Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Ing. Adam Žaludek, MBA, LL.M.

Management kvality a rizik psychiatrické péče

Recenzent:
Mgr. Tomáš Petr, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2020
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2020

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7651. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková
Sazba a zlom Antonín Plicka
Obrázky do knihy dodal autor.
Kresba na obálce Ing. arch. Matouš Cahák. Kresba symbolizuje psychiatrii, psychologii a psychoterapii, které pomáhají klientům zpřehlednit, pochopit a urovnat jejich spletité životní příběhy.

Počet stran 248
1. vydání, Praha 2020
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1631-7 (ePub)
ISBN 978-80-271-1630-0 (pdf)
ISBN 978-80-271-2275-2 (print)

Poděkování

Děkuji všem, kteří mě inspirovali na mé cestě. Davidu M. za celoživotní inspiraci, sestře Áje za nikdy nekončící podporu, mojí rodině, celé skupině G9 z výcviku gestaltpsychoterapie při institutu Dialog, „Velké trojce“ Heleně, Jurajovi a Tonovi, dále pak Míše H., všem přátelům, „Zuzankám“, Aničce D., Veronice M., Tomášům R. a B., Jiřímu K., Brejkymu a jednomu výjimečnému Jirkovi D. (však Ty víš).

Bez vás bych nežil, co žiji. Ještě že jste zde stáli.

Přehled použitých zkratek

AIMS

abnormal involuntary movement scale

ASA

American Society of Anesthesiologists (skóre pro hodnocení rizika celkové anestezie)

ASIST

applied suicide intervention skills training

BHS

Beck hopelessness scale

BSC

balanced scorecard

CDZ

centrum duševního zdraví

CGI

clinical global impression

CPM

critical path method (metoda kritické cesty)

CRMT

clinical risk management tool

CTQ

critical to quality (kritické pro kvalitu)

DBT

dialektická behaviorální terapie

DMAIC

define, measure, analyze, improve, control

DPMO

defects per million opportunities

EEG

elektroencefalografie, elektroencefalogram

EFQM

European Foundation for Quality Management

EKG

elektrokardiografie, elektrokardiogram

FACE

functional analysis of care environments

FMEA

failure modes and effects analysis (analýza možných příčin a následků)

GIRAFFE

generic integrated risk assessment for forensic environments

GRiST

galatean risk screening tool

HCR-20

historical clinical risk-20

ICPS

International classification for patient safety (Mezinárodní klasifikace pro bezpečnost pacientů)

ISO

International Organization for Standardization (Mezinárodní organizace pro standardizaci)

JCAHO

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

JCI

Joint Commission International

KBT

kognitivně behaviorální terapie

LASA

look alike, sound alike (léky podobně vypadající anebo znějící)

MZ ČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

NaSSA

noradrenergní a specificky serotoninergní antidepresiva

NGASR

nurses global assessment of suicide risk

NU

nežádoucí událost

PCL:SV

psychopathy checklist: screening version

PCL-R

psychopathy checklist-revised

PDCA

plan, do, check, act

PDPC

process decision program chart (rozhodovací diagram)

PERT

program evaluation and review technique

RADAR

required results, plan and develop approaches, deploy approaches, assess and refine approaches and deployment

RAMAS

risk assessment management and audit systems

RBC

rezortní bezpečnostní cíl

RCA

root causes analysis (kořenová analýza)

RPN

risk priority number (ukazatel rizikového čísla)

RSVP

risk for sexual violence protocol

SAK

Spojená akreditační komise

SAVRY

structured assessment of violence risk in youth

SIPOC

supplier, input, process, output, customer

SIS

suicidal intent scale

SNRI

inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors)

SSI

scale for suicide ideation

SSRI

inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (selective serotonin reuptake inhibitors)

START

short-term assessment of risk and treatability

STORM

skills-based training on risk management

SVR-20

sexual violence risk-20

T4

tetrajódtyronin, tyroxin

TQM

total quality management

TSH

tyreotropní (tyreostimulační) hormon

VOC

voice of the customer (hlas zákazníka)

VRAG

violence risk appraisal guide

WHO

World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

Úvod

Málokterý obor medicíny budí tolik kontroverzí, jako je tomu v případě psychiatrie. Ať již pracujeme s pravidly marketingu, že i negativní reklama může být pozitivní v případě, že přinese zájem, nebo se spolehneme na epidemiologická data, která upozorňují na vzrůstající počet konzumentů péče o duševní zdraví, je potřeba uznat, že se tento obor dostává na stále výraznější pozici v poli zájmu jak laické, tak odborné veřejnosti.

Nejinak je tomu v České republice, kde i přes stále neuspokojivě vyřešené financování této oblasti probíhá reforma psychiatrické péče. Ta má za cíl přesunout těžiště péče o pacienty, které dosud leželo v rovině psychiatrických nemocnic, směrem ke komunitní péči. Tento záměr vyžaduje jednak restrukturalizaci lůžkového fondu, jednak vytvoření a udržení nových stavebních kamenů systému – tzv. center duševního zdraví, a celospolečenskou osvětu.

Vzrůstající počet konzumentů péče, celospolečenský zájem o obor i problematika, s níž psychiatrie pracuje (například sebevražedné jednání), s sebou přinášejí otázku, zda je poskytovaná péče na dostatečné úrovni kvality a zda je zároveň bezpečná.

Oproti zahraničí, kde často existují různá klinická doporučení, jak například stavět nová psychiatrická pracoviště, která jsou zabezpečená tak, aby bylo minimalizováno riziko sebepoškození pacientů, a jsou zároveň komfortní pro uživatele péče, v České republice takové manuály dosud neexistují.

Předkládaná publikace si klade za cíl ukázat možné přístupy při řízení kvality a rizik ve zdravotnictví se zvláštním zaměřením na psychiatrickou péči. Budou představena základní východiska managementu a jeho vývoje a do těchto historických konsekvencí bude zasazen i vývoj managementu kvality ve zdravotnictví.

Řízení je podobně jako medicína dílem umění, dílem věda. A proto se management kvality a rizik ve zdravotnictví neobejde bez dat a nástrojů, pomocí nichž je možné pozvednout úroveň poskytované péče na vyšší stupeň, a to ruku v ruce se zajištěním bezpečí. V textu budou takovéto nástroje zmíněny, nicméně neobejdeme se bez notné dávky intuice a odvahy. Koneckonců, prvním krokem k úspěšnému řízení kvality a rizik ve zdravotnictví je přiznání si, že zdravotní služby jsou rizikovým sportem, který může někdy přinést značné svízele.

Představeno bude rovněž procesní řízení ve zdravotnictví a přístupy kaizen, lean a six sigma, které jsou v současnosti známé spíše z oblasti výroby. V poslední části publikace je věnován prostor řízení nejčastějších klinických rizik na poli psychiatrie.

Kniha má být spíše prvním odvážným krokem na cestě, která by měla přinést do managementu kvality a udržování bezpečného prostředí psychiatrické péče přehlednost a poukázat na možné nástroje, jejichž pomocí je možno tohoto cíle dosáhnout. Ač to nebylo lehké, tu a tam je text odlehčen, abychom nad situací, v níž se nacházíme, nemuseli věšet hlavu – ani mě.

1Management

Podobně jako buňka, která svými regulačními mechanismy pracuje proti vzrůstající entropii a organizuje své vnitřní prostředí do řádu, vyžaduje zdravotnictví (a jiné lidské činnosti) koordinaci a řízení, které pomáhají dosahovat výsledků pomocí cílených aktivit, a čelit tak přirozené tendenci systému spět k chaosu.

Management je praktickou činností (do jisté míry uměním), která je spjata s organizací lidské práce ve společnosti, míněno všeobecně. Zprávy o řízení jsou datovány již z dávných dob, pomněme například stavbu pyramid.

Stejně jako medicína je management dílem umění a dílem věda. Konečným cílem řízení je koordinace činností v organizaci tak, aby mohla naplnit svou funkci hladce a plynule, a to ve všech svých částech a jednotkách.

Definic managementu existuje velké množství, žádná z nich pravděpodobně není vyčerpávající. Jedná se o sumu názorů, zkušeností, doporučení, metod a nástrojů, jimiž manažeři koordinují zaměstnance organizace a její funkční celky tak, aby bylo dosaženo vytyčených cílů, a to s racionálním využitím zdrojů a příležitostí (Vodáček, 2009).

1.1Historické kořeny moderního managementu

Není zřejmě možné vystopovat původní origo managementu. Pravděpodobně nebude jedno a je otázkou, zda je vůbec vyhraněnou doménou lidské společnosti. Vždyť cílenou koordinaci činností nacházíme již v třídě hmyzu a jiných taxonomických jednotkách živočichů.

Odborná literatura často datuje prameny managementu tu do doby pyramid, tam do doby dávné Číny. Exaktnější data lze nalézt u kořenů moderního řízení, které svou podobu začalo dostávat zhruba ve druhé polovině 19. století, tedy v době, kdy se díky vědecko-technickému pokroku rozmohla tovární výroba (Vodáček, 2009; Veber, 2014).

Od té doby se rozvíjelo systematické studium managementu, kdy se názory a přístupy postupně proměňovaly. V průběhu historického vývoje se uplatnily tři základní teorie řízení, v nichž lze rozlišit další proudy (Vodáček, 2009). Jednalo se o:

1.klasickou teorii řízení:

–vědecké řízení

–správní řízení

–byrokratické řízení

2.behavioristickou teorii řízení

3.moderní teorie řízení:

–procesní přístup řízení

–systémový přístup řízení

–kvantitativně-matematický přístup řízení

1.1.1Klasická teorie řízení

Vznik klasické teorie řízení datujeme do úvodu 20. století. Stěžejní myšlenkou bylo to, že veškeré činnosti je vždy možno dělat ještě lépe. Cílem bylo zvyšování produktivity, přičemž se tato teorie zajímala zejména o dva okruhy problémů, a sice zvyšování produktivity práce a zvyšování produktivity podniku jako celku.

Jedním z proudů v této době bylo tzv. vědecké řízení, spjaté se jménem Fredericka W. Taylora. Tento směr znamenal snahu skloubit vědecký přístup a praktickou otázku výroby. Jednalo se o redukcionalistický přístup, v jehož ohnisku zájmu byly tři faktory výroby: stroje, výrobky a lidé.

Využíval vytváření norem pro spotřebu času na daný výrobek nebo činnost, a následně pak pro plánování pracovní doby, úkolové mzdy a dalších faktorů. Základem pro určení ideálních výstupů byly výsledky nejlepších pracovníků.

Plánování se tak stalo jedním z ústředních prvků řízení. To bývá dodnes považováno za významný odkaz této školy. Na druhou stranu negativním dědictvím je prosazování autoritativního stylu řízení. Na člověka se v tomto směru hledělo jako na ekonomicky smýšlející existenci, a proto byla hlavní motivační složkou úkolová mzda, respektive potrestání zásahem do finanční stránky za nesplnění úkolu.

Dalším směrem byla škola správního řízení. Význam „správní“ v tomto kontextu odpovídá spíše pojmu total, čili celkovému řízení organizace napříč všemi složkami. Oproti vědecké škole, která se soustředila na práci dělníků, se tento přístup zaměřuje na vedoucí pracovníky.

Významnou osobností byl Henri Fayol. Prosazoval myšlenku, že management je slaďování šesti základních činností, jimiž jsou činnosti technické, finanční, obchodní, ochranné, účetní a správní. Vedení pak k udržování koordinace těchto činností využívá pěti funkcí řízení, jimiž jsou (Veber, 2014):

■organizování

■plánování

■personální zajištění

■koordinování

■kontrola

Tato škola přinesla východisko pro definování tzv. manažerských funkcí (Vodáček, 2009). Dále byly položeny základy pro rozdělení organizačních struktur a zejména pak řízení podniku ve všech jeho jednotkách.

Mezi základní manažerské funkce či činnosti obecně patří stanovování cílů, vedení lidí, motivace, komunikace, koordinace, měření, přikazování a kontrola (Veber, 2014). Různá literatura se v konečném výčtu liší, nicméně panuje všeobecný konsenzus, že neméně důležitá je vlastní osobnost a integrita manažera (Hroník, 2017).

Určité manažerské funkce navazují v logické posloupnosti na sebe, odtud název sekvenční (Vodáček, 2009). Patří mezi ně plánování, organizování, výběr a rozmístění pracovníků, vedení lidí a kontrola.

Průběžně (paralelně) k nim probíhají další funkce, tedy analýza, rozhodování a implementace. Neméně důležitou funkcí je průběžná komunikace v organizaci (Hroník, 2017), která musí probíhat jednak vertikálně shora dolů a zdola nahoru (vydávání směrnic, přímé komunikování, hlášení podřízených a další), jednak horizontálně mezi jednotlivými manažery.

Škola byrokratického řízení, jež je spjata zejména se jménem Maxe Webera, svou podstatou připomíná patálie uživatele průměrného úřadu. Je založena na jasném rozložení moci a hierarchii. Každý pracovník je v dané organizaci odpovědný na jedné straně svým nadřízeným, ale na straně druhé má zodpovědnost i vůči spolupracovníkům a podřízeným. Aby mohl být takový princip uplatňován, musí mít každý pracovník určitou dávku moci, pravomocí a autoritu, které jsou omezeny na určité oblasti. Tento přístup dělí veškeré činnosti na elementární pochody, za něž nesou pracovníci odpovědnost. Podobně, jako buněčné organely, jsou činnosti ohraničeny podle specializace. To zvyšuje produktivitu práce.

Veškeré činnosti jsou řízeny systémem pravidel a předpisů, čímž je sice minimalizována variabilita výsledků, avšak někdy rovněž brání kreativitě a aktivní odpovědi na nečekané a nepředvídané události.

Vedení je tedy prováděno neosobně, ale na druhou stranu spravedlivě a je podmíněno snahou odolávat veškerým emocionálně zabarveným faktorům, které by mohly rozhodování ovlivňovat. Pracovníci jsou na pozice vybíráni podle svých kvalifikací a podle nároků na místo jako takové (Vodáček, 2009).

1.1.2Behavioristická teorie – čili škola mezilidských vztahů

Behavioristická teorie vychází z akceptace psychologických prvků řízení a je zaměřena rovněž na sociální faktory na pracovišti. Základními stavebními kameny jsou stimulace a motivace. Jedná se o přístup, který dal postupně podnět pro rozvoj tzv. soft skills.

Tato škola rovněž chápala organizační kulturu a zejména neformální vazby mezi pracovníky jako důležité faktory, které se podílejí na výkonnosti pracovníků a jejich spokojenosti. Tento směr později vyústil do hnutí human relations.

Behavioristická teorie hovoří o nutnosti podpory loajality pracovníků a budování commitmentu, čili oddanosti. Stavila na kreativitě – v kontrastu ke škole byrokratické. Ústředními osobnostmi tohoto směru byli Elton Mayo a Mary P. Folletová.

Tito a další odborníci přišli s významnou myšlenkou, že nejcennějším kapitálem společnosti jsou právě lidé, kteří v ní pracují. Výzkumy z té doby potvrdily, že výkonnost je efektivněji (a často s nižšími náklady) zvýšena právě tehdy, pokud je pracováno s motivací pracovníků.

Do této etapy jsou datovány i dvě velmi významné teorie o motivaci lidského chování, které jsou známy i na poli managementu, a sice teorie X a Y Douglase Mc Gregora a teorie hierarchie lidských potřeb Abrahama Maslowa (Vodáček, 2009).

1.1.3Moderní teorie řízení

Stejně tak, jako tomu bývá v oblasti lidské psychiky, i ekonomie zaznamenala krizi (Drucker, 2016). A podobně jako krize duševní může znamenat významný podnět a příležitost k růstu, je-li správně uchopena a využita, tak i ve sféře řízení přinesla hospodářská krize rozvoj nových možností a přístupů ve vedení.

Velká hospodářská krize ve třicátých letech, vyrovnávání se s jejími následky, rozvoj velkých a nadnárodních firem, globalizace, to vše byly faktory, které se podílely na evoluci – nebo možná revoluci – v oblasti managementu (Vodáček, 2009).

Procesní přístup těží z myšlenek H. Fayola a M. Webera. Soustředí se na hladký a komplexní způsob řízení, který vyúsťuje v zaměření se na procesy pomocí manažerských funkcí. Důležitým aspektem je vytváření přehledné organizační struktury do logických celků, a to dle jejich účelu, procesů, místa, partnerů a dalších atributů.

Systémový přístup chápe organizaci jako organismus, který je v neustálé interakci s prostředím, kde se nachází. Je postaven na postulátu „celek je více než suma částí“.

Kvantitativní přístup je postaven na využití výpočetní techniky a operačního výzkumu. Tyto prvky mají pomoci při rozhodování a řešení úloh při řízení složitých systémů, jimiž velké společnosti a nemocnice bez nadsázky jsou.

1.1.4Současnost managementu

Moderní éra managementu je datována od sedmdesátých let 20. století, kdy nastalo období turbulentních, těžko předvídatelných změn. Pokračující globalizace, smazávání hranic států a trhů s sebou přinesly rovněž výskyt nových konkurentů, geograficky často i značně vzdálených (Souček, 2015).

V této době se také začalo velmi významně odlišovat pojímání kvality, která byla čím dál více přenášena směrem k požadavkům zákazníka (Veber, 2010). Tato skutečnost začala být ještě naléhavější, uvážíme-li, že s dostupností nových technologií a postupů již to nebyl nedostatek strany nabídkové, čili zboží a služeb, nýbrž na straně poptávkové. Výrobků i služeb bylo dost. Začali chybět zákazníci.

Při uspokojování svých potřeb mají nynější zákazníci možnost mnohočetné substituce. Proto je jejich hlas stále zřetelnější determinující silou. Služby a výrobky dříve kvalitní již dnes takto chápané být nemusí.

Organizační struktury v návaznosti na tyto změny doznaly také změn. Hierarchický model začal být značně nedostatečným, nepružným, a proto nastoupila doba, kdy se organizační útvary často formují ad hoc v případě potřeby. Čím dál větší hodnotu má lidský kapitál, kvalifikace a schopnost pracovat na různých pozicích (Lukášová, 2010).

Management této éry je spojován zejména se jménem P. F. Druckera, který se soustředil na myšlenku neustálého monitorování měnícího se prostředí kolem firmy a reakce na tyto změny (Drucker, 2016). Dalším významným autorem byl M. Porter, který představil tzv. model pěti P, který popisuje silové faktory v konkurenčním poli. Cílem se stalo hledání konkurenční výhody (Fotr, 2014). Dalším velikánem byl W. Ouchi, který je autorem teorie Z. Ta předpokládá, že lidé mají sounáležitost s firmou (tzv. commitment). Chtějí proto, aby firma byla úspěšná a oni mohli být hrdí na to, že zde pracují (Hroník, 2017).

Zároveň chtějí být lidé v „jejich“ firmě vnímáni jako osoby, nikoliv jako pracovní síla. Požadují zaměstnání tam, kde je zájem o jejich vztahy, rodinu, kulturu a tradice. Manažer oproti tomu musí lidem důvěřovat stejně silně, jako oni věří ve svou organizaci. Vedení je založeno na svobodě a kreativitě, spíše buduje a podporuje dlouhodobé vztahy, než že by bylo omezeno na extrapolace a strojové rozhodování (Drucker, 2016; Hanzelková, 2017).

1.2Strategický management

Strategické řízení je považováno za nejvyšší úroveň managementu a má mnoho společného s řízením kvality. Oba druhy řízení staví na obdobných prvcích, tedy neustálé snaze o dosahování lepších výsledků a až posedlosti konfrontace dosaženého s tím, co bylo původně plánováno. Strategické řízení má za úkol zformovat dlouhodobý záměr organizace a zajistit směřování k vytčenému cíli (Souček, 2015).

K tomu, aby vedení organizace mohlo dlouhodobý záměr kvalifikovaně stanovit, je potřeba umět pracovat v poli nejistoty a odhadů, což vyžaduje značnou zkušenost i znalosti. V tomto ohledu je strategické řízení zase velmi podobné řízení rizik, kde rovněž pracujeme v pásmu nejasné pravděpodobnosti a náhody.

Strategický management má zajistit, aby organizace získala výhodu proti jinému subjektu. To znamená objevovat konkurenční výhody v době, kdy nabídka převyšuje poptávku. Strategie je odsouhlasený dlouhodobý způsob fungování organizace, který určuje, jakých strategických cílů je žádoucí dosáhnout a pomocí jakých strategických operací (Fotr, 2014).

Pro formování strategie si management musí osvojit principy strategického myšlení (Souček, 2015). Mezi ně patří schopnost myslet ve variantách, což je nezbytné kvůli turbulencím a změnám. Dále je to využití exaktního i intuitivního myšlení. Strategie má být aktualizována, jelikož podmínky se mění a strategický management je kontinuální činností. Pro strategický management je nezbytné vědomí práce s rizikem a orientace na nejlepší výkon v odvětví, a to vše v rámci celosvětového přístupu.

Shrnuto – principy strategického myšlení podle prof. Součka (2015) jsou následující:

■princip maximální kreativity

■princip interdisciplinarity

■princip orientace na budoucnost

■princip variantnosti

■princip permanentnosti

■princip celosvětového systémového přístupu

■princip vědomí práce s rizikem

■princip koncentrace zdrojů

■princip vědomí práce s časem

■princip kombinace intuitivních a exaktních metod

■princip agregovaného myšlení

■princip zpětnovazebného myšlení

Jak vyplyne z následujícího textu knihy, s těmito prvky je potřeba se identifikovat i při managementu rizik a kvality.

Strategické řízení staví na dalších pilířích, jimiž jsou (Souček, 2015; Fotr, 2014):

■mise

■vize

■strategické cíle

■strategické operace

Každá organizace by měla definovat svoji misi, tedy to, proč tu daná organizace je. Má často podobu motta, kréda. Mnoho nemocničních zařízení taková prohlášení používá také. Dále podnik definuje vizi, tedy to, kam se organizace chce v průběhu času dostat. I vize může být mottem a bývá zaměřena na konkrétní přednost, kterou chce organizace zapůsobit na zákazníky.

Strategické cíle jsou specifické budoucí stavy, kterých má být dosaženo. Cíl nebývá jeden, ale naopak to bývá množina, která je zaměřena různými směry: k zákazníkům, dodavatelům, vládním subjektům a dalším stranám. Těchto cílů, které vyplývají z (předpokládaného) souladu mezi misí a vizí, je dosahováno pomocí strategických operací (Hanzelková, 2017).

Strategický cyklus (obr. 1.1) má mnoho podobného s cykly zvyšování kvality, které budou rozvedeny v dalších částech knihy. Konečně, uplatněním strategie se v zásadě směřuje ke zkvalitnění organizace jako celku (Hanzelková, 2017).

Obr. 1.1 Strategický cyklus (upraveno podle Hanzelková, A, Keřkovský, M, Vykypěl, O, 2017)

Strategický cyklus je základním nástrojem pro plánování směřování celé organizace. Jednotlivé fáze na sebe navazují, přičemž cyklus se opakuje donekonečna (respektive do vyčerpání zdrojů, ať už finančních, materiálních či kognitivních a lidských). Strategický cyklus se opakuje přibližně za jeden rok až pět let (Fotr, 2014).

Úvodním krokem cyklu je provedení strategické analýzy, zejména prozkoumání výchozí situace a následně hledání možností, jak zajistit, aby bylo dosaženo strategického cíle. Následně se vybírá z identifikovaných cest a strategických operací. Na závěr je dosažený výsledek konfrontován s původním plánem (Hanzelková, 2017).

Implementace systémů managementu kvality a rizik musí být podpořena vedením organizací, a proto je nedílnou součástí strategického řízení (Veber, 2014).

SOUHRN

Management je vyvíjející se obor, který pomocí manažerských funkcí (plánování, rozhodování, vedení lidí, organizování a kontroly) koordinuje vstupy za účelem dosažení cíle organizace.

Moderní management, jak jej známe dnes, prošel historickým vývojem, který odrážel dění ve společnosti v určité době. Jako nejvyšší forma managementu je označováno strategické řízení, jehož cílem je zajistit dlouhodobou konkurenceschopnost organizace.

Strategický management vychází z definování mise a vize organizace a pomocí strategického cyklu hledá způsoby, jak dosáhnout vytčených cílů. Řízení kvality je integrální součástí při strategickém řízení, jelikož pomáhá při udržování konkurenční výhody.

2Úvod do problematiky kvality ve zdravotnictví ajejího řízení

Spojmy kvalita ajakost se setkáváme denně. Požadujeme kvalitní potraviny, oblečení, vybavení ainformace. Jak bylo uvedeno dříve, vdnešním „turbulentním“ světě je unikátní, specifická přednost služeb avýrobků zdrojem strategických výhod, které mohou přivést nové zákazníky (Souček, 2015).

Voblasti zdravotnictví kvalitu často chápeme jako něco, co by všechny léčebné zákroky apostupy měly obsahovat, něco, co pacienti vyžadují azdravotníci na druhé straně prohlašují, že poskytují. Někdy se dokonce můžeme setkat snázorem, že zdravotníci by měli být jakousi neomylnou elitou, která je rezistentní vůči pochybení. Přitom, sohledem na počet pracovníků ve zdravotnictví, je více než jasné, že se oelitní uskupení nejedná – při takovém množství různých osob lze očekávat normální rozložení schopností, silných islabých stránek. Ne nadarmo je název jedné zvýznamných publikací okvalitě ve zdravotnictví To Err is Human, vpřekladu Chybovat je lidské.

Navíc ve zdravotnictví, podobně, jako vjiných oblastech služeb, existuje vždy náchylnost kpochybení na vrub lidského faktoru. Ato jak na straně poskytovatelů, tak na straně pacienta, který je unikátní bytostí svlastní odpovědí na léčbu.

Jak lze tedy kvalitu ve zdravotnictví uchopit? Jedná se otutéž vlastnost jako vpřípadě kvality potravin, dopravy nebo ovzduší?

Ve zdravotnictví pracujeme sživými lidskými bytostmi, asamotní poskytovatelé jsou lidé. Jak lidé, tak prostředí, kde pracují, arovněž ičinnosti, které vykonávají, jsou vždy náchylné kselhání.

2.1Kvalita zdravotních služeb

Kvalita ve zdravotnictví je tedy podle Avedise Donabediana „mírou pravděpodobnosti pozitivního výstupu pro pacientovo zdraví, ato vporovnání snáklady na vynaloženou péči ve všech fázích léčebného procesu“ (Donabedian, 2003).

Uvedená definice není zdaleka jedinou, obsahuje však prvek pravděpodobnosti. Ani nejmodernější zdravotní péče nemůže zajistit, že bude výstup pozitivní. Vždyť každý pacient je unikátní, stejně jako průběh jeho nemoci či odpověď na léčbu.

Světová zdravotnická organizace (World Health Organization – WHO) definuje kvalitu jako „souhrn výsledků dosažených vprevenci, diagnostice aléčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd apraxe“ (Janečková, 2009).

Navzdory mnoha názorům laické (avšak iodborné) veřejnosti zajišťování kvality ve zdravotnictví neznamená pouhopouhé poskytování medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine). Cíle jsou mnohem širší – od zajišťování audržování bezpečného prostředí, dodržování legislativy až po neocenitelnou důstojnost pacienta (Wachter, 2012).

2.1.1Kontinuální zvyšování kvality acyklus PDCA

Kvalitu je potřeba vnímat spíše jako vlastnost než nějaký konečný aneměnný stav dokonalosti. Ktakovému stavu se pouze snažíme přiblížit, azdaleka není možné na této cestě ustrnout. Je to podobné jako se životem. Kdybychom dosáhli všech cílů aneměli žádné další, ustrnuli bychom na místě. Proto se uvažuje spíše vrovině kontinuálního zvyšování kvality.

Jedním ze základních přístupů pro zvyšování kvality je koordinování činností podle tzv. cyklu PDCA (plan, do, check, act; obr. 2.1). Autorství je poněkud problematické. Je připisováno E. W. Demingovi aten jej zase přisuzuje W. A. Shewhartovi (Veber, 2010; Lighter, 2004). Vliteratuře jsou proto Demingův/Shewhartův cyklus používány podle toho, odkud autor toho kterého díla čerpá.

Obr. 2.1 Cyklus PDCA (upraveno podle Nenadál, J, akol., 2018)

Cyklus sestává ze čtyř fází, asice plánuj, proveď, zkontroluj, jednej. Jednoduše řečeno – je potřeba naplánovat, čeho chceme dosáhnout. Poté provedeme potřebné změny stím, že již vtomto okamžiku je potřeba myslet na to, jaký bude mechanismus ověření účinnosti (Nenadál, 2018).

Příklad: Při řízení rizika sebevražedného jednání pacienta je jako cíl pro zlepšení stanoveno to, že je potřeba lépe identifikovat pacienty vriziku sebevraždy. Následně je nutno nalézt možné cesty, jak je možné tento proces zpřesnit (například pilotáží různých škál apodobně). Námi zvolenou variantu zavedeme do vnitřních předpisů, aby se stala standardem praxe vnemocnici, azároveň zvážíme, jak budeme kontrolovat její přínos. Bude to monitorací proběhlých pokusů, nebo například měřením úplnosti vyšetření obohacených onový způsob identifikace pacientů vriziku?

Pokud se nám díky změně akontrole podaří smysluplný posun vkvalitě, je potřeba, aby se nový proces stal závaznou praxí. To je součástí fáze „jednej (dělej)“. Vtomto kroku se stane nový proces již součástí vnitřních předpisů. Každým otočením cyklu PDCA pak zvyšujeme kvalitu na vyšší úroveň. Známý je rovněž pojem nakloněné roviny kvality (Nenadál, 2018).

2.2Oblasti zdravotních služeb

Avedis Donabedian, jedna zvýrazných osobností, které se zajímaly ořízení kvality ve zdravotnictví, neviděl zdravotní služby jako uniformní proud. Místo toho vněm viděl tři rozdílné oblasti – vstupy (neboli struktura), procesy avýstupy (Donabedian, 2003).

Vstupy (strukturou) rozumíme veškeré prvky, snimiž při poskytování zdravotních služeb pracujeme či které se podílí na péči. Může to být vybavení, zdravotničtí profesionálové adalší zaměstnanci, budovy, léky apodobně. Procesy jsou samotné léčebné amimoléčebné procedury, které pacient podstupuje (proces podávání medikace, psychoterapie, elektrokonvulze, zajištění stravování). Výstupy jsou pak konečným výsledkem, ať už pozitivním, neutrálním či negativním (obr. 2.2).

Obr. 2.2 Oblasti zdravotních služeb (upraveno podle Donabedian, A, 2003)

Příklad: Pro představu – pacient se nachází vurčité struktuře zdravotnictví, kde mu jsou prostřednictvím vstupů poskytovány určité procesy. Avýslednicí reakce pacienta na strukturu, vstupy aprocesy jsou pak výstupy.
Pacient přichází do přijímací kanceláře, která je uklizená, pohodlná, personál je usměvavý, vlídný (vstupy astruktura). Je zde funkční objednávkový systém (proces) aspokojený pacient se dostane kvyšetření včas (výstup).

2.2.1Dimenze ašest cílů kvality ve zdravotnictví

Arbitrárně se dá kvalita podrobněji rozčlenit do určitých hledisek čili dimenzí (Donabedian, 2005). Jelikož každé zdravotnické zařízení je unikání, tak ikaždá dimenze má jinou váhu vrůzných organizacích. Je pak úkolem managementu rozhodnout se, která oblast je prioritní.

■Účinnost (effectivness) bývá často redukována na zkoumání, zda je klinická praxe vsouladu či odklonu od doporučované praxe azda má tento rozdíl dopad na výstupy péče. Samotné odchýlení se od doporučené praxe však ještě nemusí znamenat, že jiný postup nebude srovnatelně nebo dokonce více účinný, například voblasti experimentální léčby azákroků.

■Ekvita (equity) znamená spravedlnost arovnost vpřístupu ke kvalitní péči. Existují však prvky, které vždy budou nabourávat rovnou dostupnost vtéto oblasti, například regionální specifika genofondu, vrozené faktory, přirozené či geografické bariéry adalší.

■Hospodárnost (efficiency) byla jedním zhnacích prvků při sledování kvality. Vsedmdesátých letech 20. století se začaly prudce zvyšovat celkové výdaje na zdravotnictví ve Spojených státech amerických azdravotnická zařízení si začala klást otázku, zda poskytovaná péče skutečně stojí za vynaložené prostředky (Štastný, 2015). Sledování kvality (po krátké reakční periodě latence) začalo nabývat na významu avsoučasnosti dokonce předběhlo rostoucí trend nákladů na zdravotní služby. Pomyslné nůžky, které se mezi sledováním kvality afinancováním ve Spojených státech rozevřely, jsou využívány také jako páka pro lákání pacientů do určitého zdravotnického zařízení.

■Včasnost (timeliness) znamená, že zdravotní služby jsou poskytovány právě jen tehdy, jsou-li vyžadovány. Je tedy nutné nejen zajišťovat regionální dostupnost, ale rovněž reagovat na unikátní potřeby pacientů (například centralizace vysoce specializovaných zákroků versus všeobecně dostupná akutní pohotovostní péče).

■Zaměření se na pacienta (patient centeredness), někdy též patient-tailored medicine – medicína ušitá na míru pacientovi, se vsoučasnosti dostává do ohniska zájmu. Bortí tradiční paternalistické postavení lékaře apřesunuje rozhodování (aodpovědnost) více na pacientovu stranu. Jelikož každý klient je unikátní, tak ipéče musí být přizpůsobena specifickým požadavkům. Někteří pacienti mohou preferovat délku života, jiní naopak jeho kvalitu.

Kromě těchto dimenzí kvality existuje rovněž šest specifických cílů řízení kvality ve zdravotnictví, kterých je potřeba dosahovat (Donabedian, 2003; Wachter, 2012). Jsou jimi:

■bezpečí pacientů

■zaměření se na pacienta (obdoba zaměření se na zákazníka zkoncepcí managementu)

■efektivita

■dostatečnost

■rovnost

■časová dostupnost

Cíle adimenze kvality se tak navzájem prolínají vnedělitelné soustavě. Bezpečí péče je nedělitelnou součástí kvality, ale je rovněž významnou součástí managementu rizik, jak bude rozvedeno vpříslušné kapitole.

2.3Historická aglobální východiska řízení kvality vprůmyslu ave zdravotnictví

2.3.1Kvalita ve světě průmyslu aslužeb

Management kvality je samostatným odvětvím řízení. Do zdravotnictví se dostal ze zcela jiného odvětví, asice zvýrobního aautomobilového průmyslu. Přitom, ač se to může zdát paradoxní, mají výroba aposkytování zdravotních služeb mnoho společného.

Po 2. světové válce bylo vJaponsku, které bylo do značné míry zdecimováno aekonomicky podlomeno, potřeba nalézt cestu, jak tuto zemi znovu postavit na nohy. Tehdy byl ještě tamní průmysl orientován více na kvantitu než na kvalitu.

Poválečné vedení Japonska hledalo způsob, jak dostihnout západní civilizace, ato ivzemi, která je jak regionálně, tak zdrojově limitována. Tehdy díky spolupráci svelkými jmény voblasti řízení jakosti, jako byli například Deming, Juran adalší, vznikla nová, moderní éra.

Po roce 1950 to byl právě Deming, který věnoval velkou pozornost různým nástrojům managementu kvality, zejména statistické regulaci procesu (Lighter, 2004). Viděl vní možnost zúžit variabilitu mezi výsledky (výstupy). Využíval idalších nástrojů, jako byl například regulační diagram. Některé nástroje byly istarší, například kontrolní graf zroku 1920, který je připisován Walteru A. Stewhartovi. Navíc „svůj“ cyklus PDCA připisoval právě zmíněnému W. A. Stewhartovi.

Postupem času se kvalita přesunula zpozice něčeho zcela výjimečného, vlastního pouze úzkému okruhu výrobků, na místo atributu, který by měl mít každý výrobek dané značky. Kvalita se měla stát hybnou silou zájmu oprodukty firmy. Konečně, málokterá společnost může mít svou strategickou misi formulovanou jako „poskytování těch nejhorších, nejméně kvalitních výrobků na světě“.

Tento princip sdílí ifilozofie přístupu, chcete-li kultury, kaizen (Miller, 2017). Ten se objevil vjaponských firmách po 2. světové válce avychází zmyšlenky, že primárním cílem firmy není zisk, nýbrž kvalita. Zajistí-li výrobce kvalitu, pak se sní ruku vruce dostaví zisk, jelikož poptávka po daném produktu poroste. Tento přístup ovlivnil mnoho odvětví, včetně zdravotnictví, istátů po celém světě (Cornick, 2016).

Dalším posunem bylo, když se přesunulo těžiště odpovědnosti za stanovení adefinování kvality zrukou firemních pracovníků směrem kzákazníkům (Drucker, 2016). Nejinak je tomu ve zdravotnictví, kde zákazníky mohou být jak pacienti, tak jednotliví pracovníci, kteří přebírají výstupy zprocesů, které vorganizaci probíhají. Na takové zjištění si však muselo zdravotnictví nějakou dobu počkat.

2.3.2Zájem okvalitu voblasti zdravotnictví

První zárodky zájmu okvalitu zdravotních služeb se objevily ve Spojených státech, ato vsedmdesátých letech 20. století. Byly provedeny první výzkumy vepidemiologii medicínských pochybení avýsledky byly více než překvapivé. Podle jedné zvýznamných studií, které jsou dosud citovány, stála medicínská pochybení tehdy život zhruba 98 000 občanů ročně, ato vpřímé souvislosti sposkytováním zdravotních služeb (Byers, 2004). Tato výzkumná zpráva vyšla právě vpublikaci To Err is Human, ato vroce 1999, tedy vdobě, kdy medicína slavila mnohé úspěchy na poli transplantace, genetiky avdalších oborech. Tato zpráva byla sice zpochybněna (ne vyvrácena) jinou studií, avšak její impakt je dodnes znatelný (Šupšáková, 2017).

Po tomto zjištění se postupně objevilo více výzkumných prací, abylo tak zjištěno, že přibližně 7–10 % pacientů je poškozeno přímým působením zdravotních služeb (Wachter, 2012). Toto zjištění poskytlo také inspiraci řadě publikací zabývajících se kvalitou – původním záměrem této edice bylo zaměřit se na „překračování mezery vkvalitě“, ale po uvážení závěrů studií byl zvolen přiléhavější název, asice propast (Crossing the Quality Chasm: anew health system for the 21st century).

Historický vývoj řízení kvality ve zdravotnictví ovlivnily zejména tradice spjaté smedicínou jako takovou. Od dob Hippokrata byla izolována auctívána spíše jako umění abyla tak iučena. Spohledem na lékařství jako na umění byla spjata určitá sakrální nedotknutelnost (Janečková, 2009).

Prohlašování, že pacienti mohou zemřít ipřes veškerá snažení, se stalo na dlouhou dobu ospravedlněním pro případné nežádoucí výstupy. Byly to až výše uvedené studie adalší nálezy, které odstartovaly zájem azkoumání kvality ve zdravotnictví.

Abychom mohli zdravotnictví srovnat sjinými oblastmi, například průmyslem, použijeme konceptu six sigma, který bude podrobněji rozveden vdalším textu. Principem je, že úroveň sigma od 1 do 6 určuje, kolik se vyskytne chyb na milion příležitostí. Při úrovni Sigma 1 je to 690 000 chyb na milion příležitostí, úroveň 6 znamená 3,4 chyby na milion příležitostí. Aby vsoučasné době mohly firmy ovládnout světové trhy, musejí poskytovat své výrobky skvalitou na úrovni Sigma 5–6, čili mezi 230–2,4 chybami na milion příležitostí. Zdravotnictví se pohybuje mezi úrovněmi 2–4, čili 308 000–6210 chyb na milion příležitostí (Trusko, 2007). Ale aby nebyla čísla tak děsivá, existuje jedna výjimka, asice úmrtnost při celkové anestezii. Podle současných dat se ve Spojených státech amerických pohybuje tento proces na úrovni Sigma 6 (Haller, 2011).

Zanedlouho tak přišla myšlenka pohlížet na zdravotnictví jako na soubor procesů vurčitém prostředí. Avýzkumy je prokázáno, že zlepšení procesů může zvýšit jak úroveň kvality, tak bezpečnost asnížit finanční náročnost (Trusko, 2007; Svozilová, 2011).

Vtéže době, kdy se Donabedian zabýval podstatou kvality ve zdravotnictví, se rovněž začalo poskytování služeb vtéto oblasti značně prodražovat. Cena zdravotní péče kontinuálně rostla (aje tomu tak dosud), avšak financování zdravotního sektoru se tomu přizpůsobovalo velmi pozvolna – obr. 2.3 (Šťastný, 2015). Poté se začala čím dál častěji objevovat otázka, zda zdravotní služby skutečně stojí za vynaložené prostředky, apokud ano, tak jak to lze podložit? Apokud zdravotní služby tolik stojí, jsou prostředky vynakládány na kvalitní péči?

Obr. 2.3 Vývoj ceny zdravotní péče, jejího financování asledování kvality (upraveno podle Šťastný, J, 2015)

Poté tedy začaly spatřovat světlo světa první studie osledování kvality ve zdravotnictví (surčitým zpožděním oproti rychlému nárůstu ceny zdravotních služeb). Ve 21. století se již mezi sledováním kvality acenou zdravotních služeb rozevřely pomyslné nůžky.

Sohledem na to, že management kvality je spojen rovněž se systémem financování zdravotní péče ve Spojených státech, tedy tržním systémem (Janečková, 2009), je právě ono převýšení sledování kvality (azejména deklarování kvalitní abezpečné péče) využíváno často jako argument pro atrahování pacientů.

Tržní systém však neznamená, že se Spojené státy svým HDP nepodílejí na financování, ba naopak – oproti České republice, kde hodnota vynakládaného HDP osciluje vposledních letech mezi 7–8 %, tak vUSA je to 17–21 % (OECD, 2018). VČeské republice tolik studií okvalitě ve zdravotnictví nenacházíme, avšak lze usuzovat, že data opochybení by byla podobná jako jinde ve světě.

2.4Total quality management

Přelomovým rokem voblasti kvality icelkového řízení byl rok 1980 aroky následující, kdy se objevila filozofie total quality management (TQM), myšlenka úplného řízení kvality. Byla spojena se jmény Feigenbaum, Ishikawa, Juran, Deming, Kano adalšími (Veber, 2010).

Principy, na nichž TQM staví, jsou zapojení všech zaměstnanců asložek organizace, zaměření se na kvalitu očekávanou zákazníky asystém komplexního řízení (obr. 2.4). Jedná se ovelmi náročný koncept, jelikož vychází ze strategického řízení aprostupuje skrze celou organizaci.

Obr. 2.4 Principy total quality management (upraveno podle Veber, J, akol., 2010)

Srdcem TQM je až překvapivě jednoduché pochopení apřijetí faktu, že kvalita je závislá především na pracovnících, kteří výrobek či službu produkují. Atím, kdo definuje, co je to kvalita, je zákazník. Systém TQM je tedy kontinuálním postupem zajišťování spokojených zákazníků poskytováním kvalitních výrobků aslužeb kvalifikovanými aschopnými pracovníky (Nenadál, 2018).

Total quality management byl adaptován ipro oblast duševního zdraví (Rago, 1991). Poskytuje totiž na jedné straně poměrně jasně definovaný rámec azpůsob myšlení, ale není zdaleka rigidní. Těžko bychom nalezli nepružnost upřístupu, který je využíván vpotravinářském průmyslu, výrobě letadel izdravotnictví. Takový přístup zprincipu musí být podobný amébě.

2.4.1Total quality management apéče oduševní zdraví

Pro adaptování TQM pro psychiatrická zařízení je klíčových pět konceptů, jimiž jsou „totální“, kvalita, zákazník, proces (dnes velmi často spíše jako work proces flow – tok pracovních procesů) aposílení postavení.

Totální – Tímto konceptem je myšleno, že přístup TQM má prostupovat celou organizací jako všudypřítomný systém řízení. Nemůžeme hovořit otom, že je vorganizaci TQM implementováno, dokud se na udržování kvality péče oduševní zdraví nepodílejí všichni pracovníci (ano, ipracovníci úklidu, zahradníci, ostraha – ti všichni totiž mají svůj podíl na celkovém povědomí ozdravotnickém pracovišti).

Zde zlehka uveďme pojem kaizen, kterému bude věnován prostor vdalší části textu. Pochází zjaponštiny aznamená (jedním ze svých významů) neustálé zlepšování ve jménu celé společnosti. Je tím myšleno, že se musejí zapojit všichni pracovníci, aby produkované výrobky či poskytované služby naplňovaly požadavky zákazníků, ato, jak se pracovníci angažují, musí odrážet zájem okvalitu ajejí zvyšování.

Kvalita – Je do jisté míry zajímavé, že každá organizace prohlašuje (nebo dává jinak najevo), že jí poskytované služby či výrobky jsou kvalitní. Často sdovětkem, že je tomu tak sracionálním využitím dostupných zdrojů. Jistě ihostinský vzařízení čtvrté či další cenové kategorie prohlásí, že stím, co má kdispozici, umí uspokojit své zákazníky. Proto se požadavek TQM, aby se celá organizace zapojila do přínosu ke kvalitě, zdá neoriginální.

Originální je však způsob, jak je vTQM definována kvalita. Juran definuje kvalitu jako uspokojení až překročení potřeb zákazníka, Crosby zase jako shodu se zákazníkovými specifikacemi. Jinými slovy je kvalita tedy vymezena dosažením shody spožadavky zákazníka atím, že je zákazníky vnímána. Ergo, splnila-li služba či výrobek očekávání zákazníka aten zároveň zakoupený produkt či servis náležitě ocenil (Nenadál, 2011).

Zákazník – Zde se dostáváme kbodu, který může být vnímán poněkud problematicky. Pokud kvalitou rozumíme uspokojení potřeby zákazníka vzávislosti na tom, jak on to či ono vnímá jako prvek kvality, můžeme říci, že známe dobře naše zákazníky (povětšinou pacienty)? Apokud ano, jak se vypořádat svelkým rozkolem vpsychiatrii, kdy značná část konzumentů péče oduševní zdraví netuší, že vůbec nemocní jsou (anosognosie), apak velmi těžko budou definovat kvalitu péče, okterou vůbec nestojí (ale itoto tvrzení je potřeba brát srezervou, neboť ianosognostičtí pacienti mohou definovat požadavky na kvalitu péče, zejména ohled na jejich důstojnost, přání, dodržování práv apodobně).

Total quality management vnímá jako zákazníky dvě rozdílné skupiny, asice externí zákazníky, což jsou zejména pacienti, ainterní zákazníky, což jsou zaměstnanci, kteří jsou závislí na práci jiného pracovníka (Veber, 2014). Kvalita práce zaměstnance je do značné míry určena tím, jak vyhovuje očekáváním jiných pracovníků, kteří tuto práci použijí jako východisko pro svoji vlastní činnost.

Příklad: Lékař provede vyšetření pacienta, určí diagnózu, sestaví individuální léčebný plán, který spacientem projde, poučí jej anastaví medikaci. Výstupem je pak nastavená medikace, kterou přebírá všeobecná sestra apacientovi ji podá. Pokud je vordinaci nesrovnalost, je nečitelná, pak se musí sestra spojit slékařem, čímž vzniká zbytečný prostoj.

Tím je naznačen přechod kdalšímu konceptu, jímž je pracovní tok. Pokud je tento hladký avýstup zčinnosti jednoho pracovníka je kvalitní, pak dochází kredukci prostojů aplýtvání. Nemluvě ovyšší bezpečnosti.

Tok pracovních činností – Hladký tok procesu je žádoucí, jelikož pokud je výstup zpracovního procesu jednoho pracovníku považován za kvalitní (má shodu sdefiničními znaky kvalitního výstupu), pak může bez zbytečného prostoje přejít jako vstup do dalšího procesu, anedochází tak kprostojům aplýtvání (Rago, 1991). To bylo nastíněno ve výše uvedeném příkladu.

Dalším praktickým příkladem tak může být například vedení zdravotnické dokumentace, přesněji ordinace. Je-li jednoznačná, může ji sestra bez zbytečného odkladu vykonat. Tím ovšem není myšlena jenom čitelnost, ale například dodržení ordinace generickými preparáty (které zdravotní sestra nemá kompetence směnit) podle dostupnosti na oddělení. Dalším příkladem může být třeba příprava před elektrokonvulzivní terapií adalší.

Pracovní tok nemůže fungovat bez zpětné vazby mezi zainteresovanými pracovníky, kteří si musejí jednak proaktivně definovat požadavky na to, co je považováno za kvalitní výstup, adále je závislý na poskytování zpětné vazby areakce vpřípadě výskytu neshody. Zamlčení výskytu pochybení může mít výrazné dopady na systém kvality abezpečí pacientů napříč celou organizací.

Posílení kompetencí – Posledním principem je zatížení pracovníků jak odpovědností, tak kompetencemi. Nemělo by se soustředit toliko na delegování. Delegování je přenesení práce jinam stím, že posílení kompetencí je vprotikladu přimknutí odpovědnosti ke konkrétnímu pracovníkovi (Hroník, 2017). Zaměstnanec se tak stává vlastníkem procesu ijeho uživatelem. Má kompetence jej řídit ausměrňovat, strážit vstupní bránu proti nekvalitním výstupům zjiných procesů, ale je také odpovědný za to, aby jeho vlastní proces poskytoval žádoucí výsledky.

2.5Další koncepty amodely excelence

Několik let po zavedení konceptu TQM se objevil model six sigma. Autorství zroku 1986 je připisováno B. Smithovi asvětlo světa spatřil tento nový způsob řízení ve firmě Motorola. Tento přístup řízení procesů bude podrobněji popsán dále.

Rok po uvedení six sigma pak International Organization for Standardization, respektive její technická komise, přijala ISO 9000, čili normu pro řízení jakosti. Avtémže roce spatřila rozhodnutím kongresu Spojených států světlo světa cena za kvalitu Malcolm Baldridge National Quality Award (Veber, 2014; Nenadál, 2011).

Vroce 1991 se, vsouladu světším zájmem otrh služeb ajejich kvalitu, objevil další model, asice již nikoli model „pouhé“ kvality, nýbrž model excelence. Jednalo se oEFQM (European Foundation for Quality Management), který posléze přejal funkci vstupního kritéria kEuropean Quality Award, evropské Ceně za jakost.

Koncept EFQM je sebehodnotící rámec, který posuzuje organizaci zpohledu devíti kritérií. Zaměřuje se na spokojenost zákazníků, pracovníků iokolí společnosti. Jenom tak je možno dosáhnout vynikajících výsledků.

Excelentní organizace trvale vytvářejí hodnotu pro zákazníky tím, že chápou, předvídají anaplňují jejich potřeby aočekávání avyužívají příležitosti (Česká společnost pro jakost, 2013).

Metodika EFQM spočívá vcyklickém opakování činností, které začínají určením žádoucího výsledku, plánováním ahledáním možností, jak jich dosáhnout, apokračují následnou realizaci vpodniku aposléze přezkoumáním azhodnocením výsledků pro zdokonalení postupů. Tento cyklus je rovněž znám pod akronymem RADAR (required results, plan and develop approaches, deploy approaches, assess and refine approaches and deployment) (Veber, 2010).

Na schématu (obr. 2.5) jsou uvedeny oblasti, které EFQM postihuje, asice předpoklady avýsledky. Obě tyto oblasti jsou ovlivnitelné pomocí učení se, kvality ainovací.

Obr. 2.5 Sebehodnotící rámec EFQM (upraveno podle Veber, J, akol., 2010)

Oblast předpokladů se zaměřuje na to, jaké faktory zoblasti vedení, pracovníků, strategie apolitiky organizace, partnerství, zdrojů, procesů, výrobků aslužeb vedou kmaximalizaci výsledků. Oblast výsledků je pak přehledem, co využití oblasti předpokladů přineslo. Kritéria vobou oblastech jsou hodnocena podle různých vah. Maximální výsledek je 1000 bodů, přičemž podnik salespoň 500 body je považován za velmi dobrý. Kromě výsledků pro zákazníky aklíčových výsledků, které jsou po 150 bodech (15 %), jsou ostatní kritéria po 100 bodech (10 %) (Veber, 2010; Fevaretti, 2015).

2.5.1Kritéria modelu excelence EFQM

Vedení – Voblasti vedení je posuzována činnost ajednání vedoucích pracovníků atop managementu, ato vzájmu prosazování apodporování zvyšování kvality. Je zde kladen důraz na management znalostí, čili přenos informací aznalostí směrem od skupiny tzv. znalostních pracovníků křadovým zaměstnancům.

Znalostní pracovníci nejsou podmíněni jen vzděláním, ale rovněž praktickými dovednostmi aschopností aplikace. Dle současných odhadů tvoří asi až dvě třetiny pracovníků vyspělých ekonomik.

Kritéria pro posuzování vedoucích pracovníků jsou (Česká společnost pro jakost, 2013):

1a)Vedoucí pracovníci rozvíjejí poslání, vizi, hodnoty aetiku ajsou vzorem kultury výjimečnosti (excelence).

1b)Vedoucí pracovníci mají osobní zájem oto, aby byl systém managementu organizace rozvíjen, uplatňován aneustále zlepšován.

1c)Vedoucí pracovníci, zákazníci (žáci) asociální partneři (rodiče, zaměstnavatelé, zřizovatel apod.) se vzájemně ovlivňují.

1d)Vedoucí pracovníci za spoluúčasti zaměstnanců posilují kulturu výjimečnosti (excelence) vorganizaci.

1e)Vedoucí pracovníci identifikují aprosazují organizační změny.

Politika astrategie – Vnávaznosti na požadavky strategického managementu by měla mít organizace jasně stanovenou adefinovanou misi avizi. EFQM pak zkoumá, jak tyto dva koncepty prosazuje pomocí stanovené strategie ajak je tato upravována podle informací od zákazníků, interních zákazníků procesů, zvnějšího okolí společnosti apodobně (Česká společnost pro jakost, 2013).

2a)Politika astrategie jsou založeny na současných abudoucích potřebách aočekáváních zainteresovaných stran.

2b)Politika astrategie jsou založeny na informacích změření výkonnosti, zvýzkumu, vzdělávání aexterních souvisejících činností.

2c)Politika astrategie jsou rozvíjeny, přezkoumávány aaktualizovány.

2d)Politika astrategie jsou sdělovány aaplikovány prostřednictvím struktury klíčových procesů.

Pracovníci – Řízení lidských zdrojů je od managementu kvality neoddělitelné. Koneckonců, pracovníci jsou do značné míry určujícími při naplnění požadavků na kvalitu alidský kapitál je zároveň to nejcennější, co daná organizace má.

Toto kritérium dle EFQM hodnotí to, jak organizace plánuje potřebu pracovníků, upravuje jejich rozmístění, vzdělávání anábor. Dále hodnotí přidělování kompetencí, motivování aodměňování (Česká společnost pro jakost, 2013).

3a)Lidské zdroje jsou plánovány, řízeny azkvalitňovány.

3b)Znalosti akompetence lidí jsou známy, trvale udržovány arozvíjeny.

3c)Zaměstnanci jsou angažováni azmocněni kvykonávání úkolů.

3d)Všichni zaměstnanci mezi sebou komunikují.

3e)Zaměstnanci jsou patřičně odměňováni aje oně pečováno.

Partnerství azdroje – Pro zdárné naplňování strategie je nezbytné, aby organizace měla jasno, jak bude postupovat při kultivaci důležitých vztahů arozvíjení aliancí. Dále musí být pro naplňování strategie účelně nakládáno se zdroji, které má organizace kdispozici (Česká společnost pro jakost, 2013).

4a)Řízení partnerských vztahů.

4b)Řízení finančních zdrojů atechnologií.

4c)Řízení budov, zařízení, materiálů.

4d)Řízení informací aznalostí.

Procesy – Jedná se okritérium hodnotící řízení procesů, jejich upravování aplánování. Ve zdravotnictví se při zajišťování kvality procesní řízení jeví jako nezbytné. Kúpravě procesů je nezbytné získávat informace nejen pomocí měření, ale iod zainteresovaných pracovníků azákazníků (Česká společnost pro jakost, 2013).

5a)Procesy jsou systematicky plánovány, připravovány ařízeny.

5b)Procesy jsou zlepšovány ainovovány dle potřeby, aby vcelkovém rozsahu vyhovovaly zákazníkům ajiným zainteresovaným stranám.

5c)Produkty aslužby jsou plánovány, připravovány arozvíjeny na základě potřeb aočekávaných požadavků.

5d)Produkty aslužby jsou vyráběny aposkytovány vsouladu spožadavky zákazníka ajsou zajišťovány patřičným servisem.

7a)Měřítka vnímání zaměstnanci.

7b)Ukazatele výkonnosti.

9a)Klíčové výsledky výkonnosti.

2.5.2Adaptování EFQM pro psychiatrickou péči

Poznámka

2.6Legislativní východiska řízení kvality arizik ve zdravotnictví

2.6.1Interní hodnocení kvality

2.6.2Externí hodnocení kvality

2.6.3Psychiatrická péče

2.7Přístupy externích organizací vrámci hodnocení kvality abezpečí zdravotních služeb

2.7.1Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

2.7.2Spojená akreditační komise

2.7.3International Organization for Standardization

2.7.4Přehled dalších externích subjektů hodnocení kvality

2.8Základní východiska pro řízení kvality zdravotních služeb

2.8.1Postuláty řízení kvality ve zdravotnictví

2.8.2Sedm stavebních kamenů pro kontinuální zlepšování kvality

2.9Organizační kultura ajejí vliv na udržování kvality

2.9.1Struktura organizační kultury

2.9.2Kultura pro kvalitu

2.9.3Typologie organizační kultury ve vztahu ke kvalitě