznivá (např. po zánětu středního ucha), nepříznivá (např. při zhoubném nádoru) nebo nejistá (např. při plicní embolizaci).

2Postup při vyšetření nemocného

Miroslav Souček, Petr Svačina

Podmínkou pro léčení je vlastní rozpoznání choroby, tedy stanovení správné diagnózy. K diagnóze dospívá lékař po vyšetření nemocného, které má při správném postupu toto pořadí:

1.anamnéza,

2.fyzikální vyšetření (pohled, pohmat, poklep, poslech); změření teploty, krevního tlaku, pulzu, počtu dechů, hmotnosti a výšky,

3.pracovní diagnóza včetně diferenciálně diagnostické úvahy,

4.návrh laboratorních a dalších pomocných vyšetření (RTG, EKG apod.),

5.konečná diagnóza,

6.stanovení prognózy,

7.plán léčebného postupu.

Na podkladě anamnézy a fyzikálního vyšetření se stanoví pracovní diagnóza. Ve většině případů přichází po fyzikálním vyšetření v úvahu více možností, je tedy třeba provést diferenciálně diagnostickou rozvahu. Dále je třeba navrhnout laboratorní a další pomocná vyšetření tak, aby po jejich provedení bylo možné definovat konečnou diagnózu. Teprve pak je možno uvažovat o racionální terapii.

Diagnóza stanovená za života nemocného je diagnóza klinická, diagnóza zjištěná po smrti nemocného pomocí pitvy a případných dalších vyšetření je diagnóza patologickoanatomická.

2.1Anamnéza

Anamnéza je soubor všech údajů o zdravotním stavu nemocného od narození až do současné doby.

Anamnestické údaje získáváme jednak od nemocného – anamnéza přímá, jednak od příbuzných nebo jiných osob – anamnéza nepřímá (někdy zvaná objektivní). Anamnéza nepřímá je nutná tehdy, pokud nelze získat údaje od nemocného vzhledem k jeho psychickému stavu, poruchám vědomí apod. Objektivní anamnéza mnohdy umožní doplnit údaje nemocného.

Anamnéza by měla obsahovat především následujících části.

2.1.1Osobní data

Osobní data zahrnují jméno a příjmení, rodné číslo, stav, zaměstnání, u důchodců dřívější zaměstnání, dále údaj, kdo nemocného doporučil k vyšetření, adresu praktického lékaře, adresu (telefon) nejbližších příbuzných a číslo zdravotní pojišťovny nemocného.

2.1.2Současné obtíže

Zjišťujeme současné obtíže nebo důvod, pro který nemocný vyhledal lékaře.

2.1.3Rodinná anamnéza

Zjistíme údaje o zdravotním stavu rodičů (případně i prarodičů), sourozenců a vlastních dětí nemocného. U členů rodiny, kteří zemřeli, zjišťujeme věk v době úmrtí a vlastní příčinu úmrtí. Ptáme se na výskyt dědičných chorob a nemocí s určitým rodinným výskytem (např. diabetu, otylosti, hypertenze apod.).

2.1.4Osobní anamnéza

•Dřívější onemocnění

Zaznamenáme všechna závažná onemocnění, operace a úrazy, které nemocný prodělal, způsob léčení, dřívější hospitalizace. Zjistíme dětské infekce, pátráme mj. po revmatické horečce jako časté příčině získaných chlopenních vad.

•Nynější onemocnění

Ptáme se na souvislosti důležité pro současné onemocnění, charakter obtíží, dobu jejich vzniku a pořadí, ve kterém se jednotlivé obtíže dostavily.

Většina symptomů (kromě obecných – horečka, únavnost, slabost) zpravidla svědčí pro postižení určitého orgánu nebo systému.

Osobní anamnézu vždy doplníme o údaje o kouření (od kolika let pacient kouří nebo kouřil, co a kolik denně, event. kdy přestal kouřit), o požívání alkoholických nápojů a užívání drog. U žen stručně zaznamenáme také gynekologickou anamnézu (první menstruace, její pravidelnost a intenzita, těhotenství, porody a potraty, menopauza a průběh klimakteria, hormonální antikoncepce...).

•Doplňující anamnéza podle jednotlivých systémů

V rámci současného onemocnění doplníme anamnézu podle systémů:

•celkové obtíže: celkový stav zdraví, změny hmotnosti, zvýšené teploty, noční pocení, časté infekce, alergické projevy;

•kůže a kožní adnexa: vyrážka, svědění, neobvyklá ztráta vlasů a ochlupení;

•hlava: bolesti hlavy, úrazy;

•oči: zrakové obtíže, bolesti očí, otoky víček;

•uši: poruchy sluchu, výtok z uší;

•nos: krvácení z nosu, záněty vedlejších dutin, časté rýmy;

•dutina ústní, chrup, dásně: problémy s chrupem, s protézou (pokud ji nemocný má), poslední vyšetření chrupu, krvácení z dásní;

•hrdlo: časté katary horních cest dýchacích, chrapot, záněty mandlí;

•respirační soustava: kašel, expektorace a její charakter, dušnost (klidová, námahová, záchvatová);

•kardiovaskulární soustava: bolest na hrudníku, bušení srdce, otoky dolních končetin, klaudikační obtíže, záněty žil, údaje o krevním tlaku v minulosti;

•gastrointestinální trakt: chuť k jídlu, obtíže při polykání, žloutenka, bolesti břicha, nadýmání, nauzea, zvracení, charakter stolice (zácpa, průjem), krev nebo hlen ve stolici;

•urogenitální trakt: poruchy močení, pálení při močení;

•svaly, klouby, páteř: svalová slabost, křeče, bolesti a otoky kloubů, ztuhlost kloubů; bolesti, změny pohyblivosti a úrazy páteře;

•neurologické příznaky a psychický stav: záchvaty bezvědomí, křeče, závratě, poruchy spánku; úzkostné stavy, nervozita, deprese;

•lymfatický a krevní systém: zduření uzlin, chudokrevnost, krvácivé projevy;

•endokrinní systém: snášení tepla a chladu, žízeň (polydipsie), polyurie, nadměrné pocení;

•alergické projevy: druh alergie, alergie na léky.

2.1.5Pracovní a sociální anamnéza

Zajímají nás povolání, která nemocný zastával v průběhu života, a současné pracovní zařazení nemocného. Pozornost věnujeme těm zaměstnáním, kde je možnost vzniku choroby z povolání.

Obecně údaje získané anamnézou posuzujeme kriticky. Někteří nemocní své obtíže rádi zveličují – agravace. Jindy jde o zdravou osobu, která obtíže předstírá – simulace (např. ve snaze o uznání pracovní neschopnosti, o přiznání invalidního důchodu apod.), ale setkáme se i s opakem, tj. s nemocným, který se snaží nemoc zatajit nebo příznaky zastřít – disimulace (např. v obavách z přeřazení na méně placené místo, přeřazení do invalidního důchodu, ze strachu z hospitalizace apod.).

Závěrečné pokyny pro odebírání anamnézy:

1.Je nutné projevit zájem o obtíže nemocného. Nemocný pozná, že se zajímáte o jeho problémy, a odmění se vám důvěrou, která je důležitá pro budoucí spolupráci.

2.Není možné spěchat, nervozita nepřispívá k nastolení důvěry a spolupráce.

3.Je nevhodné vyjadřovat překvapení nad údaji nemocného a vyslovovat soudy.

4.Je třeba zdravá míra kritičnosti – nemocný může zapomenout některé okolnosti sdělit, jeho údaje mohou být i nezáměrně zkresleny apod.

5.Nikdy nevyslovujeme soudy o předchozím léčení nemocného – nemusíme mít vždy ani dostatek spolehlivých údajů, aby byl náš soud opodstatněný.

Zjištěné anamnestické údaje a pak i výsledek fyzikálního vyšetření zaznamenáváme do chorobopisu.

Chorobopis je úřední dokument, který obsahuje osobní údaje nemocného a všechny zprávy a doklady o jeho zdravotním stavu. Musí být sepsán pečlivě a pravdivě. Jako dokument může sloužit k soudnímu jednání.

Do dekurzu zaznamenáváme pravidelně všechny subjektivní obtíže nemocného, objektivní nálezy a jejich změny; u těžkých nemocných, kde se stav rychle mění, zaznamenáme i hodinu nálezu. Dále zaznamenáváme terapii včetně diety a pohybového režimu a ordinovaná vyšetření. K dennímu záznamu patří samozřejmě také údaje o teplotě, diuréze, počtu a charakteru stolic, pulzu a krevním tlaku. Minimálně jednou týdně je v dekurzu epikríza, v níž je stručně a výstižně zhodnocen dosavadní průběh nemoci, jsou zde uvedeny závěry z provedených vyšetření a dosavadního léčení, pracovní diagnóza, případně diferenciálně diagnostický plán a návrh na další vyšetřovací nebo léčebný postup. Při propuštění se chorobopis uzavírá vedle diagnózy i obšírnější epikrízou. Neúplné nebo nedbalé vyplnění chorobopisu a nedbalé vedení dekurzu mohou mít závažné forenzní důsledky.

2.2Základní fyzikální vyšetřovací metody

K základním fyzikálním vyšetřovacím metodám patří: vyšetření pohledem (inspekce), pohmatem (palpace), poklepem (perkuse) a poslechem (auskultace), někdy i zhodnocení čichových vjemů.

2.2.1Pohled

Pohled (inspekce) je vyšetření nemocného zrakem. Čeho je nutno si při pohledu všímat, bude zmíněno v jednotlivých kapitolách.

2.2.2Pohmat

Pohmat (palpace) používá hmatu. Palpace poskytuje jednak informaci o stavu kůže, jejím napětí, teplotě a vlhkosti, jednak nás informuje o útvarech uložených pod kůží a stěnou břišní, jejich velikosti, tvaru, povrchu, konzistenci a pohyblivosti. Palpace rovněž umožňuje odkrýt patologické útvary a zjistit bolestivé pocity nemocného při vyšetření. Způsob palpace jednotlivých orgánů a tělních krajin je popsán v příslušných kapitolách.

Při palpaci musíme mít teplé a suché ruce a vlastní palpace by měla být vždy šetrná. Při palpaci, zvláště břicha, postupujeme z míst nebolestivých směrem k maximu bolesti.

2.2.3Poklep

Poklep (perkuse) je metoda, při níž klepeme na tělo buď přímo – poklep přímý, nebo na přiložený prst – poklep nepřímý. Podle druhu poklepového zvuku soudíme na vzdušnost nebo nevzdušnost tkáně pod poklepávaným místem a zjišťujeme také, zda poklep vyvolává bolest.

Poklep přímý se dnes používá jen při poklepu na klíček. Poklep nepřímý se provádí tak, že třetí prst levé ruky přiložíme pevně na místo, kde chceme klepat, tak aby mezi tímto prstem a povrchem těla nebyl vzduch, ostatní prsty levé ruky lehce oddálíme. Klepeme třetím prstem pravé ruky na druhý článek přiloženého prstu.

Při poklepu je důležité, aby úder byl krátký a pružný. Perkutující prst musí dopadat na podložku kolmo a ihned po úderu odskočit, aby netlumil chvění vzniklé poklepem. Pohyb ruky vychází ze zápěstí. Zpravidla provádíme dva údery za sebou a při vyšetřování používáme nejčastěji středně silného úderu. Dbáme, aby intenzita všech úderů byla stejná, abychom mohli poklepové zvuky srovnávat.

Poklepem rozumíme jak vyšetřovací metodu, tak i zvuk poklepem vzniklý.

Poklepové zvuky:

•Poklep jasný je nad zdravou, vzdušnou plicní tkání. Zdravá plicní tkáň sestává z obrovského počtu plicních sklípků, jejichž stěny tvoří napjaté blanky, které se při poklepu rozechvějí. Výsledný zvuk je součtem vzniklých zvuků.

•Poklep hypersonorní (škatulový) je slyšet při zvýšené vzdušnosti plicní tkáně nebo při přítomnosti vzduchu v pohrudniční dutině (pneumotoraxu). Zvýšená vzdušnost plicní tkáně je při emfyzému. Poklepový zvuk je hlasitý, hluboký a dlouhý.

•Poklep bubínkový je normálně nad žaludkem a střevy, patologicky nad velkými dutinami v plicích.

•Poklep temný vzniká nad bezvzdušnou tkání, např. nad svalovou masou, nad velkým pohrudničním výpotkem, nad bezvzdušnými orgány (srdcem, játry, slezinou).

2.2.4Poslech

Poslech (auskultace) je metoda, při které posloucháme zvuky vzniklé činností některých orgánů (plic, srdce, střev). Posloucháme buď přímo uchem přiloženým na povrch těla – poslech přímý, nebo nepřímo pomocí fonendoskopu – poslech nepřímý. Nepřímý poslech používáme častěji, je pohodlnější a hygieničtější.

2.2.5Vyšetření pomocí čichu

Zjištění pachu po alkoholu, po acetonu při těžké diabetické ketoacidóze, pachu z úst při kariézním chrupu nebo charakteristického pachu při některých infekcích a metabolických poruchách (jaterní a uremické kóma) apod. může přispět k diagnóze.

2.3Vyšetření celkového stavu nemocného

Vlastní vyšetření nemocného začínáme posouzením stavu vědomí, jeho polohy, postoje a chůze, jeho vzrůstu a výživy, změn hlasu a poruch řeči, stavu kůže a kožních adnex.

2.3.1Vědomí

Vědomí je projevem veškeré aktivity ústředního nervového systému a poruchy vědomí jsou pak důsledkem jeho poškození. Rozlišujeme tyto stupně kvantitativní poruchy vědomí: somnolenci, sopor a kóma.

Somnolence (letargie) – Nemocný je spavý, má jen malou spontánní aktivitu, ze spánku jej lze probudit. Na otázky odpovídá přiléhavě, provede příkazy, ale vše s váháním a se zpožděním. Reflexy jsou zachovány.

Sopor – Nemocný je v hlubokém spánku, lze jej však z něho probudit bolestivými podněty (např. zmáčknutím kůže), ale hned do spánku opět upadá.

Kóma – Jedná se o nejtěžší stav poruchy vědomí. V lehkém kómatu nemocný ještě reaguje obrannými pohyby na bolestivé podněty, k vědomí se ale neprobere. V hlubokém kómatu již na zevní podněty nereaguje vůbec, neudrží stolici a moč, vyhasínají reflexy a dostavují se poruchy dechu a oběhu.

Stavy, které vedou k poruše vědomí, jsou způsobeny:

•hypoxií, tj. nedostatkem kyslíku v centrálním nervovém systému při poruše krevního oběhu v organismu, a tím i v mozku; setkáváme se s ní u nemocných v pokročilém stadiu srdečního selhávání, při náhlých cévních mozkových příhodách – iktech;

•přímým poškozením mozkové tkáně úrazem, nádorem, zánětem mozku či zánětem mozkových blan;

•nahromaděním zplodin vlastní látkové přeměny, tedy sekundárním metabolickým poškozením mozku u diabetického, uremického či jaterního kómatu, při intoxikaci léky a oxidem uhelnatým.

Další formou poruchy vědomí je obnubilace, což je mrákotný stav, kdy má nemocný zachovanou prostorovou orientaci, ale není si svého počínání vědom. Tento stav může nastat například při hypoglykemii. V deliriu je nemocný dezorientován časově i místně, je neklidný, často vykonává neúčelné pohyby. Vyskytuje se v pokročilých stadiích u chronických alkoholiků (delirium tremens).

K poruchám vědomí je možno přiřadit také poruchy bdění a spánku. Při insomnii se nemocný v noci často probouzí a obtížně usíná. Tento stav se často vyskytuje u mozkové aterosklerózy, u neurotiků a může být i jedním z prvních projevů selhávání levé komory srdeční. Dalšími příčinami insomnie jsou kašel u nemocných s chronickým zánětem průdušek, meteorismus či bolesti jakékoliv lokalizace. Hypersomnie je naopak zvýšená potřeba spánku. Dostavuje se kdykoliv, zvláště v odpoledních hodinách. Vyskytuje se u neurotiků. Spolu se zvýšenou únavností ale může být také počátečním projevem srdečního selhávání.

2.3.2Poloha

Poloha nemocného závisí na jeho celkovém stavu a na druhu onemocnění. Rozeznáváme polohu:

•aktivní: nemocný je schopen zaujmout jakoukoliv polohu sám, bez vynaložení zvláštního úsilí;

•pasivní: nemocný je bezvládný, mění polohu jen s pomocí druhé osoby;

•vynucenou: nemocný sám vyhledává takovou polohu, ve které se zmírňují jeho subjektivní potíže; mezi tyto polohy patří:

–ortopnoická poloha: nemocný s dušností usedá na lůžku, musí mít polštáře vysoko pod hlavou, případně nohy svěšené z postele,

–poloha na pravém/levém boku: uplatňuje se při onemocnění pohrudnice – nemocný uléhá na nemocnou stranu, aby omezil dýchací pohyby, které mu působí bolest,

–poloha na břiše nebo v kleče na všech čtyřech končetinách: zmírňuje bolesti při nádoru slinivky břišní,

–poloha na zádech: v této poloze leží nemocní při zánětu pobřišnice,

–poloha s hlavou zvrácenou nazad a s flektovanými končetinami v kyčelních a kolenních kloubech: vyskytuje se při zánětu mozkových blan (opistotonus).

2.3.3Postoj a chůze

K nejčastějším poruchám chůze pozorovaným u nemocných patří:

•chůze drobnými krůčky s nakloněným tělem dopředu: je typická pro sklerotické postižení mozkových cév (tzv. parkinsonský syndrom);

•chůze s dolní končetinou nataženou v kolenním kloubu a s obloukovitým pohybem do strany (tzv. cirkumdukce): tato chůze je typická pro hemiparézu (např. po mozkové cévní příhodě).

2.3.4Abnormální pohyby

Tik je spontánní pohyb některých svalových skupin, který si nemocný neuvědomuje. Projevuje se například záškuby lícních svalů, zavíráním oka, pohybem ústního koutku. Stupňuje se při rozrušení a mizí ve spánku.

Třes (tremor) je nechtěný rytmický pohyb postihující končetiny, hlavu či víčka. Třes při parkinsonském syndromu je pravidelný třes postihující hlavu včetně brady a horní končetiny. Vyskytuje se u starých lidí při mozkové arterioskleróze anebo při parkinsonském syndromu jakékoliv jiné etiologie (např. pozánětlivé). Třes při tyreotoxikóze je jemný, rychlý, někdy sotva patrný třes prstů. Lze jej lépe zjistit pohmatem než pohledem. Nemocného vyzveme, aby předpažil, roztáhl prsty a zavřel oči. K roztaženým prstům nemocného přiložíme zdola dlaň. V kladném případě cítíme jemné vibrace. Třes rukou a prstů u neurotiků bývá hrubý.

2.3.5Habitus

Rozlišují se tři typy habitu: normostenický, astenický a hyperstenický. Normostenici představují optimální typ, naproti tomu astenici jsou štíhlí, gracilní, s dlouhým plochým hrudníkem a chabým svalstvem. Hyperstenici jsou zase menší, mají silnější kostru, vyvinuté svalstvo, často bývají obézní.

Vedle habitu nemocného si všímáme stavu výživy.

Za obézního se pokládá jedinec, který má index tělesné hmotnosti (body mass index – BMI) nad 30 (výpočet: BMI = hmotnost [v kg]/výška2 [v m]). Další rozdělení je uvedeno v kapitole 25 Obezitologie. Tuk se predilekčně ukládá u mužů na břiše, u žen na hýždích, stehnech a bocích. Tzv. Pickwickův syndrom je kombinace obezity a respirační insuficience. Množství tuku v břišní dutině a na hrudníku snižuje dýchací pohyby, tím vázne výměna plynů a dochází ke hromadění kysličníku uhličitého v krvi, který působí narkoticky – nemocný je spavý.

Kachexie je výrazný pokles hmotnosti se ztrátou většiny tukových zásob. Tento nemocný má atrofické svalstvo, vystupují kosterní části, kůže bývá suchá, bledá. Mívá i bradykardii. Kachexie vzniká při zhoubných nádorech, někdy i při tuberkulóze. Z endokrinních chorob vede k výrazné kachektizaci diabetes mellitus a tyreotoxikóza.

2.3.6Změny hlasu a poruchy řeči

•Změny hlasu

Chrapot se objevuje při zánětu nebo nádoru laryngu. Ke zhrubění hlasu často dochází při snížené činnosti štítné žlázy (což vede k prosáknutí hlasových vazů). Huhňavý hlas mají nemocní s obrnou měkkého patra nebo nemocní s rozštěpem patra. Tichý hlas se někdy vyskytuje při obrně n. recurrens např. po strumektomii.

•Poruchy řeči

Afonie je ztráta hlasu. Afázie je neschopnost řeči. Při motorické afázii nemocný rozumí řečenému, není však schopen odpovědět. Jestliže nemocnému ukážeme brýle a zeptáme se, co to je, není schopen vyslovit slovo brýle, je však schopen souhlasným posunkem projevit souhlas, jestliže se zeptáme, zda jsou to brýle. Porušená artikulace (dysartrie) se vyskytuje při cévních mozkových příhodách, při nichž je postiženo centrum řeči.

2.3.7Kůže

•Barva kůže

Zbarvení kůže je dosti individuální a hlavní roli hrají tři pigmenty – melanin, karotenoidy a hemoglobin; dále se na barvě podílí bohatost a prokrvení kožních kapilárních pletení.

Červené difuzní zbarvení pokožky se objevuje při aktivním překrvení (ozáření ultrafialovými paprsky). Ohraničené rudě červené zbarvení, hlavně na obličeji, na krku a někdy i na přední části hrudníku, bývá způsobeno centrálně nervovými vlivy, bývá difuzní nebo skvrnité, ale vždy je prchavé a vyskytuje se hlavně u nervově labilních lidí. Zvláštním zbarvením je tzv. flush, což je červenofialové, skvrnité nebo difuzní zabarvení, postihující také obličej a horní polovinu těla a vyskytující se u určitých nádorů střevní sliznice (tzv. karcinoidů). Při otravě kysličníkem uhelnatým bývá kůže v obličeji jasně červená.

Bledost kůže a sliznic bývá přítomna u anemie a je součástí „anemického syndromu“ – spolu s dalšími známkami chudokrevnosti (závratě, námahová dušnost, hučení v uších, tachykardie). Bledost se vyskytuje také u kolapsu a někdy u záchvatu hypertenze.

Žloutenka (ikterus) je žluté zbarvení kůže, sliznic a sklér, k němuž dochází při zvýšené plazmatické koncentraci bilirubinu (zhruba nad 35 µmol/1). Příčinou může být buď zvýšená nabídka bilirubinu játrům (při zvýšeném rozpadu červených krvinek – prehepatická žloutenka), dále poškození jaterní buňky (hepatitidou – hepatocelulární žloutenka) nebo porucha transportu žluče (cholestatická žloutenka). Mírný ikterus se nazývá subikterus. Není zjistitelný při umělém osvětlení.

Cyanóza je namodralé až temně modré zbarvení kůže a sliznic, které vzniká, je-li v krvi více než 50 g/1 redukovaného hemoglobinu. Cyanóza se rozvíjí snadněji u nemocného s normálním (či zvýšeným) počtem červených krvinek. Rozlišujeme centrální a periferní typ cyanózy. Centrální cyanóza vzniká při nedostatečném okysličování krve v plicích při různých onemocněních plic a dýchacích cest nebo při nízkém obsahu kyslíku ve vdechovaném vzduchu či při plicním městnání. Tato cyanóza postihuje rovnoměrně kůži celého těla i sliznice a jazyk. Periferní cyanóza je podmíněna stagnační hypoxií. Dochází k ní při zvýšené ztrátě kyslíku z krve při zpomaleném průtoku krve kapilárami, kdy krev předává tkáním větší množství kyslíku než normálně, a tím stoupá i množství redukovaného hemoglobinu. K takovému zpomalenému průtoku krve přes kapiláry dochází například při pravostranném srdečním selhávání. Tento mechanismus je hlavním faktorem při vzniku cyanózy u nemocných se srdečními chorobami. U těch nemocných, kde je vedle pravostranného srdečního selhávání přítomno současně i plicní městnání, se uplatňuje i snížená saturace krve kyslíkem. Periferní typ cyanózy je nejvýrazněji vyjádřen na akrálních částech, např. na boltcích rtech či špičce nosu.

Při pigmentaci jde o zvýšené ukládání melaninu v kůži, zvláště na predilekčních místech. Bývá u Addisonovy choroby (chronická nedostatečnost kůry nadledvin). Šedohnědé zbarvení pokožky se tu objevuje nejdříve na místech vystavených slunečnímu záření nebo tlaku (v obličeji, zvláště kolem očí, na krku, v dlaňových rýhách). Při zvýšené činnosti štítné žlázy bývají pigmentace víček, v těhotenství se objevují hnědavé skvrny v obličeji (chloasma gravidarum) a je zřetelná zvýšená pigmentace prsních bradavek a linea alba. Pigmentové skvrny v obličeji a na rukou pozorujeme u starších jedinců.

Vymizení melaninu – depigmentace – může být buď difuzní (albinismus), nebo lokální (vitiligo).

•Kožní exantémy

Kopřivka (urtica) je výsev růžových až načervenalých svědivých pupenů.

Erytém u lupus erythematodes bývá lokalizován v obličeji a má motýlovitý tvar.

Erythema nodosum, což jsou plošné skvrny nafialovělé barvy o velikosti až kolem 2 cm, tužší a na pohmat citlivé, se vyskytuje někdy u tuberkulózy, revmatické horečky a při infekcích způsobených beta-hemolytickým streptokokem. Objevuje se zvláště nad extenzory dolních končetin.

Pásový opar (herpes zoster) je výsev puchýřků nejčastěji v interkostálních prostorech, často je doprovázen neuralgií v dané oblasti. Poměrně často souvisí s maligními chorobami.

•Patologické kožní útvary a jizvy

Při bakteriální endokarditidě se mohou objevit Oslerovy uzlíky. Jsou lehce zarudlé, mají velikost do 1 cm a bývají lokalizovány především na bříškách prstů. U jaterní cirhózy se drobné cévní ektázie nacházejí zvláště na přední straně hrudníku – tzv. pavoučkovité névy.

Na kůži si všímáme také jizev po různých operacích (v pravém podžebří klasicky po operacích žlučníku, v podbřišku po porodnických a gynekologických operacích, na hrudníku po operacích srdce a plic).

•Krvácení do kůže

Tečkovité výrony do kůže nazýváme petechie. Vyskytují se při poruchách činnosti a změnách množství krevních destiček a při krvácivých stavech způsobených poruchou cévní stěny (vaskulární purpury). Plošným výronům říkáme sufuze nebo ekchymózy. Krevní výrony zasahující do hloubky jsou hematomy.

•Vlhkost kůže

Zvýšená vlhkost kůže bývá u neurotiků a u pacientů s revmatickou horečkou. Při tuberkulóze a některých maligních onemocněních se vyskytuje noční pocení. Noční pocení může být rovněž projevem levostranného srdečního selhávání. Pocení může být vyvoláno také léky (salicyláty), objevuje se při hypoglykemii a u pacientů v šoku.

•Napětí (turgor) kůže

Vytvoříme-li stisknutím na kůži řasu, normálně se rychle vyrovná. Její pozvolné vyrovnávání je známkou dehydratace. Ta může být důsledkem těžkého zvracení a průjmů nebo nedostatečného příjmu tekutin. Dehydratace se vyskytuje také v průběhu hyperglykemického kómatu (po úvodní polyurii způsobené velkými ztrátami cukru v moči).

2.3.8Otok

Otok (edém) znamená skoro vždy zmnožení extracelulámí tekutiny v intersticiálních prostorách. K lokalizovaným otokům řadíme otok při zánětech, trombózách a tromboflebitidách. U generalizovaných otoků se musí objem intersticiální tekutiny zvýšit o několik litrů, aby byl otok postižitelný vyšetřením.

Příčina otoků je dosti složitá a podle choroby se může uplatnit několik faktorů:

•zvýšený filtrační tlak v kapilárách, při kterém se vytlačuje tekutina mimo cévu,

•snížený onkotický tlak bílkovin plazmy – onkotický tlak bílkovin krevní plazmy udržuje tekutinu v cévách a působí opačným směrem než tlak filtrační,

•koncentrace natria, které na sebe váže vodu,

•stav cévní stěny,

•stav lymfatického systému.

Otok vyšetřujeme pohledem a pohmatem. Kůže nad ním je napjatá, lesklá a při nezánětlivém otoku většinou bledá. V místech tlaku přiléhajícího oděvu vznikají vklesliny a při zatlačení prstem vzniká v místě otoku důlek. Při ústupu otoku se kůže řasí.

Tekutina otoků se hromadí nejčastěji na místech nejníže uložených. U chodících nemocných tedy kolem kotníků (perimaleolární otoky) nebo pretibiálně. U ležících nemocných je nejníže uložena sakrální krajina, proto jí při vyšetření věnujeme pozornost. Při větších otocích se otok šíří i na břicho, někdy i na horní polovinu těla. Edémová tekutina se hromadí také v tělních dutinách, tj. v dutině břišní, hrudní a perikardiální (ascites, hydrotorax, hydroperikard). Při rozsáhlých generalizovaných otocích hovoříme o anasarce.

Generalizované otoky se vyskytují nejčastěji při pravostranné srdeční nedostatečnosti, při některých onemocněních ledvin a při jaterní cirhóze.

Zánětlivý otok je lokalizovaný a kůže nad zaníceným místem je napjatá, lesklá, zarudlá a teplejší.

Lymfedém vzniká při porušeném odtoku lymfy, a to při zánětu uzlin nebo jejich nádorové infiltraci.

2.3.9Kožní adnexa

•Změny ochlupení

Rozložení ochlupení se počítá k sekundárním pohlavním znakům. Se změnami ochlupení se setkáváme hlavně při onemocnění žláz s vnitřní sekrecí. Snížené ochlupení bývá také u jaterní cirhózy.

Po některých lécích, zvláště cytostatikách, dochází k vypadávání vlasů. Vymizení vlasů se označuje jako alopecie, která bývá buď ohraničená – alopecia areata, nebo difuzní – alopecia diffusa.

•Změny nehtů

Zvýšená třepivost a lomivost nehtů se vyskytuje u myxedému (snížené činnosti štítné žlázy) a anemií z nedostatku železa. Tzv. sférické nehty (nehty podobné vypouklému hodinovému sklíčku) se sdružují s paličkovitými prsty a vyskytují se u vrozených srdečních vad spojených s cyanózou a u plicních onemocnění (rakovina, bronchiektázie). Lžičkovitě prohloubené nehty – koilonychie se vyskytují spolu s třepivostí u anemií z nedostatku železa.

2.3.10Tělesná teplota

Změření teploty patří ke každému fyzikálnímu vyšetření. Normální teplota je mezi 36 až 37 °C. Teplota od 37 do 38 °C se nazývá subfebrilní, nad 38 °C jde o horečku. Při horečce nad 40 až 41 °C mluvíme o hyperpyrexii.

Charakter teplotní křivky měl významnou diagnostickou cenu v dobách před používáním antibiotik a kortikoidů. Dnes již takový význam nemá. Rozeznáváme:

•kontinuální horečku (febris continua): je charakterizována trvalým zvýšením teploty nad 38 °C s kolísáním v průběhu dne zpravidla ne větším než o 1 °C (břišní tyfus nebo neléčená pneumonie);

•remitentní horečku (febris remittens): teplota během dne kolísá o více než 2 °C, minimální teplota neklesá na normální hodnotu (těžké infekce);

•intermitentní horečku (febris intermittens): vysoká horečka se během téhož dne střídá s normální až subnormální teplotou (sepse, cholangoitidy, pyelonefritidy);

•návratnou (rekurentní) horečku (febris recurrens): pravidelně se střídají periody dnů s horečkou s obdobími dnů bez horeček (rekurentní tyfus);

•vlnivou horečku (febris undulans): teplota během několika dnů stoupá a po dosažení maxima opět klesá, bezhorečnaté údobí může trvat několik dnů a pak přichází nová vlna (Hodgkinova choroba – tzv. Pelův-Ebsteinův typ horečky, brucelóza).

Vzestup teploty je doprovázen pocitem mrazení až třesavkou. Prvotní třesavka, která se již neopakuje, bývá u bakteriálních infekcí apod. Opakující se třesavky provázející každý vzestup teploty bývají u sepsí a jsou většinou příznakem těžkého onemocnění. Při alergických reakcích a při teplotách u zhoubných nádorů většinou nebývají třesavky.

3Vyšetření hlavy

Miroslav Souček, Petr Svačina

3.1Vyšetření lebky

•Vyšetření lebky pohledem

Tvar lebky – Normální tvar lebky se nazývá mezocefalický. Lebka zkrácená ve směru předozadním se označuje jako brachycefalická, prodloužená ve směru předozadním jako dolichocefalická. Mikrocefalie je vrozeně malá lebka při poruše vývoje mozku z hlediska velikosti a funkce. Makrocefalie se vyskytuje při hydrocefalu (zvětšení hlavy v dětství způsobeném zvýšeným intrakraniálním tlakem při porušení cirkulace cerebrospinálního moku) a při Pagetově chorobě (ztluštění kostí lebky vede ke zvětšení kalvy hlavně ve frontální krajině). Turicefalie je tzv. věžovitá lebka vznikající předčasným srůstem švů.

Poloha hlavy – U meningitid bývá hlava někdy zvrácena nazad. Třes hlavy se vyskytuje u parkinsonismu, kývání hlavy soudobé se systolou se pozorovalo dříve u těžké aortální insuficience (Mussetův příznak).

Obličej – Dále si všímáme obličeje jako takového. Změny tváře se označují podle chorob a stavů, při kterých se vyskytují. Facies febrilis bývá při horečce, při níž tváře planou a oči jsou lesklé. Facies myxoedematosa jsou změny obličeje při myxedému. Kůže je nažloutlá, těstovitě prosáklá, se zřetelným periorbitálním edémem, zevní část obočí je prořídlá, mimika je celkově snížena. Facies mitralis je tvář s červeným ruměncem, s nádechem cyanózy, později i s nádechem subikteru. Kolem očí, čela a úst bývá zřetelná bledost, ušní boltce a rty mohou být cyanotické. Facies abdominalis se vyskytuje u náhlých příhod břišních, zvláště peritonitid. Oči jsou vpadlé, nos špičatý, rty a jazyk suché. Cushingoidní facies se vyskytuje jednak u Cushingovy nemoci, jednak u nemocných dlouhodobě léčených kortikosteroidy. Jde o kulatý „měsíčkovitý“ obličej. U facies nephritica je obličej bledý s možným prosáknutím víček; nyní jej nejčastěji vídáme u nemocných v dlouhodobém hemodialyzačním programu. Celkové zbarvení kůže (nejen obličeje) bývá bledě šedé až šedavě nažloutlé. Poměrně typický je vzhled člověka s primární polycytemií (Vaquezovou-Oslerovou chorobou) – ušní boltce, nos, tváře, sliznice spojivek, rtů i ústní dutiny jsou sytě švestkově zbarvené. U pokročilé aterosklerózy mozku bývá dosti často výrazně snížena mimika obličeje (hypomimie) a kůže je mastná – jde o obličej u parkinsonského syndromu. V endokrinologii se někdy setkáme s facies acromegalica – u akromegalie jsou výrazné nadočnicové oblouky, mohutný prominující nos, široké silné rty a dopředu vystouplá brada.

Při poruše motorické inervace obličeje (parézy – obrny n. facialis, lícního nervu) se pozorují dva typy poruchy inervace: jednak centrální – při cévních mozkových příhodách, jednak periferní – např. při prochlazení, obrna nervi facialis „e frigore“, někdy zvaná Bellova nemoc. U centrální poruchy bývá nazolabiální rýha na postižené straně vyhlazena, ústní koutek je pokleslý, nemocný nemůže zapískat. Při periferní obrně nemocný nemůže navíc ještě pokrčit čelo a nemůže zavřít oči. Dolní víčko ztrácí tonus, mezi ním a bulbem dochází k hromadění sekretu – vzniká tzv. lagoftalmus.

•Vyšetření lebky poklepem a pohmatem

Poklepová bolestivost v obličeji může znamenat zánět dutiny – sinusitidu. Dále vyšetřujeme pohmatem inervaci obličeje, tj. bolestivost výstupů tří větví trojklaného nervu: 1. větve na horním okraji očnice vně střední čáry, 2. větve na dolním oblouku jařmové kosti a 3. větve asi 1,5 cm od střední čáry na dolní čelisti.

U tzv. temporální arteriitidy (zánětu spánkové tepny) někdy pozorujeme a hmatáme ve spánkové krajině tuhý zarudlý pruh, který vystupuje nad úroveň okolní kůže. Tep na arterii není hmatný.

3.2Vyšetření očí

Při vyšetření očí vyšetřujeme oční okolí (nadočnicové oblouky, obočí a oční víčka) a pak vlastní oči.

•Oční okolí

Nadočnicové oblouky výrazně prominují při akromegalii (viz výše), při nadměrně vyvinutém obočí u ženy myslíme na virilismus, prořídnutí zevní části obočí je typické u hypofunkce štítnice (myxedému). Prosáknutí víček bývá přítomno jednak u onemocnění ledvin a u myxedému, jednak při alergickém angioneurotickém edému; pigmentace víček bývá při Addisonově a Basedowově chorobě. Žlutavé prominující skvrny na obou víčkách nazýváme xantelazmata a bývají pozorovány hlavně u poruch lipidového metabolismu.

•Oči

Oční bulby – Vystoupení bulbů směrem ventrálním s určitým rozšířením oční štěrbiny se nazývá exoftalmus, který vídáme často u tyreotoxikózy (oboustranný a symetrický). Jednostranný exoftalmus bývá nejčastěji při jednostranných retrobulbárních tumorech. Důležitý je jednostranný exoftalmus, který je provázen městnavým otokem v periorbitální krajině a chemózou (prosáknutím) spojivky. Je známkou nitrolebeční žilní trombózy – trombózy kavernózního sinu. Daleko vzácnější je vpadnutí bulbů – enoftalmus. Někdy jej pozorujeme jako součást Claude-Bernardovy-Hornerovy triády, která vzniká nejčastěji z tlaku nádoru na krční sympatikus a k níž patří vedle enoftalmu mióza zornice a ptóza víčka.

Pro tyreotoxikózu jsou důležité ještě i tyto oční příznaky: Graefeho příznak (víčko při pohybu bulbu dolů nesleduje bulbus a objevuje se srpek bělma), Moebiův příznak (bulbus při pohledu do blízka diverguje pro svalovou slabost při tomto onemocnění) a Stellwagův příznak (řídkost očního uzávěru – řídké mrkání).

Při vyšetření pohyblivosti bulbů nemocného vyzveme, aby sledoval očima prst, kterým pohybujeme v rovině horizontální i vertikální. Tak zjišťujeme, zda jsou bulby všemi směry volně pohyblivé. Při obrně okohybných svalů vzniká strabismus (šilhání), který může být buď divergentní – oční osa směřuje do stran, nebo konvergentní – oční osa se uchyluje mediálně. Vykonávají-li bulby rychlé spontánní pohyby, mluvíme o nystagmu. Při vyšetření zjistíme nystagmus nejsnáze při krajních polohách bulbů.

Spojivky – Bledé spojivky se popisují u anemií, překrvené (hyperemické) při zánětu. Krevní výrony do spojivek bývají při krvácivých chorobách. Suchost spojivek se označuje jako xeroftalmie (projev nedostatku vitaminu A).

Skléra – Při vyšetřování sklér pozorujeme především nažloutlé až žluté zbarvení sklér, nazývané podle intenzity zbarvení jako subikterus nebo ikterus sklér. Je to jeden z prvních příznaků žloutenky. Při krvácivých chorobách vznikají někdy subkonjunktivální hemoragie.

Rohovka – Při vyšetření rohovky pozorujeme u nemocných s aterosklerózou bělavě šedý proužek na obvodu, který se označuje jako arcus corneae senilis. Vyskytne-li se u nemocných pod 40 let věku, je zpravidla projevem hyperlipidemie.

Zornice – U zornic si všímáme tvaru, velikosti a reakcí na osvit a na pohled do blízka a do dálky. Od normální zornice rozlišujeme její rozšíření – mydriázu a zúžení – miózu. Mydriáza vzniká poškozením parasympatických vláken nebo účinkem některých léků, např. atropinu. Mióza vzniká poškozením vláken krčního sympatiku a je součástí již zmíněného Claude-Bernardova-Hornerova syndromu. Nestejná šíře zornic se nazývá anizokorie. Bývá někdy přítomna u mozkového krvácení. Vyšetřujeme také reakci na osvit. Při osvětlení zornice se zornice zúží.

3.3Vyšetření nosu

Mohutný prominující nos je u akromegalie. Časté bývá krvácení z nosu (epistaxe), které může být projevem lokální poruchy sliznic, např. při rozšíření cév na locus Kiesselbachi, nebo důsledkem některých celkových chorob, nejčastěji hypertenze, uremie a krvácivých stavů. K sekreci z nosních průduchů dochází při zánětu nosní sliznice – rinitidě. Sekret může být hlenový, hlenohnisavý až hnisavý. Hojný vodnatý sekret bývá při alergické rinitidě.

3.4Vyšetření rtů a dutiny ústní

•Rty

Rty jsou lividně zbarveny u nemocných s cyanózou, naopak bledé rty jsou při anemiích. Bolestivé trhlinky v ústních koutcích se nazývají stomatitis angularis a pozorujeme je u sideropenických anemií a při kariézním chrupu. Na rtech bývá často herpes labialis – zprvu jako puchýřky, které později praskají a zasychají v krustu.

•Dutina ústní

Při vyšetření dutiny ústní si všímáme jazyka, bukální sliznice, dásní, chrupu, tonul, zadní stěny hltanu a zápachu z úst.

Pohyblivost jazyka – Normálně jazyk plazí ve střední čáře. Postižení celého jazyka obrnou se nazývá glosoplegie. Jednostranná obrna je vždy centrální. V dutině ústní se pak jazyk uchyluje ke zdravé straně, při plazení k choré straně.

Velikost jazyka – Nápadně velký jazyk – makroglosie se vyskytuje u akromegalie a myxedému.

Povrch jazyka – Při vyšetření povrchu jazyka skoro vždy nacházíme určitý stupeň povlaku, což jsou převážně zbytky potravy, odloupané epitelie a zbytněné papily. Při dehydrataci bývá jazyk suchý, špinavě hnědě povleklý. Tuto změnu vídáme například při uremii a náhlých břišních příhodách. Při perniciózní anemii (anemie vznikající z nedostatku vitaminu B12) pozorujeme někdy tzv. Hunterovu glositidu: jazyk je vyhlazen, s atrofií papil, je rudý a s prasklinami. Popsané změny však bývají někdy také při podávání širokospektrých antibiotik. Pokousaný jazyk nutí pomýšlet na epilepsii.

Ústní sliznice – Úplná suchost v ústech se nazývá xerostomie. Bývá provázena pocitem palčivosti a suchostí ústní sliznice, někdy i obtížným polykáním a mluvením. Objevuje se při podávání některých léků, např. atropinu, nebo jako součást Sjögrenova syndromu (viz kap. 26 Revmatologie).

Poměrně častým nálezem v dutině ústní je onemocnění plísní Candida albicans – tzv. soor. Vyskytuje se při léčbě širokospektrými antibiotiky, někdy i u kachektických nemocných s maligními onemocněními. Na prosáklé a zarudlé ústní sliznici jsou bílé tečkovité povláčky, které se postupně zvětšují a splývají a jejích bělavá barva se mění ve žlutou až hnědou. Výrazné pigmentace, šedé až šedofialové, tzv. grafitové skvrny, jsou na bukální sliznici popisovány u Addisonovy choroby.

Dásně – Krvácení z dásní bývalo dříve projevem avitaminózy C – skorbutu. Nekrózy dásní se častěji vyskytují při akutních leukemiích a dalších hematoonkologických chorobách. Barevné lemy na dásních bývají při otravách těžkými kovy.

Tonzily – Při hodnocení tonzil zjišťujeme, zda jsou hypertrofické nebo atrofické, zda jsou na nich viditelné tzv. čepy a zda nejsou změněny akutním zánětem (zduření, překrvení, povlaky).

Hltan – Zadní stěna hltanu bývá normálně hladká a vlhká. Při zánětu hltanu na ni vystupují zvětšené lymfatické folikuly jako drobná kulatá vyvýšení.

Zápach z úst – Zápach z úst je u některých chorob typický. U jaterního kómatu se přirovnává k pachu čerstvě rozkrojených jater – foetor hepaticus. U uremie zápach připomíná amoniak, u ketoacidotického diabetického kómatu aceton. Odporný, putridní zápach je při onemocnění plic (bronchiektázie) nebo při nádorech žaludku, zvláště dochází-li k retenci potravy.

3.5Vyšetření uší

Na ušním boltci pozorujeme u dny uloženiny sodné soli kyseliny močové, tzv. dnavé tofy. Výtok z ucha nás upozorní na zánětlivý proces: při zapáchajícím výtoku myslíme na hnisavý zánět kosti, při nezapáchajícím hledáme jen zánět sliznic.

4Vyšetření krku

Miroslav Souček, Petr Svačina

Při vyšetření pohyblivosti krku zkoušíme předklon – anteflexi, kdy se zdravý člověk snadno dotkne bradou hrudníku, ale u starých lidí vlivem degenerativních změn páteře předklon vázne. Flexe je dále omezená a bolestivá u meningeální iritace.

4.1Vyšetření krčních arterií

•Vyšetření pohledem

Pulzaci a. carotis externa pozorujeme navnitř od m. sternocleidomastoideus. Výraznější pulzace karotid bývá při tělesné námaze, při hypertenzi a tyreotoxikóze. Typická je také výrazná pulzace karotid při aortální insuficienci. Pulzaci v jugulu pozorujeme při rozšíření a prodloužení aorty u ateromu aorty starých lidí.

•Vyšetření pohmatem

Ve stejných místech (navnitř od m. sternocleidomastoideus) vyšetřujeme karotidy i pohmatem. Obzvláště důležité je toto vyšetření při cévních mozkových příhodách, kdy snížení nebo vymizení palpace na jedné straně může znamenat obturaci a. carotis trombem.

•Vyšetření poslechem

Do karotických arterií se propagují intrakardiálně vznikající šelesty (např. u aortální stenózy). Šelest lokalizovaný nad karotickou arterií může znamenat její aneuryzma, popřípadě zúžení.

4.2Vyšetření krčních žil

Hodnotíme náplň jugulárních žil, která je přibližným posouzením hodnot centrálního žilního tlaku. U zdravého člověka nepřesahuje náplň krčních žil více než 2 cm vodorovnou rovinu proloženou sternoklavikulárním skloubením. Zvýšenou náplň krčních žil zjišťujeme převážně u pravostranného srdečního selhávání, u konstriktivní a exsudativní perikarditidy a u trikuspidálních vad. Při útlaku horní duté žíly dochází k rozšíření žilních pletení v jejím povodí s edematózním prosáknutím krku (tzv. Stokesův límec) a obličeje s cyanózou stagnačního původu.

4.3Vyšetření krčních mízních uzlin

Vyšetřujeme uzliny preaurikulární, retroaurikulární, okcipitální, submandibulární, uzliny za úhlem mandibuly, uzliny submentální, uzliny podél kývačů a uzliny supraklavikulární (viz kap. 14 Vyšetření mízních uzlin).

4.4Vyšetření štítné žlázy

Normální štítnou žlázu nevidíme ani nehmatáme. Termínem struma označujeme jakékoli zvětšení štítné žlázy. Struma, která není spojena se zánětlivým nebo nádorovým procesem nebo s funkční poruchou (tyreotoxikózou nebo hypotyreózou), se nazývá prostá struma. Struma může být spojena s normální funkcí štítné žlázy – eufunkční struma, s její zvýšenou funkcí – hyperfunkční struma, nebo se sníženou funkcí – hypofunkční struma. Někdy i eufunkční struma může nemocnému působit obtíže tlakem na okolní orgány nebo bolestivostí. Struma může být prokázána i pohledem v průběhu polykání, kdy se posunuje při mírně zakloněné hlavě vzhůru mezi oběma kývači. Rozhodující je ale palpační vyšetření.

Při pohmatu by měl nemocný lehce předklonit hlavu k uvolnění krčního svalstva. Špičkami prstů pak vyšetřující hledá postranní okraje laloků štítné žlázy jak v klidu, tak při polykání, aby určil příčné rozměry strumy. Pohmatem zjišťujeme tedy rozměr strumy, její symetričnost nebo asymetričnost, hladkost nebo hrbolatost povrchu, konzistenci (struma měkká, tuhá, kamenně tvrdá), citlivost na pohmat, pohyblivost proti kůži a proti spodině.

Parenchymatózní struma, vznikající zejména v pubertě, je difuzní, měkká, s hladkým povrchem; stejně tak i struma u Basedowovy nemoci je většinou difuzní, měkká, symetrická, ale nadto pulzuje, je nad ní hmatný vír a někdy i slyšitelný šelest (struma pulsans, vibrans et fremens). Koloidní struma, která se vyskytuje v dospělosti, bývá většinou také difuzní a symetrická, má však proti parenchymatózní strumě poněkud tužší konzistenci. Uzlovitá (nodózní) struma obsahuje jeden nebo více uzlů různé velikosti, je tedy asymetrická s hrubě hrbolatým povrchem. Někdy je spojena s útlakem krčních orgánů (jícnu a průdušnice), což může vyvolat polykací a dechové obtíže, někdy i stridor. Maligní struma je také asymetrická, kamenně tvrdé konzistence. Prorůstá do okolních struktur, není tedy pohyblivá proti okolí, útlak okolních orgánů je pravidlem. Někdy bývá přítomna i obrna n. recurrens s chrapotem. Hashimotova struma (struma lymphomatosa) vzniká jako následek tvorby protilátek proti vlastní štítné žláze a je malých rozměrů, tuhé konzistence a drobně hrbolatého povrchu, při vyšetření může připomínat nodózní strumu. Při subakutní tyreoiditidě (virové etiologie) je struma asymetrická, tuhá, výrazně citlivá na pohmat.

5Vyšetření hrudníku

Miroslav Souček, Petr Svačina

Hrudník vyšetřujeme pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem. Abychom mohli fyzikální nálezy na hrudníku popsat, používáme následující pomocné orientační čáry:

na přední stěně hrudníku:

•přední střední čára – spojuje střed jugulární jamky se sponou stydkou;

•sternální čáry – jdou po obou okrajích hrudní kosti;

•parasternální čáry – probíhají uprostřed mezi čarou sternální a medioklavikulární;

•medioklavikulární čáry – procházejí středem klíčku;

•axilární čáry:

–přední – jde podél laterálního okraje m. pectoralis major,

–střední – prochází vrcholem jamky podpažní,

–zadní – jde podél laterálního okraje m. latissimus dorsi;

na zadní stěně hrudníku:

•skapulární čáry – procházejí dolními úhly lopatek;

•paravertebrální čáry – jdou podél obou okrajů páteře;

•zadní střední čára – probíhá středem páteře po obratlových trnech.

5.1Vyšetření hrudníku pohledem

Všímáme si tvaru hrudníku, jeho deformit, dýchacích pohybů a měkkých částí.

Tvar hrudníku je vlastně vrozený, ale mění se i během růstu a dospívání. Je také ovlivněn sílou svalové a tukové vrstvy. I za fyziologických podmínek jsou velké rozdíly v utváření hrudníku od dlouhých a plochých hrudníků u astenických jedinců až po krátké a klenuté hrudníky u pykniků. Normální hrudník je oboustranně symetrický.

5.1.1Abnormální a některé patologické tvary hrudníku

Hrudník soudkovitý (emfyzematózní) vzniká u chronické obstrukční plicní nemoci. Zde je ztížen výdech, hrudník je trvale jakoby v inspiračním postavení. Všechny jeho průměry, hlavně průměr předozadní, jsou zvětšeny. Žebra probíhají více méně horizontálně, mezižeberní prostory jsou široké, epigastrický úhel, svíraný žeberními oblouky, je tupý. Dýchací pohyby jsou malé. Někdy může být hrudník soudkovitý i bez přítomnosti obstrukční plicní choroby.

Hrudník ptačí (pectus carinatum) má hrudní kost vysunutou dopředu jako lodní kýl, tím hrudník připomíná hrudník ptáků. Vyskytoval se u křivice, která dříve vedla i k dalším změnám na hrudníku, hlavně ke zduření chrupavčitých konců žeber (rachitický růženec).

Hrudník nálevkovitý (pectus excavatum) má vpáčenou dolní část hrudní kosti dovnitř ve formě nálevky.

Hrudník kyfoskoliotický je způsoben kyfózou a skoliózou hrudní páteře, která je vyklenuta dozadu a současně skoliotická na jednu stranu. I ten býval následkem křivice v dětství. Dýchání je ztíženo a zatížení krevního oběhu vede ke cor kyphoscolioticum.

Deformity hrudníku mohou vznikat jako následek onemocnění plic a pohrudnice. Při pleuropulmonálních srůstech po prodělaných zánětech pohrudnice dochází ke zkracování předozadního i příčného průměru a k oploštění příslušné poloviny hrudníku. U nemocných s vrozenou srdeční vadou nebo vadou vzniklou v raném dětství se v srdeční krajině někdy pozoruje vyklenutí (voussure), které vzniklo tlakem zvětšeného srdce na poddajnou hrudní stěnu.

5.1.2Dýchací pohyby

Při vyšetření dýchacích pohybů si všímáme typu dýchání, symetričnosti dýchání a sledujeme dechovou frekvenci.

U mužů je obvykle abdominální typ dýchání – dýchací pohyby představují hlavně pohyby bránice s rytmickým vyklenováním a klesáním břišní stěny. U žen bývá kostální typ dýchání, kdy jde především o zvedání a klesání žeber. Při bolestivém postižení pohrudnice, při pleuropulmonálních srůstech, při výpotku či pneumotoraxu bývají dýchací pohyby na postižené straně snížené nebo i vymizelé.

Dechová frekvence je u dospělých 16–20 dechů za minutu. Klidové dýchání se označuje termínem eupnoe. Za patologických stavů se mění jednak počet dechů, jednak jejich hloubka a pravidelnost dechu. Dýchání bývá změněno nejen při onemocněních plic, ale i při onemocněních srdce a centrálního nervového systému, při chudokrevnosti a z příčin metabolických. Tachypnoe je zvýšení dechové frekvence nad normální hodnotu a je důležitou známkou plicního onemocnění. Vyskytuje se však také při rozrušení, horečce a námaze. Bradypnoe je snížení dechové frekvence. Apnoe je dočasná zástava dechu (např. apnoická pauza při Cheyneově-Stokesově periodickém dýchání). Hyperpnoe je prohloubené dýchání, projevující se zvýšením minutového plicního objemu. Dyspnoe je námahové dýchání za pomoci přídatného dýchacího svalstva.

Cheyneovo-Stokesovo periodické dýchání je zvláštní typ dýchání, kdy se jednotlivé dechy postupně prohlubují a zároveň narůstá jejich frekvence. Po dosažení maxima se pak hloubka dechu i dechové frekvence postupně snižují, až dojde k apnoické pauze, která je různě dlouhá. Pak se celý cyklus znovu opakuje. Cheyneovo-Stokesovo dýchání lze pozorovat u nemocného, který spí nebo je v bezvědomí. Při bdělém stavu nemocného může být přehlédnuto. Tento typ dýchání se vyskytuje u nemocných se srdečním selháváním, u uremiků, při těžké pneumonii a cévních mozkových příhodách.

Biotovo dýchání je typ dýchání, kdy se různě hluboké dechy nepravidelně střídají s apnoickými pauzami. Pozorujeme jej u nemocných s meningitidou a encefalitidou a je způsobeno pokleslou dráždivostí dýchacího centra.

Kussmaulovo (acidotické) dýchání je hluboké a zrychlené dýchání se zřetelným zvětšením minutového objemu. Vyskytuje se nejčastěji v diabetickém kómatu a při metabolické acidóze.

Vzdychavé dýchání je typické pro neurocirkulační astenii. Normální dechový rytmus je přerušen prohloubeným vdechem, provázeným vzdychnutím s následným prodlouženým exspiriem. Nemocný udává, že se nemůže „dostatečně dodechnout“.

Počet dechů zjišťujeme pohledem na hrudník nebo palpačně rukou přiloženou na hrudník nebo břicho. Pozornost nemocného je třeba upoutat jiným směrem.

Na hrudníku se vyskytují také nádory, vycházející z měkkých částí nebo z chrupavky a kosti. Velkou pozornost věnujeme prsům, které jsou nejčastější lokalizací rakoviny u žen.

5.1.3Vyšetření prsů

Při vyšetření pohledem pozorujeme velikost a symetrii obou prsů, vzhled kůže, bradavek a retrakci kůže.

•Velikost a symetrie prsů

Zvětšení prsů u muže – gynekomastie se objevuje při některých endokrinních poruchách, při jaterní cirhóze a při léčbě estrogeny a spironolaktonem.

Rozdílná velikost prsů u ženy může být zaviněna vrozenou anomálií, ale příčinou může být také cysta, zánět prsu (mastitida) nebo nádor.

•Kůže prsu

Nejčastější změnou barvy je zčervenání při otoku kůže. Otok je často podmíněn blokádou lymfatického oběhu. Jeho příznačným projevem je také ztluštění kůže. Současné zčervenání dává charakteristický obraz pomerančové kůže u karcinomu a u zánětu prsů.

•Bradavky

Hodnotíme změny postavení bradavky – její uchýlení a zarudnutí. Důležité jsou změny, které nastaly v poslední době. Každá jednostranná změna povrchu bradavky, její zčervenání, vyhlazení, později zhrubnutí, je podezřelá ze zhoubného bujení.

Sekrece – Čirá nebo zkalená kapka sekretu z bradavky nebývá závažná. Hnisavá sekrece bývá u zánětů. Velmi závažná je krvavá sekrece, zvláště je-li samovolná a sekret vytéká z jednoho ústí.

Retrakce – Vtažení kůže nebo bradavky, popřípadě fixace žlázy k partii prsních svalů svědčí často pro zhoubný nádor.

Vyšetření pohmatem provádíme nejdříve u nemocné ležící na zádech, pak ve stoje. Je vhodné prohmatávat oba prsy najednou, protože můžeme porovnávat souměrná místa obou prsů. Mírným tlakem proti stěně hrudníku a drobnými krouživými pohyby zjišťujeme strukturu povrchu prsní žlázy a její hutnost i v hloubce. Největší změnu představuje místní změna hutnosti, tzv. ložisko. U ložiska si všímáme velikosti, tvaru, tuhosti, ostrosti ohraničení, pohyblivosti proti okolí, proti kůži a spodině prsu. Hladce ohraničená kulatá či oválná ložiska jsou nejčastěji podmíněna fibroadenomy nebo cystami. Neostře ohraničená ložiska nepravidelného tvaru a povrchu bývají u adenomatózy a karcinomu.

K vyšetření prsů náleží také vyšetření regionálních uzlin v axilách a nadklíčkových jamkách k vyloučení případných metastáz.

5.2Vyšetření hrudníku pohmatem

Pohmatem hrudníku zjišťujeme vedle možných rezistencí vycházejících z měkkých částí, chrupavky nebo kosti rovněž bolestivost hrudní stěny, hrudní chvění a při zánětech pohrudnice někdy pleurální tření.

5.2.1Hrudní chvění

Hrudní chvění (fremitus pectoralis) je pohmatem vnímané chvění hrudní stěny způsobené tvorbou zvuku hlasivkami (fonací). Vyšetřovaná osoba mluví dostatečně nahlas tak, aby vznikla rezonance. Vyslovuje například slova „jedna, dvě, tři“. Zvuk vzniklý rozechvěním hlasivek se šíří průdušnicí a průduškami až do plicní tkáně, kde vyvolává chvění, jež se přenáší na hrudní stěnu, která funguje jako rezonanční deska. Při tomto vyšetření přikládáme dlaně na souměrná místa obou polovin hrudníku a srovnáváme hrudní chvění na obou stranách. Pro vznik fremitu je nutná nejen správná funkce hlasivek, ale i volné dýchací cesty a pružný hrudník. Fremitus je lépe hmatný u osob s hlubokým hlasem a s tenkou stěnou hrudníku.

Změny hrudního chvění – Fremitus je zesílen především nad infiltrovanou plicní tkání (např. při pneumonii); zeslabeno až vymizelé je nejčastěji při pohrudničním výpotku a pneumotoraxu, dále při ucpání bronchu nádorem nebo cizím tělesem s následnou atelaktázou a při plicním emfyzému.

5.2.2Pleurální tření

Při zánětu pohrudnice můžeme někdy v případě posunu zanícených obou pohrudničních listů hmatat při dýchání tření. Pokud je přítomno, je hmatné většinou v obou fázích respirace, nejčastěji při dolním okraji plic mezi axilárními čarami, kde je posun pleurálních listů největší.

5.3Vyšetření hrudníku poklepem

Hrudník vyšetřujeme poklepem zezadu a zepředu. Při vyšetření zezadu nemocný zpravidla sedí. Nemocného, který není schopen sezení, vyšetřujeme vleže tak, že ho natáčíme nejdříve na jeden a pak na druhý bok. Při poklepu vpředu na hrudníku je výhodnější poloha vleže. Začínáme vždy poklepem srovnávacím, pak následuje poklep topografický, dále někdy určení dolních poklepových hranic plic a posunlivosti dolních plicních hranic.

5.3.1Srovnávací poklep

Při srovnávacím poklepu klepeme na symetrických místech na pravé a levé polovině hrudníku a sledujeme, zda je zvuk vzniklý při poklepu na obou stranách stejný.

Při poklepu na přední stěně hrudníku začínáme nejprve v nadklíčkových jamkách. Klepeme nepřímo prstem na prst. Srovnáváme jen poklepové zvuky na obou stranách, protože rentgenové vyšetření poskytuje informace přesnější. Dále pokračujeme nepřímým poklepem v čarách parasternálních, medioklavikulárních a středních axilárních na obou stranách shora dolů. Vzadu na hrudníku klepeme v čarách paravertebrálních a skapulárních, a to střídavým způsobem. Po stranách hrudníku klepeme zpravidla ve střední axilární čáře.

Poklep nad normální zdravou plící je poklep jasný, směrem k plicním bázím mu na jasnosti přibývá.

5.3.2Topografický poklep

Narazíme-li při provádění poklepu srovnávacího na poklepovou změnu, např. na poklepové ztemnění, snažíme se v další fázi vymezit jeho rozsah, a to tak, že postupujeme z oblasti poklepu jasného kolmo na očekávané poklepové ztemnění.

Určení dolních poklepových hranic plic – Dolní poklepové hranice plic určujeme vpředu a po stranách hrudníku podle žeber a mezižebří, vzadu podle obratlových trnů. Řídíme se těmito pravidly: první žebro, které můžeme vpředu na hrudníku ohraničit z obou stran tak, že je vezmeme mezi prsty, je žebro druhé. Pod tímto druhým žebrem je pak druhé mezižebří, pak následuje třetí žebro atd. Vzadu, jak již bylo řečeno, využíváme obratlových trnů, které začínáme počítat od vertebra prominens (C7). Vymezení dolní poklepové hranice plic přesahuje rámec této publikace.

Posunlivost dolních poklepových hranic plic – Při vdechu se plíce rozvíjejí a nasouvají se do kostofrenikálních úhlů, při výdechu je tomu naopak. Hranice jasného poklepu se tedy posouvá s dýcháním směrem nahoru a dolů. Největší posun je ve střední axilární čáře (asi 8 cm), menší v čarách lopatkových (asi 4 cm), nejmenší vpředu. Oboustranné zmenšení posunlivosti dolních poklepových hranic plic pozorujeme u plicního emfyzému, ascitu a při vysokém stavu bránice v těhotenství. Jednostranné zmenšení posunlivosti bývá při jednostranném pohrudničním výpotku, při obrně bráničního nervu a při vysokém stavu bránice (např. při subfrenickém abscesu).

Rozdělení plic na laloky – Pravá plíce má tři laloky, levá dva. Horní laloky jsou odděleny od dolních mezilalokovým zářezem. Rozdělení na jednotlivé laloky není fyzikálnímu vyšetření přístupné.

5.3.3Poklepové změny nad plícemi

Jasný, plný poklep nad plícemi se může za patologických okolností změnit jednak v poklep hypersonorní, když se plíce stane více vzdušnou, jak je tomu u emfyzému, nebo je-li v pohrudniční dutině přítomen vzduch (pneumotorax), jednak v poklep ztemnělý až temný. Ten vzniká tehdy, jestliže plicní tkáň ztratila svou vzdušnost a je také zahuštěna (pneumonie, tumor, plicní infarkt), dále při ztluštění pleury a při přítomnosti tekutiny v pohrudniční dutině.

5.4Vyšetření plic poslechem

Při poslechu plic používáme hlavně poslech nepřímý pomocí fonendoskopu, vzácně pak poslech přímý (přiložením ucha na hrudní stěnu). Jako při poklepu plic srovnáváme i poslech na sobě odpovídajících místech hrudníku vpravo i vlevo. Nemocný by měl dýchat otevřenými ústy a hluboce.

5.4.1Dýchací šelesty

Sklípkové dýchání – Sklípkové dýchání (vezikulární) je možno přirovnat ke zvuku, který vzniká při výdechu ústy nastavenými na písmeno „f“. Sklípkové dýchání je zapříčiněno prouděním vzduchu z poměrně úzkých bronchiolů do o něco širších sklípků, ve kterých vnikající vzduch rozepíná a rozechvívá stěny těchto sklípků. Sklípkové dýchání je proto slyšet hlavně po celé inspirium, ale jen na začátku výdechu. Podmínkou pro vznik sklípkového dýchání jsou průchodné dýchací cesty a volné sklípky.

Trubicové dýchání – Trubicové dýchání je možno napodobit hláskou „ch“. Vzniká prouděním vzduchu přes hlasivky a rozkmitáním vzdušného sloupce ve velkých cestách dýchacích (hrtanu a průdušnici). Průduškami se pak vede trubicový šelest dále do periferie. Exspirační složka převládá nad složkou inspirační.

Za normálního stavu slyšíme hlavně dýchání sklípkové, protože vzhledem k obrovskému množství sklípků je trubicová složka přehlušena sklípkovým dýcháním. Trubicové dýchání slyšíme na plicích za normálního stavu nad laryngem a nad průdušnicí (v jugulární jamce a nad horní částí sterna) a tam, kde jsou velké bronchy blízko hrudní stěny, tedy například v blízkosti obratle C7 a v podpažních jamkách, hlavně u dětí.

5.4.2Změny dýchacích šelestů

•Patologické sklípkové dýchání

Zesílené sklípkové dýchání pozorujeme při zvýšené plicní ventilaci, jako například při Kussmaulově hlubokém dýchání. Pokud je jednostranné, má také diagnostický význam –nepostižená část plíce je kompenzatorně hyperventilována. Je tedy slyšet nad zdravou plící při rozsáhlé pneumonii druhé plíce či při pneumotoraxu nebo při velkém výpotku na druhé straně.

Oslabené sklípkové dýchání za fyziologických podmínek může být přítomno u obézních osob, pokud dýchají klidně. Patologicky oslabené sklípkové dýchání pozorujeme při snížení dýchacích pohybů například pro bolest po poranění hrudníku nebo při suché pleuritidě, dále při rozsáhlých pleuropulmonálních srůstech. Oslabené sklípkové dýchání se objevuje také při výpotku nebo pneumotoraxu (mechanismem „vsunutí“ tekutiny nebo vzduchu mezi plicní tkáň a naslouchající ucho), při plicní rozedmě, kdy je redukován počet plicních sklípků, a při obstrukční atelektáze, kdy je ventilace příslušné části plic snížená nebo není ventilována vůbec. Neslyšné dýchání je krajním případem dýchání oslabeného a bývá přítomno při pneumotoraxu a při velkém výpotku.

Sklípkové dýchání s prodlouženým exspiriem se pozoruje u asthma bronchiale a při zánětech průdušinek, kdy je prodloužení výdechu zaviněno větším odporem v průdušinkách, podmíněným spazmem, otokem nebo přítomností sekretu v bronchiolech.

•Patologické trubicové dýchání

Za patologické pokládáme trubicové dýchání slyšitelné v místech, kde je normálně dýchání sklípkové. Obecně tedy tato situace vznikne, jsou-li plicní sklípky vyřazeny z dýchání, ale přívodný bronchus je volný. K bezvzdušnosti dochází tehdy, pokud jsou plicní sklípky vyplněny patologickou masou (např. zánětlivým výpotkem, krví při plicním infarktu, nádorovou tkání) nebo jsou sklípky stlačeny zvenčí (např. při výpotku).

Amforické dýchání je trubicové dýchání slyšitelné nad velkou dutinou plicní.

Kompresivní dýchání je někdy slyšitelné nad horní hranicí velkých výpotků. Je způsobeno zahuštěním plicní tkáně tlakem výpotku. Jde vlastně o kombinaci sklípkového a trubicového dýchání s trubicovou složkou slyšitelnou hlavně v exspiriu.

5.4.3Vedlejší dýchací fenomény

Vedlejší dýchací fenomény mohou vznikat při proudění vzduchu za přítomnosti tekutého nebo polotekutého obsahu v průduškách, průdušinkách a ve sklípcích anebo při spazmu bronchů. Nejsou to tedy změny základních dýchacích šelestů (dýchání sklípkového nebo trubicového), jde skutečně o šelesty přídatné.

Dělíme je na suché fenomény, což jsou pískoty a vrzoty, které vznikají, je-li přítomen obsah polotekutý nebo vazký, a vlhké fenomény, tj. chrůpky malých, středních a velkých bublin, jež mohou být navíc ještě přízvučné nebo nepřízvučné. Vznikají tehdy, jestliže je obsah tekutý.

•Suché chrůpky

Tyto vedlejší dýchací šelesty vznikají ve velkých nebo středních průduškách, je-li jejich obsah vazký, lnoucí ke stěnám průdušek. Tento vazký sekret se napíná mezi stěnami průdušky, rozechvívá se vzdušným proudem a přitom vzniká pískavý nebo vrzavý zvuk. Mluvíme o pískotech nebo vrzotech. Na jejich vzniku se ale může podílet také spazmus bronchů. Vyskytují se převážně u akutních i chronických bronchitid a bronchiálního astmatu. Bývají často zjevné v obou fázích respirace a je pro ně charakteristická jejich měnlivost. Mění se jak v průběhu dýchání, tak po zakašlání, kdy mohou i vymizet.

•Vlhké chrůpky

Vlhké vedlejší dýchací šelesty připomínají skutečně zvuk vzniklý prasknutím bubliny na povrchu tekutiny. Vznikají tehdy, je-li obsah dýchacích cest tekutý. Podle velikosti je dělíme na chrůpky malých bublin (vlastní „chrůpky“), chrůpky středních a velkých bublin. Vlhké chrůpky dělíme ještě na přízvučné a nepřízvučné. Přízvučné chrůpky jsou jasné, zaznívají zblízka, jakoby přímo pod uchem. Chrůpky nepřízvučné zaznívají temně z dálky. Přízvučnost a nepřízvučnost chrůpků závisí na tom, zda je tkáň v okolí jejich vzniku vzdušná, a proto pro zvuk špatně vodivá, nebo infiltrovaná, a tudíž dobře vodivá. Z toho plyne, že přízvučné chrůpky slyšíme u pneumonií a bronchitid. Záplavu vlhkých chrůpků slyšíme také u plicního edému.

•Třaskání (krepitus)

Třaskání slyšíme jen v inspiriu, zní jako jemné, poměrně jasné a ostré chrůpky malých bublin tvořící souvislý šum ke konci inspiria. Třaskání lze přirovnat ke zvuku, který vzniká mnutím vlasů mezi prsty.

Za fyziologických podmínek třaskání slyšíme u osob dýchajících mělce (např. u některých nemocných po chirurgickém výkonu), vyzveme-li je, aby zhluboka dýchali. Je to zapříčiněno tím, že při mělkém dýchání je část plicních sklípků zkolabovaných a při prvních hlubokých vdeších pak vniká vzduch do kolabovaných sklípků a oddalování stěn sklípků způsobuje tento krepitus. Po několika hlubokých inspiracích třaskání mizí.

Za patologických stavů vzniká třaskání při zánětech plic, a to na jejich začátku nebo na konci. Příčinou je malé množství přítomného exsudátu, které způsobuje, že stěny sklípků, které k sobě lnou, jsou vzdušným proudem od sebe oddělovány – při počínajícím zápalu plic hovoříme o crepitus indux a při jeho konci o crepitus redux.

•Stridor

Stridor je hvízdavý zvuk, který je charakteristický pro zúžení velkých dýchacích cest (hrtanu, průdušnice). Může být inspirační nebo exspirační.

•Třecí pleurální šelest

Tento šelest vzniká při dýchání vzájemným třením drsného povrchu zanícených obou listů pohrudnice (parietální a viscerální). Zvuk je vrzavý, připomíná chůzi na zmrzlém sněhu. Pleurální tření se při přitlačení fonendoskopu zesiluje, při povolení oslabuje. Je známkou suchého zánětu pohrudnice. Se vznikem výpotku mizí (listy pohrudnice se od sebe oddálí v důsledku přítomnosti tekutiny).

5.4.4Poslech hrudního hlasu (bronchofonie)

Bronchofonie vzniká stejným způsobem jako fremitus pectoralis (hrudní chvění – viz výše). Hlas vznikající v hlasivkách je veden přes průdušnici do průdušek a sklípků až k hrudní stěně, kde mu můžeme naslouchat. Nemocný opakuje například slova „třicet tři“ nebo „jedna, dvě, tři“. Bronchofonii na jedné straně srovnáme se slyšitelnou bronchofonií na témže místě hrudníku na straně druhé. Nad zdravou plicní tkání slyšíme bronchofonii velmi nejasně.

Zesílenou bronchofonii slyšíme nad zahuštěnou plicní tkání (pneumonie, plicní infarkt). Oslabená bronchofonie je nad hrudním výpotkem, při pneumotoraxu, při atelektáze a při ztluštění pleury.

Fyzikální vyšetření poklepem a poslechem je velmi cenné vyšetření při onemocnění plic a pohrudnice. Například u asthma bronchiale a bronchitidy umožňuje již diagnózu. Při chorobách infiltrativních a rakovině průdušek je samozřejmě rozhodující rentgenový nález. Někdy bývá jasný již fyzikální nález, svědčící pro plicní infiltraci, rentgenový nález však může být ještě negativní. Definitivní diagnózu patologických plicních procesů pak umožní s jistotou rentgenologické vyšetření hrudníku a další zobrazovací metody (počítačová tomografie, bronchoskopie, izotopové vyšetření, magnetická rezonance). Fyzikální vyšetření ale umožňuje (spolu s anamnézou) stanovit pracovní diagnózu. Navíc je fyzikální vyšetření důležité při opakovaném sledování nemocného pro posouzení ústupu patologických změn po zahájení léčby.

5.5Základní plicní syndromy

5.5.1Pneumonie

Pneumonie je zánětlivé onemocnění, při kterém zánětlivá infiltrace postihuje buď celé plicní křídlo (pneumonie alární), nebo jen plicní lalok (pneumonie lobární), případně jeden či více segmentů. Fyzikální nález se v průběhu pneumonie mění.

Na začátku pneumonie dochází k překrvení postižené plíce a k serózní exsudaci do alveolů. Exsudátu je zpočátku málo, sklípky jím nejsou zcela vyplněny, zahuštění plicní tkáně je jen částečné. Fyzikální nález: Poklep bývá tedy jasný nebo jen mírně ztemnělý, dýchání je sklípkové, někdy oslabené, slyšíme crepitus indux (viz výše).

V další fázi exsudátu v plicní tkáni přibývá, sklípky jsou jím zcela vyplněny. Fyzikální nález: Poklep nad zcela zahuštěnou a nevzdušnou plicní tkání je temný, dýchání je trubicové s přízvučnými chrůpky. Bronchofonie a fremitus pectoralis jsou zesílené.

V konečné fázi je exsudát rozpouštěn, výpotek se pozvolna vstřebává, vzduch může znovu pronikat do sklípků, jimž postupně přibývá na vzdušnosti. Fyzikální nález: Poklep temný se mění v poklep ztemnělý až jasný, dýchání trubicové se mění zpět v dýchání sklípkové, slyšíme crepitus redux. Při přestupu zánětu na pleuru slyšíme nad postiženou plicní tkání pleurální třecí šelest.

5.5.2Plicní infarkt

Plicní infarkt vzniká ucpáním větve plicnice embolem s následnou hemoragickou exsudací do sklípků. Provází asi 10 % plicních embolizací. Fyzikální nález odpovídá infiltraci plicní tkáně. Při postižení pleury vzniká nad infarktem pleurální třecí šelest.

5.5.3Atelektáza

Vlastním slovem atelektáza označujeme nerozepětí plicní tkáně. Atelektázou v užším slova smyslu ale rozumíme nevzdušnost plicní tkáně, která dosud nedýchala. Setkáváme se s ní u novorozenců (atelectasis neonatorum). V dospělé praxi se však zdaleka nejčastěji používá termínu atelektáza pro druhotnou nevzdušnost původně vzdušné plicní tkáně.

Získaná obstrukční atelektáza může vzniknout z nejrůznějších příčin. K náhlému uzavření průdušky může dojít vdechnutím cizího tělesa (častá příhoda u dětí), hlenovou zátkou či krevní sraženinou. Pozvolné uzavření může mít příčinu v nádoru rostoucím do lumen bronchu nebo v tlaku nádoru či zvětšené uzliny na bronchus zvnějšku. Při obstrukci bronchu se výměna plynů v příslušném okrsku plicní tkáně zastaví a jednotlivé plyny se postupně vstřebají, takže se tkáň stane nevzdušnou. Hrudní stěna, mediastinum a bránice se přemísťují směrem k atelektatické plíci. Fyzikální nález závisí na velikosti atelektázy. Pokud je atelektázou postižena jen malá část plic, např. plicní segment, ostatní plicní tkáň se kompenzatorně rozepne a atelektázu nelze fyzikálním vyšetřením prokázat. Při rozsáhlých atelektázách z obstrukce hlavního bronchu, kdy atelektatické ložisko naléhá na hrudní stěnu, zjistíme temný poklep, vymizelý fremitus pectoralis, neslyšné dýchání a vymizelou bronchofonii.

5.5.4Fluidotorax – syndrom přítomnosti tekutiny v pohrudniční dutině

Fluidotoraxem rozumíme přítomnost tekutiny v pohrudniční dutině, ať jde o tekutinu zánětlivé povahy (exsudát), nebo nezánětlivé etiologie (transsudát), jako při srdeční dekompenzaci, přítomnost krve (hemotorax) nebo hnisu (empyém). Gravitace způsobuje hromadění výpotku na nejnižších místech, tj. v kostofrenickém úhlu.

Fyzikálně můžeme prokázat výpotky teprve od 200–400 ml. Pohledem je někdy možno u velkých výpotků a u hubených lidí zjistit rozpětí příslušné poloviny hrudníku. Mezižebří na postižené straně jsou plnější než na straně zdravé, dýchací pohyby jsou mělčí. Poklep je ztemnělý až temný. Poslech nad výpotkem bývá oslaben, nad bázemi je dýchání až neslyšitelné. Fremitus pectoralis a bronchofonie jsou oslabené až vymizelé.

5.5.5Pneumotorax – syndrom přítomnosti vzduchu v pohrudniční dutině

V pohrudničním prostoru je za normálních okolností negativní tlak, který způsobuje, že při dýchání sleduje viscerální pleura (poplicnice) spolu s plící pleuru parietální. V pleurálním prostoru je za fyziologických podmínek malé množství tekutiny, která kohezí přidržuje viscerální a parietální list pleury pevně při sobě a zajišťuje jejich synchronní pohyb při nádechu. Dojde-li ke spojení pohrudničního prostoru s atmosférou, proniká atmosférický vzduch do tohoto prostoru tak dlouho, pokud se oba tlaky (atmosférický a pohrudniční) nevyrovnají. Plíce kolabuje a smrští se k plicnímu hilu. Rozeznáváme pneumotorax zevní, jestliže je mezipohrudniční prostor spojen s okolní atmosférou porušenou hrudní stěnou, např. při poranění hrudní stěny, a pneumotorax vnitřní, vniká-li vzduch mezi pleurální listy z plíce při protržení poplicnice (např. při provalení subpleurálního zánětlivého ložiska, při prasknutí emfyzematózní buly).

Pneumotorax může být úplný nebo částečný. Úplný pneumotorax vznikne v případě, pokud je plíce volná, a smrští se tak celá k hilu. Částečný pneumotorax vznikne tehdy, jsou-li mezi oběma listy pleury srůsty, takže plíce je poutána k pohrudnici a může kolabovat jen částečně. Při poranění plicní tkáně (vnitřní pneumotorax) vnikne do mezipohrudničního prostoru vzduch, plíce kolabuje, otvor v plicní tkáni se zmenší a uzavře. Vznikne tak pneumotorax uzavřený. Jindy zůstává komunikace otevřena, vzduch proudí při vdechu dovnitř a při výdechu ven, pak jde o pneumotorax otevřený.

Zvláštní formou je pneumotorax záklopkový, ventilový, kdy otvor, kterým proniká vzduch do pleurální dutiny, funguje jako záklopka. Pneumotorax se při každém dalším vdechu doplňuje, zvětšuje, při výdechu se otvor uzavírá, a vzduch tedy nemůže unikat ven. Tlak v pleurální dutině je vyšší než tlak atmosférický a stále se zvyšuje. Zvláště nebezpečný je pravostranný ventilový pneumotorax, kdy dochází k tlaku na horní dutou žílu, pravou síň a pravou komoru, které mají tenkou stěnu.

Pohledem můžeme při velkém pneumotoraxu zjistit vyplněné mezižeberní prostory a vyplněné nebo i vyklenuté nadklíčkové a podklíčkové jamky. Příslušná polovina hrudníku se nepodílí na dýchacích pohybech. Pohmatem můžeme zjistit oslabený až vymizelý fremitus pectoralis. Nejdůležitější je ale poklep a poslech. Poklep je hypersonorní. Poslechem zjistíme neslyšné nebo až oslabené dýchání. Podobně bronchofonie a fremitus jsou při úplném pneumotoraxu vymizelé, při částečném oslabené.

5.6Hlavní příznaky plicních onemocnění

5.6.1Dušnost

Dušnost je subjektivní pocit nedostatku dechu provázený většinou zvýšeným dýchacím úsilím nemocného. Dušnost je významným a častým příznakem onemocnění respiračního ústrojí. Není však typická jen pro plicní onemocnění, vyskytuje se rovněž u onemocnění kardiovaskulárního systému a u anemií.

Rozlišujeme dušnost exspirační a inspirační, a to podle fáze dýchacího procesu, na niž je dušnost vázána. Jsou-li současně přítomny oba typy, mluvíme o dušnosti smíšené.

Pro exspirační (výdechovou) dušnost je typický ztížený a prodloužený výdech. Vyskytuje se často při záchvatech. Příčinou bývá spastické zúžení malých bronchů, další příčinou jejich zúžení může být hyperemie a zduření sliznice bronchů nebo zmenšení jejich průsvitu při nahromadění sekretu v lumen bronchů. Typickým příkladem je záchvat bronchiálního astmatu, při kterém je ztížené exspirium s pískoty a vrzoty často slyšitelnými na dálku.

Při inspirační (nádechové) dušnosti je ztížen vdech. Nejčastěji je způsobena zúžením horních dýchacích cest. Příčinou může být nádor zužující larynx nebo prorůstající do trachey a hlavních bronchů nebo struma či nádor komprimující dýchací cesty zvnějšku. Inspirační dušnost může vzniknout při otoku nebo hematomu glottis. U dětí bývá častou příčinou náhle vzniklé inspirační dušnosti provázené stridorózním dýcháním aspirace cizího tělesa.

Ortopnoická poloha, která je typická pro dušnost kardiální, se objevuje i u onemocnění plic. Nemocný je v polosedě až sedící, kdy se lépe využívá přídatného dýchacího svalstva a pro pokles útrob dutiny břišní se může lépe využít funkce bránice.

5.6.2Kašel

Kašel je nejčastějším příznakem onemocnění dýchacího ústrojí. Je to reflex vybavený podrážděním tzv. tusigenní zóny, k níž patří hrtan, trachea, hlavní bronchy a pohrudnice. Kašel udržuje průchodné dýchací cesty, odstraňuje z nich patologické produkty a cizí tělesa.

Příkladem kašle záchvatového je kašel při pertusi. Dále zjišťujeme, v kterou dobu se dostavuje, zda v noci nebo hlavně po ránu, jak tomu bývá u bronchiektázií.

Podle toho, zda je kašel provázen expektorací či nikoliv, rozeznáváme kašel suchý, neproduktivní, a kašel vlhký, produktivní. Suchý kašel vzniká tehdy, není-li co z dýchacích cest odstranit. Bývá přítomen na počátku akutních zánětlivých onemocnění, při pneumotoraxu, při útlaku bronchů zvětšenými útvary v mediastinu a při počínajícím levostranném selhání. Úporný dráždivý kašel může být prvním příznakem bronchogenní rakoviny. Podezření na bronchogenní karcinom se ještě zesílí, jde-li o staršího jedince, silného a dlouhodobého kuřáka a dojde-li k expektoraci krve. Z léků může suchý úporný kašel způsobit některý z inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI). Vlhký kašel je provázen expektorací sputa, lišícího se u jednotlivých nemocných jak množstvím, tak kvalitou. Při vlhkém, produktivním kašli si všímáme vzhledu sputa a přítomnosti krve ve sputu, zaznamenáváme množství sputa za den a dále provádíme vyšetření mikroskopické, cytologické a bakteriologické s určením citlivosti bakteriální flóry na antibiotika.

Podle charakteru rozeznáváme sputum serózní, hlenové, hlenohnisavé, hnisavé a hnilobné. Serózní sputum je řídké, zpěněné, bývá hojné a někdy od příměsi krve narůžovělé. Vyskytuje se při plicním edému. Hlenové sputum je sklovité, vazké a jeho expektorace bývá obtížná. Vyskytuje se u akutní bronchitidy v důsledku zvýšené sekrece hlenových žlázek. Expektorací malého množství hlenového sputa končívá záchvat bronchiálního astmatu. Hlenohnisavé sputum je žlutavé nebo nazelenalé. Bývá přítomno u chronické bronchitidy, bronchiektázií a plicní tuberkulózy. Hnisavé sputum je žluté až žlutozelené. Vyskytuje se u bronchiektázií, plicních abscesů a plicní tuberkulózy. Hnilobné, putridní sputum svědčí pro anaerobní infekci. Vyskytuje se u plicní gangrény.

U některých onemocnění bývá sputum charakteristické. U lobární pneumonie je sputum rezavé, šafránové (sputum croceum). U bronchiektázií mívá ohraničený kruhovitý tvar (penízkovité sputum – sputum nummulare).

5.6.3Krvácení z plic – hemoptýza a hemoptoe

Hemoptýza je vykašlávání krve, tj. příměs většího nebo menšího množství krve buď samotné, nebo ve sputu. Hemoptoe je chrlení většího množství krve z dýchacích cest. Při hemoptýze je třeba stanovit, zda krev pochází skutečně z dýchacího ústrojí či zda je to krev z dutiny ústní, nosu či hltanu. Pátráme po epistaxi, po stavu po extrakci zubu apod. Hemoptýza vzniká obvykle při poškození menších cév, při hemoptoe jde o krvácení z větší cévy. Krvácení může pak ohrožovat nemocného i na životě – buď vykrvácením, nebo udušením.

Krvácení při plicní tuberkulóze závisí na stadiu a typu tuberkulózního procesu. V akutním infiltrativním stadiu může krvácení vzniknout v důsledku nekrózy drobných větví pulmonální arterie nebo vény. Zpravidla jde o krvácení malé. Masivní hemoptoe je dnes vzácná. Vzniká při ruptuře velké cévy ve stěně kaverny. Ke krvácení dochází rovněž při provalení tuberkulózní uzliny do bronchu, jestliže komunikuje uzlina s cévou.

Při netuberkulózních onemocněních jde ojediněle o krvácení z laryngu a z trachey, daleko častěji pak o krvácení z bronchů a z plicního parenchymu. U bronchogenního karcinomu je hemoptýza způsobena buď nekrózou tumorózní tkáně, nebo nahlodáním cévy. Častá je hemoptýza při bronchiektáziích. U krupózní pneumonie se v prvé fázi setkáváme s expektorací světle červeného krvavého sputa, v dalším průběhu se objevuje typické „rezavé“ sputum. Hemoptoe může být též důsledkem koagulační poruchy buď vrozené, nebo získané, například při antikoagulační léčbě.

Ke krvácením z cirkulačních poruch patří především expektorace krve při plicním infarktu při embolii do periferní větve plicnice. Jde o jednu z nejčastějších příčin hemoptýzy. Expektorovaná krev je častěji tmavě červená až hnědočervená než jasně červená. Vykašlávání krve bývá někdy přítomno u mitrální stenózy a u plicní hypertenze. Jde o krvácení vzniklé rupturou dilatovaných a varikózně rozšířených cév při ztíženém venózním návratu při plicní hypertenzi.

5.6.4Bolesti na hrudi

Bolesti na hrudi vznikají u plicních onemocnění při postižení parietální pleury a sliznice trachey. Vlastní plíce a poplicnice nemají senzitivní inervaci, a proto nepůsobí bolest, pokud není postižena nástěnná plesura (pohrudnice).

Pleurální bolest je lokalizovaná v postižené polovině hrudníku, je píchavá, bodavá, zvětšuje se při nádechu, kašli a při zívání. Při postižení bránice pleurální bolest vystřeluje do ramene, protože tato část bránice je enervována třetím, čtvrtým a pátým krčním nervem.

Při zánětu průdušnice bývá přítomna palčivá až řezavá bolest za hrudní kostí, která se zvětšuje při kašli. Může ale i imitovat stenokardie.

5.6.5Cyanóza

Cyanóza je u onemocnění dýchacího ústrojí častá. Zvláště u chronických onemocnění plic, kde trpí výměna plynů v plicích, se pro její vznik vytvářejí příznivé podmínky. Saturace krve kyslíkem v alveolech se zhoršuje. U chronických onemocnění dýchacího ústrojí bývá navíc často i sekundární polyglobulie, která vznik cyanózy ještě dále usnadňuje.

6Vyšetření srdce

Miroslav Souček, Petr Svačina

Srdce vyšetřujeme pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem. Vždy bychom měli zachovávat stejný postup, aby se nám vžil. Systematickým vyšetřením se nejdříve snažíme získat co možná největší počet faktů. Teprve potom se je snažíme interpretovat.

6.1Vyšetření srdce pohledem

Při vyšetření srdce pohledem si všímáme konfigurace srdeční krajiny a pulzací v srdeční krajině.

6.1.1Změny konfigurace srdeční krajiny

Klinicky významné deformity hrudníku (kyfoskolióza – cor pulmonale) byly popsány v kapitole o vyšetření hrudníku. Při vyšetřování srdce bychom také neměli opominout nálevkovitý hrudník, který sám o sobě větší klinický význam nemá, ale může být příčinou abnormální polohy srdce. Srdce pak bývá posunuto doleva, a nález na RTG proto mylně svádí k diagnóze kardiomegalie. Rovněž křivka EKG může být atypická.

6.1.2Pulzace v srdeční krajině

Vzácně můžeme zjistit systolické pulzace hrudníku, které jsou projevem těžkých organických onemocnění srdce provázených kardiomegalií, nejčastěji při závažných chlopenních vadách (aortální, mitrální a trikuspidální).

6.2Vyšetření srdce pohmatem

Palpace srdeční krajiny je vyšetřením velmi důležitým a měla by být vždy provedena s největší pečlivostí, a to pro posouzení hypertrofie.

Vyšetřujeme úder srdečního hrotu (k posouzení levé komory), systolické zvedání sterna a levé parasternální krajiny (k posouzení pravé komory) a víry (turbulence).

6.2.1Úder srdečního hrotu

Levá komora naléhá na hrudní stěnu jen v malé oblasti srdečního hrotu. Tuto oblast – apex – palpujeme dlaní. Prsty klademe tak, aby směřovaly souběžně s žebry. Nemocný při vyšetřování volně dýchá.

Již vlastní zjištění lokalizace maxima úderu hrotu u nemocného vyšetřovaného vleže je poměrně velmi cenné. U normálního srdce bývá maximum úderu hmatné asi 1–2 cm navnitř od medioklavikulární čáry ve 4. nebo 5. mezižebří. Posun maxima zvedání doleva, tj. vně medioklavikulární čáry, může být způsoben přetažením srdce pleuroperikardiálními srůsty nebo jeho přetlačením při pravostranném pneumotoraxu. Nejčastější příčinou je však zvětšení srdce. Je-li kromě posunu doleva posunuto maximum úderu srdečního hrotu také dolů, do 6., popřípadě 7. mezižebří, jde téměř vždy o projev zvětšení levé komory.

Pro hypertrofii levé komory je charakteristický zvedavý úder hrotu. Zvedavý úder hrotu je nálezem lokalizovaným na poměrně malé ploše. Typický zvedavý úder hrotu někdy zjistíme u tlakově přetížené levé komory (např. u čisté aortální stenózy) ještě v době, kdy srdce není zvětšeno. Maximum zvedání je pak navnitř od medioklavikulární čáry. Výrazné zvedání hmatné vně medioklavikulární čáry a posunuté doleva je známkou dilatace a hypertrofie levé komory.

6.2.2Systolické zvedání sterna

Pravá komora naléhá na hrudní stěnu v oblasti úponu žeber k levé dolní části sterna. Tuto krajinu vyšetřujeme dlaní, prsty při tom směřují kraniálně. U onemocnění provázených hypertrofií nebo dilatací pravé komory zjistíme systolické zvedání. U dospělých normosteniků, zejména v pokročilejším věku, je každé systolické zvedání sterna a levé parasternální krajiny abnormální. U mladých asteniků má nález lehkého zvedání význam menší a u dětí jde většinou o nález ještě normální.

6.2.3Víry (turbulence)

Palpačním korelátem šelestů jsou víry. Diastolický vír v oblasti hrotu je při mitrální stenóze, systolický vír nad aortou propagující se do karotid palpujeme při aortální stenóze a systolický vír podél levého okraje sterna bývá u defektu septa komor.

6.3Vyšetření srdce poklepem

Poklepem zjišťujeme levou hranici srdeční. Klepeme nepřímo prstem na prst v 5. mezižebří, ze přední axilární čáry postupujeme dlouhou osou prstu kolmo na mezižebří směrem ke sternu. Levá hranice srdečního ztemnění má být navnitř od čáry medioklavikulární.

6.4Vyšetření srdce poslechem

K poslechu srdce máme dva typy fonendoskopů – membránový (lépe přenáší vysokofrekvenční zvuky) a zvonečkový (k poslouchání nízkofrekvenčních ozev a šelestů, např. III. ozvy, IV. ozvy, diastolického mitrálního a trikuspidálního šelestu).

Při poslechu srdce je zvláště důležité zachovat určitý systém. Vyšetřujeme postupně v poslechových místech jednotlivých chlopní a vždy posuzujeme nejdříve ozvy, potom přídatné zvuky a nakonec šelesty. Teprve po systematickém vyšetření celého prekordia se speciálně zaměříme na nálezy, které považujeme za nejzávažnější.

6.4.1Poslechové oblasti chlopní

Zvuky a šelesty vznikající v jednotlivých ústích bývají nejlépe slyšet v „poslechových místech“ chlopní:

•aortální chlopeň: 2. mezižebří parasternálně vpravo,

•pulmonální chlopeň: 2. mezižebří parasternálně vlevo,

•trikuspidální chlopeň: nad dolním sternem a při jeho levém dolním okraji,

•mitrální chlopeň: v oblasti srdečního hrotu (průsečík IV.–V. mezižebří a medioklavikulární čáry).

Nikdy se však neomezíme pouze na klasická poslechová místa, vždy posloucháme nad celým prekordiem.

6.4.2Srdeční ozvy

Zpravidla slyšíme dvě ozvy. Někdy (u mladých lidí, ale také za patologických okolností) však můžeme slyšet ozvy tři nebo i čtyři. Prvá ozva spadá do začátku systoly, druhá do jejího konce. Pauzu mezi prvou a druhou ozvou označujeme jako pauzu systolickou, pauzu mezi druhou ozvou a následující prvou ozvou jako pauzu diastolickou. Systolická pauza je kratší, diastolická delší. Při klidné normální srdeční frekvenci tvoří systola asi třetinu a diastola dvě třetiny srdečního cyklu.

•Normální srdeční ozvy

I. ozva – Vzniká uzávěrem nejprve mitrální, poté trikuspidální chlopně na začátku systoly komor.

II. ozva – Vzniká uzávěrem semilunárních chlopní, a to nejprve aortální, pak pulmonální (mění se s respirací). Při výdechu (exspiriu) se obě komponenty přibližují, při nádechu (inspiriu) se od sebe oddalují – fyziologický rozštěp II. ozvy. Je to dáno tím, že v inspiriu se prohloubí negativní nitrohrudní tlak, zvýší se návrat k pravému srdci a zvýšený tepový objem pravé komory prodlouží její vypuzování, a tedy vede ke zpoždění uzávěru pulmonální chlopně. Patologicky se vyskytuje paradoxní rozštěp II. ozvy tam, kde je zatížena levá komora a prodloužena její systola (např. při stenóze aorty, ischemické chorobě srdeční), uzávěr aortální chlopně se opožďuje, tedy nejprve je pulmonální, pak aortální složka.

III. ozva – Posloucháme v poloze na levém boku, na hrotu. Je způsobena vibracemi komorového myokardu ve fázi rychlého plnění komor na začátku diastoly. Vzniká vždy, ale protože je nízkofrekvenční, můžeme ji slyšet u mladých lidí fyziologicky a u starších osob za situací patologických, kde odpovídá protodiastolickému cvalu (u selhávajícího srdce).

IV. ozva – Posloucháme opět v poloze na levém boku, na hrotu. Je způsobena vibrací komorového myokardu při vstřiku krve do komory při systole síní na konci diastoly, proto chybí při fibrilaci síní. Zjišťuje se fyziologicky u mladých lidí nebo u starších osob jako presystolický cval. Čtvrtá ozva je vždy známkou selhávající levé komory.

Splyne-li III. a IV. ozva při srdeční insuficienci, hovoříme o sumačním cvalu.

6.4.3Cval

Jako cval označujeme trojdobý rytmus, jehož poslech připomíná dusot cválajícího koně. Cval je kombinací třetí nebo čtvrté ozvy a tachykardie. Cval, podobně jako třetí a čtvrtá ozva, je nejlépe slyšet v oblasti srdečního hrotu u nemocných v poloze na levém boku nebo v poloze šikmé.

Klinický význam cvalu je v tom, že jde o častý nález při selhávání levé komory. Cval je vždy alarmující nález nutící k co nejpřesnějšímu klinickému posouzení funkční zdatnosti levé srdeční komory.

6.4.4Srdeční kliky

Systolické kliky jsou přídatné zvuky vznikající v systole činností chlopní. Ejekční aortální klik odpovídá pravděpodobně náhlému roztažení aortální chlopně. Přichází v časné systole a má ostrý cvakavý charakter. Nejlépe je slyšet v hrotové oblasti, a to při dilataci aortálního kořene, bez ohledu na příčinu dilatace. Systolický klik se může objevit také ve střední nebo pozdní systole, zní krátce a ostře. Jeho příčinou je nenormální funkce mitrální chlopně a pokládá se za příznak jejího prolapsu. Oba kliky se často zaměňují. Systolický klik přichází později v systole a v inspiriu se přibližuje k I. ozvě.

6.4.5Šelesty

Šelesty jsou zvukové fenomény, které vznikají vibrací chlopenního aparátu či jiné struktury, je-li laminární proud krve nahrazen prouděním turbulentním.

Dělení šelestů podle lokalizace v srdečním cyklu je následující:

•Systolické šelesty – Mohou být etiologie funkční (např. v dětství, při anemii, hyperkinetické cirkulaci, neurastenii, tyreopatii, febriliích, zátěži) nebo organické. Dále se dělí na šelest časně systolický (protosystolický), středně systolický (mezosystolický), pozdně systolický (telesystolický) a šelest trvající celou systolu (holosystolický).

•Diastolické šelesty – Jsou vždy organické etiologie (tj. patologické) a dělí se na časný diastolický (protodiastolický), pozdní diastolický (presystolický) a holodiastolický šelest.

Podle charakteru převažující frekvence vibrací popisujeme šelesty jako drsný, foukavý, lokomotivový, muzikální, kontinuální, crescendový, decrescendový a crescendo-decrescendový.

Podle intenzity se rozlišuje šest stupňů šelestu:

•1. stupeň – sotva slyšitelné šelesty,

•2. stupeň – šelesty tiché, ale slyšitelné,

•3. stupeň – šelesty střední hlasitosti,

•4. stupeň – hlučné šelesty,

•5. stupeň – šelesty velmi hlasité, slyšitelné při minimálním kontaktu fonendoskopu se stěnou hrudníku,

•6. stupeň – šelesty distanční, tj. slyšitelné, aniž bychom museli přiložit fonendoskop na hrudník.

Šelesty 4.–6. stupně jsou obyčejně spojené s hmatným vírem.

Hlasitost šelestu – Hlasitost šelestu je obvykle úměrná rychlosti krevního proudu mezi dvěma dutinami. Rychlost pohybu krve závisí na tlakovém gradientu (spádu) přes ústí, na tvaru ústí a velikosti minutového objemu. Všeobecně vznikají hlučné šelesty při vyšším gradientu, při menším ústí anebo větším minutovém objemu – např. malý defekt komorového septa vyvolá velmi hlučný systolický šelest (velký tlakový gradient přes defekt).

Akcentace ozev – Akcentace II. ozvy nad aortou je projevem hypertenze ve velkém oběhu, akcentace II. ozvy nad plicnicí je projevem hypertenze v malém oběhu.

Oslabení až vymizení ozvy – Vzniká při organické vadě chlopně, která se řádně neuzavírá, a proto nepůsobí vznik příslušné komponenty ozvy. Typické je oslabení I. ozvy na hrotu u nedomykavosti dvoucípé chlopně.

•Extrakardiální šelesty

Extrakardiální šelesty nevznikají v dutinách srdce a velkých cév, ale poslechově jsou vázány na srdeční akci.

•Perikardiální třecí šelest

Perikardiální třecí šelest má původ v organickém, nejčastěji zánětlivém, onemocnění perikardu. Je podobný pleurálnímu třecímu šelestu (vrzání při chůzi na sněhu), je však vázaný na srdeční akci. Hlasitost šelestu je největší v době, kdy je rychlost pohybu stěny komory nejvyšší. Při „suché“ perikarditidě je perikardiální tření konstantním nálezem. Při zmnožení tekutiny v perikardu se může jeho zevní list oddálit od listu nástěnného (epikardu) a šelest vymizí. V době, kdy šelest vymizí, nelze však většinou ani zevrubným fyzikálním vyšetřením spolehlivě určit, zda je vymizení známkou progrese zánětu a zmnožení výpotku, nebo známkou ústupu choroby.

Akutní exsudativní perikarditida a srdeční tamponáda mohou vést k těžké cirkulační poruše, kterou lze vyřešit punkcí perikardu. Indikace k punkci se však vždy musí opírat o přesnější vyšetření, zejména o vyšetření ultrazvukem.

6.5Měření krevního tlaku

6.5.1Měření krevního tlaku v ordinaci

6.5.2Domácí měření krevního tlaku

6.5.3Ambulantní monitorování krevního tlaku

Hodnoty TK používané k definici hypertenze při různých typech měření jsou shrnuty v tabulce 6.1.

měření TK v ordinaci

≥140

≥90

24hodinové monitorování TK

≥130

6.6Tep (pulz)

6.7Fyzikální nálezy u nejčastějších chlopenních a zkratových vad v dospělosti

6.7.1Zúžení levého žilního ústí – mitrální stenóza

6.7.2Nedomykavost levého žilního ústí – mitrální insuficience

6.7.3Kombinovaná mitrální vada – stenóza a insuficience

6.7.4Zúžení levého tepenného ústí – aortální stenóza

6.7.5Nedomykavost levého tepenného ústí – aortální insuficience

6.7.6Kombinovaná aortální vada – stenóza a nedomykavost

6.7.7Nedomykavost trojcípé chlopně – trikuspidální insuficience

6.7.8Pulmonální stenóza

6.7.9Pulmonální regurgitace

6.7.10Defekt septa síní

6.7.11Defekt septa komor

6.7.12Koarktace aorty

6.7.13Otevřená Botallova dučej

6.7.14Fallotova tetralogie

6.7.15Ebsteinova anomálie

6.8Hlavní příznaky srdečních onemocnění

6.8.1Bolest

6.8.2Dušnost

6.8.3Palpitace

6.8.4Synkopa

6.8.5Cyanóza

6.8.6Systémový edém

6.8.7Hemoptýza a hemoptoe