Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.

Antiobezitika
vývoj, současnost a perspektivy

Autor:
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.
III. interní klinika – endokrinologie a metabolismu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Recenzentka:
doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D.
III. interní gerontologická a metabolická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové

Obrázky překreslil a upravil Jiří Hlaváček. Obrázky 4, 5, 7 a 14 byly převzaty s laskavým souhlasem nakladatelství Axonite CZ s.r.o. Ostatní obrázky jsou z archivu autora, pokud není uvedeno jinak.

Publikace byla vypracována za podpory výzkumného projektu RVO – VFN64165.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2022

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8491. publikaci
Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová
Odpovědná redaktorka Jindřiška Bláhová
Sazba a zlom Radek Hrdlička
Počet stran 108
1. vydání, Praha 2022
Vytiskla tiskárna PBtisk a.s., Příbram

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4859-2 (ePub)
ISBN 978-80-271-4858-5 (pdf)
ISBN 978-80-271-1282-1 (print)

Předmluva

Antiobezitika jsou velmi zajímavou skupinou léků. Pod tímto názvem jsou chápány léky pro snížení hmotnosti. Vzhledem k tomu, že obezita je nemoc, která je teoreticky léčitelná režimovými opatřeními, byla antiobezitika mnoha lékaři pokládána desítky let za zbytečné léky. Navíc byla vždy podávána zejména krátkodobě a jejich efekt byl nedostatečný. Řada léků také měla nežádoucí účinky a některé z nich skutečně pacienty poškozovaly. Cesta k moderním antiobezitikům, která komplexně nejen snižují hmotnost, ale léčí i mnoho komplikací obezity, byla dlouhá. Dnes podávaná antiobezitika jsou bezpečná a mohou být podávána dlouhodobě, pravděpodobně celoživotně, podobně jako léky na jiné složky metabolického syndromu, například hypolipidemika, antihypertenziva či antidiabetika. První klíčovou otázkou tedy je, zda dnes podávaná antiobezitika jsou bezpečná a mohou být podávána dlouhodobě. Odpověď na ni je jednoznačně ano.

Druhou otázkou, kterou si položíme, je, proč je hmotnost snižována. To má tři důvody. Jeden důvod je kosmetický a je nepochybně logické, že v této indikaci nemohou být antiobezitika hrazena pojišťovnami. Druhý důvod je preventivní, například ve smyslu kardiovaskulární a onkologické prevence. Víme, že redukce hmotnosti snižuje vysoká rizika například kardiovaskulárních a onkologických onemocnění u obézních. Tato rizika nejsou malá, například některé nádory vznikají u obézních až čtyřikrát častěji než u štíhlých a až 15 % všech nádorů souvisí s obezitou. Zde je otázkou, zda společnost na takovou prevenci antiobezitiky má, i když ekonomické kalkulace jsou jasné – snížení potřeby dialýzy, snížení nákladů na léčbu onkologických a kardiovaskulárních onemocnění ušetří více peněz, než jsou náklady na antiobezitika. Ekonomicky by se taková prevence pojišťovnám vyplatila, ale jde o dlouhodobou investici, která se zaplatí za mnoho let. Není divu, že v této indikaci zatím k úhradám antiobezitik nikde nedochází. Třetí situací je vážně nemocný pacient, u něhož se vyskytují závažné komplikace obezity. Zde jsou antiobezitika pokládána za skutečně komplexně působící léky snižující nejen hmotnost. Je skutečností, že již sedm evropských zemí antiobezitika u určitých definovaných skupin pacientů hradí.

Třetí otázkou je, kdo může antiobezitika předepisovat. Je správné, že toto není prakticky nikde omezováno. Nadváhu a obezitu má u nás přes 65 % obyvatel, a proto ji musí umět léčit každý lékař. V poslední době se zejména v médiích často vyskytuje termín obezitolog. Je to až hanlivé označení pro někoho, kdo umí jen snižovat hmotnost, často pouze režimovými opatřeními, a jiné nemoci neléčí. Léčit obezitu by měl umět každý lékař. Léčba závažně obézních pacientů s komorbiditami by měla být vázána na několik specializovaných center především s vazbou na bariatrickou chirurgii nebo by pacienty měli léčit specialisté těch oborů, do kterých patří nejzávažnější komplikace daného nemocného. I z tohoto hlediska je rozumné, aby léčba antiobezitiky nebyla centralizovaná a byla dostupná lékařům všech oborů a u těch nejzávažněji nemocných i na úhradu pojišťovnou. Taková definice množiny pacientů, kde efekt je léčebný, a nikoli jen kosmetický či preventivní, je obtížná a různé státy k ní přistupují různě. Každopádně však platí, že využívat a předepisovat antiobezitika by měli umět lékaři skoro všech oborů. Snad k poznání této velmi perspektivní skupiny léků přispěje i tato kniha.

Štěpán Svačina
Praha, červen 2022

Úvod

Obezita je celosvětovým problémem a zásadně ovlivňuje mortalitu i morbiditu populací. To je dáno tím, že obezita se podílí na vzniku řady dalších onemocnění, zejména kardiovaskulárních a onkologických.

Léčba obezity jen režimovými opatřeními v praxi selhává a bariatrická chirurgie má všude ve světě omezené kapacity, resp. není použitelná u desítek procent populace. Všechna onemocnění hromadného výskytu léčíme obvykle celoživotní farmakoterapií a nastává doba, kdy tomu u obezity bude také tak, a proto se problematika antiobezitik stává významnou.

1Historie léčby obezity

Existence obezity je vhistorii lidstva dohledatelná již vpravěku. Zobrazení typu Věstonické venuše jsou nalézána po celé Evropě apravděpodobně měla kultovní význam. Jejich ztvárnění však muselo vycházet zreálných jedinců. Věrohodné ztvárnění obezity nalézáme pak na sochách aobrazech starověku, středověku inovověku. Ztoho vyplývá, že obezita byla běžným onemocněním. Knejvíce obézním osobnostem českých dějin patřil nepochybně například český král Jiří zPoděbrad.

To, že obezita je zdravotní problém, si uvědomovali již lékaři starověku astředověku. Vztah obezity kdiabetu je popsán už ve starověkých kulturách. Velmi racionální doporučení zdravého životního stylu pak nalézáme například vdíle Albíka zUničova – lékaře posledních Lucemburků. Již tehdy byl doporučován zdravý životní styl, dieta apohyb. Občas nacházíme ináznaky potenciální farmakoterapie – tedy látky neobvyklého původu, např. exotická koření aexotické ovoce. To je úvaha celkem logická, která provází obezitologii dodnes. Pokud nemocný ztloustl na doma běžných potravinách, lze největších placebo efektů dosáhnout doporučením něčeho exotického. Například tzv. jamunové či jambulové ovoce (Syzygium cumini) je součástí neúčinných směsí potravinových doplňků dodnes apoužíváno bylo již před stovkami let. Velmi staré jsou ipokusy využít papriku alátky vyvolávající pocení nebo diureticky působící směsi apitné kúry.

Podíváme-li se do českých lékařských kalendářů spřehlednými informacemi oléčbě nemocí, které byly každoročně vydávány od 60. let 19. století do poloviny 20. století, texty oobezitě se prakticky nemění. Obezita byla nazývána polysarcia adiposa, asi před sto lety se objevuje název adipositas ačeský název otylost. Doporučována byla zejména léčba dietní. Velmi podobně byl tehdy léčen diabetes. Antidiabetika zaznamenala za sto let obrovský rozvoj apodobný rozvoj antiobezitik je přítomen až vposledních letech.

Obezitologií se bohužel zabývá ihodně laiků. Léčba obezity je často velký byznys akrátkodobé placebo efekty léčby bez jasných vědeckých podkladů jsou běžné. Závažné onemocnění, jakým obezita je, vyžaduje systematickou, dlouhodobou av podstatě celoživotní léčbu. Tato závažnost obezity je dána především souvislostí obezity stzv. metabolickým syndromem ataké sprediabetem adiabetem 2. typu. Závažnost obezity je však třeba hodnotit upacienta vždy individuálně. Nová historie obezitologie začíná definicí pojmu metabolický syndrom. Ten byl popsán poprvé vroce 1988. Zcela jistě není onemocněním vpravém slova smyslu. Je to uměle definovaný syndrom svýrazným, zejména edukačním potenciálem. Významně totiž dnes popisuje rizika nemocných, ato právě často rizika osob snadváhou aobezitou. Vprvním Reavenově popisu syndromu nebyla dokonce obezita vůbec zahrnuta. Zdůrazňována byla především přítomnost inzulinové rezistence aaž daleko později, po roce 2000, začal být vdefinicích metabolický syndrom považován za typickou komplikaci tzv. androidní obezity – tedy obezity se zvětšeným obvodem pasu. Pojem byl původnímu autorovi tak trochu ukraden obezitology. Vtéto novější koncepci je role obezity zdůrazněna tak, že dnes již nemá smysl psát monografie ometabolickém syndromu bez podrobnějších informací oobezitě. Diabetes 2. typu je zcela jistě nejzávažnější komplikací obezity azároveň nejzávažnější složkou metabolického syndromu. Problematika obézních diabetiků 2. typu se proto týká iantiobezitik. Prakticky všechny složky metabolického syndromu dnes vyžadují trvalou farmakoterapii. Jen uobezity se iodborná veřejnost domnívala, že stačí zaškolení pacienta na zdravý životní styl aeventuálně krátkodobá farmakoterapie. Léčba obezity musí vsoučasnosti být komplexní aceloživotní aani bariatrická chirurgie dnes nefunguje bez trvalé komplexní léčby obezity.

Obezita je definována nadměrným uložením tuku vorganismu. Podíl tuku vorganismu činí normálně užen do 30 procent, umužů 20 procent. Přesný podíl tuku vtěle se měří poměrně obtížně, resp. nákladně, například podvodním vážením, výpočetní tomografií či denzitometrií adalšími metodami. Vběžné klinické praxi není exaktní měření nutné. Opodílu tuku vtěle se lze orientačně přesvědčit měřením impedance, která se dnes provádí jednoduše měřením průchodu proudu, např. mezi horními končetinami při držení přístroje vrukou. Takové vyšetření nemá velkou přesnost, je však cenné zejména individuálně při monitorování léčby. Obezita je dnes definována podle klinicky snadno dostupného vyšetření výšky ahmotnosti. Prakticky se opustilo stanovení tzv. Brocova indexu: hmotnost vkg/(výška vcm – 100). Tento index je nevhodný zněkolika důvodů, zejména proto, že koreluje svýškou, anehodí se tedy univerzálně pro malé ivelké jedince. Proto byl již před více než sto lety zaveden tzv. Queteletův index, který je dnes celosvětově označován jako body mass index (BMI): hmotnost vkg/(výška vm)2. Jako normální hmotnost bývá udávána hodnota BMI 18,5 až 25 kg/m2. Pod touto úrovní klasifikujeme již onemocnění jako podvýživu. Vrůzných dobách byl však společenský ideál mimo tyto hranice. Obezitu podle BMI klasifikujeme při obvyklém vyjádření na jedno desetinné místo, jak je uvedeno vtabulce 1.

Tab. 1 Definice obezity podle body mass indexu

Podvýživa

do 18,4

Normální hmotnost

18,5–24,9

Nadváha

25–29,9

Obezita I. stupně

30–34,9

Obezita II. stupně

35–39,9

Obezita III. stupně

nad 40

Patogeneze obezity ajejích komplikací je dosud vmnohém nejasná aje velmi komplexní. Předpokladem kumulace tuku je nadměrný energetický příjem, vpatogenezi se dále uplatňují:

•inzulinová rezistence navozující tzv. úsporný metabolismus,

•systémový zánět vorganismu, který je částečně vyvolán idysfunkční zánětlivě změněnou zejména abdominální tukovou tkání,

•adaptace na energetický příjem vyvolávající necitlivost kdietám – podílí se např. syndrom nízkého trijodtyroninu nebo změny exprese tzv. uncoupling proteinů, omezujících oxidaci azvyšujících kumulaci živin,

•mozkové změny ovlivňující centra sytosti ahladu – změny mozkových katecholaminů adalších hormonů svazbou ina psychická onemocnění, např. depresi,

•změny trávicího traktu – změny hormonů trávicího traktu azměny střevní flóry,

•změny spektra ahladin hormonů tukové tkáně,

•změny spektra ahladin hormonů svalové tkáně,

•orgánová obezita – kumulace tuku vorgánech atkáních, druhotně pak ovlivňující jejich funkci, atím celý organismus,

•mechanická zátěž zejména kloubů aoběhového aparátu vyvolaná vysokou hmotností,

•hormonální změny, např. změny testosteronu, estrogenů adalších hormonálních okruhů.

Tyto jevy nebyly vhistorii léčby obezity známy ahlavní poznatky vznikaly až od poslední čtvrtiny 20. století. Přesto byly pokusy léčit obezitu zaměřeny na mnoho orgánových systémů. Vlázních byly využívány pitné kúry, střevní výplachy adalší zejména placebo mechanismem působící postupy.