Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Eva Veverková, Mgr. Eva Kozáková, MUDr. Jan Matek,
Mgr. Veronika Zachová, MUDr. Pavel Svoboda

Ošetřovatelské postupy pro zdravotnické záchranáře II

Kolektiv autorů:
Mgr. Eva Veverková – 1. chirurgická klinika břišní, hrudní a úrazové chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze, jednotka intenzivní péče, České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, obor zdravotnický záchranář
Mgr. Eva Kozáková – Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a ÚVN v Praze
MUDr. Jan Matek – vedoucí lékař jednotky intenzivní péče, 1. chirurgická klinika břišní, hrudní a úrazové chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze
Mgr. Veronika Zachová – 1. chirurgická klinika břišní, hrudní a úrazové chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze, jednotka intenzivní péče
MUDr. Pavel Svoboda – Domácí hospic Vysočina, o.p.s.

Recenzent:
MUDr. Jan Matek (kromě kapitoly 3)

Konzultanti:
Bc. Věra Gančevová (perioperační péče), MUDr. Stanislav Trča, Ph.D. (hrudní drény)

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Design Photo © Grada Publishing, a.s., 2019
Fotografie na obálce Ladislav Rázga
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7139. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula

Hlavní ilustrátor – obrázky 1.1 až 1.4, 1.6, 1.8, 1.9, 2.3, 3.1, 4.12, 5.4, 5.7, 6.1, 6.2, 6.4, 7.1 až 7.3, 8.1, 9.1 až 9.5, 10.1, kapitola Thanatologie – Samota, Beznaděj, Tolerance Tomáš Lešták; 4.1 až 4.9, 4.13 až 4.19 Eva Kozáková, fotografie P7.1 až P7.26 Veronika Zachová, tab. 3.1 Václav Ježdík; ostatní obrázky podle předlohy překreslila autorka, fotografie pocházejí z archivu autorky a VFN.

Počet stran 168 + 24 stran barevné přílohy
1. vydání, Praha 2019
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2677-4 (ePub)
ISBN 978-80-271-2676-7 (pdf)
ISBN 978-80-271-2099-4 (print)

PODĚKOVÁNÍ

Poděkování patří prof. MUDr. Miroslavu Zemanovi, DrSc., za cenné rady a připomínky při zpracování rukopisu. Dále děkuji kolegyním Lence Rychlíkové, Barboře Šmejkalové, Anně Vojtové, Lucii Glassové a studentkám oboru zdravotnický záchranář na Fakultě biomedicínského inženýrství Lucii Jirouškové, Kláře Vydrové a Michaele Doubravské za spolupráci při pořizování fotografických manuálů.

Děkuji kolektivu FBMI za možnost spolupodílet se na výuce budoucích záchranářů.

Děkuji svým kolegům z VFN a rodině za podporu a motivaci při psaní rukopisu.

Eva Veverková

Úvod

Vážení studenti, čtenáři,

druhý díl ošetřovatelských postupů je věnován již odbornějším tématům. Plynule navazuje na I. část. S délkou studia se zvyšují požadavky na vědomosti, ale i na praktické dovednosti studentů, kteří již absolvují praxe na jednotkách intenzivní péče a resuscitačních odděleních. Doufáme, že pro vás bude tato kniha cenným rádcem a přínosem do těchto praxí.

autorky

1Zajištění přístupu do krevního oběhu

Eva Veverková

1.1Periferní žilní kanyla

Zavedení periferní kanyly řadíme mezi krátkodobé venózní přístupy. Periferní systém se obvykle používá při léčbě, která není delší než 5 dnů.

Kanylace periferního žilního řečiště je zpřístupnění cévního systému organismu za pomoci zavedení venózní kanyly. Základem pro dodržení standardu ošetřovatelské péče voblasti žilní kanylace je znalost indikací akontraindikací zavedení periferní žilní kanyly (dále PŽK), zvládnutí správné techniky zavádění, následná péče oPŽK, schopnost rozpoznat patologie spojené skanylací adostatečně edukovat pacienty omožných komplikacích, jež je nutné neodkladně oznámit zdravotnickému personálu.

Žilní katétry malého průměru svýhodou používáme vrámci paliativní péče kzavedení do podkoží na přední straně hrudníku, na břiše, popř. na paži nebo (spíše výjimečně) na stehně. Takto zavedená kanyla slouží kbolusovému podání léků ainfuzních roztoků edukovanou rodinou nebo sestrami agentur domácí péče či domácích hospiců. Kinfuzi je výhodné zavést jehlu „smotýlkem“ nebo kanylu ovelikosti 22 G. Takový způsob aplikace léků ainfuzních roztoků sub cutis se nazývá hypodermoklýza.

Vurgentních stavech je bezpečnější, jistější avýhodnější kanylace více periferních vstupů dostatečného průměru před pokusy kanylace centrální žíly. Kanylace periferie je metodou volby (tab. 1.1).

Indikace zavedení periferního žilního vstupu

Volí se, pokud se aplikují elektrolyty, roztoky ≤ 600 mOsm/l, krev, glukóza ≤ 10%, aminokyseliny ≤ 5%, infuze spH 5–9. Využívá se tam, kde jiná forma podání není možná, kdy se léky vtrávicím ústrojí nevstřebávají nebo jeho průchodem ničí. Dále, když se musí podat přesné množství adosáhnout rychlého nástupu. Důvodem pro podání infuze může být léčebný či výživný efekt. Vléčebném užití slouží vstup pro úpravu minerálů, náhradu ztráty tekutin nebo krve. Infuzní roztok také často slouží jako nosič léků.

Tab. 1.1 Výhody anevýhody kzavedení periferní žilní kanyly

Výhody

Nevýhody

rychlost zavedení

nutnost pravidelné výměny kanyly

nízké riziko komplikací při zavádění kanyly

nemožnost aplikace koncentrovaných léčiv

kompetence zajištění žilního vstupu: všeobecná sestra, ZZ

omezená rychlost aplikace roztoků

více možností kzavedení kanyly

Kanyla

Sterilní jednorázová periferní žilní kanyla (katétr, flexila, braunyla, obr. P1.1) je pomůcka nejčastěji tohoto složení:

Obr. P1.1 Periferní žilní kanyla

■krytka – ochranný tubus kudržení sterility materiálu, prevenci perforace zevního obalu aporanění zdravotníka

■punkční mandrén – ocelová jehla sostrým hrotem, který částečně přesahuje konec kanyly; hrot jehly může být upraven pro usnadnění vpichu

■kovový zámeček – po úplném vysunutí mandrénu zlumen kanyly vyjede na hrot kovové jehly ochranný kryt, který slouží jako prevence poranění zdravotníka při manipulaci sostrým odpadem; tento mechanismus nemusí být součástí všech intravaskulárních periferních kanyl

■průhledná kanyla – flexibilní, biokompatibilní hadička, která zůstává po zavedení vžíle azpřístupňuje cévní řečiště

■transparentní komůrky – slouží kověření správnosti zavedení kanyly vdůsledku naplnění komůrky krví po zavedení

■fixační mechanismus – jedná se oplastová křidélka, která slouží ke stabilizaci úchopu pomůcky při zavádění do žíly azároveň kfixaci kanyly ke kůži pomocí lepicího krytí, atím keliminaci možnosti předčasné extrakce; tento mechanismus nemusí být součástí všech intravaskulárních periferních kanyl

■injekční port – druhý přístup klumen kanyly přes jednocestný ventil opatřený odklápěcím krytem; port se využívá kaplikaci bolusových aobjemově malých injekčních dávek intravenózních farmak; tento mechanismus nemusí být součástí všech intravaskulárních periferních kanyl

■spojovací kónus – jedná se otransparentní přechod mezi kanylou ajejím vývodem, slouží kfixaci spojovací hadičky na PŽK

Kritéria pro volbu velikosti kanyly

■předpokládaný terapeutický postup – typ amnožství podávaného roztoku, doba podání, rychlost podání

■poměry periferního žilního systému

■Malá kanyla snižuje riziko mechanického dráždění žíly aje menším traumatem pro klienta.

■Kanyla nikdy nesmí obturovat celý vnitřní průsvit žíly.

Preference místa vpichu (tab. 1.2)

■Kpunkci izavedení žilní kanyly preferujeme především horní končetiny zdůvodu snadnějšího přístupu imanipulace pro zdravotnický personál, zvýšení komfortu pro pacienta anižšího rizika vzniku trombotických komplikací.

■Vhodná místa vpichu na horní končetině jsou hřbet ruky, palcová strana předloktí nad zápěstím, vnitřní strana předloktí aloketní jamka (obr. 1.1).

■Při zavádění kanyly je výhodnější vyhnout se kloubním přechodům aohybům zdůvodu častého namáhání materiálu kanyly vdůsledku pohybu končetiny.

■Kanylu zavádíme do vybrané žíly distálně tak, aby bylo možné vpich do konkrétní žíly zopakovat.

■Při zavádění PŽK postupujeme po směru toku krve, tedy centripetálně. Čím větší je průměr kanyly, tím větší je třeba průsvit vény. Přímou úměrou se řídí izávislost délky kanyly apřímost úseku vybrané žíly.

Obr. 1.1 Vhodné žíly kzavedení periferní žilní kanyly

Tab. 1.2 Metody volby místa zavedení PŽK

Vhodné žíly

Nevhodné žíly

■na nedominantní končetině

■většího průsvitu arovného průběhu

■snadno hmatné sdobrým plněním

■málo viditelné žíly, křehké asklerotické

■vmístech ohybu, vblízkosti tepen anervů

■podrážděné předchozí kanylací

■voblasti infekce

■na končetině se shuntem, graftem nebo rezervované pro shunt

■vmístě zlomenin ajiných poranění

■žíly na končetině plegické nebo paretické, sanatomickými deformitami, lymfedémem

■žíly na dolní končetině

■žíly na vnitřní straně zápěstí, kde je zvýšená bolestivost při zavádění ataké riziko poškození nervů

■žíly na horní končetině po operaci prsu saxilární lymfadenektomií na straně výkonu

Každý výrobce označuje PŽK (vzávislosti na rozměrech) konkrétní barvou ačíslem (tzv. Gauge), pro které platí, že srostoucí hodnotou klesá průměr adélka vlastní kanyly. Přehled jednorázových intravaskulárních kanyl ajejich využití vzávislosti na zdravotní indikaci je uveden vtabulce 1.3.

Tab. 1.3 Velikostní, číselné abarevné označení katétrů

Barva

Gauge

Obecné použití

oranžová

14 G

rychlé převody krevních konzerv

šedá

16 G

rychlé převody plné krve akrevních derivátů

bílá

17 G

rychlé infuze velkých objemů, krystaloidů ikoloidů

zelená

18 G

podání velkých tekutinových objemů, kvalitní zajištění ohledně anestezie

růžová

20 G

infuzní terapie 2–3 l/den

modrá

22 G

onkologičtí pacienti, podání malých objemů, bolusové podání léků, pediatričtí pacienti

žlutá

24 G

pediatričtí pacienti, senioři skřehkými žilami

fialová

26 G

novorozenci apediatričtí pacienti

Novým typem uzavřeného systému zavádění periferního žilního katétru je systém NovaCath (obr. P1.2). Set se skládá zplastového držáku zavaděče, který ksobě poutá složenou integrovanou spojovací hadičku. Po punkci cévy indikuje krev vtékající do hadičky správnost zavedení. Tahem po směru zavedení kanyly dojde knapřímení ramen flexibilního držáku. Protitahem za plastový zavaděč dojde kextrakci mandrénu asamovolnému uzavření lumen kanyly kochraně zdravotníka před stykem skrví. Systém zaručuje snížení rizika extrakce kanyly při neopatrném zacházení, větší flexibilitu vpohybu aochranu při zavádění.

Obr. P1.2 Kanyla NovaCath Bad Gateway

VČeské republice již dostupný nový systém kanyl je uzavřený systém Nexiva (obr. P1.3). Uzavřený systém intravenózních katétrů BD Nexiva je jednoduchý, avšak radikálně progresivní koncept. Jako první svého druhu je tento systém all in one vyvinut tak, aby kzavedení systému došlo při prvním napíchnutí aaby se snížilo riziko expozice krví. Boční okénko vblízkosti hrotu kovové kanyly bleskově informuje osprávnosti punkce. Integrovaná spojovací hadička stlačkou zajišťuje pohodlnou manipulaci. Při vytažení kovové jehly zi.v. kanyly je ostrý hrot skryt bezpečnostním pouzdrem chránícím proti poranění jehlou iproti rozstřiku kapek krve. Doporučená doba zavedení se udává do 96 h.

Obr. P1.3 Kanyla BD Nexiva

Dostupnější afinančně přijatelný typ bezpečnostních kanyl je nový systém Intocan Safety. Vbarevném kónusu je umístěna silikonová chlopeň, jež zabraňuje spontánnímu vytékání krve zcévy sčasovou prodlevou po odstranění kovového mandrénu. Tímto způsobem je eliminováno riziko kontaminace krví před umístěním stop konektorů bez nutnosti komprese cévy nad vpichem.

Pomůcky ke kanylaci periferní žíly (obr. P1.4): kanyly svhodným průsvitem, dezinfekce, turniket (Martinovo obinadlo), tampony nebo čtverečky, rukavice, emitní miska, fixační lepení, infuzní roztok sinfuzním setem, bezjehlovým vstupem, adaptérem nebo mandrénem, podložka na podložení místa vpichu, dokumentace, nádoba na ostrý infekční odpad.

Obr. P1.4 Pomůcky ke kanylaci periferní žíly

Postup

■Připravíme si pomůcky potřebné kvýkonu. Nezapomeneme nasadit spojovací hadičku na injekční stříkačku snataženým fyziologickým roztokem aprovést její naplnění.

■Zkontrolujeme pacienta – poloha vleže, vsedě – podložená HK.

■Umyjeme si adezinfikujeme ruce (hygienická dezinfekce), nasadíme rukavice.

■Zaškrtíme končetinu 10 cm nad místem vpichu anajdeme vhodnou žílu pro kanylaci. Celková doba zatažení cév zvolené končetiny (pomocí turniketu nebo Martinova obinadla apod.) nesmí přesáhnout 1 min.

■Při nedostatečné náplni žil se doporučuje otevírat azavírat pěst, snížit polohu končetiny, poklep, teplý obklad.

■Provedeme dezinfekci místa, které necháme oschnout, na dezinfikovanou plochu již nesaháme (možno otřít sterilním tamponem nebo čtvercem).

■Zkontrolujeme celistvost kanyly ajejí hrot. Kanylu uchopíme tzv. tříbodovým úchopem – zajišťuje stabilitu.

■Žílu si fixujeme natažením kůže.

■Zavedeme kanylu do žíly pod úhlem 30–45° ke kůži ve směru průběhu žíly. Po vpichu úhel postupně snižujeme cca na 20°.

■Provedeme vpich do žíly. Vstup jehly do cévního řečiště indikuje naplnění signální komůrky krví. Po vpichu se celá pomůcka zavede do hloubky cca 5 mm, poté zasouváme jen samotnou kanylu. Kovový vodič již nezasunujeme zpět do lumen kanyly, hrozí perforace žíly aodříznutí plastu.

■Po celém zavedení uvolníme zaškrcovadlo astlačíme žílu voblasti před kanylou – tímto zabráníme úniku krve zkanyly.

■Na vývod kanyly neprodleně nasadíme spojovací hadičku, zkontrolujeme krevní návrat krátkým tahem za píst injekční stříkačky naplněné fyziologickým roztokem aprovedeme proplach hadičky. Pokud dojde při proplachu hadičky kvyboulení oblasti nad místem vpichu, jedná se oparavenózní zavedení PŽK aje třeba kanylu odstranit.

■Dezinfikujeme místo zavedení kanyly apřelepíme sterilním krytím.

■Délku spojovací hadičky přizpůsobíme aktuální potřebě tak, aby byla dostatečně dlouhá azároveň neomezovala pacienta vpohybu.

■Nakonec následuje fixace pomocí cívkové náplasti smožným využitím prubanu aoznačení kanyly podle zvyklostí oddělení (datum ačas zavedení).

■Konec spojovací hadičky uzavřeme, popř. napojíme infuzní set sinfuzí podle ordinace lékaře.

■Provedeme úklid adezinfekci pomůcek podle zásad manipulace atřídění biologického odpadu.

■Následuje hygienická dezinfekce rukou apříslušný záznam oprovedení výkonu do dokumentace.

■Fixace musí být velmi pečlivě provedena, neboť každý pohyb kanyly dráždí stěnu žíly, atím vzniká zánět.

Krytí

■netransparentní – netkané textilie, neprůhledné, dobře drží, nemožnost vizuální kontroly místa vpichu

■transparentní – průhledné, přilnavé, nepropustné pro vodu, dobrá vizuální kontrola místa vpichu

■polotransparentní – krytí znetkané textilie aprůhledné polyuretanové fólie, vyšší adherence amožnost vizuální kontroly místa vpichu

Ošetřovatelská péče

Doporučení pro zavádění aošetřování žilních vstupů poskytují obecné zásady osvědčených postupů založených na důkazech. Jejich dodržování vnemocnicích ivdalších zdravotnických zařízeních je základním prvkem pro minimalizaci rizika možných komplikací. Začlenění těchto pokynů do každodenní ošetřovatelské praxe snásledným vyhodnocením audity snižuje rozdíly vposkytované péči azároveň zvyšuje bezpečnost pacienta.

Kanylu kontrolujeme minimálně 1× denně. Pacienta informujeme ošetrné manipulaci avčasném hlášení případných komplikací.

Veškeré údaje ozavedení kanyl se musí řádně zapisovat do dokumentace:

■datum ačas zavedení, velikost kanyly

■vjaké končetině ažíle je kanyla zavedena

■na kolikátý pokus byla zavedena

■identifikace sestry

Uzavření žilního vstupu

■Vpřípadě intermitentní aplikace léčiv je nutné kanylu na určitou dobu bezpečně uzavřít. Žilní uzávěr musí být sterilní, bezpečný, stabilní aneomezující pacienta.

–kombi zátka: jednorázové uzavření systému

–mandrén: slouží kjednorázovému přechodnému uzavření kanyly, brání vzniku krevní sraženiny

–bezjehlové konektory (bezjehlová spojka, bezjehlový vstup): vhodné pro bezpečné uzavření kanyly, chrání katétr ipacienta proti vniknutí infekce, umožňují maximálně bezpečný přístup do cévního řečiště; bezjehlový vstup můžeme opatřit dezinfekčním uzávěrem i.v. vstupů 3MTM CurosTM; uzávěr může sloužit až 7 dnů jako fyzická bariéra proti kontaminaci (obr. 1.2)

Obr. 1.2 Dezinfekční uzávěr i.v. vstupů 3MTM CurosTM

■Řídíme se směrnicí jednotlivých zdravotnických zařízení.

Doba zavedení

Pro zabránění vzniku místních isystémových komplikací se vliteratuře uvádí, že potřeba nahrazení se pohybuje včasovém intervalu 3–4 dnů. Tato strategie však může způsobit zvýšení nákladů na poskytovanou péči, zvýšení počtu opakovaných zavedení PŽK, atedy izvýšení obtížnosti zavádění katétrů. Vprospektivní randomizované studii, ve které proběhlo systematické porovnání výměny PŽK po 3 dnech svýměnou PŽK při klinické indikaci, nebyl nalezen žádný statisticky významný rozdíl ve výskytu flebitidy, bakteriemie apočtu vadných katétrů. Tento výsledek podporuje indikaci knahrazení až vpřípadě, že je to klinicky indikováno. Systematické odstraňování katétrů po 3–4 dnech není efektivní, přesto se nedoporučuje ponechat je na místě déle než 5 dnů.

Doporučení intervalu výměny PŽK najdeme vGuidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Úspěšná realizace změn vpraxi při výměně periferní kanyly zklinické indikace by ulehčila pracovní zatížení ošetřovatelského personálu, snížila zbytečné bolestivé postupy azvýšila spokojenost pacientů.

Komplikace

■spojené se zaváděním PŽK – uzávěr kanyly krevní sraženinou, hematom, embolie, poranění nervu, i.a. punkce

■vdobě zavedení kanyly – flebitida, infiltrace/extravazace, uzávěr kanyly, embolie, sepse

■při odstraňování – krvácení, embolie, hematom

Flebitida

Zánět žil je nejčastější komplikací. Projevuje se bolestivostí, citlivostí, otokem, zarudnutím až hnisáním vprůběhu žíly.

Léčba – odstranění kanyly, na postižené místo se aplikuje protizánětlivá mast, studený obklad.

Klasifikace tíže flebitidy podle Maddona

■0 – bez bolesti areakce vokolí

■1 – pouze bolest, není reakce vokolí

■2 – bolest azarudnutí

■3 – bolest, zarudnutí, otok nebo bolestivý pruh vprůběhu žíly

■4 – hnis, otok, zarudnutí abolestivý pruh vprůběhu žíly

■mechanická flebitida – vzniká reakcí na mechanické trauma žilní stěny při obtížném zavádění kanyly, nedostatečné fixaci, časté manipulaci se systémem, při pohybu končetiny

■chemická flebitida – chemické dráždění vyvolá zánět způsobený vysokou koncentrací dráždivé látky (dezinfekce, aplikovaná léčiva)

■bakteriální flebitida – vniknutí bakterie do krevního oběhu při nedodržení aseptických zásad; bakterie vyvolají lokální až systémovou infekci; lokální zánět narušuje normální funkci endotelu, dochází kagregaci destiček až ke vzniku tromboflebitidy

Extravazace/paravazace

Je pronikání podávaných látek mimo cévní řečiště. Důvodem může být buď poškození cévní stěny, nebo zvýšení její propustnosti. Důsledkem je únik tekutiny do mimobuněčného prostoru sotokem tkání. Únik některých látek může vyvolat lokální zánět nebo nekrózu tkáně (vazopresory, kardiotonika, cytostatika, koncentráty elektrolytů) (obr. P1.5).

Obr. P1.5 Chemická flebitida, paravazace

Příznakem je bledá kůže, na dotek chladná, otok, bolest či pálení, tepání, škubání.

Rizikové faktory: těsná nebo nedostatečná fixace kanyly, pohyb končetiny, pacienti speriferní neuropatií, nádorovým onemocněním, senioři, nezhojené otvory po předchozích kanylacích.

Při zjištění této komplikace ukončíme podání farmak, aplikujeme antidota (kortikoidy, heparin) astudené nebo alkoholové obklady. Kontrolujeme postižené místo.

Chybná intraarteriální punkce

Může vést knekróze tkáně, ke ztrátě končetiny až kohrožení života. Typický pulzující charakter krevního sloupce vkanyle ataké zpětný tok světle červené pulzující krve po uzavření infuzní linky ukazují na intraarteriální punkci.

Hlavním projevem je bolest amodravé až bílé zabarvení končetiny. Při podezření je nutné okamžitě přerušit výkon sdůkladnou kompresí místa vpichu.

Vzduchová embolie

Je komplikace, která může nastat, jestliže vznikne negativní tlak vžíle, leží-li místo punkce nad úrovní srdce, nebo jestliže je vinfuzní soupravě velká vzduchová bublina, která je aplikována do cévního řečiště. Pokud je vzduchová bublina většího charakteru, může dojít krespirační dechové tísni. Vplicní tkáni vznikne ischemie, zkteré dále vzniká nekróza, může nastat iplicní infarkt. Projevuje se dušností, arytmií, šokem až zástavou oběhu. Embolie však může také vzniknout prostřikováním neprůchodného katétru ucpaného trombem (krevní sraženinou). Riziko embolie vzrůstá při vzniku trombózy. Tromby nejčastěji vznikají při punkci na dolní končetině, proto se zde kanyla zavádí jen vnutných případech, kdy je kanylace na horních končetinách obtížná.

Příznaky: klidová dušnost, bolest na hrudi, neklid, změny kvality vědomí, cyanóza.

Poranění nervu

Vzniká nejčastěji voblasti loketní jamky poraněním n. medianus přímým poškozením hrotem kanyly, nebo nepřímo (útlakem) při rozsáhlém otoku, infiltraci či extravazaci.

Příznaky: ztráta citlivosti, brnění, bolest, ochrnutí části končetiny.

Indikace pro výměnu nebo odstranění kanyly

■ukončení léčby

■kontaminace nějaké části infuzní soupravy

■známky místní žilní reakce

■subfebrilie

■extravazace

■neprůchodná kanyla

■pokud uplynula doba pro zavedení kanyly podle standardu

Extrakce kanyly

Kextrakci PŽK si připravíme pomůcky apoučíme pacienta ovýkonu. Provedeme hygienickou dezinfekci rukou. Nasadíme si jednorázové rukavice, odstraníme šetrně původní krytí, které můžeme zvlhčit za použití dezinfekce, avizuálně zhodnotíme místo vpichu. Na místo vstupu kanyly do cévy přiložíme čtverce buničiny sdezinfekčním roztokem akatétr mírným kontinuálním tahem extrahujeme. Místo vpichu dostatečně komprimujeme minimálně po dobu 1 min. Poté odstraníme použité čtverce, oblast vpichu opětovně dezinfikujeme, přiložíme nové krytí azafixujeme jej. Výkon zaznamenáme do ošetřovatelské dokumentace.

Midline katétr (obr. P1.6)

Je 20–25 cm dlouhý periferně zaváděný žilní katétr pro pacienty vyžadující i.v. terapii delší než 72 h. Katétr se zavádí nejčastěji nad loketní jamkou, jeho distální konec spočívá vhorní části paže (v. axilaris) (obr. 1.3). Katétry mohou být zaváděny jak mikro-Seldingerovou technikou, kdy se kpunkci cévy používá velmi tenká jehla (21 G), ale také se mohou zavádět skrze rozlomitelnou kanylu Seldingerovou metodou.

Obr. P1.6 Midline katétr

Obr. 1.3 Schéma zavedení Midline katétru vžíle

1.2Centrální žilní katétry

Zavádění centrálních žilních vstupů (obr. 1.4) je plně vkompetenci lékaře.

Ke kanylaci netunelizovaného centrálního katétru je preferována v. subclavia

Obr. 1.4 Centrální žilní katétr

av. jugularis. Další možností je v. femoralis.

Katétry zavedené do v. jugularis bývají spojeny svyšším rizikem kolonizace než katétry zavedené do v. subclavia. Nejrizikovější je používání v. femoralis, která je spojena jednak svysokým rizikem infekčních komplikací, ale také shlubokou žilní trombózou. Riziko použití v. femoralis se dále zvyšuje uobézních pacientů. Upacientů schronickým renálním selháním je prioritní přístup přes v. jugularis. Je nutné vždy zvážit rizika apřínosy umístění sohledem nejen na infekční, ale také na mechanické komplikace.

Zavádění netunelizovaného katétru může probíhat ulůžka nemocného, ato při dodržení aseptických postupů. Pro kanylaci se doporučuje použití ultrazvuku, ato pro vhodný výběr žíly, snížení rizika neúspěšného zavedení, snížení rizika punkce arterie asnížení mechanických komplikací. Před zaváděním katétru je nezbytné, aby zdravotník provedl dezinfekci rukou abyly použity pomůcky pro bariérovou ochranu. Kůže je dezinfikována 0,5% chlorhexidinem salkoholem. Antiseptikum by mělo zaschnout podle doporučení výrobce. Následuje aplikace lokální anestezie aje provedena punkce vybrané žíly pod kontrolou ultrazvuku. Kanylace je provedena Seldingerovou metodou apřímo během zavedení se doporučuje kontrola distálního konce katétru pomocí intrakardiální elektrokardiografie nebo skiaskopicky po výkonu. Kfixaci katétru používáme kožní stehy. Místo vpichu je kryto sterilní gázou nebo transparentním polopropustným krytím podle aktuální indikace. Také je možné použít chlorhexidinem impregnované transparentní krytí, které snižuje lokální výskyt kolonizace.

Netunelizované katétry řadíme mezi krátkodobé žilní vstupy apoužívají se kléčbě do 10 dnů. Vpřípadě kvalitní ošetřovatelské péče je ale možné katétr ponechat déle. Jejich použití by mělo být výhradně pro hospitalizované pacienty.

Indikace kzavedení

■déletrvající infuzní léčba uakutních akritických stavů

■těžký zdravotní stav skolabovanými nebo zdevastovanými periferními žilami, tzv. „spotřebovaný“ periferní venózní systém

■zajištění spolehlivého dlouhodobého žilního vstupu smožností aplikace vysoce koncentrovaných roztoků (koloidy, ionty)

■dlouhodobá resuscitační či intenzivní péče

■aplikace parenterální výživy

■monitorování CVP

■mimotělní eliminační metody (dialýza – nutný speciální typ katétru)

Kontraindikace zavedení

■odmítnutí pacienta – vyslovení nesouhlasu

■neznalost techniky provedení anemožnost řešit případné komplikace

■neschopnost dodržet zásady asepse

■pacient sabnormálními parametry hemokoagulace

■syndrom horní duté žíly

■obstrukce v. subclavia na straně plánované katetrizace

■předchozí radioterapie

■infekce vmístě vpichu

■pneumothorax na kontralaterální straně

Přístupy do horní duté žíly

Centrální žilní katétr zavedený cestou v. subclavia (obr. P1.7, P1.8) nad klíčkem (supraklavikulární přístup) nebo pod klíčkem (infraklavikulární přístup).

Obr. P1.7 Centrální žilní katétr zavedený cestou v. subclavia l. dx.

Obr. P1.8 Centrální žilní katétr zavedený cestou v. subclavia l. dx., netransparentní krytí

■výhody – široký průsvit žíly, snadnější fixace, nižší riziko nozokomiální nákazy (NN)

■nevýhody – vyšší riziko pneumothoraxu, těsný vztah ka. subclavia, obtížná kontrola případného krvácení

Po výkonu je vždy nutná verifikace polohy pomocí rtg. Katétry jsou rentgen kontrastní. Snímek je vhodné provést sodstupem nejméně 2 h pro vyloučení pneumothoraxu.

Centrální žilní katétr zavedený cestou v. jugularis interna (obr. P1.9, P1.10)

■výhoda – široký průsvit, snadná lokalizace, snadný přístup, krátká vzdálenost do horní duté žíly, snadnější zavedení S-G katétru astimulační elektrody, nízká četnost komplikací; katétr se zavádí pomocí ultrazvukové techniky klepší přehlednosti anatomických poměrů ake zjištění naplněnosti venózního řečiště

■nevýhoda – těsný vztah ka. carotis interna, obtížnější fixace, vyšší riziko NN, kratší doba indikace

Obr. P1.9 Centrální žilní katétr zavedený cestou v. jugularis l. dx., krytí Tegaderm

Obr. P1.10 Centrální žilní katétr zavedený cestou v. jugularis l. dx., krytí antiseptickým obvazem s Tegadermem

Centrální žilní katétr zavedený do v. femoralis (obr. P1.11)

V. femoralis patří knejsnadnějším přístupům do velkých žil bez rizika pneumothoraxu. Je proveditelný uhypovolemického pacienta či upacienta se zástavou oběhu. Provádí se naslepo. Při krátkodobém zavedení katétru (do 48 h) není zvýšené riziko infekčních komplikací. Velkou nevýhodou tohoto přístupu je častý výskyt venózní trombózy.

Obr. P1.11 Centrální žilní katétr zavedený cestou v. femoralis l. dx.

Pomůcky

Sterilní stolek

■horní patro – rouškování, sterilní nástroje (skalpel, jehelec, šicí materiál, nůžky, chirurgická pinzeta či peán), katétr vybalený ze sterilního setu, injekční stříkačka na proplach apro opich, jehla na opich místa vpichu; perforovaná rouška, dezinfekce, sterilní tampony, čtverce, sterilní návlek na ultrazvukovou sondu adalší podle zvyklostí jednotlivých oddělení apožadavků lékaře

■dolní patro – dezinfekce, emitní miska, sonografický gel, sterilní krytí na katétr podle dostupnosti jednotlivých klinik, lokální anestetikum

■sterilní rukavice, sterilní plášť pro lékaře, čepice, ústenka

■infuzní roztok, infuzní set asoučásti infuzní linky, stříkačky, jehly kopichu, sterilní krytí podle dostupnosti astandardů jednotlivých klinik

Postup

■Provedeme kontrolu – dokumentace, pacienta, informovaného souhlasu.

■Připravíme pomůcky, sálek, lůžko, přístrojové vybavení (ultrazvuk), sterilní stolek.

■Poloha:

–HDŽ: supinační nebo mírná Trendelenburgova, odklon hlavy na opačnou stranu než vpich, podložení pod lopatkou klepšímu ozřejmení místa vpichu

–DDŽ: na zádech spodloženým bokem

■Lékař se obléká jako koperaci.

■Výkon je vkompetenci lékaře, nelékaři asistují vprůběhu výkonu, kontinuálně monitorují fyziologické funkce (EKG, TK, P) apečují ojiž zavedené katétry.

■Po výkonu uvedeme pacienta do původní polohy aprovedeme dekontaminaci pomůcek.

■Je nutná rtg kontrola (rtg kontrastní katétr, ověření polohy) kvyloučení pneumothoraxu vždy sodstupem minimálně 2 h.

Komplikace

Komplikace ze zavádění

■pneumothorax

■punkce arterie

■vzduchová embolie

■malpozice katétru

■embolizace katétru

Komplikace zpřítomnosti CŽK

■katétrová sepse

■závažná lokální kožní infekce

■žilní trombóza

■syndrom horní duté žíly – vzniká při rozvoji trombu vHDŽ; projevuje se otokem hlavy, krku, bolestí hlavy, dispenzí jugulárních žil, rozmazaným vizem při edému papily; kléčbě je indikována trombolýza; centrální kanylu do ústupu známek trombózy většinou neextrahujeme

Péče oCŽK

Odstranění CŽK

1.3Dlouhodobé cévní vstupy

Obr. P1.13 Broviacův katétr

1.4Port

Péče oporty

1.5Katétrová sepse