Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Jitka Vacková
a kolektiv

Sociální práce v systému koordinované rehabilitace
u klientů po získaném poškození mozku (zejména CMP) se zvláštním zřetelem na intervenci z hlediska sociální práce, fyzioterapie, ergoterapie a dalších vybraných profesí

Kolektiv autorek:
doc. Mgr. et Mgr. Jitka Vacková, Ph.D.
Mgr. et Mgr. Markéta Bendová
prof. MUDr. Olga Švestková, Ph.D.
MUDr. et Mgr. Marcela Míková, Ph.D.
Mgr. Anna Kuželková (dříve Krulová)
Mgr. Kateřina Pechoušková
Mgr. Anna Jirků (dříve Prášková)
Mgr. Andrea Preiss (dříve Matějková)
Mgr. Martina Hartmanová

Recenzentky: prof. MUDr. Marcela Grünerová Lippertová, Ph.D.
doc. Mgr. Lenka Krhutová, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2020
Cover Photo © depositphotos.com, 2020

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7890. publikaci
Odpovědná redaktorka Zuzana Straková
Sazba a zlom Jan Šístek
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 208
1. vydání, Praha 2020
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Publikace byla podpořena výzkumným projektem s názvem „Koordinovaná rehabilitace u pacientů s poškozením mozku“, který je financován Grantovou agenturou Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích (číslo projektu GAJU 138/2016/S, doba řešení: 2016–2018).

ISBN 978-80-271-4035-0 (ePub)
ISBN 978-80-271-4034-3 (pdf)
ISBN 978-80-271-2434-3 (print)
DOI 10.32725/zsf.2020_124343

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Vacková, Jitka, 1978-

Sociální práce v systému koordinované rehabilitace : u klientů po získaném poškození mozku (zejména CMP) se zvláštním zřetelem na intervenci z hlediska sociální práce, fyzioterapie, ergoterapie a dalších vybraných profesí / Jitka Vacková a kolektiv. -- 1. vydání. -- Praha : Grada Publishing, 2020. -- 208 stran
Anglické resumé

Obsahuje rejstřík

ISBN 978-80-271-2434-3 (vázáno)

* 616.831-001 * 616.831-005.1 * 615.851.3 * 615.81/.84 * 364-786 * 364.69-783.44 * 364-78 * 364-7 * (437.3) * (048.8:082)

– poranění mozku

– cévní mozkové příhody

– ergoterapie

– fyzioterapie

– koordinovaná rehabilitace -- Česko

– domácí péče -- Česko

– sociální práce

– sociální služby

– kolektivní monografie

364-1/-7 - Druhy sociální pomoci a služeb [18]

Motto:

„Lásku, vlídnost a bratrský soucit potřebuje nemocný někdy více než všechny léky.“

Fjodor Michajlovič Dostojevskij (1821–1881)

Věnování

Tato kniha je věnována památce paní prof. MUDr. Olgy Švestkové, Ph.D., která svou odborností významně přispěla k jejímu vzniku a po celou dobu řešení aktivně napomáhala všem členům týmu porozumět principům koordinované rehabilitace a úskalí realizace terénní péče se zapojením interdisciplinárního týmu.

V tomto ohledu je nezbytné taktéž poděkovat panu prof. MUDr. Janu Pfeifferovi, DrSc., který byl neúnavným propagátorem ucelené rehabilitace a ve své podstatě otcem současné moderní rehabilitace v České republice.

Poděkování

Poděkování za významné přispění k řešení projektu a péči o klienty se získaným poškozením mozku patří: paní primářce rehabilitačního oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., MUDr. Janě Holické, ergoterapeutce Daniele Bártové, ergoterapeutce Bc. Janě Jírkové, ergoterapeutce Bc. et Bc. Editě Hanzalové, fyzioterapeutovi Bc. Filipu Lukšanovi, fyzioterapeutce Mgr. Alžbětě Špikové, sociální pracovnici Mgr. Kateřině Mandátové a Mgr. Marii Bártové.

1Úvod

Jitka Vacková

Sociální práce v systému koordinované rehabilitace u klientů po poškození mozku představuje téma, které lze rozdělit do několika dílčích oblastí. První oblastí je sociální práce se svými metodami a technikami. Druhou, avšak centrální oblastí je koordinovaná rehabilitace, která je v této monografii spojena se specifickou cílovou skupinou, jíž jsou klienti po poškození mozku. Tato cílová skupina vyžaduje péči vybraných odborností, jež adekvátně a ve vzájemné spolupráci reagují na individuální potřeby jednotlivců. To znamená, že do této problematiky významně spadají taktéž ergoterapie, fyzioterapie a další profese – zejména psychologie, logopedie a medicína, tedy další oblasti. Všechny tyto profese musí být propojeny a koordinovány tak, aby napomáhaly klientům s návratem do života. Koordinační úloha by měla být součástí náplně práce právě sociálního pracovníka. Jeho znalosti týkající se dalších zapojených profesí by měly umožnit společnou komunikační platformu, která vede k naplňování individuálního rehabilitačního plánu u každého klienta.

Předložená monografie, která se čtenáři dostává do rukou, je výsledkem tříletého úsilí rozsáhlého týmu odborníků, kteří byli zapojeni do unikátního projektu financovaného Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích nesoucí název „Koordinovaná rehabilitace u pacientů s poškozením mozku“ (číslo projektu GAJU 138/2016/S, doba řešení: 2016–2018). O unikátnosti lze v tomto duchu hovořit zejména díky kombinaci výzkumu a významu pro praxi, neboť primárním cílem projektu bylo zmapovat (ve smyslu kvalitativní výzkumné strategie) a částečně změřit (ve smyslu standardizovaných metod a technik) koordinovanou rehabilitaci u klientů po poškození mozku v jejich přirozeném domácím prostředí – a zároveň pomocí metod a technik sociální práce, fyzioterapie, ergoterapie, medicíny, logopedie a psychologie významně napomoci klientům začít znovu žít svůj život (navzdory některým omezením způsobeným onemocněním). Výzkum zde tedy probíhal současně s výraznou odbornou pomocí, která bohužel v České republice není komplexně nastavena a v současné době pro klienty k dispozici. Projekt si tedy kladl nejen výzkumné a praktické cíle, ale i cíl, který přesahoval regionální úroveň, a to poukázat na benefity takto koordinované rehabilitace, která v České republice chybí.

Kniha je z hlediska obsahu strukturována tak, aby přinesla ucelený pohled na danou problematiku z úhlu pohledu vybraných profesí – a to zejména sociální práce, fyzioterapie a ergoterapie. Doplňkovými profesemi, které se zapojovaly (a to vždy dle potřeb klientů), byly logopedie a psychologie a samozřejmě lékařství – ve smyslu kontrolních návštěv a doporučení další, návazné intervence.

Kapitola 2. Metodologie si klade za cíl podrobně popsat výčet výzkumných nástrojů, které byly použity pro sledování efektivity koordinované rehabilitace z hlediska výše zmíněných odborností. Třetí kapitola obsahuje komplexní pojetí koordinované rehabilitace včetně překážek, kterým musí kvůli chybějící legislativě aktéři v péči o klienta po poškození mozku čelit. Čtvrtá kapitola popisuje úlohu sociální práce – a to zejména v oblasti koordinace, ale i realizace metod a technik, které napomáhají klientovi s řešením vzniklé situace. Pátá kapitola je zaměřena na sociální služby a jejich možnosti v realizaci terénní koordinované rehabilitace – ve vztahu k překážkám způsobeným nekompletností interdisciplinárních týmů s ohledem na vybrané onemocnění, event. zdravotní postižení. Součástí šesté kapitoly je podrobný popis potřeb pacientů po poškození mozku, který by měl napomoci nastavení efektivní intervenci ze stran týmů odborníků. Sedmou kapitolou je úloha klienta v systému koordinované rehabilitace. Osmá kapitola pojednává podrobně o realizované fyzioterapii, která byla co do počtu návštěv nejfrekventovanější formou pomoci u klientů po poškození mozku. Kapitoly 9 a 10 obsahují ergoterapeutické působení v rodině klienta – s ohledem na efektivní úpravu bytu či návrh kompenzačních pomůcek, které napomáhají klientovi v samostatnosti. Závěr je komplexním shrnutím zjištění, k němuž dospěli odborníci při realizaci své práce, a představuje inspiraci včetně doporučení pro nastavení efektivních intervencí v péči o klienta v domácím prostředí.

Zaměření této publikace má nejen vědecký a praktický význam, ale zejména lidský rozměr, jehož realizaci může čtenář samostatně posoudit. Ve své podstatě se jednalo o experiment, který se snaží upozornit na to, jak je koordinovaná rehabilitace přínosná pro klienty po poškození mozku, včetně jejich rodin. Všichni, kteří se podíleli na realizaci zadání projektu, se svou činností snažili ukázat, že koordinovaná rehabilitace – a to zejména její koordinace a zapojení komplexního interdisciplinárního týmu s ohledem na specifické potřeby klientů – by měla být běžně dostupnou součástí služeb nabízených v české společnosti.

Monografie je určena pro odbornou veřejnost, která se zapojuje do péče o osoby s poškozením mozku či jinými typy onemocnění vyžadujícími taktéž intervenci interdisciplinárního týmu. Metodologie projektu může sloužit jako inspirace pro monitorování a měření péče, jež je nutná pro rehabilitaci klientů a jejich návrat do běžného života. Kniha též může být podnětná pro pečující hledající efektivní a komplexní pomoc vybraných odborníků.

2Metodologie, výběr cílové skupiny, sběr a zpracování dat a terminologické vymezení základních pojmů užitých v textu monografie

Jitka Vacková, Anna Kuželková, Markéta Bendová, Anna Jirků, Kateřina Pechoušková, Andrea Preiss, Martina Hartmanová, Marcela Míková

2.1Úvod

Cílem této kapitoly je seznámit čtenáře s výzkumnými metodami a technikami, které byly využity pro monitorování koordinované rehabilitace u klientů po poškození mozku. Tyto metody a techniky byly využity různými profesemi, které spolupracovaly v rámci projektu a pomáhaly klientům s návratem do jejich běžného života v domácím prostředí. Cílem výzkumu bylo zmapovat (ve smyslu kvalitativní výzkumné strategie) a částečně změřit (ve smyslu kvantitativních metod a technik) koordinovanou rehabilitaci u klientů po získaném poškození mozku v jejich přirozeném domácím prostředí – a zároveň pomocí metod a technik sociální práce, fyzioterapie, ergoterapie, medicíny, logopedie a psychologie významně napomoci klientům začít znovu žít svůj život (navzdory některým omezením způsobeným onemocněním).

Dílčími cíli projektu bylo:

1.Zjistit, jak probíhá koordinovaná rehabilitace v sociálních službách, které pracují s klienty po získaném poškození mozku, a na základě zjištění vytvořit návrh na zefektivnění realizace koordinované rehabilitace v sociálních službách, jež pracují s osobami po získaném poškození mozku (je součástí kapitoly 5).

2.Popsat a roztřídit potřeby klientů po poškození mozku (součást kapitoly 6).

3.Popsat (z hlediska kvalitativní výzkumné strategie), jak funguje interdisciplinární tým z pohledu klienta po poškození mozku. Klient ve výzkumu hodnotil zejména práci fyzioterapeuta, ergoterapeuta a sociálního pracovníka – základními kritérii hodnocení bylo: čas, který byl věnován každému klientovi; obecně „práce“ jednotlivých odborníků, ale i komunikace jednotlivých členů interdisciplinárního týmu. Klienti se dále zaměřovali na pozitiva a negativa spolupráce interdisciplinárního týmu v domácím prostředí (zpracováno v kapitole 7).

4.Cílem fyzioterapeutické části projektu bylo zjistit vliv koordinované rehabilitace (zejména fyzioterapie) na lokomoci a posturální stabilitu s objektivizací rizika pádu u klientů se získaným poškozením mozku (zpracováno v kapitole 8).

5.Ergoterapeutickým cílem bylo zjistit, co je největším přínosem pro osoby po poškození mozku v oblasti ergoterapie a na základě praktické práce s klienty vytvořit metodiku, která by podpořila deinstitucionalizaci a optimální kvalitu života osob se získaným poškozením mozku, s důrazem na interprofesní spolupráci a koordinovanou rehabilitaci (je součástí kapitoly 10 a částečně kapitoly 9).

2.2Metodologie

Formulace cílů vypovídá o použití smíšené výzkumné strategie. Kvalitativní část probíhala v domácím prostředí a byla zaměřena na hlubší popis sociální a zdravotní problematiky klientů po poškození mozku – technikou sběru dat byl rozhovor dle návodu (viz Příloha 1) a pozorování v domácím prostředí (např. posouzení bytu a jeho úprav tak, aby byl pro tyto pacienty bezbariérový).

Pro vyhodnocení byly použity standardizované funkční testy (FIM – Functional Independence Measure, WHO Disability Assessment Schedule 2.0), dále doplňující dotazník pro fyzioterapeuty a sociální pracovníky. Získané výsledky byly statisticky zpracovány v programu Microsoft Excel 2010. Záznamy z rozhovorů byly zpracovány v programu ATLAS.ti. Pro zhodnocení výsledků z kvantitativní části byla použita základní deskriptivní statistika.

Sběru dat se věnovali všichni členové týmu (ať již z hlediska fyzioterapie, ergoterapie, či sociální práce – a to včetně koordinace všech profesí u jednotlivých pacientů). Pro konkretizaci představy frekvence návštěv a hloubky zkoumání bylo u jednoho klienta standardně (dle doporučení lékaře) provedeno:

•44 návštěv fyzioterapeuta (2 pravidelné návštěvy týdně v prvních třech měsících, kontrolní návštěva v 6. a 9. měsíci);

•6 návštěv sociálního pracovníka (celkem 4 návštěvy v prvních třech měsících, kontrolní návštěva v 6. a 9. měsíci);

•6 návštěv ergoterapeuta (celkem 4 návštěvy v prvních třech měsících, kontrolní návštěva v 6. a 9. měsíci).

U každého klienta došlo ke sběru těchto dat:

•dotazník kvality života WHODAS II (WHO Disability Assessment Schedule 2.0);

•nástroj k měření funkční nezávislosti – FIM („Functional Independence Measure“), jenž byl realizován členy týmu, kteří složili test a byli oprávněni toto měření vykonávat na základě licence, jež byla po dobu řešení projektu zakoupena;

•podklady pro rozhovory pro různé cílové skupiny (klienty po poškození mozku, rodiny, organizace pracující s touto cílovou skupiny, odborníky – členy interdisciplinárního týmu) – jednalo se o 5 výzkumných nástrojů v sociální oblasti;

•techniky sběru dat pro ergoterapeuty (včetně podkladů na sestavení evaluace bytu pacienta po CMP; diagnostická metoda k měření kognitivních funkcí – Mini-Mental State Examination);

•techniky sběru dat pro fyzioterapeuty (kineziologický rozbor, nástroj k posouzení mobility člověka – Timed Up and Go Test, nástroj na zjištění osobních statických a dynamických rovnovážných schopností – Berg Balance Scale, nástroj na měření dynamické rovnováhy – Four Square Step Test).

2.2.1Sběr dat a jeho shrnutí

K 31. 12. 2018 bylo od roku 2016 realizováno celkem 734 hodin přímé práce s klientem (ze strany fyzioterapeutů, ergoterapeutů a sociálních pracovníků – jednalo se o 21 klientů – viz graf 2.1) a 1 467 hodin nepřímé práce, která představuje vedení podrobné dokumentace ke klientovi ze všech návštěv (včetně výsledků z testování a dopravy ke klientovi). Průměrná doba této nepřímé práce se pohybuje kolem 2 hodin na jednu návštěvu u klienta a jeho rodiny. Celkový počet hodin, který tým věnoval klientům, je 2 201 hodin (graf 2.2).

Zdroj: Projekt s názvem „Koordinovaná rehabilitace u pacientů s poškozením mozku“
(číslo projektu GAJU 138/2016/S); zpracováno v Excelu dne 22. 11. 2019

Graf 2.1 Celkový počet hodin přímé péče z hlediska jednotlivých profesí

Zdroj: Projekt s názvem „Koordinovaná rehabilitace u pacientů s poškozením mozku“
(číslo projektu GAJU 138/2016/S); zpracováno v Excelu dne 22. 11. 2019

Graf 2.2 Celkový počet hodin přímé i nepřímé práce s klienty

2.2.2Výzkumné soubory

Pro účely výzkumu a naplnění cílů byly osloveny tyto dvě cílové skupiny:

1.Klienti po získaném poškození mozku a jejich rodinní příslušníci.

2.Sociální pracovníci realizující sociální služby.

1. Klienti po získaném poškození mozku (zejména klienti po CMP)

Souborem informantů/respondentů se stali klienti po poškození mozku, kteří byli propuštěni do domácího prostředí z Rehabilitačního oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s. Základním kritériem výběru respondentů/pacientů po poškození mozku bylo zachování komunikačních schopností – tedy schopnost účastnit se řízeného rozhovoru na základě dotazníku – Functional Independence Measure (tzv. FIM) a WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2,0) i doplňujících otázek k sociální oblasti i metodám a technikám fyzioterapie.

Celkový počet klientů, kteří byli zapojeni do projektu, činil 21 osob, z toho u 16 klientů byla intervence dokončena dle plánu (tzn. – po 9 měsících péče v rámci projektu). U dvou informantů proběhla intervence pouze do 3. měsíce, kontrolní návštěvy již neproběhly, zbývající tři klienti spolupráci ukončili do 3. měsíce péče. Z celkového počtu klientů byl pouze jeden klient po úrazu mozku, ostatní prodělali cévní mozkovou příhodu (dále zkr. CMP). Z tohoto důvodu se získaná data převážně týkají problematiky koordinované rehabilitace u lidí po CMP.

Tito klienti tedy byli přímo vybíráni na Rehabilitačním oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., ergoterapeutkou po provedení vybraných testů (FIM a WHODAS 2,0).

Z 21 osob se získaným poškozením mozku, které vstoupily do projektu, byla fyzioterapeutická část realizována u 17 klientů. Snížení počtu klientů bylo dáno zejména přestěhováním se k rodině, která se mohla o klienta starat, ale pak vzdálenost jejich bydliště výrazně překračovala stanovený limit do 30 km od Českých Budějovic a nebylo tedy možné zajistit pravidelnou fyzioterapii dvakrát týdně v domácím prostředí. Z celkového počtu 17 klientů bylo 8 žen a 9 mužů se základní diagnózou získaného poškození mozku, kde se nejčastěji jednalo o cévní mozkovou příhodu různého stupně z důvodu ischemie části mozku, vyjádřenou u 9 klientů levostrannou hemiparézou a u 4 klientů pravostrannou hemiparézou. Cévní mozková příhoda vzniklá hemoragií byla u 2 klientů, 2 klienti měli levostrannou hemiparézu po polytraumatu. Průměrný věk klientů byl 65,4 let (SD ± 14,01) a medián 70,5 let (podrobnější popis výzkumného souboru je součástí kapitoly 8).

2. Sociální pracovníci realizující sociální služby

Druhý výzkumný soubor představovali sociální pracovníci z českobudějovických organizací, které poskytují sociální služby podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění, a které byly dle tohoto zákona evidovány v Registru poskytovatelů sociálních služeb. Vzhledem k tomu, že v České republice neexistují žádné sociální služby, které se zaměřují přímo na osoby po získaném poškození mozku, byly vybrány organizace, které poskytují sociální služby osobám se zdravotním znevýhodněním a do jejichž cílové skupiny spadají právě i osoby s tímto poškozením.

Pro sběr dat byla použita metoda totálního výběru souboru. Osloveno bylo 20 sociálních pracovníků z různých českobudějovických sociálních služeb, s rozhovorem souhlasilo 12 z nich. Sběr dat probíhal od června do prosince 2017. Výzkum probíhal v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Všichni informanti byli seznámeni s cíli výzkumu a souhlasili s nahráváním rozhovoru na diktafon. Rozhovory se sociálními pracovníky jsou z důvodu zachování anonymity označeny písmeny A–L (viz dále kap. 5. Koordinovaná rehabilitace v sociálních službách).

2.2.3Zpracování dat

Data kvalitativní povahy (zejména z rozhovorů na základě připravených podkladů pro rozhovory) byla zpracována v programu ATLAS.ti formou všech typů kódování – otevřeného, axiálního i selektivního (tam, kde to samozřejmě hloubka výpovědí umožňovala – i návrh nové koncepce, která vychází ze zakotvené teorie). Jedná se zejména o vytvoření návrhu na zefektivnění realizace koordinované rehabilitace v sociálních službách – viz kap. 5.

2.3Harmonogram realizace výzkumu

Pro projektové zadání byl zvolen harmonogram sběru dat, který však nebylo možné dodržet. Hlavním důvodem pro zpoždění byl nedostatek klientů po poškození mozku – zejména v letním období roku 2016 a 2017 (problematika incidence CMP v letních měsících) a dále zdravotní stav informantů, který nevyžadoval soustavnou péči fyzioterapeutů či ergoterapeutů (díky včasnému zachycení onemocnění a moderním metodám léčby – zejména trombolýze). Informanti byli tedy postupně zahrnováni do projektu s ohledem na jejich potřeby, které vyplývaly ze zdravotního a sociálního stavu. Sběr dat tedy probíhal až do konce roku 2018, ale taktéž u jednoho klienta v roce 2019, kdy byly provedeny kontrolní návštěvy (projekt byl však ukončen v roce 2018).

2.4Terminologické vymezení základních pojmů užitých v textu monografie (včetně operacionalizace)

Klient po získaném poškození mozku (operacionalizace)

Jedná se o klienta, který prodělal traumatické poranění mozku (tzv. TBI – z angl. orig. Traumatic Brain Injury) a netraumatické poranění mozku způsobené cévní mozkovou příhodou (lidově mozkovou mrtvicí, z angl. orig. stroke). Ostatní příčiny poranění mozku, zejména zánětlivá onemocnění, nebyly zahrnuty do vybrané definice. Cílovým souborem klientů jsou tedy ti, kteří prodělali traumatické poranění mozku (dále zkr. TPM) či cévní mozkovou příhodu (dále zkr. CMP) a kteří kvůli svému postižení potřebovali koordinovanou rehabilitaci v domácím prostředí (byli vyhodnoceni na základě testování a výběru do výzkumné studie).

Traumatické poranění mozku (terminologické vymezení)

Traumatické poranění mozku představuje dle Bulika et al. (2008) poranění mozku způsobené fyzickým traumatem, jeho závažnost je závislá na silách působících při úrazovém ději, ale i na směru působících sil vzhledem k hlavě. Většinou se jedná o jednorázový děj, trvající krátký okamžik, avšak u úrazu s kriminální etiologií se může jednat i o opakující se údery do oblasti hlavy.

Traumatické poranění mozku můžeme rozdělit na tři typy – lehké, střední a těžké. Lehké mozkové poranění (mild traumatic brain injury; mTBI) je dle Chudomela et al. (2019) častým onemocněním postihujícím všechny věkové skupiny, zejména pak pacienty v mladém věku a na druhé straně významně i skupinu seniorů. Na základě výzkumu bylo prokázáno, že se zdaleka nejedná o benigní a plně reverzibilní onemocnění, jak je tradičně vnímáno a jak implikuje zažité označení komoce mozková („otřes mozku“); přičemž opakovaná mTBI mohou mít za následek poruchy různých kognitivních funkcí, někdy končících až obrazem demence.

Lidé se středně těžkým či těžkým mozkovým poraněním mohou dle Traumatic Brain Injury Information Page (2019) vykazovat stejné příznaky jako u mTBI, ale mohou mít též bolesti hlavy, které se zhoršují nebo neodezní, opakovaná zvracení nebo nevolnosti, křeče či záchvaty, neschopnost probudit se ze spánku, dilatace jednoho nebo obou očních zornic, nezřetelnou řeč, slabost nebo necitlivost končetin, ztrátu koordinace a zvýšenou zmatenost, neklid nebo rozrušení.

Klient (operacionalizace, další termíny užité pro cílovou skupinu)

V textu publikace je cílová skupina označena ve většině případů za „klienty“, což odpovídá označení cílové skupiny z hlediska sociální práce. Z hlediska medicíny však lékaři a nelékařské profese (fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logopedi aj.) užívají termín „pacient“. Z těchto důvodů jsou klienti někdy označeni za pacienty, někdy za „informanty“ (dle pravidel kvalitativní výzkumné strategie), v některých případech za „dotázané či oslovené“. Vždy se však jedná o tu samou cílovou skupinu – tedy klienty po získaném poškození mozku a jejich rodinné příslušníky.

Klient po CMP (operacionalizace)

Jedná se o klienta, který prodělal cévní mozkovou příhodu (dále zkr. CMP) a který byl na základě testování vyhodnocen jako člověk, jenž potřebuje koordinovanou rehabilitaci v domácím prostředí.

Cévní mozková příhoda (CMP, terminologické vymezení, incidence v Evropě)

Dle Bryndziar et al. (2017) chybí spolehlivá data o výskytu cévní mozkové příhody v mnoha zemích a jsou dostupné pouze odhady se spornou přesností; údaje o incidenci cévní mozkové příhody v Evropě jsou velmi rozdílné a jsou založeny na datech s odlišnou kvalitou a stářím. Systematická rešerše ukazuje nutnost vytvořit nové populační studie incidence cévní mozkové příhody ve střední a východní Evropě, které budou splňovat standardní kritéria srovnatelnosti.

Koordinovaná rehabilitace (operacionalizace)

Koordinovaná rehabilitace byla v rámci výzkumu realizována díky zapojení vybraných profesí – zejména sociálních pracovníků, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, a okrajově taktéž díky zapojení psychologa, logopeda a lékaře – pokud to klient a jeho rodina potřebovali. Jednalo se o multidisciplinární práci v domácím prostředí klienta, který byl propuštěn z nemocnice. Díky této formě terénní práce se termín koordinovaná rehabilitace obsahově přibližuje zahraničnímu termínu „Community Based Rehabilitation“ (tedy rehabilitace založená na komunitní práci; dále zkr. CBR).

Koordinovaná rehabilitace (terminologické vymezení)

Koordinovaná rehabilitace představuje dle Bruthansové a Jeřábkové (2012) vzájemně provázaný proces léčebné, pracovní, sociální a pedagogické rehabilitace, jehož hlavním cílem je minimalizovat důsledky postižení jedince. Za základní faktor úspěšné rehabilitace lze pak považovat včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a nejširší zapojení osob se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života (Bruthansová a Jeřábková, 2012; Švestková a Hoskovcová, 2010).

Koordinovaná rehabilitace má velmi blízko k zahraničnímu termínu „Community Based Rehabilitation“ (tedy rehabilitace založená na komunitní práci; dále zkr. CBR), který zahrnuje systematickou, multiprofesní, multioblastní a na klienta zaměřenou spolupráci působící preventivně před zvyšujícími se následky onemocnění a snižující se délkou jejich trvání a tím i narůstajícími náklady na setrvání klientů doma (Bültmann et al., 2009; Kärrholm et al., 2008).

Týmová spolupráce (multidisciplinární, interdisciplinární)

V textu kapitoly je užit zastřešující termín „interdisciplinární spolupráce“ (ev. interprofesní), který nahrazuje termín „multidisciplinární“ či „týmová“. Důvodem je předpoklad interakce mezi zainteresovanými profesemi, čemuž lépe odpovídá termín „interdisciplinární“. Je zřejmé, že i tato forma spolupráce se v rámci praxe potýká s mnoha výzvami, které musí současná doba řešit. Na jedné straně se jedná např. o jasné vymezení procesu interdisciplinární spolupráce (viz např. Hanušová a Hellebrandová, 2006), ale i právního ošetření předávání kompetencí mezi vybranými profesemi včetně nastavení funkčního modelu interdisciplinární spolupráce, kde je sociální pracovník v roli case managera (Bronstein, 2003).

2.5Závěr

Použité metody a techniky týkající se sběru dat, ale i intervencí u klientů v domácím prostředí představují určitý ucelený koncept, který vytváří pravidla spolupráce pro tvorbu individuálního plánu (tedy stanovení dílčích cílů klienta v jeho životě), ale taktéž návod pro monitorování realizace koordinované rehabilitace z kvalitativního i kvantitativního úhlu pohledu. Z metodologie je zřejmé, že se jedná o komplexní přístup různých profesí, které díky vzájemné spolupráci mohou synergickým efektem dosáhnout větších úspěchů, individuálně nastavených přímo v místě života jednotlivce.

Literatura

1.Bronstein, L. (2003). A Model for Interdisciplinary Collaboration. Social Work 48: 297–306. DOI: 10.1093/sw/48.3.297.

2.Bruthansová, D., Jeřábková, V. (2012). Koordinovaná rehabilitace. Praha: Výzkumný ústav práce a sociálních věcí, v.v.i. 73 s. [online] [cit. 2019-11-22]. Dostupné z: http://praha.vupsv.cz/Fulltext/vz_344.pdf

3.Bryndziar, T., Šedová, P., Mikulík, R. (2017). Incidence cévní mozkové příhody v Evropě – systematická review (Czech). Česká a Slovenská Neurologie a Neurochirurgie 80(2): 180.

4.Bulik, O., Machálka, M., Liberda, O., Foltán, R., Jura, R., Gelnarová, E., Pavlík, T. (2008). Traumatické poranění mozku a zlomeniny obličejového skeletu. Cesk Slov Neurol N 71/104(5): 559–564.

5.Bültmann, U., Sherson, D., Olsen, J., Hansen, C. L., Lund, T., Kilsgaard, J. (2009). Coordinated and Tailored Work Rehabilitation: A Randomized Controlled Trial with Economic Evaluation Undertaken with Workers on Sick Leave Due to Musculoskeletal Disorders. J Occup Rehabil 19(1): 81–93. DOI: 10.1007/s10926-009-9162-7.

6.Hanušová, J., Hellebrandová, K. (2006). Interdisciplinární spolupráce. Praha: Vzdělávací institut ochrany dětí, 24 s.

7.Chudomel, O., Růžička, F., Brázdil, M., Marusič, P., Růžička, E., Ehler, E., Bednařík, J. (2019). Lehká mozková poranění – konsenzuální odborné stanovisko České neurologické společnosti ČLS JEP. Cesk Slov Neurol N 82(1): 106. DOI: 10.14735/amcsnn2019106.

8.Kärrholm, J., Ekholm, K, Ekholm, J., Bergroth, A., Ekholm, K. (2008). Systematic co-operation between employer, occupational helath service and social insurance office: a 6-year follow-up of vocational rehabilitation for people on sick-leave, including economic benefits. J Rehabil Med 40: 628–636. DOI: 10.2340/16501977-0233.

9.Švestková, O., Hoskovcová, S. (2010). Nové přístupy k náhledu na občana se zdravotním postižením a Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. E-psychologie 4(4): 27–40.

10.Traumatic Brain Injury Information Page (2019). National Institut of Neurological Disorders and Stroke (NIS). [online] [cit. 2019-11-22]. Dostupné z: https://www.ninds.nih.gov/disorders/All-Disorders/Traumatic-Brain-Injury-Information-Page

11.Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů. In: Sbírka zákonů České republiky, částka 32/2000.

12.Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. In: Sbírka zákonů České republiky, částka 37/2006.

3Koordinovaná rehabilitace

Olga Švestková

3.1Úvod

Koordinovaná rehabilitace je souvislá akomplexní činnost uskutečňovaná pomocí rehabilitačních prostředků, jejichž základním úkolem je co nejvíce zmírňovat přímé inepřímé důsledky dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, které významným způsobem omezují nebo zcela znemožňují sociální začlenění osob sdisabilitou (zdravotním postižením). Koordinovaná rehabilitace je proces, jehož cílem je umožnit osobám sdisabilitou dosáhnout nebo udržet si optimální fyzickou, smyslovou, intelektovou, psychickou asociální úroveň funkcí aposkytnout jim prostředky apodporu pro dosažení vyšší nezávislosti.

Úkolem koordinované rehabilitace je na jedné straně poskytnout oprávněné osobě včasnou apraktickou podporu análežité poradenství při řešení nepříznivé životní situace zapříčiněné vznikem disability, ale na straně druhé vyjádřit zájem společnosti na maximálním zhodnocení aúčelném vynakládání finančních prostředků na zdravotní, sociální, vzdělávací systémy azaměstnanost.

Cílem kapitoly je seznámit čtenáře sproblematikou koordinované rehabilitace ajejí realizací vČeské republice– ato jak zhlediska terminologického vymezení, tak zhlediska procesního (viz fázový model rehabilitace). Důležitou součástí konceptu koordinované rehabilitace je též Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability azdraví.

3.2Základní charakteristiky apojmy koordinované rehabilitace

•Včasnost je nasazení rehabilitačních prostředků voptimálním okamžiku. Jde ozákladní předpoklad pro úspěšné naplnění účelu rehabilitace avede kpotřebné aktivizaci amotivaci pacientů/klientů.

•Komplexnost je stanovení postupu rehabilitace, kdy jsou brány vúvahu všechny dostupné informace ahlediska.

•Návaznost je souvislý sled akcí, které jsou navrženy tak, aby na sebe logicky navazovaly, podle dosaženého pokroku abez zbytečných prodlev.

•Koordinovanost je činnost řízená podle předem připraveného plánu aje vedena takovým způsobem, aby byl výsledek co nejlepší anejefektivnější voblasti rehabilitace ve zdravotnictví, vsociální, pedagogicko-výchovné apracovní rehabilitaci.

•Součinnost je spolupráce mezi zúčastněnými stranami, tj. pacienty/klienty, ošetřujícími lékaři, poskytovateli rehabilitace (ve zdravotnictví, sociální, pedagogicko-výchovné, pracovní), příslušnými orgány státní správy isamosprávy včetně ministerstev, jež se na rehabilitaci podílejí akterá by měla velmi úzce spolupracovat.

•Při zpracovávání závěrů, posudků azpráv používat Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability azdraví (dále jen MKF). MKF je mj. určena pro účely hodnocení stupně disability, posuzování zdravotní způsobilosti kpráci, speciálních potřeb ve vzdělání, předepisování zdravotních pomůcek apro zjišťování zdravotního stavu jako podkladu pro posouzení ve věcech dávek aslužeb sociálního zabezpečení. Pro účely poskytování koordinované rehabilitace je tato klasifikace avýstupy zní ideálním podkladem pro poskytování jednotlivých prostředků rehabilitace.

Vysvětlení dalších pojmů

Dostupnost znamená, že rehabilitace probíhá tak, aby její služby mohli pacienti/klienti využívat anebylo tak narušeno včasné zahájení ani kontinuita procesu. Za dostupné aefektivní, zhlediska finančního zajištění, se považují služby vregionu, kde pacient bydlí. Individuální přístup znamená, že poskytování rehabilitace, tj. realizované rehabilitační prostředky, musí odpovídat konkrétním podmínkám apotřebám pacienta. Individuální přístup znamená, že navržený plán apostupy rehabilitace vycházejí zpotřeb amožností této osoby.

Interprofesní rehabilitace– vodůvodněných případech musí individuální přístup kpacientovi, zejména uosob stěžší disabilitou, vycházet zvýsledků interprofesního posouzení, které je významným podkladem pro stanovení, resp. doporučení odpovídajících rehabilitačních prostředků.

Specializované poradenství je předávání komplexních informací adoporučení se zaměřením na individuální potřeby pacienta. Jeho cílem je řešení nepříznivé zdravotní asociální situace těchto osob aposkytuje se na základě zjištěných individuálních potřeb ainterprofesního posouzení. Jde odruh sociální práce, který navazuje na doporučení dlouhodobých sociálních dávek aslužeb.

Ergodiagnostika je odborné funkční diagnostické posouzení aktuálního pracovního potenciálu zejména uosob vproduktivním věku. Ergodiagnostika je součástí plánu koordinované rehabilitace aprovádí se vrámci rehabilitace ve zdravotnictví aje jedním zjejích výsledků. Úspěch rehabilitace vproduktivním věku je návrat pacienta/klienta do práce izařazení osoby sdisabilitou do práce.

3.3Rehabilitační prostředky

Rehabilitační prostředky jsou oblasti, ve kterých rehabilitace probíhá, ajsou to:

•rehabilitace ve zdravotnictví včetně ergodiagnostiky;

•sociální rehabilitace;

•pracovní rehabilitace;

•vzdělávací rehabilitace.

Rehabilitace ve zdravotnictví musí splňovat požadavky na minimální personální, věcné amateriálové vybavení. Vpersonálních otázkách jde ointerprofesní rehabilitační tým: rehabilitační lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, klinický psycholog, speciální pedagog, zdravotní sestra, sociální pracovník, event. nutriční azrakový terapeut. Po celou dobu by mělo být uplatňováno rehabilitační ošetřovatelství. Úzká spolupráce by měla být navázána sdalšími odborníky: pediatrem, protetikem, event.ortopedem, urologem, plastickým chirurgem, biomedicínským inženýrem. Interprofesní tým aspolupráce isdalšími odborníky klade velký důraz na kvalitní koordinaci činnosti (case manager) adůsledné vedení jednotlivých pacientů/klientů. Speciální avysoce kvalifikovaná rehabilitace se poskytuje pacientům/klientům např. smíšními lézemi, cévními mozkovými příhodami atraumatickými poraněními včetně poranění mozku, sroztroušenou sklerózou (RS), interně, onkologicky nemocným.

Tato monografie vznikla vrámci projektu Koordinovaná rehabilitace upacientů spoškozením mozku (Grantová agentura Jihočeské univerzity vČeských Budějovicích– GAJU, grant č. 138/2016/S). Tento grant navazuje na vznik sítě 44 cerebrovaskulárních center, která všechna mají lůžka oddělení včasné rehabilitace. Vpublikaci WHO Zdraví na 21. století se uvádí, že nemocnice, které mají život zachraňující oddělení, by měly mít přímou návaznost (překlad zlůžka na lůžko) na lůžková rehabilitační oddělení.

Přednost koordinované rehabilitace před dávkami (jako jsou např. invalidní důchody, příspěvek na péči) je základním motivačním principem celého procesu rehabilitace. Dokud neskončí celý proces rehabilitace, nemělo by být rozhodováno odlouhodobě vyplácených opakovaných dávkách. Tento princip znamená, že odávkové podpoře by se nemělo rozhodovat podle časového principu, ale až vdobě, kdy bude provedeno maximum pro odstranění nebo alespoň zmírnění negativních dopadů zdravotního stavu oprávněné osoby, tj. do skončení rehabilitačního procesu. Zásada by měla být ukaždého pacienta/klienta, že rehabilitace pokračuje, dokud se pacient/klient zlepšuje vkterékoliv funkční schopnosti. Po dobu rehabilitačního procesu by byla oprávněná osoba zajištěna nemocenskými dávkami nebo invalidním důchodem.

Okruh oprávněných osob pro účely koordinované rehabilitace

Za okruh oprávněných osob se pro účely koordinované rehabilitace považují osoby sdlouhodobým fyzickým, duševním, mentálním nebo smyslovým postižením aosoby tímto postižením ohrožené, které vinterakci srůznými překážkami může bránit jejich plnému aúčinnému zapojení do společnosti na rovnoprávném základě sostatními jejími členy. Vrámci projektu Koordinovaná rehabilitace jde opacienty po poškození mozku.

Návrh věcného řešení koordinované rehabilitace je vsouladu súkoly vyplývajícími z„Národního plánu vytváření rovných příležitostí pro osoby se zdravotním postižením na období 2015–2020“, ve kterém je uvedena nutnost rozvíjet jednotlivé oblasti rehabilitace zaměřené na osoby sdisabilitou avytvářet legislativní ivěcné podmínky pro jejich lepší součinnost akoordinaci. Také Úmluva OSN oprávech osob se zdravotním postižením, která vstoupila pro Českou republiku vplatnost dne 28. října 2009, ukládá smluvním státům přijmout vhodná aúčinná opatření voblasti rehabilitace ahabilitace osob sdisabilitou.

Oblast koordinované rehabilitace zasahuje do věcné působnosti ministerstva zdravotnictví, ministerstva školství, mládeže atělovýchovy aministerstva práce asociálních věcí. Jednotlivé prostředky rehabilitace, které spadají pod tato ministerstva, jsou vsoučasnosti právně upravené.

Nejčastější typy postižení

Knejčastějším typům postižení uobyvatel České republiky obecně patří onemocnění vnitřních orgánů, ato zejména nemoci oběhové soustavy, novotvary anemoci endokrinní, výživy apřeměny látek. Snepatrným rozdílem jsou následována nemocemi pohybového ústrojí. Oba uvedené typy postižení se vyskytují unadpoloviční většiny osob se zdravotním postižením. Právě nemoci oběhové soustavy anovotvary se staly výrazně převažujícími příčinami smrti zcela logicky vsouvislosti se vzrůstajícím podílem starších osob vpopulaci. Nejčastější příčinou smrti uosob nad 65 let věku jsou choroby kardiovaskulární, cerebrovaskulární azhoubné nádory– dle Zdravotnického registru (NZIS), 2019.

3.4Koordinovaná rehabilitace jako celospolečenský proces anávrh fázového modelu rehabilitace pro pacienty po získaném poškození mozku vČeské republice

Projekt Koordinovaná rehabilitace upacientů po poškození mozku (cévní mozkové příhody /CMP/, traumata mozku, nádory azáněty mozku, sekundární ischemie mozku aotravy) byl zpracován především upacientů po cévní mozkové příhodě.

VČeské republice máme první lůžka včasné rehabilitace (jako součást cerebrovaskulárních center). Poprvé vČR po cévní mozkové příhodě překládáme pacienty ze život zachraňujících oddělení (JIP, ARO) přímo na rehabilitační lůžka okamžitě po stabilizaci stavu (7.–14. den po příhodě). Na těchto včasných rehabilitačních lůžkách je začínáme okamžitě rehabilitovat interprofesním týmem (lékař, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, psychologové, logopedi, zdravotní sestry, ošetřovatelé, nutriční terapeuti, zrakový terapeut, biomedicínští inženýři, protetici). Běžně byli pacienti znemocnice po 5–6 týdnech, kteří nemohli být propuštěni domů, překládáni do LDN, kde neměli žádnou rehabilitaci azůstávali těžce postiženými. Klinika rehabilitačního lékařství 1.LF UK aVFN vPraze je metodickým centrem pro rehabilitaci pacientů po získaném poškození avzdělává od roku 1998 pregraduálně ipostgraduálně interprofesní rehabilitační tým. Rehabilitaci musíme začít co nejdříve, kdy využíváme plasticity mozku, která však časem klesá (první půlrok až rok je absolutně zásadní pro možnost funkčního lepšení pacientů). Využíváme standardní funkční metody, jako jsou BI-Barthel index, EBI– rozšířený Barthel index, FIM– Funkční míra nezávislosti, krátký Core set Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability azdraví (MKF pro pacienty po cévní mozkové příhodě).

Pacienti po CMP mohou být ve velmi těžkém stavu, tedy ivbezvědomí. Utěchto pacientů vbezvědomí proběhla velká evropská studie, která zjišťovala predilekční faktory zlepšování jejich stavu. Některé jsou zřejmé, zejména věk– mozek mladého člověka je flexibilnější. Pozitivní faktor je iženské pohlaví. Důležitá je délka trvání bezvědomí, udlouhodobého lze předpokládat disabilitu po probuzení. Neexistuje nic určitého, podle čeho bychom předem věděli, jestli stav, např. vbezvědomí, se bude vždy lepšit po intenzivní rehabilitaci. Pokud však aktivizujeme mozek už vbezvědomí, itěžce disabilní pacienti po něm mívají menší následky poškození mozku. Velmi zajímavé je, že možnost zlepšení není dána jen umístěním ložiska postižení vmozku, ale velkou roli hraje „drive“ konkrétního člověka ajeho životní aktivity, je tedy zásadní premorbidní funkční stav pacienta. Uvšech pacientů po CMP je třeba srehabilitací začít brzy, vtom je smysl včasných rehabilitačních lůžek. Všichni pacienti siktem by se měli dostat na neurologické pracoviště, vpřípadě potřeby na neurochirurgii.

VČR funguje síť tvořená třinácti komplexními cerebrovaskulárními centry a31iktovými centry. Dvě ziktových center jsou ve Všeobecné fakultní nemocnici vPraze (VFN) avNemocnici České Budějovice, a. s., kde jsou včasná rehabilitační lůžka iktového centra dle Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky (2019) vybavena interprofesním rehabilitačním týmem. Pro nás je zásadní, že pacienti se zde ihned po stabilizaci stavu dostávají právě na tato včasná rehabilitační lůžka. Obrovský pozitivní výsledek sítě iktových center je, že pacienti jsou zživot zachraňujících lůžek překládáni na lůžka včasné rehabilitace už sedmý až čtrnáctý den atam mají denně až čtyři hodiny interprofesní rehabilitaci, vprůměru jsou hospitalizováni 30 dní aza rok 2017 bylo 63% pacientů zVFN vPraze propuštěno domů spotřebnými pomůckami aevent. doporučeny bezbariérové změny vbytě (viz dále Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP, 2019).

Na lůžkách včasné rehabilitace pracuje interprofesní tým– lékař azdravotní sestry, fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog nebo ještě lépe neuropsycholog, klinický logoped aspeciální pedagog, sociální pracovník avneposlední řadě nutriční terapeut aprotetik. Inutrice je mimořádně závažný problém. Sedmdesát procent pacientů po akutním poškození mozku jakéhokoliv původu má dysfagické problémy ana jejich řešení se podílí jak nutriční terapeut, tak logoped afyzioterapeut. Nejen při časné rehabilitaci, ale ve všech jejích fázích je nezbytným členem týmu irodina pacienta. Spolupráce srodinou je důležitá iupacientů vdenním stacionáři, itehdy je rodina součástí terapie. Rodinám pomáháme získat potřebné pomůcky aučíme je snimi pracovat.

Zdroj: Švestková et al. (2017)

Schéma 3.1 Fázový model rehabilitace

3.5Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability azdraví– WHO

3.5.1MKF Bio-psycho-sociální model

Schéma 3.2 MKF Bio-psycho-sociální model

Hodnocení první komponenty

0 žádný problém

(nepřítomen, zanedbatelný)

0–4%

5–24%

Hodnocení druhé atřetí komponenty

Hodnocení čtvrté komponenty

0–4%

3.6Závěr

Literatura